Первично множественное злокачественное образование. Современные проблемы науки и образования. Рекомендованный список диссертаций

Конспект профессора Вишневской

Повысить эффективность лечения онкобольных можно не только уменьшением числа ошибок при раннем выявлении солитарных новообразований, но и снижением количества диагностических и тактических просчетов, допускаемых при первично множественных опухолях (полинеоплазий). Трудности диагностики последних связаны с недостаточной изученностью их клинического течения и сходством проявления при локализации в различных органах. Часто одна из таких опухолей ошибочно рассматривается как первичный очаг, другая - как ее метастаз. Из-за субъективных диагностических заблуждений распространенность процесса может быть установлена неправильно. Завышенная стадия одновременно существующих множественных новообразований приводит к тактическому проколу, при котором не исключен неоправданный отказ от радикальной помощи. Метастазирование злокачественных опухолей влияет на выбор метода лечения и несет признак неблагоприятного прогноза.

Чтобы распознать первично множественные новообразования, необходимо рационально и комплексно использовать современные диагностические методы, приемлемые для определенного вида рака.

Случай из практики. Больная Ш., 67 лет. Переведена в гинекологический стационар НИИ онкологии и медра-диологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) из химиотерапевтического отделения, где назначили антибластомную лекарственную терапию по поводу рака антрального отдела желудка IV стадии с метастазами в яичниках. Из анамнеза и истории болезни известно, что в абдоминальном отделении института у нее клинически, рентгенологически и гастроскопически диагностирован рак желудка. Гинекологически в малом тазу обнаружена опухоль яичника, расцененная как метастаз Крукенберга. Специальных методов исследования для подтверждения этого не проводилось. По заключению гинеколога хирурги признали больную неоперабельной и перевели в химиотерапевтическое отделение для медикаментозного лечения. Повторно сделали рентгенологическое исследование желудка, эндоскопию и гастробиопсию. Рак желудка подтвержден, однако убедительных данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Еще раз проведена консультация гинеколога. При вагинальном и ректовагинальном исследованиях в малом тазу определялась неизмененная матка, отклоненная влево. Справа к ней интимно прилежало кистозное, умеренно подвижное гладкостенное образование 10х10х8 см эластической консистенции. Левые придатки не определялись. Параметральные и параректальные отделы клетчатки не инфильтрированы.

Установлено самостоятельное кистозное поражение правых придатков матки, т. к. при метастазах Крукенберга в яичниках они бывают солидными и чаще двусторонними. Назначена операция. В пределах слизистой желудка по малой кривизне обнаружено опухолевидное образование до 2 см, в малом тазу - зеленоватая киста, исходящая из правого яичника. Матка и левые придатки не изменены. Проведена двусторонняя аднексэктомия. Срочное гистологическое исследование выявило гладкостенную серозную кисту правого яичника. Из-за преклонного возраста больной и на основании операционных находок (наличие опухоли только в слизистой желудка без поражения серозы) выполнена секторальная резекция желудка. В иссеченном препарате обнаружена папиллярная аденокарцинома, растущая в пределах слизистой. Вмешательство и послеоперационный период протекали нормально. 15 лет пациентка здорова.

Здесь ошибки носили субъективный и объективный характер. Субъективность в том, что гинеколог и абдоминальный хирург вместе не обсуждали заболевание и не предполагали первично множественных опухолей. Не были использованы общепринятые правила обследования; трудный клинический случай коллегиально не разбирался. Допущенные огрехи устранены совместно клиницистами различного профиля.

При увеличении лимфатических узлов на шее или в подмышечной области нередко долго и упорно ищут первичный очаг поражения либо принимают их за банальный лимфаденит и назначают физиотерапевтическое лечение. Возможен и другой промах, когда выявленный опухолевый узел на шее расценивается как отдаленный метастаз, что является противопоказанием к специальному лечению.

