Исследование селезенки. Перкуссия селезенки у детей. Обследование анальной области у ребенка Какие заболевания удается определить при пальпации

Принцип пальпации селезенки аналогичен пальпаторному исследованию печени. Исследование начинают проводить в положении больного на спине, а потом обязательно проводят в положении на правом боку.

Больной должен лежать на правом боку с несколько согнутой в коленом и тазобедренном суставах левой ногой и согнутой в локтевом суставе левой рукой. Врач сидит на стуле справа у постели больного, лицом к нему. Пальпация селезенки бимануальная: кисть левой руки плашмя укладывается на нижнюю часть грудной клетки на левую реберную дугу и слегка сдавливает эту зону, чтобы ограничить движение грудной клетки в стороны во время вдоха и усилить движение вниз диафрагмы и селезенки. Концевые фаланги 2‑5 пальцев правой руки располагают параллельно переднему краю селезенки на 3 см ниже его месторасположения, найденного при перкуссии. Второй и третий моменты пальпации – образование кожной складки и «карманов»: во время выдоха, когда расслабляется передняя брюшная стенка, кончики пальцев пальпирующей руки оттягивают кожу по направлению к пупку (образование кожной складки), а затем их погружают вглубь живота по направлению к левому подреберью (образование кармана). Четвертый момент – ощупывание селезенки: по завершению образования «кармана», которое осуществляется в конце выдоха, больного просят произвести глубокий вдох. Левая рука в это время слегка надавливает на нижнюю часть грудной клетки и левую реберную дугу, а пальцы пальпирующей руки несколько расправляются и делают небольшое встречное движение по направлению к селезенке. Если селезенка увеличена, то она попадает в карман и дает определенное тактильное ощущение (рис.77). В случае пальпации селезенки отмечают ее локализацию (в сантиметрах от края реберной дуги), консистенцию, форму и болезненность.

У здорового человека селезенка недоступна пальпации, поскольку передний ее край находится на 3‑4 см выше реберной дуги, но, если селезенка пальпируется даже у края реберной дуги, она уже увеличена в 1,5 раза.

Увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при гепатитах, циррозе печени, холангитах, тифах, малярии, лейкозах, гемолитической анемии, тромбозе селезеночной вены и др. При острых инфекционных заболеваниях, например, брюшном тифе, или остром застое крови в селезенке она сохраняет свою мягкую консистенцию, а при хронических заболеваниях с вовлечением ее в патологический процесс – становится плотной.

Край селезенки при ее увеличении чаще всего сохраняет слегка закругленную форму и в подавляющем большинстве случаев при пальпации безболезненный. Болевые ощущения появляются при остром развитии патологического процесса в виде травматического повреждения селезенки или тромбоэмболического процесса.

Пальпаторное исследование поверхности увеличенной селезенки производят легкими скользящими вращательными, либо сгибающе‑разгибающими движениями над ее поверхностью. Обычно поверхность селезенки гладкая, но иногда бывает неровной из‑за рубцов от бывших инфарктов или травматических повреждений.

Пальпация селезенки

Пальпация селезенки проводится для оценки ее формы, консистенции, состояния поверхности, подвижности и болезненности. Исследование проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезенка, если она увеличена, выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит на 3-4 см до края реберной дуги. При ее увеличении, как минимум в 1,5-2 раза, пальпация удается.

Спленомегалия (увеличение селезенки) наблюдается при многих инфекционных заболеваниях, болезнях крови, опухолевых процессах, тромбозе селезеночной вены, инфаркте селезенки, болезни накопления, аутоиммунных заболеваниях и др.

Газоотводная трубка применяется при метеоризме (скопление газов в кишечнике), запорах.

Чаще всего газоотведение проводится новорожденным, грудным и детям раннего возраста.

Для постановки газоотводной трубки необходимо приготовить:

– стерильную газоотводную трубку;

– вазелиновое или стерильное растительное масло;

– халат с маркировкой.

Перед проведением процедуры ставят очистительную клизму.

1. Постелить клеенку, накрыв ее пеленкой.

2. Вымыть и осушить руки, надеть халат, перчатки, маску.

3. Уложить ребенка на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

4. Смазать конец газоотводной трубки маслом методом полива.

5. Раздвинуть ягодицы ребенка 2 пальцами левой руки и зафиксировать ребенка в данном положении.

6. Ввести газоотводную трубку в анальное отверстие, пережав ее свободный конец.

7. Продвинуть трубку в прямую кишку на 10–12 см, направляя сначала к пупку, а затем, преодолев сфинктеры, параллельно копчику.

8. Разжать свободный конец трубки и поместить его в лоток с водой.

9. Извлечь трубку черезмин, пропустив ее через салфетку.

10. Обработать перианальную область тампоном, смоченным маслом.

11. Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять перчатки, халат, маску, вымыть руки.

13. Поместить перчатки в емкость с дезраствором, а халат – в непромокаемый мешок.

Долго держать газоотводную трубку в прямой кишке нельзя, так как она может вызвать раздражение кишечника и даже способствовать образованию пролежней. У ребенка газоотводную трубку держат не болеемин. В случае необходимости эту процедуру можно повторить через несколько часов (через 3-4 часа).

После употребления газоотводную трубку следует промыть в проточной воде с мылом и прокипятить в течение 30 мин, а затем, просушив на воздухе, убрать в баночку.

Показания. Подозрение на патологию почек.

Техника выполнения. Прощупывание почек проводится в двух положениях – лежа и стоя.

Стоя прощупывание проводится по методу так называемой фланковой пальпации. Врач сидит на стуле лицом к стоящему перед ним больному. Левая рука расположена поперечно туловищу сзади ниже XII ребра, правая – впереди и сбоку ниже XII ребра вертикально, т.е. параллельно оси туловища. На выдохе, пользуясь расслаблением мускулатуры брюшного пресса, врач стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения. Таким образом исследуется сначала левый, затем правый фланки.

