Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.
60. Что формирует малый сальник -- листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
61. Какие элементы входят в состав печеночно-дуоденальной связки, их синтопия - В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади.
62. Чем образован треугольник Кало - двумя боковыми сторонами являются пузырный и общий печёночный протоки, а основанием - правая печёночная артерия.
63. Укажите границы сальникового отверстия - ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.
64) Кровоснабжение и венозный отток органов верхнего этажа брюшной полости. Кровоснабжение обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне XII грудного позвонка чревный ствол делится на: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.Венозная кровь оттекает в воротную вену, которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.
65) Кровоснабжение и венозный отток органов нижнего этажа брюшной полости; «критические точки» кровоснабжения толстой кишки.
На уровне I поясничного позвонка от брюшной аорты отходит верхняя брыжеечная артерия. Она входит в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется на свои конечные ветви.На уровне III поясничного позвонка от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Она располагается забрюшинно, отдает ветви к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке. Венозная кровь оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые сливаясь с селезеночной веной образуют воротную вену.
Критические точки : в случае когда на уровне селезеночного изгиба левая ободочная артерия не анастомозирует со средней ободочной, возникает критическая точка ГРИФИТЦ. Разветвление верхней прямокишечной и последеней сигмовидной артерии назвается критическая точка ЗУДЕКА, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.
Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).
A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, - к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.
A. mesenterica inferior , отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.
Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.
У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli . В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана .
Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому - сосуды от нижней брыжеечной артерии (рис. 406). Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.
406. Кровоснабжение толстой кишки.
1 - mesocolon transversum; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. colica sinistra; 5 - colon descendens; 6 - aa. et vv. sigmoideae; 7 - a. et v. iliaca communis; 8 - a. et v. rectalis superior; 9 - colon sigmoideum; 10 - appendix vermiformis; 11 - caecum; 12 - a. et v. ileocolica; 13 - colon ascendens; 14 - a. et v. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - a. et v. colica media; 17 - colon transversum.
От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6-10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.
Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis , отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 407). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4-5 ветвей.
407. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.
1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 - caecum.
К восходящей ободочной кишке направляется правая ободочная артерия, a. colica dextra . Место отхождения ее располагается на 5-8 см ниже начала верхней брыжеечной артерии. Она также может отходить общим стволом со средней ободочной или подвздошно-ободочной артерией.
Правая ободочная артерия делится на две ветви: нисходящую и восходящую. Первая из них соединяется с ветвью подвздошно-ободочной артерии, образуя артериальную дугу, от которой к восходящей ободочной кишке отходят многочисленные ветви; вторая направляется в брыжейку поперечной ободочной кишки. Иногда правая ободочная артерия отсутствует, в таких случаях анастомоз восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии осуществляется с ветвью средней ободочной артерии.
Кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется несколькими артериями: средней ободочной, правой ободочной, добавочной средней ободочной, левой ободочной артерией или ее ветвью.
Средняя ободочная артерия, a. colica media , отходит от верхней брыжеечной артерии примерно на 4-8 см ниже ее начала. Добавочная средняя ободочная артерия также в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной артерии.
Наиболее часто брыжеечное русло формируется из двух источников: средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии. Если брыжеечное русло формируется из трех артерий, то в нем принимают участие в одних случаях правая и средняя ободочная артерии, а также восходящая ветвь левой ободочной артерии, в других - средняя ободочная артерия, добавочная ободочная артерия и восходящая ветвь левой ободочной артерии. На рис. 408 представлены варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.
408. Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.
1 - colon transversum; 2 - a. colica media; 3 - a. mesenterica superior; 4 - colon descendens; 5 - a. colica sinistra; 6 - a. mesenterica inferior; 7 - a. ileocolica; 8 - colon ascendens; 9 - a. colica dextra.
