Иннервация глаза: как устроена сеть управления зрением. Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов Иннервация содружественных движений глаз

Двигательная иннервация – 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.

Чувствительная – n. ophthalmicus, n. maxillaries.

Глазодвигательный н - верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.

иннервируют мышцу сфинктера зрачка. ресничная мышца.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.

Блоковый нерв : Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв : ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.

Лицевой нерв : смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.

Тройничный нерв : смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.

Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.

Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).

отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними.

Нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля - Линдау, ретинита Коатса и др.

Решетчатая дистрофия.

Разрывы сетчатки. Дырчатые разрывы чаще всего сочетаются с решетчатой и кистевидной дистрофией, а разрывы с крышечкой и клапанные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникновения отслойки сетчатки.

Патологическая гиперпигментация

Кистевидная дистрофия сетчатки

Офтальмоскопически кисты

Ретиношизис - расслоение сетчатки - возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических процессов.

Хориоретинальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигментированной каймой.

Смешанные формы обусловлены сочетанием перечисленных выше видов дистрофий.

Диагностика:

бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопию с помощью положительных линз и трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости в сочетании с поддавливанием склеры (склерокомпрессия).

Клиническая картина при отслойке сетчатки складывается из субъективных и объективных симптомов.

появление скотом, т. е. выпадений в поле зрения

ощущения "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения.

Должны быть проведены периметрия, биомикроскопия стекловидного тела и сетчатки, непрямая

(лучше бинокулярная) офтальмоскопия. При затруднениях в диагностике и выборе оптимального метода лечения полезна оценка энтоптических феноменов, склерокомпрессия, использование ультразвукового и электрофизиологического исследований.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазного дна нормального красного рефлекса, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки - более темными и извитыми, чем обычно.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела.

Поражения глаз радиацией (виды, диагностика, прогноз).

Ионизирующее излучение (гамма, бета, альфа). Тепловое излучение – ЭМ.

Наиболее уязвимой для радиации частью глаза является хрусталик. Погибшие клетки становятся непрозрачными, а разрастание помутневших участков приводит сначала к катаракте, а затем и к полной слепоте. Чем больше доза, тем больше потеря зрения.

Помутневшие участки могут образоваться при дозах облучения 2 Гр и менее.

Более тяжелая форма поражения глаза – прогрессирующая катаракта – наблюдается при дозах около 5 Гр.

Дозы от 0,5 до 2 Гр, полученные в течение 10-20 лет, приводят к увеличению плотности и помутнению хрусталика.

Билет 24

Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования.

Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.

Наружная стенка образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы - лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха, и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при се повреждениях.

На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ, к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы.

Внутренняя стенка образована очень тонкой костной пластинкой - решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости.

Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка, в которой находится слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал, находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже).

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральное входа в носослезный канал.

1.

2. Верхняя глазничная щель

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель

4. Круглое отверстие

5. Решетчатыс отверстия

Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения).

Воспалительные заболевания роговицы.

Классификация кератитов.

К экзогенным относят:

Бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);

Вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус;

Грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

эндогенные:

Инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);

Вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);

Нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);

Авитаминозные и гиповитаминозные;

Невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).

Клиника. Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.

Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.

Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление (с поражение передней мембраны).

Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.

Исходы: помутнения

– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;

Пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;

Бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.

Диагностика . Роговица доступна осмотру, поэтому не требуются сложные исследования, к тому же при кератите имеются характерные субъективные и объективные симптомы.

Перикорнеальная инъекция сосудов в сочетании с роговичным синдромом всегда указывает на наличие воспаления в переднем отрезке глаза.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между кератитом и иридоциклитом. Если в роговице нет помутнений, она гладкая, блестящая, сферичная и не нарушена ее чувствительность, кератит исключают. Труднее разобраться, если в этом глазу уже был кератит. Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеалъная инъекция сосудов.

При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная помощь.

Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.

Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.

Билет 25

Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат.

Методы исследования цветоощущения:

Таблицы Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С - более 12, дихромат - 7-9.

Пороговые таблицы Юстовской – для определения порогов цветоразличия (цветосилы), позволяет способность определить минимальные различия в тонах двух цветов.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры ("ловушки"), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1 м. Каждая таблица экспонируется 5 с. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.

Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость 1, II или III степени.

Протодефицит – красный

Дейтеродефицит – зеленый

Тритодефицит – синий

Дихромазия – цветослепота.

Иридоциклиты (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения).

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот - развивается иридоциклит.

Эндогенные иридоциклиты. Разделяют на

инфекционные,

инфекционно-аллергические,

аллергические,

аутоиммунные

развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.

Экзогенные иридоциклиты. Причины – контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения - острые и хронические, по морфологической картине - очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) формы воспаления. Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.

Из-за медленного кровотока

Клиника. Основные проявления - нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются

фибринозная экссудация радужки и ресничного тела,

плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.

Острые иридоциклиты . Заболевание начинается внезапно.

резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при пальпации в зоне проекции цилиарного тела.

Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний.

Светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. (блефароспазм)

Легкий отек век.

Перикорнеальная инъекция сосудов.

В передней камере глаза – гипопион, гифема – кровь, фибрин.

Наличиие преципитатов на задней поверхности роговицы.

Радужка меняет цвет и рисунок, бомбаж радужки,

Зрачок сужен.

Снижена острота зрения.

Основные принципы лечения .

первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка. Закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу.

Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками.

Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона).

При гнойном воспалении под конъюнктиву и в/м вводят АБ широкого спектра действия.

Анальгетики,

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния.

Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и онофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром.

Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, профилактика и принципы лечения).

Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением

фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы (паннусом), а в поздних стадиях - деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Поражение обычно двустороннее.

1 стадия - острое нарастание воспалительных р-ций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко.

Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус(воспаление) роговицы - распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами.

В 3 стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов.

В 4 стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки.

В период рубцевания на месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.

Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка.

язвы могут приводить к перфорации роговины с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.

В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз).

Лабораторная диаг-ка включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.

Лечение. АБ (фторхинолоны, мазь тетрациклина или эритромицина).

Трихиаз и заворот век устраняют хирургически.

Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.

Паратрахома - Чаще поражается один глаз. Отмечаются гиперемия, хемоз (отёк) конъюнктивы, гнойные выделения из конъюнктивальной полости, крупные фолликулы в нижнем своде; микропаннус(воспаления) на верхнем лимбе; точечные эпителиальные инфильтраты на роговице; предужная безболезненная аденопатия.

Эндофтальмит (диагностика, принципы лечения).

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле - наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Смешанная инъекция глаза, отек, выраженный хемоз (отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазничной щели), в передней камере гипопиум, снижена острота зрения.

Диагностика: Щелевая лампа, острота зрения, УЗИ, пальпация цилиарного тела.

Лечение: ванкомицин – в стекловидное тело, амикоцин – парабульбарно, офлоксоцин, дексаметацин, метранидозол – в/в. Хирургическое лечение.

Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.

2. Верхняя глазничная щель . Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели " может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель . Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной - скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.

5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения).

Сужение нижней слезной точки - одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре ≤0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки введением конических зондов, то возможна операция - увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д.

Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев – вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1-1,5мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция - активация верхнего слезного канальца.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) – вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы.

Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизистогнойное отделяемое из слезных точек.

Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами.

Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин.

Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.

Повреждения слезных канальцев – при травме внутренней части век.

Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом - образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.

Зрительный нерв (n. opticus, n. II) разделяют на четыре части:

• внутриглазную (pars intraocularis) длиной 0,8 мм,
• глазничную (pars orbitalis) длиной 24-25 мм,
• канальную (pars canalis), не превышающую 8-10 мм и, наконец,
• внутричерепную (pars intracranialis) протяженностью 10-16 мм.

Содержит в среднем 1,5 млн аксонов. Диаметр нерва в области диска зрительного нерва (ДЗН) равен 1,5 мм; непосредственно позади ДЗН за счет миелинизации нервных волокон нерв утолщается вдвое (до 3,0 мм); в глазничной части его толщина достигает 4,5 мм, что обусловлено появлением периневральных оболочек.

Большое клиническое значение имеет разница между длиной глазничной части зрительного нерва (25 мм) и расстоянием от заднего полюса глаза до canalis opticus (18 мм). Обусловленный семимиллиметровым "запасом" S-образный изгиб зрительного нерва обеспечивает беспрепятственное движение глазного яблока, а также играет важнейшую демпфирующую роль при травмах.

III пара черепных нервов

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, n. III) состоит из трех компонентов с четко определенными функциями.

• Соматический эфферентный (моторный) компонент иннервирует 4 из 6 экстраокулярных мышц и мышцу, поднимающую верхнее веко, тем самым играя ведущую роль в обеспечении непроизвольных и произвольных движений глаз.
• Висцеральный эфферентный (моторный) компонент обеспечивает парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок (зрачковый рефлекс) и ресничной мышцы (аккомодационная функция).
• , обеспечивающие проприоцептивную чувствительность иннервируемых мышц. Насчитывает 24 000 аксонов.

Соматический эфферентный (моторный) компонент начинается от комплекса ядер (два главных боковых крупноклеточных ядра, два добавочных мелкоклеточных ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля и добавочное мелкоклеточное непарное аккомодационное ядро Перлиа), лежащих в центральном сером веществе покрышки среднего мозга под дном сильвиева водопровода на уровне верхних холмиков четверохолмия.

На корональном срезе ствола ядра глазодвигательного нерва формируют букву V, ограниченную с внутренней стороны ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля и снизу-латерально - медиальным продольным пучком. Выходящие из ядерного комплекса моторные и висцеральные эфферентные волокна направляются вперед, в вентральном направлении, осуществляют частичный перекрест и проходят сквозь красное ядро.