Приемы пальпации почек в положении лежа те же, что и для печени, селезенки. При прощупывании правой почки правая рука врача со слегка согнутыми пальцами расположена на животе снаружи от прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже края реберной дуги; левая рука подводится под поясничную область. На выдохе концы пальцев правой руки продвигаются до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через нее – с левой рукой. Затем движением левой руки через толщу поясничных мышц приподнимается лежащая на них почка и подводится под пальцами правой. В это время больной должен сделать неглубокий вдох. Затем, не ослабляя давление и не уменьшая сведение обеих рук, пальцами правой начинают скользить книзу до «выскальзывания» почки. В этот момент составляется представление о величине, форме, консистенции и степени подвижности почки.

Одновременно проводится пальпация на боку. При исследовании правой почки больной лежит на левом боку, при пальпации левой – на правом.

При пальпации выполняются также манипуляции со сменой рук.

. Ребенок в норме не должен проявлять беспокойство, пальпация должна быть безболезненной.

. Усиление болей в поясничной области, появление или увеличение количества эритроцитов в моче (например, при мочекаменной болезни).

Оценка полученных результатов . В норме почки расположены между 11 грудным и 4-5 поясничными позвонками. В возрасте до 3-х лет почки расположены несколько ниже, и размеры их по отношению к телу больше. Нижний полюс правой почки пальпируется рядом с позвоночником, несколько ниже относительно левого.

При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней.

При пальпации почек определяют ее величину, форму, консистенцию, характер ее передней поверхности, болезненность при надавливании пальцем, подвижность.

Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь, погруженную в живот правой руки. Ощущая баллотирование почки, врач получает дополнительную информацию об ее чувствительности, величине, форме, поверхности.

Показания. Из-за своеобразного расположения почек особой практической ценности не имеет. Обычно в практике используется метод поколачивания в области почек, предложенный Пастернацким.

Техника выполнения. У детей старшего возраста поколачивание выполняют следующим образом: ладонь левой руки врач прикладывает к одной из сторон поясничной области и затем правой рукой наносит легкие удары по тыльной поверхности левой руки. У маленьких детей поколачивание можно производить в положении ребенка на животе.

Наносить легкие короткие удары по одной, а затем по другой стороне поясничной области, можно полусогнутыми пальцами правой руки.

Естественная реакция на процедуру . Отсутствие болевых ощущений при поколачивании.

Возможные нежелательные последствия . Усиление болей после проведения поколачивания.

Оценка полученных результатов. Симптом Пастернацкого считается положительным, если старший ребенок указывает на появление неприятных болезненных ощущений при поколачивании, а маленький ребенок будет вздрагивать или плакать.

Болезненность может быть не только при патологии почек (наличие камней в лоханке, воспаление паренхимы, паранефрите и других заболеваниях), но и при миозите позвоночных мышц, изменениях в поясничном столбе, растянутой капсуле печени в связи с гепатитом и в других случаях.

Пальпация селезенки

При пальпации селезенки (рис. 63) больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее (необходимо ограничить подвижность грудной клетки при дыхании, чтобы усилить движение диафрагмы и селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3-5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их первоначального положения.

Рис. 63. Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д.), позволяет наличие характерных для нее вырезок (1-3) на переднем крае.

Как происходит пальпация селезенки

Для чего проводят пальпацию

Пальпация в первую очередь проводится для оценки общей формы селезенки, состояния ее поверхностных тканей, консистенции, а также возможной подвижности, болевых симптомов и других признаков отклонения от нормы. Прежде чем паренхиматозный орган будет пальпироваться, врач может обратиться к пациенту за сбором данных для анамнеза. Это позволит установить возможную причину нарушения работы селезенки.

При помощи методики пальпации врач может на ощупь предположить диагноз. Квалифицированный специалист способен отличить увеличение селезенки от инфаркта и от разрыва органа. Также сразу можно обнаружить наличие ссадин возле левого подреберья или кровоподтеков. Если пациент перенес тупую травму в области живота, то кровотечение может сначала затронуть паренхиму органа, при этом он будет целый. При пальпационном осмотре доктор может заметить скопление в органе жидкости и предположить внутреннее кровотечение, а затем отправить пациента на дополнительную диагностику.

Когда селезенка пальпируется, то можно обнаружить болезненные ощущение в левой части брюшной полости. При повороте тела врач способен зафиксировать уплотнение в левом канале, которое могло быть вызвано скопившимися в нем сгустками кровяных тел. Канал при перемещении не меняет своего положения.

Также пальпация позволяет обнаружить на ранней стадии заболевания связанные с поражение органов желудочно-кишечного тракта. Больные гастроэнтерологией смогут сразу приступить к лечению после постановления диагноза. Специалист настоятельно рекомендуют сразу обращаться к врачу, если были обнаружены продолжительные болевые ощущения в брюшной полости.

Видео «Правила проведения пальпации»

Показательное видео с подробной инструкцией и правилами проведения ощупывания селезенки.

Описание методов

Когда пальпируется селезенка, может применяться несколько методов для обследования. Перкуссия селезенки проводится ощупыванием верхней и нижней границы паренхиматозного органа, а также передней и задней части. Тихая перкуссия обычно применяется для того, чтобы определить размеры самого органа. Пациент в это время может находиться в стоячем положении, вытянув руки вперед или в стороны.

Если врач попросит приобрести горизонтальное положение, то необходимо будет лечь на правый бок, а левую руку при этом согнуть в локти. Нужно будет лежать передней частью грудины, правую руку следует держать под головой. Правая нога должна быть вытянута вдоль тела, а левая подогнуть в колене.

При перкуссии чтобы определить размеры селезенки врач расположит палец-плессиметр в средней подмышечной линии, между шестым и седьмым ребром и продолжит перкутировать вдоль межреберья до тех пор, пока отчетливый звук не станет тупым. Граница определяется в месте, где слышен ясный звук. Нижняя граница обычно устанавливается по средней подмышечной линии параллельно, затем перкутируется снизу вверх. Нижняя граница отмечается в том месте, где слышен тимпанический звук. В норме расстояние между нижней и верней границей составляет порядка 5-7 сантиметров. Также данная расстояние может называться шириной притупления.

