Утопление – это состояние удушья или же наступление летального исхода по причине проникновения в легкие жидкости. В результате этого у пострадавшего останавливается сердце и происходит спазм в верхних дыхательных путях.

Под утоплением также понимают вид механической асфиксии, то есть удушья. Асфиксия начинается в результате того, что жидкость проникает во все дыхательные пути. Причем, классифицируют несколько основных видов утопления: мокрое или же первичное, сухое или же асфиктическое, синкопальное, а также вторичное утопление (его еще также называют смертью на воде) – рассмотрим каждый из видов такого утопления.

Истинное утопление – описание

При истинном утоплении жидкость проникает в легкие и в результате этого наступает летальный исход (смертность проявляется в 95% клинических случаях). Причем, пострадавший может достаточно долго бороться за свою жизнь. Утопление может наступить как в морской, так и в пресной воде.

Если человек захлебнулся в пресной воде, то наблюдается такая картина: в легкие очень быстро всасывается вода и затем – проникает в кровь. Процесс этот стремительный, потому что в пресной воде очень мало солей. Кровь из-за этого становится жидкой, ее объем за счет этого увеличивается, а это, в свою очередь приводит к разрушению красных кровяных телец – эритроцитов. Вслед за этим процессом начинается отек легких. Можно заметить, как у пострадавшего обильно выделяется розовая пена изо рта. Кровообращение при истинном утоплении в пресной воде нарушается, что влечет за собой .

Клиника утопления в морской воде

В морской воде концентрация солей намного выше, чем в пресной воде. Морская вода при истинном утоплении проникает в легкие, кровь за счет этого сильно сгущается и в ней резко возрастает концентрация калия, натрия, хлора и магния. Альвеолы легких из-за этого могут лопнуть по причине повышенного растяжения. При таком утоплении начинает развиваться отек легких. Изо рта у пострадавшего выходит белая пена. После – останавливается сердце.

Начальный период утопления

Наиболее легким считается начальный период утопления. При нем пострадавший полностью находится в сознании. Даже, если он еще раз погрузится под воду, то будет понимать и осознавать происходящее. Но, после спасения и оказания первой помощи, пострадавший достаточно неадекватно реагирует на происходящее. Кто-то сразу впадает в , другие – чрезмерно активны и психологически неустойчивы. Кожа пострадавшего при истинном утоплении синеет, дыхание нарушенное, прерывистое. Работа всей сердечно-сосудистой системы нарушена. После оказания первой помощи начинается рвота. после перенесенного утопления сохраняется в течение длительного промежутка времени.

Агональный и клинический период

При агональном периоде утопления пострадавший в течение длительного времени находится без сознания, но при этом пульс прощупывается, а сердцебиение еле слышно. Кожа синяя, конечности очень холодные. Из верхних дыхательных путей выделяется пена розового цвета.

Вслед за агональным периодом стремительно может наступить . Причем, абсолютно все внешние признаки у пострадавшего человека идентичны агональному. Отличить эти состояния можно только по тому, что при приближении клинической смерти у пострадавшего нет пульса, колебательных движений грудной клетки нет. Если открыть глаза пострадавшему, то они никоим образом не реагируют на солнечный свет. К сожалению, любые мероприятия по спасению и оказанию первой помощи пострадавшему в 90% оказываются безуспешными.

Асфиксия

При асфиксии проникает вода в легкие и начинается их спазм. Перед этим у пострадавшего страдает центральная нервная система, начинается период агонии, нарушается дыхание. На этапе нарушения кровообращения начинается резкий переход в клиническую смерть. Этот период длится 6 минут.

При синкомальном утоплении у пострадавшего останавливается дыхание из-за попадания в верхние дыхательные пути жидкости. На этом этапе резко наступает клиническая смерть – пульс, дыхание, сердцебиение полностью отсутствуют и нет никакой реакции зрачков на солнечный свет. Кожа у пострадавшего синего цвета.

Смерть на воде

В воде у человека происходит остановка сердца – к примеру, начинается приступ или же эпилепсии, с которыми человек самостоятельно справиться не в состоянии. То есть, первоначально у пострадавшего наступает клиническая смерть от остановки дыхания, а затем – вторичная смерть по причине проникновения в легкие жидкости.