После выхода из ножек мозга в межножковой ямке глазодвигательный нерв проходит рядом с межножковой цистерной, наметом мозжечка, между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями.

Интракраниальная порция n. III составляет 25 мм. Прободая твердую мозговую оболочку, проникает в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается над блоковым нервом. Входит в глазницу через интракональную порцию верхней глазничной щели. Обычно на уровне стенки пещеристого синуса разделяется на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя ветвь поднимается кнаружи от зрительного нерва, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу. Более крупная нижняя ветвь делится на три ветви - наружную (парасимпатический корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю (нижняя прямая) и внутреннюю (медиальная прямая мышца).

Таким образом, глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы:

• ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу;
• мышцу, поднимающую верхнее веко, с обеих сторон;
• ипсилатеральную медиальную прямую мышцу;
• контрлатеральную нижнюю косую мышцу;
• ипсилалатеральную нижнюю прямую мышцу.

Ядра глазодвигательного нерва
1 - парасимпатическое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля (1` - ядро Перлиа),
2 - ядро, иннервирующее ипсилатеральную нижнюю прямую мышцу,
3 - ядро, иннервирующее ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу,
4 - центрально расположенное непарное хвостовое ядро, иннервирующее обе мышцы, поднимающие верхнее веко,
5 - ядро контрлатеральной нижней косой мышцы.
6 - ядро ипсилатеральной медиальной прямой мышцы,
7 - ядро блокового нерва, иннервирующее контрлатеральную верхнюю косую мышцу,
8 - ядро отводящего нерва, иннервирующее ипсилатеральную латеральную прямую мышцу.

Висцеральный эфферентный (моторный) компонент начинается в добавочных мелкоклеточных боковых ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Преганглионарные парасимпатические волокна направляются вентрально через средний мозг, межножковую ямку, пещеристый синус, верхнюю глазничную щель вместе с соматическими моторными волокнами.

При прохождении в стенке пещеристого синуса парасимпатические волокна рассредоточены диффузно, а после выхода глазодвигательного нерва из верхней глазничной щели группируются в его нижней ветви (проходящей латеральнее нижней прямой мышцы и входящей в нижнюю косую мышцу сзади-снизу). Из нижней ветви через парасимпатический (глазодвигательный) корешок волокна попадают в ресничный узел, где лежит второй нейрон рассматриваемого пути.

Постганглионарные волокна покидают ресничный узел в составе 5-6 коротких ресничных нервов, входящих в задний полюс глаза недалеко от зрительного нерва, преимущественно с височной стороны. Далее волокна идут вперед в перихориоидальном пространстве и оканчиваются в ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок, 70-80 отдельными радиальными пучками, иннервируя их секторально.

Соматические афферентные волокна начинаются от проприорецепторов глазодвигательных мышц и проходят в составе ветвей глазодвигательного нерва до пещеристого синуса. В стенке последнего они через соединительные ветви вступают в глазной нерв и далее достигают тройничного узла, где располагаются I нейроны.

II нейроны, отвечающие за проприоцептивную чувствительность, находятся в среднемозговом ядре V пары (в покрышке среднего мозга).

IV пара черепных нервов

Ядро блокового нерва (n. IV) расположено в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия спереди от центрального серого вещества и вентральнее сильвиева водопровода. Сверху к ядру блокового нерва прилежит комплекс ядер глазодвигательного нерва. Другой соседствующей структурой является миелинизированный медиальный продольный пучок.

Волокна, покидающие ядро, направляются дорсально, огибая водопровод среднего мозга, перекрещиваются в верхнем мозговом парусе и выходят на дорсальной поверхности ствола мозга позади контрлатерального нижнего холмика крыши среднего мозга (пластинки четверохолмия). Таким образом, блоковый нерв - единственный нерв, чьи волокна совершают полный перекрест и выходят на дорсальной поверхности мозга.

После выхода из ствола мозга в охватывающую (или четверохолмную) цистерну блоковый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга и сворачивает к передней поверхности ствола, располагаясь вместе с глазодвигательным нервом между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Затем входит в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается поблизости от n. III, V 1 , VI.

Из-за самой протяженной (~75 мм) интракраниальной части блоковый нерв чаще других черепных нервов страдает при ЗЧМТ. Он входит в глазницу через экстракональную порцию верхней глазничной щели, сверху-снаружи относительно общего сухожильного кольца Цинна, из-за чего после выполнения ретробульбарной анестезии может наблюдаться отведение и опущение глазного яблока.

В глазнице блоковый нерв направляется медиально между верхним мышечным комплексом и верхней стенкой глазницы и входит в проксимальную треть верхней косой мышцы. Кроме соматических эфферентных волокон он содержит и афферентные волокна, обеспечивающие проприоцептивную чувствительность иннервируемой мышцы. Ход данных волокон аналогичен таковым, находящимся в n. III. Содержит наименьшее (1500) количество волокон.

VI пара черепных нервов

Ядро отводящего нерва (n. VI) находится в каудальном отделе покрышки варолиева моста, практически на средней линии под дном четвертого желудочка (ромбовидная ямка) на уровне лицевого бугорка, кнутри и дорсальнее ядра лицевого нерва.

Корешковые волокна нерва направляются вперед, преодолевают всю толщу моста и выходят на нижнюю (вентральную) поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга. Далее отводящий нерв сбоку от базилярной артерии поднимается вверх вдоль передней поверхности моста до каменистой части височной кости, где вместе с нижним каменистым синусом оказывается под окостеневшей каменисто-клиновидной связкой Грубера (ligamentum petrosphenoidalе), формирующей с верхушкой пирамиды височной кости канал Дорелло.

Далее нерв делает резкий поворот вперед, прободает твердую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Отводящий нерв - единственный нерв, сращенный не со стенкой пещеристого синуса, а с сифоном внутренней сонной артерии.

Выйдя из синуса, нерв входит в глазницу через интракональную порцию верхней глазничной щели, располагаясь под глазодвигательным нервом, и подходит к латеральной прямой мышце. Из-за протяженной интракраниальной части и залегания в узком костном канале Дорелло отводящий нерв часто страдает при ЗЧМТ.

V пара черепных нервов

Тройничный нерв (n. trigeminus, n. V) является самым крупным черепным нервом. Состоит из чувствительного (radix sensoria) и двигательного (radix motoria) компонентов.

• Чувствительная часть обеспечивает тактильной, температурной и болевой иннервацией лобно-теменную область волосистого покрова головы, веки, кожу лица, слизистые оболочки носа и полости рта, зубы, глазное яблоко, слезную железу, глазодвигательные мышцы и др.
• Двигательная част ь обеспечивает иннервацию жевательных мышц. Двигательные волокна содержатся только в нижнечелюстном нерве, являющемся смешанным нервом. Он же обеспечивает и проприоцептивную чувствительность жевательных мышц.

Тройничный узел и комплекс ядер тройничного нерва

Тройничный (полулунный, Гассеров) узел (gangl. trigeminale) обеспечивает чувствительную иннервацию лица. Расположен в сформированной листками твердой мозговой оболочки тройничной полости (cavum trigeminale, s. Meckel), располагающейся на одноименном вдавлении (impressio trigeminalis) верхушки пирамиды височной кости.

Сравнительно большой (15-18 мм) тройничный узел располагается вогнутостью кзади и выпуклостью кпереди. От его переднего выпуклого края отходят три основные ветви тройничного нерва:

• глазной (V 1) - покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель,
• верхнечелюстной (V 2) - покидает полость черепа через круглое отверстие,
• нижнечелюстной (V 3) нерв - покидает полость черепа через овальное отверстие.

Двигательный корешок огибает тройничный узел с внутренней стороны, направляется к овальному отверстию, где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва, превращая ее в смешанный нерв.

Тройничный узел содержит псевдоуниполярные клетки, периферические отростки которых заканчиваются в рецепторах, обеспечивающих осязание, давление, дискриминационную, температурную и болевую чувствительность. Центральные отростки клеток тройничного узла входят в варолиев мост у места отхождения от последнего средней ножки мозжечка и заканчиваются в мостовом (главном чувствительном) ядре тройничного нерва (тактильная и дискриминационная чувствительность), ядре спинномозгового пути тройничного нерва (болевая и температурная чувствительность) и ядре среднемозгового пути тройничного нерва (проприоцептивная чувствительность).

Мостовое (nucl. pontinus n. trigemini), или главное чувствительное ядро , находится в дорсо-латеральнойчасти верхнего отдела моста, латеральнее двигательного ядра. Аксоны вторых, т. е. формирующих это ядро, нейронов переходят на противоположную сторону и в составе контрлатеральной медиальной петли поднимаются к вентролатеральному ядру таламуса.

Волокна тактильной чувствительности участвуют в формировании дуги роговичного рефлекса. Импульсы от слизистой оболочки глаза по глазному нерву достигают мостового ядра тройничного нерва (афферентная часть дуги). Затем через клетки ретикулярной формации импульсы переключаются на ядро лицевого нерва и по его аксонам достигают круговой мышцы глаза, обеспечивая рефлекторное закрытие обоих глаз при прикосновении к одному из них (эфферентная часть дуги).

Ядро спинномозгового пути (nucl. spinalis n. trigemini) является продолжением книзу главного чувствительного ядра на всем протяжении продолговатого мозга вплоть до студенистого вещества (substantia gelatinosa) задних рогов шейного отдела спинного мозга (С 4). Обеспечивает болевую и температурную чувствительность. Афферентные волокна к этому ядру поступают по спинномозговому пути тройничного нерва.

В каудальную часть (pars caudalis) ядра спинномозгового пути тройничного нерва волокна приходят в строгом соматотопическом порядке, располагаясь в виде перевернутой проекции лица и головы. Волокна болевой чувствительности, идущие в составе глазного нерва (V 1), заканчиваются наиболее каудально, затем следуют волокна верхнечелюстного нерва (V 2), и, наконец, наиболее рострально (краниально) размещаются волокна в составе нижнечелюстного нерва (V 3).