При Бимануальной пальпации селезенки пациент должен лежать на спине. Ощупывание левого межреберья проводится ладонями. Больной должен будет сделать глубокий вдох, когда врач надавливает ладонью на левую реберную дугу, ограничивая ее движение. При этом пальцы правой руки должны оказывать сопротивление брюшной стенки, которая выпячивается при вдохе, чтобы удержать ее в животе.

Пальпация по методике Сали проводится, когда пациент находится в горизонтальном положении на правом боку. Осмотр также проводится в две руки, ощупывая брюшину с передней и боковой стороны. Если паренхиматозный орган в норме, то он практически не подвергается пальпации. Когда врачу удается его прощупать, то это означает, что произошло некоторые увеличение его стенок.

При сильно выраженном увеличении селезенки может возникнуть подозрение на спленомегалию, так как значительная часть стенки способна выступать из-под реберной дуги. Ее можно исследовать методом поверхностного ощупывания без использования вышеперечисленных методов.

Если же размеры больного органа находятся в норме, а пациента беспокоят определенные симптомы в области левого подреберья, тогда врач должен назначить дополнительные методы диагностирования. Более точные данные может предоставить компьютерная томография, ультразвуковое излучение, а также проведение исследования биологического материала, взятого у больного. В том случае, если на первой стадии осмотра было обнаружено, что селезенка имеет размеры, превышающие норму, тогда доктор сразу должен сделать некоторые назначения до проведения дополнительного осмотра. В некоторые случаях кровотечение не сразу может быть зафиксировано, поэтому следует придерживаться определенных мер поведения до получения окончательных результатов анализа и диагностики.

Что можно узнать

После проведения пальпации селезенки можно установить состояние органа. Прежде всего, можно узнать находятся ли его стенки в норме, и соответствуют ли они размерам здорового человека. Также очень важно определить, нет ли смещение паренхиматозного органа в другую сторону брюшной полости. О возможном кровотечении врач способен узнать только при очень тщательном осмотре.

Данная методика диагностики считается весьма распространенной, хоть и не имеет высокой эффективности, поэтому таким способом можно определить, какие дополнительные процедуры для обследования следует предпринять пациенту. Пальпационный осмотр позволит выделить область поисков возможной проблемы, определив сегмент брюшной полости для более детального изучения, а также для определения необходимых анализов. При ощупывании паренхимы можно узнать находятся ли в норме смежные органы. Это важно, так как при обнаружении патологии селезенки могут возникнуть подозрения и на другие развивающиеся патологии. При своевременном обнаружении нарушенного положения внутренних органов можно сразу приступить к лечению больного.

Видео-инструкция с подробным алгоритмом действий и практическими советами специалиста.

На самом деле все так и происходит. Когда я приходила к врачу с жалобами на боль в животе, меня сначала ощупывал врач в месте, где симптомы беспокоили острее всего. Так при подозрении на увеличение селезенки, врач нашел у меня гастрит. Конечно, подтверждение результатов нужно было дождаться, но меры предосторожности уже можно было предпринять.

Когда я своего отца повела к врачу, то пальпация совершенно не дала никаких результатов. Только из-за сильной боли в левом боку врач назначил дополнительную диагностику. После томографии и УЗИ было зафиксировано внутреннее кровотечение в селезенке. Пришлось делать операцию. Так что этот способ еще ничего не дает вам.

Интересно, зачем применять несколько разных методов для пальпации селезенки… Неужели не было определено наиболее оптимального способа для этого?! А из три, а возможно даже больше.

Перкуссия и пальпация селезёнки

При диагностике пациентов с подозрениями на заболевания органов пищеварительной системы проводится пальпация селезенки. Этот орган располагается в подреберье с левой стороны. Если селезенка незначительно увеличилась в размерах, и она легко не пальпируется, врачи назначают ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз у детей и взрослых.

Внешний осмотр живота

При появлении подозрительных симптомов больной должен обратиться к врачу. Перед проведением осмотра специалист расспрашивает больного и выясняет периодичность, интенсивность и характер болей. Важно принимать во внимание, были ли у пациента травмы и операции. После этого начинают осматривать живот. Такой осмотр позволит определить, есть ли бледность кожных покровов, увеличено ли потоотделение.

Поверхностная пальпация

В случае если границы органа не соответствуют норме и он увеличился, то это легко определяется во время проведения поверхностной пальпации. Этот вид пальпации еще называют ориентировочным. При помощи этой методики можно проверить мышечный тонус стенки брюшной полости у взрослых и детей, сопротивление мышц прощупыванию, болезненные места, расхождение мышц, расположенных вокруг пупка, с прямыми мышцами. Перед проведением обследования больной должен лечь на спину, положить руки вдоль тела и выпрямить ноги. Определить длинник, поперечник органа также можно с помощью пальпации. Чтобы узнать о состоянии длинника и поперечника, человека осматривают, когда он лежит на спине или на боку.

При этом важно, чтобы койка была не очень мягкой и с невысоким изголовьем. Специалист должен сесть рядом с пациентом и повернуться к нему правой стороной (левше следует сесть с левой стороны от лежачего). Вместе с тем нужно, чтоб стул, на котором сидит врач, находился примерно на одном уровне с тазобедренным суставом больного. В свою очередь, высота сиденья должна быть одинаковой с высотой койки. Необходимо, чтобы руки специалиста во время пальпации селезенки или печени были теплыми, ногти - коротко обрезанными. Для разогрева кистей врач может потереть их или помыть теплой водой.