Смерть на воде зависит от таких факторов, как:

• От типа воды – морская или же пресная;
• От температуры – холодная, теплая, ледяная;
• От примесей в воде – камыши, тин, ил, глина;
• От самочувствия пострадавшего и его физического состояния перед тем, как он заходил в воду (имеются в виду как болезни, так и состояние алкогольного или же наркотического опьянения).

Важно!

Жизнь или же человека, пострадавшего от проникновения жидкости в легкие, зависит от того, как быстро были проведены реанимационные действия. Чем раньше была оказана помощь, тем больше будет шансов на жизнь.

Первая помощь

Искусственное дыхание пострадавшему желательно начать еще на воде – от этого зависит жизнь человека. Вдыхание воздуха можно осуществлять периодически, главное – не останавливаться. На берегу мероприятия продолжают. Если же пострадавший не потерял сознание, то его нужно откачать, перевернуть, чтобы из легких вышла вода и затем – дать понюхать нашатырный спирт. Пострадавшего согревают и не оставляют одного.

При прощупываемом пульсе, ротовую полость освобождают пальцем от инородных тел и проводят дыхание рот в рот или же рот в нос. Если из верхних дыхательных путей идет пена, то пострадавшего переворачивают животом вниз и начинают сдавливать грудную клетку. При отсутствии приступают к закрытому массажу сердца.

Следует знать!

При утоплении время, в течение которого можно вернуть пострадавшего к жизни, составляет приблизительно 3-5 минут! Сразу же вызывайте скорую помощь и в это время оказывайте сами первую помощь!

Приступ апноэ как реакция на погружение под воду и рефлекторный спазм гортани (ларингоспазм) при попадании воды в гортань и глотку. Брадикардия (рефлекторная или вследствие гипоксии) вплоть до асистолии. В 85-90% случаев - вторичная аспирация воды вдыхательные пути, что может привести к повреждению ткани легкого (респираторный дистресс-синдром), а при больших объемах жидкости, попавшей в легкие, - к нарушению электролитного баланса. Вследствие высокой теплопроводности воды температура тела быстро снижается, возникшая гипотермия защищает органы (особенно ЦНС) от гипоксически-ишемических повреждений.

Отличительные черты утопления в пресной воде - гемолиз, электролитные нарушения и увеличение внутрисосудистого объема жидкости, в то время как утопление в соленой воде приводит к развитию гиповолемии и гемоконцентрации. Принципы лечения при обоих видах утопления одинаковые. Обычно в легкие поступает небольшой объем жидкости; в 10-15% случаев попадание воды на голосовые связки приводит к возникновению ларингоспазма и асфиксии, что носит название «сухого утопления».

Утопление - нарушение дыхания в результате погружения в жидкую среду. Утопление может быть нефатальным (ранее называлось - почти утопление) или фатальным. Утопление приводит к гипоксии, которое может вызвать мультиорганные повреждения, включая легкие и головной мозг. Лечение поддерживающее, включает восстановление дыхания, снятие блокады сердца.

Показатели смертности наиболее высокие в следующих группах:

• дети <4 лет;
• дети из афроамериканских семей, семей иммигрантов или бедняков;
• мужчины;
• люди, после употребления алкоголя или принятия седативных препаратов;
• люди в состоянии временной недееспособности;
• люди с синдромом продолжительного Q-Т интервала (плавание может спровоцировать аритмию, что вызывает утопление у людей с синдромом продолжительного Q-Т интервала, особенно с синдромом продолжительного Q-Т 1).

Патофизиология утопления

Гипоксия. Аспирация, особенно твердых или химических веществ, может вызвать химический пневмонит или вторичную бактериальную пневмонию, может нарушить альвеолярную секрецию сурфактанта, приводя к очаговым ателектазам.

Гипотермия. Гипотермия может оказать защитное действие, стимулируя рефлекс ныряния млекопитающих, замедляя число сердечных сокращений, сокращая периферические артерии и перенаправляя оксигенированную кровь от конечностей и желудка в сердце и головной мозг. Гипотермия снижает также потребности тканей в O 2 , возможно, продлевая выживаемость. Рефлекс ныряльщика и все клинически защитные воздействия холодной воды обычно наиболее выражены у маленьких детей.

Изредка причиной утопления является отравление людей угарным газом, если они плавают вблизи выхлопного отверстия лодки. Только несколько вдохов могут вызвать потерю сознания.

Симптомы и признаки утопления

Наблюдается паника и нехватка воздуха.