К спинномозговому пути тройничного нерва присоединяются ноцицептивные волокна от VII, IX и X пар черепных нервов (наружное ухо, задняя треть языка, гортань и глотка). Средняя часть (pars interpolaris) ядра спинномозгового пути получает болевую афферентацию от пульпы зубов. Возможно, средняя и ростральная (pars rostralis) части также отвечают за восприятие давления и прикосновения.

Аксоны вторых нейронов , выходящие из ядра спинномозгового пути, переходят на противоположную сторону в виде широкого веерообразного пучка, который, проходя сквозь мост и средний мозг к таламусу, заканчивается в его вентролатеральном ядре.

Аксоны третьих (таламических) нейронов проходят в задней ножке внутренней капсулы к каудальной части постцентральной извилины, где располагается проекционный центр общей чувствительности для области головы. Продолжением мостового ядра кверху является ядро среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. mesencephalicus n. trigemini). Располагающееся латеральнее водопровода, оно отвечает за проприоцептивную чувствительность, которая происходит от барорецепторов и рецепторов мышечных веретен жевательной, мимической и глазодвигательной мускулатуры.

Двигательное , или жевательное, ядро (nucl. motorius n. trigemini s. nucl. masticatorius) расположено в латеральной части покрышки моста, медиальнее чувствительного. Оно получает импульсы от обоих полушарий, ретикулярной формации, красных ядер, крыши среднего мозга, медиального продольного пучка, среднемозгового ядра, с которым двигательное ядро объединено моносинаптической рефлекторной дугой. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, идущий к

• жевательным (латеральная и медиальная крыловидные, жевательная, височная) мышцам;
• мышце, напрягающей барабанную перепонку;
• мышце, напрягающей нёбную занавеску;
• челюстно-подъязычной мышце;
• переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Глазной нерв (V 1) залегает в стенке пещеристого синуса латеральнее внутренней сонной артерии, между глазодвигательным и блоковым нервами. Входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, в просвете которой разделяется на три ветви (лобный, слезный и носоресничный), обеспечивающие чувствительную иннервацию глазницы и верхней трети лица.

• Лобный нерв - наиболее крупный, располагается в глазнице между мышцей, поднимающей верхнее веко, и надкостницей верхней стенки глазницы, иннервирует внутреннюю половину верхнего века и соответствующие отделы конъюнктивы, лоб, кожу волосистой части головы, лобные пазухи и половину полости носа. Покидает орбиту в виде конечных ветвей - надглазничного и надблокового нервов.
• Слезный нерв - самый тонкий, залегающий вдоль верхнего края латеральной прямой мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию конъюнктивы и кожи в области слезной железы. Кроме того, содержит постганглионарные парасимпатические волокна, обеспечивающие рефлекторное слезотечение.
• Носоресничный нерв - единственная ветвь глазного нерва, входящая в глазницу через интракональную часть верхней глазничной щели. Отдает маленькую ветвь, формирующую чувствительный корешок ресничного узла. Эти волокна проходят ресничный узел транзитом, не участвуя в синаптической передаче, т. к. являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток тройничного узла. Они покидают ресничный узел в виде 5-12 коротких ресничных нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию роговицы, радужки и ресничного тела. Данные нервы содержат также симпатические вазомоторные волокна из верхнего шейного узла. Носоресничный нерв отдает ряд ветвей: два длинных ресничных нерва; передний и задний (нерв Люшка) решетчатые нервы (иннервация слизистой оболочки носа, клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости); подблоковый нерв (иннервация слезных канальцев, медиальной связки век, а также кончика носа, объясняющая происхождение симптома Хатчинсона (1866) - высыпание везикул на крыльях или кончике носа при опоясывающем лишае).

Как уже упоминалось, верхнечелюстной нерв (V 2) , хотя и прилежит вплотную к стенке пещеристого синуса, но все же не залегает между листками формирующей его наружную стенку твердой мозговой оболочки. На выходе из круглого отверстия верхнечелюстной нерв отдает крупную (толщиной до 4,5 мм) ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Вместе с одноименной артерией (a. infraorbitalis - ветвь a. maxillaris) он входит в орбиту через нижнюю глазничную щель (в ее центре), залегая под надкостницей.

Далее нерв и артерия ложатся на нижней стенке глазницы в одноименную борозду (sulcus infraorbitalis), которая кпереди превращается в канал длиной 7-15 мм, идущий в толще глазничной поверхности тела верхней челюсти практически параллельно медиальной стенке глазницы. Канал открывается на лице в области собачьей ямки подглазничным отверстием (foramen infraorbitale), округлой формы, диаметром 4,4 мм. У взрослых оно располагается в 4-12 мм ниже середины подглазничного края (в среднем 9 мм).

Следует отметить, что, вопреки бытующему мнению, над- и подглазничное отверстия не расположены на одной вертикали, именуемой линией Гиртля. Более чем в 70 % наблюдений расстояние между подглазничными отверстиями превышает на 0,5-1 см расстояние между надглазничными вырезками. Обратная ситуация характерна для тех случаев, когда вместо надглазничной вырезки формируется одноименное отверстие. Вертикальное расстояние между надглазничной вырезкой и подглазничным отверстием в среднем составляет 44 мм.

Из подвисочной ямки через нижнюю глазничную щель в орбиту также входит, перфорируя ее надкостницу, скуловой нерв (n. zygomaticus), где он сразу же делится на две ветви: скулолицевую (r. zygomatico-facialis) и скуловисочную (r. zygomatico-temporalis); оба нервных ствола входят в одноименные каналы скуловой кости, чтобы пройти к коже скуловой и височной областей.

От скуловисочной ветви в глазнице отходит уже упоминавшийся ранее важный анастомоз к слезному нерву, содержащий постганглионарные парасимпатические волокна, идущие от крылонёбного узла.

VII пара черепных нервов

Лицевой нерв (n. facialis, n. VII) состоит из трех компонентов, каждый из которых отвечает за определенный вид иннервации:

• двигательная эфферентная иннервация мимических мышц, происходящих из второй жаберной дуги: заднее брюшко двубрюшной, шилоподъязычная и стременная мышцы, подкожная мышца шеи;
• секреторная эфферентная (парасимпатическая) иннервация слезной, поднижнечелюстной и подъязычной желез, желез слизистой оболочки носоглотки, твердого и мягкого нёба;
• вкусовая (специальная афферентная) иннервация: вкусовые рецепторы передних двух третей языка, твердого и мягкого нёба.

Двигательные волокна составляют основную часть лицевого нерва, секреторные и вкусовые отделены от двигательных самостоятельной оболочкой и формируют промежуточный нерв (Врисберга, Саполини, n. intermedius). По Международной анатомической номенклатуре промежуточный нерв является составной частью лицевого нерва (n. VII).

Двигательное ядро лицевого нерва локализуется в вентролатеральном отделе покрышки моста на границе с продолговатым мозгом. Выходящие из ядра волокна сначала направляются медиально и дорсально, огибая в виде петли ядро отводящего нерва (внутреннее колено лицевого нерва). Они формируют на дне четвертого желудочка лицевой холмик, colliculus facialis, затем направляются вентро-латерально к каудальной части моста и выходят на вентральной поверхности мозга в мостомозжечковом углу.

Корешок нерва находится рядом с корешком VIII пары (преддверно-улитковый нерв), выше и латеральнее оливы продолговатого мозга, имея в своем составе волокна промежуточного нерва. Далее лицевой нерв входит во внутренний слуховой проход и затем в канал лицевого нерва (фаллопиев канал каменистой части височной кости). В месте изгиба канала располагается коленчатый узел (gangl. geniculi).

На уровне коленчатого узла две порции лицевого нерва разделяются. Двигательные волокна проходят транзитом через коленчатый узел, затем поворачивают под прямым углом кзади-латерально, направляются вниз и выходят из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие. После выхода из канала лицевой нерв отдает ветви к шилоподъязычной мышце и заднему брюшку двубрюшной мышцы, а затем образует сплетение в толще околоушной железы.

Иннервация произвольных движений лицевых мышц осуществляется ветвями околоушного сплетения:

• височные ветви (rr. temporales) - задняя, средняя и передняя. Они иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, верхнюю половину круговой мышцы глаза и мышцу, сморщивающую бровь;
• 2-3 скуловые ветви (rr. zygomatici), направляются вперед и вверх, подходя к скуловым мышцам и к нижней половине круговой мышцы глаза (что надо учитывать при выполнении акинезии по Nadbath, O’Brien, van Lindt);
• 3-4 довольно мощные щечные ветви (rr. buccales) отходят от верхней главной ветви лицевого нерва и посылают свои ветви к большой скуловой мышце, мышце смеха, щечной мышце, мышцам, поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышце рта и носовой мышце;
• краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) - иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, а также подбородочную мышцу;
• шейная ветвь (r. colli) в виде 2-3 нервов подходит к подкожной мышце шеи.

Таким образом, лицевой нерв иннервирует протракторы (мышцы, смыкающие глазную щель) - m. orbicularis oculi, m. procerus, m. corrugator supercilii и один ретрактор век - m. frontalis. Регуляция произвольных движений лицевых мышц осуществляется моторной корой (прецентральная извилина, gyrus praecentralis) через корково-ядерный тракт, проходящий в задней ножке внутренней капсулы и достигающий как ипси-, так и контрлатерального двигательного ядра лицевого нерва.

Часть ядра, иннервирующая верхние мимические мышцы, получает ипси- и контрлатеральную иннервацию. Часть ядра, иннервирующая нижние мимические мышцы, получает корково-ядерные волокна только от контрлатеральной моторной коры. Этот факт имеет большое клиническое значение, так как центральный и периферический паралич лицевого нерва сопровождается разной клинической картиной.