Как правило, брюшная полость и печень пальпируются на голодный желудок. При этом кишечник должен быть опорожнен. При проведении процедуры пациенту следует дышать ртом, делать глубокие вдохи, но в то же время не перенапрягать стенку живота. Непосредственно перед обследованием печени или селезенки врач может положить руку на брюшную полость больного, - это поможет уменьшить напряжение мышц. Одновременно нужно обратить внимание на то, насколько равномерно участвуют разные отделы брюшной полости в процессе дыхания. Помимо этого, следует проверить, умеет ли пациент дышать, задействовав диафрагму: при вдохе ладонь специалиста, расположенная на передней стенке живота, поднимается, при выдохе - опускается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Эта методика применяется для определения болезней органов желудочно-кишечного тракта. В ходе проведения исследования пальпации не подвергаются поджелудочная, селезенка. Одну из кишок (сигмовидную) следует прощупывать в подвздошной области с левой стороны, слепую проверяют с правой стороны, а поперечно-ободочную изучают на пару сантиметров ниже пупа. Кишки имеют плотную консистенцию, они безболезненны, не должны урчать. Аппендикс во время процедуры не прощупывается. Кривизну брюшной полости исследуют при проведении процедуры. Она имеет форму складки, ее толщина составляет 1 сантиметр возле пупа. Мезентериальные лимфоузлы не исследуют во время осмотра.

Простукивание селезенки

В ходе обследования работы кроветворной системы перкуссия селезенки (простукивание) не играет важной роли: к ней прибегают только для определения приблизительных размеров печени и селезенки у детей и взрослых. Поскольку селезенку окружают полые органы желудочно-кишечного тракта, в которых содержится воздух, при перкуссии они выдают громкие звуки. Поэтому нельзя точно установить размеры и перкуторные границы селезенки за счет применения этого метода. Определение недугов при помощи перкуссии проводят, когда пациент стоит или лежит на боку. Для достижения лучшего результата лучше воспользоваться методом В. П. Образцова.

Простукивание селезенки по М. Г. Курлову

Пациенту следует лечь на правый бок. Специалист перкутирует вниз по межреберью и ребрам (начинают с V). При помощи перкуссии устанавливается верхняя граница (в области притупления). После этого врач устанавливает палец на аналогичной линии и перкутирует вверх, тем самым фиксируя нижние границы. Затем измеряют промежуток между обеими границами. Чтобы определить в норме ли границы органа, необходимо найти X ребро. Для этого необходимо перкутировать перпендикулярно линии пупка по направлению к ребру и выше. После этого находят заднюю и переднюю границы. В свою очередь, обследование печени нужно начинать с обозначения верхней границы органа.

Прощупывание селезенки

Пальпацию верхней и нижней границ органа необходимо проводить, когда больной лежит на спине либо на боку (с правой стороны). Если пациент лежит на спине, он должен вытянуть руки и ноги. При этом изголовье койки должно быть низким. Если больного осматривают на правом боку, то ему стоит немного наклонить голову вперед, а левую руку согнуть. В то же время левую ногу следует согнуть, а правую - вытянуть. Такое положение тела позволит добиться максимальной расслабленности пресса, немного сместить селезенку вперед. Таким образом врачу легче определить границы органа с помощью пальпации, даже если он незначительно увеличен. Специалист садится с правой стороны от пациента. Левую кисть врач кладет на грудь с левой стороны между двумя ребрами (Х и VII) и немного сдавливает грудную клетку, ограничивая движения во время дыхания.

Нормы и патологии

Норма подразумевает невозможность прощупывания селезенки. Орган становится ощутимым при пальпации только при заметном опущении и при явном увеличении. В случае развития инфекционных недугов снижается плотность органа. Он становится мягким, если человек болеет сепсисом. При хронических формах инфекционных болезней, циррозе печенки, лейкозе плотность селезенки повышается. При развитии большинства недугов пальпация не вызывает болезненных ощущений. Боль появляется в случаях инфаркта и периспленита.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

/ Пальпация и перкуссия печени и селезёнки / Пальпация и перкуссия печени и селезёнки

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыт легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относи тельной тупости печени трудно определить. На конец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит в правой передней подмышечной линии на Х ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 - 1.5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют рас стояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равнасм. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудиннойсм. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижний границы абсолютной тупости печени (в норме 9 11 см), второй размер по передней срединной линии от верхней границы печени до нижней (в норме7 9 см), третий размер по краю ребер ной дуги (в норме 6 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы) наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границе печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печении изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Желчный пузырь перкуторно обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссию применяют не только для определения размеров печени и желчного пузыря(топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия(осторожная) по поверхности увеличенной печени или над зоной расположения желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах(гепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Поколачивание (succusio) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. Splen - селезенка, megas - большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотная она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становится болезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и иных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается не-подвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которую также исследуют пальпацией.

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Селезенка является непарным органом, расположенным в левой верхней части брюшной полости. Она выполняет в организме несколько важных функций, являясь хранилищем запасов крови и вырабатывая иммунные клетки – лимфоциты. При заболеваниях данного органа происходят различные изменения в его структуре. И чтобы распознать их, осуществляется пальпация селезенки. На данный момент различают несколько методик, позволяющих пальпаторно и перкуссионно определить различные патологии строения селезенки. От правильности их выполнения во многом зависят результаты диагностики.

При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине, руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты

Пальпация – это процедура прощупывания органа через кожу брюшной полости. Уже много лет эта методика является основой диагностики заболеваний селезенки. Именно на основании пальпации специалист ставит предварительный диагноз и направляет пациента на дополнительное обследование.

До изобретения аппаратных диагностических методик (УЗИ, МРТ, КТ) врач исследовал органы брюшной полости пациента исключительно с помощью своих пальцев, выполняя пальпацию и перкуссию (простукивание).

Селезенка располагается в левой части брюшной полости и практически полностью скрыта ребрами. Но, несмотря на это, опытный специалист без труда проведет процедуру пальпации. В случае воспаления орган увеличивается в размерах. В некоторых случаях речь идет об увеличении в два или три раза. В таком случае прощупать селезенку может даже сам пациент, однако для определения степени патологии следует обратиться к профессионалу.