Расположение основных артериальных стволов в брыжейке поперечной ободочной кишки следующее: в правом секторе наиболее часто находится средняя ободочная артерия, в среднем секторе - иногда средняя ободочная или добавочная средняя ободочная артерия, в левом секторе - восходящая ветвь левой ободочной артерии. Наибольшая концентрация артериальных стволов наблюдается в правом секторе брыжейки, реже в левом и еще реже в среднем секторе.
Основные артериальные стволы, направляясь к поперечной ободочной кишке, делятся преимущественно на две ветви. Эти ветви соединяются с ветвями других артериальных стволов и образуют аркады первого порядка, затем аркады первого порядка формируют аркады второго порядка, из которых в свою очередь возникают иногда аркады третьего порядка. Количество аркад непостоянно. От конечных аркад к стенке кишки отходят прямые артериальные сосуды, которые могут быть одиночными или делиться на несколько ветвей.
Нисходящая ободочная и сигмовидная кишки кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии, которая отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка, на 3-4 см выше бифуркации аорты. Эта артерия располагается за пристеночной брюшиной задней брюшной стенки и на расстоянии 3-5 см от места отхождения делится на левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. Левая ободочная артерия, a. colica sinistra, направляется косо снизу вверх, справа налево и перекрещивает на своем пути левый мочеточник, а также внутренние семенные сосуды. От нее отходят восходящие и нисходящие ветви, которые анастомозируют вверху с ветвями средней или добавочной средней ободочной артерией, а внизу - с ветвями сигмовидной артерии. Ветви левой ободочной артерии анастомозируют также между собой. От артериальных дуг, образующихся вследствие этих анастомозов, отходят прямые артериальные сосуды к кишечной стенке.
Сигмовидные артерии, аа. sigmoideae , отходят от нижней брыжеечной артерии (наиболее часто) или от левой ободочной и верхней прямокишечной артерии (рис. 409). Количество их колеблется от одной до четырех. Направляясь к сигмовидной кишке, они анастомозируют между собой, образуя аркады, от которых идут прямые сосуды к кишечной стенке.
409. Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки.
1 - a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra; 3 - aa. sigmoideae; 4 - colon sigmoideum; 5 - a. rectalis superior.
Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Направляясь вниз, она пересекает начальный отдел общей подвздошной артерии и уходит в малый таз.
На задней поверхности прямой кишки она делится на две-три ветви, идущие к стенке кишки. Эти ветви анастомозируют между собой, а также со средними и нижними прямокишечными артериями.
Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media , отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Она проходит по верхней поверхности m. levator ani и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки.
Нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior , отходит от внутренней срамной артерии в седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки. На рис. 410 представлена схема кровоснабжения прямой кишки.
410. Схема кровоснабжения прямой кишки.
1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea superior; 12 - a. obturatoria; 13 - a. sacralis lateralis; 14 - a. glutaea inferior; 15 - a. Tectalis media; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. rectalis inferior.
Артерии, питающие прямую кишку, имеют многочисленные анастомозы, поэтому перевязка отдельных ветвей не ведет к расстройству кровообращения.
Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечной вен. Причем, как правило, каждый артериальный ствол, идущий к стенке кишки, а также разветвления этих артериальных стволов сопровождаются одноименными венами. Только в редких случаях венозные стволы идут изолированно от одноименных артерий.
От правого фланга толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.
От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки. Она может впадать в верхнюю брыжеечную вену самостоятельно или общим стволом с подвздошно-ободочной или средней ободочной венами.
Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.
От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.
Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образующаяся путем слияния v. colica sinistra, vv. sigmoideae et v. rectalis superior, направляется кверху слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки она располагается в plica duodenojejunalis, затем уходит под тело поджелудочной железы и впадает наиболее часто в верхнюю брыжеечную вену, реже в селезеночную вену или в угол слияния этих вен.
Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого, подфасциального и подкожного. Подслизистое сплетение располагается под слизистой оболочкой кишки у основания columnae anales. Вены подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и соединяются с подфасциальным сплетением, которое располагается на мышечной оболочке прямой кишки. Из подфасциального сплетения формируется верхняя и средние прямокишечные вены, v. rectalis superior et vv. rectales mediae. Первая сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену; вторые направляются во внутреннюю подвздошную вену. Подкожное венозное сплетение располагается вокруг заднепроходного отверстия и наружного сфинктера; из этого сплетения формируются нижние прямокишечные вены, vv.rectales inferiores, впадающие в vv. pudendae internae.
Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе нижней полой вены (портакавальные анастомозы). Эти анастомозы наблюдаются в клетчатке забрюшинного пространства между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки: v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica sinistra, и венами, относящимися к системе нижней полой вены: vv. lumbales, vv. testiculares, vv. ovaricae, vv. renales и др. Особенно развиты анастомозы в области прямой кишки, где через венозные сплетения осуществляется связь между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами.
Портакавальные анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе воротной вены. Вследствие наличия портакавальных анастомозов при воспалительных процессах в области толстой кишки или при оперативных вмешательствах на кишке может возникать восходящий тромбоз сосудов, относящихся к системе нижней полой вены.
Кишечник – наиболее обширный отдел пищеварительного тракта, в котором выделяют двенадцатиперстную кишку (ДПК), тощую, подвздошную, слепую, ободочную и прямую кишку. Положение кишечника в брюшной полости представлено на рис. 7.1.
Тонкая кишка (intestinum tenue) – наиболее длинный, тонкий и самый подвижный отдел кишечника, который начинается от пилоруса и заканчивается в месте ее перехода в толстую кишку (илеоцекальный угол) (рис. 7.2). В месте соединения тонкой и толстой кишки образуется илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), который выполняет сложную физиологическую функцию обеспечения естественного пассажа кишечного содержимого и предотвращения рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую. Длина тонкой кишки колеблется от 5 до 7 м, диаметр – от 3 до S см.
Тонкая кишка, кроме 12-перстной кишки, имеет два отдела – тощую (jejunum), составляющую приблизительно 2/5 ее длины, и подвздошную (ileum), различающиеся лишь по морфологическим признакам (анатомическое размежевание отсутствует).
Тонкая кишка имеет многочисленные петли, которые постоянно меняют форму и положение в брюшной полости, занимая средний и нижний ее отделы. От эпигастральной области она отделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки. Петли тонкой кишки фиксированы к брыжейке, образованной двумя листками висцеральной брюшины, в которой содержатся кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию тонкой кишки. Брыжейка тонкой кишки направлена сверху и слева вниз и направо, изолируя правый и левый отделы брюшной полости, благодаря чему распространение гнойно-воспалительных процессов происходит преимущественно по правому фланку живота, препятствуя их распространению на левую половину брюшной полости. Брюшина покрывает тонкую кишку со всех сторон, за исключением места фиксации брыжейки.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется 16-22 интестинальными артериями, которые отходят от правого "полукруга" верхней брыжеечной артерии. В толще брыжейки тонкой кишки ветви образуют артериальные дуги I и II порядка, которые обеспечивают надежное ее кровоснабжение. От них к стенке кишки отходят прямые короткие артерии (рис. 7.3). Указанные особенности кровоснабжения тонкой кишки позволяют использовать ее изолированные сегменты при выполнении пластических операций на пищеводе, при формировании билиодигестивных и других видов анастомозов. Венозная кровь от тонкой кишки опекает в верхнюю брыжеечную, а затем – в воротную вену, поступая в дальнейшем в печень, где осуществляется ее детоксикация.
Как и другие органы брюшной полости, тонкая кишка имеет двойную – симпатическую и парасимпатическую – иннервацию.
В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментного расщепления белков, жиров и углеводов. Благодаря огромной площади слизистой оболочки тонкой кишки (свыше 10 м2) конечные продукты расщепления ингредиентов пищи всасываются в кровеносную систему и используются в дальнейшем как пластический и энергетический материал.
