Поражение печени и желчевыводящих путей, вызванное гельминтом – трематодой Opisthorchis viverrini, представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения в странах Азии, в особенности в Таиланде и Вьетнаме. В последние годы резко увеличился поток граждан Российской Федерации на данном туристическом направлении, а в клинической практике появились неясные случаи диффузных заболеваний печени у лиц, находившихся в этих регионах. Представляется важным осветить особенности развития поражений печени и желчевыводящих путей при заражении Opisthorchis viverrini для своевременного распознавания и лечения данного гельминтоза специалистами. В статье подробно описано клиническое течение заболевания: острая стадия может длиться до 2-х месяцев, после чего клинические симптомы постепенно стихают и болезнь переходит в хроническую стадию. Среди симптомов болезни в некоторых случаях могут быть только симптомы холангита и холецистита, в других – сочетание их с признаками недостаточности пищеварительных ферментов или аллергическими реакциями. Лечение осуществляется в 3 этапа, единственным препаратом для лечения любой описторхозной инвазии является антигельминтик празиквантель.

Ключевые слова: Opisthorchis viverrini, трематода, заболевания печени, гельминтоз.

Для цитирования: Ахмедов В.А., Гаус О.В. Современные взгляды на проблему поражения печени и желчевыводящих путей, связанного с гельминтом Оpisthorchis viverrini // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №26. С. 1811-1814

Current views on liver and bile duct disorders caused by Оpisthorchis viverrini
Akhmedov V.A., Gaus O.V.

Omsk State Medical University

Liver and bile duct disorders caused by trematoda Opisthorchis viverrini (persists as metacercaria in the muscles of freshwater fish) is an important health care issue in Asian countries, in particular, in Thailand and Vietnam. In recent years, the number of Russian tourists who visit these countries is growing. Meanwhile, unclear diffuse liver disorders in patients who visited these areas are more common in clinical practice. It is of crucial importance to discuss clinical features of liver and bile duct disorders caused by Opisthorchis viverrini to provide early diagnosis and treatment of this helminthosis. The paper describes in detail clinical course of the disease. Acute phase lasts up to two months, then clinical symptoms gradually reduce, and the disease converts to chronic condition. The disease can manifest with the symptoms of cholangitis and cholecystitis only or in combination with digestive enzyme deficiency signs or allergic reactions. Three-step therapy with praziquantel is prescribed for Opisthorchis invasion.

Key words: Opisthorchis viverrini, trematoda, liver disorders, helminthosis.

For citation: Akhmedov V.A., Gaus O.V. Current views on liver and bile duct disorders caused by Оpisthorchis viverrini // RMJ. 2016. № 26. P. 1811–1814.

Статья посвящена проблеме поражения печени и желчевыводящих путей, связанной с гельминтом Оpisthorchis viverrini

Литература

1. Grundy-Warr C., Andrews R.H., Sithithaworn P. et al. Raw attitudes, wetland cultures, lifecycles: Socio-cultural dynamics relating to Opisthorchis viverrini in the Mekong Basin // Parasitol Intern. 2012. № 61. Р. 65–70.
2. Rangsin R., Mungthin M., Taamasri P. et al. Incidence and risk factors of Opisthorchis viverrini infections in a rural community in Thailand // Am J Trop Med Hyg. 2009. № 81. Р. 152–155.
3. Saengsawang P., Promthet S., Bradshaw P. Prevalence of OV infection in Yasothon Province, Northeast Thailand // Asian Pac J Cancer Prev. 2012. №13. Р. 3399–3402.
4. Sithithaworn P., Andrews R.H., Nguyen V.D. et al. The current status of opisthorchiasis and clonorchiasis in the Mekong Basin // Parasitol Intern. 2012. № 61. Р. 1–16.
5. Shin H.-R., Oh J.-K., Masuyer E. et al. Epidemiology of cholangiocarcinoma: An update focusing on risk factors // Cancer Sci. 2010. № 101. Р. 579–585.
6. Sithithaworn P., Yongvanit P., Duenngai K. at al. Roles of liver fluke infection as risk factor for cholangiocarcinoma // J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014. № 21. Р. 301–308.
7. Sriamporn S., Pisani P., Pipitgool V. et al. Prevalence of Opisthorchis viverrini infection and incidence of cholangiocarcinoma in Khon Kaen, Northeast Thailand // Tropical Med Intern Health. 2004. № 9. Р. 588–594.
8. Sripa B., Kaewkes S., Intapan P.M. et al. Food-borne trematodiases in Southeast Asia: epidemiology, pathology, clinical manifestation and control // Advances Parasitol. 2010, № 72. Р. 305–350.
9. Songserm N., Promthet S., Wiangnon S., Sithithaworn P. Prevalence and co-infection of intestinal parasites among Thai rural residents at high risk of developing cholangiocarcinoma // Asian Pac J Cancer Prev. 2012. № 13. Р. 6175–6179.
10. Sripa B, Brindley PJ, Mulvenna J et al. The tumorigenic liver fluke Opisthorchis viverrini multiple pathways to cancer // Trends Parasitol. 2012. №28. Р. 395–407.
11. Sripa B., Thinkhamrop B., Mairiang E. et al. Elevated plasma IL-6 associates with increased risk of advanced fibrosis and cholangiocarcinoma in individuals infected by Opisthorchis viverrini // PLoS Neglected Tropical Diseasesю 2012. № 6. Р. 1–9.
12. Wattanayingcharoenchai S, Nithikathkul C, Wongsaroj T. et al. Geographic information system of Opisthorchis viverrini in northeast Thailand // Asian Biomedicine. 2011. № 5. Р. 687–691.
13. Sripa B., Mairiang E., Thinkhamrop B. et al. Advanced periductal fibrosis from infection with the carcinogenic human liver fluke Opisthorchis viverrini correlates with elevated levels of interleukin-6 // Hepatology. 2009. № 50. Р. 1273–1281.
14. Yongvanit P., Pinlaor S., Loilome W. Risk biomarkers for assessment and chemoprevention of liver fluke-associated cholangiocarcinoma // J Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2014. № 21. Р. 309–315.
15. Kusumaporn Chaiputcha, Supannee Promthet, Peter Bradshaw Prevalence and Risk Factors for Infection by Opisthorchis viverrini in an Urban Area of Mahasarakham Province, Northeast Thailand. 2015. Vol. 16. P. 4173– 4176.
16. Ninlawan K., O"Hara S.P., Splinter P.L. Et al. Opisthorchis viverrini excretory/secretory products induce toll-like receptor 4 upregulation and production of interleukin 6 and 8 in cholangiocyte // Parasitol Int. 2010. Vol. 59. № 4. Р. 616–621.
17. Yonglitthipagon P., Pairojkul C., Chamgramol Y. et al. Upregulation of annexin A2 in cholangiocarcinoma caused by Opisthorchis viverrini and its implication as aprognostic marker // Int J Parasitol. 2010. Vol. 40. № 10. Р. 1203–1212.
18. Yonglitthipagon P., Pairojkul C., Chamgramol Y. et al. Prognostic significance of peroxiredoxin-1 and ezrin-radixin-moesin-binding phosphoprotein 50 in cholangiocarcinoma // Hum Pathol. 2012. Vol. 43. № 10. Р. 1719–1730.
19. Worasith C., Kamamia C., Yakovleva A. et al. Advances in the Diagnosis of Human Opisthorchiasis: Development of Opisthorchis viverrini Antigen Detection in Urine // PLoS Negl Trop Dis. 2015. Vol. 9. № 10. e0004157.
20. Saengsawang P., Promthet S., Bradshaw P. Infection with Opisthorchis viverrini and use of praziquantel among a working-age population in Northeast Thailand // Asian Pac J Cancer Prev. 2013. № 14. Р. 2963–2966.
21. Pinlaor S., Ma N., Hiraku Y. et al. Repeated infection with Opisthorchis viverrini induces accumulation of 8-nitroguanine and 8-oxo-7,8-dihydro-2-deoxyguanine in the bile duct of hamsters via inducible nitric oxide synthase // Carcinogenesis. 2004. Vol. 25, № 8. Р. 1535–1542
22. Loukas A. et al. Vaccinomics for the major blood feeding helminths of humans // OMICS. 2011. № 15. Р. 567–577.