Профессиональная пальпация селезенки преследует такие цели:

Позволяет оценить размеры и форму органа. При отклонении данных показателей от нормы специалист может предположить развитие того или иного заболевания.
Консистенция. Если селезенка становится твердой, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
Подвижность. В норме орган эластичен и довольно подвижен. Снижение подвижности может свидетельствовать о развитии серьезной патологии.
Болевой синдром. Проявление болезненности при пальпации, физических нагрузках или в состоянии покоя является плохим признаком.

Перед тем, как приступить к пальпации, врач может осуществить сбор анамнеза, благодаря чему ему удастся предположить вероятную причину сбоя в работе органа. Далее, ощупав пораженное место, специалист подтверждает или отвергает предварительный диагноз.

Опытный доктор способен на ощупь определить следующие состояния:

увеличение органа на фоне борьбы с инфекционным поражением организма;
инфаркт;
разрыв селезенки и т. д.

Пальпация позволяет специалисту определить количество жидкости, скопившейся в органе, предположив развитие внутреннего кровотечения. Помимо этого, пальпаторно можно выявить другие патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Виды физического исследования селезенки и методика их проведения

После того, как специалист осуществит сбор анамнеза, он переходит к физическому исследованию селезенки. Различают два вида данной методики:

Поверхностная пальпация. Предполагает выявление болезненности той или иной области органа, а также степень напряжения мышц живота. Позволяет определить отечность тканей, наличие уплотнений и новообразований. Таким образом удается выявить узлы, грыжи и опухоли. Процедура выполняется полусогнутыми пальцами и проводится против часовой стрелки.
Глубокая пальпация. Предполагает более сильное механическое воздействие на орган. Таким образом специалисту удается прощупать ткани, расположенные поблизости к селезенке, выявив целый ряд функциональных нарушений.

Если врач имеет подозрения на развитие болезней селезенки, то пациенту выполняется несколько аналогичных методик:

непосредственная пальпация селезенки;
пальпация печени;
перкуссия селезенки.

Техника поверхностной пальпации

Пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно

Проводится тогда, когда орган увеличился в размерах или же изменились его границы. Специалисты называют данный вид пальпаторного исследования ориентировочным. Методика позволяет осуществить проверку состояния следующих критериев:

мышечный тонус брюшной стенки;
степень расхождения околопупочных мышц;
болезненность;
форму и границы селезенки.

Перед тем, как процедура будет начата, пациент ложится на спину и вытягивает руки вдоль туловища. В некоторых случаях больному следует лечь на правый бок. Процедура имеет следующие особенности проведения:

пальпация осуществляется натощак и после полного опорожнения кишечника;
пациенту следует ровно и глубоко дышать, делая вдохи ртом, при этом напряжение брюшной стенки должно отсутствовать;
врач кладет руки на область брюшного пресса пациента, после чего начинает аккуратно прощупывать различные отделы живота;
пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно;
воздействие на ткани живота следует осуществлять ладонью с сомкнутыми и выпрямленными пальцами, кисть при этом остается мягкой и гибкой, практически расслабленной;
движения должны быть плавными, скользящими, для ощупывания применяются концевые фаланги;
очень важно, чтобы в процессе пальпации принимала участие только кисть.

Перкуссия по Курлову

Эта методика применяется для того чтобы определить границы органа. Для этого больной должен быть уложен на бок, руки его располагают над головой, а ноги незначительно сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Врач пальцами выстукивает место расположения селезенки, прислушиваясь к изменению звука.

Основой перкуссии является изменение звука от ясного к тупому. При этом специалисту следует использовать тихие перкуссионные удары. Для правильного определения размеров органа очень важна тщательно выработанная интенсивность ударов.

Алгоритм проведения перкуссии предполагает следующие этапы:

Палец, по которому будут осуществляться удары, называется плессиметром. Его устанавливают на край реберной дуги, расположенной с левой стороны грудины. Важно держать его строго перпендикулярно 10-му ребру. По этому пальцу врач ударяет пальцем другой руки. Изменение возникающего звука позволяет определить границы внутреннего органа.
Далее начинается выполнение слабой перкуссии, интенсивность которой нарастает до тех пор, пока не появится явный глухой звук. В том месте, где проявился подобный переход, на коже пациента делается соответствующая отметка. Именно она определяет границу органа.
Следующей зоной перкуссии является подмышечная линия. Палец-плессиметр проводится вдоль нее до тех пор, пока звук не притупится. Здесь также устанавливается отметка.
Отрезок между полученными отметками и является длинником селезенки. Обычно измерение проводится по десятому ребру.
От середины полученного длинника, перпендикулярно десятому ребру, выполняются дальнейшие простукивания. Таким образом удается определить поперечник органа.

Если селезенка пациента не воспалена и не является увеличенной от рождения, то ее край не должен доходить до средней линии живота.

Перкуторное определение границ органа дает лишь приблизительные результаты, потому врач всегда направляет пациента на прохождение дополнительного обследования. Данные исследования записываются в виде дроби, где числителем выступает длинник селезенки, а знаменателем – ее поперечник.

При каких симптомах проводится пальпация?

При появлении боли в левой части живота следует проверить селезенку

Пальпация является основой диагностики болезней селезенки. Эта процедура позволяет специалисту определить курс дальнейших действий. Она проводится в следующих случаях:

при возникновении у пациента жалоб на боль в левой части живота;
при визуальном увеличении органа;
в случае изменения цвета кожного покрова.

Кроме того, существует целый ряд заболеваний, течение которых осложняется . При подозрении на развитие у пациента такого недуга также проводится пальпация селезенки.

Размеры в норме

Зная нормальные размеры данного органа, специалист безошибочно определяет наличие той или иной патологии. У детей и взрослых подобные данные в значительной степени отличаются.