В тонкой кишке происходит всасывание воды, электролитов. Патологические состояния, обусловливающие нарушения физиологических функций тонкой кишки (воспалительные процессы, кишечные свищи, резекция значительных отрезков и др.), непременно сопровождаются тяжелыми расстройствами метаболизма и водно-электролитного баланса, нарушениями процесса питания.
Толстая кишка – Colon (intestinum crassum) – начинается от илеоцекального угла и заканчивается прямой кишкой; длина ее составляет 130-150 см, диаметр – 5-7 см. В ней выделяют слепую кишку (caecum), имеющую наибольший диаметр (7-8 см), ободочную, состоящую из восходящей ободочной (colon ascendens), поперечно-ободочной (colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens), сигмовидной (colon sygmoidea) и прямую (rectum) кишку. В основе купола слепой кишки расположен червеобразный отросток (appendix). Ободочная кишка имеет правый (печеночный) и левый (селезеночный) изгибы (flexura coli dextra et sinistra), которые играют важную роль в обеспечении пассажа кишечного содержимого. Аналогичный изгиб есть и в зоне сигморектального перехода.
По внешнему виду толстая кишка существенно отличается от тонкой:
■ имеет ширину свыше 5 см;
■ имеет сероватый оттенок;
Рис. 7.3. Кровоснабжение тонкой и толстой кишки:
1 – поперечная ободочная кишка; 2 – брыжейке ободочной кишки; 3 – дуодено-еюнольный изгиб; 4 – верхняя брыжеечная артерия и вена; 5 – нисходящая ободочная кишка; 6 – тощекишечные артерии и вены (оа. et w. jejunales); 7–артериальные аркады первого порядка; 8 – артериальные оркады второго порядка; 9 – артериальные аркады третьего порядка; 10 – петли тонкой кишки; 11 – брыжейка тонкой кишки; 12 – аппендикс; 13 – брыжейка аппендикса; 14 – слепая кишка; 15 – артерии и вены подвздошной кишки (оа. et w. ilei); 16 – подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolico); 17–восходящая ободочная кишка; 18 – правая ободочная артерия и вено; 19 – a. et v. colico media
■ по всей длине расположены фиброзно-мышечные тяжи (teniae), которые начинаются у основания купола слепой кишки;
■ между тяжами содержатся выпячивания (haustrae), образующиеся вследствие неравномерного развития циркулярных мышечных волокон;
■ стенка толстой кишки имеет жировые привески (appendices epiploicae).
Толщина стенки толстой кишки значительно меньше, чем тонкой; она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, двойного мышечного слоя (внутреннего циркулярного и наружного – продольного) и серозной оболочки. В отдельных местах циркулярные слои мышц образуют физиологические сфинктеры толстой кишки, которые обеспечивают последовательное порционное продвижение содержимого кишечника в дистальном направлении (рис. 7.4).
Наибольшее клиническое значение имеют сфинктеры Гирша и Кеннона, которые целесообразно сохранять при выполнении операций на толстой кишке, в частности сфинктер Гирша – при субтотальной колэктомии и правосторонней гемиколэктомии, сфинктер Кеннона – при левосторонней гемиколэктомии, что крайне важно для улучшения функциональных результатов хирургического лечения больных.