Выраженность симптомов варьирует от умеренной одышки и кашля до комы и остановки сердечной и дыхательной деятельности. В некоторых случаях симптомы могут отсутствовать.

Патологические изменения при осмотре и в анализе газов артериальной крови при первичном осмотре могут отсутствовать, что, однако, не позволяет судить о том, как патологический процесс будет развиваться дальше.

Диагностика утопления

• При сочетанных травмах - клиническая оценка, иногда визуализация.
• Пульсовая оксиметрия.
• Измерение внутренней температуры тела для исключения гипотермии.
• По возможности оценка причинных нарушений (например, гипогликемия, ОИМ).
• Непрерывный мониторинг, как показано при поздних осложнениях со стороны дыхательной системы.

Большинство людей находят в воде или на берегу, диагноз ставят на основании очевидных клинических данных. Проведение реанимационных мероприятий может потребоваться до начала диагностических исследований.

У всех больных оценивается оксигенация крови, используя оксиметрию. При неудовлетворительных результатах либо наличии симптомов и признаков дыхательной недостаточности, проводится анализ газового состава крови и рентгенография грудной клетки. Поскольку респираторные симптомы могут запаздывать, даже бессимптомные пациенты госпитализируются и наблюдаются в течение нескольких часов.

Больным с нарушением сознания выполняется КТ головного мозга. При любом другом подозреваемом повреждении или вторичных нарушения проводится соответствующее тестирование (например, концентрация глюкозы при гипогликемии, ЭКГ при ОИМ). Больные, которые утонули без очевидных факторов риска, оцениваются на синдром продолжительного Q-Т интервала.

Прогноз при утоплении

Исход утопления зависит от продолжительности пребывания под водой, выраженности и длительности гипоксии, температуры воды, продолжительности гипотермии, аспирации, адекватности первоначальных реанимационных мероприятий.

Первая помощь при утоплении

Немедленное начало легочно-сердечной реанимации имеет решающее значение. Не терять время на дренирование жидкости из легких. Как можно раньше отсосать из желудка проглоченную воду, чтобы предотвратить аспирацию. Реанимационные мероприятия всегда продолжать вплоть до прибытия в больницу, гак как определить прогноз в состоянии гипотермии сначала невозможно.

Обязательно наблюдение в стационаре (минимум 24-48 ч). При поступлении в стационар пациента относят к одной из трех групп по уровню сознания:

• группа 1: сознание ясное, кровообращение стабильное, дыхание почти не нарушено;
• группа 2: сонливость, кровообращение стабильное, дыхание почти не нарушено;
• группа 3: кома, кровообращение может быть стабильным, выраженная дыхательная недостаточность (центрального и периферического (легочного) генеза).

Показана диагностика и лечение группы 3.

Диагностика включает:

• клинико-неврологическую оценку, включая шкалу комы Глазго;
• анализ газового состава крови (артериальной), пульсоксиметрию;
• рентгенографию грудной клетки;
• определение электролитного состава сыворотки крови, общий анализ мочи, общий анализ крови, содержание СРБ;
• смыв с трахеи и желудочное содержимое для бактериологического исследования;
• диурез (цель: >1-2 мл/кг в час).

Лечение утопления

• Реанимация.
• Коррекция физиологических нарушений.
• Интенсивная поддержка дыхания.

Динамическое наблюдение за функцией дыхания («вторичное утопление» из-за развивающегося отека легкого) и неврологическим статусом. При гипоксемии - оксигенотерапия через зонд.

Показания к ИВЛ:

• тяжелая одышка;
• PаО 2 <90 мм рт.ст. при содержании O 2 во вдыхаемом воздухе >0,6;
• PаCО 2 >45-50 мм рт.ст.;
• неврологические признаки повышенного ВЧД. Инфузионное лечение зависит от клинических проявлений, электролитного состава сыворотки крови и диуреза; в группе 2 ограничение жидкости до 1000 мл/м 2 в день во избежание опасности отека мозга.

Фуросемид (лазикс) - при олигурии и нормальном объеме крови.

Устранение гипотермии с помощью наружного согревания. Антибиотики - при развившейся пневмонии.

Реанимация. Если необходима иммобилизация позвоночника, она выполняется в нейтральном положении и восстановление дыхания выполняется параллельно, используя нижнюю челюсть без запрокидывания головы и не поднимая подбородок. Вызывается «скорая помощь». Как можно скорее выполняют оксигенацию, эндотрахеальную интубацию или и то и другое. Пострадавших с гипотермией согревают как можно быстрее.

