Ядро лицевого нерва - в задних отделах моста, на границе с продолговатым мозгом. Аксон огибает ядро отводящего нерва, выходит нз мозга корешком в обл-и мостомозжечкового угла вместе с VUI. Входит в канал височной кости + XIII пара, там 3 веточки, выходит ч/э шилососцевидное итверстие, пронизывает околоушную железу и иннервирует мышцы лица. Этиология: травмы, сосудистая (ишемические нарушения лицевого нерва), опухолевое сдавлен. Клиника зависит от локализации. Расстройства чувствительности отсутствуют. Клиника поражения лицевого нерва: В результате периферического паралича (поражение ядра, волокон в мосту или ствола нерва) неподвижна пол овина лица: кожа лба не собирается в складки, глаз не закрывается, угол рта опущен, носогубная складка сглажена. Не может скалить зубы, надуть щёки, зажмурить глаз, нахмурить брови. Выпадают роговичные и надбровные рефлексы, маскообразная 1/2 лица, лагофтальм (при попытке зажмурится не закрывающийся заячий глаз), симптом ресниц (на здоровой стороне ресницы полностью вбиваются в зажмуренные веки, а на поражённой -их кончики видны),симптом Белла (гл. яб. вверх), слезотечение, сглаженность носогубной складки на стороне поражения.

поражение ядра - на стороне поражения парез лица, парез конечностей противоположной стороны - альтернирующая гемиплегия " (паралич Мийяра-Гюблера) + сходящееся косоглазие (паралич Фовилля), поражение корешка - парез лица, головокружение, снижение слуха, шаткая походка, атоксия, нистагм. Пирамидно-височная кость -1 ветвь) большой каменистый нерв, иннервирует слезную железу - паралич лица, сухость глаза. 2 ветвь) иннервирует стремечко - гиперакузия (повышение восприятия звука) 3 ветвь) chorda tympani - иннервирует слюнные железы, чув-ть пер 2/3 языка -снижение вкусовой чув-и, гиперсоливация. Гусиная лапка - парез лица, слезотечение. Центральный тип паралича в результате выпадения корково-ядерных связей: паралич лицевой мускулатуры ограничивается нижней половиной и сочетается с гемиплегией. Глаз закрывается полностью и лоб наморщивается хорошо, но зубы с этой стороны скалить не удается и рот перекашивается в здоровую сторону. Лечится хорошо: устранение причины заболевания.

ГКС (преднизалон 30-60 мг), для снятия отёка фурасемид, тепловые процедуры.

XII пара, п. hypoglossus - двигательный нерв. Ядро п. hypoglossi находится в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально в глубине trigonum n. hypoglossi, хвостовым своим отделом оно доходит книзу до 1-1 шейного сегмента (рис. 49, 50, см. вклейки; 51). Корешки (числом 10-15) выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга (см. рис. 48) и сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через canalis hypoglossi. N. hypoglossus является двигательным нервом языка. При поражении его развивается периферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц (при поражении ядра наблюдаются также фибриллярные подергивания). При высовывании языка он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Это происходит потому, что m. genioglossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает язык в направлении слабой половины (рис. 52). Одностороннее поражение языка (hemiglossoplegia) не вызывает заметных нарушений функций, что объясняется значительным переплетением мышечных волокон обеих половин, т.е. заходом последних за среднюю линию на другую сторону. Двустороннее поражение ^зыка (glossloplegia) ведет к нарушению речи, которая^ становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетающейся (дизартр^); в легких случаях это удается обнаружить лишь при произнесении трудно артикулируемых слов (например, «сыворотка из-под простокваши»). При полном двустороннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия); язык неподвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом резко затруднен и процесс еды; пищевой комок не может быть перемещен во рту для жева^ия^ подвинут к глотке для проглатывания.

При одинаковой в основном картине периферического паралича, возникающего в результате поражения ядра, корешка или нерва, уровень поражения удается обычно установить более точно. Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны, как уже было сказано, фибриллярные подергивания. Кроме того, при ядерном поьажении XII нерва одновременно с языком поражается (изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры) m. orbicularis oris (истончение, складчатость губ, невозможность свиста). Указанное обстоятельство предположительно может быть объяснено тем, что двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток, расположенных в ядре п. hypoglossi, и страдают в случае поражения его. Наконец, при поражении более периферического отдела самого нерва, после выхода его из полости черепа, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фиксирующих гортань, иннер-вируемых верхними шейными нервами, анастомозирующими с п. hypoglossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону.

№31 Рассеяный склероз .

Рассеянный склероз- хр. демиелинизирующее заболевание, хар-ся многоочаговостью поражения, ремитирующим течением с неуклонным прогрессированием, демиелинизация с сохранностью нейронов, поражаются лица молодого возраста (16-18-40 лет), ннвалидизирующее заболевание, распространённость 2-70 на 100 000 северных обл-х, на юге редко. Причины: 1) аутоиммунный процесс, латентная вирусная инф-ия (корь, оспа, паротит, простой герпес -персестирующие вирусы(повышается титр а/т. Септическое воздействие неск вирусов приводит к дебюту заб-ия. Медленная инф-ия НС(рассеянный склероз (вирус латентно сущ-ет в орг-е(интегрированные формы генома вируса и кл-и чел-а(проявление ч/з длительное время (инкубационный периодХ клиника). 2) состояние им-ой сис-ы чел-а - генетически дефектна (нарушение кодирования цепи Ig). 3) экофакторы, географические. Патогенез: вирус (тригерный механизм, запускает процесс) внедряясь в кл-и олигодендроглии миелиновой оболочки, образует с ней соединений в ней против них начинают вырабатываться а/т(а/г-а/т оседает на миелине(деструкция, разрушение, пролиферация миелина, сосудистое восп-е(формирование I бляшек рассеянного склероза (свежая -демиелинизация при сохранении осевых цилиндров, отек, стаз, инфильтрат, (рубцевание(старые бляшки - рубцы, мб полное восстановление миелина и тогда симптомы исчезают). М остаться старые, появляются новые - постоянно

; прогрессирующий процесс. Клиника: разнообразная (многоочаговость) у детей редко. Начинается с

ьтических расстройств (преходящая слепота, нечеткость зрения)

пат-ия мозжечка (шаткость, дрожание)

исчезновение брюшных реф-ов шрамидные расстройства

(скованность в ногах, высокие реф-ы в ногах, пат-ие знаки, клонусные) нарушение в сис-е

мочеиспускания (задержка, для осущ-ия требуется усилие, императивные позывы)

змоц-ые расстройства (эйфория, пат-ая веселость, мб депрессия)

чув-ые расстройства (онемения)

вегетативные эндокринные расстройства (нарушение потенции, менструального цикла). Классификация по формам:

дереброспинальная (головной и спинной мозг) - все спинальная форма, чаще на грудном уровне (нижний спастический парапарез, нет брюшных реф-ов, скованность в ногах, нарушение фуи-ии тазовых органов) церебральная форма: мозжечковая (шаткость, интенционное дрожание, скандированная речь, нарушение почерка, нистагм) оптическая (снижение, исчезновение зрения на некоторое время, клиника ретробульбарного неврита) стволовая (клиника поражения ЧМН и проводниковые расстройства в конечностях) корковая (эйфория, психические расстройства, эпиприпадки, центральные параличи) Длительность заб-ия до 40 лет (от 2 до 40) Диагностика: OAK (лимфоцитоз -обострение,

лимфопения -ремиссия)

повышение агрегации тромбоцитов

МРТ головного и спинного мозга (выявляет очаги демиелинизации)

КТ, В острый период воспалительные изменения ликвора.

Вспомогательный метод - вызванные потенциалы (слуховые, зрительные) Лечение: ГКС снять воспаление, нейромет. и вазоактивная терапия.

борьба с демиелинизацией (ремиелинизация)

Иммуносупрессия при обострении глкжокортикоидная терапия - металпреднизалон per os, пульстерапия - 3 дня в/в 500-1000 мг металпреднизалона, ч/з лень в/в 2-3 раза (5-6 тыс мг на курс) Мб желудочно-кишечное кровотечение | (альмагель), анафилактический шок, хрупкость костей, аритмия (препараты К+), эйфория, присоединение вторичной ииф-ии. плазмофорез (удаление а/г-а/т) 5 процедур в первые 2 недели, далее 6 недель по 1 процедуре в недел Цитостатики редко, т.к. много побочных эффектов, "ммуномодуляция при ремиссии (предупреждает обострение) Интерферон (снижает частоту обострений на 30%) Бетаферо Капаксол (полипептид 4 аминокислот -\ ложная мишень (похожа на миыаш), ка него осаждаются а/т(защита миелина от а/т) Рибиф Стимуляторы - тимолин, тиактивин+ гипербарическая оксигенаци глицинотерапия (аминокислотами)

снижение мышечного тонуса (недокал, поклафен) : коррекция тазовых расстройств (симптоматическая терапия) 1 Ретробульбарный неврит. Ретробульбарный неврит -демиелинизирующее заб-ие зрительного нерва на участке за глазным яблоком до хиазмы. У детей, молодых людей. Этиология: инф-ые заб-ия, восп-ые заб-ия в глазу, орбите, пазухах.

Дебют рассеянного склероза зависит от им-та ребёнка

Смотрим на МРТ, если очаги демиелинизации(лечим как склероз. Клиника: Снижение зрения Боль за глазными яблоками или при движении их от неск дней до неск (8) нед. Восстанавливается глаз Расстройство цветного зрения Центральная скатома поражение одностороннее на глазном дне нет восп-ия, мб

побледнение диска Лечение:------//-

ГКС ретробульбарно + в/в или per os)

№34 Mиастения

Морфология мышц - умеренная дегенеративная атрофия и нерезкая лимфоцитарная инфильтрация с явлениями плазморрагии. Патогенез: Миастенические симптомы возникают при отравлении кураре -лечение антихолинэстеразными средствами (прозерин). Сущность миастенического дефекта в нарушении проводимости на уровне нервно-мышечного синапса, т.к. для синоптической связи м/у нервными волокнами и мышцей необходим ацетилхолин, то блокада синтеза ацетилхолина (недостаточность его запаса. Кроме того в сыворотке крови есть а/т к миозину и к актомиозиновому комплексу, что свидетельствует об изменении иммунного статуса. Вероятнее всего эти изменения обусловлены патологией вилочковой железы. Клиника: Заболевание начинается после инфекции, травмы, операции, во время беременности. Развитие может быть постепенным или внезапным. Чаще болеют женщины 20-30 лет, иногда заболевание начинается в детском и старческом возрасте. Возможны ремиссии до нескольких лет. Основной симптом - слабость и патологическая утомляемость мышц, характерно избирательное поражение отдельных мышечных групп. Чаще это мышечные группы иннервируемые глазодвигательными нервами, бульварной группой нервов. Может быть слабость в мышцах шеи, туловища, конечностей. Могут быть генерализованные формы. Больные по утрам чувствуют себя бодрыми, через несколько часов состояние ухудшается - опускаются веки, двоение в глазах, менее разборчивая и тихая речь, ослабевает мимическая мускулатура, больной не может пережевывать пищу, нарушается глотание. Нарастает общая слабость. Мышечный тонус даже при общем тяжёлом состоянии неизменен. Сухожильные и кожные рефлексы не угнетаются. Функция тазовых органов не изменена. Чувствительность не страдает. При длительном заболевании могут развиться мышечные атрофии. Состояние улучшается после отдыха. Особую опасность представляет нарушение функции дыхательной мускулатуры. В случае обострения заболевания (миастенический криз), если больному своевременно не оказать помощь он может погибнуть от асфиксии. Возникновение миастенического криза обуславливается инфекцией дыхательных путей, физическим переутомлением, лекарствами (хинин, кураре, аминазин), беременностью, без причин.

Лечение криза: прозерин 0,05-1 мл 0,05% в/в (прозерин п/к, оксазил в свечах

Диагностика: клиника, проба с прозерином (п/к 1-2 мл 0,05% прозерина - улучшение состояния ч/з 20-30 мин.), миастеническая реакция (уменьшение и затухание ответной реакции мышцы при повторных.

№26 Опухоли гол.м

Злокачественные опухоли: скорость роста высокая, зрелость клеточных элементов малая, характер роста ннфильтратианый. метастазирование. (первичные опухоли за пределы НС не метастазируют, т.к ГЭБ; ликворные пространства { незрелые клетки радон с желудочками, но малый процент) Опухоли: доброкачественные и шохачественные.

Клиника (диффузные гол.б., тошнота, рвота в утренние часы - п. vagus, нарушен венозный отток - боль орбит, переносы, затылок) Брунсовские кризы (в желудочке подвижная) затруднение отток ликвора - повышение ВЧД - вынужденное положение головы, резкие гол.б., тошнота, рвота при закупорке Мененгиальные;имптомы в виде напряжения 1атылочных мышц и симптом Кернига. косоглазие сходящееся двустороннее. Объективно (глазное дно - застойный диск зрительного нерваа, декомпенсация, атрофия, рентген -;остные изменения, диффузное тсгощение костей свода, углубление 1мок, резорбция костей, неравномерная Резорбция (пальцевые вдавления). Тоявляются новые пути оттока крови. расширение венозных выпускников, расширение каналов днплоэтических ен (усиление венозного рисунка. Опухоли лобной доли – расстройство психики, больные апатичны, безинициативны, ухудшается память, нарушается мышление, некритичны, плоские шутки, нелепые поступки, лобная атаксия, хватательный рефлекс, Двусторонняя аносмня. Не нарушаегся ликвородннамика и венозный отток. Ранние симптомы опухоли височной доли -вестибулярные расстройства ощущение неустойчивости, вращения окружающих предметов, головокружение. яркие слуховые, зрительные, обонятельные и вкусовые голюцинации. Расстройство запоминания. если опухоль на гипокамповой извилине. Опухоль левой височной доли - сенсорная афазия, а задних отделах - сенсорная афазия.

опухоль затылочной доли -гемианопсия, зрительная агнозия, при левосторонней - алексия, опухоли подкорковых узлов - долгое время протекают бессимптомно, гиперкинезы, гемипарезы, гемиплегии, гемианопсии.

опухоли ствола мозга (моста и долговатого мозга - спастические и- н тетрапарезы, поражение ЧМН, бульбарный паралич) опухоль эпифиза - у детей картина «довременного полового зевания.

Аденомы гипофиза - битемпоральная гемианопсия и первичная атрофия зрительных нервов за счет сдавления.. Остеопороз спинки турецкого седла, расширение входа, углубление седла. Клинически -эндокринные расстройства с нарушением обмена, сдавленнн дна 3 желудочка несахарное мочеизнурение, булимия очаговые симптомы) вторичные сосудистые расстройства на отдалении и дислокация, смешают ткань (стволовой синдром, Причины смерти с опухолью дислокация и вторичный стволовой синдром

Противопоказана люмбальная пункция при опухоли гол.м. (о. инфекция),угроза дислокации.

Ангиография при сосудистой опухоли, прорастание сосуда опухолью

КТ, МРТ. Плотность ткани опухоли больше окружающей ткани.

При сомнениях контраст

Лечебная тактика: хир-ий способ. Лучевая и химеотерапня самостоятельно не проводится.

Опухоль гипофиза мб пролечена лучевой терапией.

Низкодифференцированная злокач. опухоль - химеотерапия, доброкач. -

Хирургический(клучевой и химеотерапии резистентная).

№20 Гипоталамическии синдром

Гипоталамический синдром представляет собой сочетание вегетативных, эндокринных, обменных и трофических расстройств, обусловленные поражением Гипоталамуса. Непременным компонентом гипоталамического синдрома являются нейрозндокринные расстройства.

Этиология. Причинами гипоталамического синдрома могут быть острая и хроническая нейроинфекция, черепно-мозговая травма, острая и хроническая интоксикация, опухоли мозга, недостаточность мозгового кровообращения, психическая травма, эндокринные нарушения и хронические заболевания внутренних органов.

Клинические проявления. Наиболее часто поражение гипоталамуса проявляется вегетососудистыми нейроэндокринными расстройствами, нарушениями терморегуляции, расстройствами сна и бодрствования. У больных отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, неустойчивый стул. При обследовании обнаруживаются повышение сухожильных и пери остальных рефлексов, асимметрия артериального давления, колебания его с наклонностью к повышению, тахикардия, лабильность пульса, повышенная потливость, тремор век и пальцев вытянутых рук, склонность к аллергическим реакциям, выраженный дермографизм, эмоциональные нарушения (тревога, страх), расстройство сна.

На фоне перманентных вегетативных расстройств возникают вегетососудистые пароксизмы (кризы). Обычно их провоцируют эмоциональное напряжение, изменение погодных условий, менструации, болевые факторы. Приступы возникают чаще во второй половине дня или ночью, попадаются без предвестников. Продолжительность приступа от 15 -20 мня до 2 -3 ч и более. Кризы могут быть симпатоадреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. Нарушения терморегуляции чаще возникают при поражении передней часта гипоталамуса. Характеризуются длительной субфебрильной температурой тела с периодическим ее повышением до 38 - 40 "С в форме гипертермических кризов. В крови не выявляется изменений, характерных для воспалительных процессов. Применение амидопирина у таких больных не дает снижения температуры. Терморегуляционные нарушения находятся в зависимости от эмоционального и физического напряжения. Так, у детей они нередко появляются во время занятий в школе и исчезают во время каникул. Больные плохо переносят резкие изменения погоды, холод, сквозняки, имеются эмоционально-личностные нарушения, в основном ипохондрического типа. Нейроэндокринные расстройства развиваются на фоне вегетативных нарушений, возникают нарушения жирового, углеводного, белкового, водно-солевого обмена, отмечаются булимия или анорексия, жажда, сексуальные расстройства. Могут развиваться нейроэвдокрипные обменные енншюгльг Яценко -Кущинга, адипозогенитальной дистрофии Фрейлиха - Бабинского (ожиренне, гипогенитализм), Снммондса (кахексия, депрессия), несахарного диабета (полиурия, полидипсия, низкая относительная плотность мочи). Отмечаются признаки гипо- или гипертиреоза, раннии климакс.

Для гипоталамических расстройств характерно хроническое течение с наклонностью к обострениям. При распознавании гипоталамического синдрома необходимо определить его этиологию и ведущий компонент. Имеют значение результаты специальных проб (сахарная кривая, проба по Зимницкому). термометрия в трех точках, электроэнцефалография Гипоталамический синдром следует дифференцировать от феохромоцитомы (опухоль хромаффинной ткани надпочечника), основным признаком которой являются пароксизмальные подъемы артериального давления до высоких цифр на фоне постоянной артериальной гипертензии; в моче, особенно во время приступов, обнаруживается высокое содержание катехоламннов. Дла уточнения диагноза необходимо проведение УЗИ, компьютерной томографии надпочечников. Лечение. Лечение должно включать: I) средства, избирательно влияющие, на состояние симпатического и парасимпатического тонуса,- беллоид (белласпон), адренолитики (пирроксан), бета-адреноблокаторы (обзидан), холинолитики (платифиллин, препараты красавки), ганглиоблокаторы; 2) психотропные препараты - антидепрессанты (амитриптилин, прозак, леривон), анксиолитики (ксанакс, клоназепам); 3) общеукрепляющие средства (витамины С, группы В, метаболические препараты), 4) препараты для лечения основного заболевания (рассасывающие,

противовоспалительные средства), для проведения дезинтоксикационной терапии, гемодез, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия).