Рис. 7.4. Схема расположения сфинктеров толстой кишки:
1 – сфинктер Варолиуса (Varolio); 2 – сфинктер Бузи (Bousi); 3 – сфинктер Гирша (Hirsch"s); 4 – сфинктер Кеннона – Бема (Cannon – Bern"s); 5 – сфинктер Хорста (Horst"s); 6 – сфинктер Кеннона левый (Cannon sin); 7 – сфинктер Пайра – Штрауса (Роуг – Shtraus); 8 – сфинктер Балли (Bally); 9 – сфинктер Росси – Мутье (Rossi – Mutie); 10 – сфинктер О"Берна – Пирогова – Мутье (O"Bern – Pirogov – Mutie)
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. (рис. 7.5, А). Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка. От нее ответвляются средняя ободочнокишечная (a. colica media), правая ободочная (a. colica dextra), тощекишечные (аа. jejunales) артерии; заканчивается она конечной ветвью – подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior, см рис. 7.5, Б) отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка; сразу после ее отхождения от нее ответвляется левая ободочная артерия (a. colica sinistra), от которой отходят 1-4 сигмовидные артерии (a. sygmoideoe). Заканчивается она верхней прямокишечной артерией (a. rectalis superior), которая обеспечивает кровоснабжение проксимальных отделов прямой кишки. Граница между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий находится проксимальнее левого изгиба ободочной кишки в зоне левого селезеночного сфинктера Кеннона. Системы верхней и нижней брыжеечных артерий образуют артериальную дугу (Риолана), что обеспечивает надежное кровоснабжение толстой кишки, благодаря чему имеется возможность использования ее для пластики пищевода. Вены толстой кишки впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночными и желудочными венами, образуют воротную вену (v. portae), по которой поступает в печень, где осуществляется ее детоксикация. Отток лимфы от толстой кишки осуществляется в четыре группы лимфатических узлов: эпиколические, параколические (у брыжеечного края толстой кишки), промежуточные (у начала отхождения толстокишечной артерии) и центральные (у места отхождения верхней и нижней брыжеечных артерий).
Иннервация толстой кишки осуществляется симпатической (замедляет перистальтику, угнетает секреторную функцию желез, служит причиной спазма сосудов) и парасимпатической (стимулирует перистальтику кишечника и секрецию желез) частями вегетативной нервной системы. В толще стенки кишки содержатся три интрамуральные нервные сплетения: субсерозное, межмышечное (Ауэрбаха) и подслизистое (Мейсснера), отсутствие или атрофия которых обусловливают сегментный или тотальный аганглиоз толстой кишки.
Физиологическая роль толстой кишки довольно сложная. В ней происходит интенсивное всасывание воды, остатков компонентов расщепленных и нерасщепленных пищевых продуктов. В этих химических процессах важная роль принадлежит микрофлоре кишечника, которая принимает участие в синтезе
Рис. 7.5. Кровоснабжение толстой кишки.
А . Кровеносная система кишечника (по Ф. Неттеру):
1 – большой сальник (оттянут кверху); 2 – поперечная ободочная кишка; 3 –анастомоз между средней ободочнокишечной артерией и левой ободочной артерией; 4 – левая ободочная артерия и вена; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – верхняя брыжеечная вена; 7 – тощая кишка; 8 – тощекишечные артерии и вены; 9 – подвздошнокишечные артерии и вены; 10 – подвздошная кишка; 11 – червеобразный отросток; 12 – артерия и вено черве- образного отростока; 13 – передние слепокишечные артерия и вена; 14 – задние слепокишечные артерия и вено; 15 – восходящая ободочная кишка; 16 – подвздошно-ободочная артерия и вено; 17 – правые ободочнокишечные артерия и вена; 18 – средние ободочнокишечные артерия и вено; 19 – поджелудочная железо
Б. Схема кровоснабжения толстой кишки (по Ф. Неттеру):
1 – подвздошно-ободочная артерия; 2 – правая ободочная артерия; 3 – средняя ободочнокишечная артерия; 4 – дуга Риолана; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – нижняя брыжеечная артерия; 7 – левая ободочная артерия
витаминов группы В, К, угнетении развития патогенных штаммов микроорганизмов и грибков. При наличии нормальной микрофлоры в кишечнике происходит брожение углеводов, образование органических кислот, синтез многих веществ, в частности токсичных (индол, скатол и др.), которые выделяются с калом или нейтрализуются печенью. Уменьшение количества или исчезновение нормальной микрофлоры толстой кишки, например, при дисбактериозе, обусловленном применением антибиотиков, изменении характера литания и др., предопределяют усиление бродильных процессов, вследствие чего происходит развитие и активация существующей в норме в толстой кишке анаэробной микрофлоры. Кишечник – наибольший иммунный орган человека; в его стенке содержится значительное количество лимфоидной ткани, которая обеспечивает его защитную функцию, нарушение которой способствует размножению аутоинфекции, может стать одним из патогенетических факторов появления хронических воспалительных и других заболеваний.