Случай из практики. Больная Б., 49 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом «рак тела матки с метастазами в лимфатических узлах шеи справа». Жаловалась на слабость, кровянистые выделения, тупые боли внизу живота. В областном онкодиспансере провели диагностический кюретаж слизистой полости матки, взяли пункцию новообразования на шее. Морфологически и цитологически выявлен рак аденогенной структуры, что стало основанием для постановки диагноза «рак эндометрия с метастазами в лимфатических узлах шеи». Из-за распространенности опухолевого процесса признали некурабельной, назначили симптоматическую терапию. Б. самостоятельно прибыла на консультацию в НИИ. В присланных микропрепаратах подтверждена картина папиллярной аденокарциномы. При общеклиническом исследовании, УЗИ и КТ обнаружено, что матка увеличена. Изменений в регионарных для ее тела подвздошных и пара-аортальных лимфатических узлах не было. Определяемый пальпаторно опухолево измененный узел на шее справа оториноларингологом оценен как метастаз рака тела матки. Для онкогинекологов такая ошибка непростительна, ведь они знают, что метастаз рака тела матки слева, а не справа - типичная картина для запущенного процесса. Из-за относительно молодого возраста больной и ее удовлетворительного состояния решено провести вмешательство, чтобы уточнить стадию и распространенность опухолевого процесса, а при операбельности выполнить тотальную гистерэктомию. При ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза новообразований не найдено. Осуществлена тотальная гистерэктомия. На удаленном макропрепарате выявлено тотальное поражение экзофитной опухолью слизистой полости матки с глубиной инвазии в миометрий 1,6 см. В пунктате из опухолевого узла на шее цитологически подтверждена папиллярная аденокарцинома, морфологически в слизистой полости матки установлена идентичная картина опухоли. Послеоперационный период протекал гладко; рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели план дальнейшего лечения вновь обсужден с оториноларингологами. Признано целесообразным одновременно облучать таз и узел на шее. Подведено 40 Гр дистанционной гамма-терапии на вышеуказанные зоны. Облучение перенесено без осложнений. Б. выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 3 недели. Перед выпиской заметной резорбции опухоли на шее не произошло. Не отмечено изменений и через месяц, когда больная явилась на повторное обследование. Поскольку пациентка чувствовала себя хорошо, а эффекта от облучения не было, консилиум онкогинекологов и лор-врачей предложил вмешательство на шее. Во время операции установлено, что образование на шее является самостоятельной опухолью, исходящей из щитовидной железы. Проведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа и удалено 2/3 железы. Вмешательство и послеоперационный период без осложнений; рана зажила первичным натяжением. Б. выписана на 14-й день. 17 лет состояние хорошее, данных о прогрессировании опухолевого процесса нет.

В этом наблюдении первично множественный рак тела матки и щитовидной железы имели одинаковую морфологическую структуру и ошибочно расценивались как распространенный рак эндометрия. Впоследствии удовлетворительное состояние больной, наличие опухолевого узла на шее справа и его радиорезистентность не позволили с уверенностью расценивать узел как метастатический из тела матки, поскольку при такой локализации отдаленные метастазы возникают в основном в лимфатических узлах левой половины шеи. Предпринятые правильные диагностические и лечебные действия позволили распознать природу заболевания и выбрать адекватный вид лечения.

Сочетание рака молочной железы и матки встречается чаще, чем первично множественные злокачественные новообразования гениталий и других органов. В их патогенезе определенную роль играют эндокриннообменные нарушения и генетическая предрасположенность. Показателен наблюдаемый нами случай, когда указанные новообразования развились у матери и дочери. У родительницы первичным был рак эндометрия, у ребенка - молочной железы. Через 7–10 лет после радикального лечения возникли злокачественные опухоли в другом органе репродуктивной системы: у матери - рак молочной железы, у дочери - тела матки. Обе пациентки страдали ожирением, имели субклинические формы сахарного диабета, у дочери была нарушена овуляция. После лечения по поводу второй опухоли дочь прожила 5 лет, мать - 15. Объективные ошибки в диагностике полинеоплазий могут быть вызваны малосимптомностью клинических проявлений одной, всех одновременно существующих либо последовательно возникающих опухолей; расположением их в органах; неразработанностью (отсутствием) эффективных методов диагностики; возможностями применяемых методов.

Чтобы вовремя распознавать полинеоплазии, необходимо помнить, что такие процессы не редкость, и по каждому случаю расшифровывать все симптомы. Своевременная диагностика первично множественных злокачественных опухолей достигается при диспансерном наблюдении за больными, ранее лечившимися от таких новообразований. При малейшем подозрении на вторую опухоль пациентов следует направлять в специализированное учреждение, где они прежде лечились.

Ошибочную диагностику можно свести к минимуму при использовании нескольких методов и повышенной настороженности врача, а также благодаря коллегиальному обсуждению.

По данным НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, из 1 400 больных раком тела матки первично множественный рак толстой кишки отмечен у 46 (3,3%). Эти опухоли развивались синхронно или метахронно. Небольшие интервалы между таким выявлением характерны для рака слепой и ободочной кишок. И наоборот, радиоиндуцированные новообразования ректосигмовидного отдела возникают через 12–18 лет после сочетанного лучевого лечения больных раком шейки или тела матки.

Случай из практики. Больная С., 58 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу гистологически верифицированной аденокарциномы эндометрия. Проведены лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов брюшной полости метастазов не найдено. Поскольку имелась высокодифференцированная аденокарцинома (величина - 2 см, инвазия в миометрий - 4 мм), дополнительное лечение (облучение, гормонотерапия) не проводилось. Однако через месяц после выписки С. повторно обратилась в НИИ с явлениями «острого живота» и кишечной непроходимости. На операции выявлено злокачественное новообразование слепой кишки 6х4 см, полностью обтурировавшее ее просвет. Выполнена резекция слепой кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Пациентка после удаления 2 опухолей здорова 5 лет.

У этой больной при удалении матки я провела неполную ревизию органов брюшной полости, поэтому вторая опухоль осталась незамеченной. Такой ошибки могло не быть, если бы перед операцией выполнили фиброколоноскопию или ирригоскопию.