Размеры селезенки у детей

В зависимости от возраста размеры данного органа у детей меняются:

у новорожденных длина селезенки не должна превышать 40 мм при ширине в 3,8 см;
для детей трехлетнего возраста нормальные размеры составляют около 7 см в длину и 5 в ширину;
у семилетних детей селезенка имеет длину – 78-80 мм, ширина органа не должна превышать 55 мм;
в период с 8 до 12 лет нормальные размеры селезенки могут доходить до 60 мм в ширину при длине около 90 мм;
ширина органа у подростков 15-ти лет остается прежней, а длина увеличивается до 120 мм.

У взрослых показатели почти не отличаются от размеров органа в подростковом возрасте. Размеры селезенки по Курлову допускают увеличение органа еще на пару сантиметров.

Как пропальпировать селезенку в домашних условиях?

Если селезенка хорошо пальпируется, это свидетельствует о ее опущении и увеличении в размерах

Пальпация и перкуссия селезенки – это довольно сложные методики, при неправильном выполнении которых можно нанести организму человека значительный вред. При воспалении данного органа лучше не оказывать на него лишних механических воздействий, а потому пальпацией должен заниматься исключительно специалист.

Многие пациенты стремятся самостоятельно осуществить пальпацию органа, чего делать не рекомендуется. Перед процедурой пациент должен занять определенную позу и полностью расслабиться, чего невозможно достичь при самостоятельном прощупывании органа.

Следует понимать, что в норме прощупать данный орган является довольно сложным процессом, а у большинства здоровых людей селезенка не пальпируется.

Если орган хорошо пальпируется, то это свидетельствует о его опущении и увеличении в размерах. Подобное может наблюдаться при инфекционном поражении организма, циррозе печени и лейкозе, поэтому при подозрениях на развитие патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

Перкуссия селезенки (рис.10f) проводится по левой средней подмышечной линии тихой перкуссией сверху вниз от ясного легочного звука до тупого и далее до тимпанита, отмечая границы тупости по верхнему краю пальца-плессиметра. Селезеночная тупость находится в норме между 1Х-Х1 ребрами (поперечник) и в среднем составляет 4-6 см. От середины поперечника по Х ребру перкутируют в обе стороны, располагая палец-плессиметр перпендикулярно ребру, до исчезновения звука селезеночной тупости. Таким образом определяют длинник, который в норме составляет 6-8 см.

Селезеночную тупость можно начинать определять и с длинника, располагая палец перпендикулярно Х ребру по реберной дуги спереди назад, а затем от его середины вверх и вниз, определяют поперечник.

Пальпация селезенки (рис.10a,b,c,d)проводится после перкуссии. Можно пальпировать двумя методами.

Первый метод аналогичен пальпации печени. Больной находится в положении лежа на спине. Ладонь правой пальпирующей руки располагается плашмя в левом фланке живота так, чтобы основание ее было направлено к лобку, а кончики 2-5 пальцев находились на уровне реберной дуги. Ладонь левой руки располагается вдоль реберной дуги (большой палец направлен в сторону мечевидного отростка, а 2-5 пальцы охватывают задне-боковую часть) и несколько сдавливает ее для ограничения боковых движений грудной клетки во время пальпации. Тем самым увеличивается дыхательная экскурсия левого купола диафрагмы, а следовательно, и селезенки. Во время вдоха делается кожная складка в направлении противоположном предполагаемой пальпации. Во время выдоха правая рука плавно погружается вглубь живота под реберную дугу, формируя карман. Во время глубокого вдоха пальцы правой руки удерживают неподвижно вглубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшой стенки. Если селезенка доступна пальпации, то во время выдоха нижний полюс ее проскальзывает под пальцами или наталкивается на кончики пальцев.

Пальпация вторым методом (по Сали) проводится в положении на правом боку. При этом правая нога больного выпрямлена, а левая согнута в коленном суставе и слегка приведена к туловищу, обе руки кладутся под правую щеку. В остальном пальпация проводится методом, описанным выше.

В норме селезенка не пальпируется. Если удалось пропальпировать селезенку, то обращают внимание на ее консистенцию, поверхность, болезненность, форму, наличие вырезок.

Селезенка пальпируется в случае ее опущения или увеличения.

Опущение селезенки иногда встречается при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

Увеличение селезенки (спленомегалия) в сочетании с увеличенными лимфоузлами и гепатомегалией определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных заболеваниях.

Одновременное увеличение печени и селезенки встречается при циррозах и активном гепатите, гемолитической анемии. Изолированное увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной или воротной вены, развитии опухоли или кисты селезенки.

При острых инфекционных и септических процессах селезенка мягкой консистенции, при циррозе, лейкозе. амилоидозе - плотная. Болезненность чаще связана с периспленитом или быстрым увеличением и растяжением капсулы. Бугристая поверхность характерна для инфаркта селезенки, эхинококкоза, сифилиса, опухолевого процесса.

Чтобы отдифференцировать увеличение селезенки и левой почки необходимо провести пальпацию в положении стоя. Тогда селезенка отходит назад и ее пальпация затруднена, а опущенная или увеличенная почка, наоборот, более доступна пальпации.

Заключение : Границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне 1Х ребра, нижняя - на уровне Х1 ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК .

Пальпация .

Пальпация почек может производится в при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В большинстве случаев, почки пальпируют лежа. При этом больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки располагаются на груди, мышцы живота максимально расслаблены. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Применяется диафрагмально-инспираторный способ с применением глубокой бимануальной (двумя руками) пальпации (рис.11).

Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы между ребрами и крылом подвздошной кости рядом с длинной мышцей спины (рис.11-1). Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости (рис.11-2). Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки. При значительном опущении почки нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, а почка не обнаружена, просят больного сделать глубокий вдох животом, не напрягая мышц брюшной стенки (рис.11-3). Почка, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и скользит вниз по поверхности почки, производя ее ощупывание.

Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного болезненных ощущений.

Для пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую руку проводят дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы (симметрично пальпации правой почки). Пальпация проводится аналогично вышеописанному.