№25 Менингит

воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и пахименингит- воспаление твердой мозговой оболочки. В клинике под терликом "менингит" обычно годразумевают воспаление мягких мозговых оболочек. Менингит распространен в различных климатнческих зонах. Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы. вирусы. бактерии и простейшие.

Классификация. По характеру воспалительного процесса в мозговых оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различает серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - преимущетвеиио неитрофильньсй плеоцитоз. По патогенезу различают пер вичные и вторичные менингиты. Первичный менингит развивается без предшествующей обшей инфекции или нфекциоиного заболевания какого-либа органа, вторичный является осложненисм общего или локального инфекционного заболевания. По локализации процесса бывают генерализованные и ограниченные менингиты, на основании мозга -базальные, на выпуклой поверхности -конвекситальные, В зависимости от развитня и те чения выделя, вруссе острый лнмфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровиру- сами ECHO и Коксаки, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный. др.) и протоэойные менингиты. У новорожденных менингиты чаще вызываются стрептококками группы В, Escherichia xYi, в возрасте до 1 года - Haemophilias influenzae, у более старших детей и подростков ■ менингококками, а у пожилых тюдей - стрептококками (Streptococcus pneumonia).

Патогенез. Имеются три пути инфицирования менингеальных зболочех: 1) контактное распространение при отарытой черепно-мозговой и поэвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основании черепа, сопровождающихся ликвореей; 2) периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного " отростка, глазного яблока и т.д.; 3) гематогенное распространение; иногда менингит является основным или одним из проявлений бактериемии. Входными воротами инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта с возникновением назофарингитов, ангины, бронхита, желудочно-кишечных расстройств и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя и попаданием его в мозговые оболочки. К патогенетическим механизмам относятся воспаление и стек мозговых оболочек и нередко прилегаюшей ткани мозга, дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах, гиперсекрецня цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления, раздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов, а также общее воздействие интоксикации.

Патоморфология, При остром гнойном менингите мозговые оболочки инфицируются прямым путем или через ток крови. Инфекция бистро и диффузно распространяется во всем субарахноилальном пространстве головного и спинного мозга Субарахноидальное пространство заполняется зелено-желтым гнойным экссудатом, который может покрывать весь мозг или располагаться только в его бороздах. При локальном инфицировании оболочек гнойное воспаление может быть ограниченным. Наблюдается отек оболочек и вещества мозга. Корковые вены переполнены кровью. Мозговые извилины уплощаются вследствие внутренней гидрцефалии. Микроскопически в мягких мозговых оболочках выявляются воспалительная инфильтрация, в начальной стадии целиком состоящая из полиморфных нуклеаров, а затем обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки. В полушариях изменения невелики, за исключением периваскулярной инфильтрации коры. Внутренняя гидроцефалия наиболее часто обусловлена воспалительной адгезией мозжечково-мозговой цистер- ны, что препятствует оттоку цереброспинальной жидкости. При серозных вирусных менингитах имеются отец оболочек и вещества мозга, расшире- ние ликворных пространств.

№. Контрактуры - стойкое тоническое напряжение мыщц, выэывающее ограничение движений в суставе. Различают по форме сгибательн., разгибат-ые, пронаторные; по локализации -контрактуры кисти, стопы; монопараплегические, три- и квадриплегические; по способу проявления- стойкие и непостоянные в виде тонических спазмов, по сроку возникновения после развития патол. процесса- ранние и поздние; по связи с болью- эащитно-рефлекторные, анталгические; в зависимости от поражения различных отделов нетвн. снетемы-пирамидные{гемиплегические),экстрапирамидн.,: спинальные бараплегические) , менингиальные, при поражении периф. нервов.например лицевого Ранняя контрактура- горметония. Характер-cя периодическими тоническими спазмами во всех конечностях, проявлением выраженных защитных рефлексов, зависимостью от ннтеро- и экстероцептивных раздражений. Поздняя гемиплегическая контрактура (поза Вернике-Манна)-приведение плеча к туловищу, сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, разгибание бедра,голени и подошвенное сгибание стопы; при ходьбе нога описывает полукруг. Семиотика двнгат-х. расстройств. Выявив на основании исследования объема активных движений и их силы наличие паралича или пареза, обусловленного заболеванием нерв, системы, определяем хар-ер: вследствие поражения центральных или периф. двигательных нейронов. ; Ценрт, паралич или спастический-, поражение центр, мотонейронов на любом уровне корково-спиномозгового пути. При поражении периф. мотонейронов на любом учасгке(передннй рог, корешок, сплетение и периф.нерв) возникает периф. или вялый паралич. Центр, мотонейрон поражение двигательной обл-ти коры больших полушарии или пирамидного пут приводит к прекращению передачи всех импульсов для осуществления произвольных движений от этой части коры до передних рогов статного мозга Вследствие чего паралич соответствующих мыщц Если перерыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мыщц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Рефлекс восстановится спустя дни и недели. Когда это произойдет, мышечные волокна станут более чувствительными к растяжению, чем раньше. Это проявится в сгибателях руки и разгибателях ноги. Гиперчувствительиостъ рецепторов растяжения вызвана повреждением экстрапирамидных путей, которые оканчиваются в клетках передних рогов и активируют гамма-мотонейроны, иннервнрующие интрафузальные мышечные волокна. В результате изменяется импульсация по кольцам обратной связи, регулирующая длину мыщц, следовательно сгибатели руки н разгибатели ноги оказываются фиксированными в максимально коротком состоянии (положение миним. длины). Больной утрачивает способность произвольно тормозить гиперреактивные мыщцы Спастический паралич всегда свидетельствует о поврежд. ЦНС, т.е головного или спиного мозга. Результатом является утрата наиболее тонких произвольных движений (в руках, пальцах, на лице). Симптомы: ]) снижение силы с утратой тонких движений; 2) спастическое повышение тонуса (гипертонус); 3)повышение проприоицептивных рефлексов с клонусом или без него; 4)сниженне или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); 5) появление патол. Рефлексов{Бабинского, Россолимо и др.); б)зашитные рефлексы; 7)патол.содружественные движения; $)отсутствие реакции перерождения. Симптоматика зависит от локализации поражения в центральном двигательном нейроне. При поражении прецентральной извилины -будут фокальные эпилеп. припадки (джексоновская эпилепсия) в виде клоннческих судорог и центральным парезом (или параличом) конечности на проротивоположной стороне. Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки-средней ее трети, половины лица и языка- нижней ее трети. При диагностике важно определить, откуда начинаются клонические судороги. Судороги, начавшись в одной конечности, переходят на другие участки той же половины тела, т.е идет в порядке расположения центров в прецентраяьной извилине. Субкортикальное (лучистый венец) поражение, контралатералъный гемипарез в руке или ноге зависит от расположения очага: если к нижней половине страдает рука, к верхней-нога. Поражение внутр.капсулы: конралатеральная гемиплегия. Поражение пирамидного пути вызывает кйнтралатеральный паралич, вначале вялый, т.к поражение оказывает шокоподобное действие на периф. нейроны, он становится спастическим чи несколько часов или дней. Поражение мозгового ствола (ножка мозга, мост мозга, продолговатый мозг) сопровождается поражением черепных нервов на стороне очага и гемиплегней на противоположной. Если больной нах-ся в коматозном состоянии, Производим симптом ротированной кнаружи стопы. На стороне противоположной очагу поражения, стопа повернута кнаружи. Делаем максимальный поворот стоп кнаружи - симптом Боголепова. На здоровой стороне стопа сразу же возвращается в исходное положение, а на стороне поражения остается повернутой кнаружи. Переф.мотонейрон. повреждение может захватывать передние рога, передние корешки, периф. нервы. В пораженных мышцах не выявляется ни произвольная, ни рефлекторная акт- ти. Мышцы гипотоничны, арефлексия. несколь») недель - атрофия, и перерождение парализованных мыщц. При поражении переднего рога страдают мышцы, иннервируемые из этого сегмента. Передние рога могу вовлекаться в патол. процесс при остром полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, спинальной мышечной атрофии, сирингомиелии, гематомиелии, миелите, нарушение кровоснабж. спинного мозга. Паралич корешкового хар-ра развивается то при повреждении нескольких coceдних корешков. Поражение многих периф.нервов приводит к распространенным чувствительны! двигательным и вегетативным нарушениям, в дистальных отдели конечностей, двусторонним. Больные жалуются на парестезии и боль. Чувствительные нарушения по тип "носков или "перчаток", вялые параличи мышц с атрофией, трофические поражения кожи. Полиневрит или полиневропатия, возникающая вследсвите-интоксикационных(свинец.мышья алиментарно-дефицигных(алкогол кахексия, рак внутр. органов), ннфекционных(дифтерия.тиф), ме хние мозжечковые ножки сосед.мозжечек со средним мозгам средние- переходят в мост, ннжне соед. мозжечок с продолговатым, мозгом.

Выделяют три части мозжечка: 1)архицеребеллум(клочково-узловая зона)-зто древняя часть мозжечка состоит из узелка и клочка червя; связан с вестибулярной системой; 2)палеоцеребеллум(старый мозжечек состоит из передней доли, просто долки и задней части тела мозжеч афферентные волокна в палеоц. поступают из спинного и(сенсомоторной обл-ти коры больш. полушарий; 3)неоцеребеллум(новая формация мозж.) состоит из червя и полушарий, тонкие движения (искусные) координируются неоцеребеллумом. Мозжечок получает чувствительнчю информацию от различных отдел ЦНС. Связан со всеми двитательными путями, т.к ядра служат эфферен образованиями в регулирующих кольцах обратной связи. Обеспеч. координацию движениям регуляцию мышечного тонуса. Архицеребел. получает информацию о пространственном положении головы от вестибулярной системы и о движениях головы от рецепторов полукружных каналов. Т.е мозжечек модулирует спиномозговые; двигательные импульсы, что обеспечивает поддержание равновесия не зависимо от положения или движений тела Повреждение клочково-узловой зоны ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стояни(астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия явл-ся рез-ом неспособности мышечных трупп к координированному действию (асинергия) Палеоцеребеллум получает афферентные импульсы от спинного мозга ч\э передние и задние спинно- мозжечковые и от дополнительного клиновидного ядра ч/з клиновидно- мозжечковый путь. Импульсы модулируют активность антигравитационной мускулатуры н обеспечивают тонус для прямехождения н прямостояния. Сочетанное действие палеоц. и архиц обеспечивает контроль тонуса скелетных мышц и тонкую, синергичную координацию агонистов и антогонистов, и как следствие нормальна! статика и походка. Различают динамическую атаксию(при выполнении произвольных движении " конечностей, особенно верхних), статическую(нарушение равновесия в положении стоя и сидя) и статико-локомотивную (расстройства стояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развиваетеся при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в динамичекой и статической форме. Пробы на выявление динам,атаксии, пальценосовая, пяточно-коленная, пальце-пальцевая. Пробы на статич. атахсию: хар-но нарушение походки ■ больной ходит широко расставляет ноги, "походка пьяного", не может стоять. Проба Ромберга. Пробы на выявление дисметрии (несоразмерность движении) н гиперметрии, При дисметрии движение чрезмерное, останавливается слишком поздно, выполняет прерывисто, с излишней быстротой. Пример: больной не может заранее расстовить пальцы соответственно объему предлагаемого предмета. Затем предлагают предмет малого объема, он слишком расставляет пальцы и замыкает их поите, чем требуется. Больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх, затем вращать руки ладонями вниз. На пораженной стороне больной совершал движения медленнее и с избыточной ротацией. Если движение осущ-ся в большем объеме то это гиперметрия. Пример: при пяточно-колен.пробе больной заносит ногу дальше цели.

Люмбаго (прострел) - внезапно возникшие очень острые боли (чаще в момент физического напряжения), имеющие четкую локализацию в пояснично-крестцовой области. Больной в этих случаях не может пошевелиться. При первых проявлениях патологического процесса люмбаго может купироваться самостоятельно через несколько минут. Иногда пояснично-крестцовые боли без иррадиации слабо выражены и проходят почти незамеченными. Характерными клиническими симптомами при люмбаго и люмбалгии являются сглаженность поясничного лордоза или появление так называемого рефлекторного кифоза, симптом треугольника многораздельной мышцы (симптом Левингстона), характеризующийся ее напряжением, ощущением стянутости, переходящим в тупую боль, а также симптом квадратной мышцы поясницы (симптом Соля и Вильямса), напоминающий симптом Левингстона, в сочетании с дополнительным усилением боли и невозможностью из-за этого глубоко дышать. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены (отмечается блокирование одного или нескольких двигательных сегментов между позвонками). Боль усиливается при надавливании на остистые отростки позвонков и в паравертебральных точках, как правило, на уровне поражения диска. Реже встречаются иные рефлекторные синдромы. Так, при вегетативно-ирритативном синдроме боль локализуется в мышцах, костях и суставах, относящихся к соответствующим склеро- и миотомам, в сочетании с нарушением теплопродукции, вазоконстрикцией и др. Иногда при О. наблюдаются судорожный синдром икроножной мышцы (типа крампи), синдром межостистой связки и синдром Бострупа (межостистый неоартроз). В последнем случае боль ноющего характера в зоне поражения становится интенсивнее при разгибании и переносе тяжестей, часто усиливается поясничный лордоз. Возможны и другие клинические варианты синдромов этой группы, например синдром крестцово-подвздошного периартроза, хронического перигонартроза (нейроостеофиброз области коленного сустава или его частный случай - синдром подколенной ямки), синдром пупартовой связки (нейроостеофиброз мест ее прикрепления), синдром канала малоберцового нерва (часто сопровождается вторичным негрубым парезом перонеальной группы мышц), синдром нейротрофического периостоза гребня большеберцовой кости характеризуется склеротомными болями в большеберцовой кости, усиливающимися по ночам.

35. Невропатия основных невов нижней конечностей Поражение идет на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности (те, кто любит сидеть нога на ногу)■ Патогенетическими факторами явл-ся сах. диабет, диспротеинемия, васкулит и др. Клиника: слабость тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи, онемение наружи.поверхности голени и стопы. Больные ходят шлепая стопой. Снижена чувствительность в обл-ти наружн. поверхности голени и стопы, слабость сгибания стопы и пальцев. При повреждении нерва за внутр ладыжкой и на стопе в зоне предплюсневого канала - боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой обл-ти. При поражении медиальной ветви подошвенного нерва - не приятные ощущения в медиальной части стопы, при латеральной ветви -по боковой поверхности стопы. Возможны расстройсва чув-ти в медиальной или наружной поверхности стопы. Седалищный нерв может сдавливаться спазмированной грушевидной мышцей. Боли жгучие, сильные, сопроваждается парестезиями, распространяются по наружной поверхности голени и стопы. Хар-но усиление болей при внутренней ротации бедра, при ноге согнутой в тазобедренном и коленном суставах. При пальпации боли усиливаются. Невропатия бедренного нерва обусловлена сдавленней в месте выхода в обл-ти паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, ирраднирующие по передневнугренней поверхности бедра и голени. Вследствие чувствительных и двигательных нарушений наступает онемение кожи на иннервируемом участке и гипотрофия, з\м атрофия четырехглавой мышцы бедра,

Лечение: при отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения, блокад, местного введения гормонов ^возникают показания для хир-ой декомпрессии сдавленного нерва.

24. 50%- нижнепоясничные диски поражаются чаше. Компрессия 30-40%, но начинается с рефлекторных синдромов. Радиус дисков в поясничном отделе возрастает (L1-L II " 1:2). Аномалии: переходные позвонки, аномалии суставного тропизма, незаращение дуг, может возникать спонднлолистез (смещение одного позвонки по отношению к другому).

Рефлекторные синдромы- острые Ооли, могут быть подострые или хронические Синдром грушевидной мышцы(вариант тунельного синдрома). Компрессия монорадикулярная: м\б компрессия конского хвоста-показания к экстренной операции -боли, наруш. функции тазовых органов. Синдром компрессии корешки (L 5,S 1) -боли в задней поверхности бедра, 1 пальца стопы, симптом слабости тыльного сгибания 1 пальца стопы. Диагностика; Изменение объема активных и пассивных движений, деформации позвоночника, вегетативные р-ции. Обязательно: Rg B пряной и боковой проекциях, функциональные снимки-гипермобильность в положении сгибания и разгибания- изменение физиолог.изгибов (сглаженность шейного и поясничного лордоза, сколиоз). Возможно применение миелографии- дефект наполнения (грыжи). Аксиальная компьютерная томография ЯМР в нескольких прекциях.

Лечение 1) Разгрузка позвоночного сенмента - блокады, ортопедия, физиотерапия, мануальная терапия. 2) Хирургическое. Абсолютные показания- компрессия до 6 ч, миелогрифическнй блок. Относительные - компрессия при отсутсвии эффекта от консервативного лечения в теч. 2-3 нес.; нестабильность, компрессия костными структурами. 2 подхода; задний доступ(минимальное вмешательство под контролем зрения). или передний доступ (удаляется тело позвонка, замещается трансплонтантом).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка (за исключением m. palatoglossus, снабжаемой X парой черепных нервов).

Осмотр

Исследование начинают с осмотра языка в полости рта и при его высовывании. Обращают внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции - червеобразные быстрые нерегулярные подёргивания мышцы. Атрофия языка проявляется уменьшением его объёма, наличием борозд и складок его слизистой оболочки. Фасцикулярные подёргивания в языке указывают на вовлечение в патологический процесс ядра подъязычного нерва . Одностороннюю атрофию мышц языка обычно наблюдают при опухолевом, сосудистом либо травматическом поражении ствола подъязычного нерва на уровне или ниже уровня основания черепа; она редко бывает связана с интрамедуллярным процессом. Двусторонняя атрофия чаще всего возникает при болезни двигательного нейрона [боковом амиотрофическом склерозе (БАС) ] и сирингобульбии. Чтобы оценить функции мышц языка, пациенту предлагают высунуть язык.

В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (т. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паретичных мышц). Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, независимо от того, следствием какого - надъядерного либо ядерного - поражения является слабость мышцы языка. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой.

Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц. Пациенту предлагают выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просят больного надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оценивают силу языка, противодействуя этому движению. Сила давления языка на внутреннюю поверхность правой щеки отражает силу левой m. genioglossus, и наоборот. Затем пациенту предлагают произнести слоги с переднеязычными звуками (например, «ла-ла-ла»). При слабости мышцы языка он не может отчётливо выговорить их. Для выявления лёгкой дизартрии обследуемого просят повторить сложные фразы, например: «административный эксперимент», «эпизодический ассистент», «на горе Арарат зреет крупный красный виноград» и др.

Сочетанное поражение ядер, корешков или стволов IX, X, XI, XII пар ЧН обусловливает развитие бульбарного паралича или пареза. Клиническими проявлениями бульбарного паралича служат дисфагия (расстройство глотания и попёрхивание при еде из-за пареза мышц глотки и надгортанника); назолалия (гнусавый оттенок голоса, связанный с парезом мышц нёбной занавески); дисфония (утрата звучности голоса вследствие пареза мышц, участвующих в сужении/расширении голосовой щели и напряжении/расслаблении голосовой связки); дизартрия (парез мышц, обеспечивающих правильную артикуляцию); атрофия и фасцикуляции мышц языка; угасание нёбного, глоточного и кашлевого рефлексов; дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; иногда вялый парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

IX, X и XI нервы вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие, поэтому односторонний бульбарный паралич наблюдают обычно при поражении этих черепных нервов опухолью. Двусторонний бульбарный паралич может быть обусловлен полиомиелитом и другими нейроинфекциями, БАС, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди или токсической полиневропатией (дифтерийной, паранеопластической, при СГБ и др.). Поражение нервно-мышечных синапсов при миастении или патология мышц при некоторых формах миопатий бывают причиной тех же нарушений бульбарных двигательных функций, что и при бульбарном параличе.

От бульбарного паралича, при котором страдает нижний мотонейрон (ядра черепных нервов или их волокна), следует отличать псевдобульбарный паралич , который развивается при двустороннем поражении верхнего мотонейрона корково - ядерных путей. Псевдобульбарный паралич - сочетанное нарушение функций IX, X, XII пар черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных трактов. Клиническая картина напоминает проявления бульбарного синдрома и включает дисфагию, назолалию, дисфонию и дизартрию. При псевдобульбарном синдроме, в отличие от бульбарного, сохранены глоточный, нёбный, кашлевой рефлексы; появляются рефлексы орального автоматизма, повышается нижнечелюстной рефлекс; наблюдают насильственный плач или смех (неконтролируемые эмоциональные реакции), гипотрофия и фасцикуляции мышц языка отсутствуют.

Постепенно развивающееся нарушение функции бульбарной группы каудальных черепно-мозговых нервов, обусловленное поражением их ядер и/или корешков. Характерна триада симптомов: дисфагия, дизартрия, дисфония. Диагноз устанавливается на основании осмотра пациента. Дополнительные обследования (анализ цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ) проводятся для определения основной патологии, явившейся причиной бульбарного паралича. Лечение назначается в соответствии с причинным заболеванием и имеющимися симптомами. Могут потребоваться неотложные мероприятия: реанимация, ИВЛ, борьба с сердечной недостаточностью и сосудистыми нарушениями.

Общие сведения

Бульбарный паралич возникает при поражении расположенных в продолговатом мозге ядер и/или корешков бульбарной группы черепно-мозговых нервов. К бульбарным относятся языкоглоточный (IX пара), блуждающий (Х пара) и подъязычный (XII пара) нервы. Языкоглоточный нерв иннервирует мышцы глотки и обеспечивает ее чувствительность, отвечает за вкусовые ощущения задней 1/3 языка, дает парасимпатическую иннервацию околоушной железы. Блуждающий нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей; дает парасимпатическую иннервацию внутренних органов (бронхов, сердца, ЖКТ). Подъязычный нерв обеспечивает иннервацию мышц языка.

Причиной бульбарного паралича может быть хроническая ишемия головного мозга , развившаяся вследствие атеросклероза или хронического сосудистого спазма при гипертонической болезни . К редким факторам, обуславливающим поражение бульбарной группы черепных нервов, относят краниовертебральные аномалии (в первую очередь, аномалию Киари) и тяжелые полиневропатии (синдром Гийена-Барре).

Симптомы прогрессирующего бульбарного паралича

В основе клинических проявлений бульбарного паралича лежит периферический парез мышц глотки, гортани и языка, следствием которого являются нарушения глотания и речи. Базовым клиническим симптомокомплексом выступает триада признаков: расстройство глотания (дисфагия), нарушение артикуляции (дизартрия) и звучности речи (дисфония). Нарушение проглатывания пищи начинается с затруднений при приеме жидкостей. За счет пареза мягкого неба жидкость из полости рта попадает в нос. Затем, со снижением глоточного рефлекса, развиваются расстройства проглатывания и твердой пищи. Ограничение подвижности языка приводит к затруднению при пережевывании пищи и продвижении пищевого комка во рту. Бульбарная дизартрия характеризуется смазанностью речи, отсутствием четкости в произношении звуков, из-за чего речь больного становится непонятна окружающим. Дисфония проявляется как осиплость голоса. Отмечается назолалия (гнусавость).

Характерен внешний вид пациента: лицо гипомимично, рот открыт, наблюдается слюнотечение, трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи, ее выпадение изо рта. В связи с поражением блуждающего нерва и нарушением парасимпатической иннервации соматических органов возникают расстройства дыхательной функции, сердечного ритма и сосудистого тонуса. Это наиболее опасные проявления бульбарного паралича, поскольку зачастую прогрессирующая дыхательная или сердечная недостаточность обуславливают гибель пациентов.

При осмотре ротовой полости отмечаются атрофические изменения языка, его складчатость и неровность, могут наблюдаться фасцикулярные сокращения мышц языка. Глоточный и небный рефлексы резко снижены или не вызываются. Односторонний прогрессирующий бульбарный паралич сопровождается свисанием половины мягкого неба и отклонением его язычка в здоровую сторону, атрофическими изменениями 1/2 языка, отклонением языка в сторону поражения при его высовывании. При двустороннем бульбарном параличе наблюдается глоссоплегия - полная неподвижность языка.

Диагностика

Диагностировать бульбарный паралич неврологу позволяет тщательное изучение неврологического статуса пациента. Исследование функции бульбарных нервов включает оценку скорости и внятности речи, тембра голоса, объема саливации; осмотр языка на наличие атрофий и фасцикуляций, оценку его подвижности; осмотр мягкого неба и проверку глоточного рефлекса. Важное значение имеет определение частоты дыхания и сердечных сокращений, исследование пульса для выявления аритмии . Ларингоскопия позволяет определить отсутствие полного смыкания голосовых связок.

В ходе диагностики прогрессирующий бульбарный паралич необходимо отличать от псевдобульбарного паралича. Последний возникает при надъядерном поражении кортико-бульбарных путей, соединяющих ядра продолговатого мозга с церебральной корой. Псевдобульбарный паралич проявляется центральным парезом мышц гортани, глотки и языка со свойственным всем центральным парезам гиперрефлексией (повышением глоточного и небного рефлексов) и повышением мышечного тонуса. Клинически отличается от бульбарного паралича отсутствием атрофических изменений языка и наличием рефлексов орального автоматизма. Зачастую сопровождается насильственным смехом, возникающим в результате спастического сокращения мимической мускулатуры.

Кроме псевдобульбарного паралича, прогрессирующий бульбарный паралич требует дифференцировки от психогенной дисфагии и дисфонии, различных заболеваний с первично-мышечным поражением, обуславливающим миопатический парез гортани и глотки (миастении , миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана , пароксизмальной миоплегии , окулофарингеальной миопатии). Необходимым является также диагностирование основного заболевания, повлекшего за собой развитие бульбарного синдрома. С этой целью проводится исследование цереброспинальной жидкости, КТ и МРТ головного мозга . Томографические исследования дают возможность визуализировать опухоли головного мозга , зоны демиелинизации, церебральные кисты, внутримозговые гематомы , отек головного мозга, смещение церебральных структур при дислокационном синдроме. КТ или рентгенография краниовертебрального перехода позволяют выявить аномалии или посттравматические изменения данной области.

Лечение прогрессирующего бульбарного паралича

К сожалению, многие заболевания, при которых встречается бульбарный синдром, представляют собой прогрессирующий дегенеративный процесс, происходящий в церебральных тканях, и не имеют эффективного специфического лечения. В таких случаях осуществляется симптоматическая терапия, призванная поддержать жизненно важные функции организма. Так, при выраженных дыхательных расстройствах производится интубация трахеи с подключением пациента к аппарату ИВЛ , при тяжелой дисфагии обеспечивается зондовое питание, при помощи вазоактивных препаратов и инфузионной терапии корректируются сосудистые нарушения. Для уменьшения дисфагии назначают неостигмин, АТФ, витамины гр. В, глутаминовую кислоту; при гиперсаливации - атропин.

Прогноз

Прогрессирующий бульбарный паралич имеет весьма вариабельный прогноз. С одной стороны, пациенты могут погибнуть от сердечной или дыхательной недостаточности . С другой стороны, при успешном лечении основного заболевания (например, энцефалита) в большинстве случаев пациенты выздоравливают с полным восстановлением глотания и речевой функции. В связи с отсутствием эффективной патогенетической терапии, неблагоприятный прогноз имеет бульбарный паралич, связанный с прогрессирующим дегенеративным поражением ЦНС (при рассеянном склерозе, БАС и т. п.).

Фото 1. Паралич значительно ухудшает качество жизни. Источник: Flickr (Sven _Dota2).

Что такое паралич в медицине

Паралич (или плегия) – состояние, к которому приводят патологические изменения в организме. Такие процессы приводят к нарушению двигательных функций, в результате чего они утрачиваются полностью. В большинстве случаев это не самостоятельное нарушение, которое протекает изолированно. Причиной плегии всегда становится другая патология или целый ряд болезней.

Формы паралича

Паралич классифицируется по нескольким признакам: степень проявления, стойкость процесса и локализация. Также патология может разделяться по формам, которые определяются степенью поражения центральных мотонейронов (они отвечают за возможность связи между центральной нервной системой и другими клетками).

Обратите внимание! Если нарушения происходят в корково-спинномозговом пути – диагностируется центральный паралич. При поражении периферического мотонейрона паралич определяется как вялый или периферический.

Самостоятельными формами паралича считаются:

Паралич Белла. В этом состоянии поражается область лица, и патология может быть бульбарной или псевдобульбарной. Бульбарный паралич (острый или прогрессирующий) является одной из разновидностей полиомиелита и характеризуется атрофией и отсутствием подвижности мышц гортани и языка. При псевдобульбарном параличе могут лишиться подвижности мышцы лица, но язык и гортань не затрагиваются.
Паралич, наступивший при поражении плечевого сплетения. Хотя это и приобретенное заболевание, оно возникает уже при родах. Это нарушение известно как «акушерский паралич» и по сути является одним из видов родовых травм.

Существует и еще одна самостоятельная форма – семейная миоплегия. В таких случаях параличи носят периодический характер и затрагивают только конечности. Считается, что это наследственное заболевание, которое передается по доминантному типу, но генетика патологии этого вида на данный момент изучена недостаточно хорошо.

Фото 2. Скелет человека при параличе не травмируется, раскоординация происходит из-за нарушения подвижности мышц. Источник: Flickr (Athene Donald).

Локализация

Паралич также классифицируется по локализации и может образоваться как на одной стороне с очагом поражения в центральной нервной системе (ипсилатеральный), так и на противоположной (коллатеральный).

Дополнительно используются обозначения, которые характеризуют стороны и количество пораженных патологией конечностей:

Тетраплегия. У пациента парализованы все конечности.
Параплегия. Паралич затрагивает только обе нижние или обе верхние конечности.
Моноплегия. Парализована одна из конечностей.

По локализации часто можно определить органические нарушения центральной нервной системы, так как параличи говорят именно о дефектах в ней.

Причины паралича

Существует ряд причин и предрасполагающих факторов, которые приводят к развитию паралича:

травмы;
инфекционные заболевания;
химические отравления организма (например – свинцом);
нарушения в системе обмена веществ;
онкологические новообразования;
врожденные или приобретенные заболевания ЦНС;
полиневрит алкогольного происхождения (заболевание стволов нервов);
детский церебральный паралич.

Это интересно! В истории медицины зафиксирован ряд случаев, когда у психически неуравновешенных людей паралич наступал вследствие сильных истерик. В таких случаях центральная нервная система просто не выдерживала и давала сбой, в результате чего человек оставался лишенным способности двигаться.

Симптомы и признаки патологии

При параличе у пациента отмечается нарушение тонуса сосудов, сенсорные и трофические расстройства, нарушение чувствительности пораженных органов, возможно судорожное напряжение мышц, пораженных параличом, при центральном параличе возможны сокращения спастического характера.

При параличе полностью отсутствуют или сильно понижаются брюшные рефлексы. При парализации нижних конечностей большой палец стопы отгибается вверх при воздействии внешних раздражителей на стопу пациента (рефлекс Бабинского).

Осложнения

Паралич сам по себе является осложнением, возникающим вследствие развития других патологий. Но самостоятельные формы могут приводить к более тяжелым последствиям. Так, паралич Белла иногда становится причиной двустороннего поражения лицевого нерва, и последствия при этом бывают необратимы.

При бульбарном параличе возможно развитие асфиксии, которая может и не наступать годами, а может возникать уже в первые дни поражения пациента. Если бульбарный паралич прогрессирует – прогнозы при заболевании самые неблагоприятные: каждого пациента ожидает летальный исход, и по статистике смерть наступает в результате удушья в среднем через три года.

Методы диагностики

Паралич диагностируется визуально по очевидным признакам, когда специалист понимает, что у пациента отсутствуют двигательные рефлексы. Но для определения формы и локализации патологии необходимы дополнительные диагностические мероприятия, которые начинаются с проверки рефлексов. Далее выполняются такие процедуры, как МРТ, томография, рентгеноскопия и нейросонография.

При параличе Белла, когда конечности не затронуты патологическими процессами, сначала проводится проверка слуха, что позволяет выявить степень поражения слухового нерва. Дополнительно осуществляется проверка вестибулярного аппарата, берется слезная проба и выполняется поясничная пункция.

Лечение паралича гомеопатией

Паралич во многих случаях считается необратимым нарушением, особенно, если он вызван серьезными травмами. Тем не менее, в некоторых случаях больного удается поднять на ноги, и используются при этом не только методы традиционной медицины, но и гомеопатические препараты. Даже если такие средства не всегда полностью эффективны, они могут увеличить шанс на выздоровление.

Среди таких средств используют следующие средства:

Caustikum (Каустикум) - средство, способствующее восстановлению после отравлений свинцом, приведших к параличу);
Conium (Кониум) - способствуют избавлению у парализованных пациентов от непроизвольного тремора и судорог;
Bothrops (Ботропс) - назначается при параличе Белла для ускорения восстановления речи;
Гельземиум (Gelsemium) – при полном или частичном моторном параличе мускульной системы.

Паралич

Причины и симптомы паралича

Что такое паралич?

Паралич - это серьезные изменения в организме, ведущие к утрате и нарушению двигательных функций. В медицине паралич характеризуется по степени проявления, стойкости и локализации. Выделяют полный и частичный паралич, необратимый и преходящий, распространенный и нераспространенный. При диагностике паралича в месте противоположном месту поражения ЦНС, его называют перекрещенный или контралатеральный паралич.

При нахождении очага поражения на парализованной стороне, говорят о неперекрещенном или ипсилатеральном параличе. По степени и локализации паралич подразделяется на тетраплегию, моноплегию, гемиплегию и параплегию. Гемиплегией называют полный паралич лица или конечностей, расположенных с одной стороны тела. Диплегией именуют двусторонний паралич одной части тела. Тетраплегию диагностируют тогда, когда парализованы все четыре конечности.

Параплегией обозначается частичный или полный паралич обеих ног, сочетающийся с нарушением двигательных функций нижней части туловища по причине недуга или травмы. Многие заболевания нервной системы человека могут стать предвестниками паралича. Паралич – не существует отдельно как болезнь и имеет множество причинных факторов его вызывающих. Всякое нарушение в работе нервной системы способно привести к повреждению двигательных функций.

Причины паралича

Среди органических причин, вызывающих паралич, выделяют: травматические состояния, рассеянный энцефаломиелит, инфекционные заболевания (например, вирусный энцефалит, различные виды туберкулеза, воспаление мозговой оболочки, полиомиелит), отравления организма, нарушение метаболизма, расстройство питания, болезни сосудов, раковые опухоли.

Паралич может быть следствием наследственных или врожденных заболеваний центральной нервной системы. Из токсических причин выделяют: недостаток витамина B1 (болезнь бери-бери), недостаток никотиновой кислоты (пеллагра), алкогольный полиневрит, интоксикацию организма солями тяжелых металлов (свинец). Детский церебральный паралич (ДЦП) и паралич Эрба возникают по причине определенной родовой травмы.

Перечень болезней, происхождение которых неизвестно, могут стать предвестниками паралича различной направленности. Паралич при ранениях и переломах возникает тогда, когда происходит нарушение двигательных проводящих путей и центров. Известно немало случаев, когда паралич становится следствием истерик психически нездорового человека, тогда больному необходима помощь психиатра.

Симптомы паралича

Клинически выделяют некоторые разновидности паралича, которые выступают в виде самостоятельной болезни. Например, паркинсонизм, полиомиелит, паралич Эрба, паралич Бэлла, бульбарный и псевдобульбарный паралич, ДЦП, миоплегия, а также множество врожденных и передающихся по наследству заболеваний.

Периферическая парализация лица носит название паралич Белла. Он возникает при поражении лицевого нерва и довольно широко распространен. Причины возникновения паралича Белла разнообразны: переохлаждение организма, полинейропатия, инфекционные заболевания (дифтерия, эпидемический паротит), раковые опухоли. Основными симптомами представленного заболевания являются сильные головные боли и мигрени.

Болезнь может стать следствием травм или хирургических манипуляций организма. Но во многих случаях происхождение заболевания неизвестно. При нарушении двигательных функций лицевого нерва происходит полная односторонняя мышечная парализация лица. Больной не может закрыть глаз, ему трудно разговаривать и принимать пищу. Двустороннее поражение лицевого нерва можно встретить очень редко. Омертвение лишенных движения мышц может произойти через 2 недели. Прогноз и дальнейший ход болезни обусловлены причиной заболевания.

Так паралич лицевого нерва при заболевании уха или травматизации может быть необратим. Во многих случаях поражения параличом лицевого нерва удается через несколько недель добиться восстановления функций лицевых мышц.

Разновидность паралича - бульбарный паралич бывает двух типов: острый или прогрессирующий. Формой острого бульбарного паралича является полиомиелит. Болезнь нарушает работу продолговатого мозга и моста, возникает паралич языка и органов ротовой полости. Начало болезни характеризуется следующими симптомами: головная боль, головокружение, лихорадка. Боль в мышцах отсутствует.

Для бульбарного паралича характерно отсутствие равномерного пульса и дыхания. Голос становится гнусавым и порой трудно разобрать то, что говорит больной. Пища у больного с трудом держится во рту, выливается. Нередко можно отметить наличие гемиплегии и моноплегии. Течение болезни стремительное, летальный исход наступает через несколько дней. Возможно и восстановление с частичной парализацией.

Заболевание прогрессирующим бульбарным параличом отличается продолжительностью и встречается у мужчин среднего возраста. Происхождение болезни неизвестно. Происходит прогрессирующая парализация мышц органов ротовой полости. Симптомы те же, что и при остром бульбарном параличе. Лечения не существует, потому летальный исход происходит в промежутке от 1 до 3 лет.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Диагностика паралича

Диагностика паралича должна включать следующие пункты: современное обследование больного неврологом, исследование организма с помощью высокоэффективной компьютерной томографии, полноценное диагностирование заболевания с использованием магнитно-резонансной томографии, проверка рефлексов ног (например, коленный рефлекс), получение результатов с помощью нейроносонографии, проведение рентгеноскопии.

Различную диагностику при парализации двигательных функций организма проводят, основываясь на клинических признаках и медицинских исследованиях. Исследование нервов при гемиплегии (паралич лица или конечностей, расположенных с одной стороны тела) имеет значение при установлении места поражения. Такое серьезное нарушение в двигательной зоне лобной доли мозга происходит наряду с полным параличом симметричной стороны.

Одностороннее сокращение лицевых мышц является симптомом рассеянного склероза. Если в патологическом процессе участвуют шейные мышцы, то об этом может свидетельствовать симптом Лер-Митта, который проявляется ощущением онемения и покалывания кистей рук и стоп в случае наклона головы.

Иногда больной испытывает внезапную резкую боль при сгибании шеи, которая распространяется по позвоночнику. При определении месторасположения первичного очага при абсцессе мозга, подвергают исследованию ушные раковины, сосцевидные отростки и придаточные пазухи носа пациента.

При диагностике паралича Белла тестируют слух для определения нарушения слухового нерва, а также проверяют работу вестибулярный аппарат путем наблюдения за равновесием больного человека, наблюдают за слезотечением, сдают необходимые анализы крови и делают поясничную пункцию.

Диагностика детского церебрального паралича включает в себя наблюдение за ребенком в течение его первых лет жизни. Дифференциальная диагностика направлена на выявление различных врожденных и наследственных заболеваний путем сканирования и различных анализов. При установлении диагноза ДЦП необходимо тщательное неврологическое обследование.

Лечение паралича

Основной задачей при лечении паралича является устранение причины заболевания. Во всех случаях проводят конкретно симптоматическое лечение, гимнастику и лечебный массаж, способствующий восстановлению двигательных функций. Для каждого случая врачом индивидуально подбирается программа лечения паралича, включая и медикаментозную терапию.

Лечебная физкультура является основным методом терапии этого опасного заболевания. Очень важно уложить правильно пораженную конечность. В случае центрального паралича руки и ноги больного располагают так, чтобы не появились контрактуры. Гимнастика должна сочетать в себе энергичные и пассивные движения. Пассивные упражнения проводят с большой осторожностью, предотвращая чрезмерную двигательную активность конечностей.

При параличах периферического типа специальный массаж делают перед лечебной гимнастикой. Когда начинают появляться движения, в лечение вводят конкретные активные действия. Большую пользу приносит лечебная гимнастика в сочетании с ванной или бассейном.

Специальная лекарственная терапия подбирается индивидуально врачом-невропатологом. Внутрь назначается прозерин, дибазол, в/м инъекции витамина В1, мелликтин (в случае повышенного тонуса мышц). При лечении опасного паралича Белла применяют салицилаты, кортикостероидные препараты и помимо лекарственных средств – электротерапию.

В случае медикаментозного лечения бульбарного паралича проводят курс сосудистой терапии, используя препараты способные улучшить обменные процессы мозга, а также терапию кислородом. Препараты, используемые при лечении спастического паралича: имидазолин, датролен, габалептин бензодиазепины. Кроме того при спастическом параличе применяют лечение Ботоксом, вводя его в пораженные мышцы, которые после становятся расслабленными. Для спастического паралича характерно хирургическое вмешательство.

При лечении паралича долговременное нахождение больного в постели может плохо отразиться на течении болезни. Постельный режим станет причиной нарушенного кровообращения, головокружения и обморочных состояний.

Стоит запомнить одно, что при лечении паралича необходимо постоянно двигаться, а если для больного это непосильная задача, то нужно ему помогать. Практика дыхательных упражнений задействует все легкие, работающие при параличе не в полном объеме.

Профилактика паралича

Профилактика данной болезни заключается главным образом в профилактике тех серьезных заболеваний, которые способны вызвать паралич.

Паралич языка у человека

Паралич языка изолированно никогда не встречается, он всегда является симптомом какого-либо заболевания.

Сварить вкрутую яйцо, разрезать его пополам и обе половинки в теплом виде сразу же приложить к месту, где боль ощущается сильнее всего. Когда яйцо остынет, то и боль пройдет и долго не будет беспокоить.

Волчья ягода, горчица, дуб, мумие, редька.

Взять свежий лопух (корень, стебель, листья, соцветия), вымыть, измельчить, истолочь в кашицу. Прикладывать в виде компресса на здоровую сторону лица. Это средство эффективно только в начале заболевания.

Смешать 1:1 сок бузины черной (или повидло, варенье из нее) и хорошее виноградное вино (лучше портвейн). Принимать по 3 ст. ложки 2 раза в день до еды 7 - 8 дней.

Взять 100 шт. зеленых шишек сосны (майских), 25 листьев и цветков руты и 1,5 кг сахара, залить 2,5 л воды и варить 20 мин, остудить, процедить. Принимать по 1 ст. ложке 3 раза в день до еды.

Несколько зеленых листиков комнатной герани положить на льняную салфетку (обязательно льняную, так как имеющиеся в ней льняные волоски -самое главное в лечении), прибинтовать на больное место, а сверху повязать теплый платок. 2 - 3 раза менять листья на свежие, и через 2 часа боль пройдет.

Залить 1 стаканом кипяченой воды комнатной температуры 4 ч. ложки измельченных корней алтея, настоять в течение ночи. Утром набрать в рот настой из ромашки (1 ч. ложку на 1 стакан кипятка) и держать его как можно дольше на больном месте. Одновременно снаружи на больное место наложить марлевый компресс из настоя алтея, поверх марли - компрессную бумагу и шерстяную ткань (старый шарф или платок). Компресс прикладывать несколько раз в день до исчезновения болей. Корень алтея можно заменить цветами и листьями: в этом случае

2 ст. ложки сырья залить 1 стаканом кипятка, настоять 1 час.

При параличе мышц языка некоторое время держать во рту настойку коры волчьей ягоды: на 65 г спирта или водки 1 г коры, настоять 21 день. Принимать по 1 - 2 капли 3 раза в день. РАСТЕНИЕ ЯДОВИТО!

При параличе или парезе лицевого нерва принимать настой травы пиона (Марьин корень), собранной в начале цветения. Заварить 1 стаканом кипятка 2 ч. ложки травы, настоять, укутав, 3 часа, процедить. Пить по 1 - 2 ст. ложки 3 раза в день

3 - 4 недели. Одновременно надо принимать мумие (кусочек смолы со спичечную головку развести в 20 мл воды) за 30 мин до еды.

Запись к врачу:

Паралич - это потеря способности двигаться по своему желанию. Наиболее частыми причинами паралича являются инсульт и травмы головы, шеи и позвоночника.

Причины

Паралич может также случиться вследствие:

дегенеративного заболевания нервов и мышц (рассеянный склероз, миастения, полиомиелит, болезнь Паркинсона, болезнь Лу-Герига);
опухоли головного или спинного мозга; инфекции нервной системы (ботулизм, энцефалит).

Временный паралич может наступить при синдроме Гильена-Барра, мигрени, судорогах.

Виды паралича

Врачи классифицируют паралич по месту и тяжести:

параплегия - паралич ног;
квадриплегия - паралич рук, ног и туловища места травмы или аномалии позвоночника;
гемиплегия - паралич одной стороны тела.

Парализованный человек не может двигаться по своему желанию и контролировать пораженную часть тела. В зависимости от причины и вида паралич может быть распространенным или ограниченным одной конечностью; временным или постоянным.

У некоторых парализованных людей бывают неконтролируемые мышечные спазмы (спастический паралич) или полностью расслабленные мышцы (вялый паралич).

Симптомы

При параличе возможны другие симптомы:

головная боль;
нарушения зрения;
затрудненное глотание;
тошнота и рвота;
потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией;
боль и слабость в мышцах;
утомление.

Внезапный паралич

При внезапном развитии паралича немедленно обращайтесь за медицинской помощью. При подозрении на травму головы, шеи или спины не двигайте пострадавшего, если только его жизни не угрожает опасность - например от огня или взрыва. Ждите, пока не приедут профессионалы.

Чтобы предотвратить дальнейшие повреждения, зафиксируйте позвоночник, удерживая голову пострадавшего на одной прямой с туловищем. Для этого используйте одеяла, полотенца, одежду, подложив их по бокам, у головы и шеи пострадавшего.

Не давайте пострадавшему пить.

При подозрении на травму головы, шеи или спины не передвигайте пострадавшего.

Что предпринимают врачи

Врачи «скорой помощи» фиксируют позвоночник, принимают меры, снижающие давление внутри черепа, и подают кислород. Больному может быть введена дыхательная трубка.

В больнице может применяться аппарат искусственного дыхания. Делаются исследования, чтобы определить причину паралича.

При параличе черепных нервов, контролирующих движения глаз, языка, выражение лица, глотание и другие важные функции, у больного могут возникнуть трудности при глотании. Чтобы избежать истощения, ему предписываются жидкая и мягкая пища, питание через трубочку или внутривенно.

Поддержание тонуса мышц и функционирования суставов

Чтобы поддержать мышечный тонус парализованных конечностей, руки и ноги должны ежедневно подвергаться специальным упражнениям.

Чтобы избежать аномального положения суставов, называемого контрактурой, на парализованные конечности накладывают шины. Применяются специальные приспособления в случае, если больной не может приподнять ступню и она свисает.

Пролежни можно свести к минимуму, если часто менять положение больного и тщательно ухаживать за кожей.

Предотвращение проблем с легкими

Врач может предписать физиотерапию для грудной клетки. Она включает специальные позы, простукивание, вибрацию, а также кашель и упражнения на глубокое дыхание.

Это помогает больному:

откашливать легочные выделения;
расширять легкие;
более эффективно использовать мышцы, обеспечивающие дыхание.

По мере выздоровления физическая, речевая и трудовая терапия помогают преодолевать специфические трудности.

Что еще нужно знать

Долговременный паралич может вызвать осложнения, связанные с неподвижностью, наносящие ущерб мышцам, суставам, коже и легким. Необходим тщательный ежедневный уход, чтобы предотвратить или свести эти осложнения к минимуму.

Единый центр записи к врачу по телефону.

Прогрессирующий бульбарный паралич - постепенно развивающееся нарушение функции бульбарной группы каудальных черепно-мозговых нервов, обусловленное поражением их ядер и/или корешков. Характерна триада симптомов: дисфагия, дизартрия, дисфония. Диагноз устанавливается на основании осмотра пациента. Дополнительные обследования (анализ цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ) проводятся для определения основной патологии, явившейся причиной бульбарного паралича. Лечение назначается в соответствии с причинным заболеванием и имеющимися симптомами. Могут потребоваться неотложные мероприятия: реанимация, ИВЛ, борьба с сердечной недостаточностью и сосудистыми нарушениями.

Прогрессирующий бульбарный паралич

В клинической неврологии различают острый и прогрессирующий бульбарный паралич, одно- и двусторонний характер поражения. Острый паралич возникает внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта в вертебробазилярном бассейне), нейроинфекции (полисезонного энцефалита, летаргического энцефалита и др.), острой интоксикации, сдавления продолговатого мозга (гематомой, костным фрагментом при переломе 1-го шейного позвонка), дислокационного синдрома, развившегося в результате отека головного мозга и масс-эффекта. Прогрессирующий бульбарный паралич отличается постепенным нарастанием симптоматики и наблюдается при различных прогрессирующих заболеваниях ЦНС.

Причины прогрессирующего бульбарного паралича

Поражение ядер бульбарных нервов в продолговатом мозге или их корешков на выходе из него является вторичным и представляет собой следствие различных по своему характеру и этиологии поражений ЦНС. Прогрессирующий бульбарный паралич зачастую наблюдается при болезнях мотонейрона (амиотрофии Кеннеди, боковом амиотрофическом склерозе), инфекционных поражениях ЦНС (клещевом энцефалите, бульбарной форме полиомиелита, нейросифилисе), объемных процессах задней черепной ямки (опухолях мозжечка, глиомах, эпендимомах, метастатических опухолях мозга, туберкулеме, кистозных образованиях), демиелинизирующих заболеваниях (РЭМ, рассеянном склерозе).

Причиной бульбарного паралича может быть хроническая ишемия головного мозга, развившаяся вследствие атеросклероза или хронического сосудистого спазма при гипертонической болезни. К редким факторам, обуславливающим поражение бульбарной группы черепных нервов, относят краниовертебральные аномалии (в первую очередь, аномалию Киари) и тяжелые полиневропатии (синдром Гийена-Барре).

Симптомы прогрессирующего бульбарного паралича

В основе клинических проявлений бульбарного паралича лежит периферический парез мышц глотки, гортани и языка, следствием которого являются нарушения глотания и речи. Базовым клиническим симптомокомплексом выступает триада признаков: расстройство глотания (дисфагия), нарушение артикуляции (дизартрия) и звучности речи (дисфония). Нарушение проглатывания пищи начинается с затруднений при приеме жидкостей. За счет пареза мягкого неба жидкость из полости рта попадает в нос. Затем, со снижением глоточного рефлекса, развиваются расстройства проглатывания и твердой пищи. Ограничение подвижности языка приводит к затруднению при пережевывании пищи и продвижении пищевого комка во рту. Дизартрия характеризуется смазанностью речи, отсутствием четкости в произношении звуков, из-за чего речь больного становится непонятна окружающим. Дисфония проявляется как осиплость голоса. Отмечается назолалия (гнусавость).

Диагностика прогрессирующего бульбарного паралича

Диагностировать бульбарный паралич неврологу позволяет тщательное изучение неврологического статуса пациента. Исследование функции бульбарных нервов включает оценку скорости и внятности речи, тембра голоса, объема саливации; осмотр языка на наличие атрофий и фасцикуляций, оценку его подвижности; осмотр мягкого неба и проверку глоточного рефлекса. Важное значение имеет определение частоты дыхания и сердечных сокращений, исследование пульса для выявления аритмии. Ларингоскопия позволяет определить отсутствие полного смыкания голосовых связок.

Кроме псевдобульбарного паралича, прогрессирующий бульбарный паралич требует дифференцировки от психогенной дисфагии и дисфонии, различных заболеваний с первично-мышечным поражением, обуславливающим миопатический парез гортани и глотки (миастении, миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана, пароксизмальной миоплегии, окулофарингеальной миопатии). Необходимым является также диагностирование основного заболевания, повлекшего за собой развитие бульбарного синдрома. С этой целью проводится исследование цереброспинальной жидкости, КТ и МРТ головного мозга. Томографические исследования дают возможность визуализировать опухоли головного мозга, зоны демиелинизации, церебральные кисты, внутримозговые гематомы, отек головного мозга, смещение церебральных структур при дислокационном синдроме. КТ или рентгенография краниовертебрального перехода позволяют выявить аномалии или посттравматические изменения данной области.

Лечение и прогноз прогрессирующего бульбарного паралича

Лечебная тактика в отношении бульбарного паралича выстраивается с учетом основного заболевания и ведущих симптомов. При инфекционной патологии проводится этиотропная терапия, при отеке мозга назначаются противоотечные мочегонные препараты, при опухолевых процессах совместно с нейрохирургом решается вопрос об удалении опухоли или проведении шунтирующей операции для предупреждения дислокационного синдрома. К сожалению, многие заболевания, при которых встречается бульбарный синдром, представляют собой прогрессирующий дегенеративный процесс, происходящий в церебральных тканях, и не имеют эффективного специфического лечения. В таких случаях осуществляется симптоматическая терапия, призванная поддержать жизненно важные функции организма. Так, при выраженных дыхательных расстройствах производится интубация трахеи с подключением пациента к аппарату ИВЛ, при тяжелой дисфагии обеспечивается зондовое питание, при помощи вазоактивных препаратов и инфузионной терапии корректируются сосудистые нарушения. Для уменьшения дисфагии назначают неостигмин, АТФ, витамины гр. В, глутаминовую кислоту; при гиперсаливации - атропин.

Прогрессирующий бульбарный паралич имеет весьма вариабельный прогноз. С одной стороны, пациенты могут погибнуть от сердечной или дыхательной недостаточности. С другой стороны, при успешном лечении основного заболевания (например, энцефалита) в большинстве случаев пациенты выздоравливают с полным восстановлением глотания и речевой функции. В связи с отсутствием эффективной патогенетической терапии, неблагоприятный прогноз имеет бульбарный паралич, связанный с прогрессирующим дегенеративным поражением ЦНС (при рассеянном склерозе, БАС и т. п.)

Паралич

Симптомы паралича

Полное отсутствие мышечной силы в какой-либо мышце или группе мышц (например, в разгибателях пальцев кисти, мышцах шеи) и связанные с этим явления:
- изменение походки (при полном отсутствии мышечной силы в тазовом поясе) - походка становится похожей на “ утиную”, переваливание с ноги на ногу;
- свисание стопы при подъеме ноги (при полном отсутствии мышечной силы мыщц-разгибателей стопы). При этом развивается “ чеканящая”, или “ петушиная” походка, то есть человек при каждом шаге старается поднимать стопу выше, чтобы не задевать стопой землю;
- свисание головы вперед (при полном отсутствии мышечной силы в задних мышцах шеи);
- полное отсутствие мышечной силы в мышцах рук;
- слабость в мышцах ног и связанная с этим невозможность ходьбы, трудности к вставанию из положения сидя.
Нарушение движения глазных яблок: глаз/оба глаза не поворачиваются в одну или несколько сторон, что приводит к нарушению координированного движения глаз и развитию косоглазия.
Отведение обоих глаз в одну сторону (связано с нарушением функции координированного взора) - так называемый “ паралич взора”.
Гнусавость, нечленораздельная речь (с носовым оттенком) - при параличе мышц мягкого неба.
Неповоротливость языка, отклонение языка при высовывании его изо рта - при слабости мышц языка.

Формы

В зависимости от происхождения паралича выделяют две его формы:
- центральный (спастический) связан с нарушениями выше двигательных мотонейронов (нервных клеток, обеспечивающих движение мышц), сочетается с повышением тонуса в парализованных мышцах;
- периферический (вялый) связан с поражением двигательных мотонейронов или нервов, идущих к мышцам, сочетается со снижением тонуса в парализованных мышцах и их истончением (атрофия).
В зависимости от распространенности отсутствия мышечной силы на конечностях выделяют следующие формы паралича:
- моноплегия - в одной конечности;
- гемиплегия - в конечностях с одной стороны;
- параплегия - только в руках или только в ногах;
- тетраплегия - во всех конечностях.

Причины

Острое нарушение мозгового или спинального кровообращения (инсульт), в том числе кровоизлияния.
Опухоли головного и спинного мозга.
Травмы головного и спинного мозга.
Абсцесс (гнойник) головного и спинного мозга.
Воспаление головного мозга (энцефалит) или спинного мозга (миелит).
Демиелинизирующие заболевания, сопровождающиеся распадом миелина (белка, обеспечивающего быстрое проведение нервных импульсов по волокнам), например, рассеянный склероз (заболевание, при котором в головном мозге и мозжечке образуется множество мелких очагов демиелинизации), рассеянный энцефаломиелит (заболевание предположительно инфекционной природы, при котором в головном мозге и мозжечке образуется множество очагов демиелинизации).
Отравления: солями тяжелых металлов, промышленными ядами, нервно-паралитическими ядами, алкоголем.
Иммунновоспалительные заболевания, например, синдром Гийена-Барре, проявляющийся отсутствием рефлексов (выявляется при неврологическом осмотре), снижением мышечной силы и нарушениями дыхания (слабость дыхательных мышц).
Миастения - заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью мышц, при этом повторные движения увеличивают слабость в мышцах, что после отдыха частично или полностью проходит.
Ботулизм - заболевание, связанное с отравлением ботулотоксином, вырабатываемым бактерией Clostridium botulinum. Также проявляется нарушением дыхания, нечленораздельной речью, птозом (опущением) верхнего века, диареей (поносом) и болями в животе.
Миопатии - заболевания, связанные с врожденным или приобретенным нарушением обмена веществ в мышцах.
Эпилепсия - заболевание, характеризующееся наличием так называемого эпилептогенного очага в головном мозге: он периодически спонтанно генерирует электрический разряд, нарушая функционирование головного мозга.
Болезни моторных нейронов (нервных клеток, обеспечивающих движение мышц), например, боковой амиотрофический склероз (проявляется постепенным нарастанием слабости в мышцах туловища, конечностей и дыхательных мышц), спинальные мышечные атрофии (наследственные заболевания, характеризующиеся постепенной гибелью моторных нейронов).

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
- как давно возникло отсутствие силы в какой-либо группе мышц (рук, ног, шеи);
- что непосредственно предшествовало появлению жалоб (употребление консервированных продуктов, диарея (понос), сильная головная боль, повышение температуры тела);
- были ли в семье у кого-то подобные жалобы;
- связана ли профессия или место жительства пациента с воздействием вредных веществ (соли тяжелых металлов, органические растворители).
Неврологический осмотр: оценка мышечной силы по 5-балльной шкале, поиск других симптомов неврологической патологии (асимметрия лица, отсутствие рефлексов, истончение мышц (атрофия), косоглазие, нарушение глотания).
Анализ крови: возможно обнаружение признаков воспаления в крови (увеличение скорости оседания эритроцитов (красных клеток крови), количества белых кровяных клеток), повышение продуктов обмена веществ мышц (креатинкиназа).
Токсикологический анализ крови: обнаружение признаков отравления.
Проба с прозерином: позволяет выявить миастению (заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью мышц), при которой введение этого препарата быстро восстанавливает мышечную силу.
ЭНМГ (электронейромиография): метод позволяет оценить электрическую активность мышц, скорость проведения нервного импульса по нервным волокнам, блоки проведения.
ЭЭГ (электроэнцефалография): метод оценивает электрическую активность разных участков головного мозга, которая изменяется при различных заболеваниях.
КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и спинного мозга позволяют послойно изучить строение головного и спинного мозга, выявить нарушение структуры его ткани, а также определить наличие гнойников, кровоизлияний, опухолей, очагов распада нервной ткани.
МРА (магниторезонансная ангиография): метод позволяет оценить проходимость и целостность артерий в полости черепа, а также обнаружить опухоли мозга.
Возможна также консультация нейрохирурга.

Лечение паралича

Лечение должно быть направлено на причину, вызвавшую паралич.
- Хирургическое лечение головного или спинного мозга:
  - удаление опухоли;
  - удаление кровоизлияния;
  - удаление гнойника, антибактериальная терапия.
- Нормализация артериального (кровяного) давления и препараты, улучшающие мозговой кровоток и обмен веществ (ангиопротекторы, ноотропы), при нарушениях мозгового кровообращения.
- Антибиотикотерапия при инфекционных поражениях головного или спинного мозга.
- Введение противоботулинической сыворотки при ботулизме (заболевание, связанное с отравлением ботулотоксином, вырабатываемым бактерией Clostridium botulinum).
- Препараты, улучшающие нервно-мышечное проведение при миастении (заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью мышц).
- Препараты, улучшающие питание и восстановление нервной ткани (нейротрофические препараты).
- Лечение отравления (введение растворов, витаминов группы В, С, А).
Разрабатывание парализованных мышц, так как длительное отсутствие функционирования мышц ведет к необратимой потере их функций.

Осложнения и последствия

Стойкий неврологический дефект в виде снижения или отсутствия мышечной силы в какой-либо группе мышц (рук, ног, шеи).
Контрактуры (необратимое затвердевание мышц) и анкилозы суставов (формирование неподвижности сустава).

Профилактика паралича

Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
Ведение здорового образа жизни (регулярные прогулки не менее 2-х часов, занятия физической культурой, соблюдение режима дня и ночи (ночной сон не менее 8 часов)).
Соблюдения режима питания и рациона (регулярное питание не менее 2-х раз в день, включение в рацион продуктов, богатых витаминами: фруктов, овощей).
Своевременное обращение к врачу при возникновении проблем со здоровьем.
Контроль артериального (кровяного) давления.

Дополнительно

Кроме параличей скелетных мышц в привычном смысле этого слова, иногда используют понятия “ паралич взора”, “ паралич мягкого неба”.
Иногда термин “ паралич” используют при описании нарушения сокращения мышцы, силу которой нельзя исследовать количественно (например, по 5-балльной шкале). Такая ситуация встречается, например, при нарушении сокращения мягкого неба.

Источники

Пол У.Бразис, Джозеф К.Мэсдью, Хосе Биллер – Топическая диагностика в клинической неврологии, 2009 г.

Брильман Дж. – Неврология, 2007 г.

Г.А.Акимов, М.М.Одинак – Дифференциальная диагностика нервных болезней, 2001 г.

М.Мументалер – Дифференциальный диагноз в неврологии, 2010 г.

Никифоров А.С. – Клиническая неврология, т.2, 2002 г.

Паралич симптомы и лечение | Формы и причины параличей

Параличем называют расстройство произвольных движений, вызванное нарушением иннервации мышц, может проявиться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением мышечной силы. Давайте подробно рассмотрим, что такое паралич, симптомы и лечение, формы и причины параличей.

Паралич - симптомы заболевания

Симптомы паралича могут выражаться в невозможности выполнять движение при сопротивлении руки врача либо длительно удерживать определенную позу (например, вытянутые руки или поднятые ноги) в пробе Барре.

Диагностические симптомы паралича

Диагностировать паралич принято по 5-балльной системе:

5 – нормальная мышечная сила,
4 – сила снижена, но больной с симптомами паралича осуществляет активные движения, преодолевая сопротивление руки врача,
3 – больной с симптомами паралича способен осуществлять движения против гравитации, но не против сопротивляющейся руки,
2 – больной не способен противодействовать гравитации,
1 – возможны минимальные активные движения,
0 – активные движения отсутствуют.

Дифференциальные симптомы паралича

Важно отличать симптомы паралича от ограничений движений при болевых синдромах, контрактурах суставов или повреждениях сухожилий. В большинстве этих случаев в отличие от паралича затруднены как активные, так и пассивные движения.

Острое развитие гемиплегии или тетраплегии у молодой женщины, особенно после стресса и в тех случаях, когда убедительные причины для этого состояния не находятся, заставляет подумать о возможности истерии. Для истерического псевдо-паралича характерно отсутствие пареза мимической мускулатуры. Слабость при псевдо форме паралича зачастую вовлекает всю конечность, а не отдельные мышечные группы и может сопровождаться парадоксальным сочетанием мышечной гипотонии и гиперрефлексии. При проверке силы часто обнаруживается ее «ступенчатое» снижение (больной рывками «уступает» усилию врача), а при проведении пассивных движений можно заметить сопротивление «паретичных» мышц. «Пытаясь» поднять «паретичную» ногу, больные не опираются на пятку здоровой ноги (чтобы зафиксировать это, врач предварительно подкладывает под нее руку).

При поднятии здоровой ноги пятка «паретичной» ноги обычно давит вниз, но затем больной не может из-за «слабости» воспроизвести это движение по команде. При опускании «паретичной» руки в пробе Барре она не ротируется вовнутрь (при пирамидном парезе пронаторы всегда сильнее супинаторов). Псевдо-паралич нередко сопровождается другими истерическими симптомами (преходящим мутизмом, слепотой, глухотой и т. д.).

Формы паралича

Термины «паралич» и «плегия» означают полное отсутствие активных движений, термин «парез» – частичную потерю мышечной силы. Приставка «геми-» означает вовлечение только правых или только левых конечностей, «пара» – верхних или, чаще, нижних конечностей, «тетра» – всех четырех конечностей.

Выделяют 2 основных типа параличей: центральный паралич(причина которого - поражение центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры, а длинные аксоны следуют в составе пирамидного тракта к передним рогам спинного мозга) и периферический паралич(причина которого поражение периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга, а аксоны следуют в составе корешков, сплетений, нервов к мышцам).

Симптомы паралича центральной формы

Симптомы центрального спастического паралича возникают при большинстве сосудистых, травматических и инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (если очаг спинального поражения располагается выше поясничного утолщения), а также при рассеянном склерозе.

Для церебральных очагов характерны центральные моно– или гемипарезы, для спинальных – нижние парапарезы, реже – тетрапарезы.

Симптомы паралича перифирической формы

Симптомы периферического паралича наблюдаются при заболеваниях и травмах периферических нервов и сплетений, спондилогенных пояснично-крестцовых и шейно-плечевых радикулитах, поражениях спинного мозга на уровне поясничного утолщения и ниже его, при некоторых поражениях головного мозга (центральных вялых параличах) и наследственных заболеваниях нервной системы (миопатиях, амиотрофиях). Двигательные расстройства чаще локализуются в зоне иннервации соответствующих корешков, сплетений или нервов; при спинальных поражениях наблюдается нижний парапарез, заболеваниях головного мозга – гемипарез, миопатиях – симметричные расстройства на туловище и в проксимальных отделах конечностей, а при амиотрофиях и полиневритах – в дистальных отделах.

В острой стадии различение центрального и периферического форм параличей бывает затруднено, так как в обоих случаях наблюдаются гипотония мышц и снижение рефлексов, и лишь в последующем, как правило (но не всегда), появляются характерные для центрального пареза спастичность, гиперрефлексия и клонусы. Более надежные симптомы центрального паралича – патологические стопные рефлексы, периферического – раннее выпадение рефлексов, быстро развивающаяся атрофия и фасцикуляции (при поражении передних рогов).

К периферическому параличу приближается по своим характеристикам слабость мышц при первично-мышечных заболеваниях (миопатиях) и нарушении нервно-мышечной передачи (миастении).

Афферентная форма паралича

Симптомы афферентного паралича представляют собой своеобразные расстройства координации движений, в результате чего последние теряют слаженность, точность, плавность, становятся замедленными и часто не достигают цели. Трудоспособность и самообслуживание больных при этой форме паралича резко снижены, даже при сохранении произвольных движений и достаточной мышечной силы.

Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных действий. Афферентная форма паралича возникает при расстройстве (или утрате) мышечно-суставного чувства в результате поражения головного (особенно теменной доли или зрительного бугра) или спинного мозга (задних столбов или задних рогов).

При очаге в коре головного мозга чаще наблюдаются симптомы паралича формы афферентный монопарез; таламические поражения ведут к формированию афферентного гемипареза с характерными интенсивными болями, а спинальные – к афферентным парапарезам.

Гемипарез как форма паралича

Эта форма паралича обычно имеет центральный характер и возникает при поражении головного мозга. Возможные причины паралича этой формы:

Бульбарный синдром

Нарушение функции черепных нервов, ядра которых располагаются в продолговатом мозге, называют бульбарным синдромом. Основной характеристикой заболевания является общий паралич языка, мышц глотки, губ, надгортанника, голосовых связок и мягкого неба. Нередко следствием бульбарного синдрома (паралича) является расстройство речевого аппарата, функции глотания, жевания и дыхания.

Менее выраженная степень паралича проявляется в случаях одностороннего поражения ядер IX, X, XI и XII (каудальной группы) нервов, их стволов и корешков в продолговатом мозге, однако более часто встречается тяжелая степень бульбарного синдрома при двустороннем поражении тех же нервов.

Псевдобульбарным синдромом называют двустороннее прерывание корково-ядерных путей, приводящее к неврологическому синдрому. С бульбарным синдромом он схож клинической картиной, однако имеет ряд отличительных особенностей и возникает по причине поражения других отделов и структур мозга.

Существенным различием между бульбарным и псевдобульбарным синдромом является то, что при втором не возникает нарушение ритма сердечной деятельности, атрофирование парализованных мышц, а также остановка дыхания (апноэ). Зачастую он сопровождается неестественным насильственным смехом и плачем больного, возникающих вследствие нарушения связи между центральными подкорковыми узлами и корой мозга. Чаще всего псевдобульбарный синдром возникает при диффузных поражениях головного мозга, имеющих травматический, сосудистый, интоксикационный или инфекционный генез.

Бульбарный синдром: причины

Перечень возможных причин возникновения паралича довольно широк, в него включают генетические, сосудистые, дегенеративные и инфекционные факторы. Так, к генетическим причинам относят острую интермиттирующую порфирию и бульбоспинальную амиотрофию Кеннеди, к дегенеративным – сирингобульбию, болезнь Лайма, полиомиелит и синдром Гийена-Барре. Причиной бульбарного синдрома также может выступать инсульт продолговатого мозга (ишемический), который гораздо чаще, нежели другие заболевания, приводит к летальному исходу.

Развитие бульбарного синдрома происходит при боковом амиотрофическом склерозе, пароксизмальной миоплегии, спинальной амиотрофии Фацио-Лонде, дифтерийной, поствакцинальной и паранеопластической полинейропатии, а также вследствие гипертиреоза.

К другим вероятным причинам бульбарного синдрома причисляют такие заболевания и процессы в задней черепной ямке, головном мозге и краниоспинальной области, как:

Ботулизм;
Опухоль в продолговатом мозге;
Костные аномалии;
Сирингобульбия;
Гранулематозные заболевания;
Менингит;
Энцефалит.

На фоне пароксизмальной миоплегии, миастении, дистрофической миотонии, окулофарингеальной миопатии, синдрома Кирнса-Сейра, психогенной дисфонии и дисфагии также может развиваться паралич.

Симптомы бульбарного синдрома

При параличе у больных возникают проблемы с потреблением жидкой пищи, зачастую они ею поперхиваются, а иногда не могут воспроизвести глотательные движения, из-за чего из уголков их рта может течь слюна.

В особо тяжелых случаях бульбарного синдрома может возникать расстройство сердечно-сосудистой деятельности и ритма дыхания, что обусловлено близким расположением ядер черепно-мозговых нервов каудальной группы с центрами дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Такое вовлечение в патологический процесс сердечной и дыхательной систем нередко приводит к летальному исходу.

Признаком бульбарного синдрома является выпадение небного и глоточного рефлексов, а также атрофия мышц языка. Это происходит по причине поражения ядер IX и X нервов, являющихся частью рефлекторных дуг вышеперечисленных рефлексов.

Наиболее распространенными симптомами бульбарного синдрома являются следующие:

Отсутствие мимики у больного, ему не удается глотать, полноценно пережевывать пищу;
Нарушение фонации;
Попадание жидкой пищи после употребления в носоглотку;
Нарушение работы сердца;
Гнусавость и невнятность речи;
В случае одностороннего бульбарного синдрома наблюдается отклонение языка на непораженную параличом сторону, его подергивание, а также свисание мягкого неба;
Нарушение дыхания;
Отсутствие небного и глоточного рефлекса;
Аритмия пульса.

Симптомы паралича в каждом отдельном случае могут быть различной степени выраженности и сложности.

Диагностика бульбарного синдрома

Прежде чем приступать к непосредственному лечению, врач должен осуществить осмотр больного, в особенности область ротоглотки, выявить все симптомы заболевания, провести электромиографию, по данным которой возможно определить степень тяжести паралича.

Лечение бульбарного синдрома

В некоторых случаях для сохранения жизни больного при бульбарном синдроме требуется предварительная неотложная помощь. Главной целью такой помощи является устранение угрозы жизни пациента, прежде чем его транспортируют в медицинское учреждение, в котором затем будет подобрано и назначено адекватное лечение.

Врач, в зависимости от клинических симптомов и характера патологии, может прогнозировать исход заболевания, а также эффективность предполагаемого лечения бульбарного синдрома, которое проводится в несколько этапов, а именно:

Реанимирование, поддержка тех функций организма, которые вследствие паралича были нарушены – искусственная вентиляция легких для восстановления дыхания, применение Прозерина, аденозинтрифосфата и витаминов для запуска глотательного рефлекса, назначение Атропина для снижения слюнотечения;
Далее следует симптоматическая терапия, направленная на облегчение состояния пациента;
Лечение заболевания, на фоне которого произошло развитие бульбарного синдрома.

Кормление пациентов с параличом осуществляется энтерально, посредством пищевого зонда.

Бульбарный синдром является заболеванием, возникающим вследствие нарушения работы черепных нервов. Зачастую, даже при применении адекватного лечения, добиться 100% выздоровления больного получается лишь в единичных случаях, однако значительно улучшить самочувствие пациента вполне реально.

Дизартрия

причины возникновения дизартрии, классификация клинических форм дизартрии, основные направления коррекционной работы, дыхательная гимнастика

Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Термин "дизартрия" образован от греческих слов arthson - сочленение и dys - частица, означающая расстройство. Это неврологический термин, т.к. возникает дизартрия при нарушении функции черепно-мозговых нервов нижнего отдела ствола, ответственных за артикуляцию.

Черепно-мозговые нервы нижнего отдела ствола (продолговатого мозга) примыкают к шейному отделу спинного мозга, имеют сходное с ним анатомическое строение и снабжаются кровью из того же вертебробазилярного бассейна.

Очень часто возникают противоречия между неврологами и логопедами по поводу дизартрии. Если невролог не видит явных нарушений в функции черепно-мозговых нервов, он не может назвать нарушение речи дизартрией. Данный вопрос является, чуть ли не камнем преткновения между неврологами и логопедами. Это связано с тем, что невролог после постановки диагноза "дизартрия" обязан проводить серьезную терапию по лечению стволовых нарушений, хотя таких нарушений (исключая дизартрию) вроде и не заметно.

Продолговатый мозг ствола, так же, как и шейный отдел спинного мозга, зачастую испытывает в родах гипоксию. Это приводит к резкому уменьшению двигательных единиц в ядрах нервов, ответственных за артикуляцию. При неврологическом обследовании ребенок адекватно выполняет все пробы, но не может справиться должным образом с артикуляцией, потому что здесь необходимо выполнять сложные и быстрые движения, которые не под силу ослабленным мышцам.

Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации.

Названные нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта. Нарушения артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, составляют так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру. Клиническое, психологическое и логопедическое изучение детей с дизартрией показывает, что эта категория детей очень неоднородна с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений.

Причины возникновения дизартрии

1. Органические поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и раннем периодах развития. Чаще всего это внутриутробные поражения, являющиеся результатом острых, хронических инфекций, кислородной недостаточности (гипоксии), интоксикации, токсикоза беременности и ряда других факторов, которые создают условия для возникновения родовой травмы. В значительном числе таких случаев при родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок рождается недоношенным.

2. Причиной дизартрии может быть несовместимость по резус-фактору.

3. Несколько реже дизартрия возникает под воздействием инфекционных заболеваний нервной системы в первые годы жизни ребенка. Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). По данным Е. М. Мастюковой, дизартрия при ДЦП проявляется в 65-85% случаев.

Классификация клинических форм дизартрии

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделении различной локализации поражения мозга. Дети с различными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приемах логопедического воздействия и в разной степени поддаются коррекции.

Формы дизартрии

Бульбарная дизартрия (от лат. bulbus - луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого).
Характерным является паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого нёба. У ребенка с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок.
У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочисленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Лицо ребенка с бульварной дизартрией амимично.

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез - насильственные непроизвольные движения (в данном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте.
Меняющийся характер мышечного тонуса (от нормального к повышенному) и наличие гиперкинеза обусловливают своеобразные нарушения фонации и артикуляции. Ребенок может правильно произносить отдельные звуки, слова, короткие фразы (особенно в игре, в беседе с близкими или в состоянии эмоционального комфорта) и через мгновение он же оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм, язык становится напряженным, голос прерывается. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики, "прорываются" гортанные (фарингеальные) звуки. Дети могут произносить слова и фразы чрезмерно быстро или, наоборот, монотонно, с большими паузами между словами. Внятность речи страдает из-за неплавного переключения артикуляционных движений при произнесении звуков, а также из-за нарушения тембра и силы голоса.
Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма и интонации. Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования, речевого дыхания приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, проявляющимся изменчиво в зависимости от состояния ребенка, и отражается главным образом на коммуникативной функции речи.
Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект.

Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной "рубленой" речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко.

Корковая дизартрия представляет большие трудности для выделения и распознавания. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как, прежде всего, нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание.
Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесений, но с трудом автоматизируются в речи.

Стертая форма . Особенно хочу выделить стертую (легкую) форму дизартрии , так как в последнее время в процессе логопедической практики все чаще встречаются дети, нарушения речи которых схожи с проявлениями сложных форм дислалии, но с более длительной и сложной динамикой обучения и коррекции речи. Тщательное логопедическое обследование и наблюдение выявляют у них ряд специфических нарушений (нарушения двигательной сферы, пространственного гнозиса, фонетической стороны речи (в частности, просодических характеристик речи), фонации, дыхания и другие), что позволяет сделать вывод о наличии органических поражений центральной нервной системы.

Опыт практической и исследовательской работы показывает, что очень часто сложно диагностировать легкие формы дизартрии, ее дифференциации от других речевых расстройств, в частности - дислалии, в определении путей коррекции и объема необходимой логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии. Учитывая распространенность данного речевого нарушения среди детей дошкольного возраста, можно сделать вывод, что в настоящее время назрела очень актуальная проблема - проблема оказания квалифицированной логопедической помощи детям со стертой формой дизартрии.

Легкие (стертые) формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших воздействие различных неблагоприятных факторов в течение пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития. Среди таких неблагоприятных факторов можно отметить:
- токсикоз беременности;
- хроническую гипоксию плода;
- острые и хронические заболевания матери в период беременности;
- минимальное поражение нервной системы при резус-конфликтных ситуациях матери и плода;
- легкую асфиксию;
- родовые травмы;
- острые инфекционные заболевания детей в младенческом возрасте и т.д.

Воздействие этих неблагоприятных факторов приводит к возникновению ряда специфических особенностей в развитии детей. В ранний период развития у детей со стертой формой дизартрии отмечаются двигательное беспокойство, нарушения сна, частый, беспричинный плач. Кормление таких детей носит ряд особенностей: наблюдаются трудность в удержании соска, быстрая утомляемость при сосании, малыши рано отказываются от груди, часто и обильно срыгивают. В дальнейшем плохо приучаются к прикорму, неохотно пробуют новую пищу. За обедом такой ребенок долго сидит с набитым ртом, плохо пережевывает и неохотно глотает пищу, отсюда частые поперхивания во время еды. Родители детей с легкими формами дизартрических расстройств отмечают, что в дошкольном возрасте дети предпочитают каши, бульоны, пюре твердым продуктам, так что накормить такого ребенка становится настоящей проблемой.

В раннем психомоторном развитии также можно отметить ряд особенностей: становление статодинамических функций может несколько запаздывать или оставаться в пределах возрастной нормы. Дети, как правило, соматически ослаблены, часто болеют простудными заболеваниями.

Анамнез детей со стертой формой дизартрии отягощен. Большинство детей до 1-2 лет наблюдались у невропатолога, в дальнейшем этот диагноз был снят.

Раннее речевое развитие у значительной части детей с легкими проявлениями дизартрии незначительно замедлено. Первые слова появляются к 1 году, фразовая речь формируется к 2-3 годам. При этом довольно долго речь детей остается неразборчивой, неясной, понятной только родителям. Таким образом, к 3-4 годам фонетическая сторона речи у дошкольников со стертой формой дизартрии остается несформированной.

В логопедической практике часто встречаются дети с нарушениями звукопроизношения, имеющие в заключение невропатолога данные об отсутствии в неврологическом статусе очаговой микросимптоматики. Однако коррекция речевых нарушений у таких детей обычными методами и приемами не приносит эффективных результатов. Следовательно, встает вопрос о дообследовании и более детальном изучении причин и механизмов возникновения данных нарушений.

При тщательном неврологическом обследовании детей с подобными речевыми расстройствами с применением функциональных нагрузок выявляется неярко выраженная микросимптоматика органического поражения нервной системы. Эти симптомы проявляются в виде расстройства двигательной сферы и экстрапирамидной недостаточности и отражаются на состоянии общей, мелкой и артикуляционной моторики, а также мимической мускулатуры.

Общая моторная сфера детей со стертой формой дизартрии характеризуется неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может встречаться небольшое ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, при функциональной нагрузке возможны содружественные движения (синкенезии), нарушения мышечного тонуса. Часто при выраженной общей подвижности движения ребенка со стертой формой дизартрии остаются неловкими и непродуктивными.

Наиболее ярко недостаточность общей моторики проявляется у дошкольников с данным нарушением при выполнении сложных движений, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственной организации движений. К примеру, ребенок со стертой формой дизартрии несколько позднее своих сверстников начинает захватывать и удерживать предметы, сидеть, ходить, прыгать на одной и двух ногах, неуклюже бегает, лазает на шведской стенке. В среднем и старшем дошкольном возрасте ребенок долго не может научиться ездить на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.

У детей со стертой формой дизартрии наблюдаются также и нарушения мелкой моторики пальцев рук, которые проявляются в нарушении точности движений, снижении скорости выполнения и переключения с одной позы на другую, замедленном включении в движение, недостаточной координации. Пальцевые пробы выполняются неполноценно, наблюдаются значительные затруднения. Данные особенности проявляются в игровой и учебной деятельности ребенка. Дошкольник с легкими проявлениями дизартрии неохотно рисует, лепит, неумело играет с мозаикой.

Особенности состояния общей и мелкой моторики проявляются и в артикуляции, так как существует прямая зависимость между уровнем сформированности мелкой и артикуляционной моторики. Нарушения речевой моторики у дошкольников с данным видом речевой патологии обусловлены органическим характером поражения нервной системы и зависят от характера и степени нарушения функционирования двигательных нервов, обеспечивающих процесс артикуляции. Именно мозаичность поражения двигательных проводящих корково-ядерных путей и определяет большую комбинативность речевых нарушений при стертой форме дизартрии, коррекция которых требует от логопеда тщательной и детальной разработки индивидуального плана логопедической работы с таким ребенком. И конечно, такая работа представляется невозможной без поддержки и тесного сотрудничества с родителями, заинтересованными в исправлении нарушений речи своего ребенка.

Псевдобульбарная дизартрия - наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является следствием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга в результате энцефалита, родовых травм, опухолей, интоксикации и др. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям нарушений в области мимической и артикуляционной мускулатуры он близок к бульбарному. Однако возможности коррекции и полноценного овладения звукопроизносительной стороной речи при псевдобульбарной дизартрии значительно выше.
В результате псевдобульбарного паралича у ребенка нарушается общая и речевая моторика. Малыш плохо сосет, поперхивается, захлебывается, плохо глотает. Изо рта течет слюна, нарушена мускулатура лица.

Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.

1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных" движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.
Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается: то же относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи.
Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хорошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте - логопедический пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители.

2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания. Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки " a" и "у" недостаточно четкие, звуки "и" и "ы" обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным "хлюпающим" призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5-6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.
Дети с подобным нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где к этим учащимся осуществляется индивидуальный подход.

3. Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии - анартрия - характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движения губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораздельные звуки. Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным логопедическим методам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам.

Характерным для всех детей с псевдобульбарной дизартрией является то, что при искаженном произнесении звуков, входящих в состав слова, они обычно сохраняют ритмический контур слова, т. е. число слогов и ударность. Как правило, они владеют произношением двусложных, трехсложных слов; четырехсложные слова нередко воспроизводятся отраженно. Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных: в этом случае выпадает один согласный (белка - "бека") или оба (змея - "ия"). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуда - "посюся", ножницы - "носисы").

Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляционным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа звука приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анализом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе.

Большинство специальных проб, выявляющих уровень звукового анализа, детям-дизартрикам недоступно. Они не могут правильно отобрать картинки, названия которых начинаются на заданный звук, придумать слово, содержащее определенный звук, проанализировать звуковой состав слова. Например, двенадцатилетний ребенок, три года проучившийся в массовой школе, отвечая на вопрос, какие звуки в словах полка, кот, называет п, а, к, а; к, а, т, а. При выполнении задания отобрать картинки, названия которых содержат звук б, мальчик откладывает банку, барабан, подушку, платок, пилу, белку.
Дети с более сохранившимся произношением допускают меньше ошибок, например отбирают на звук "с" следующие картинки: сумку, осу, самолет, шар.
Детям, страдающим анартрией, такие формы звукового анализа недоступны.

Овладение грамотой при дизартрии

Уровень владения звуковым анализом у подавляющего большинства детей-дизартриков является недостаточным для усвоения грамоты. Дети, поступившие в массовые школы, бывают совершенно не в состоянии усвоить программу 1-го класса.
Особенно ярко отклонения в звуковом анализе проявляются во время слухового диктанта.

Приведу образец письма мальчика, проучившегося три года в массовой школе: дом - "дамы", муха - "муахо", нос - "оуш", стул - "уо", глаза - "нака" и т.п.

Другой мальчик после года пребывания в массовой школе пишет вместо "Дима идет гулять" - "Дима дапет гул ц"; "В лесу осы" - "Лусу осы"; "Мальчик кормит кошку молоком" - "Малкин лали кашко малоко".

Наибольшее количество ошибок в письме детей, страдающих дизартрией, приходится на замены букв. Нередко встречаются замены гласных: дети - "дету", зубы - "зуби", боты - "буты", мост - "мута" и др. Неточное, носовое произношение гласных звуков приводит к тому, что они почти не различаются по звучанию.

Многочисленны и разнообразны замены согласных:
л-р: белка - "берка"; х-ч: мех - "меч"; б-т: утка - "убка"; г-д: гудок - "дудок"; с-ч: гуси - "гучи"; б-п: арбуз - "арпус".

Характерными являются случаи нарушения слоговой структуры слова за счет перестановки букв (книга - "кинга"), пропуск букв (шапка - "шапа"), сокращение слоговой структуры из-за недописывания слогов (собака - "соба", ножницы - "ножи" и др.).

Нередки случаи полного искажения слов: кровать - "дамла", пирамидка - "макте", железная - "неаки" и др. Такие ошибки наиболее характерны для детей с глубокими нарушениями артикуляции, у которых нерасчлененность звукового состава речи связана с искаженным звукопроизношением.

Кроме того, в письме детей-дизартриков распространены такие ошибки, как неправильное употребление предлогов, неверные синтаксические связи слов в предложении (согласование, управление) и др. Эти нефонетические ошибки тесным образом связаны с особенностями овладения детьми-дизартриками устной речью, грамматическим строем, словарным запасом.

Самостоятельное письмо детей отличается бедным составом предложений, их неправильным построением, пропусками членов предложения и служебных слов. Некоторым детям совершенно недоступны даже небольшие по объему изложения.

Чтение детей-дизартриков обычно крайне затруднено за счет малоподвижности артикуляционного аппарата, трудностей в переключении от одного звука к другому. Большей частью оно послоговое, интонационно не окрашенное. Понимание читаемого текста недостаточное. Например, мальчик, прочитав слово стул, показывает на стол, прочитав слово котел, показывает картинку, изображающую козла (котел-козел).

Лексико-грамматический строй речи детей-дизартриков

Как уже отмечалось выше, непосредственным результатом поражения артикуляционного аппарата являются трудности произношения, которые приводят к недостаточно четкому восприятию речи на слух. Общее речевое развитие детей с грубыми расстройствами артикуляции протекает своеобразно. Позднее начало речи, ограниченный речевой опыт, грубые дефекты произношения приводят к недостаточному накоплению словаря и отклонениям в развитии грамматического строя речи. Большинство детей с расстройствами артикуляции имеют отклонения в словарном запасе, не знают обиходных слов, часто смешивают слова, ориентируясь на сходство по звуковому составу, ситуацию и т.п.

Многие слова употребляются неточно, вместо нужного названия ребенок использует то, которое обозначает сходный предмет (петля - дырка, ваза - кувшин, желудь - орех, гамак - сетка) или связано с данным словом ситуационно (рельсы - шпалы, наперсток - палец).

Характерными для детей-дизартриков являются довольно хорошая ориентировка в окружающей обстановке, запас обиходных сведений и представлений. Например, дети знают и могут найти на картинке такие предметы, как качели, колодец, буфет, вагон; определить профессию (летчик, учитель, шофер и др.); понять действия лиц, изображенных на картинке; показать предметы, окрашенные в тот или иной цвет. Однако отсутствие речи или ограниченное пользование ею приводят к расхождению между активным и пассивным словарем.

Уровень освоения лексики зависит не только от степени нарушения звукопроизносительной стороны речи, но и от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, среды,в которой он воспитывается. Для детей-дизартриков, как и вообще для детей с общим недоразвитием речи, характерно недостаточное владение грамматическими средствами языка.

Основные направления коррекционной работы

Данные особенности речевого развития детей с дизартрией показывают, что они нуждаются в систематическом специальном обучении, направленном на преодоление дефектов звуковой стороны речи, развитие лексического запаса и грамматического строя речи, исправление нарушений письма и чтения. Такие коррекционные задачи решаются в специальной школе для детей с нарушениями речи, где ребенок получает образование в объеме девятилетней общеобразовательной школы.

Дети дошкольного возраста с дизартрией нуждаются в целенаправленных логопедических занятиях по формированию фонетического и лексико-грамматического строя речи. Проводятся такие занятия в специальных дошкольных учреждениях для детей с нарушениями речи.

Логопедическая работа с детьми-дизартриками базируется на знании структуры речевого дефекта при разных формах дизартрии, механизмов нарушения общей и речевой моторики, учете личностных особенностей детей. Особое внимание уделяется состоянию речевого развития детей в сфере лексики и грамматического строя, а также особенностям коммуникативной функции речи. У детей школьного возраста учитывается состояние письменной речи.

Положительные результаты логопедической работы достигаются при условии соблюдения следующих принципов:
поэтапного взаимосвязанного формирования всех компонентов речи;
системного подхода к анализу речевого дефекта;
регуляции психической деятельности детей посредством развития коммуникативной и обобщающей функций речи.

В процессе систематических и в большинстве случаев длительных занятий осуществляются постепенная нормализация моторики артикуляционного аппарата, развитие артикуляционных движений, формирование способности к произвольному переключению подвижных органов артикуляции с одного движения на другое в заданном темпе, преодоление монотонии и нарушений темпа речи; полноценное развитие фонематического восприятия. Этим подготавливается основа для развития и коррекции звуковой стороны речи и формируются предпосылки для овладения навыками устной и письменной речи.

Логопедическую работу необходимо начинать в младшем дошкольном возрасте, создавая тем самым условия для полноценного развития более сложных сторон речевой деятельности и оптимальной социальной адаптации. Большое значение имеет также сочетание логопедических мероприятий с лечебными, преодоление отклонений в общей моторике.

Дети дошкольного возраста с дизартрией, не имеющие грубых отклонений в развитии опорно-двигательного аппарата, владеющие навыками самообслуживания и имеющие нормальный слух и полноценный интеллект, обучаются в специальных детских садах для детей с нарушениями речи. В школьном возрасте дети с тяжелой степенью дизартрии обучаются в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где получают образование в объеме девятилетней школы с одновременной коррекцией речевого дефекта. Для детей с дизартрией, имеющих выраженные нарушения опорно-двигательного аппарата, в стране имеются специализированные детские сады и школы, где большое внимание уделяется лечебным и физиотерапевтическим мероприятиям.

При коррекции дизартрии в практике, как правило, используется регуляция речевого дыхания, как один из ведущих приемов установления плавности речи.

Дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой

В логопедической работе над речевым дыханием детей, подростков и взрослых широко используется парадоксальная дыхательная гимнастика А. Н. Стрельниковой. Стрельниковская дыхательная гимнастика - детище нашей страны, создавалась она на рубеже 30-40-х годов XX века как способ восстановления певческого голоса, потому что А. Н. Стрельникова была певицей и его потеряла.

Эта гимнастика - единственная в мире, в которой короткий и резкий вдох носом делается на движениях, сжимающих грудную клетку.

Упражнения активно включают в работу все части тела (руки, ноги, голову, бедерный пояс, брюшной пресс, плечевой пояс и т.д.) и вызывают общую физиологическую реакцию всего организма, повышенную потребность в кислороде. Все упражнения выполняются одновременно с коротким и резким вдохом через нос (при абсолютно пассивном выдохе), что усиливает внутреннее тканевое дыхание и повышает усвояемость кислорода тканями, а также раздражает ту обширную зону рецепторов на слизистой оболочке носа, которая обеспечивает рефлекторную связь полости носа почти со всеми органами.

Вот почему эта дыхательная гимнастика имеет такой широкий спектр воздействия и помогает при массе различных заболеваний органов и систем. Она полезна всем и в любом возрасте.

В гимнастике основное внимание уделяется вдоху. Вдох производится очень коротко, мгновенно, эмоционально и активно. Главное, по мнению А. Н. Стрельниковой, - это уметь затаить, "спрятать" дыхание. О выдохе совершенно не думать. Выдох уходит самопроизвольно.

При обучении гимнастике А. Н. Стрельникова советует выполнять четыре основных правила.

Правило 1. "Гарью пахнет! Тревога!" И резко, шумно, на всю квартиру, нюхайте воздух, как собака след. Чем естественнее, тем лучше. Самая грубая ошибка - тянуть воздух, чтобы взять воздуха побольше. Вдох короткий, как укол, активный и чем естественнее, тем лучше. Думайте только о вдохе. Чувство тревоги организует активный вдох лучше, чем рассуждения о нем. Поэтому, не стесняясь, яростно, до грубости, нюхайте воздух.

Правило 2 Выдох - результат вдоха. Не мешайте выдоху уходить после каждого вдоха как угодно, сколько угодно - но лучше ртом, чем носом. Не помогайте ему. Думайте только: "Гарью пахнет! Тревога!" И следите за тем только, чтобы вдох шел одновременно с движением. Выдох уйдет самопроизвольно. Во время гимнастики рот должен быть слегка приоткрыт. Увлекайтесь вдохом и движением, не будьте скучно-равнодушными. Играйте в дикаря, как играют дети, и все получится. Движения создают короткому вдоху достаточный объем и глубину без особых усилий.

Правило 3. Повторяйте вдохи так, как будто вы накачиваете шину в темпоритме песен и плясок. И, тренируя движения и вдохи, считайте на 2, 4 и 8. Темп: 60-72 вдоха в минуту. Вдохи громче выдохов. Норма урока: 1000-1200 вдохов, можно и больше - 2000 вдохов. Паузы между дозами вдохов - 1-3 секунды.

Правило 4. Подряд делайте столько вдохов, сколько сможете легко сделать в данный момент. Весь комплекс состоит из 8 упражнений. Сначала - разминка. Встаньте прямо. Руки по швам. Ноги на ширине плеч. Делайте короткие, как укол, вдохи, громко шмыгая носом. Не стесняйтесь. Заставьте крылья носа соединяться в момент вдоха, а не расширяйте их. Тренируйте по 2, по 4 вдоха подряд в темпе прогулочного шага "сотню" вдохов. Можно и больше, чтобы ощутить, что ноздри двигаются и слушаются вас. Вдох, как укол, мгновенный. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда?" Чтобы понять гимнастику, делайте шаг на месте и одновременно с каждым шагом - вдох. Правой-левой, правой-левой, вдох-вдох, вдох-вдох. А не вдох-выдох, как в обычной гимнастике.
Сделайте 96 (сотню) шагов-вдохов в прогулочном темпе. Можно, стоя на месте, можно при ходьбе по комнате, можно, переминаясь с ноги на ногу: вперед-назад, вперед-назад, тяжесть тела то на ноге, стоящей впереди, то на ноге, стоящей сзади. В темпе шагов делать длинные вдохи невозможно. Думайте: "Ноги накачивают в меня воздух". Это помогает. С каждым шагом - вдох, короткий, как укол, и шумный.
Освоив движение, поднимая правую ногу, чуть-чуть приседайте на левой, поднимая левую - на правой. Получится танец рок-н-ролл. Следите за тем, чтобы движения и вдохи шли одновременно. Не мешайте и не помогайте выходить выдохам после каждого вдоха. Повторяйте вдохи ритмично и часто. Делайте их столько, сколько сможете сделать легко.

Движения головы.
- Повороты. Поворачивайте голову вправо-влево, резко, в темпе шагов. И одновременно с каждым поворотом - вдох носом. Короткий, как укол, шумный. 96 вдохов. Думайте: "Гарью пахнет! Откуда? Слева? Справа?". Нюхайте воздух...
- "Ушки". Покачивайте головой, как будто кому-то говорите: "Ай-яй-яй, как не стыдно!". Следите, чтобы тело не поворачивалось. Правой ухо идет к правому плечу, левое - к левому. Плечи неподвижны. Одновременно с каждым покачиванием - вдох.
- "Малый маятник". Кивайте головой вперед-назад, вдох-вдох. Думайте: "Откуда пахнет гарью? Снизу? Сверху?".

Главные движения.
- "Кошка". Ноги на ширине плеч. Вспомните кошку, которая подкрадывается к воробью. Повторяйте ее движения - чуть-чуть приседая, поворачивайтесь то вправо, то влево. Тяжесть тела переносите то на правую ногу, то на левую. На ту, в которую сторону вы повернулись. И шумно нюхайте воздух справа, слева, в темпе шагов.
- "Насос". Возьмите в руки свернутую газету или палочку, как рукоятку насоса, и думайте, что накачиваете шину автомобиля. Вдох - в крайней точке наклона. Кончился наклон - кончился вдох. Не тяните его, разгибаясь, и не разгибайтесь до конца. Шину надо быстро накачать и ехать дальше. Повторяйте вдохи одновременно с наклонами часто, ритмично и легко. Голову не поднимать. Смотреть вниз на воображаемый насос. Вдох, как укол, мгновенный. Из всех наших движений-вдохов это самое результативное.
- "Обними плечи". Поднимите руки на уровень плеч. Согните их в локтях. Поверните ладони к себе и поставьте их перед грудью, чуть ниже шеи. Бросайте руки навстречу друг другу так, чтобы левая обнимала правое плечо, а правая - левую подмышку, то есть, чтобы руки шли параллельно друг другу. Темп шагов. Одновременно с каждым броском, когда руки теснее всего сошлись, повторите короткие шумные вдохи. Думайте: "Плечи помогают воздуху". Руки не уводите далеко от тела. Они - рядом. Локти не разгибайте.
- "Большой маятник". Это движение слитное, похожее на маятник: "насос"-"обними плечи", "насос"-"обними плечи". Темп шагов. Наклон вперед, руки тянутся к земле - вдох, наклон назад, руки обнимают плечи - тоже вдох. Вперед - назад, вдох-вдох, тик-так, тик-так, как маятник.
- "Полуприседы". Одна нога впереди, другая сзади. Вес тела на ноге, стоящей впереди, нога сзади чуть касается пола, как перед стартом. Выполняйте легкий, чуть заметный присед, как бы пританцовывая на месте, и одновременно с каждым приседом повторяйте вдох - короткий, легкий. Освоив движение, добавьте одновременные встречные движения рук.

Далее следует специальная тренировка "затаенного" дыхания: короткий вдох с наклоном, дыхание максимально задерживается, не разгибаясь, надо вслух считать до восьми, постепенно количество произнесенных на одном выдохе "восьмерок" увеличивается. На одном крепко задержанном вдохе надо набрать как можно больше "восьмерок". С третьей или четвертой тренировки произнесение заикающимися "восьмерок" сочетается не только с наклонами, но и с упражнениями "полуприседы". Главное, по мнению А. Н. Стрельниковой, почувствовать "схваченное в кулак" дыхание и проявить выдержку, повторяя вслух максимальное количество восьмерок на крепко задержанном дыхании. Разумеется, "восьмеркам" на каждой тренировке предшествует весь комплекс перечисленных выше упражнений.

Упражнения для развития речевого дыхания

В логопедической практике рекомендуются следующие упражнения.

Выберите удобную позу (лежа, сидя, стоя), положите одну руку на живот, другую - сбоку на нижнюю часть грудной клетки. Сделайте глубокий вдох через нос (при этом живот выпячивается вперед, и расширяется нижняя часть грудной клетки, что контролируется той и другой рукой). После вдоха сразу же произведите свободный, плавный выдох (живот и нижняя часть грудной клетки принимает прежнее положение).

Произведите короткий, спокойный вдох через нос, задержите на 2-3 секунды воздух в легких, затем произведите протяжный, плавный выдох через рот.

Сделайте короткий вдох при открытом рте и на плавном, протяжном выдохе произнесите один из гласных звуков (а, о, у, и, э, ы).

Произнесите плавно на одном выдохе несколько звуков: аaaaa аaaaaooooooo аaaaaуууууу.

Произведите счет на одном выдохе до 3-5 (один, два, три...), стараясь постепенно увеличивать счет до 10-15. Следите за плавностью выдоха. Произведите обратный счет (десять, девять, восемь...).

Попросите ребенка повторить за вами пословицы, поговорки, скороговорки на одном выдохе. Обязательно соблюдайте установку, данную в первом упражнении.

- Прочитайте русскую народную сказку "Репка" с правильным воспроизведением вдоха на паузах.

Отработанные умения можно и нужно закреплять и всесторонне применять на практике.

* "Чей пароход лучше гудит?"
Возьмите стеклянный пузырек высотой примерно 7 см, диаметром горлышка 1-1,5 см или любой другой подходящий предмет. Поднесите его к губам и подуйте. "Послушай, как гудит пузырек. Как настоящий пароход. А у тебя получится пароход? Интересно, чей пароход будет громче гудеть, твой или мой? А чей дольше?" Следует помнить: чтобы пузырек загудел, нижняя губа должна слегка касаться края его горлышка. Струя воздуха должна быть сильной и выходить посередине. Только не дуйте слишком долго (больше 2-3 секунд), а то закружится голова.

* "Капитаны".
Опустите в таз с водой бумажные кораблики и предложите ребенку покататься на кораблике из одного города в другой. Чтобы кораблик двигался, нужно на него дуть не торопясь, сложив губы трубочкой. Но вот налетает порывистый ветер - губы складываются, как для звука п.

Также способствуют развитию речевого дыхания свистульки, игрушечные дудочки, губные гармошки, надувание шариков и резиновых игрушек.

Задания усложняются постепенно: сначала тренировка длительного речевого выдоха проводится на отдельных звуках, потом - на словах, затем - на короткой фразе, при чтении стихов и т. д.

В каждом упражнении внимание ребенка направляется на спокойный, ненапряженный выдох, на длительность и громкость произносимых звуков.

Полный курс коррекции и лечения дизартрии составляет несколько месяцев. Как правило, дети с дизартрией находятся в дневном стационаре 2-4 недели, далее продолжают курс лечения амбулаторно. В условиях дневного стационара проходят общеукрепляющие физиопроцедуры, массаж, ЛФК, дыхательную гимнастику. Это позволяет сократить время достижения максимального эффекта и делает его более устойчивым.

Лечение дизартрии методом гирудотерапии

Еще в XVI-XVII веках гирудотерапию (далее ГТ) использовали при заболеваниях печени, легких, ЖКТ, при туберкулезе, мигрени, эпилепсии, истерии, гонорее, при кожных и глазных заболеваниях, при нарушениях менструального цикла, нарушениях мозгового кровообращения, при лихорадке, геморрое, а также для остановки кровотечений и других болезней.

Почему стал повышаться интерес к пиявке? Причинами этого являются недостаточная терапевтическая эффективность фарм. средств, рост числа медикаментозно аллергизированных людей, огромное количество (40-60%) фальсифицированных фармпрепаратов в аптечной сети.

Для понимания механизмов лечебного эффекта медицинской пиявки (МП) необходимо изучение биологически активных веществ (БАВ) секрета слюнных желез (ССЖ). Секрет слюнных желез пиявки содержит набор соединений белковой (пептидной), липидной и углеводной природы. Сообщения И. И. Артамоновой, Л. Л. Заваловой и И. П. Басковой свидетельствуют о наличии более 20 компонентов в низкомолекулярной фракции ССЖ пиявки (молекулярная масса меньше 500 D) и более 80 - во фракции с молекулярной массой более 500 D.

Наиболее изученныме компоненты ССЖ: гирудин, гистаминоподобное вещество, простациклины, простагландины, гиалуронидаза, липаза, апираза, коллогеназа, калин и саратин - ингибиторы адгезии тромбоцитов, ингибитор фактора активации тромбоцитов, дестабилаза, дестабилаза-лизоцим (дестобилаза - Л), бделлины-ингибиторы трипсина и плазмина, эглины - ингибриторы химотриптосина, субтилизина, эластазы и катепсина G, нейротрофические факторы, ингибитор калликреина плазмы крови. В кишечном канале пиявки содержится бактерия- симбионт Aeromonas hidrophilia, которая обеспечивает бактериостатический эффект и является источником некоторых компонентов ССЖ. Одним из элементов содержащихся в слюне МП является гиалуронидаза. Считается, что с помощью этого вещества выводится из матричного пространства (пространства Пишингера) токсичные (эндо - или экзогенного происхождения) продукты, не прошедшие метаболических превращений, которые позволяют удалять их из организма МП с помощью органов выделения. Они способны вызывать у МП рвоту или гибель.

Нейротрофические факторы (НТФ) МП. Данный аспект связан с воздействием ССЖ на нервные окончания и нейроны. Впервые эта проблема была поднята в наших исследованиях. Идея возникла как следствие результатов лечения детей с ДЦП, и с миопатией. У больных были отмечены значительные положительные изменения по лечению спастического напряжения скелетных мышц. Ребенок, который до лечения мог передвигаться только на "четвереньках", через несколько месяцев после лечения МП мог передвигаться на собственных ногах.

Нейротрофические факторы - низкомолекулярные белки, которые секретируются тканями-мишенями, участвуют в дифференциации нервных клеток и ответственны за рост их отростков. НТФ играют большую роль не только в процессах эмбрионального развития нервной системы, но и во взрослом организме. Они необходимы для поддержания жизнеспособности нейронов.

Для оценки нейритстимулирующего эффекта используется морфометрический метод, позволяющий измерять площадь ганглия вместе с зоной роста, состоящей из нейритов и глиальных элементов, последобавления в питательную среду препаратов, стимулирующих рост нейритов по сравнению с контрольными эксплантантами.

Полученные результаты по лечению алалии и дизартрии у детей методом герудотерапии, а также результаты суперпозиционного сканирования мозга позволили зафиксировать ускоренное созревание нейронов речедвигательной коры головного мозга у таких детей.

Данные о высокой нейритстимулирующей активности компонентов ССЖ (секрета слюнных желез) объясняют специфическую эффективность герудотерапии у неврологических больных. Более того, способность ингибиторов протеиназ пиявки модулировать нейротрофические эффекты обогащает арсенал ингибиторов протеолитических ферментов, которые в настоящее время рассматриваются в качестве перспективных терапевтических препаратов при широком круге нейродегенеративных заболеваний

Итак, продуцируемые МП БАВ обеспечивают известные к настоящему времени биологические эффекты:
1. тромболитическое действие,
2. гипотензивное действие,
3. репаративное воздействие на поврежденную стенку кровеносного сосуда,
4. антиатерогенное действие БАВ активно влияют на процессы обмена липидов, приводя его к нормальным условиям функционирования; снижают уровень холестерина,
5. антигипоксическое действие - повышение процента выживаемости лабораторных животных в условиях пониженного содержания кислорода,
6. иммуномоделирующее действие - активация защитных функций организма на уровне макрофагального звена, системы комплимента и других уровнях иммунной системы человека и животных,
7. нейротрофическое действие.

К специфическим техническим средствам относятся: корректофон Деражне, аппарат "Эхо" (АИР), аппарат звукоусиления, магнитофон.

Аппарат Деражне (как и трещотка Барани) построен на эффекте звукозаглушения. Разной силы шум (в корректофоне он реглируется с помощью специального винта) подается через резиновые трубочки, оканчивающиеся оливами, прямо в слуховой проход, заглушая собственную речь. Но далеко не во всех случаях метод звукозаглушения может быть применим. Аппарат "Эхо", сконструированный Б. Адамчиком, состоит из двух магнитофонов с приставкой. Записанный звук воспроизводится через долю секунды, что создает эффект эха. Отечественными конструкторами создан портативный аппарат "Эхо" (АИР) для индивидуального пользования.

Своеобразный аппарат был предложен В. А. Раздольским. Принцип его работы построен на звукоусилении речи через громкоговорители или воздушные телефоны к слуховому аппарату "Кристалл". Воспринимая свою речь звукоусиленной, дизартрики меньше напрягают речевую мускулатуру, чаще начинают пользоваться мягкой атакой звуков, что благотворно отражается на их речи. Положительным является и тот факт, что при использовании звукоусиления пациенты с первых же занятий слышат свою правильную речь, а это ускоряет выработку положительных рефлексов и свободной, ненапряженной речи. Ряд исследователей используют в практике различные варианты отставленной речи ("белого шума", звукозаглушения и др.).

В процессе логопедических занятий в психотерапевтических целях можно использовать звукозаписывающую аппаратуру. При магнитофонном занятии с последующей беседой логопеда у дизартриков повышается настроение, появляется желание добиваться успехов в речевых занятиях, вырабатывается уверенность в положительном исходе занятий, растет доверие к логопеду. На первых магнитофонных занятиях материал для выступления отбирается и тщательно репетируется.

Выработке навыков правильной речи способствует обучающие магнитофонные занятия. Цель этих занятий заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на темп и плавность его речи, звучность, выразительность, грамматическую правильность фразы. После предварительных бесед о качествах правильной речи, прослушивания соответствующих образцов речи, после неоднократных репетиций дизартрик выступает перед микрофоном со своим текстом в зависимости от этапа занятий. Задача - следить и управлять своим поведением, темпом, плавностью, звучностью речи, не допускать грамматических неправильностей в ней. Руководитель фиксирует в своей тетради состояние речи и поведение пациента в момент выступления перед микрофоном. Закончив выступление, дизартрик сам оценивает свою речь (говорил тихо - громко, быстро - медленно, выразительно - монотонно и т.д.). Затем, прослушав речь, записанную на магнитофонной пленке, пациент вновь оценивает её. После этого логопед анализирует речь заикающегося, его умение дать правильную оценку своей речи, выделяет положительное в его выступлении, в поведении на занятии и подводит общий итог.

Вариантом обучающих магнитофонных занятий является подражание выступлениям артистов, мастеров художественного слова. В этом случае прослушивается художественное выступление, выучивается текст, отрабатывается воспроизведение, записывается на магнитофонную пленку, а затем сравнивается с оригиналом, констатируются сходства и различия. Полезны сравнительные магнитофонные занятия, на которых дизартрику предоставляется возможность сопоставить свою настоящую речь с той, что была у него раньше. В начале курса речевых занятий при включенном микрофоне ему задаются вопросы на бытовые темы, предлагаются сюжетные картинки для описания их содержания и составления рассказа и пр. Магнитофонная пленка фиксирует случаи судорог в речи: их место во фразе, частоту, длительность. В последующем эта первая запись речи дизартрика служит мерилом успешности проводимых речевых занятий: с нею сравнивается состояние речи в последующем.

Советы дефектолога

При коррекционной работе с дизартриками важным является формирование пространственного мышления.

Формирование пространственных представлений

Знания о пространстве, пространственная ориентировка развиваются в условиях разнообразных видов деятельности детей: в играх, наблюдениях, трудовых процессах, в рисовании и конструировании.

К концу дошкольного возраста у детей с дизартрией формируются такие знания о пространстве, как: форма (прямоугольник, квадрат, круг, овал, треугольник, продолговатый, закругленный, выгнутый, заостренный, изогнутый), величина (большой, маленький, больше, меньше, одинаковые, равные, крупно, мелко, половина, пополам), протяженность (длинный, короткий, широкий, узкий, высокий, слева, справа, горизонтально, прямо, наклонно), положение в пространстве и пространственная связь (посередине, выше середины, ниже середины, справа, слева, сбоку, ближе, дальше, спереди, сзади, за, перед).

Овладение указанным знаниями о пространстве предполагает: умение выделять и различать пространственные признаки, правильно их называть и включать адекватные словесные обозначения в экспрессивную речь, ориентироваться в пространственных отношениях при выполнении различных операций, связанных с активными действиями.

Полноценность овладения знаниями о пространстве, способность к пространственному ориентированию обеспечивается взаимодействием двигательно-кинестетического, зрительного и слухового анализаторов в ходе совершения различных видов деятельности ребенка, направленные на активное познание окружающей действительности.

Развитие пространственной ориентировки и представление о пространстве происходит в тесной связи с формированием ощущения схемы своего тела, с расширением практического опыта детей, с изменением структуры предметно-игрового действия, связанного с дальнейшим совершенствованием двигательных умений. Формирующиеся пространственные представления находят свое отражение и дальнейшее развитие в предметно-игровой, изобразительной, конструктивной и бытовой деятельности детей.

Качественные изменения при формировании пространственного восприятия связаны с развитием речи у детей, с пониманием и активным употреблением ими словесных обозначений пространственных отношений, выраженных предлогами, наречиями. Овладение знаниями о пространстве предполагает умение выделять и различать пространственные признаки и отношения, умение их правильно словесно обозначать, ориентироваться в пространственных отношениях при выполнении различных трудовых операций, опирающихся на пространственные представления. Большую роль в развитии пространственного восприятия играет конструирование и лепка, включение адекватных действиям детей словесных обозначений в экспрессивную речь.

Методики исследования пространственного мышления у младших школьников с дизартрией

ЗАДАНИЕ №1

Цель: выявить понимание пространственных отношений в группе реальных предметов и в группе предметов, изображенных на картинке + предметно-игровое действие на дифференцировку пространственных отношений.

Усвоение ориентировок слева-справа.

Стихотворение В. Берестова.

Стоял человек на разилке дорог.
Где право, где лево - понять он не мог.
Но вдруг ученик в голове почесал
Той самой рукою, которой писал,
И мячик кидал, и страницы листал,
И ложку держал, и пол подметал,
"Победа!" - раздался ликующий крик:
Где право, где лево узнал ученик.

Движение по заданной инструкции (усвоение левых и правых частей тела, левой и правой стороны).

Мы в строю шагаем браво.
Мы науки познаем.
Знаем лево, знаем право.
И, конечно же, кругом.
Это правая рука.
Ох, наука нелегка!

"Стойкий оловянный солдатик"

На одной ноге постой-ка,
Будто ты солдатик стойкий.
Ногу левую - к груди,
Да смотри не упади.
А теперь постой на левой,
Если ты солдатик смелый.

Уточнение пространственных взаимоотношений:
* стоя в шеренге, назвать стоящего справа, слева;
* по инструкции расположить предметы слева и справа от данного;
* определить место соседа по отношению к себе;
* определить свое место по отношению к соседу, ориентируясь на соответствующую руку соседа ("Я стою справа от Жени, а Женя - слева от меня.");
* стоя попарно лицом друг к другу, определить сначала у себя, затем у товарища, левую руку, правую руку и т.д.

Игра "Части тела".
Один из игроков дотрагивается до какой-либо части тела своего соседа, например, до левой руки. Тот говорит: "Это моя левая рука" Начавший игру соглашается или опровергает ответ соседа. Игра продолжается по кругу.

"Определи по следу".
На листке в разных направлениях нарисованы отпечатки рук и ног. Нужно определить, от какой руки, ноги (левой или правой) этот отпечаток.

Определить по сюжетной картине , в какой руке у персонажей картины называемый предмет.

Усвоение понятий "Левая сторона листа - правая сторона листа.

Раскрашивание или рисование по инструкции, например: "Найди маленький треугольник, нарисованный в левой части листа, раскрась его красным цветом. Найди самый большой треугольник, среди нарисованных на правой боковой стороне листа. Раскрась его зеленым карандашом. Соедини треугольники желтой линией".

Определи, левый или правый рукав у блузки, рубашки, карман у джинсов. Изделия находятся в разном положении по отношению к ребенку.

Усвоение направлений "вверх-вниз", "сверху-снизу".

Ориентировка в пространстве:
Что наверху, что внизу? (анализ башен, построенных из геометрических тел).

Ориентировка на листе бумаги:
- Нарисуй в верхней части листа кружок, в нижней квадрат.
- Положи оранжевый треугольник, положи сверху желтый прямоугольник, а снизу от оранжевого - красный.

Упражнения в употреблении предлогов: за, из-за, около, от, перед, в, из.
Вступление: Когда-то находчивый, умный, ловкий, хитрый Кот в сапогах был маленьким шаловливым котенком, который любил играть в прятки.
Взрослый показывает карточки, где нарисовано, куда прячется котенок, и помогает детям вопросами типа:
- Куда спрятался котенок?
- Откуда он выскочил? и т.д.

ЗАДАНИЕ №2

Цель: словесно обозначить местоположение предметов на картинках.

Игра "Магазин" (ребенок, выступая в роли продавца, на нескольких полках расставлял игрушки и говорил, где и что находится).

Показать действия, о которых говорится в стихотворении.
Буду маме помогать,
Буду всюду убирать:
И под шкафом,
и за шкафом,
и в шкафу,
и на шкафу.
Не люблю я пыли! Фу!

Ориентировка на листе бумаги.

1. Моделирование сказочных историй

"Лесная школа" (Л. С. Горбачева)

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги и домик, вырезанный из картона.
"Ребята, этот домик не простой, он сказочный. В нем будут учиться лесные зверюшки. У каждого из вас есть такой же домик. Я расскажу вам сказку. Слушайте внимательно и ставьте домик в то место, о котором говорится в сказке.
В густом лесу живут звери. У них есть свои детишки. И решили звери построить для них лесную школу. Собрались они на опушке леса и стали думать, в каком месте ее поставить. Лев предложил построить в левом нижнем углу. Волк хотел, чтобы школа была в правом верхнем углу. Лиса настаивала на том, чтобы построили школу в верхнем левом углу, рядом со своей норой. В разговор вмешалась белочка. Она сказала: "Школу нужно построить на поляне". Прислушались звери к совету белочки и решили строить школу на лесной поляне посередине леса".

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги, домик, елочка, поляна (голубой овал), муравейник (серый треугольник).

"У леса на опушке жила Зима в избушке. Избушка ее стояла в правом верхнем углу. Однажды проснулась Зима ранехонько, умылась белехонько, оделась потеплее и пошла посмотреть на свой лес. Шла она по правой боковой стороне. Когда она дошла до правого нижнего угла, увидела маленькую елочку. Взмахнула Зима правым рукавом и засыпала елочку снегом.
Повернула Зима на середину леса. Здесь была большая поляна.
Взмахнула Зима руками и засыпала всю поляну снегом.
Повернула Зима в левый нижний угол и увидела муравейник.
Взмахнула Зима левым рукавом, и покрыла муравейник снегом.
Пошла Зима вверх: повернула вправо и ушла домой отдыхать".

"Птичка и кошка"

Оборудование: у каждого ребенка лист бумаги, дерево, птичка, кошка.

"Во дворе росло дерево. Около дерева сидела птичка. Потом птичка полетела и села на дерево, наверху. Пришла кошка. Кошка хотела поймать птичку и залезла на дерево. Птичка улетела вниз и села под деревом. Кошка осталась на дереве".

2. Графическое воспроизведение направлений (И. Н. Садовникова).

Даны четыре точки, поставить знак "+" от первой точки снизу, от второй - сверху, от третьей - слева, от четвертой - справа.

Даны четыре точки. От каждой точки провести стрелку в направлении: 1 - вниз, 2 - вправо, 3 - вверх, 4 - влево.

Даны четыре точки, которые можно сгруппировать в квадрат:
а) Мысленно сгруппировать точки в квадрат, выделить карандашом левую верхнюю точку, затем левую нижнюю точку, после чего соединить их стрелкой в направлении сверху вниз. Аналогично выделить правую верхнюю точку и соединить ее стрелкой с правой верхней точкой в направлении снизу вверх.
б) В квадрате выделить левую верхнюю точку, затем правую верхнюю точку и соединить их стрелкой в направлении слева на право. Аналогично нижние точки соединить в направлении справа налево.
в) В квадрате выделить левую верхнюю точку и правую нижнюю, соединить их стрелкой, направленной одновременно слева-направо-сверху-вниз.
г) В квадрате выделить левую нижнюю точку и правую верхнюю, соединить их стрелкой, направленной одновременно слева направо и снизу вверх.

Усвоение предлогов, имеющих пространственное значение.

1. Выполнить различные действия по инструкции. Ответить на вопросы.
- Положите карандаш на книгу. Где лежит карандаш?
- Возьмите карандаш. Откуда вы взяли карандаш?
- Положите карандаш в книгу. Где он сейчас?
- Возьмите его. Откуда взяли карандаш?
- Спрячьте карандаш под книгу. Где он?
- Выньте карандаш. Откуда его вынули?

2. Построиться, следуя указаниям: Света за Леной, Саша перед Леной, Петя между Светой и Леной и т.д. Ответить на вопросы: "Ты за кем стоишь?" (перед кем, рядом с кем, впереди, позади и т.д.).

3. Расположение геометрических фигур по данной инструкции: "Положите красный кружок на синий большой квадрат. Над красным кружком положите зеленый кружок. Перед зеленым кружком оранжевый треугольник и т.д."

4. "Какого слова не хватает?"
Река вышла берегов. Дети бегут класс. Тропинка шла полю. Зеленеет лук грядке. Мы добрались города. Лестницу прислонили стене.

5."Что перепутано?"
Дед в печи, дрова на печи.
На столе сапожки, под столом лепешки.
Овечки в речке, караси у речки.
Под столом портрет, над столом табурет.

6. "Наоборот" (назвать противоположный предлог).
Взрослый говорит: "Над окном", ребенок: "Под окном".
К двери - …
В ящик - …
Перед школой - …
До города - …
Перед машиной - …
- Подобрать пары картинок, которым соответствуют противоположные предлоги.

7. "Сигнальщики".
а) К картинке подобрать карточку-схему соответствующего предлога.
б) Взрослый читает предложения, тексты. Дети показывают карточки-схемы с нужными предлогами.
в) Взрослый читает предложения, тексты, пропуская предлоги. Дети показывают карточки-схемы пропущенных предлогов.
б) Ребенку предлагается сравнить группы геометрических фигур одинакового цвета и формы, но разного размера. Сравнить группы геометрических фигур одинакового цвета и размера, но разной формы.
в) "Какая фигура лишняя". Сравнение проводится по внешним признакам: размер, цвет, форма, изменения в деталях.
г) "Найти две одинаковые фигуры". Ребенку предлагается 4-6 предметов, которые различаются по одному- двум признакам. Он должны найти два одинаковых предмета. Ребенок может находить одинаковые цифры, буквы, написанные одним шрифтом, одинаковые геометрические фигуры и так далее.
д) "Выбери подходящую коробку для игрушки". Ребенок должен соотнести величину игрушки и коробки.
е) "На какую площадку приземлится ракета". Ребенок соотносит форму основания ракеты и посадочной площадки.

ЗАДАНИЕ №3

Цель: выявить пространственную ориентировку, связанную с рисованием и конструированием.

1. Указанным образом разместить на листе бумаги геометрические фигуры, нарисовав их или используя готовые.

2. Нарисовать фигуры по опорным точкам, имея при этом образец рисунка, выполненный по точкам.

3. Без опорных точек воспроизвести направление рисунка, пользуясь образцом. В случае затруднения - дополнительные упражнения, в которых необходимо:
А) различить стороны листа;
Б) провести прямые линии от середины листа по различным направлениям;
В) обвести контур рисунка;
Г) воспроизвести рисунок большей сложности, чем тот, что предложен в основном задании.

4. Обведение шаблонов, трафаретов, обведение контуров по тонкой линии, по штриховке, по точкам, закрашивание и штрихование по различным линиям.

Методика Керна-Йирасека.
При использовании методики Керна-Йирасека (включает два задания - срисовывания письменных букв и срисовывания группы точек, т.е. работу по образцу) ребенку даются листы бумаги с представленными образцами выполнения заданий. Задания направлены на развитие пространственных отношений и представлений, развитие тонкой моторики руки и координации зрения и движений руки. Также тест позволяет выявить (в общих чертах) интеллект развития ребенка. Задания на срисовывание письменных букв и срисовывание группы точек выявляет умение ребят воспроизводить образец. Это также позволяет определить, может ли ребенок работать некоторое время сосредоточенно, не отвлекаясь.

Методика "Домик" (Н. И. Гуткиной).
Методика представляет собой задание на срисовывание картинки, изображающей домик, отдельные детали которого составлены из прописных букв. Задание позволяет выявить умение ребенка ориентироваться в своей работе на образец, умение точно скопировать его, выявляет особенности развития произвольного внимания, пространственного восприятия, сенсомоторной координации и тонкой моторики руки.
Инструкция испытуемому: "Перед тобой лежит лист бумаги и карандаш. На этом листе я прошу тебя нарисовать точно такую картинку, которую ты видишь на этом рисунке (перед испытуемым кладут листок с "Домиком") Не торопись, будь внимательным, постарайся, как чтобы твой рисунок был точно такой же, как этот на образце. Если ты что-то не так нарисуешь, то стирать резинкой или пальцем ничего нельзя, а надо поверх неправильного или рядом нарисовать правильно. Тебе понятно задание? Тогда приступай к работе".

При выполнении заданий Методики "Домик" обследуемыми были допущены следующие ошибки:
а) некоторые детали рисунка отсутствовали;
б) в некоторых рисунках не была соблюдена пропорциональность: увеличение отдельных деталей рисунка при относительно произвольном сохранении размера всего рисунка;
в) неправильное изображение элементов рисунка;
д) отклонение линий от заданного направления;
е) разрывы между линиями в местах соединения;
ж) залезание линий одна на другую.

"Дорисуй мышкам хвосты" и "Нарисуй ручки для зонтиков" А. Л. Венгера.
И мышиные хвосты, и ручки также представляют собой элементы букв.

Графический диктант и "Образец и правило" Д. Б. Эльконина - А. Л. Венгера.
Выполняя первое задание, ребенок на листке в клеточку от поставленных предварительно точек вычерчивает орнамент, следуя указаниям ведущего. Ведущий диктует группе детей, в какую сторону и на сколько клеточек нужно проводить линии, а затем предлагает дорисовывать получившийся под диктовку "узор" до конца страницы. Графический диктант позволяет определить, насколько точно ребенок может выполнять требования взрослого, данные в устной форме, а также возможность самостоятельно выполнять задания зрительного воспринимаемому образцу.
Более сложная методика "Образец и правило" предполагает одновременное следование в своей работе образцу (дается задание нарисовать по точкам точно такой же рисунок, как данная геометрическая фигура) и правилу (оговаривается условие: нельзя проводить линию между одинаковыми точками, т.е. соединять кружок с кружком, крестик с крестиком и треугольник с треугольником). Ребенок, стараясь выполнить задание, может рисовать фигуру, похожую на заданную, пренебрегая правилом, и, наоборот, ориентироваться только на правило, соединяя разные точки и не сверяясь с образцом. Таким образом, методика выявляет уровень ориентировки ребенка на сложную систему требований.

"Машина едет по дороге" (А. Л. Венгер).
На листе бумаги нарисована дорога, которая может быть прямой, извилистой, зигзагообразной, с поворотами. У одного конца дороги нарисована машина, у другого - дом. Машина должна проехать по дорожке к дому. Ребенок, не отрывая карандаша от бумаги и стараясь не выйти за пределы дорожки, соединяет линией машину с домом.

Можно придумать множество аналогичных игр. Можно использовать для тренировок и прохождение простейших лабиринтов

"Попади карандашом в кружки" (А. Э. Симановский).
На листе изображены ряды кружков диаметром около 3 мм. Кружки располагаются пятью рядами по пять кружков в ряду. Расстояние между кружками со всех направлениях равно 1 см. Ребенок должен, не отрывая предплечья от стола, как можно быстрее и точнее поставить точки во все кружки.
Движение строго определено.
I-вариант: в первой строчке направление движения слева направо, во второй строчке - справа налево.
II-вариант: в первом столбике направление движения сверху вниз, во втором столбике - снизу вверх и т.д.

ЗАДАНИЕ №4

Цель:
1. Сложить фигуры из палочек по образцу, данному в рисунке.
2. Сложить из четырех частей геометрические фигуры - круг и квадрат. При затруднении данное задание выполнять поэтапно:
А) Составить фигуру из двух затем трех и четырех частей;
Б) Складывать круг и квадрат по образцу рисунка с пунктирно обозначенными на нем составляющими частями;
В) Складывать фигуры путем наложения на пунктирный рисунок детали с последующим конструированием без образца.

"Сделай картинку" (по типу доски Э. Сегена).
Ребенок подбирает вкладки к прорезям по форме и размеру и складывают фигуры, вырезанные на доске.

"Найди форму в предмете и сложи предмет".
Перед малышом контурные изображения предметов, составленных из геометрических фигур. У ребенка конверт с геометрическими фигурами. Нужно сложить данный предмет из геометрических фигур.

"Картинка сломалась".
Ребенок должен сложить картинки, разрезанные на части.

"Найти, что спрятал художник".
На карточке даны изображения предметов с пересекающимися контурами. Нужно найти и назвать все нарисованные предметы.

"Буква сломалась".
Ребенок должен узнать по какой-либо части всю букву.

"Сложи квадрат" (Б. П. Никитин).
Оборудование: 24 разноцветных квадрата из бумаги размером 80Х80 мм, разрезанные на части, 24 образца.
Игру можно начать с простых заданий: "Сложи из этих частей квадрат. Внимательно посмотри на образец. Подумай, как расположить части квадрата. Попробуй их наложить на образец". Затем дети самостоятельно подбирают части по цвету и собирают квадраты.

Рамки и вкладыши Монтессори.
Игра представляет собой набор квадратных рамок, пластинок с вырезанными отверстиями, которые закрываются крышкой-вкладышем такой же формы и размера, но другого цвета. Крышки-вкладыши и прорези имеют форму круга, квадрата, равностороннего треугольника, эллипса, прямоугольника, ромба, трапеции, четырехугольника, параллелограмма, равнобедренного треугольника, правильного шестиугольника, пятиконечной звезды, прямоугольного равнобедренного треугольника, правильного пятиугольника, шестиугольника неправильной формы, разностороннего треугольника.
Ребенок подбирает вкладыши к рамкам, обводит вкладыши или прорези, вставляет вкладыши в рамки на ощупь.

"Почтовый ящик".
Почтовый ящик - коробка с прорезями разной формы. Ребенок опускает в ящик объемные геометрические тела, ориентируясь на форму их основания.

"Какого цвета предмет?", "Какой формы предмет?".
I вариант: у детей предметные картинки. Ведущий достает из мешочка фишки определенного цвета (формы). Дети закрывают фишками соответствующие картинки. Побеждает тот, кто быстрее всех закрыл свои картинки. Игра проводится по типу "Лото".
II вариант: у детей цветные флажки (флажки с изображением геометрических фигур). Ведущий показывает предмет, а дети - соответствующие флажки.

"Собери по форме".
У ребенка карточка определенной формы. Он подбирает к ней подходящие предметы, изображенные на картинках.

Игры "Какой формы не стало?" и "Что изменилось?".
Геометрические фигуры разной формы выставляют в ряд. Ребенок должен запомнить все фигуры или их последовательность. Затем он закрывает глаза. Одну-две фигуры убирают (меняют местами). Ребенок должен назвать, каких фигур не стало, или сказать, что изменилось.

Упражнения на формирование представлений о величине:
- Разложи кружки от самого маленького к самому большому.
- Построй матрешек по росту: от самой высокой до самой низкой.
- Положи самую узкую полоску слева, рядом справа положи полоску чуть шире и т.д.
- Раскрась высокое дерево желтым карандашом, а низкое - красным.
- Обведи в кружок толстого мышонка, а в квадратик - тонкого.
И так далее.

"Чудесный мешочек".
В мешочек находятся объемные и плоские фигуры, мелкие игрушки, предметы, овощи, фрукты и т.д. Ребенок должен на ощупь определить, что это. В мешочек можно положить пластмассовые, картонные буквы и цифры.

"Рисунок на спине".
Порисуйте с ребенком друг у друга на спине буквы, цифры, геометрические фигуры, простые предметы. Нужно догадаться, что нарисовал партнер.

Затруднения дифференцировки пространственных отношений в предметно-игровой деятельности, правильные рассуждения и объяснения в процессе рисования с ошибочным воспроизведением пространственных признаков вероятно могут указывать на недостаточность обобщенного понимания уже сложившихся у детей формулировок на вербализацию пространственных отношений, опережающую их практическую реализацию.

Литература

1. Винарская Е. Н. и Пулатов А. М. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга, Ташкент, 1973.
2. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики, с. 104, М., 1975.
3. Мастюкова Е. М. и Ипполитова М. В. Нарушения речи у детей с церебральным параличом, с. 135, М., 1985.

Парез мышц языка лечение. Прогрессирующий бульбарный паралич. Лечение и прогноз прогрессирующего бульбарного паралича

Осмотр

Общие сведения

Симптомы прогрессирующего бульбарного паралича

Диагностика

Лечение прогрессирующего бульбарного паралича

Прогноз

Что такое паралич в медицине

Формы паралича

Локализация

Причины паралича

Симптомы и признаки патологии

Осложнения

Методы диагностики

Лечение паралича гомеопатией

Паралич

Причины и симптомы паралича

Что такое паралич?

Причины паралича

Симптомы паралича

Диагностика паралича

Лечение паралича

Профилактика паралича

Паралич языка у человека

Запись к врачу:

Причины

Виды паралича

Симптомы

Внезапный паралич

Что предпринимают врачи

Что еще нужно знать

Прогрессирующий бульбарный паралич

Причины прогрессирующего бульбарного паралича

Симптомы прогрессирующего бульбарного паралича

Диагностика прогрессирующего бульбарного паралича

Лечение и прогноз прогрессирующего бульбарного паралича

Паралич

Симптомы паралича

Формы

Причины

Диагностика

Лечение паралича

Осложнения и последствия

Профилактика паралича

Дополнительно

Паралич симптомы и лечение | Формы и причины параличей

Паралич - симптомы заболевания

Формы паралича

Бульбарный синдром

Бульбарный синдром: причины

Симптомы бульбарного синдрома

Диагностика бульбарного синдрома

Лечение бульбарного синдрома

Дизартрия

причины возникновения дизартрии, классификация клинических форм дизартрии, основные направления коррекционной работы, дыхательная гимнастика