При подозрении на рак яичников, а также у больных раком эндометрия (если имеются кишечные жалобы, органы ЖКТ надо исследовать обязательно). Для определения тактики лечения полинеоплазии важна верификация морфологической структуры и множественности процесса. В ряде случаев это устанавливается лишь во время операции, а нередко - при тщательном макро- и микроскопическом исследовании удаленного органа. Выяснение стадии распространенности каждой из первично множественных опухолей влияет на выбор метода лечения. Этот вопрос должен решаться коллегиально с участием клинициста, рентгенолога, эндоскописта, радиолога, патоморфолога и др. Иначе неизбежны ошибки. Возможное следствие завышения стадии - неоправданный отказ от лечения. Прогноз при первично множественных опухолях хотя и отягощен, но не безнадежен. Полинеоплазии необходимо выявлять на курабельной стадии, а для этого диспансеризацию не следует ограничивать 5-летним сроком, после ликвидации злокачественной опухоли больных надо наблюдать всю жизнь.

(Окончание следует.)

Огнерубов Н.А. Панова А.Ю.

Представлено описание клинического наблюдения больного 68 лет, с первично-множественным раком кожи, у которого диагностировано 288 опухолевых очагов, 67 из которых пролечено различними методами, такими как кототкодистанционная рентгенотерапия, хирургическое иссечение, криодеструкция.

История изучения первично-множественных опухолей началась в XIX веке. Первое наблюдение датируется 1804 годом (Rokitanski К.), основоположником изучения данной патологии является Бильрот, который впервые ввел критерии первичной множественности опухолей . В России первые наблюдения принадлежат Серебрякову А.А.(1849). Данной проблеме посвящены работы Непряхина Г.Г.(1926), Абдурасулова Д.М. (1977, 1982) Важенина А.В. (2000). . Самой частой локализацией первично-множественных опухолей является кожа. . В настоящее время наблюдается значительный рост этой патологии. По данным различных авторов первично-множественный рак кожи встречается в 4,2 % - 24 % . Значительную часть злокачественных новообразований кожи составляет базально-клеточный рак, на долю которого приходится примерно 80% - 96,8 % . К факторам способствующим возникновению опухолей относятся интенсивность и длительность инсоляции (наибольшей активностью обладают УФ лучи), географическое расположение, контакт больного с нефтепродуктами. Фоновыми состояниями для возникновения рака кожи могут быть рубцы на месте ожогов, механических повреждений или хронического воспаления. . Доказано, что в развитии первично-множественных опухолей играют роль генетические, гормональные, иммунологические факторы. Не последняя роль отводится химиолучевому воздействию на первичную опухоль, которое является индуцирующим для развития последующих злокачественных новообразований .

В литературе описываются случаи, множественных базалиом, когда их количество достигает 69 . Наше наблюдение интересно наличием у больного 288 очагов.

Больной И. 68 лет. Обратился в ВОКОД с жалобами на наличие множественных опухолей головы, туловища, верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза. Наследственность по онкологии не отягощена. Больной отмечает, что подвергался длительной инсоляции. В течение 7 лет жил в Крымской области и практически постоянно работал на солнце. Впервые обратился в воронежский областной клинический диспансер в 1981 году с жалобами на множественные опухоли лица, туловища, конечностей. Проводились неоднократные курсы короткодистанционной рентгенотерапии и криодеструкции на опухоли кожи лица, хирургическое лечение опухолей шеи, туловища, конечностей. Также системная химиотерапия проспидином в 1987 году. В течение всего времени наблюдения у больного диагностировались новые очаги и проводилось вышеописанное лечение. Всего пролечено 67 опухолей кожи. В 2007 году появились новые множественные очаги. Больной обратился к врачу.

Локальный статус. Вся кожа лица покрыта множественными очагами узелковой и язвенной форм плотной консистенции, выступающими над уровнем кожи, розово-желтоватого цвета, размером от 0,3 - 0,5 до 2 см. в диаметре, без признаков инфильтрации и перифокального воспаления. Контуры четко очерчены. На коже лица и шеи около 50 очагов. На коже лба де - и гиперпигментированные постлучевые рубцы с деформацией кожи в месте облучения (рис. 1, 2).

На коже туловища и конечностей преимущественно поверхностные образования, не выступающие над поверхностью с нечеткими контурами, размером от 0,5 до 3 см. розового цвета. На коже передней грудной стенки, спины, правого бедра послеоперационные рубцы после иссечения опухолей (рис. 3 - 6).

Общее количество очагов составляет 288. Распределение опухолевых очагов представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение опухолевых очагов на коже больного

Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Данные общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови - без патологических изменений. Диагноз был подтвержден цитологически.

Окончательный диагноз: Первично-множественный метахронно-синхронный базально-клеточный рак кожи. Назначено комбинированное лечение: короткодистанционная рентгенотерапия, хирургическое иссечение опухолей, криодеструкция. В настоящее время больной находится в процессе лечения.

Представленный случай демонстрирует необходимость постоянного диспансерного наблюдения за больными с опухолями кожи своевременного выявления и лечения новых опухолевых очагов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями / Д.М.Абдурасулов. - Ташкент: Медицина, 1982. - 111c.
2. Абдурасулов Д.М. Первично-множественные опухоли. / Д.М.Абдурасулов, К.Е.Никишин - Ташкент: Медицина, 1977. - 112с.
3. Бильрот Т. Общая хирургическая патология и терапия: руководство для врачей и студентов / Т. Бильрот, А. Винивратер / под ред А.М. Новацкого: пер. с нем. - 1980. - 221 с.
4. Ежова М.Н. // Рос. журн. кож. и вен. болезней - 1998. - № 2. - С. 8-12.
5. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В.В. Старинский [и др] // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 3. - С.41-42.
6. Заболотская Е.Г. Особенности заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями в условиях индустриального центра: автореф. дисс... канд. мед. наук; Башкирский государственный медицинский университет - Уфа, 2003. - 16 с.
7. Курдина М. И. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 1999. - № 6. - С. 12 - 24.
8. Макарова К.В. Онкоэпидемиологическая оценка взаимосвязи внешней среды и эндогенных факторов в патогенезе рака кожи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов. НИИ онкологии МЗ РФ - Ростов-на-Дону, 2003. - 23 с.
9. Малишевская Н.П. Клинико-эпидемиологические особенности злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале:дис. ... д-ра мед. наук.; Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунологии МЗ РФ, - Екаринбург, 1999. - 308 с.
10. Огнерубов Н.А, Бялик А.Я. // Клиническая медицина. -1996. -№ 1. -С.62-63.
11. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / Важенин А.В. [и др.] - Челябинск, 2000 - 213. с.
12. Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей / под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. - М.: Медицина, 2000. - 332 с.
13. Снарская Е. С. Базалиома / Е.С. Снарская, В.А. Молочков - М.: Медицина - 2003. - 136 с.
14. Третьякова Е.И. Множественная базалиома как самостоятельное заболевание и синдром Горлина-Гольтца:Клиника, дифференциальная диагностика и лечение: автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 2001. - 20 с.
15. Boring C.C. Cancer statistics / C.C. Boring, T.S. Squires, A.Tong - 1991.
16. Principlis of management of basal and squamous cell carcinoma of skin / J. D. Fleming // Cancer.(Philad.). - 1995. - Vol. 75, Suppl. 2. - P. 699-704.
17. Trends of skin cancer in the Canton of Vauol, 1976-1992 / F.Levi // Brit. J. Cancer. - 1995. - Vol. 72. - P. 1047-1053.

Библиографическая ссылка

Был проведен анализ клинических особенностей течения одиночного и первично-множественных метахронного, синхронного рака толстой кишки. В исследовании отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек – группа больных с первично-множественным раком толстой кишки и 30 человек – контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки. Выяснено что преобладают мужчины в возрасте 50-60 для метахронного поражения и 60-70 лет для синхронного поражения, преимущественно городского проживания. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки нет. Однако время развития клинических симптомов от момента появления до момента обращения в ЛПУ в 2 раза короче, чем у больных с солитарным раком. В группе первично-множественных больных преобладают 2-3 стадии. Наиболее частая локализация первично-множественного поражения толстой кишки принадлежит сигмовидной.

синхронный рак толстой кишки

метахронный

одиночный

1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Первично-множественные опухоли. – Ташкент: Медицина, 1968. – С. 11-12.

2. Вашакмадзе Л.А. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях // Российский онкологический журнал. – 2002. – № 6. – С. 44-49.

3. Казубская Т.П. и соавт. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 4-9.

4. Секержинская Е.Л. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. – 2009. – № 2, т. 8. – С. 85-91.

5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. – М. : Медицина, 2000.

6. Бондарь Г.В. Первично-множественный синхронный рак пищеварительного тракта (литературный обзор, результаты лечения) // Новоутворения. – 2010. – № 5. – С. 88-100.

7. Филлипс Р. Колоректальная хирургия. – М. : Гэотар-Медиа, 2009. – С. 86.

О существовании у одного человека двух или нескольких злокачественных опухолей в различных органах, независимых друг от друга, известно давно. Первым документированным наблюдением первично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Сины (Авиценны) на рубеже X-XI веков. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону в 1793 году .

В настоящее время вместе с ростом общей онкологической заболеваемости наблюдается увеличение частоты встречаемости и первично-множественного рака толстой кишки, который составляет 17% от всех наблюдений первично-множественных злокачественных новообразований и считается одной из наиболее частых локализаций первично-множественных злокачественных новообразований . По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск синхронных, как и метахронных опухолей, составляет по 3% .

Цель исследования: изучить некоторые особенности клинического течения первично-множественного рака толстой кишки.

Материалы и методы. В нашем исследовании были отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек - группа больных с первично-множественным раком толстой кишки (30 человек - подгруппа больных с метахронным раком толстой кишки; 30 человек - подгруппа больных с синхронным раком толстой кишки), 30 человек - контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки.

Больные были изучены с точки зрения сопутствующей патологии, отягощенной наследственности (генетической предрасположенности), пищевых предпочтений, места проживания, наличия избыточного веса и т.д., т.е. факторов риска по развитию рака толстой кишки. Изучались и сопоставлялись возрастные показатели. У больных метахронным раком исследовался возраст заболевания как первым, так и вторым раком, интервал между возникновением первого и второго рака

Результаты исследования

Считается, что больные первично-множественным метахронным раком моложе больных синхронным и одиночным раком толстой кишки . При детальном рассмотрении группы больных метахронным раком выяснено, что при диагностике первой опухоли наибольшее количество больных находилось в возрасте от 51 до 60 лет - 46,7%. При диагностике второй опухоли преобладание было среди пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет - 40%. Среди больных синхронным раком толстой кишки наиболее часто была группа больных от 61 до 70 лет - 40%. Среди больных одиночным раком преобладали пожилые пациенты - старше 71 года. Возрастное распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастные характеристики больных различными вариантами рака толстой кишки

По данным разных авторов, наиболее часто метахронные опухоли встречаются в сроки от 5 до 10 лет после лечения первого новообразования . В нашем же исследовании интервал между обнаружением первой и второй злокачественной опухоли толстой кишки колебался в широких пределах - от 6 месяцев до 38 лет. Однако пик диагностики приходился на первые 2 года либо в период с 5 до 10 лет после первой операции (рисунок 1)

Рисунок 1 Частота обнаружения вторых, метахронных опухолей толстой кишки (%).

По результатам нашего исследования, первично-множественное поражение толстой кишки чаще встречается у мужчин (58% против 42% у женщин). В контрольной же группе преобладали женщины (53%), мужчин было - 47%.

При детальном рассмотрении особенностей стадирования (таблица 2) выяснено, что в III стадия чаще всего встречалась среди больных одиночным и синхронным раком толстой кишки (56,7% и 40% соответственно). Среди больных метахронным раком чаще всего встречалась II стадия (50%), однако при диагностике первой опухоли II стадия составляла 56,7%, 3 стадия - 43,3%. Вторая опухоль при метахронном процессе чаще всего находилась на II стадии злокачественного процесса (43,3%), III стадия составляла 33,3%. Однако в отличие от первой локализации среди вторых метахронных злокачественных новообразований у больных наблюдалась I стадия в 13,3% случаев и IV стадия в 10% случаев. Надо отметить, что при синхронном поражении 1 стадия была реже всего - 6,7%.

Таблица 2

Распределение больных в группах исследования по стадиям рака толстой кишки

По результатам нашего исследования, в группе больных метахронным раком I место принадлежит патологии сигмовидной кишки (30%), II место занимают опухоли прямой кишки (25%). Аналогичная ситуация среди больных синхронным раком толстой кишки: на I месте рак сигмовидной кишки (33,3%), на втором - рак прямой кишки (31,7%). Таким образом, наиболее частая локализация первично-множественного рака толстой кишки - сигмовидная и прямая кишка.

Клиника полинеоплазий зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также от сочетания с новообразованиями других локализаций, когда на первый план выступают клинические проявления опухоли, характеризующейся более злокачественным течением. Считается, что клинические проявления первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки мало отличаются от таковых при одиночном раке толстой кишки .

На основе проведенного исследования подтверждено, что клиника первично-множественного рака толстой кишки многообразна и складывается из симптомов, характерных для солитарной опухоли. Как видно из таблицы 3, степень выраженности клинических симптомов различна.

При одиночном раке толстой кишки наиболее выраженной является боль различной степени проявления - 60%. В 56,7% случаев была обнаружена кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки и в 46,7% - запоры. Вероятнее всего, это связано с тем, что чаще на лечение попадают больные одиночным раком толстой кишки III-IV стадии, что и предопределяет клиническую картину, когда преобладают боль, кровь и запоры.

При первично-множественном поражении толстой кишки проявления клинической симптоматики немного иное: чаще всего отмечалась слабость - 58,3% и боль - 56,7%. Но, в отличие от одиночного поражения, в основной группе четко прослеживалась тенденция к более редкому предъявлению жалоб на тенезмы, запоры и кровянистые выделения из прямой кишки. При детальном анализе синхронных и метахронных поражений четко определяется разница и в этой патологии: тогда как при синхронной патологии наиболее выражены боль (56,7%), слабость (53,3%) и похудание (40%); при метахронной локализации в клинической картине преобладала слабость (63,6%), боль (56,7%), кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки (33,3%). Снижение аппетита и жидкий стул чаще встречались в основной группе.

При анализе симптоматики четко прослеживалась тенденция к нарастанию количества жалоб у всех пациентов обеих групп: от проксимальных отделов в сторону дистальных отделов толстой кишки, а также наблюдалось усиление клинических проявлений с возрастанием стадии. Основное количество жалоб предъявлялось пациентами III-IV стадии онкопроцесса при локализации злокачественного очага в сигмовидной и прямой кишке.

Таблица 3

Клинические проявления рака толстой кишки

Надо отметить, что время развития клинических симптомов до обращения в стационар, а, следовательно, и развития опухоли у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки отличается. У пациентов с одиночным раком толстой кишки клинические проявления до обращения в стационар чаще всего продолжались в течение 6-12 месяцев, у больных синхронным раком в течение 2-3 месяцев, как и у больных метахронным раком толстой кишки. Такая картина при синхронном раке скорее всего говорит о более выраженной скорости прогрессирования онкопроцесса, чем при одиночном раке толстой кишки, а короткий промежуток времени между обнаружением второй опухоли при первичном множественном метахронном раке толстой кишки, вероятно, свидетельствует об острой онкологической настороженности больных и полноценном диспансерном наблюдении.

Известно, что диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки в последние годы привлекает все большее внимание. Причиной этому являются сложность своевременной диагностики этой патологии из-за отсутствия специфических клинических симптомов, которые позволили бы дифференцировать полинеоплазию от солитарной опухоли; затруднение проведения полноценного эндоскопического и рентгенологического обследования толстой кишки из-за стеноза дистального отдела; утрата онкологической настороженности в связи с фоновыми соматическими заболеваниями. К тому же известно, что основную клинику чаще дает опухоль, большая по размерам. Поэтому диагноз синхронного поражения толстой кишки достаточно часто ставится интраоперационно . В нашем исследовании это произошло в 60% случаев (18 человек), а до операции диагноз синхронного поражения был поставлен у 12 человек (40%).

Известно, что одно из самых тяжелых последствий лечения злокачественных новообразований - развитие второй злокачественной опухоли, риск которого, по данным одних авторов, превышает таковой в общей популяции в 10-20 раз . По данным других авторов, лечение первой опухоли, включающее оперативное, химиотерапевтическое и лучевое лечение, повышает риск развития второй опухоли на 3-5% . В нашем исследовании у 23,3% больных, получивших химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественного новообразования толстой кишки, развился метахронный злокачественный процесс в толстой кишке. У 6,6% больных метахронным раком обнаружили вторую опухоль после проведения ДГТ в СОД 40Гр на область малого таза.

Неблагоприятная экологическая обстановка (в городах с высокоразвитой промышленностью отмечается учащение полинеоплазий) также влияет на увеличение заболеваемости онкопатологией. В нашем исследовании жители городов в контрольной группе с солитарным раком составили 56,7%, в основной группе: метахронный и синхронный раки встречались у горожан в 70% и 66,7% соответственно.

Кроме того, преобладание заболеваемости онкопатологией среди городского населения можно объяснить сочетанием дополнительных факторов: характером питания, недостаточной физической активностью, излишним весом: у 53,3% пациентов больных первично-множественным и 46,7% у больных одиночным раком толстой кишки наблюдалась избыточная масса тела.

Подводя итог изучению клинических, эпидемиологических особенностей первично-множественного рака толстой кишки, можно сделать следующие выводы.

1. Среди пациентов, больных полинеоплазиями толстой кишки, преобладает относительно молодая группа в возрасте 50-60 лет в случае метахронного процесса и 60-70 лет в случае синхронного. В рассмотренном гендерном соотношении наблюдается лидерство мужской части пациентов.

2. Пик развития второй злокачественной опухоли приходится либо на первые 2 года, либо на промежуток 5-10 лет после радикального лечения. Таким образом, учитывая средний возраст больных с метахронным поражением, необходима пожизненная диспансеризация пациентов после проведенного лечения по поводу первой опухоли, и особенно тщательная в течение первых двух лет.

3. Первично-множественным поражением толстой кишки чаще страдают жители городов, с излишним весом, ведущие малоподвижный образ жизни.

4. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки не существует, но выраженность клинических симптомов при разных вариантах онкопроцесса различная. При одиночной и синхронной патологии наиболее выражена боль; при метахронной локализации в клинической картине преобладает слабость.

5. К особенностям первично-множественных поражений можно добавить более раннюю стадию злокачественного метахронного процесса.

6. Наиболее часто первично-множественное поражение толстой кишки происходит в сигмовидном отделе.

Рецензенты:

Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Николаева Н.В. д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Рак молочной железы – в настоящее время одно из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы занимает первое место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 году составило 49,2 тыс. а умерших - 23 тыс. Заболеваемость раком молочной железы в Москве и Санкт-Петербурге в 2004году составила 51,4 и 48,3 на 100000 населения, соответственно (М. И. Давыдов, Е.М.Аксель) .

Первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное возникновение злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный рак молочных желез - один из вариантов первично-множественного рака, и по мнению ряда авторов, является проявлением мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного рака молочных желез является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускает возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 месяцев. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .

На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. По данным ОНЦ РАМН, первично-множественный мультицентрический рак молочной железы составил 5,7%, синхронный рак – 0,9%, метахронный рак – 1,0%, метастатический рак молочной железы – 0,98%.

При первично- множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного рака молочных желез, усовершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения, и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики рака на сегодняшний день остается маммография. T. J. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным раком молочных желез пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде «зеркального отображения» . Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МР-маммография) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и реализуется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МР- маммографию целесообразно использовать при:

• отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;
• неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;
• уточнение причин локальной симптоматики в молочной железе;
• выявлении участков микрокальцинатов;
• дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом отказе пациентки от пункционной биопсии;
• поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
• уточнении местной распространенности процесса;
• при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного рака молочных желез. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двухсторонних опухолей молочных желез. E.Derebek и соавт. сообщают о том, что ранняя и отсроченная сцинтиграфия предоставляет важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез, даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ не эффективны .

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного рака молочных желез. Положительный семейный анамнез рака молочной железы в 2 раза чаще имеет место у больных синхронным раком молочных желез по сравнению с общей популяцией. Anderson D.E. установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения рака молочной железы в возрасте до 40 лет . Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны, и анализируют небольшое число наблюдений. Kinoshita T. И соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одностороннем и двухстороннем раке молочных желез различны . A. E. Ozer и соавт. исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном раке молочных желез, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций р53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контрлатеральной молочной железе . Е.М. Бит-Савва выявила, что синхронный рак молочных желез в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной, герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев .

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным раком молочных желез зависит от прогностических факторов. По данным Р. А. Керимова, средний возраст больных синхронным раком молочных желез составляет 49,98 ± 2,9 года . По J.Kelmendi de Ustrann и соавт. роль других прогностических факторов (возраст; менархе; овариально- менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .

Р. А. Керимов, анализируя клинические проявления при двухстороннем раке молочных желез, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разная. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаях. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной – у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый у 46,4% больных, дольковый – у 26,2% больных. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм – с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения, у 26,2% - различного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь: в 67,3% случаев – пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака .

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона – у пожилых больных.

Распределение больных синхронным раком молочных желез по стадиям с каждой стороны следующая: T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 0 M 0 – у 18,6% больных; T 1-2 N 1 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 19,8%. Локализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев – у 59,3% пациентов .

По данным Hong Wen-shan показатели 5- и 8-летней выживаемости у больных с отсутствием поражения метастазами лимфатических узлов, односторонним поражением лимфатических узлов и двухсторонним поражением лимфатических узлов – 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно .

По Р. А. Керимову 5-летняя общая выживаемость больных с I-IIа с каждой стороны составила 90,0 ± 5,6%, безрецидивная – 82,2 ± 4,8%, при IIб стадии – соответственно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5%, при lllа-б стадии – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; при l-llа стадии с одной стороны и llб с другой – соответственно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, при l-llа и lllа-б – 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, при llб и lllа-б – 51,3 ± 4,7% и 40,4 ± 4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость .

Лечение синхронного рака молочных желез весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический – двухсторонняя радикальная мастэктомия. Однако, с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии, стало возможным проведение органосохраняющих операций .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной терапии при местно- распространенном процессе с одной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично- операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном раке молочных желез является противоречивым. Поиском ответа на этот вопрос посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T.Arimura и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3-х см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном раке молочных желез у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались . Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако, остаются еще отдельные публикации, в которых авторы являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном раке молочных желез.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном раке молочных желез, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касаемых эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного рака молочных желез.

СИНХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

И.Ю. Филюшкина, В.М. Иванов, Ю.В. Буйденок

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак молочной железы (РМЖ) является в настоящее время одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России РМЖ занимает 1-е место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 г. составило 49,2 тыс., а умерших - 23 тыс. Заболеваемость РМЖ в Москве и Санкт-Петербурге в 2004 г. составила 51,4 и 48,3 на 100 000 населения соответственно .

Первично-множественные злокачественные опухоли - это новообразования, возникающие одновременно или поочередно. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный РМЖ - один из вариантов первично-множественного рака; по мнению ряда авторов, он представляет собой проявление мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного РМЖ является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускают возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 мес. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .

На долю РМЖ среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8 до 21,9%. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, первично-множественный мультицентрический РМЖ составил 5,7%, синхронный - 0,9%, мета-хронный - 1,0%, метастатический - 0,98%.

При первично-множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного РМЖ, совершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики РМЖ на сегодняшний день остается маммография. T. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным РМЖ пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двусторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены

в молочных железах в виде «зеркального отображения». Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МРМ) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и выполняется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МРМ целесообразно использовать:

При отчетливо определяемых (на маммо-граммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;

При неотчетливо определяемых (на мам-мограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;

Для уточнения причин локальной симптоматики в молочной железе;

Для выявления участков микрокальцинатов;

В дифференциальной диагностике узловых форм рака и фиброзно-кистозной болезни при категорическом отказе пациентки от пункци-онной биопсии;

Для поиска скрытых форм РМЖ у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;

Для уточнения местной распространенности процесса;

При дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного РМЖ. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двусторонних опухолей молочных желез. E. Derebek и соавт. сообщают, что ранняя и отсроченная сцинтигра-фия предоставляют важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ неэффективны.

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного РМЖ. Положительный семейный анамнез РМЖ в 2 раза чаще имеет место

у больных синхронным РМЖ по сравнению с общей популяцией. D. Anderson установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет. Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны и ограничены небольшим числом наблюдений. T. Kinoshita и соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одно- и двустороннем РМЖ различны. E. Ozer и соавт. , исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном РМЖ, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций Tр53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контралатеральной молочной железе. Е.М. Бит-Сава выявила, что синхронный РМЖ в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев.

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным РМЖ зависит от прогностических факторов. По данным Р.А. Керимова , средний возраст больных синхронным РМЖ составляет 49,98±2,9 года. Роль других прогностических факторов (возраст менархе, овариально-менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .

Р.А. Керимов , анализируя клинические проявления при двустороннем РМЖ, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разной. В 59,3% случаев отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаев. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфоузлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной - у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый - у 46,4% больных, дольковый - у 26,2%. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм - с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения,

у 26,2% - разного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь, в 67,3% случаев представленную пролиферативной формой, проявляющейся развитием внутрипротоковых и внутри-дольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака.

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона - у пожилых больных.

Распределение больных синхронным РМЖ по стадиям с каждой стороны выглядит следующим образом : T1-2N0M0 и T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 и T1- 2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 - 19,8%.

По данным Wen-shan Hong и соавт. , 5- и 8-летняя выживаемость больных с отсутствием поражения метастазами лимфоузлов, их односторонним и двусторонним поражением составляет 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно.

По данным Р.А. Керимова , 5-летняя общая выживаемость больных с I-Па стадией с каждой стороны составила 90,0±5,6%, безрецидив-ная - 82,2±4,8%, при Пб стадии - 75,6±8,7 и 67,4±9,5% соответственно, при Ша-б стадии - 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I-На стадии с одной стороны и Пб с другой - 79, 1 ±5,3 и 69,5±5,5%; при I-Па и Ша-б - 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; при Пб и Ша-б - 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость.

Методы лечения синхронного РМЖ весьма разнообразны, и их выбор зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический - двусторонняя радикальная мастэктомия. Однако с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии стало возможным проведение органосохраняющих операций .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Неоадъювантная терапия при местно- распространенном процессе с одной или обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время не-оадъювантное лечение при первично-операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .

За последнее десятилетие с появлением новых групп препаратов произошел переворот в гормонотерапии рака молочной железы. «Золотым стандартом» гормонотерапии более 30 лет оставался тамоксифен. Однако уровень рецидивов и профиль побочных эффектов зачастую лимитируют его практическую ценность.

Результаты исследований, посвященных применению ингибиторов ароматазы третьего поколения в адъювантном режиме, показали достоверно более высокую эффективность и лучшую переносимость по сравнению с тамоксифеном. В исследовании АТАС было установлено, что 5-летний курс инициальной адъювантной терапии Арими-дексом значительно эффективнее 5-летнего курса лечения тамоксифеном и позволяет снизить риск рецидива заболевания в группе пациентов с гормоноположительным РМЖ на 26 % (^=0,0002).

Согласно клиническим исследованиям и рекомендациям по терапии операбельного гормоноположительного РМЖ (EUSOMA 2002, St Gallen 2005) больным репродуктивного возраста должно быть предложено 2-летнее лечение ЛГРГ-a (Золадекс) ± тамоксифен в течение 5 лет как альтернатива химиотерапии. Данная схема лечения рекомендуется всем больным молодого возраста, у которых не достигнуты аменорея или кастрационный уровень эст-радиола и ФСГ после проведения химиотерапии.

Поиск новых антиэстрогенов, не обладающих активностью агонистов подобно тамоксифе-ну, привел к открытию нового класса препаратов - «чистых» антиэстрогенов. Первым препаратом, который зарегистрирован для клинического использования, стал Фазлодекс (фулвестрант) в дозе 250 мг ежемесячно. Фазлодекс - первый антиэстроген нового типа, регулятор уровня рецепторов эстрогенов (ЭР), лишенный агонистиче-

ской активности. Связывание Фазлодекса с рецепторами ведет к быстрому разрушению и потере рецепторами белков, тем самым вызывая деградацию и разрушение стероидных рецепторов к эстрогену. В клинических исследованиях была показана высокая эффективность Фазлодекса при использовании во всех линиях гормонотерапии диссеминированного РМЖ.

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном РМЖ вызывает дискуссии. Поискам ответа на него посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, Т. Агтига и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3 см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном РМЖ у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэкто-миями практически не различались. Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако до сих пор появляются отдельные публикации, авторы которых являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном РМЖ.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном РМЖ, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касающихся эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного РМЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестн РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2006;17(3 Прил 1):47, 82, 108, 113.

2. Сельчук В.Ю. Первично-множественные опухоли (клиника, лечение

и закономерности развития). Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 1994.

3. Сельчук В. Ю. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования репродуктивной системы у женщин. Рос онкол журн 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Bilateral breast carcinoma: mammographie and histologic correlation. Radiology 1995;195(3):617- 21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Detection of bilateral multifokal breast cancer using Tc-99m sestamibi imaging: the role of delayed imaging. Clin Nucl Med 1999;24(8):590- 3.

6. Anderson D.E. Genetic study of breast cancer: identification of high risk group. Cancer 1974;34:1090- 7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. Comparison of p53 gene abnormalities in bilateral and unilateral breast cancer. Cancer 1995;76(12):2504- 9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 mutations in bilateral breast carcinoma. Correlation with Ki-67 expression and the mean nuclear volume. Cancer Lett 1998;122(1-2):101- 6.

9. Бит-Сава Е.М. Клинические и генетические аспекты наследственного рака молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. С.-Пб.; 2005.

10. Керимов Р.А. Двусторонний рак молочных желез: особенности течения и результаты терапии. Маммология 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer bilateral sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492- 502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu et al. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297- 300.

13. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М.; 2004. с. 205-33.

14. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Лечение двустороненного синхронного рака молочных желез стадий Т0- 2N0-1M0. Вестн РОНЦ 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Evaluation of possibility of breast conserving for patients with synchronous bilateral breast cancer. J Jpn Soc Cancer Ther 1994;29(2):513.