У крупных больных можно пальпировать левую почку, поменяв положение рук. Подсаживаются ближе к больному, слегка наклоняясь корпусом в его сторону и немного откинувшись назад. Левая рука кладется сверху, а правая заводится под поясницу больного.

Почки можно пальпировать и в положении стоя (по методу С.П.Боткина ). При этом больной чуть наклоняет туловище вперед. Врач сидит на стуле перед больным. Методика такая же, как и при пальпации лежа на спине. В силу тяжести при вертикальном положении почки смещаются ниже, что позволяет лучше выявить их опущение, однако пальпация затрудняется из-за плохого раслабления мышц брюшного пресса.

Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить её свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом выявляется симптом баллотирования (прием Гюйона ) : легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.

В норме почки, как правило, не пальпируются, за исключением случаев резкого похудания и дряблой брюшной стенки, что чаще случается у женщин. У астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой. Почки становятся доступны пальпации при нефроптозе, патологической подвижности и при увеличении органа в 1,5-2 раза.

Нащупав почки, определяют их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность и наличие болезненности.

В норме почки округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны, упруги длинник составляет около 12 см, поперечник - около 6 см.

К патологическим пальпаторным признакам относится, кроме опущения, выраженная болезненность, увеличение органа, изменение консистенции, потеря подвижности из-за спаечных процессов.

Увеличение размеров одной из почек чаще всего бывает при гидронефрозе и опухолевом поражении. При раке поверхность почки бугристая, консистенция повышенной плотности, подвижность ограничена. При гидронефрозе поверхность гладкая, мягкая консистенция, иногда флюктуирует при пальпации. Увеличение одновременно обеих почек чаще бывает при поликистозе. В этом случае при пальпации определяется неровность поверхности и мягкоэластичная консистенция.

Опущение почек также может быть одно- и двусторонним. Различают три степени нефроптоза.

При первой степени на высоте вдоха пальпируется 1/3-1/2 нижней части почки, удержать руками ее не удается, на выдохе выскальзывает вверх.

При второй степени почка пальпируется целиком, ее можно захватить и удерживать руками, при этом скользящими движениями пальцев правой руки сверху вниз по поверхности почки врач определяет ее физические свойства.

При третьей степени нефроптоза почка свободно перемещается в разных направлениях и даже за позвоночник в противоположную сторону "блуждающая" почка.

При асците, выраженном ожирении и метеоризме проникновение в глубину брюшной полости затруднено. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации . Исследование проводят в положении лежа. Положение рук - как и при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки наносят со стороны поясницы короткие и сильные толчки по направлению ко второй верхней руке (или наоборот). Значительно увеличенную и подвижную почку можно таким образом приблизить к передней брюшной стенке и пропальпировать.

Пальпируемую почку необходимо отличать от соседних органов: печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба толстой кишки. Прежде всего, для почки характерна бобовидная форма, плотная консистенция. Характерные особенности смежных органов описаны в соответствующих разделах.

Существуют характерные места болезненности в проекции почек и мочеточников - болевые точки . Для их определения применяется проникающая пальпация, при этом глубоко вводят указательный или средний палец в симметричных точках. Различают почечные и мочеточниковые точки.

Среди почечных выделяют, в свою очередь, передние и задние: передняя находится непосредственно под реберной дугой у переднего конца Х ребра, задняя - в месте пересечения нижнего края CII ребра и наружного края длинных мышц спины.

Мочеточниковые точки разделяют на верхние и нижние: верхняя в месте пересечения наружных краев прямой мышцы живота с пупочной линией, нижняя - в месте пересечения гребешковой линии с наружным краем прямой мышцы живота или с вертикальной линией, проходящей через лобковый бугорок. Передние точки прощупываются в положении больного на спине, задние - в положении сидя. Болезненность при пальпации точек свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.

Перкуссия. Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает тимпанический звук. При значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, при этом над ней выслушивается тупой звук.

На практике применяют метод поколачивания. Исследование проводят в положении стоя, сидя, при необходимости и в положении лежа. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области ХII ребра и наносит по её тыльной поверхности короткие отрывистые нарастающей силы удары ребром правой ладони (вначале слабые, затем более сильные). В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом поколачивания расценивается как отрицательный, слабоположительный, резкоположительный. Возникновение болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако он неспецифичен.

Появление при поколачивания чувствительности или боли в области почек с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии называется положительным симптом Пастернацкого .

Вторым вариантом положительного симптома Пастернацкого считается возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения "стоя на носках" в положение "стоя на пятках".

Заключение : почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области почечных и верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Достаточно ограниченное значение для определения состояния системы кроветворения имеет перкуссия селезенки. Потому что этот метод может использоваться только для приблизительного определения границ и размеров органа. Всего лишь его две трети можно определить с помощью данной методики, остальная часть скрыта под левым легким и недоступна для перкуссии.

Задачи данного метода диагностики

Перед тем как приступить к пальпации и перкуссии печени и селезенки, лечащий врач обязан собрать всю необходимую информацию о жалобах у пациента. А также поинтересоваться образом жизни больного и возможными факторами риска развития того или иного заболевания. Это поможет установить причину патологии и правильно оценить результаты исследования.

При содействии метода перкуссии и глубокой пальпации органа есть возможность:

установить его форму и подвижность по отношению к окружающим тканям;
дать оценку состоянию его поверхностных тканей;
определить консистенцию органа;
обнаружить возможную болезненность.

Внешний осмотр

Изначально, перед тем как начать перкуссию, лечащему врачу необходимо визуально оценить состояние живота. В первую очередь стоит обратить внимание на его размеры и симметричность сторон. А также оценить возможные изменения области края реберной дуги слева.

При любых патологических изменениях в органе, случается его увеличение. Следовательно, при существенных размерах, он может выступать из-под края грудной клетки и в отдельных случаях определяться даже визуально. Живот становится более выпуклым с левой стороны с заметной асимметрией размеров. Особенно явно проявляется данная патология в позе пациента лежа на спине.