Топическая диагностика периферического паралича лицевого нерва (схема Эрба)

Одностороннее прерывание корково-ядерного пути оставляет интактной иннервацию лобной мышцы (центральный паралич). Поражение на уровне ядра, корешка или периферического нерва вызывает паралич всех мимических мышц ипсилатеральной половины лица - периферический паралич Белла.

Клиника периферического паралича:

• выраженная лицевая асимметрия;
• атрофия лицевых мышц;
• опущение брови;
• сглаженность лобных и носогубной складок;
• опущение угла рта;
• слезотечение;
• лагофтальм;
• невозможность плотного смыкания губ;
• выпадение пищи из полости рта при жевании на пораженной стороне.

Сочетание паралича Белла с нарушением функции отводящего нерва свидетельствует о локализации патологического очага в стволе мозга, с патологией преддверно-улиткового нерва указывает на наличие очага во внутреннем слуховом проходе.

Центральный паралич лицевого нерва возникает в результате поражения нейронов моторной коры или их аксонов в составе корково-ядерного тракта, находящегося в задней ножке внутренней капсулы и заканчивающегося в двигательном ядре лицевого нерва. В результате страдают произвольные сокращения нижних мышц контрлатеральной стороны лица. Произвольные движения мышц верхней половины лица сохраняются благодаря их двусторонней иннервации.

Клиника центрального паралича:

• асимметрия лица;
• атрофия мышц нижней половины лица на противоположной поражению стороне (в отличие от периферического паралича);
• нет опущения брови (в отличие от периферического паралича);
• нет сглаженности лобных складок (в отличие от периферического паралича);
• сохраненный конъюнктивальный рефлекс (в связи с сохраненной иннервацией круговой мышцы глаза);
• сглаженность носогубной складки на противоположной поражению стороне;
• невозможность плотного сжатия губ на противоположной поражению стороне;
• выпадение пищи изо рта при жевании на противоположной поражению стороне.

Секреторные парасимпатические волокна лицевого нерва стимулируют секрецию поднижнечелюстной, подъязычной и слезной желез, а также желез слизистой оболочки носоглотки, твердого и мягкого нёба.

Эфферентные парасимпатические волокна берут начало от диффузного скопления нейронов в каудальном отделе моста, расположенных под двигательным ядром лицевого нерва. Данные скопления нейронов именуют верхним слюноотделительным ядром (nucl. salivatorius superior) и слезным ядром (nucl. lacrimalis). Аксоны этих нейронов выходят в качестве составной части промежуточного нерва.

П ромежуточный нерв покидает ствол мозга латеральнее двигательного корешка лицевого нерва. В канале лицевого нерва вегетативные волокна разделяются на два пучка - большой каменистый нерв (иннервирует слезную железу, а также железы носа и нёба) и барабанную струну (иннервирует поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы).

В составе барабанной струны также проходят чувствительные волокна (вкусовая специальная чувствительность) к передним 2/3 языка. Отделившись от коленчатого узла, большой каменистый нерв идет вперед и медиально, выходит из височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва и проходит по одноименной борозде к рваному отверстию. Через него нерв попадает на основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus) из симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Их слияние ведет к образованию нерва крыловидного канала (n. canalis pterygoidei, Видиев нерв), проходящего по крыловидному каналу к крылонёбному узлу (gangl. pterigopalatinum). В области узла нерв крыловидного канала соединяется с верхнечелюстным нервом (V 2 ).

Постганглионарные волокна, отходящие от нейронов крылонёбного узла, через скуловой и скуловисочный нервы достигают слезного нерва (n. lacrimalis, V 1), в составе которого иннервируют слезную железу. Таким образом, парасимпатическая иннервация слезной железы осуществляется независимо от иннервации глазного яблока и в большей степени связана с иннервацией слюнных желез.

Ресничный узел (ganglion ciliarе) играет важнейшую роль в обеспечении чувствительной, симпатической и парасимпатической иннервации глазничных структур. Это уплощенное четырехугольное образование величиной 2 мм, прилежащее к наружной поверхности зрительного нерва, расположенное в 10 мм от зрительного отверстия и в 15 мм от заднего полюса глаза.

Ресничный узел имеет три корешка

• Хорошо выраженный чувствительный корешок содержит чувствительные волокна от роговицы, радужки и ресничного тела, входящие в состав носоресничного нерва (V 1);
• Парасимпатический (двигательный) корешок в составе наружной веточки нижней ветви n. III достигает ресничного узла, где формирует синаптическую передачу и выходит из ресничного узла в виде коротких ресничных нервов, иннервирующих мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу;
• Тонкий симпатический корешок ресничного узла, строение которого, как и всей симпатической системы глазницы до конца не изучено.

Симпатическая иннервация глаза берет начало в реснично-спинномозговом центре Будге (боковые рога C8-Th2). Выходящие отсюда волокна поднимаются вверх - к верхнему шейному узлу, где переключаются на следующий нейрон, аксоны которого формируют сплетение на внутренней сонной артерии (plexus caroticus internus). Покинувшие сифон ВСА симпатические волокна входят в корешок отводящего нерва, но вскоре перемещаются из него в носоресничный нерв, вместе с которым через верхнюю глазничную щель попадают в глазницу, про-ходя транзитом через ресничный узел. В виде длинных ресничных нервов они иннервируют мышцу, расширяющую зрачок, и, возможно, хориоидальные сосуды. Вторая порция симпатических волокон входит в глазницу вместе с глазной артерией и иннервирует верхнюю и нижнюю мышцы хряща века, глазничную мышцу Мюллера, орбитальные сосуды, потовые железы и, возможно, слезную железу.

Иннервация содружественных движений глаз

Центр горизонтального взора (мостовой центр взора) залегает в парамедианной ретикулярной формации моста вблизи ядра отводящего нерва. Через медиальный продольный пучок посылает команды ипсилатеральному ядру отводящего нерва и контрлатеральному ядру глазодвигательного нерва. В итоге ипсилатеральная латеральная прямая мышца получает команду к абдукции, а контрлатеральная медиальная прямая мышца - к аддукции. Кроме глазодвигательных мышц медиальный продольный пучок связывает в единый функциональный комплекс переднюю и заднюю группу шейных мышц, волокна от преддверных и базальных ядер, а также волокна коры большого мозга.

Другими потенциальными центрами рефлекторных горизонтальных содружественных движений глаз являются 18 и 19 поля затылочной доли большого мозга, а произвольных движений - поле 8 по Бродману.

Центр вертикального взора, по-видимому, расположен в ретикулярной формации периакведуктальной серой субстанции среднего мозга на уровне верхних холмиков четверохолмия и состоит из нескольких специализированных ядер.

• В задней стенке третьего желудочка расположено престициальное ядро, обеспечивающее взгляд вверх.
• Ядро задней спайки (Даркшевича) отвечает за взгляд вниз.
• Промежуточное (интерстициальное) ядро Кахаля и ядро Даркшевича обеспечивают содружественные ротаторные движения глаз.

Возможно, содружественные вертикальные движения глаз также обеспечиваются нейрональными скоплениями на передней границе верхнего холмика. Ядро Даркшевича и ядро Кахаля являются интеграционными подкорковыми центрами взора. От них начинается медиальный продольный пучок, в который входят волокна от III, IV, VI, VIII, XI пар черепных нервов и шейного сплетения.

Сегодня я расскажу про то, почему, когда вы наклоняете голову, глаз автоматически поворачивается на заданный угол с очень точной синхронизацией без потери объектов в фокусе. Ещё как мы, врачи, подключаем ток к нервам и «прозваниваем» цепь, чтобы понять, что всё работает. И про то, что будет, если участки этой цепи отрезать или повреждать.

Да простят меня коллеги-научники за упрощения и неканоническую терминологию.

Ну и ещё отвечаю на вопрос, когда удалять здоровый правый глаз, если у пациента серьёзная инфекция на левом.

Данные и управление

Чувствительная сеть передаёт данные (в том числе сам «видеопоток» с сетчатки и ощущения от прикосновений к глазу), а двигательная - сигналы управления. Эти сети связаны и имеют пересечения в виде рефлекторных дуг. Рефлекторные дуги (опять же упрощая) - это средства для исполнения каких-то простых программ без задействования более высоких в иерархии нервных узлов.

Когда вы трогаете горячее, то сначала отдёргиваете руку, потом думаете. Это сработала рефлекторная дуга от чувствительной системы руки (превышение порога по температуре) к двигательной (если вот этот «датчик» говорит о проблемах - сразу дёргай на себя!). Связки сделаны на ядрах нервов - узлах сети.

От чувствительной части тройничного нерва импульсы могут передаваться в лицевой нерв и спускаться по двигательным волокнам к мышцам. Без участия мозга, конечно.

Тройничный нерв иннервирует всё лицо и часть мягких тканей свода черепа, именно он на картинке сверху поста. В стволе мозга он начинается от двух ядер: чувствительного и двигательного. У него три основные чувствительные ветки (потому и тройничный). Первая ветка - спинка носа, лоб, верхнее веко и глазное яблоко. Вторая - гайморовы пазухи, зубы верхней челюсти. Третья - нижняя челюсть, кожа, дёсны.

На практике важно, что воспаления около или за глазом, в полости орбиты будут прочувствованы, данные собраны и донесены до узлов в верхней части иерархии - нервы собираются и идут в полость черепа и основание. Если ломается чувствительность - заметно будет по векам, что происходит, они как будто не свои, онемели. Если начинается невралгия - колет и болит всё лицо. Если в узле тройничного нерва поселился герпес, он может спуститься по веткам и высыпать на веки и крылья носа. Даже на роговицу, что кончается печально.