Стационарное лечение. Может потребоваться механическая вентиляция. Больному дается 100% O 2 . С положительным давлением в конце выдоха или переменным положительным давлением вентиляция может потребоваться, чтобы расширить или сохранить проходимость альвеол для поддержания адекватной оксигененации. Небулизед, Р 2 -агонист, способствует снижению бронхоспазма и одышки. Больным с бактериальной пневмонией назначают антибиотики. Кортикостероиды не применяются.

Для коррекции выраженного нарушения баланса электролитов жидкости и электролиты требуются редко.

При отсутствии симптомов пациент должен наблюдаться в условиях реанимационного отделения.

При проведении первичных реанимационных мероприятий на месте происшествия не тратят время на попытки удаления аспирированной воды из легких, так как они признаны неэффективными и даже потенциально опасными. При констатации клинической смерти немедленно начинают искусственное дыхание сопровождаемое непрямым массажем сердца.

По возможности раньше обеспечивают подачу кислорода пациенту. При продолжающейся на фоне оксигенотерапии гипоксии проводят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

Если пострадавший нырял в воду или у него имеются признаки травматического повреждения головы или шеи, ведут его как пациента с ЧМТ и травмой шейного отдела позвоночника.

Проводят стандартное лечение переохлаждения. Реанимационные мероприятия следует проводить, пока температура ядра тела не повысится выше 35 °С.

Степень выраженности метаболического ацидоза варьирует; при рН <7,1 вводят бикарбоната натрия.

Профилактика утопления

Неопытных пловцов должны сопровождать опытные пловцы или они должны плавать только в безопасном месте. Плавание необходимо прекратить, если пловец почувствовал, что ему холодно, т.к. гипотермия может помешать ему оценить ситуацию. Плавание около выхлопных отверстий лодки необходимо избегать, т.к. это может вызвать отравление угарным газом.

На детях, находящихся у воды или в воде, должны быть устройства, поддерживающие плавучесть. Дети постоянно должны находиться под наблюдением взрослых как во время купания, так и на берегу рядом с водой, включая пляж, бассейн или пруд. Младенцы и малыши должны быть под присмотром, идеально на расстоянии вытянутой руки, около туалета и ванны. Не рекомендуется учить плаванию детей <4 лет. Во время уроков плавания дети все еще нуждаются в присмотре, поскольку не доказано, что эти уроки безопасны в плане утопления. Взрослые должны вылить воду из любых контейнеров, таких как ведра, тазы, сразу после использования.

Люди с личностными или семейными случаями необъяснимого утопления, не связанного с употреблением алкоголя, применением лекарственных препаратов или с судорожным синдромом, должны пройти обследования на наличие синдрома удлиненного Q-T интервала.

Под утоплением следует понимать отдельный вид насильственной смерти в результате внешних воздействий на организм человека при погружении его в жидкость, приводящих к резкому острому нарушению функций ЦНС, дыхания и Кровообращения. Утопление принято относить к обтурационной асфиксии. Ежегодно в стране от утопления в воде гибнут Десятки тысяч людей.

Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти это обычно несчастный случай, редко - самоубийство и еще реже - убийство (обычно людей, не умеющих хорошо плавать).

Непременным условием утопления является погружение всего тела в жидкость. Отдельные случаи, если, например, к воду погружается только лицо, рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти - закрытие водой дыхательных путей и аспирация жидкости).

При внезапном и быстром погружении тела человека в жидкость, сопровождающемся заполнением ею дыхательных путей, развивается сложный и не всегда однозначный комплекс патофизиологических изменений. В основе этого комплекса лежат несколько факторов: низкая (по сравнению с телом и окружающим воздухом) температура воды, гидростатическое давление (увеличивающееся с глубиной погружения тела в воду), психоэмоциональный стресс, обусловленный страхом. Последний может лишить человека (даже хорошо умеющего плавать) возможности удержаться па поверхности воды. Исследования последних лет дали возможность выделить три основных типа утопления, отличающихся друг от друга как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям, обнаруживаемым на трупах утонувших.