Край селезенки при существенной спленомегалии выступает за реберную дугу, за счет этого углубление в левой боковой области сглаживается. Особенно явно данная патология определяется у истощенных людей. Сильное увеличение площади органа может повлечь за собой и легкую деформацию нижней области грудной клетки. Она может также выпячиваться вперед.

Перкуссия

Чтобы определить размеры исследуемого органа применяется метод пальцевого простукивания – перкуссия. Само кроветворное образование обладает небольшими размерами и расположено достаточно глубоко в области левого подреберья. Поэтому этим способом можно определить лишь две трети всей площади кроветворной ткани. В основном используется тихая перкуссия селезенки по Курлову.

Врач располагает пациента либо в положении стоя с поднятыми вверх руками, либо лежа на правой стороне. При этом правую руку больной подкладывает под голову, а левую укладывает на область грудной клетки, согнутой в локте. Левая нога слегка приведена к животу, а правая прямая. При перкуссии устанавливаются размеры селезенки в виде четырех границ.

Верхняя черта . Врач располагает средний палец по центральной линии области подмышечной впадины на уровне 6-7 межреберного промежутка и перкутирует в направлении книзу, пока не возникнет приглушенный звук. Граница отмечается со стороны легочного отчетливого звука.
Нижняя черта . Палец врача также находится на центральной линии области подмышечной впадины, но уже ниже края ребер. Перкуссия начинается в направлении грудной клетки пока тимпанический звук не переменится более тупым. Нижняя грань отмечается со стороны звонкого тимпанического звука.
Передняя черта . Рука врача располагается на брюшной стенке у пациента, немного слева от пупка и параллельно считаемой грани. Перкуссию начинают по линии поперечника селезеночных границ, пока не возникнет приглушенный звук. Черту намечают со стороны ясного звука.
Задняя черта . Врач, при определении этой стороны, располагает палец-плессиметр под углом 90 градусов к 10 ребру и по линии между лопаткой и краем подмышки. Перкуссию начинают в направлении кпереди до появления приглушенного звука.

Расшифровка

Врач измеряет размеры органа, когда все перкуторные границы определены. Дистанция между высшей и нижней чертой – это поперечник. В норме он равен от 4 до 6 см. Дистанция между передней и задней чертой – это длинник, в норме он равен от 6 до 8 см. Если эти размеры превышают норму, то можно говорить о спленомегалии.

В основном это свидетельствует о патологических процессах, происходящих в органе:

Инфекционные поражения (малярия, сепсис или брюшной тиф);
Заболевания кроветворной системы;
Поражения печени в хронической стадии;
Нарушения кровообращения;
Расстройства обменных процессов в организме.

Непосредственно патологические процессы в самой селезенке могут привести к ее увеличению. Например, воспаление тканей или травма. А также онкологическое поражение тканей органа. Выстукивание (перкуссия) селезенки у детей проводится по той же методики, что и у взрослых. Но размеры органа несколько меньшие, чем у взрослого человека.

Нормы у детей и взрослых

Если врач при перкуссии определяет увеличение размеров, то затем назначается ультразвуковое исследование органа. Потому что без аппаратного способа исследования диагностика спленомегалии может считаться недействительной. В норме средние значения размеров селезенки, следующие:

Длина – до 12 см;
Ширина – до 8 см;
Высота – до 5 см.

У детей размеры органа несколько отличаются. У новорожденных селезенка имеет ширину до 2,5 см, а длину до 5,5 см. К семилетнему возрасту орган увеличивается до 8 см в длину и до 4 см в ширину. В подростковом возрасте объемы кроветворной ткани почти приближаются к размерам органа взрослого человека: длина до 12 см, ширина до 3,5-5 см.

Методы пальпации селезенки

После того, как врач провел перкуссию органа, он приступает к не менее важной методике осмотра, которая называется пальпация селезенки. Она проводится для оценки формы органа, определения консистенции и состояния его поверхностей. А также установления его подвижности и болевой чувствительности.

Проводить пальпацию можно в двух положениях. В первом случае человек располагается на спине, а во втором случае пациента необходимо улаживать на правый бок. Более информативным методом является второй вариант, при котором пальпаторно определяются границы селезенки по Сали. При этом врач кладет левую руку между 7-10 межреберными промежутками слева по линии подмышечной впадины, слегка надавливая на грудную клетку. А правую руку необходимо класть к 10 ребру по краю левой реберной дуги.

При выдохе правая рука слегка сдвигает кожу вниз с образованием складки, а затем плавно проникает под реберную дугу. В то время, когда человек делает глубокий вдох, диафрагма перемещает селезенку несколько вниз. Если орган увеличен, то пальцы врача соприкасаются с нижним краем селезенки. В норме селезенка не пальпируется. Но существует исключение, при котором при нормальных размерах органа можно пальпаторно его прощупать. Это при астеническом телосложении, особенно у женщин.

Как выглядят норма и патология при осмотре

В норме у человека, с обычными размерами селезенки, визуально живот имеет симметричную форму, без выпуклости в области левого подреберья. При проведении такого обследования, как пальпация селезенки, орган не прощупывается. А при перкуссии границы не превышают значения нормы.

При незначительном увеличении кроветворного образования визуально патология может не проявляться, но при пальпации и перкуссии врач определит отклонение от нормы в размерах. Только при значительной спленомегалии можно визуально при осмотре живота определить увеличение, например, при миелолейкозе. При этом можно заметить выбухание ее края в области левого бока под ребрами. В таком случае пальпацию и перкуссию можно не проводить.

Селезенка становится мягкой на ощупь при поражении инфекционным агентом в острой стадии. А вот при хроническом течении заболевания, плотность тканей повышается. Так же, как и при онкологии и болезнях кроветворной системы. Но чувства боли при перкуссии и пальпации не возникает. Боли и дискомфорт при прощупывании присутствует при таких недугах как инфаркт и периспленит. Край у селезенки при глубокой пальпации становится неровным и бугристым при сифилисе, эхинококкозе и кистах.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.