Потоки информации

Лицевой нерв отвечает в первую очередь за движения (на основании мозга к нему присоединяется промежуточный нерв, отвечающий за вкусовые и секреторные функции). Он тоже удивительный во многом и очень хорошо продуманный. Например, сокращение мышц по одной из его веток (чтобы моргнуть из-за сухости в глазах, это происходит раз в 3–5 секунд) устроено так, что эти же мышцы заодно сдавливают железы в веках. Железы (мейбомиевые и Цейса) выбрасывают при этом сдавливании секрет, то есть небольшое количество липидной фракции слёзной плёнки. На расслаблении открывается слёзная точка (вход в слёзный мешок), по которому слеза уходит в нос (нижний его ход). Получается, что мышца постоянно качает слезу и отводит её, а нерв управляет этим насосом.

Для слёзной железы есть отдельная ветка (тот самый промежуточный нерв), входящий в состав рефлекторной дуги с чувствительными веточками тройничного нерва, идущими от слизистой носа. Поэтому если вы нюхаете перец, вместе с соплями пойдут слёзы. А лайфхак в том, что бить в нос не только больно, но ещё и обидно - даже здоровые мужики плачут. Не знаю, зачем вам это пригодится.

Теперь перейдём к интересностям. Посмотрите картинку. Пока по ней ничего не понять, но она пригодится дальше:

Двигательная иннервация - это не только открыть-закрыть глаза. Это ещё движения в стороны, повороты глаза вверх-вниз. Есть отдельный блоковый нерв, он идёт в полость орбиты глаза и там иннервирует верхнюю косую мышцу, она опускает и отводит глаз наружу. А отводящий нерв отводит глаз наружу: это самостоятельный нерв и отдельная мышца. Остальные 4 мышцы управления поворотами глаза управляются глазодвигательным нервом.

Если бы мы проектировали человека с нуля, наверное, надо было бы делать одну систему. Но начиная с рептилий что-то уже пошло не так, поэтому есть отдельные нервы, связанные очень обширной сетью рефлекторных дуг. Все положения глаза регулируются сознательно и бессознательно, и когда вы поворачиваете глаз, бессознательно задействуются сразу три разных пути для управления мышцами.

Сложное управление

Второй центр в затылочной доле - непроизвольные движения глаз. Когда вы наклоняете голову, глаз поворачивается сразу на нужный угол. Для этого ядро нерва «снимает» данные с вестибулярного аппарата и через рефлекторную дугу передаёт управляющий сигнал на поворот сразу нескольким мышцам обоих глаз.

У детей мы проверяем непроизвольные движения игрушками. Показываем яркую интересную игрушку, потом прячем и ведём из слепой зоны в поле зрения. Если ребёнок поворачивает за ней голову - всё в порядке, затылочные центры отработали.

Лобный центр имеет больший приоритет в сравнении с затылочным. Если мы достаточно внимательно смотрим на конкретный предмет, а рядом едет машина, то лобный центр запрещает отвлекаться на такое большое, быстрое и красивое, хотя это рефлекс. Поэтому самые внимательные суслики получают по голове бампером.

Есть ещё корковые центры, отвечающие за сложные состояния по чтению, распознаванию образов, оценку увиденного, зрительную память. Соединение между корой и ядрами соответствующих нервов проходит через таламус. Это скопление серого вещества, структура, в которой происходит обработка и интеграция практически всех сигналов, чтобы процесс шёл плавно и непрерывно. Очень сложное место в управлении.

Если пациенту вбили гвоздь в голову и попали в лобную долю (или началось воспаление, или недостаточная трофика, опухоли, сложное отравление - в общем, много причин повреждений), он не может посмотреть на какой-то предмет сознательно, появляются неконтролируемые стереотипные движения (и не только глаз, да, там ещё много других нарушений будет). Если в затылочную - сознательно может, вот только не понимает, что видит, или галлюцинирует.

Устойчивость нервной сети к повреждениям

По положению глаза легко определить, который из нервов пострадал, например, после ДТП или инсульта. Если глаз смотрит прямо в нос - это повреждение отводящего нерва. Если в нос по характерной диагонали - повреждение блокового. Повреждения глазодвигательного - это глаз смотрит наружу, вниз, прикрыт веком больше, чем здоровый, и болит. Лицевой - глаз сохнет и плохо или совсем не закрывается.

В коме у пациента почти ничего не работает из-за угнетения функции коры, подкорковых и стволовых структур. Она может быть внезапной или развиваться постепенно. По сохранности рефлексов можно оценивать глубину комы. Будут остаточные реакции, например, если дёрнуть пинцетом за глаз - будет лёгкое подрагивание века, а зрачки продолжают сужаться на свет.

У пациентов в сознании нарушение проведения сигнала тоже иногда происходит. В этом случае мы сами мало что можем сделать - не совсем наш профиль. Мы отвечаем, по сути, за видеокамеру, а не проводку и хаб. Поэтому идём к нашему аналогу электрика-сетевика - к неврологу. У него есть специальный прибор для электронейромиографии - он помогает исследовать электрические потенциалы нервов и мышц с помощью различных воздействий (чаще слабый электрический разряд). Всё это точно замеряется. Если импульс проходит, значит, нерв почти в порядке. Нам обычно доводят результат, и мы продолжаем работать, думая, что такой результат могло вызвать и как это лечить.

Но есть случаи, когда так померить нельзя. В глаз таким прибором мы не залезем, поэтому применяется другой способ. Например, при потере зрительного сигнала необходимо выяснять, что это, собственно, было: поражение нерва или процессы на сетчатке, либо вообще за глазом. По электроретинографии или зрительным вызванным потенциалам можно оценить уровень поражения, нужно ли делать операцию (или смысла нет, если проблемы на нервной сети).

Волокна от сетчатки объединяются в зрительный нерв и идут через всю голову в затылок в зрительную кору. Над гипофизом (в хиазме) часть волокон перекрещиваются и меняются сторонами - это нужно для синхронизации левого глаза и правого, в «правой» картинке есть часть информации левой, а в «левой» - часть информации правой, поэтому мозг точно знает, где и что изображено, насколько близко, а также позволяет оценить объём. Дальше волокна уходят в латеральное коленчатое тело, получают первичную обработку сигнала у таламуса и верхнего ядра четверохолмия, далее волокна веером распадаются на зрительную лучистость, идущую через височную долю к зрительной коре.

Соответственно, травма виска - у пациента нет куска поля зрения. Каждое место поражения имеет свои особенности. Если до перекрёста - поле выпало только с одной поражённой стороны. Если проблема в области перекрёста - то выпадают наружные или внутренние куски с двух сторон. Чаще снаружи. Если на уровне зрительной коры - чаще всего «выпавшая» точка с одной и симметричная с другой. Есть частичные повреждения - будут сегменты, симметричные слева с носа, справа с виска, но сдвинутые в одну сторону. При инсульте в штопорной зоне часто выпадает слева мелкий кусок. Оценка полей зрения даёт много информации как нам, так и неврологам.

И напоследок - про одно из самых нерациональных поведений иммунной системы. Ситуация: глаз повреждён до разрыва оболочек (например, осколок стекла вошёл). Иммунная система вообще не знает, что в организме есть глаз, устроена она так. Но когда склера разрывается, в кровь начинает попадать пигментный эпителий сетчатки и прочие белки. С точки зрения иммунной системы - это всё вообще детали не от нашего организма. Иммунитет начинает их убирать. Но он умный, и иногда даже слишком - довольно быстро находится целый орган, который состоит из таких же белков, а значит, «вредит» организму. Это глаз. И начинается крестовый поход против него. Но, повторюсь, иммунная система умная. Она же находит второй такой же орган - и на всякий случай атакует и его. Причём изменения в здоровом глазу могут начаться через 3 и более недели после повреждения первого. Поэтому при травмах, тяжёлых увеитах и эндофтальмитах мы наблюдаем пациента регулярно, смотрим антитела, чтобы не пропустить момент.

Вот как-то так. Теперь по анекдоту «твои глаза, как призывники: один косит, а второй голубой» вы сможете примерно поставить диагноз. Только не лечите, несите пациента в больницу.

Между двумя частями латерального (основного) ядра находятся группы мелких вегетативных (парасимпатических) клеток-добавочное ядро, куда входит парное мелкоклеточное ядро Якубовича, которое иннервирует неисчерченную (гладкую) внутреннюю мышцу глазного яблока, суживающую зрачок (сфинктер зрачка), обеспечивая реакцию зрачка на свет и конвергенцию, и непарное мелкоклеточное ядро Перлиа, расположенное между ядрами Якубовича, которое иннервирует ресничную мышцу (m. ciliaris), регулирующую конфигурацию хрусталика, чем обеспечивается аккомодация, т. е. близкое видение.

Аксоны нервных клеток парного и непарного парасимпатических ядер заканчиваются в ресничном узле (ganglion ciliare), волокна клеток которого достигают упомянутых мышц глаза, участвуя в реализации зрачкового рефлекса.

Глазодвигательный нерв покидает средний мозг через дно меж-ножковой ямки (fossa interpeduncularis) у верхнего края моста и медиальной поверхности ножки мозга и выходит на нижнюю поверхность головного мозга, где проходит вместе с блоковым, отводящим и глазным (ветвью V пары) нервами через верхнюю глазничную щель, покидая полость черепа и иннервируя указанные выше пять наружных и две внутренние мышцы глаза.