«Истинное» (аспирационное) утопление. Под истинным утоплением понимают такой его вид, когда вода заполняет дыхательные пути и альвеолы в значительном количестве, достигая даже объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (вода с более высокой температурой инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной возбудимости верхних дыхательных путей. Возникают явления гемодилюции и гемолиза, резкие нарушения водно-солевого баланса. Такое утопление наиболее часто происходит в относительно теплой воде и характерно для лиц, находящихся в состоянии алкогольного оиьяне ния.

Течение аспирационного утопления характеризуется несколькими фазами, типичными для механической асфиксии В первой фазе, называемой фазой тревоги, или беспокойства, наблюдаются беспорядочные движения в стремлении удержаться на поверхности воды. Длительность этой фазы зависит от умения плавать, физического состояния челоие ка, его тренированности, температуры воды. Во второй фазе произвольно задерживается дыхание (до 1 мин), развивают ся гипоксия и гиперкапния. В этой фазе человек может несколько раз погружаться в воду и выныривать, совершать несколько вдохов, которые не восполняют кислородную недостаточность. Эта фаза переходит в третью, во время которой в течение 1-1,5 мин развивается одышка, сперва преимущественно инспираторная, затем экспираторная. Во время инспираторной одышки, при глубоких вдохах под водой, вода поступает в дыхательные пути и легкие. Именно во время одышки формируется один из важнейших признаков аспирационного утопления - стойкая мелкопузырчатая пена в просвете верхних дыхательных путей: вода, проникая в трахею и бронхи, смешивается там при дыхательных движениях с воздухом и слизью, вследствие чего образуется пена.

Одышка сменяется претерминальным состоянием с остановкой дыхания (иногда с редкими короткими выдохами), продолжающейся около 1 мин. Эта фаза заканчивается остановкой дыхания, а вскоре после этого и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность утопления этого типа составляет 6-8 мин.

Аспирационное утопление обычно характеризуется рядом морфологических признаков. Нередко диагностируется мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий носа и рта и в просвете верхних дыхательных путей. При микроскопическом исследовании пузырьков пены нередко можно обнаружить инородные включения: песок, мелкие водоросли и т.д. В большом количестве случаев утопления наблюдается острая эмфизема легких. Они увеличены в объеме, полностью выполняют плевральные полости, на заднебоковых поверхностях видны даже отпечатки ребер. С поверхности легкие имеют «мраморный» вид: чередуются серые, розоватые, красные и фиолетово-синие участки; поверхность разрезов также имеет пестрый вид с участками ателектаза, полнокровия, кровоизлияний. В одних случаях поверхность легких сухая, во многих других с нее стекает большое количество пенистой кровянистой жидкости (гипергидрия). Легкие имеют тестоватую консистенцию. Под висцеральной плеврой - множественные кровоизлияния (пятна Рассказова - Лукомского-П аль- тауфа). Кровоизлияния розово-красные, величиной до чечевичного зерна. Разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, контуры пятен приобретают расплывчатость. Дятна Рассказова -Лу- комского исчезают после пребывания трупа в воде свыше

Обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, сосцевидных ячейках и сосцевидных пещерах в виде свободных скоплений крови или обильного пропитывания слизистых оболочек. Возникновение этого явления связывают с повышением давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной гипоксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и образованию указанных кровоизлияний.

Важным признаком аспирационного утопления является жидкость (среда утопления) в пазухе клиновидной кости (до 5 мл), которая туда попадает при ее перемещении в трахее и носоглотке вследствие дыхательных движений (признак Свешникова).

Внутренние органы полнокровны. В плевральных и брюшной полостях обнаруживается транссудат (признак Моро). Значительное количество воды обнаруживается в желудке вследствие ее заглатывания в атональном периоде.

Важное значение для диагностики утопления имеют лабораторные исследования, в особенности метод обнаружения планктона. Планктон - мельчайшие организмы растительного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхождения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов. Для каждого водоема характерны определенные виды планктона. Для диагностики утопления важное значение имеет фитопланктон - диатомш. Диатомеи имеют панцирь, состоящий из неорганических кремниевых соединений. Диатомеи размерами до 200 микрон через разорванные капилляры альвеол вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге. Обнаружение панцирей диатомеи в органах большого круга кровообращения и в костном мозге (видов диатомеи, характерных для водоема, из которого извлечен труп) является объективным доказательством смерти от утопления.

При судебно-медицинском исследовании трупа, если предполагается наступление смерти от утопления, нельзя пользоваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на лабораторное исследование.