Методы обследования больных с заболеванием печени и желчного пузыря

Введение 3

1.Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря 4

2.Диагностика пациентов с заболеваниями желчного пузыря 7

3.Методы диагностики при заболевании печени 10

3.1.Гепатит 10

3.2.Хронический гепатит 12

3.2.Цирроз печени 15

3.3.Жировая дистрофия печени 17

Заключение 21

Список использованной литературы 22

Введение

Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. По данным литературы, распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в Москве среди взрослого населения за последние 10 лет стала почти в 2 раза выше, чем по России. Желчнокаменная болезнь значительно "помолодела" и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.

Вышеперечисленные факты позволяют говорить об актуальности рассматриваемой темы.

Цель данной работы заключается в изучении методов диагностики при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

Рассмотреть лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря;

Описать методы диагностики при заболевании печени.

1. Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря

При дискинезиях желчевыводящих путей, холецистите (вне обострения), желчнокаменной болезни в межприступный период общее состояние больного чаще всего сохраняется удовлетворительным. При остром холецистите, обострении хронического холецистита, длительном приступе печеночной колики при желчнокаменной болезни состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым.

Положение больного при ДЖВП и холецистите вне обострения, как правило, активное. Вынужденное положение больного наблюдается при приступе печеночной колики (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит). Больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь (безрезультатно) принять положение, при котором боли менее ощутимы.

Внешний вид больного в большинстве случаев не изменен. Астеническая конституция и связанная с ней дисплазия соединительной ткани часто является причиной наличия у данных пациентов деформаций желчного пузыря по типу "песочных часов", наличия в желчном пузыре перетяжек, мембран, перегибов, дивертикулов, что ведет к формированию дискинезии желчевыводящих путей, а в дальнейшем и к органической патологии - холецистит, желчнокаменная болезнь; гиперстеническая конституция часто наблюдается у лиц страдающих желчнокаменной болезнью, преимущественно женщин, а также у лиц с дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. 1

Кожные покровы имеют обычную окраску при ДЖВП и хроническом холецистите вне обострения, а также при желчнокаменной болезни в межприступный период. В период приступа печеночной колики у больных может появиться субиктеричность склер, а при развитии механической желтухи кожные покровы приобретают зелено-желтый цвет. Отложение холестерина при нарушении холестеринового обмена у больных желчнокаменной болезнью, калькулезном холецистите сопровождается появлением ксантом и ксантелазм на коже.

При проведении перкуссии живота необходимо обратить внимание на размеры печени по Курлову, которые у больных ДЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения, не изменены (по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см). Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита. С помощью очень тихой перкуссии можно определить размеры желчного пузыря при его значительном увеличении (дистензия желчного пузыря при его гипокинезии, желчнокаменной болезни).

При обострении холецистита могут быть выявлены характерные симптомы:

Симптом Захарьина - резкая боль при поколачивании пальцем или надавливании в области проекции желчного пузыря;

Симптом Василенко - резкая боль при поколачивании пальцем в области желчного пузыря на высоте вдоха;

Симптом Образцова-Мерфи - резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха;

Симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Поверхностная пальпация живота выявляет:

Сильную локальную болезненность в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите, желчной колике;

Легкую, умеренную болезненность в точке желчного пузыря при хроническом холецистите, желчнокаменной болезни в период ремиссии, при ДЖВП.

Пальпаторно желчный пузырь бывает обычно доступен при его увеличении (ДЖВП по гипокинетическому типу с дистензией желчного пузыря, желчнокаменная болезнь). 2

Для обследования больных с заболеваниями билиарного тракта применяются следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

Клинический анализ крови;

Биохимическое исследование крови;

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование;

Микроскопическое исследование желчи;

Биохимическое исследование желчи;

Рентгенологические и радиологические исследования;

Ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны;

Эндоскопическое исследование и др.

1. Диагностика пациентов с заболеваниями желчного пузыря

Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства,

Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.

Оральная холецистография. Оральная холецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени.

Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасонографии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасонографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации. 3

Компьютерная томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты, меченой технецием-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся к определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиарный тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода.приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

1. Методы диагностики при заболевании печени

Печень - главная лаборатория человеческого организма. Около 20 млн. химических реакций в минуту происходит в этом органе. Здесь осуществляется синтез белков крови (например, иммуноглобулинов, ответственных за так называемый гуморальный иммунитет всего организма, альбуминов, удерживающих нужный объем жидкости в кровяном русле и других), синтез желчных кислот - веществ, необходимых для переваривания пищи в тонкой кишке, накопление и распад глюкозы - главного источника энергии организма. В печени происходит обмен жиров, обезвреживание токсинов (ядов) и т.д. Малейшее нарушение хотя бы одной из функций печени ведет к серьезным нарушениям в работе всего организма. 4

1. Гепатит

Гепатит острый. Симптомы, течение. В легких случаях острый гепатит протекает практически бессимптомно, выявляясь лишь при случайном либо целенаправленном обследовании (например, на производстве среди лиц, контактирующих с гепатотропными ядами, при бытовых групповых отравлениях грибами и т. д.). В более тяжелых случаях (например, при токсическом гепатите) клинические симптомы заболевания развиваются быстро, часто в сочетании с признаками общей интоксикации и токсического поражения других органов и систем. В разгар болезни характерны желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, беловато-глинистого цвета стул, насыщенно-темного цвета ("цвета пива") моча, геморрагические явления. Цвет кожных покровов бывает оранжевым или шафранным. Однако в легких случаях желтуха видна только при дневном освещении, наиболее рано появляется желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки мягкого неба. Нередки носовые кровотечения, петехии; больных беспокоит кожный зуд, отмечаются брадикардия, угнетенное психическое состояние, повышенная раздражительность больных, бессонница и другие признаки поражения центральной нервной системы.

Печень и селезенка несколько увеличены и слабо болезненны. При особо тяжелых поражениях и преобладании некротических изменений в печени (острой дистрофии) ее размеры могут уменьшаться.

Лабораторные исследования обнаруживают гипербилирубинемию (100-300 мкмоль/л и более), повышение активности ряда сывороточных ферментов: альдолазы, аспартатаминотрансферазы и особенно аланинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы, гипоальбуми-немию, гиперглобулинемию (преимущественно повышается содержание. Отклонены от нормы показатели белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.). Нарушена выработка печенью фибриногена, протромбина, VII, V факторов свертывания, вследствие чего возникают геморрагические явления. Дифференциальный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Выявление так называемого австралийского антигена характерно для сывороточного гепатита В (он выявляется также у вирусоносителей, редко при других заболеваниях). Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчно-каменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой, стул-обесцвеченный. При гемолитической надпочечной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена. В случае ложной желтухи (вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемия отсутствует.

При своевременном лечении часто наступает полное выздоровление. В части случаев острый гепатит переходит в хронический, а затем в цирроз печени. В отдельных случаях развивается острая дистрофия печени (см. Гепатоз) с клиникой острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности, от которой больные могут погибнуть.

3.2.Хронический гепатит

Полиэтиологические хронические (длительностью более 6 мес) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени. Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.

Клиника. Характерны увеличение печени, боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается приблизительно у 95% больных, однако в большинстве случаев оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно. Боль в области печени тупого характера, постоянная. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз. У трети больных выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха. Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа- и гамма-фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб - тимоловой, сулемовой и др. В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ и ЛДГ, при затруднении оттока желчи - щелочной фосфатазы. Приблизительно у 50% больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина. Нарушается поглотительноэкскреторная функция печени (удлиняется период полувыведения из крови бромсульфалеина).

При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холе-стаза: в сыворотке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.