Рис . 2-34. Кровоснабжение кишечника
1 - подвздошная кишка, 2 - червеобразный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - артерия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - под-вздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - верхняя брыжеечная артерия, 14 - поперечная ободочная кишка, 15 - тощая кишка 16 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р . Д . Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)
Часть II О-
ки анастомозируют с сосудами задней стенки. Если перевязка аркадных ветвей, как правило, не ведет к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой некроз участка кишки.
Следует также учесть, что терминальный отдел
подвздошной кишки кровоснабжается слабо. Это проявляется особенно выражено при правосторонней гемиколэктомии, сопровождающейся перевязкой подвздошно-ободочной артерии (a . iliocolica ). Поэтому при данной операции целесообразна резекция участка терминального отдела подвздошной кишки. Особенности строения тощей и подвздошной кишок
Отличительные признаки тощей и подвздош-
ной кишок заключаются в наличии на слизистой тощей кишки многочисленных полукружных складок. Подвздошной кишке, напротив, свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Количество бляшек увеличивается по направлению к илеоцекальному углу.
Внешние отличительные
признаки тощей и
подвздошной
кишок отсутствуют.
Скопление лимфоидной
ткани в подслизис-
том слое
подвздошной кишки (пейеровы
бляш
ки)
объясняет тяжелое осложнение (перито
нит) при
брюшном тифе, возникающее
вследствие
некроза и перфорации стенки под
вздошной кишки в зоне пейеровой
бляшки.
В дистальной части подвздошной кишки в 1-2% случаев наблюдается выпячивание стенки в виде мешка (дивертикул Меккеля), являющееся остатком пупочно-кишечного кровотока, функционировавшего на ранних стадиях эмбрионального развития. Вследствие образования спаек дивертикул Мек келя может вызвать непроходимость кишечника или острое воспаление (дивертикулит), протекающее так же, как и острый аппендицит.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Отделы толстой кишки. Толстая кишка состоит из следующих анатомических отделов: слепой кишки (caecum , рис. 2-35) с червеобразным отростком (appendix vermiformis ), восходящей ободочной (colon ascendens ), поперечной ободочной (colon transversum ), нисходящей ободочной (colon descendens ) и сигмовидной ободочной кишки (colon sigmoideae ).
Толстая кишка имеет свои характерные особенности, отличающие ее от тонкой кишки.
Кровоснабжение (рис. 2-36). Толстая кишка получает кровь из разных источников: правая половина питается за счет верхней брыжеечной артерии (a . mesenterica superior ), а левая - за счет нижней брыжеечной артерии (a . mesen terica inferior ).
Средняя ободочная артерия (a . colica media } делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви," кровоснаб-жающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями (a . colica dextra et sinistra ) соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой (arcus Riolani , BNA). Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки осуществляется за счет ветвей левой ободочной артерии (a . colica sinistra ) и сигмовидных артерий (aa . sigmoideae ). - Левая ободочная артерия (a . colica sinistra ) направляется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходящей ободочной кишке и делится на восходящую ветвь, кровоснаб-жаюшую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, которая кро-воснабжает нижнюю часть нисходящей
ободочной кишки и анастомозирует с первой сигмовидной артерией, формируя «краевую артерию» вдоль нисходящего отдела ободочной кишки. В случае когда на уровне селезеночного изгиба левая ободочная артерия не анастомозирует со средней ободочной, возникает «критическая точка Грифитц».
- Сигмовидные артерии (aa . sigmoideae ) в количестве двух-четырех проходят в брыжейке сигмовидной кишки, и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом, образуя непрерывную «краевую артерию» вдоль брыжеечного края сигмовидной кишки (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артерией, как правило, не бывает). Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии (a . mesenterica inferior ) - верхняя прямокишечная артерия (a . rectalis superior ) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. - Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерии называется «критическая точка Зудека», так как