При истинном утоплении кровь разбавляется значительным количеством воды. Такой гемолизированной крови в левой половине сердца по объему больше, чем в правой. Установлено, что точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии.

При проникновении в кровоток среды водоема в первые 20 ч возникает бактериальное загрязнение крови микрофлорой водоема.

Для диагностики утопления предложены также методы исследования электропроводимости крови, резистентности эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы лабораторных исследований помогают с большей объективностью устанавливать факт смерти от утопления.

Спастическое утопление встречается, по данным разных авторов, в 20 -50 % всех случаев. Характеризуется признаками острой гипоксии, вызванной закрытием дыхательных путей водой и развившимся стойким рефлекторным спазмом гортани вследствие раздражения ее рецепторов водой. Этот тип утопления чаще возникает при попадании человека в загрязненную химическими примесями или частицами песка воду В агональном периоде во время терминальных дыхательных движений небольшое количество воды все-таки проникает в верхние дыхательные пути, однако явлений, характерных для истинного утопления, не наблюдается.

При исследовании трупа находят общие признаки, характерные для механической асфиксии (острой смерти). Обнаруживается жидкость из среды утопления в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова), в которой можно установить элементы диатомового планктона и мелкие водоросли. Вследствие возникновения легочно-сосудистых шунтов в период развития острой эмфиземы легких воздух попадает в левый отдел сердца (воздушная эмболия сердца). При исследовании лимфатического протока в нем обнаруживают эритроциты (лимфогения), которые попадают туда за счет ретроградного заброса при венозной гипертензии.

Слнкопальное (рефлекторное) утопление встречается в 10-15 % всех случаев. Такое утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания сразу же после попадания человека в воду

Отмечено, что при спастическом утоплении трупы погибших могут плавать на поверхности воды, в то время как при аспирационном - трупы погружаются на дно (вследствие заполнения легких и желудка водой) и всплывают через какое- то время, когда развиваются выраженные гнилостные изменения. Специфических признаков при синкопальном утоплении не обнаруживается, однако имеются общие признаки быстро наступившей смерти.

Среди аспирационного, спастического и рефлекторного типов утопления как крайних проявлений могут иметь место смешанные типы утопления. Например, начавшееся утопление по аспирационному типу прерывается рефлекторной остановкой сердца или же при утоплении, начавшемся по спастическому типу, ларингосиазм разрешается и утопление заканчивается как асиирационное.

Утопление в пресной и морской (соленой) воде имеет определенные особенности.

Утопление в пресной воде. Пресная вода имеет низкое осмотическое давление в сравнении с плазмой крови. При утоплении большая всасывающая поверхность легочной ткани обусловливает поступление в легкие и кровь большого количества воды (с выраженной гемодилюцией, гемолизом эритроцитов, гиперкалиемией и гипопротеинемией). Пресная вода разрушает сурфактант альвеол, вследствие чего развива- ются_ ателектазы. Часть вытесненного из альвеол воздуха проникает в кровяное русло, образуя воздушные эмболы в легочных венах, левой половине сердца и аорте. Повышение венозного давления и декомпенсация правого желудочка сердца способствуют развитию острого отека легких, а гипер- калиемия - фибрилляции желудочков сердца.

Утопление в морской воде. Морская вода имеет более высокое, чем плазма крови, осмотическое давление. Электролиты аспирированной при утоплении жидкости диффундируют в плазму, а вода и белки крови переходят в альвеолы. Развиваются гиповолемия, осмотическое сгущение крови, сморщивание эритроцитов (а не гемолиз, как при утоплении в пресной воде) и при значительном количестве аспирирован- ной воды - отек легких. Ателектазов легких, как при утоплении в пресной воде, не возникает, так как сурфактант страдает значительно меньше. Смерть может наступить в любой фазе, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы.

Если утопление происходит не в воде, а в других жидкостях (керосин, вино и т.д.), то характер этой жидкости устанавливают с помощью лабораторных исследований.

Смерть человека в воде иногда может наступить не от утопления, а от других причин. Это происходит с людьми, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наблюдались случаи смерти практически здоровых молодых людей, прыгавших в холодную воду после перегревания на солнце. В таких случаях находят морфологические признаки быстро наступившей смерти, а признаков утопления не обнаруживают.

Как показывает практика, при нырянии в воду вниз головой в неглубокий водоем и ударе головой о дно у ныряльщиков могут возникать переломы или вывихи (подвывихи) в шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга. Развивается тетраплегия, человек не может выплыть и погибает от утопления. Поэтому во всех случаях вскрытия трупа, извлеченного из воды, в обязательном порядке необходимо исследовать шейный отдел позвоночника.

При исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо установить, наступила ли смерть в воде (от утопления или иных причин) или в воду попал уже труп. Поэтому следует различать признаки утопления и признаки пребывания трупа в воде, которые выражены тем резче, чем больше времени труп находился в воде, и которые обнаруживаются как на трупах лиц, погибших от утопления, так и на трупах лиц, умерших от других причин и затем попавших в воду

Утопление в пресной воде

Пресная вода по сравнению с кровью - резко гипоосмотическая жидкость. Если она попадает в легочные альвеолы при сохранившемся кровообращении, то очень быстро проникает в сосудистое русло. Быстрота этого проникновения зависит, прежде всего, от градиента осмотического давления по обе стороны альвеолярно-капиллярной мембраны. Это различие, постепенно уменьшающееся, приводит к попаданию большого количества пресной воды в интрасосудистый сектор и вызывает увеличение ОЦК (до 1,5-2 объёмов ОЦК), застой в малом круге кровообращения, отёк лёгких, гипонатриемию, гипопротеинемию и значительный гемолиз. Снижение уровня электролитов, протеинового состава, объясняется «растворением» в избыточном объёме воды.

Отмеченные нарушения гомеостаза, в частности резкие сдвиги водно-электролитного баланса, вызывают в ишемизированном сердце фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения.

Осмотическое давление: диффузное давление, термодинамический параметр, характеризующий стремление раствора к понижению концентрации растворённого вещества при соприкосновении с чистым растворителем вследствие встречной диффузии молекул растворённого вещества и растворителя. (Одна жидкость «вязкая», другая нет. Чем выше «вязкость», тем выше скорость и объём смешивания. По мере снижения «вязкости» скорость перемешивания снижается, но перемешивание продолжается до тех пор, пока «вязкость» не станет равнозначной.) Это и есть выравнивание градиента осмотического давления.

Утопление в морской воде

Утопление в морской воде, содержащей большое количество электролитов и являющейся по сравнению с кровью резко гиперосмотическим раствором, ведет к другим нарушениям. С момента попадания морской воды в легочные альвеолы градиент осмотического давления направлен в сторону альвеолярного пространства. Вследствие перехода значительного объема воды из сосудистого русла в легочные альвеолы развивается отек легких, снижается ОЦК (дегидратация), повышается содержание натрия и других ионов в крови, развивается гипопротеинемия, с появлением белка в отечной жидкости. Диффузия из морской воды электролитов - в сосудистое русло способствует остановке сердца (асистолия).

Асфиксическое утопление

Рефлекторное апноэ и/или ларингоспазм, возникает при попадании воды, особенно ледяной на голосовые связки, верхние дыхательные пути. «Ложные» вдохи при сомкнутых голосовых связках. На фоне разряжения в лёгких при вдохе, создаётся тенденция к отёку лёгких. Вода в легкие не поступает, но заглатывается. Момент попадания воды в лёгкие (спонтанное купирование ларингоспазма) происходит на фоне глубочайшей депрессии сознания, критически сниженной сердечной деятельности, гипоксии. Данное утопление очень редко сопровождается выделением пены. Характер пенистых выделений из дыхательных путей будет также заметно отличаться от обильного ценообразования при истинном "синем" утоплении. Если и появляется небольшое количество "пушистой" пены, то после ее удаления на коже или салфетке не остается влажных следов. Такую пену называют "сухой". Появление подобной пены объясняется тем, что то количество воды, которое попадает в ротовую полость и гортань, при контакте с муцином слюны образует пушистую воздушную массу. Эти выделения легко снимаются салфеткой и не препятствуют прохождению воздуха. Поэтому нет необходимости заботиться об их полном удалении.

Синкопальное утопление

При "синкопальном" утоплении возникает первичная рефлекторная остановка сердца. Этот вид утопления обычно возникает при эмоциональном шоке непосредственно перед погружением в воду: падение с большой высоты, погружение в холодную воду. При падении с высоты необходимо помнить о возможной скелетной травме, ушибе, разрывах внутренних органов. В результате спазма кожных капилляров люди, извлеченные из воды при этом виде умирания, имеют чрезвычайно бледные кожные покровы и слизистые оболочки.