Полное поражение глазодвигательного нерва вызывает:

Опущение верхнего века (ptosis), вызванное парезом или параличом m. levator palpebrae superioris;

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) - за счет пареза или паралича m. rectus medialis и преобладания функции m. rectus lateralis (VI нерв) - глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз;

Двоение в глазах (diplo-pia), наблюдающееся при поднятии верхнего века и нарастающее при движении рассматриваемого предмета в сторону другого глаза,

Отсутствие конвергенции глазных яблок вследствие невозможности движений глаза кнутри и кверху;

Нарушение аккомодации (вследствие паралича ресничной мышцы) - больной не может рассмотреть предмет, находящийся на близком расстоянии;

Расширение зрачка (midriasis) за счет преобладания симпатической иннервации m. dilatatoris pupillae;

Выпячивание глазного яблока из глазницы (exophtalmus) за счет пареза или паралича наружных мышц глаза при сохранении тонуса m. orbitalis, имеющей симпатическую иннервацию от centrum cilio-spinale (Cs-Thi);

Отсутствие зрачкового рефлекса.

Нарушение зрачкового рефлекса объясняется поражением его рефлекторной дуги.

Освещение одного глаза вызывает прямую (сужение зрачка на стороне освещения) и содружественную (сужение зрачка противоположного глаза) зрачковые реакции.

Исследование функции глазодвигательного нерва проводится одновременно с исследованием функций блокового и отводящего нервов. При осмотре определяют симметричность глазных щелей, наличие птоза (опущения верхнего века), сходящегося или расходящегося косоглазия. Затем проверяют наличие диплопии, движений каждого глазного яблока в отдельности (кверху, книзу, кнутри и кнаружи) и совместные движения глазных яблок в этих направлениях.

Исследование зрачков сводится к определению их величины, формы, равномерности, а также прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При исследовании прямой реакции зрачка на свет исследующий своими ладонями закрывает оба глаза исследуемого, обращенного лицом к свету, и, поочередно отнимая ладони, смотрит, как реагирует зрачок в зависимости от интенсивности его освещения. При исследовании содружественной реакции оценивают реакцию зрачка на свет в зависимости от освещенности другого глаза.

Исследование реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией проводится путем поочередного приближения предмета к глазам, затем отдаления его (на уровне переносицы). При приближении предмета, на котором фиксируется взор, зрачки суживаются, при отдалении - расширяются.

Утрата прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранении живой их реакции на аккомодацию с конвергенцией называется синдромом Аргайла Робертсона, который наблюдается при спинной сухотке. При этом заболевании бывают и другие симптомы со стороны зрачков: их неравномерность (anisocoria), изменение формы. При хронической стадии эпидемического энцефалита отмечается обратный синдром Аргайла Робертсона (сохранность реакции зрачков на свет, но ослабление или утрата реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией).

При ядерном поражении часто поражаются лишь отдельные мышцы, что объясняется рассредоточенным расположением клеточных групп и вовлечением в процесс только отдельных из них.

Блоковой нерв, IV (п. trochlearis) - двигательный. Его ядро находится в покрышке среднего мозга на дне водопровода среднего мозга на уровне нижних холмиков. Аксоны двигательных клеток направляются дорсально, минуя водопровод среднего мозга, попадают в верхний мозговой парус, где совершают частичный перекрест. Покинув^-мозговой ствол позади нижних холмиков, корешок блокового нерва огибает ножку мозга по ее боковой поверхности, ложится на основание черепа, а затем вместе с глазодвигательным, отводящим и глазным нервами покидает через верхнюю глазничную щель полость черепа и входит в полость глазницы. Здесь он иннервирует единственную мышцу - верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

Изолированное поражение отводящего нерва бывает редко. При этом возникает сходящееся косоглазие (strabismus convergens) и диплопия только при взгляде вниз.

Отводящий нерв, VI (п. abducens) - двигательный. Его относят также и к группе нервов мостомозжечкового угла. Его ядро располагается в дне верхнего треугольника ромбовидной ямки в пределах нижней части моста, где внутреннее колено лицевого нерва, огибая это ядро, образует лицевой бугорок. Аксоны двигательных клеток ядра направляются в вентральном направлении и, пройдя через всю толщу моста, выходят из ствола мозга между нижним краем моста и пирамидами продолговатого мозга. Затем отводящий нерв ложится на нижнюю поверхность головного мозга, проходит возле пещеристого синуса и покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель (вместе с III, IV парами и верхней ветвью V пары) и проникает в глазницу, где иннервирует прямую латеральную мышцу, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи. Дендриты двигательных клеток ядра контактируют с волокнами заднего продольного пучка и кор-ково-ядерного пути. При поражении V нерва возникает изолированный периферический парез или паралич прямой латеральной мышцы, проявляющийся ограничением или невозможностью дви

Жения глазного яблока кнаружи. В таких случаях возникает сходящееся косоглазие и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва. Диплопия доставляет больному большие неудобства. С целью избежания ее он старается держать голову повернутой в сторону, противоположную пораженной мышцы, или прикрывать глаз рукой. Длительное двоение может сопровождаться головокружением, болью в области затылка и шеи в связи с вынужденным положением головы.

При ядерном поражении в патологический процесс вовлекаются и волокна лицевого нерва, огибающие ядро отводящего нерва, и волокна пирамидных путей (раздел “Альтернирующие синдромы”, с. 130).

Иннервация взора. Содружественные движения глазных яблок обусловлены синхронным сокращением мышц, иннервируемых разными нервами. Так, повороты глаз вверх или вниз с одновременным опусканием или подниманием век требуют сокращения мышц, иннервируемых двумя глазодвигательными или двумя глазодвигательными и блоковыми нервами. Поворот глазных яблок в сторону осуществляется за счет сокращения мышц, которые иннервируются соответствующим стороне отводящим нервом и противоположным глазодвигательным. Подобная синхронность возможна благодаря существованию особой иннервационной системы - заднего продольного пучка, связывающего III, IV и VI пары друг с другом и другими анализаторами. Его нисходящие волокна начинаются в ядре заднего продольного пучка (Даркшевича), расположенном под дном орального конца водопровода среднего мозга. К ним присоединяются нисходящие волокна от латерального вестибулярного ядра (Дейтерса). Оканчиваются нисходящие волокна у ядер XI нерва и клеток передних рогов шейной части спинного мозга, обеспечивая связь с движениями головы. На своем пути нисходящие волокна подходят к клеткам ядер III, IV и VI пар, осуществляя связь между ними. В других вестибулярных ядрах - верхнем и медиальном - начинаются восходящие волокна, которые связывают ядро VI нерва с той частью ядра противоположного глазодвигательного нерва, которая иннервирует медиальную прямую мышцу. Ядра заднего продольного пучка связывают между собой части ядер глазодвигательных нервов, ответственных за поворот глаз вверх и вниз. Так обеспечиваются согласованные движения глаз.

Иннервация произвольных движений глаз осуществляется корой. Волокна, связывающие корковый центр взора (задние отделы средней лобной извилины) с задним продольным пучком, проходят через передние отделы передней ножки внутренней капсулы вблизи корково-ядерного пути и направляются в покрышку среднего мозга и моста, перекрещиваясь в передних его отделах. Заканчиваются они в ядре отводящего нерва (стволовой центр взора). Волокна для вертикальных движений глаз подходят к ядру заднего продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взора.

Поражение заднего продольного пучка или стволового центра взора вызывает нарушение сочетанных движений глаз в сторону, соответствующую поражению (парез или паралич взора). Повреждение задних отделов средней лобной извилины или путей, идущих отсюда к заднему продольному пучку, вызывает парез или паралич взора в сторону, противоположную поражению. При ирритативных процессах в коре названных отделов возникают клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу раздражения. Поражение области, в которой расположены ядра заднего продольного пучка, вызывает парез или паралич вертикального взора.

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляет–ся первой ветвью тройничного нерва – глазничным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на 3 ветви: слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу нижнего и верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длин–ные ресничные веточки идут к глазному яблоку, в супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу. У края роговицы они вступают в средние отделы ее собственного вещества, теряя при этом свое миелиновое покрытие. Здесь нервы образуют основное сплетение роговицы. Его ветви под передней пограничной плас–тинкой (боуменовой) формируют одно сплетение по типу «замы–кающей цепи». Идущие отсюда стволики, прободая пограничну пластинку, складываются на ее передней поверхности в так назы–ваемое подэпителиальное сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся концевыми чувствительными приборами непосредственно в эпителии. Лобный нерв разделяется на две веточки: надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервирую среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда вокруг зрительного нерва располагаются 3-4 узла. В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носореничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, проникающих в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжающий ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатически ми волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце расширяющей зрачок. Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышц кроме наружной, а также нижнюю косую, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – наружную прямую мышцу. Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.

Придаточный аппарат глаза

К придаточному аппарату глаза относятся веки, конъюнктива, слезопродуцирующие и слезоотводящие органы, ретробульбарная клетчатка. Веки (palpebrae) Основная функция век – защитная. Веки представляют собой слож–ное анатомическое образование, которое включает два листка – кожно-мышечный и конъюнктивально-хрящевой. Кожа век тонкая и весьма подвижная, свободно собирается в складки при открывании век и также свободно расправляется при их закрытии. Вследствие подвижности кожа может легко стягиваться в стороны (например рубцами, обусловливая выворот или заворот век). Смещаемость, мобильность кожи, способность к вытяжениям и пере–мещениям используют при пластических операциях. Подкожная клетчатка представлена тонким и рыхлым слоем, бедным жировыми включениями. Вследствие этого здесь легко воз–никают выраженные отеки при местных воспалительных процессах, кровоизлияния при травмах. При обследовании раны веха необходи–мо помнить о подвижности кожи и возможности большого смещения ранящего предмета в подкожной клетчатке. Мышечная часть века состоит из круговой мышцы век, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы Риолана (узкая мышечная полос–ка по краю века у корня ресниц) и мышцы Горнера (мышечные волок–на из круговой мышцы, охватывающие слезный мешок). Круговая мышца глаза состоит из пальпебрального и орбиталь–ного пучков. Волокна обоих пучков начинаются от внутренней связки век – мощного фиброзного горизонтального тяжа, являюще–гося образованием надкостницы лобного отростка верхней челюсти. Волокна пальпебральной и орбитальной части идут дугообразны–ми рядами. Волокна орбитальной части в области наружного угла переходят на другое веко и образуют полный круг. Круговая мышца иннервируется лицевым нервом. Мышца, поднимающая верхнее веко, состоит из 3 частей: передняя часть прикрепляется к коже, средняя часть прикрепляется к верхнемукраю хряща, задняя – к верхнему своду конъюнктивы. Такое строение обеспечивает одновременное поднятие всех слоев век. Передняя и задняя части мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя – шейным симпатическим нервом. За круговой мышцей глаза находится плотная соединительноткан–ная пластинка, которая называется хрящом век, хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ придает векам легкую выпуклость, повторяющую форму глазного яблока. С краем орбиты хрящ соединяется плотной тарзоорбитальной фасцией, которая служит топографи–ческой границей орбиты. К содержимому орбиты относится все, что лежит позади фасции. В толще хряща перпендикулярно краю век находятся видоизме–ненные сальные железы – мейбомиевы железы. Их выводные про–токи выходят в интермаргинальное пространство и располагаются вдоль заднего ребра век. Секрет мейбомиевых желез препятствует переливанию слезы через края век, формирует слезный ручей и направляет его в слезное озеро, предохраняет кожу от мацерации, входит в состав прекорнеальной пленки, защищающей роговицу от высыхания. Кровоснабжение век осуществляется с височной стороны веточ–ками от слезной артерии, а с носовой – от решетчатой. И та, и другая являются конечными ветвями глазничной артерии. Наибольше скопление сосудов века находится в 2 мм от его края. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах и травмах, так же как расположение мышечных пучков век. Учитывая высокую смещательную способность тканей век, желательно минимальное удаление поврежденных участков при первичной хирургической обработке. Отток венозной крови из век идет в верхнюю глазничную вену, которая не имеет клапанов и анастомозирует через угловую вену кожными венами лица, а также с венами пазух носа и крылонебной ямки. Верхняя глазничная вена через верхнюю глазничную щель покидает орбиту и впадает в кавернозный синус. Таким образом, инфекция с кожи лица, пазух носа может быстрое распространяться орбиту и в пещеристую пазуху. Регионарным лимфатическим узлом верхнего века является пре душной лимфатический узел, а нижнего – подчелюстной. Это нужно учитывать при распространении инфекции и метастазировании опухолей.Конъюнктива Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, высти–лающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами. Она легко отвечает на любые раздражения. Конъюнктива образует щелевидную полость (мешок) между веком и глазом, где содержится капиллярный слой слезной жидкости. В медиальном направлении конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы (рудиментарное третье веко). Латерально гра–ница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век. Конъюнктива выполняет защитную, увлажняющую, трофи–ческую и барьерную функции. Различают 3 отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего) и конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из поверхностного эпителиального и глубоко–го – подслизистого слоев. В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слез–ные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Добавочные слезные железы Краузе располагаются в конъюнктиве верхнего свода. Они отвечают за постоянную выработку слезной жидкости в обыч–ных, не экстремальных условиях. Железистые образования могут вос–паляться, что сопровождается гиперплазией лимфоидных элементов, увеличением железистого отделяемого и другими явлениями (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).Конъюнктива век (tun. conjunctiva palpebrarum) влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением числен–ности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным. В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая вследетвии отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдаете образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, которые определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. Увеличение железистой ткани предрасполагает к появлению складок, углублений и возвышений, усложняющих поверхностный рельеф конъюнктивы, ближе к ее сводам, в направлении свободного края век складчатость сглаживается. Конъюнктива сводов. В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктив век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский. Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желе (железы Краузе). Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Это обстоятельство определяет способность конъюнктивы свода легко складываться и расправляться, что позволяет глазному яблоку сохранять подвижность в полном объеме. Рубцовые изменения сводов конъюнктивы ограничивают движения глаза. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Верхний конъюнктивальный свод боле обширен, чем нижний. Глубина первого составляет 10-11 мм, а второго – 7-8 мм. Обычно верхний свод конъюнктивы выходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, а нижний свод находится на уровне нижней орбитопальпебральной складки. В верхненаружной части верхнего свода видны точечные отверстия, это устья выводных протоков слезной железыКонъюнктива глазного яблока (conjunctiva bulbi). В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой. Генетическая и морфологическая общность эпителия конъюнктивы склеры и роговицы обусловливает возможность перехода патологических процессов с одной части на другую. Это происходит при трахоме даже в начальных ее стадиях, что имеет существенное значе–ние для диагностики. В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области рого–вицы. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим и в нормальных физиоло–гических условиях сохраняет это свойство. Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями (первая и вторая ветви тройничного нерва). В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызыва–ет очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспале–нии конъюнктивы. Конъюнктива глазного яблока связана с подлежащими тканями не везде одинаково. По периферии, особенно в верхненаружном отделе глаза, конъюнктива лежит на слое рыхлой клетчатки и здесь ее можно свободно сдвинуть инструментом. Это обстоятельство используется при выполнении пластических операций, когда требуется перемеще–ние участков конъюнктивы. По периметру лимба конъюнктива фиксирована довольно прочно, вследствие чего при значительных ее отеках в этом месте образуется стекловидный вал, иногда нависающий краями над роговицей. Сосудистая система конъюнктивы является частью общецирку–лярной системы век и глаза. Основные сосудистые распределения находятся в ее глубоком слое и представлены в основном звеньями микроциркулярной сети. Множество интрамуральных кровенос–ных сосудов конъюнктивы обеспечивают жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. По изменению рисунка сосудов тех или иных областей конъюнкти–вы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока, с болезнями чисто конъюнктивального происхождения. Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из арте–риальных дуг верхнего и нижнего века и из передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, снабжающих кровью наружные мышцы глазного яблока. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии. Исключением является артерия наружной прямой мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Указанные сосуды конъюнктивы, источником которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кровоснабжение большей части конъюнктивы глазного яблока осуществляется веточками, происходящими из артериальных дуг вер–хнего и нижнего века. Эти артериальные веточки и сопровождающи их вены образуют конъюнктивальные сосуды, которые в виде много–численных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих передних складок. Передние ресничные артерии склеральной ткани идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлени к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки. Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передним конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) ело сосудов конъюнктивы глазного яблока. В этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркулярного русла бульбарной конъюнктивы. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также притоки передних ресничных вен образуют окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.Слезные органы Слезные органы состоят из двух обособленных топографически различных по назначению отделов, а именно из слезопродуцирующего и слезоотводящего. Слеза выполняет защитную (вымывает из конъюнктивального мешка попавшие инородные элементы), трофическую (питает роговицу, не имеющую собственных сосудов), бактерицидную (содержит неспецифические факторы иммунной защиты – лизоцим, альбумин, лактоферин, b-лизин, интерферон), увлажняющую функции (особенно роговицу, поддерживая ее прозрачность и входя в состав прекорнеальной пленки).Слезопродуцирующие органы. Слезная железа (glandula lacrimalis) по анатомическому строе–нию имеет большое сходство со слюнными и состоит из множества трубчатых железок, собранных в 25-40 сравнительно обособленных долек. Слезная железа латеральным участком апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, разделена на две неравные части, – орбитальную и пальпебральную, которые сообщаются друг с другом узким перешейком. Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) расположена в верхненаружном отделе глазницы вдоль ее края. Ее длина составля–ет 20-25 мм, поперечник – 12-14 мм и толщина – около 5 мм. По форме и величине она напоминает боб, который прилежит выпуклой поверхностью к надкостнице слезной ямки. Спереди железа прикры–та тарзоорбитальной фасцией, а сзади соприкасается с орбитальной клетчаткой. Железа удерживается соединительнотканными тяжами, натянутыми между капсулой железы и периорбитой. Орбитальная часть железы обычно не прощупывается через кожу, так как находится за нависающим здесь костным краем глазницы. При увеличении железы (например, опухоль, отек или ее опущение) пальпация становится возможной. Нижняя поверхность орбитальной части железы обращена к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко. Консистенция железы мягкая, цвет серовато-красный. Дольки переднего отдела железы сомкнуты более плотно, чем в ее задней части, где они разрыхлены жировыми включениями. 3-5 выводных протоков орбитальной части слезной железы про–ходят сквозь вещество нижней слезной железы, принимая часть ее выводных протоков.Пальпебральная, или вековая часть слезной железы располагается несколько кпереди и ниже верхней слезной железы, непосредственно над верхним сводом конъюнктивы. При выверну–том верхнем веке и повороте глаза кнутри и книзу нижняя слезная железа в норме видна в виде незначительного выпячивания жел–товатой бугристой массы. В случае воспаления железы (дакриоа–денит) в этом месте обнаруживается более выраженное выбухание вследствие отека и уплотнения железистой ткани. Увеличение массы слезной железы может быть настолько значительно, что сме–тает глазное яблоко. Нижняя слезная железа в 2-2,5 раза меньше верхней слезной желе–зы. Ее продольный размер составляет 9-10 мм, поперечный – 7-8 мм и толщина – 2-3 мм. Передний край нижней слезной железы покрыт конъюнктивой, его можно здесь прощупать. Дольки нижней слезной железы соединены между собой рыхло, ее протоки частью сливаются с протоками верхней слезной железы, отдельные открываются в конъюнктивальный мешок самостоятель–но. Таким образом, всего имеется 10-15 выводных протоков верхней и нижней слезных желез. Выводные протоки обеих слезных желез сконцентрированы на одном небольшом участке. Рубцовые изменения конъюнктивы в этом месте (например, при трахоме) могут сопровождаться облитераци–ей протоков и вести к снижению выделяемой в конъюнктивальный мешок слезной жидкости. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях, когда слезы нужно много (эмоции, попадание в глаз инородного агента). В нормальном состоянии для выполнения всех функций 0,4-1,0 мл слезы вырабатывают мелкиедобавочные слезные железы Краузе (от 20 до 40) и Вольфринга (3-4), заложенные в толще конъюнктивы, особенно вдоль ее верхней переходной складки. Во время сна секре–ция слезы резко замедляется. Мелкие конъюнктивальные слезные железки, расположенные в бульварной конъюнктиве, обеспечивают продукцию муцина и липидов, необходимых для формирования прекорнеальной слезной пленки. Слеза представляет собой стерильную, прозрачною, слегка щелоч–ную (рН 7,0-7,4) и несколько опалесцирующую жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических и неоргани–ческих частей (главным образом хлорида натрия, а также карбонатов натрия и магния, сульфата и фосфата кальция). При различных эмоциональных проявлениях слезные железы, получая дополнительные нервные импульсы, вырабатывают избыток жидкости, которая стекает с век в виде слез. Бывают стойкие наруше–ния слезоотделения в сторону гипер– или, наоборот, гипосекреции, что нередко является следствием патологии нервной проводимости или возбудимости. Так, слезоотделение уменьшается при параличах лицевого нерва (VII пара), особенно с повреждением его коленчатого узла; параличах тройничного нерва (V пара), а также при некоторых отравлениях и тяжелых инфекционных болезнях с высокой темпе–ратурой. Химические, болевые температурные раздражения первой и второй ветвей тройничного нерва или зон его иннервации – конъюнк–тивы, передних отделов глаза, слизистой оболочки полости носа, твер–дой мозговой оболочки сопровождаются обильным слезоотделением. Слезные железы имеют чувствительную и секреторную (вегета–тивную) иннервацию. Общая чувствительность слезных желез (обес–печивается слезным нервом из первой ветви тройничного нерва). Секреторные парасимпатические импульсы доставляются к слезным железам волокнами промежуточного нерва (n. intermedrus), входящего в состав лицевого нерва. Симпатические волокна к слезной железе берут начало от клеток верхнего шейного симпатического узла.Слезоотводящие пути. Они предназначены для отвода слезной жидкости из конъюнктивального мешка. Слеза как органическая жидкость обеспечивает нормальную жизнедеятельность и функцию анатомических образо–ваний, составляющих конъюнктивальную полость. Выводные прото–ки главных слезных желез открываются, как уже сказано выше, в лате–ральный отдел верхнего свода конъюнктивы, чем создается подобие слезного «душа». Отсюда слеза распространяется по всему конъюнктивальному мешку. Задняя поверхность век и передняя поверхность роговицы ограничивают капиллярную щель – слезный ручей (rivus lacrimalis). Движениями век слеза перемещается по слезному ручью в направлении внутреннего угла глаза. Здесь находится так называемое слезное озеро (lacus lacrimalis), ограниченное медиальными участками век и полулунной складкой. К собственно слезоотводящим путям относятся слезные точки (punctum lacrimale), слезные канальцы (canaliculi lacrimales), слезный мешок (saccus lacrimalis), носослезный проток (ductus nasolacrimalis).Слезные точки (punctum lacrimale) – это начальные отверстия всего слезоотводящего аппарата. Их поперечник в норме около 0,3 мм. Слезные точки находятся на вершине небольших конических возвы–шений, называемых слезными сосочками (papilla lacrimalis). Последние расположены на задних ребрах свободного края обоих век, верхний примерно на 6 мм, а нижний на 7 мм от их внутренней спайки. Слезные сосочки обращены к глазному яблоку и почти прилегают к нему, а слезные точки при этом погружены в слезное озеро, на дне которого залегает слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Тесному кон–такту век, а значит, и слезных точек с глазным яблоком, способствует постоянное напряжение тарзальной мышцы, особенно ее медиаль–ных отделов. Расположенные на вершине слезных сосочков отверстия ведут в соответствующие тоненькие трубочки –верхний и нижний слезные канальцы . Они расположены целиком в толще век. По направлению каждый каналец подразделяется на короткую косовертикальную и более длинную горизонтальную части. Протяженность вертикаль–ных отделов слезных канальцев не превышает 1,5-2 мм. Они идут перпендикулярно краям век, а затем слезные канальцы заворачива–ют к носу, принимая горизонтальное направление. Горизонтальные участки канальцев имеют длину 6-7 мм. Просвет слезных канальцев одинаковый не на всем протяжении. Они несколько сужены в области изгиба и ампулярно расширены в начале горизонтального участка. Как и многие другие трубчатые образования, слезные канальцы имеют трехслойное строение. Наружная, адвентициальная оболочка слагается из нежных, тонких коллагеновых и эластических волокон. Средняя мышечная оболочка представлена рыхлым слоем пучков гладкомышечных клеток, которые, по-видимому, играют определен–ную роль в регуляции просвета канальцев. Слизистая оболочка, как и конъюнктива, выстлана цилиндрическим эпителием. Такое уст–ройство слезных канальцев допускает их растяжение (например, при механическом воздействии – введении конических зондов). Конечные отделы слезных канальцев, каждый в отдельности или слившись друг с другом, открываются в верхний отдел более широ–кого резервуара – слезного мешка. Устья слезных канальцев лежат обычно на уровне медиальной спайки век.Слезный мешок (saccus lacrimale) составляет верхнюю, расширенную часть носослезного протока. Топографически он относится к глазнице и помещается в ее медиальной стенке в костном углублении – ямке слез–ного мешка. Слезный мешок представляет собой перепончатую трубку длиной 10-12 мм и шириной 2-3 мм. Его верхний конец заканчивает–ся слепо, это место носит название свода слезного мешка. По направле–нию вниз слезный мешок суживается и переходит в носослезный про–ток. Стенка слезного мешка тонка и состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя рыхлой соединительной ткани. Внутренняя повер–хность слизистой оболочки выстлана многорядным цилиндрическим эпителием с небольшим количеством слизистых желез. Слезный мешок находится в своеобразном треугольном пространс–тве, образованном различными соединительнотканными структу–рами. Медиально мешок ограничен надкостницей слезной ямки, спереди прикрыт внутренней связкой век и прикрепляющейся к ней тарзальной мышцей. Позади слезного мешка проходит тарзоорбитальная фасция, вследствие чего считается, что слезный мешок располо–жен пресептально, впереди septum orbitale, т. е. вне полости глазницы. В связи с этим гнойные процессы слезного мешка крайне редко дают осложнения в сторону тканей глазницы, так как от ее содержимого мешок отделен плотной фасциальной перегородкой – естественным препятствием для инфекции. В области слезного мешка под кожей внутреннего угла прохо–дит крупный и функционально важный сосуд – угловая артерия (a.angularis). Она является связующим звеном между системами наруж–ной и внутренней сонных артерий. У внутреннего угла глаза формиру–ется угловая вена, которая продолжается затем в лицевую вену.Носослезный проток (ductus nasolacrimalis) – естественное продолже–ние слезного мешка. Его длина в среднем 12-15 мм, ширина 4 мм, про–ток располагается в костном канале того же названия. Общее направ–ление канала – сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь. Ход носослезного канала несколько варьирует в зависимости от ширины спинки носа и грушевидного отверстия черепа. Между стенкой носослезного протока и надкостницей костного канала имеется густо разветвленная сеть венозных сосудов, это про–должение кавернозной ткани нижней носовой раковины. Венозные образования особенно развиты вокруг устья протока. Усиленное кро–венаполнение этих сосудов в результате воспаления слизистой обо–лочки носа вызывает временное сдавливание протока и его выходного отверстия, что препятствует продвижению слезы в нос. Такое явление всем хорошо известно как слезотечение при остром насморке. Слизистая оболочка протока выстлана двухслойным цилиндри–ческим эпителием, здесь встречаются мелкие разветвленные труб–чатые железы. Воспалительные процессы, изъязвление слизистой оболочки носослезного протока могут вести к рубцеванию и его стойкому сужению. Просвет выходного конца носослезного канала имеет щелевидную форму: его отверстие находится в передней части нижнего носового хода, отступя 3-3,5 см от входа в нос. Над этим отверстием располо–жена специальная складка, именуемая слезной, которая представляет дупликатуру слизистой оболочки и препятствует обратному току слез–ной жидкости. Во внутриутробном периоде устье носослезного протока закрыто соединительнотканной перепонкой, которая к моменту рождения рассасывается. Однако в отдельных случаях эта перепонка может сохраняться, что требует неотложных мер по ее удалению. Промедление грозит развитием дакриоцистита. Слезная жидкость, орошая переднюю поверхность глаза, частично испаряется с нее, а излишек собирается в слезное озеро. Механизм слезопроведения тесно связан с мигательными движениями век. Главная роль в этом процессе приписывается насосообразному дейс–твию слезных канальцев, капиллярный просвет которых под влия–нием тонуса их интрамурального мышечного слоя, сопряженного с раскрыванием век, расширяется и засасывает жидкость из слезного озера. При смыкании век канальцы сдавливаются и слеза выжимает–ся в слезный мешок. Немаловажное значение имеет присасывающее действие самого слезного мешка, который во время мигательных движений попеременно расширяется и сдавливается благодаря тяге медиальной связки век и сокращению части их круговой мышцы, известной под названием мышцы Горнера. Дальнейший отток слезы по носослезному протоку происходит в результате изгоняющего дейс–твия слезного мешка, а также отчасти под действием сил тяжести. Прохождение слезной жидкости по слезовыводящим путям в нор–мальных условиях длится около 10 мин. Примерно столько времени требуется, чтобы (3% колларгол, или флюореецеин 1%) из слезного озера достиг слезного мешка (5 мин – канальцевая проба) и затем полости носа (5 мин – положительная носовая проба).