Выделяют малоактивный (неактивный), доброкачественный, персистирующий и активный, агрессивный, прогрессирующий рецидивирующий гепатит.

Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени.

Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиоизотопного препарата в ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его накопление в селезенке.

Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени. При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки (сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии -дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.

Фиброз печени в отличие от гепатита обычно не сопровождается клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб. Анамнез (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени (в необходимых случаях) позволяют дифференцировать его от хронического персистирующего гепатита.

При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.

Дифференциальный диагноз с функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с Конго красным или метиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулома и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.

Течение. Малоактивный (персистирующий) гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами, изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны.

Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.). Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.). Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.

1. Цирроз печени

Ежегодно от цирроза печени умирают около 2 млн. человек. Цирроз и рак печени оказываются причиной 90-95% летальных исходов хронических заболеваний печени.

Что такое цирроз печени?

Цирроз - это процесс замещения нормальной структуры печени рубцовой тканью, приобретающей форму узлов. Эти узлы не только не выполняют каких-либо полезных функций, но мешают нормальной работе печени, сдавливая кровеносные сосуды, желчные протоки и нормальную печеночную ткань. При этом происходит нарушение выработки и накопления печенью жизненно важных веществ (белков, жиров, углеводов, гормонов), ухудшается обезвреживание отравляющих и инфекционных агентов. Печень - это главный форпост, который принимает на себя весь поток веществ, поступающих из кишечника. Среди этих веществ кроме полезных, необходимых для организма, встречаются вредные, токсичные, а подчас и опасные для организма соединения, которые печень обезвреживает и возвращает в кишечник вместе с желчью. И если печень работает плохо, то в кровь проникают отравляющие организм вещества.

Причины развития цирроза.

Наиболее частыми причинами развития цирроза являются вирусы гепатита B и C, и злоупотребление алкоголем. Алкоголизм - это основная причина. Точно не установлено, какой срок и какое количество алкоголя нужны для развития цирроза. Большинство больных этим недугом, по крайней мере, в течение 10 лет ежедневно выпивали не менее 0,5 л крепких спиртных напитков или несколько литров вина или пива. Чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее разовьётся цирроз. У женщин меньшее употребление алкоголя ведет к его развитию. У 10-20% больных хроническим гепатитом В и С развивается цирроз печени. Особенно тяжело протекают алкогольно-вирусные циррозы. Они наиболее часто переходят в рак печени. Существует наследственная предрасположенность к развитию редких форм цирроза (гемохроматоз, Болезнь Вильсона-Коновалова). Приблизительно у 10-20% больных причину установить не удается. 5

80% циррозов протекают незаметно, не привлекая внимание ни больного, ни врача. Остальные больные жалуются на повышенную утомляемость, боль в правом подреберье, вздутие живота, периодическое потемнение мочи, похудание, склонность к «синякам», покраснение ладоней. У многих больных заболевание распознаётся лишь при развитии осложнений: накоплении жидкости в животе, нарушении сознания, кровотечений из пищевода и желудка, желтухи. Здоровая печень защищает головной мозг от токсинов, а при циррозе кровь, не очищаясь печенью от вредных веществ, поступает в головной мозг. Происходит нарушение мышления, памяти. 60-90% рака печени развивается на фоне цирроза. Рак на ранних стадиях распознать трудно, его проявления принимают за признаки прогрессирования цирроза. Чаще всего опухоль проявляет себя болями в животе. Иногда можно нащупать опухолевидное объёмное образование в правом подреберье.

При циррозе печени категорически противопоказан алкоголь и любые алкогольсодержащие напитки, так как это способствует прогрессированию заболевания. Не рекомендуется употреблять газированные напитки. Если у Вас нет осложнений цирроза, то особых ограничений рациона питания не требуется. При этом заболевании часто обнаруживается пониженное содержание калия в крови, поэтому нужно включить в рацион больше фруктов, богатых калием.

1. Жировая дистрофия печени

Жировая дистрофия печени (стеатоз печени) - это жировая перестройка ткани печени, когда клетки печени страдают от избыточного накопления жира.

Причины жировой дистрофии.

Основными причинами гепатозов являются воздействие на печень токсичых веществ, эндокринные нарушения, неправильное питание. Среди токсичых агентов особое место занимает алкоголь. Однако у лиц, злоупотребляющих алкоголем, развитие заболевания связано как непосредственно с действием алкоголя на клетки печени, так и с неправильным питанием. Быстрота развития и выраженность изменений тем выше, чем больше количество употребляемого алкоголя. Роль других ядовитых факторов (инсектицидов, фосфорорганических соединений и др.) менее существенна. Возможно развитие лекарственного стеатоза печени, например, при лечении туберкулеза, приеме антибиотиков, главным образом тетрациклинового ряда, гормональных препаратов. В группе эндокринных заболеваний ведущее место среди причин гепатозов занимает сахарный диабет, особенно у лиц пожилого возраста. Возможно развитие "жировой дистрофии печени" при заболеваниях щитовидной железы. Стеатоз также сопутствует общему ожирению. Определяющим в дисбалансе пищевых факторов является несоответствие между общей калорийностью пищи и содержанием в ней животных белков, а также дефицит витаминов и других веществ. Нарушение питания служит основной причиной развития стеатоза при хронических заболеваниях пищеварительной системы (хроническом панкреатите). При хроническом панкреатите он встречается в 25-30% случаев. Нехватка кислорода является основной причиной развития стеатоза печени у лиц, страдающих легочными заболеваниями и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Как проявляются жировые гепатозы?

Стеатоз может протекать скрыто, проявляясь лишь незначительным увеличением печени, или с выраженными проявлениями. При этом наиболее постоянным признаком является увеличенная печень. При пальпации выявляется болезненность печени. У большинства больных отмечаются также самостоятельные боли в области правого подреберья, может быть тошнота. Стеатоз может протекать длительно, на протяжении многих лет. Периоды ухудшения сменяются относительными улучшениями самочувствия. Обострения чаще связаны с психическим или физическим перенапряжением, приемом алкоголя, инфекцией.

К осложнениям стеатоза, которые наблюдаются в основном при его тяжелых формах, относится формирование цирроза печени. Из-за нарушений иммунитета у больных со стеатозом часто наблюдаются пневмонии, может развиться туберкулез легких.

Лечение гепатозов

Лечение стеатозов представляет собой довольно сложную, но разрешимую для профессионалов задачу и состоит из нескольких направлений. Среди них правильно подобранная диета, модификация поведенческого паттерна (изменение пищевых привычек, изменение количества и состава потребляемого алкоголя, увеличение физической активности), комплекс мероприятий, направленных на нормализацию энергетического обмена печени, медикаментозная терапия современными лекарственными средствами, действие которых направлено на стабилизацию и защиту мембран клеток печени, нормализацию печеночного обмена. Прогноз, как правило, благоприятный и при адекватном лечении довольно быстро подвергается обратному развитию. Однако, поддерживающие мероприятия могут быть необходимы в течение довольно длительного времени.

Профилактика гепатозов.

Профилактика гепатозов заключается в устранении влияния токсичных факторов, адекватном лечении сахарного диабета, полноценном сбалансированном питании, эффективном лечении хронических заболеваний пищеварительной системы. Больным, длительно принимающим гормоны, с профилактической целью следует назначать препараты, улучшающие функцию печени.

Диеты при заболеваниях печени.

При обострении заболевания в течение 3-4 недель нужно придерживаться Диеты № 5 а, после улучшения состояния можно перейти на Диету № 5. Эта диета полноценная и основная, т. е. чем дольше ее придерживаться, тем гарантированнее будет улучшение здоровья.

При необходимости усиления желчегонных свойств диеты, прибегают к ее липотропно-жировому варианту, увеличивают количество овощей, фруктов, дозу растительного масла доводят до 50%, вместо обычных 30%. И сливочное, и растительное масло вводится в готовые блюда.

При циррозе печени рекомендации остаются такими же: Диета № 5 апри ухудшении состояния и Диета №5 при ремиссии. Но если появились поносы, жир ограничивается до 50-60 г. Исключаются и продукты, действующие послабляюще - молоко в чистом виде, мед, варенье и т. п. При склонности к запорам добавляют чернослив, курагу, инжир, изюм, свеклу, сливы и т. д.
Если полностью пропал аппетит или имеет место извращение вкуса, нужно стараться побольше есть фруктов, ягод, салатов, пить соки. Белок в это время лучше получать за счет молочных продуктов, неострого сыра, творога, яиц, отварной рыбы. На какое-то время можно включить в питание свои любимые блюда, но, не переходя границ дозволенного.

При портальной гипертензии рекомендуются диеты с нормальным содержанием белка, углеводов, жиров, но без соли. Хорошо, если даже хлеб будет бессолевой. Ограничивается и количество жидкости, но рекомендуются чернослив, инжир, курага. Если проводится гормональная терапия (преднизолон, триамцинолон и др.), особое внимание надо уделить белку и калию, количество их должно быть повышенным.

Заключение

Пристальное изучение патологии желчевыводящей системы определяется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а, следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.). Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных с патологией желчевыводящих путей до настоящего времени остаются дискутабельными.

Многие исследователи и клиницисты ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Не раз на страницах медицинской печати указывалось на необходимость назначения антидепрессантов и транквилизаторов в комплексном лечении заболеваний желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы. Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений, в том числе с помощью современных миотропных средств. В последние годы накоплен достаточный опыт применения в терапии нарушений тонкокишечного пищеварения, при дискинетических расстройствах в желчевыводящей системе, при остром и хроническом холецистите, реактивном панкреатите, ферментных препаратов последних поколений.

Список использованной литературы

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М.: Гэотар-Медиа, 2007.- 848с.

Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2005.- 240с.

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2004.- 768с.

Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2005.- 536с.

Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2002.-592с.

1 Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2002.-С.254.

2 Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2004.- С. 369.

3 Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2005.- С.299.

4 Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2005.- С.104.

Обследования больных и методов интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков. Повышенный интерес...

Министерство здравоохранения РФ

Департамент здравоохранения Кировской области

КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж»

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕШЕНИИ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, КАК НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

Выпускная квалификационная работа

по специальности

Выполнил(а): Шуваева Яна Юрьевна, 4 курс

Руководитель: Патрушева Валентина Александровна

Консультант:

с представленными данными согласен (согласна).

ФИО, должность, лечебная организация

Рецензент: ученая степень, звание, должность

Работа защищена с оценкой _______________

Дата защиты ___________

Введение...................................................................................................

Основная часть

Глава 1 Заболевания желчевыводящих путей и их характеристика………

1.1. Основные понятия, этиология и патогенез.........................

1.2. Классификация и осложнения ЖВП…………............................

1.3. Клинические признаки…………………………………

1.4. Методы диагностики………………..

1.5. Методы лечения и профилактики…………………………………..

Глава 2. Роль медицинской сестры в решении актуальных проблем профилактики заболеваний желчевыводящих путей.

2.1. Основные направления профилактики заболеваний желчевыводящих путей

2.2. Выявление дефицита знаний о заболеваниях желчевыводящих путей

2.3. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний желчевыводящих путей.........

Заключение...............................................................................................

Список использованной литературы......................................................

Приложения

Введение

Заболевания гепатобилиарной системы известны человечеству с древних времен. Археологическими исследованиями представлены доказательства их существования в древности: у египетских мумий обнаруживались желчные камни. Анализ исторических записок, дошедших до нас, свидетельствует о том, что Александр Македонский, живший в IV столетии до н. э., страдал холециститом, скорее всего калькулезным.

В современном мире заболевания печени и желчевыводящих путей принадлежат к наиболее часто встречающимся в гастроэнтерологической практике. В связи с этим стоит серьезная задача предупреждения их возникновения и профилактики обострений хронических процессов.

В настоящее время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются актуальной для современной медицины проблемой. Заболевания желчного пузыря занимают одно из ведущих мест среди всех болезней ЖКТ. Поэтому внедрение образовательных программ является актуальным вопросом. Необходимо отметить, что в доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между биохимическими сдвигами, клиническими, психоэмоциональными изменениями в организме человека при заболеваниях желчевыводящей системы и не достаточно разработаны подходы и раскрыты пути коррекции развившегося дисбаланса. В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий у лиц разного возраста с различными формами желчевыводящей патологии является актуальной. Любые изменения в естественных процессах желчеобразования и желчевыведения нельзя оставлять без врачебного контроля, так как в запущенном состоянии болезни желчного пузыря и его протоков наносят непоправимый ущерб пищеварению человека и его организму в целом:

Нарушается процесс детоксикации: из организма своевременно не выводятся переработанные токсины, лекарства и другие вредные вещества;

Снижается способность успешно бороться с инфекциями;

Повышается риск развития эрозий и воспалений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Болезни, поражающие желчный пузырь и его протоки, оказывают пагубное влияние на процесс желчеобразования и желчевыведения, приводя к застою желчи, образованию желчных камней.

Ранняя диагностика и лечение патологий желчевыводящей системы имеет большое клиническое значение. Из-за трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системы в органическую патологию, которая происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединению воспалительного процесса.

Среди лечебно-профилактических мероприятий диетотерапия занимает ведущее место. Современные принципы лечебного питания при заболеваниях печени и желчных путей сложились на основе новейших исследований, позволивших оценить действие пищи на уровне самых тонких структур печени, активности ее ферментов, образования и секреции желчи.

Уместно напомнить, что печень недаром называют центральной химической лабораторией организма. Почти все процессы обмена веществ совершаются при ее прямом участии. Печень осуществляет также важную пищеварительную функцию - секрецию желчи.

Целью данной дипломной работы является исследование основных принципов профилактики ЖВП с целью для разработки рекомендаций для пациентов для эффективного повышения качества жизни.

Объектом исследованияявляютсяпациенты стационара с заболеваниями желчевыводящих путей.

Предмет исследования: актуальность проблем в профилактике ЖВП и роль медицинской сестры.

Методом исследования выбрано анкетирование.

Практическая значимость: Обосновано разработкой рекомендаций по профилактике заболеваний ЖВП как необходимое условие повышения качества жизни пациента.

Болезни кишечника

Дискинезия. Нарушение двигательной функции (дискинезия) желчевыводящих путей и желчного пузыря встречается очень час-10. Дискинезия ведет к изменению соотношений давления желчи и разных отделах желчевыводящей системы и нарушению доставки желчи в кишечник. Нарушение двигательной функции может возникнуть без видимых предпосылок, хотя дискинезией сопровождается все болезни желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, опухоли, рубцы после удаления желчного пузыря и др.). К развитию дискинезии желчевыводящей системы предрасполагают беременность, аллергические состояния, многие болезни желудка, кишечника и поджелудочной железы. Наконец, дискинезия может быть следствием неврозов.

Для дискинезии желчевыводящих путей характерны чувство тяжести и тупая боль в верхнеправом отделе живота, обычно возникающая через 1,5-2 ч после еды. Нередко боль сопровождается тошнотой, а иногда и рвотой. Первичная, т.е. не вызванная каким-либо другим заболеванием, дискинезия протекает без осложнений. Лекарственную терапию обычно назначает врач. Больной может попробовать принимать для устранения боли одно и I средств, снимающих спастическое сокращение гладких мышц п продающихся в аптеке без рецепта, например папаверин, папаюл, витамин Р (никотиновая кислота). Принимать эти средства лучше всего непосредственно перед едой. Если боль уже возникни, снять ее нередко помогает нитроглицерин (1 таблетка под язык или капли Вотчала (6-8 капель, нанесенные на маленький кусочек сахара).

При невротизации (тревога, беспокойство, страхи, бессонница) для устранения дискинезии используют средства, применяемые для лечения неврозов, в частности настой валерианового корня, и различные нелекарственные методы. Тепло на область печени можно применять только при первичной дискинезии, предварительно посоветовавшись с врачом.

Диета должна, по возможности, содержать большое количество растительных жиров, обладающих желчегонным действием. Полезно применение до или во время еды растительных или животных желчегонных средств, например экстракта кукурузных рылец, аллохола, холензима, холагона и др. В аптеках можно приобрести цветки песчаного бессмертника и содержащий их желчегонный чай (1 столовую ложку цветков бессмертника или желчегонного чая заваривают 2 стаканами крутого кипятка, настаивают 20 мин, процеживают; принимают по полстакана 3 раза в день). Желчегонное действие оказывают листья трилистника и перечной мяты (1 столовую ложку сухих листьев заваривают стаканом кипящей воды, настаивают 15-20 мин, процеживают; принимают по 2 столовых ложки настоя 3 раза вдень).

Желчнокаменная болезнь. Образование камней в желчном пузыре и желчных путях относится к очень распространенным патологическим состояниям. Камни, состоящие из желчного пигмента билирубина, желчных кислот, холестерина и солей кальция, удается обнаружить в желчных путях и желчном пузыре примерно у 10 % взрослых людей, преимущественно женщин, склонных к полноте или тучных. Часто камни не вызывают каких-либо болезненных проявлений на протяжении всей жизни; это так называемое камненосительство. Нередко, однако, камень закупоривает желчные пути и повреждает стенки желчного пузыря и желчных протоков, способствуя их воспалению. Точные причины образования желчных камней неизвестны. Отмечена связь желчнокаменной болезни с беременностью. К образованию камней предрасполагает застой желчи, например при дискинезии желчных путей, а также нарушения обмена холестерина и кальция. Воспаление желчного пузыря и желчных ходов также способствует образованию камней, хотя возможны и противоположные соотношения: повреждение стенок желчевыделительной системы камнями ведет к воспалению.

Классическое проявление желчнокаменной болезни - так называемая желчная, или печеночная, колика, связанная с заклиниванием камня в шейке желчного пузыря или устье крупного желчного протока. Боль при желчной колике, нередко крайне сильная, обычно локализуется под ложечкой или в правом подреберье и отдает вправо и в спину. Боль возникает через час или несколько позже после приема тяжелой, особенно жирной, пищи, нередко также вскоре после отхода ко сну. Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Многие больные вне приступа испытывают неудобство или тяжесть в области печени, распирание жареных, копченых блюд, яиц, овощей из семейства капустных. "Закупорка общего желчного протока сопровождается обесцвечиванием кала, окраска которого вообще определяется главным обрати содержанием в нем желчных пигментов. У многих больных после приступа желчной колики развивается желтуха, обычно сохраняющаяся не более 2-3 дней, портится настроение («желчный характер»). Приступы могут проходить самостоятельно в течение нескольких часов, так как камень выталкивается с места заклинивания назад, в полость желчного пузыря, или вперед, в кишечник. Желчнокаменная болезнь часто осложняется воспалением желчно-10 пузыря (холецистит) или желчных путей (холангит). Острый холецистит или обострение хронического холецистита на фоне почечной колики требуют экстренного хирургического лечения.

Для лечения желчной колики применяют те же средства, что и при дискинезии желчных путей. При очень сильных болях необходима врачебная помощь. В предупреждении колик и прогрессирования образования камней большую роль играет диета. Она должна быть низкокалорийной, содержать достаточно витаминов, особенно рас-I коримых в жирах (витамины А, Э и К). При необходимости витами-1п,1 применяют в форме готовых препаратов. В дневном рационе существенно ограничивают количество животных жиров (сало, жирное мясо и жирная птица, сливочное масло, сливки, сметана). Содержание животных и растительных белков должно быть по возможности высоким - около 100 г в день. Углекисло-щелочные минеральные воды и ряд желчегонных средств (оливковое масло, экстракт кукурузных рылец, аллохол, холагон, холосас, цветы бессмертника, листья трилистника и перечной мяты) улучшают отток желчи, не вызывая спазма желчных путей, что способствует выталкиванию камня в полость кишечника. Следует, однако, иметь в виду, что вещества, усиливающие выведение желчи в кишечник, активизируя двигательную функцию желчных путей и желчного пузыря (такие как животный жир, яичный желток), могут вызывать спастическое сокращение стенок желчевыводящей системы, заклинивание камня и приступ желчной колики. Нередко ее провоцируют также сотрясение тела, вибрация, связанные с ездой на некоторых видах транспорта, особенно по плохим дорогам, а также с бегом, прыжками и др.

При тяжело протекающей желчнокаменной болезни может понадобиться хирургическое лечение. В последние годы успешно разрабатываются методы разрушения камней, не требующие «больших» операций и основанные, в частности, на использовании ультразвука или лазерного луча. Средств для рассасывания камней желчного пузыря и желчных протоков пока не создано.

Специфических мер профилактики желчнокаменной болезни не существует. Предупреждение ожирения, соблюдение диеты, по калорийности соответствующей потребности организма, ограничение содержания в диете животных жиров уменьшают опасность развития желчнокаменной болезни.

Острый холецистит. Острое воспаление желчного пузыря, или острый холецистит, чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни, связанным с задержкой желчи в желчном пузыре из-за длительного спастического сокращения мускулатуры шейки либо ее закупорки камнем, а также с повреждением стенок пузыря находящимися в нем камнями. Изредка острый холецистит развивается среди полного благополучия, без видимой связи с какими-либо заболеваниями.

Острый холецистит обычно начинается с тяжелой желчной колики (см. выше), повышения температуры до 38-39°С и даже выше. Вскоре появляется резкое напряжение мышц живота сначала в правом подреберье, а затем и над всей брюшной полостью; легкое поколачивание кончиками пальцев справа по краю ребер и несколько ниже вызывает резкое усиление боли.

Острый холецистит требует срочной госпитализации, а нередко и хирургического лечения. При этом иногда симптомы болезни выражены недостаточно четко, и у врача возникают сомнения: связаны ли эти признаки с холециститом или с желчной коликой без воспаления пузыря. В подобных случаях больного нередко оставляют дома, назначив ему антибактериальные средства и препараты, снимающие спазм гладких мышц. В первый день болезни необходим голод, но количество жидкости должно быть достаточным. В дальнейшем постепенно переходят на диету, рекомендуемую при желчнокаменной болезни. В острый период болезни необходимо соблюдать постельный режим. Нарастание симптомов требует экстренной госпитализации.

Профилактика состоит в предупреждении и своевременном лечении желчнокаменной болезни.

Хронический холецистит. Хроническое воспаление желчного пузыря, или хронический холецистит, чаще всего развивается у больных желчнокаменной болезнью; эту форму болезни называют хроническим калькулезным холециститом. По течению он очень похож на желчнокаменную болезнь, но после колики на протяжении нескольких дней обычно сохраняется повышенная температура. Изредка камни в воспаленном желчном пузыре отсутствуют (хронический бескалькулезный холецистит). Эта форма болезни не сопровождается желчной коликой. Вне обострения больной испытывает тяжесть и неудобство в правом подреберье; нередко налицо и другие признаки дискинезии желчных путей (см. выше). В период обострения бескалькулезного холецистита, проявляющегося повышением температуры, появлением ноющей боли в правом подреберье, тошнотой, потерей аппетита, врач назначает антибактериальные средства. При калькулезном холецистите рекомендуется такая же диета, как при желчнокаменной болезни, а при бескалькулезном - как при дискинезии желчных путей. Желательно применение желчегонных средств (см. «Дискинезия желчных путей», «Желчнокаменная болезнь»).

Для улучшения оттока желчи иногда производят курс зондирования двенадцатиперстной кишки с введением в ее полость различных желчегонных средств; с этой целью медицинские работники применяют тонкий резиновый зонд с гладким овальным металлическим наконечником. При этом эта процедура неприятна, а для некоторых больных даже тягостна. В большинстве случаев ее вполне может заменить проводимое самим больным «слепре» зондирование без зонда. Проводится оно так. Больной ежедневно натощак принимает стакан слабого (1 чайная ложка на стакан воды) раствора сульфата магния или горькой соли, после чего полчаса лежит на правом боку, приложив к области печени грелку (кладут на правую сторону живота так, чтобы ее верхний край находился немного выше нижнего края ребер).

При калькулезном холецистите иногда необходима экстренная хирургическая помощь.

Холангит. Холангит, или ангиохолит, т.е. воспаление мелких и мельчайших желчных путей, встречается гораздо реже, чем другие болезни желчевыводящей системы. Холангит вызывается различными микроорганизмами. В подавляющем большинстве случаев воспаление возникает в связи с затруднением оттока желчи (при желчнокаменной болезни, после операций на желчных путях). Характерны желтуха, Озноб, потливость, резкие перепады температуры в течение суток, тяжесть или ноющая боль в области печени. Протекает холангит в острой и подострой форме и требует обязательного лечения в стационаре, так как нередко осложняется воспалением печени (гепатит), образованием в ней гнойников, а иногда и заражением крови. После выписки из стационара назначают такие же режим и диету, как при хроническом гепатите (см. ниже), до полного выздоровления, заключение о котором дает врач.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Острый гепатит. Гепатит (от лат. пераг - печень) - воспаление тканей печени, которое может быть вызвано микроорганизмами (бактериями, вирусами, простейшими), рядом лекарств, если их принимают в очень больших дозах или если у больного имеется их врожденная непереносимость (наблюдающаяся крайне редко), а также многими ядовитыми токсическими веществами. Гепатит, не связанный с действием микроорганизмов, называют асептическим, или абактериальным. Чаще всего острый гепатит вызывают вирусы двух типов: типа А (вирус эпидемического гепатита, или болезни Боткина) и типа В (вирус сывороточного гепатита). Отдельные случаи вирусного гепатита наблюдаются повсеместно, особенно в теплое время года; изредка, преимущественно осенью, возникают вспышки или небольшие эпидемии болезни. К заражению приводит употребление пищи и воды, загрязненных испражнениями больных или вирусоносителей. Вирус гепатита типа В неспособен попасть в кровь из кишечника, и заражение происходит лишь в том случае, если вирус заносится в кровь, например при переливании крови донора-вирусоносителя, недостаточной стерилизации медицинских инструментов (поэтому им часто болеют наркоманы, пользующиеся одним шприцем). Бактериальный и амебный гепатиты встречаются редко, как правило, в тропиках и субтропиках. Малярийный гепатит был распространен в средних широтах; в наше время он почти не наблюдается.

К числу химических веществ, чаще других вызывающих острый гепатит, относятся углеводороды, в состав которых входят фтор, хлор, бром или йод (в особенности четыреххлористый углерод), вещества, содержащие мышьяк, соли тяжелых металлов. Гепатит могут вызвать некоторые лекарства, особенно применяемые в психиатрии в очень высоких дозах (аминазин, амитриптилин); значительно реже он развивается под влиянием средств, употребляемых в умеренных или даже небольших дозах для лечения внутренних болезней, например при приеме сульфаниламидов (сульфадимезин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин и др.), делагила, плаквенила. К сожалению, предсказать индивидуальную переносимость этих и других лекарственных препаратов пока не удается. Но если больной когда-либо раньше принимал лекарство, которое намерен ему назначить врач, и при всём этом отмечал какие бы то ни было побочные действия, он должен проинформировать об этом врача. Острый гепатит может быть следствием отравления растительными ядами, например содержащимися в мухоморах.

Развернутой картине острого вирусного гепатита предшествует период предвестников, продолжающийся около недели. Больной ощущает слабость, у него ухудшаются аппетит и самочувствие. Затем появляются чувство разбитости, тошнота, рвота, отвращение к пище. Кал нередко становится кашицеобразным, иногда жидким. Многие ощущают распирание, давление или тяжесть в правом подреберье, связанные с увеличением печени; настоящей боли обычно нет. Температура повышается не всегда и редко бывает больше 38°С. Еще через 4-6 дней появляется незначительная или умеренная желтуха. Желтоватый оттенок в первую очередь приобретают глазные белки и нёбо. Примерно через 10 дней с начала острого периода выраженность всех симптомов начинает уменьшаться, хотя функции печени могут оставаться нарушенными несколько месяцев. Иногда гепатит переходит в хроническую форму.

Клиническая картина токсических и лекарственных гепатитов зависит от вида и количества попавшего в организм болезнетворного фактора и чувствительности к нему организма. Некоторые яды прямо разрушают ткань печени, которая в дальнейшем перерождается, другие сначала вызывают нарушения внутрипеченочного кровотока, в действии третьих ведущую роль играют аллергия или индивидуальная непереносимость (идиосинкразия). Общий результат - нарушение всех функций печени: пищеварительной (уменьшение выработки желчи ведет к поносам), обменной (угнетение синтеза и обмена в печени белков, жиров, углеводов и витаминов), барьерной (утрата способности полноценно нейтрализовать всосавшиеся в кишечнике вредные вещества). Из-за отека стенок мелких желчных ходов нарушается отток желчи из печени и может развиться желтуха. Характерные для острых гепатитов тошнота, рвота, отвращение к пище, а также иногда наблюдающаяся сердечная или сосудистая недостаточность связаны с подавлением обменной и барьерной функций печени.

Выше было описано течение острого гепатита средней тяжести. Нередко, однако, болезнь протекает в очень легкой форме, оставаясь не замеченной ни самим больным, ни окружающими. И напротив, под влиянием неблагоприятных факторов (врожденная или приобретенная вследствие злоупотребления спиртным «слабость» печеночной ткани, чрезмерная доза повреждающего агента, индивидуальная сверхчувствительность к нему) острый гепатит может перейти в хронический и даже в цирроз печени (см. ниже).

Лечение всех форм острого гепатита - дело специалистов. Сам же больной и окружающие должны твердо знать, что в основе лечения до сих пор лежат режим и диета. Первые 1,5-2 нед. больной находится на постельном режиме. Ему разрешают питаться в полусидящем положении и ненадолго садиться для отправления естественных нужд. Цель такого режима - по возможности уменьшить интенсивность обмена веществ, т.е. не допустить перегрузки пораженной печени. По мере смягчения симптомов режим постепенно расширяют. В последние годы в большинстве стран мира отказались от применения жесточайшей диеты с полным исключением из пищевого рациона белков и жиров как пищевых веществ, дающих наибольшую нагрузку печени, хотя некоторые врачи считают, что в первые дни болезни такая диета необходима. Сложность в том, что, с одной стороны, употребление в пищу белков и жиров требует напряженной работы печени, а с другой - нехватка этих веществ препятствует восстановлению жизнедеятельности печеночных клеток. Самым разумным представляется ограничение количества белков до 30 г и жиров до 20 г в сутки (см. табл. 6). Когда состояние больного начинает улучшаться, ему назначают диету, содержащую около 50 г белка и жира в сутки. Кулинарная обработка белковых продуктов должна сделать их щадящими (суфле из мяса, птицы, рыбы, белковый омлет, творог). Достаточная по времени температурная обработка улучшает усвояемость животных белков. К легкоусвояемым жирам относятся сливочное и растительное масло, яичные желтки, значительно хуже усваиваются сало и маргарин. Важно, чтобы пища содержала достаточно витаминов. Если это по той или иной причине невозможно, больному дают поливитаминные препараты. Не следует употреблять продукты, усиливающие отделение желчи (копчености, шоколад, какао, кофе).

Категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, включая и слабые: алкоголь при гепатите смертельно опасен и, даже если не приводит к гибели больного, способствует переходу острого гепатита в хронический и в цирроз печени.

Гигиенические процедуры в первые дни болезни ограничивают протиранием кожи, для чего можно использовать, например, смесь равных количеств водки и 2-3 % уксуса. С началом улучшения больной может принять теплый душ, а с третьей недели болезни - и теплую ванну.

Профилактика острого эпидемического гепатита (тип А) состоит из санитарно-гигиенических мер: тщательного мытья рук, фруктов и овощей, используемых в пищу сырыми, использования для питья только кипяченой воды, достаточной по времени и интенсивности тепловой обработки пищи. Все эти меры нужно особенно строго соблюдать при уходе за больным или контактах с ним, а также во время вспышки или эпидемии заболевания. В этот период вообще не рекомендуется есть сырые фрукты и овощи. Кроме того, если в помещении находится больной, нужно дезинфицировать уборную (унитаз, бачок, сиденье, стены) и подкладное судно насыщенным раствором хлорной извести или 2-3 % раствором хлорамина. Предупреждение сывороточного гепатита прямо зависит от результатов борьбы с наркоманией. Случай или вспышка сывороточного гепатита в лечебном учреждении расцениваются как чрезвычайное происшествие.

Возможность профилактики токсических гепатитов определяется информированностью населения и, в частности, доступностью этой информации. Местные общественные и государственные природоохранные организации не должны допускать существования экологических секретов (загрязнение водоемов токсичными для печени веществами и др.).

Вторичная профилактика, направленная на то, чтобы не допустить перехода острого гепатита в хронический и в цирроз печени,

включает диету, полное воздержание от алкоголя, устранение любых факторов, в том числе лекарств, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на печень, ограничение физической активности. Она должна проводиться не менее полугода, пока не будет окончательно выяснено, что функции печени полностью восстановились и болезнь не приобрела хронического течения.

Хронический гепатит. Хроническое воспаление печени чаще всего наблюдается утех, кто перенес острый (особенно вирусный) гепатит. О факторах, способствующих переходу острого гепатита в хронический, говорилось выше. Но гепатит может иметь и первично хроническое течение, т.е. развиваться исподволь. Эта форма болезни возможна при длительном воздействии малых количеств тех токсических веществ, которые в больших дозах вызывают острый гепатит. Другая причина первично хронического гепатита - длительный застой желчи в желчных путях, например при желчнокаменной болезни. В печени при хроническом гепатите наряду с вялотекущим воспалением происходит перерождение тканей (дистрофия) и разрастание соединительной ткани, что может нести к циррозу (см. ниже).

Проявления разных форм хронического гепатита неодинаковы и в основном неспецифичны. Больного беспокоят слабость, апатия, потеря аппетита, снижение массы тела; периодически могут возникать желтушность белковой оболочки глаз, а иногда и кожи, нередко ощущение тяжести или неудобства в правом подреберье. Боль в области печени отмечается, когда первопричиной гепатита служит застой желчи. Как и при других болезнях печени, в этом случае необходимо неуклонное соблюдение диеты, содержащей достаточное количество (60-80 г в сутки) белков, половина из которых должна иметь животное происхождение, и до 400 г углеводов (см. табл. 6). Жиры добавляют в пищу лишь в том количестве, которое делает ее приемлемой на вкус. Если пища бедна витаминами, рекомендуется принимать поливитамины.

Хронический гепатит нередко сопровождается подавлением выработки желудочного сока, что затрудняет переваривание и усвоение белков. В этих случаях целесообразно, посоветовавшись с врачом, применять разбавленную соляную кислоту с пепсином или желудочный сок, как при хроническом гастрите с пониженной секрецией (см. выше).

Врач, ориентируясь на функциональное состояние печени, определяет и разумный для каждого больного уровень физической активности.

Предупреждение появления хронического гепатита, а также его прогрессирования, базируется, прежде всего, на мерах профилактики и лечения острого гепатита, а также желчнокаменной болезни.

Во время беременности существенно возрастает нагрузка на печень в связи с изменением углеводного, жирового и белкового обмена. В печени усиливается инактивация стероидных гормонов. Несколько снижается ее дезинтоксикационная функция. Функциональные изменения, происходящие в печени во время беременности, так же как и изменения в других органах и системах организма направлены прежде всего на обеспечение нормального течения беременности. В том случае, если во время беременности возникает обострение хронического заболевания печени или впервые отмечается острое ее заболевание, то это, безусловно, оказывает негативное влияние и на характер течения беременности.

^ Вирусные гепатиты

К этой группе относятся заболевания, вызванные вирусной инфекцией и протекающие с явлениями острого диффузного вос­паления печени. Различают гепатиты А (НАV), В (НВV), С (НСV), D (НDV), Е (НЕV), F (НFV), G (НGV).

Основным путем передачи вирусов гепатитов А (НАV) и Е (НЕV) является фекально-оральный при заражении питьевой воды или при плохих санитарно-гигиенических условиях. Передача вирусов гепатитов В (НВV), С (НСV), D (НDV), F (НFV), G (НGV) происходит при переливании зараженной консервированной крови и ее продуктов, гемодиализе, инъекциях, при стоматологических операциях, при половых кон­тактах с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D. Вирусы гепати­тов В, С, D, G передаются плоду.

Клинические симптомы гепатитов, их течение и частота осложнений у беременных не имеют никаких особенностей и отличий от таковых у небеременных женщин.

При возникновении подозрения на наличие гепатита у беременной для уточнения его характера необходимо проведение исследований крови для определения соответствующих антигенов и антител. Правильное и своевременное выявление причины заболевания имеет важное значение для решения вопросов о тактике ведения беременности и прогнозирования ее исхода.

Новорожденному, который родился у матери c HbsAg-положительной кровью, проводят вакцинацию против гепатита В, которая позволит избежать у него хронического носительства вируса.

Беременные с явлениями острого гепатита обязательно должны быть госпитализированы в акушерский стационар инфекционной больницы или в специализированный родильный дом.

Наличие острого вирусного гепатита любого типа не является обязательным показанием для прерывания беременности. Кроме того, в остром периоде заболевания прерывание беременности вообще противопоказано независимо от ее срока, медицинских показаний и желания женщины. Прерывание беременности возможно только при исчезновении клинических признаков заболе­вания и нормализации лабораторных показателей.

В процессе лечения соблюдают постельный режим, диету. Назначение лекарственной терапии и тактика ведения беременной осуществляются совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом с учетом степени тяжести гепатита, стадии его течения и акушерской ситуации.

При наличии острой стадии гепатита роды целесообразно вести через естественные родовые пути, но при необходимости по акушерским показаниям возможно родоразрешение путем кесарева сечения.

^ Хронический гепатит

Данное заболевание может проявляться в двух основных формах - персистирующей и агрессивной. Хронический гепатит может быть вирусной, аутоиммунной, алкогольной или лекарственной природы. Чаще всего, около 2/3 наблюдений хронический гепатит развивается вследствие перенесенных ранее гепатитов В, С и D.

Хронический гепатит формируется, в основном, в детстве после перенесенного острого гепатита, и впоследствии хроническую форму заболевания распознают только через много лет. В основном обострение гепатита или ухудшение его течения происходит в начале беременности и через 1-2 месяца после ее окончания. После 20 недель беременности состояние беременной улучшается под влиянием повышения активности коры надпочечников, характерной для этого срока беременности.

^ Персистирующий хронический гепатит редко переходит в острую форму и у большинства беременных протекает доброкачественно. Беременность при этой форме заболевания также характеризуется благоприятным течением.

При агрессивной форме хронического гепатита состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности. При этой форме заболевания в целом ряде случаев беременность осложняет гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью, отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечениями в последовом и послеродовом периоде. У плода развивается хроническая кислородная недостаточность, он может отставать в развитии.

Дети при хроническом гепатите у матери могут быть инфицированы только во время родов. Во время беременности или после родов передача вируса к ребенку невозможна. Грудное вскармливание также не увеличивает риск заражения новорожденных.

Основные клинические признаки хрониче­ского гепатита у беременных такие же, как и у небеременных женщин. Однако во время беременности симптомы заболевания более выражены, особенно при хроническом агрессивном гепатите. Диагностика хронического гепатита основывается на результатах клинико-лабораторных исследований и данных УЗИ. В крови отмечается существенное повышение активности АСТ и АЛТ в сочетании с увеличением уровня g-глобулина и иммуноглобулинов. У большинства беремен­ных имеет место повышение уровня билирубина в крови. Нередко отмечается снижение уровня белка в крови, анемия, повышение количества лейкоцитов и увеличение СОЭ.

В стадии ремиссии заболевания все клинические и лабораторные признаки частично или полностью исчезают. При персистирующей форме хронического гепатита, а также при стойкой ремиссии агрессивной формы заболевания лекарственную терапию беременным не проводят.

Пациенткам следует придерживаться 4-5-разового питания с содержанием достаточного количества белков, витаминов и минералов. Исключаются алкогольные напитки, жирные сорта мяса, копчености, консервы, шоколад. Пациентки должны избегать значительных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, переутомления, переохлаждения, негативно влияющих на состояние защитных сил организма. При обострении заболевания лечение осуществляется совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом.

Беременность при персистирующем гепатите протекает в большинстве слу­чаев благоприятно, осложнения возникают редко, поэтому она может быть сохранена. Женщины должны находиться на диспансерном учете у акушера и терапевта. При ухудшении состояния пациенток госпитализируют независимо от срока беременности.

При агрессивной форме хронического гепатита не рекомендуется сохра­нение беременности. Однако ее прерывание не всегда улучшает течение заболевания. При наступлении беременности у больных с агрессивной формой гепатита необходимо также принимать во внимание возможность его обострения после прерывания беременности в любые сроки и возможность инфицирования детей вирусом в том случае, когда гепатит имеет вирусную природу.

Беременность при агрессивной форме в стадии стойкой ремиссии может быть пролонгирована. Показанием к прерыванию беременности является печеночная недостаточность, выявление сывороточных маркеров активной репликации вируса, необходимость применения больших доз кортикостероидов (преднизолона).

^ Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием желчных камней в печени, желчных протоках и желчном пузыре. Образованию камней способствуют нейрогормональные из­менения, происходящие во время беременности. Обострение заболевания в подавляющем большинстве наблюдений происходит во II триместре. Почти в половине случаев первые приступы во время беременности являются следствием скрыто протекавшей ранее желчнокаменной болезни. У больных женщин явления раннего токсикоза могут продолжаться до 22-30 недель беременности с развитием холестатического гепатоза.

Клинически заболевание проявляется в виде печеночной колики. Диагностика заболевания основывается на результатах клинико-лабораторных исследований с использованием УЗИ.

Данное заболевание следует отличать от язвенной болезни желудка, острого пиелонефрита, острого аппендицита, панкреатита, правосторонней пневмонии, инфаркта миокарда, раннего токсикоза.

Лечение заболевания должно быть направлено на уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи, нормализации функции желчного пузыря и желчных протоков. Препараты для растворения камней во время беременности противопоказаны, так как доказана их тератогенность.

При наличии камня в общем желчном протоке, симптомах острого холецистита и, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 недель, то следует решить вопрос об оперативном хирургическом лечении (холецистэктомия).

Желчнокаменная болезнь не является противопоказанием для сохранения беременности и, соответственно, она может быть пролонгирована. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. При необходимости проведения холецистэктомии операцию более целесообразно выполнить во II три­местре беременности. При доношенной беременности сначала проводят родоразрешение через естественные родовые пути с последующей холецистэктомией.

Холецистит

Воспаление стенки желчного пузыря чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни и в подавляющем числе наблюдений (90%) сочетается с закупоркой пузырного протока камнем. Наиболее вероятными осложнениями в этой ситуации могут быть: перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, возникновение гнойного очага в области желчного пузыря, реактивный гепатит, механическая желтуха, абсцесс печени и др.

Клиническая картина заболевания во время беременности характеризуется наличием и усилением болей в правом подреберье. Боли могут сочетаться с тошнотой и рвотой. Диагноз уточняют при помощи УЗИ или лапароскопии. Заболевание следует отличать от острого аппендицита, панкреатита, мочекаменной болезни, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонии.

Пациентка с явлениями острого холецистита должна быть госпитализирована в хирургический ста­ционар для решения вопроса об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением.

Выжидательная тактика возможна только при катаральной форме остро­го холецистита. Вначале проводят попытку консервативной терапии: выполняют аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через зонд, назначают адсорбенты, обволакивающие, желчегонные средства, препараты желчи, спазмолитические и болеутоляющие пре­параты. Проводят также дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Пре­параты для растворения желчных камней при беременности противопоказаны. Если в течение 4 дней улучшения не наступает, показано оперативное лечение независимо от срока беременности.

При деструктивных формах острого холецистита необходима срочная операция - холецистэктомия. Вариантом оперативного лечения может быть лапароскопия.

Хронический холецистит представляет собой рецидивирующее заболевание, обусловленное наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. В связи с наличием инфекции и застоем желчи. При беременности течение ранее существовавшего хронического холецистита, как правило, ухудшается. С другой стороны, хронический холецистит также нередко приводит к осложненному течению беременности. Наиболее типичными осложнениями являются гестоз, преждевременное прерывание беременности, холестатический гепатоз, острый панкреатит. Обострения хронического холецистита чаще возникают в III триместре беременности.

Клиническая картина заболевания сходна с таковой при остром холецистите. Диагноз хронического холецистита во время беременности устанавли­вают на основании жалоб больной, анамнеза, объективных данных и допол­нительных методов обследования. У пациенток отмечается повышенное содержание билирубина и холестерина в крови. Для подтверждения диагноза выполняют дуоденальное зондирование и УЗИ желчного пузыря. Возможно использование и диагностической лапароскопии.

Хронический холецистит следует отличать от хронического гастродуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита. При обострении хро­нического холецистита необходимо также исключить острый панкреатит, аппендицит, холестатический гепатоз, ранний токсикоз, гестоз.

В рамках лечения хронического холецистита у беременных рекомендуется щадящий режим и диета (стол № 5), постоянный прием желчегонных средств, в основном растительного происхож­дения. Пациенткам также назначают адсорбенты и обволакивающие средства, витамины. Используют также препараты для нормализации функции кишечника.

Для снятия болевых ощущений применяют спазмолитические и болеутоляющие средства. При необходимости противомикробного лечения в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а со II триместра антибиотики из группы цефалоспоринов.

Заболевание не является противопоказанием для беременности. Роды проводят через естественные родовые пути.

^ Внутрипеченочный холестаз беременных

Данное заболевание связано только с беременностью и обусловлено действием на нормальную пе­чень высокого уровня женских половых гормонов, стимулирующих процессы желчеобразования и подавляющих желчевыделение. Ведущая роль в раз­витии данного заболевания принадлежит генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, что проявляется только во время беременности. Холестаз может передаваться по наследству и наблюдается примерно у 1 из 500 беремен­ных.

Заболевание может развиться при любом сроке беременности, но чаще возникает в III триместре и проходит через 1-3 недели после родов. Основными симптомами заболевания являются кожный зуд, к которому в последующем присоединяется желтуха. В ряде случаев могут иметь место тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, чаще в правом подреберье. В крови пациенток отмечается повышение уровня билирубина, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и ряда других показателей.

Заболевание следует отличать от: острого и хронического гепатита; холестаза, который вызван приемом лекарственных препаратов; первичного билиарного цирроза печени; острой жировой дистрофии печени; механической желтухи.

Лечение внутрипеченочного холестаза беременных симптоматическое. Назначают препараты, уменьшающие зуд кожи, проводят инфузионную терапию кристаллоидами с дезагрегантами. Применяют также желчегонные средства.

Прогноз для беременных при данной патологии благоприятный. Остаточных нарушений в печени при повторении его при последующих беременностях не бывает. Прогноз для ребенка может быть неблагоприятным. Необходимо следить за состоянием функции печени и состоянием плода.

Макаров Игорь Олегович
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории