Эмпирическая антибиотикотерапия. Профилактика инфекционных заболеваний. Виды антимикробной терапии и критерии выбора АМП

В медучреждениях очень часто происходит нехватка и перерасход препаратов-антибиотиков из резерва, что является сложной проблемой

Эмпирическая антибактериальная терапия , проведенная качественно и своевременно позволит выбрать верную тактику при лечении неспецифических инфекций и правильный антибактериальный препарат.

↯ Больше статей в журнале

Эмпирическая антибактериальная терапия и привязка к диагнозу

На сегодняшний день существует огромное количество методических рекомендаций и руководств, которые содержат правила рационального назначения антибиотиков и антибактериальных средств с медучреждениях. Однако, во многих лечебных учреждениях проблемы все равно существуют.

Эмпирическая антибактериальная терапия имеет следующую особенность – даже при наличии качественных стандартов и рекомендаций они часто дают сбор. Связано это с тем, что часто создатели этих рекомендаций часто привязывают конкретный препарат к диагнозу больного . Такой подход отлично работает в тех случаях, когда множества различающихся по своим свойствам лекарств нет, когда вопрос стоит не о выборе препарата, а о его дозировке.

Когда происходит выбор антибактериальных лекарств для лечения неспецифических инфекций, следует учитывать, что синтетические или природные антибиотики не лечат пневмонию, бронхит и пиелонефрит. Она лишь подавляют возбудителей, которые напрямую не связаны с поставленным диагнозом.

Выбор лекарств в зависимости от возбудителя

Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть проведена с соблюдением главного принципа – выбирать лекарство не в зависимости от диагноза, а опираться на возбудителя. Такой подход часто не поддерживается страховыми компаниями и организаторами здравоохранения, поскольку они оплачивают не, например подавление кишечной палочки, а лечение пиелонефрита. А расходы в разных ситуациях могут существенно возрастать.

• Эмпирическая антибактериальная терапия неспецифических инфекций предполагает определение препарата, который будет неэффективен в 20% случаев. Это значит, что каждому пятому больному будет производиться замена стартовой терапии на лекарства резервной группы. Кроме того, можно оценить потребность учреждения в конкретных препаратах. Измерять потребность лучше в 5-7 дневных курсах, а не во флаконах.
• Лекарств первой резервной линии должно быть меньше базовых примерно в 5 раз, а второй резервной линии – в 25 раз меньше.
• Предложенную методику эмпирической антибактериальной терапии можно использовать в любых сферах клинической медицины.

Для цитирования: Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия // РМЖ. 2003. №22. С. 1268

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента России, Москва

П невмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4-5 место в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2-5%, она возрастает до 15-20% среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.

Повсеместное распространение получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиологический диагноз, клинические ситуации и их анализ

Внебольничные пневмонии обычно вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры .

У лиц, находящихся в геронтологических учреждениях или недавно выписанных из больницы, возрастает вероятность пневмоний, вызванных стафилококками и грамотрицательными палочками.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты . Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика. Для исключения контаминации мокрота должна откашливаться в стерильную посуду после полоскания полости рта, а посев на среду проводиться в пределах 2 часов после отделения мокроты.

Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Для этиологической расшифровки вирусных, хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), реакции связывания комплемента (РСК) или более современных методик - теста ELISA (выявление специфических антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям). Доказательным является 4-х кратное увеличение титров антител в парных сыворотках (при использовании РСК и РНИФ), или однократное выявление повышенных титров специфических антител класса IgM (тест ELISA). В настоящее время производятся наборы для определения в моче антигенов легионеллы, пневмококка, гемофильной палочки. К сожалению, эти методики экспресс-диагностики являются дорогостоящими.

Принято выделять ряд клинических ситуаций, в которых пневмония чаще вызывается определенными агентами. У лиц молодого возраста , не отягощенных сопутствующими заболеваниями, пневмонии часто вызываются пневмококками, микоплазмой, хламидией. У лиц старше 60 лет при пневмониях из мокроты обычно выделяются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих легочно-сердечных заболеваниях, особенно у страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки ОРВИ настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидия. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции. Наличие верхнедолевой пневмонии требует уточнения возможных контактов с больными туберкулезом и исключения этой специфической инфекции. При аспирационном синдроме нередко причиной пневмонии являются анаэробы. У алкоголиков часто развиваются пневмонии, вызванные клебсиеллой и другими грамотрицательными палочками. У наркоманов нередки случаи туберкулеза легких, стафилококковых и анаэробных пневмоний. Для ВИЧ-инфицированных характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы. У длительно обездвиженных пациентов (инсульты, переломы шейки бедра) пневмонии часто вызваны стрептококками, стафилококками, грамотрицательными палочками.

События 2003 года показали возможность развития эпидемических вспышек, обусловленных агентами, которым ранее не придавалось существенного значения.

Клинические данные

Диагностика пневмонии обычно основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

При осмотре больных следует внимательно фиксировать опасные симптомы: одышку, гипотонию, олигурию, тяжелую брадикардию/тахикардию, спутанность сознания. Существенно изменяет диагноз и характер лечения наличие септических фокусов: менингит, абсцесс мозга, артрит, перикардит, эндокардит, перитонит, эмпиема плевры.

Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часта при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.

Объективные критерии диагноза

Доказательным является рентгенологическое исследование , при котором выявленная патология может быть характерной для тех или иных возбудителей (табл. 1). Инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в том числе для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений в сочетании с лимфоаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Вместе с тем при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики (если обычная рентгенограмма малоинформативна) и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфоаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы , обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

Общеизвестные осложнения пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время могут быть дополнены. У части больных имеется бактериемия (то есть этиологический диагноз может быть подтвержден гемокультурой). Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят следующие клинические признаки:

Двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;

Быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения);

Тяжелая дыхательная недостаточность;

Тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;

Лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0х1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;

Олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные проявления, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Антибактериальная терапия

Существенно, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические и рентгенологические особенности, предшествующие заболевания, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные об этиологическом факторе. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10-14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках). Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на знании аллергологического анамнеза, эпидемиологической и клинической ситуации, спектра действия антибиотика.

Для лечения пневмоний, вызванных пневмококками, применяются пенициллины и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Оптимальными антибиотиками для подавления внутриклеточных агентов - легионеллы, микоплазмы, хламидий являются макролиды (эритромицин, йозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин) и азалиды (азитромицин). Макролиды одновременно являются и альтернативными препаратами для лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции у лиц с аллергией к b -лактамным препаратам. По тем же показаниям, что и макролиды, могут назначаться тетрациклины (доксициклин), однако следует учитывать нередкую резистентность грамположительной флоры к этому препарату.

Если можно предполагать, что причиной пневмонии является смешанная флора, логично использовать усиленные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины 3-ей генерации (цефотаксим, цефтриаксон).

Для подавления стафилококковой инфекции могут применяться амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Допустимо сочетание b -лактамных антибиотиков и фторхинолонов. Метициллин-резистентные штаммы стафилококков обычно уступают ванкомицину.

При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и фторхинолоны . В тяжелых случаях возможно использование сочетаний аминогликозидов с фторхинолонами. Особые трудности могут возникнуть при лечении пневмоний, вызванных синегнойной палочкой и другими полирезистентными микроорганизмами. Обычно назначаются антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим), цефалоспорины 4-й генерации (цефепим), карбапенемы (меропенем) или сочетания перечисленных антибиотиков с фторхинолонами или аминогликозидами.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы . Пневмоцистные пневмонии лучше всего лечить ко-тримоксазолом (бисептол).

При тяжелом течении пневмонии госпитализация показана всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении ИВЛ, инфузионной терапии. Необходимо подчеркнуть, что при нестабильной гемодинамике, инфекционно-токсическом шоке артериальное давление должно быть повышено как можно быстрее, потому что чем дольше продолжается гипотония, тем более выражены полиорганные нарушения и выше летальность. Для стабилизации гемодинамики применяются инфузионная терапия, введение прессорных аминов и (по витальным показаниям) высоких доз кортикостероидов. В подобных ситуациях антибактериальная терапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, отличающихся высокой летальностью, чрезвычайно важна ранняя химиотерапия, что подразумевает применение антибактериальных средств в течение часа от установления диагноза.

Жизненной необходимостью в таких ситуациях является подавление всех возможных возбудителей пневмонии, потому что в случае ошибки при выборе антибиотика исход терапии может быть фатальным. Вполне оправдано назначение антибиотиков наиболее широкого спектра действия, таких как карбапенемы или цефалоспорины 3-4 генераций в сочетании с макролидами - при лечении внебольничных пневмоний. В последующем, при улучшении состояния больного, уточнении клинической ситуации или возбудителя пневмонии - объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума. Такой подход к лечению пневмоний тяжелого течения общепризнан и стал формулироваться, как тактика деэскалации антибактериальной терапии.

Распространение получает ступенчатая антибактериальная терапия , призванная обеспечить высокую эффективность лечения при снижении его стоимости. Лечение начинается с парентерального (обычно внутривенного) применения антибиотика в течение 2-3 дней. При улучшении состояния пациента терапия продолжается с использованием перорального антибиотика. Подобная терапия не может использоваться при сепсисе, менингите, эндокардите, плохой всасываемости. Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, которая экономически более рентабельна по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.

При неосложненной пневмонии длительность антибактериальной терапии составляет 7-10 дней, а общая продолжительность лечения - 2-3 недели. Комплексное лечение пневмоний, основой которого является ранняя эффективная химиотерапия, как правило, обеспечивает выздоровление.

Течение и исход пневмоний во многом определяются выбором антибактериального средства для исходной терапии. Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя.

В последние годы значительный интерес проявляется к фторхинолонам последних генераций, к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин, моксифлоксацин. Эти фторхинолоны, получившие название респираторных, в отличие от препаратов предшествующих генераций (офлоксацин, ципрофлоксацин) эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Левофлоксацин и моксифлоксацин высоко активны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени способны подавлять энтерококки. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы.

Респираторные фторхинолоны высокоэффективны в отношении внутриклеточных микроорганизмов - легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы.

Современные программы антибактериальной терапии (табл. 2) определили их место в первом ряду средств, применяемых при лечении внебольничных пневмоний. Левофлоксацин и моксифлоксацин рекомендуются для амбулаторного и стационарного лечения внебольничных пневмоний. Фторхинолоны новых генераций хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностью (левофлоксацин до 99%, моксифлоксацин - до 92%). При этом создаются высокие концентрации препаратов в слизистой бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови, что немаловажно для лечения бронхолегочных инфекций.

Левофлоксацин и моксифлоксацин обычно хорошо переносятся. Ими в меньшей степени, чем другим фторхинолонам , свойственны гепато- и фототоксичность, удлинение QT интервала. Наиболее частыми (7-12%) побочными эффектами фторхинолонов новой генерации являются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диспепсия). Сравнивая по переносимости левофлоксацин и моксифлоксацин, следует отметить лучший профиль безопасности левофлоксацина по частоте возникновения нежелательных реакций со стороны ЖКТ, кожи, ЦНС .

Рассматриваемые лекарственные средства не должны назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, детям, больным эпилепсией, беременным, кормящим матерям и детям. Существенно, что особенности фармакокинетики препаратов позволяют их применять один раз в сутки. Препараты зарегистрированы в России в парентеральной и пероральной формах, что позволяет использовать их в различных режимах терапии. При лечении внебольничных пневмоний (как амбулаторно, так и в условиях стационара) легкого и средней тяжести течения левофлоксацин назначается перорально по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 (в среднем 10) дней. В условиях стационара при лечении пневмоний тяжелого течения используется режим ступенчатой терапии. В таких случаях левофлоксацин назначают внутривенно капельно по 500 мг каждые 24 часа. Препарат применяется внутривенно в течение 1-3 дней, а затем продолжается пероральная терапия левофлоксацином по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 7-14 дней. В таких же режимах применяется и моксифлоксацин, однократная суточная доза которого равна 400 мг.

Эпидемическая вспышка «атипичных пневмоний» (2003 г.)

В первое полугодие 2003 г. усилия специалистов многих стран были сконцентрированы на этиологической расшифровке, диагностике, лечении и противоэпидемических мероприятиях в связи с эпидемической вспышкой «атипичных пневмоний», начавшейся в Юго-Восточной Азии. Заболевание было обозначено, как SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome (тяжелый острый респираторный синдром), и в большинстве случаев проявлялось пневмонией. Первоначально SARS расценивался, как грипп, затем как респираторный хламидиоз, позднее был установлен этиологический агент - коронавирус. Основными путями передачи инфекции были воздушно-капельный и контактно-бытовой. Инкубационный период 2-10 дней.

Заболевание начиналось с клиники острого респираторного заболевания и проявлялось (у лиц с доказанной коронавирусной природой) высокой лихорадкой (100%), кашлем (100%), одышкой (100%). Нередкими признаками были озноб (83%), миалгии (83%), жидкий стул (67%). В разгар болезни у большинства заболевших выявлялись характерные клинические признаки пневмонии, что подтверждалось рентгенологически. У 50-75% заболевших пневмонии были очаговыми, у части пациентов - интерстициальными, а также многодолевыми. Из лабораторных особенностей отмечены лейкопения (17-34%), лимфопения (54-89%), тромбоцитопения (17-45%), гиперферментемия (АЛТ, ЛДГ, КФК).

Тяжелое течение SARS обычно было обусловлено присоединением к пневмонии дистресс-синдрома, в связи с чем 10-20% больных нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. У части пациентов отмечались нарушения ритма сердца, тромбозы и гемолиз, развитие миокардита. Летальность составила 5-7%.

На первом этапе эпидемической вспышки антибиотики применялись в поздние сроки и обычно использовались макролиды и/или противогриппозный препарат озельтамивир. С середины марта повсеместное применение получил протокол (табл. 3), которым предписывалась ранняя антибактериальная терапия левофлоксацином по 500 мг/сутки. Для детей, подростков и беременных женщин рекомендовалось назначение высоких доз кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином/клавуланатом (375 мг каждые 8 часов). Эта схема соответствует стандарту лечения внебольничных пневмоний неуточненной природы . При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии или развитии дистресс-синдрома в программу лечения включаются рибавирин и глюкокортикоиды.

Следует указать, что описанная антибактериальная терапия в сочетании с рибавирином раньше других стран была рекомендована в США для назначения всем лихорадящим больным, прибывшим в течение 2-х недель из стран Юго-Восточной Азии. Предварительный анализ эпидемической вспышки SARS не позволяет достоверно высказаться об этиотропном характере проводившейся терапии. Тем не менее в США, где терапия применялась в наиболее ранние сроки, летальных исходов от SARS не зарегистрировано, хотя частота дистресс-синдрома при пневмониях была такой же, как и в регионах с 10% летальностью от этой болезни.

Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

Ивановская академия имени академика Д.К. Беляева

по вирусологии и биотехнологии

Эмпирическое и этиотропное назначение антибиотиков

Выполнил:

Колчанов Николай Александрович

Иваново, 2015 год

Антибиотики (от др. греч. ?нфЯ - против + вЯпт - жизнь) - вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток, чаще всего прокариотических или простейших. Некоторые антибиотики оказывают сильное подавляющее действие на рост и размножение бактерий и при этом относительно мало повреждают или вовсе не повреждают клетки макроорганизма, и поэтому применяются в качестве лекарственных средств. Некоторые антибиотики используются в качестве цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний. Антибиотики обычно не воздействуют на вирусы и поэтому бесполезны при лечении заболеваний, вызываемых вирусами (например, грипп, гепатиты A, B, C, ветряная оспа, герпес, краснуха, корь). Однако ряд антибиотиков, в первую очередь тетрациклины, действуют также и на крупные вирусы. В настоящее время в клинической практике существуют три принципа назначения антибактериальных препаратов:

1. Этиотропная терапия;

2. Эмпирическая терапия;

3. Профилактическое применение АМП.

Этиотропная терапия - это целенаправленное применение антимикробных препаратов, основанное на выделении возбудителя инфекции из очага инфекции и определении его чувствительности к антибиотикам. Получение корректных данных возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования: от взятия клинического материала, транспортировки его в бактериологическую лабораторию, идентификации возбудителя до определения его чувствительности к антибиотикам и интерпретации полученных результатов.

Вторая причина, обусловливающая необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам - это получение эпидемиологических/эпизоотических данных о структуре, резистентности возбудителей инфекций. В практике эти данные используют при эмпирическом назначении антибиотиков, а также для формирования больничных формуляров. Эмпирическая терапия - это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам. Эмпирическое назначение антибиотиков основано на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также результатах контролируемых клинических исследований. Несомненным преимуществом эмпирического назначения антибиотиков является возможность быстрого начала терапии. Кроме того, при таком подходе исключаются затраты на проведение дополнительных исследований. Однако при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, инфекциях, когда затруднительно предположить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, стремятся проводить этиотропную терапию. Наиболее часто на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в силу отсутствия бактериологических лабораторий используется эмпирическая антибактериальная терапия, что требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения.

Существуют классические принципы рациональной эмпирической антибиотикотерапии:

1. Возбудитель должен быть чувствителен к антибиотику;

2. Антибиотик должен создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции;

3. Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические антибиотики;

4. Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.

Алгоритм назначения антибиотиков представляет собой ряд шагов, позволяющих из тысяч зарегистрированных противомикробных средств выбрать одно-два, удовлетворяющее критериям эффективности:

Первый шаг - составление перечня наиболее вероятных возбудителей.

На данном этапе только выдвигается гипотеза, какие бактерии могли вызвать заболевание у конкретного пациента. Общими требованиями к "идеальному" методу идентификации возбудителя являются быстрота и простота использования, высокая чувствительность и специфичность, а также низкая стоимость. Однако, разработать метод, соответствующий всем этим условиям пока не удается. В настоящее время окраска по Грамму, разработанная ещё в конце XIX века, в большей степени удовлетворяет вышеуказанным требованиям, и широко используется в качестве быстрого метода предварительной идентификации бактерий и некоторых грибов. Окраска по Грамму позволяет определить тинкториальные свойства микроорганизмов (т. е., способность воспринимать краситель) и определить их морфологию (форму).

Второй шаг - составление списка антибиотиков, активных против возбудителей, попавших под подозрение на первом этапе. Для этого из сформированного паспорта резистентности в соответствии с патологией выбираются микроорганизмы, которые наиболее полно удовлетворяют характеристикам представленным в первом шаге.

Третий шаг - у антибиотиков, активных против вероятных возбудителей, оценивают способность создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции. Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом при решении вопроса не только о выборе конкретного АМП. Для обеспечения эффективности терапии концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (в большинстве случаев, как минимум, быть равной МПК (минимальная подавляющая концентрация) в отношении возбудителя). Концентрации антибиотиков, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако часто они трудно достижимы в ряде очагов. В то же время, невозможность создания концентраций, равных минимальной подавляющей концентрации, не всегда приводит к клинической неэффективности, так как субингибирующие концентрации АМП способны вызывать морфологические изменения, устойчивость к опсонизации микроорганизмов, а также приводить к усилению фагоцитоза и внутриклеточному лизису бактерий в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Тем не менее, большинство специалистов в области инфекционной патологии считают, что оптимальная антимикробная терапия должна приводить к созданию концентраций АМП в очагах инфекции, превышающих МПК для возбудителя. Например, не все препараты проникают в органы, защищенные гистогематическими барьерами (мозг, внутриглазная сфера, семенники).

Четвертый шаг - необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом - возраст, функции печени и почек, физиологическое состояние. Возраст пациента, вид животного является одним из существенных факторов при выборе АМП. Это, например, обуславливает у пациентов с высокой концентрацией желудочного сока, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является сниженная функция почек. Вследствие этого, дозы препаратов, основной путь выведения которых почечный (аминогликозиды и др.), должны подвергаться соответствующей коррекции. Кроме того, ряд препаратов не разрешён к применению в определённых возрастных группах (например, тетрациклины у детей в возрасте до 8 лет и др.). Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или токсичность некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые "быстрые ацетиляторы" наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, "медленные" - в США и Северной Европе.

Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Выбор препаратов у беременных и лактирующих животных также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП способны проникать через плаценту, однако степень проникновения среди них значительно варьирует. Вследствие этого, использование АМП у беременных обеспечивает их прямое воздействие на плод. Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтвержденных данных о тератогенном потенциале антибиотиков у людей, опыт показывает, что большинство пенициллинов, цефалоспоринов, а также эритромицин безопасны для использования у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов.

Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определенных препаратов способны привести к неблагоприятным последствиям для детёныша. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами. Способность печени и почек пациента к метаболизму и элиминации применяемых АМП является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса об их назначении, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. В случае нарушения функции почек для большинства препаратов требуется коррекция дозы. Для других препаратов (например, эритромицина) коррекция дозы требуется при нарушении функции печени. Исключениями из вышеуказанных правил являются препараты, имеющие двойной путь выведения (например, цефоперазон), коррекция дозы которых требуется лишь в случае комбинированного нарушения функции печени и почек.

Пятый шаг - выбор АМП на основании тяжести течения инфекционного процесса. Антимикробные средства по глубине воздействия на микроорганизм могут оказать бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидное действие приводит к гибели микроорганизма, так действуют, например, бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды. Бактериостатическое действие заключается во временном подавлении роста и размножения микроорганизмов (тетрациклины, сульфаниламиды). Клиническая эффективность средств бактериостатического действия зависит от активного участия в уничтожении микроорганизмов собственными защитными механизмами организма-хозяина.

Более того, бактериостатический эффект может быть обратим: при отмене препарата микроорганизмы возобновляют свой рост, инфекция вновь дает клинические проявления. Поэтому бактериостатические средства следует применять дольше для обеспечения постоянного терапевтического уровня концентрации препарата в крови. Бактериостатические препараты не следует комбинировать с бактерицидными. Это объясняется тем, что бактерицидные средства эффективны в отношении активно развивающихся микроорганизмов, и замедление их роста и размножения статическими средствами создает устойчивость микроорганизмов к бактерицидным агентам. С другой стороны, сочетание двух бактерицидных агентов, как правило, бывает весьма эффективным. На основании вышеизложенного, при тяжелых инфекционных процессах предпочтение отдается препаратам, которые имеют бактерицидный механизм действия и соответственно оказывают более быстрый фармакологический эффект. При легких формах могут быть использованы бактериостатические АМП, для которых фармакологический эффект будет отсрочен, что требует более поздней оценки клинической эффективности и более длительных курсов проводимой фармакотерапии.

Шестой шаг - из списка антибиотиков, составленного на втором, третьем, четвертом и пятом шагах, выбирают препараты, отвечающие требованиям по безопасности. Нежелательные побочные реакции (НПР) развиваются в среднем у 5% пациентов, получавших антибиотиков, что в ряде случаев приводит к удлинению сроков лечения, увеличению стоимости лечения и, даже, летальному исходу. Например, использование эритромицина у беременных женщин в третьем триместре обуславливает возникновение у новорожденного ребенка пилороспазма, что в дальнейшем требует инвазивных методов обследования и коррекции возникшей НПР. В случае, если НПР развиваются при использовании комбинации АМП, чрезвычайно сложно определить, каким именно препаратом они вызваны.

Седьмой шаг - среди препаратов, подходящих по эффективности и безопасности, предпочтение отдают средствам с более узким противомикробным спектром. Это снижает риск устойчивости патогенов.

Восьмой шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают АМП с наиболее оптимальным путем введения. Пероральный прием препарата допустим при умеренных инфекциях. Парентеральное введение часто бывает необходимым при острых инфекционных состояниях, требующих экстренной терапии. Поражение некоторых органов требует особых путей введения, например в спинномозговой канал при менингите. Соответственно для лечения той или иной инфекции перед врачом стоит задача определить наиболее оптимальный путь его введения для конкретного пациента. В случае выбора конкретного пути введения врач должен быть уверен, что АМП принимается в строгом соответствии с предписаниями. Так, например, всасывание некоторых препаратов (например, ампициллина) значительно снижается при приёме с пищей, в то время как для феноксиметилпенициллина подобная зависимость не отмечается. Кроме того, сопутствующий приём антацидов или железосодержащих препаратов значительно снижает абсорбцию фторхинолонов и тетрациклинов вследствие образования нерастворимых соединений - хелатов. Однако, не все АМП могут применяться перорально (например, цефтриаксон). Кроме того, для лечения пациентов с тяжёлыми инфекциями чаще используется парентеральное введение препаратов, позволяющее достичь более высоких концентраций. Так, цефотаксима натриевая соль может эффективно применяться внутримышечно, поскольку при этом пути введения достигаются её терапевтические концентрации в крови. В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП (например, аминогликозидов, полимиксинов), которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, при терапии менингитов, вызванных множественно-резистентными штаммами. В то же время, в/м и в/в введение антибиотиков позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях. Вследствие этого, введение препаратов непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.

Девятый шаг - выбор АМП, для которых допустима возможность использования ступенчатой антибактериальной терапии. Самый простой способ добиться гарантированного введения нужного антибиотика больному - это парентеральное введение добросовестным доктором. Лучше использовать препараты, эффективные при одно- или двукратном введении. Однако парентеральный путь введения дороже приема внутрь, чреват постинъекционными осложнениями и некомфортен для пациентов. Такие проблемы можно обойти, если существуют пероральные антибиотики, удовлетворяющие предыдущим требованиям. В этой связи особенно актуальным является использование ступенчатой терапии - двухэтапного применения антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на, как правило, пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:

I - вариант. Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;

II - Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик - оральный препарат имеет низкую биодоступность;

III - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;

IV - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный препарат имеет низкую биодоступность.

С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. Оправданным является применение на втором этапе ступенчатой терапии орального антибиотика по крайней мере того же класса, что и парентеральный препарат, так как использование антибиотика другого класса может стать причиной клинической неэффективности вследствие резистентности к нему возбудителя, неэквивалентной дозы или новых нежелательных реакций. Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика, ориентиром могут служить стадии инфекции. Выделяют три стадии инфекционного процесса на лечении:

I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия;

На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии;

На III стадии наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.

Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии.

Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии не является простой задачей. Существуют определённые характеристики "идеального" перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии:

Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный;

Доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания;

Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т. д.);

Высокая биодоступность;

Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания;

Хорошая переносимость при пероральном приеме;

Длительный интервал дозирования;

Низкая стоимость.

Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания. Одной антибиотиком является показатель биодоступности.

Предпочтение следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что его концентрация в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя. Наряду с этим, следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше МПК, площадь под фармакокинетической кривой, площадь под фармакокинетической кривой выше МПК и другие. После выбора перорального антибиотика и перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии необходимо продолжать динамический контроль за его клиническим состоянием, переносимостью антибиотика и приверженностью к проводимой терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению. Преимущества для пациента связаны, с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений - флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций. Таким образом, ступенчатая терапия может применяться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов врачей к проводимой антибактериальной терапии.

Десятый шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают самый дешевый. За исключением бензилпенициллина, сульфаниламидов и тетрациклинов, АМП являются дорогостоящими препаратами. Вследствие этого, нерациональное использование комбинаций может привести к существенному и неоправданному увеличению стоимости терапии пациентов.

Одиннадцатый шаг - обеспечить наличие нужного препарата. Если предыдущие и последующие шаги касаются медицинских вопросов, то здесь нередко возникают организационные проблемы. Поэтому если врач не прилагает усилий по убеждению людей, от которых зависит наличие требуемых препаратов, то все описанные ранее шаги не нужны.

Двенадцатый шаг - определить эффективность антибиотикотерапии. Основным методом оценки эффективности антимикробной терапии у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания на 3 сутки («правило 3-го дня»). Его суть в том, чтобы на вторые - третьи сутки оценить, есть ли у пациента положительная динамика. Например, можно оценить, как себя ведет температурная кривая. Для некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов) рекомендуется проводить мониторинг сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно, у пациентов с нарушениями функции почек.

Тринадцатый шаг - необходимость в комбинированной антимикробной терапии. Несмотря на то, что большинство инфекционных заболеваний может успешно лечиться одним препаратом, существуют определённые показания для назначения комбинированной терапии.

При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определенного микроорганизма:

Аддитивный (индифферентный) эффект;

Синергизм;

Антагонизм.

Об аддитивном эффекте говорят в случае, если активность АМП в комбинации эквивалентна их суммарной активности. Потенцеированный синергизм означает, что активность препаратов в комбинации выше их суммарной активности. Если два препарата являются антагонистами, то их активность в комбинации ниже по сравнению с раздельным применением. Возможные варианты фармакологического эффекта при сочетанном применении антимикробных препаратов. В зависимости от механизма действия все АМП можно подразделить на три группы:

I-группа - антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза. (Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем), монобактамы (азтреонам), ристомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин));

II-группа - антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мем-браны (Полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиды (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиды);

III группа - антибиотики, нарушающие синтез белков и нуклеиновых кислот (левомицетин, тетрациклин, линкозамиды, макролиды, рифампицин, фузидин, гризеофульвин, аминогликозиды).

При совместном назначении антибиотиков из I группы возникает синергизм по типу суммации (1 + 1 = 2).

Антибиотики I группы можно комбинировать с препаратами II группы, при этом происходит потенциирование их эффектов (1 + 1 = 3), но нельзя их комбинировать с препаратами III группы, которые нарушают деление микробных клеток. Антибиотики II группы можно комбинировать друг с другом и с препаратами I и III групп. Однако все эти комбинации потенциально токсичные, и суммация терапевтического эффекта вызовет суммацию токсического действия. Антибиотики III группы можно комбинировать друг с другом, если они влияют на различные субъединицы рибосом, при этом происходит суммация эффектов.

Субъединицы рибосом:

Левомицетин - 50 S субъединица;

Линкомицин - 50 S субъединица;

Эритромицин - 50 S субъединица;

Азитромицин - 50 S субъединица;

Рокситромицин - 50 S субъединица;

Фузидин - 50 S субъединица;

Гентамицин - 30 S субъединица;

Тетрациклин - 30 S субъединица.

В противном случае, если два АМП действуют на одинаковую субъединицу рибосом, то происходит индифференция (1 + 1 = 1), или антагонизм (1 + 1 = 0,75).

Четырнадцатый шаг - продолжить терапию или при необходимости скорректировать ее. Если на предыдущем шаге выявлена положительная динамика, то лечение продолжается. А если нет, то антибиотики надо менять.

Замена одного АМП другим оправдана в следующих случаях:

При неэффективности лечения;

При развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакциях, которые вызваны антибиотиком;

При применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения, например у аминогликозидов.

В ряде случаев приходится пересмотреть всю тактику ведения больных, включая уточнение диагноза. Если нужно выбрать новый препарат, следует вернуться на шаг номер один и вновь составить список микробов, находящихся под подозрением. К этому времени могут подоспеть микробиологические результаты. Они помогут, если лаборатория сумела идентифицировать возбудителей и есть доверие к качеству анализов. Однако даже хорошая лаборатория далеко не всегда может выделить патогенов, и тогда составление перечня вероятных возбудителей вновь проходит умозрительно. Затем повторяются все остальные шаги, с первого по двенадцатый. То есть алгоритм выбора антибиотиков работает в виде замкнутого цикла, до тех пор пока сохраняется необходимость в назначении противомикробных средств. Хочется напомнить, что самое простое при смене АМП его поменять, а самое сложное понять, почему возникла, необходимость смены АМП (значимые взаимодействия АМП с другими препаратами, неадекватный выбор, низкая комплаетность пациента, низкие концентрации в поврежденных органах и др.).

Заключение

На бумаге алгоритм выглядит очень громоздким, но на самом деле при небольшой практике вся эта цепочка размышлений прокручивается в уме быстро и почти автоматически. бактерия терапия антибиотик

Естественно, некоторые этапы назначения антибиотиков происходят не в мыслях, а требуют реального взаимодействия между несколькими людьми, например, между врачом и хозяином.

Но вовремя составленный правильный план лечения способствует уменьшению материальных затрат и ускорению выздоровления пациента с минимальными побочными эффектами от применения от этих препаратов.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Антибиотики как вещества природного, полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток. Механизм действия и токсическое влияние актериостатических препаратов широкого спектра. Применение противогрибковых средств и противовирусных препаратов.

презентация , добавлен 16.09.2014


Антимикробная химиотерапия. Группы и классы антимикробных лекарственных средств. Этиотропная, эмпирическая терапия. Профилактическое применение антибактериальных препаратов. Алгоритм назначения антибиотиков. Определение чувствительности к антибиотику.

презентация , добавлен 23.11.2015


Оптимизация фармакодинамики антибактериальных препаратов. Фармакокинетика полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III и IV поколения, аминогликозидных антибиотиков. Определение антибиотиков в сыворотке крови и смешанной нестимулированной слюне.

курсовая работа , добавлен 28.01.2011


Характеристика хроматографических методов идентификации антибиотиков и их отнесения к той или иной группе антибактериальных препаратов. Анализ исследований ученых мира в сфере выявления и классификации антибиотиков в различных медицинских препаратов.

курсовая работа , добавлен 20.03.2010


Спектр активности антимикробных средств. Принцип действия антибактериальных, противогрибковых и антипротозойных препаратов. Способы получения антибиотиков. Структуры клетки, служащие мишенями для антибактериальных химиотерапевтических препаратов.

презентация , добавлен 27.09.2014


Понятие об антибиотиках - химических веществ биологического происхождения, подавляющих активность микроорганизмов. Функции цитоплазматических мембран и влияние на них антибиотиков. Характеристика групп антибиотиков, нарушающих структуру и функцию ЦПМ.

реферат , добавлен 05.12.2011


Первооткрыватели антибиотиков. Распространение антибиотиков в природе. Роль антибиотиков в естественных микробиоценозах. Действие бактериостатических антибиотиков. Устойчивость бактерий к антибиотикам. Физические свойства антибиотиков, их классификация.

презентация , добавлен 18.03.2012


Характеристика групп антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций: бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, макролиды и хинолоны. Назначение антибактериальных препаратов при цистите, пиелонефрите и уретрите.

реферат , добавлен 10.06.2009


Особенности использования антибактериальных средств для лечения и профилактики инфекционных заболеваний, вызванных бактериями. Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия. Описания отрицательных последствий применения антибиотиков.

презентация , добавлен 24.02.2013


История открытия антибиотиков. Фармакологическое описание антибактериальных средств избирательного и неизбирательного действия как форм лекарственных препаратов. Принципы рациональной химиотерапии и свойства противомикробных химиотерапевтических средств.

Эмпирическая антибактериальная терапия базируется на данных о полимикробной этиологии абдоминальной инфекции с участием E. coli, других энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, главным образом Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических приемов антибактериальной терапии: комбинированной или монотерапии.
Широкое использование комбинированной, т.е. с помощью двух и более препаратов, антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии обосновывается следующими предпосылками:

• спектр антимикробного действия комбинированной терапии шире, чем при применении одного из составляющих комбинацию;
• комбинация антибактериальных препаратов создает синергический эффект в отношении слабочувствительных микроорганизмов;
• комбинация антибактериальных средств блокирует или Лл тормозит развитие резистентности бактерий в процессе Лл

• при комбинированной терапии уменьшается риск рецидивов заболевания и суперинфекции.

• аминогликозид + ампициллин;
• аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин;
• аминогликозид + цефалоспорин I, II;
• аминогликозид + линкомицин (комбинации 1, 3, 4 сочетают с антианаэробным препаратом имидазолового ряда);
• аминогликозид + клиндамицин.

• полимикробная этиология патологического процесса;
• распространенный перитонит;
• тяжелый сепсис и септический шок (ИТШ);
• наличие у хирургического больного иммунодефицита;
• выделение мультирезистентных возбудителей;

Принципы антибактериальной терапии

• возникновение вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Абдоминальная хирургическая инфекция

• уменьшение риска непрогнозируемого антагонизма антибиотиков;
• снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препаратами;
• уменьшение риска токсического повреждения органов;
• снижение нагрузки на медицинский персонал.

1. поколения (цефоперазон/сульбактам) и карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем) (С. В. Сидоренко, 1998).

• активны в кислой среде (рН lt; 6):

• нитрофураны;

• тетрациклины;

• активны в щелочной среде (рН gt; 7):

• сульфаниламиды;
• аминогликозиды;
• эритромицин;
• линкомицин;
• клиндамицин.

Классификация абдоминальной хирургической инфекции
Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефалоспорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, ами- ногликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефа- мандол, клиндамицин, карбенициллин.
Реферативный обзор

В некоторых случаях уже при проведении микроскопии исследуемого образца (в течение 1-2 ч после взятия материала) врачу-лаборанту удаётся высказать предположение об идентификации возбудителя. Эти данные оказывают существенную помощь при выборе оптимального антимикробного средства, поскольку проведение бактериологического исследования, позволяющего выделить возбудителя из определённого биологического субстрата, требует значительно большего времени (от 2 сут и более); кроме того, определённый запас времени необходим и для определения чувствительности выделенного микроба к антибактериальным средствам. Однако назначение антибактериальных препаратов чаще всего носит неотложный характер, поэтому выбирать антибактериальное средство врачу приходится, как правило, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В этом случае врачу при выборе антимикробного препарата необходимо ориентироваться на наиболее вероятную этиологию предполагаемого заболевания. Так, внебольничную пневмонию чаще всего вызывает пневмококк.

Поэтому в качестве эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы препараты, эффективные в отношении Streptococcus pneumoniae - пенициллины, макролиды и др. При менингококковой инфекции препарат выбора - пенициллин; при острых инфекциях почек и мочевыводящих путей целесообразнее всего выбрать цефалоспорины П-Ш поколений, ингибиторозащищённые пенициллины или фторхинолоны, поскольку наиболее часто выделяемым возбудителем при данной патологи является Е. coli (применявшийся прежде ампициллин утратил свою эффективность в связи с появлением большого числа штаммов Е, coli, резистентных к ампициллину).

При тяжёлом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис, и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную терапию с использованием нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчёте на синергидное действие и усиление бактерицидного эффекта. Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 2-3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков.

При выборе антимикробного средства необходимо учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером (ГЭБ, гематоофтальмический барьер и др.), необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорам-феникола или ко-тримоксазола даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в СМЖ. Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллинов, фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов; макролиды, амииогликозиды, цефалоспорины I поколения и линкозамиды плохо проникают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозговых оболочках.

Поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а амииогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо).