В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей нёбную занавеску mт. tensor veli palatini) и поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatini). Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы.
Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, и это обеспечивает защитную функцию.
Кровоснабжение барабанной полости идет из системы наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся a. stylomastoidea - ветвь a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - ветвь a. maxillaris. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток осуществляется главным образом в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфоотток из барабанной полости идет в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация слизистой оболочки барабанной полости идет за счет главным образом барабанного нерва (п. tympanicus), происходящего из системы n. glossopharyngeus, анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического сплетения внутренней сонной артерии.
Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (processes mastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus ad antrum в верхнезадней части надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только одну полость - антрум. Развитие сосцевидного отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в основном к концу 6-го - началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка и примерно соответствует уровню дна средней черепной ямки. Передняя граница сосцевидного отростка - задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерхнего края которого имеется выступ - spina suprameatum (ость Генле). Этот выступ находится чуть ниже и кпереди проекции пещеры (антрума), расположенной на глубине примерно 2-2,5 см. от поверхности кости.
Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе.
У грудных детей она расположена выше слухового прохода и довольно поверхностно (на глубине 2-4 мм), в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры (tegmen antri) - костная пластинка, отделяющая ее от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.
Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костно-мозговой ткани врастающим мукопериостом. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоэтический и склеротический типы строения сосцевидного отростка.
При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся все более крупными, нередко при этом имеется большая верхушечная клетка.
Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения характеризуется небольшим количеством воздухоносных клеток. Они располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами.
Склеротический (компактный) тип строения отростка является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством.
К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus) - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус образует расширение - луковицу яремной вены. Синус представляет собой дубликатуру твердой мозговой оболочки и отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (lamina vitrea). Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке при заболеваниях среднего уха может при вести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху.
Предлежание синуса, когда он расположен близко к задней стенке слухового прохода, или латеропозиция (поверхностное расположение), представляют опасность его травмирования при операциях на ухе.
На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы.
Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из системы наружной сонной артерии через a. auricularis posterior, венозный отток - в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa. Иннервируется область сосцевидного отростка чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.
25.01.2017
Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее, соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса - вогнутая.
Анализ височной кости на рентгенограммах в основных и дополнительных обзорных проекциях черепа представлен в соответствующих разделах.
Косая проекция. Правильность укладки на прицельной рентгенограмме в косой проекции (рис. 49) контролируют по совпадению наружного и внутреннего слуховых отверстий исследуемой стороны.
Определяется проекционно-укороченная каменистая часть исследуемой стороны. Спереди и несколько ниже ее проецируется височно-нижнечелюстной сустав (44), сзади - сосцевидный отросток (21).
Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее (15), соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса (20).- вогнутая.
Рис. 49. Рентгенограмма и схема височной кости в косой проекции (по Шюллеру). 15 - передняя поверхность каменистой части височной кости; 16 - угол Чителли; 19 - наружное и внутреннее слуховые отверстия; 20 - борозда сигмовидного синуса; 21 - сосцевидный отросток; 44 - височно-нижнечелюстной сустав; 45 - «ядро» костного лабиринта: 46 - верхушка каменистой части. Воздухоносные ячейки; 47 - сосцевидная пещера; 48 - сосцевидные ячейки; 49 - барабанные ячейки
В месте перехода передней поверхности в заднюю образуется острый угол, являющийся проекцией наружного отдела верхнего края каменистой части височной кости (угол Чителли - 16). Верхушка каменистой части (46)распознается с трудом, так как проекционно совпадает с височно-нижнечелюстным суставом.
Последний, как располагающийся ближе к кассете, дает четкое изображение (44). Хорошо прослеживаются его головка, впадина и суставная щель между ними (рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава рассмотрена ниже). Центральный отдел каменистой части височной кости дает интенсивную тень, обусловленную плотным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха и получившим, как указывалось выше, название «ядра» костного лабиринта (45). При правильной укладке в центральном отделе «ядра» костного лабиринта проецируется круглой формы просветление, представляющее суммарное изображение наружного и внутреннего слуховых проходов (19), а также барабанной полости. Вокруг «ядра» костного лабиринта проецируются воздухоносные ячейки, расположенные преимущественно в верхнезаднем отделе каменистой части височной кости. Наиболее крупная воздухоносная ячейка лежит непосредственно за «ядром» костного лабиринта и носит название сосцевидной пещеры (47). Кзади и книзу от «ядра» лабиринта располагается сосцевидный отросток (21).
Рис. 50. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Варианты пневматизации сосцевидного отростка:
а - пневматизированный; б - частично пневматизированный;в -не пневматизированный (склерозированный). Одиночными стрелками указано дугообразное возвышение, двойными - барабанная крыша.
Варианты пневматизации височной кости наиболее полно можно проанализировать на рентгенограмме в косой проекции (рис. 50). Большое разнообразие пневматизации сосцевидного отростка и других отделов височной кости затрудняет ее оценку. Для характеристики степени пневматизации височной кости разработаны различные классификационные схемы. Наибольшее распространение в нашей стране получило предложенное Д. Г. Рохлиным деление по степени пневматизации сосцевидных отростков. Различают полностью пневматизированные (а), частично пневматизированные (б) и не пневматизированные (склерозированные), сосцевидные отростки. Считают, что степень пневматизации зависит от особенностей развития сосцевидного отростка.
Возрастные особенности. Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни развивается пневматизация надбарабанного кармана и сосцевидной пещеры путем врастания в них слизистой оболочки, покрывающей стенки барабанной полости. В дальнейшем разрастание слизистой оболочки распространяется и на костномозговые полости губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих к нему других отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток уже пневматизораван.
Рис. 51. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру).
Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены:
а - предлежание синуса; б - латеропозиция синуса; в - высокое стояние луковицы яремной вены.
Стрелками указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмовидного синуса, тройной стрелкой обозначен канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками - яремная яма при высоком стоянии луковицы яремной вены.
Однако развитие его пневматических полостей продолжается в течение всей жизни человека. Возникновение воспалительного процесса среднего уха в раннем детском возрасте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка. Поэтому в настоящее время считают, что полностью пневматизированный отросток отображает нормальный процесс развития пневматизации,а частично пневматизированный и не пневматизированный свидетельствуют о нарушении его течения. Рентгенологическое определение пневматической структуры сосцевидного отростка имеет клиническое значение. Так, в пневматизированных отростках отмечено острое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в не пневматизированных - хроническое.
На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции рентгенолог имеет возможность сделать сравнительный анализ структуры, прозрачности, а следовательно, и пневматизации ячеек височной кости правой и левой стороны. Нечеткость расположенных между ячейками перегородок и затенение ячеек характерны для острого воспалительного процесса.
При изучении вариантов строения каменистой части височной кости для отоларингологической клиники важен анализ ее передней (15) и задней поверхностей. Как указывалось выше, передний выпуклый контур каменистой части обусловлен изображением дугообразного возвышения (рис. 50 б, в; указано одиночной стрелкой), которое обычно проекционно совпадает с контуром барабанной крыши. При значител ном развитии дугообразного возвышения оно не совпадает с проекцией барабанной крыши (обозначено одиночными
стрелками) и образует дополнительный контур, расположенный выше и параллельно контуру барабанной крыши (обозначено двойной стрелкой, рис. 50б). В норме расстояние между барабанной крышей и верхним краем наружного слухового прохода составляет 4- 5 мм. Определение отклонений этого расстояния от среднего варианта нормы имеет значение при составлении плана оперативного вмешательства.
Для определения отклонений от обычного расположения борозды сигмовидного синуса и яремной ямы необходим анализ контура задней поверхности каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного синуса может дать лентовидное равномерное просветление шириной 8-10 мм, расположенное позади каменистой части (см. рис. 49). Это просветление четко выявляется при не полностью пневматизированном сосцевидном отростке. При выраженной пневматизации отростка просветление, обусловленное бороздой сигмовидного синуса, четко не дифференцируется на фоне сосцевидных ячеек.
Независимо от пневматизации отростка задняя поверхность каменистой части четко контурируется; в наружном отделе она является передней стенкой борозды сигмовидного синуса. Глубокая, вдающаяся в каменистую часть борозда сигмовидного синуса дает на ее фоне дополнительный интенсивный контур.
При планировании операции на сосцевидном отростке необходимо уточнит минимальное расстояние от барабанной полости до передней стенки борозды сигмовидного синуса. На рентгенограмме височной кости в косой проекции барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым отверстием, поэтому расстояние измеряется между задним контуром последнего и передним контуром борозды; обычно оно достигает 12- 14 мм (рис. 51). Расстояние менее 10 мм расценивается как предлежание синуса (рис. 51 а). Хирург должен учитывать предлежание синуса из-за опасности его повреждения при операции и возможности распространения инфекции со среднего уха, осложняющегося развитием синус-тромбоза.
Менее достоверные данные могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования при определении другого варианта положения борозды сигмовидного синуса - латеропозиции (рис. 51б). Под лате-ропозицией синуса понимают значительное внедрение его борозды в боковую стенку черепа. Глубокая борозда на рентгенограмме дает более отчетливое лентовидное просветление, однако степень его, как и при средних вариантах глубины борозды, может быть уменьшена суммацией с резко пневматизированными барабанными и сосцевидными ячейками. Кроме того, клиническое и анатомо-рентгенологическое понятие латеро- позиции не полностью совпадает. Клиницисты под латеропозицией синуса подразумевают два варианта: первый, когда глубокая борозда приводит к значительному истончению кости соответственно дну борозды, второй, когда плоская мелкая борозда расположена на кости малой толщины. При этих вариантах, из которых тол ко первый рассматривается анатомами и рентгенологами как латеропозиция, опасность прободения дна борозды синуса при операции одинакова. Поэтому оба указанных варианта в отоларингологии расцениваются как латеропозиция синуса.
Рис. 52. Схематическая зарисовка распила височной кости (а). Рентгенограмма (б) и схема (в) височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу).
19 - наружный слуховой проход; 21 - сосцевидный отросток; 23 - верхний край каменистой части височной кости; 24- отверстие и канал внутреннего слухового прохода; 24а - лицевой нерв; 24б- преддверно-улитковый нерв: 37 - каменисто-затылочный синхондроз; 45 - «ядро» костного лабиринта; 46 - верхушка каменистой части височной кости; 47 - сосцевидная пещера; 54 -барабанная полость со слуховыми косточками; 55 - барабанная крыша; 56 - дугообразное возвышение; 57 - тройничное вдавление; 58 - полукружные каналы; 58а - передний;, 58б-латеральный; 59 - улитка; 60 - сонный канал; 60а - вертикальная часть сонного канала; 61 -слуховая труба. Канал лицевого нерва обозначен штриховыми линиями, преддверье - обозначено звездочкой.
На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции нередко определяется канал сосцевидной вены-выпускника (рис. 51 а;обозначен тройной стрелкой), имеющий вид изогнутого с четкими, интенсивными контурами лентовидного просветления. Внутреннее отверстие канала сосцевидной вены-выпускника обычно обнаруживается в средней трети борозды сигмовидного синуса. Возможно и более высокое расположение внутреннего отверстия на границе с бороздой поперечного синуса. Это необходимо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный канал сосцевидной вены-выпускника может
попасть в операционное поле, в связи с чем возможно его ранение.
Наружное сосцевидное отверстие канала сосцевидной вены-выпускника,открывающееся у основания сосцевидного отростка или в области затылочно-сосцевидного шва, выявляется на рентгенограммах менее четко.
На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции при высоком стоянии луковицы яремной вены яремная яма, в которой она залегает, определяется в виде просветления с четким выпуклым верхним контуром, расположенным под проекцией слуховых проходов (рис. 51 в). Высокое стояние луковицы яремной вены учитывается хирургом при планировании операции.
В этой же проекции отчетливо дифференцируется височно-нижнечелюстной сустав.
Поперечная проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в поперечной проекции (рис. 52б) каменистая часть дает интенсивную неоднородную тень и видна на всем протяжении от верхушки до основания без проекционных наслоений и искажений. По верхнему краю каменистой части височной кости (23) прослеживается: у основания - уплощение, соответствующее барабанной крыше (55), медиальнее - дугообразное возвышение (56), у верхушки - тройничное вдавление (57). Под барабанной крышей видны барабанные ячейки каменистой части, а еще ниже, при выходе в краеобразующий отдел, под затылочной чешуей располагается сосцевидный отросток с воздухоносными клетками (21). Под дугообразным возвышением отчетливо определяется «ядро» костного лабиринта (45), на фоне которого хорошо прослеживаются линейные просветления двух полукружных каналов (58): переднего (вертикального) и латерального (горизонталь ного), сливающихся в области преддверия. Медиально и книзу от преддверия имеется просветление спираль ного канала улитки (59), а медиально и кверху прямолинейное лентовидное просветление внутреннего слухового прохода (24), которое не достигает верхушки каменистой части. В области верхушки, ниже внутреннего слухового прохода, расположено менее четкое, но более широкое просветление сонного канала (60), а еще ниже - узкое, четко очерченное лентовидное просветление каменисто-затылочного синхондроза (37), заканчивающегося у рваного отверстия.
Височно-нижнечелюстной сустав, проецирующийся ниже каменистой части кпереди от сосцевидного отростка, значительно проекционно искажается и поэтому не подлежит рентгеноанатомии.
Рис. 53. Рентгенограмма и схема височной кости в осевой проекции (по Майеру). 15 - передний контур каменистой части височной кости; го - задний контур каменистой части височной кости; 24 - внутренний слуховой проход; 46 - верхушка каменистой части; 47 - сосцевидная пещера; 54 - суммированное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками; во - сонный канал.
Осевая проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в осевой проекции (рис. 53) правильность укладки проверяют по проекционному совпадению изображения барабанной полости с наружным слуховым проходом исследуемой стороны. Каменистая часть значительно проекционно удлинена и дает интенсивную неоднородную тень с четкими контурами на границе средней и задней ямок черепа (15, 20). В области задней ямки черепа определяются лямбдовидный, теменно-сосцевидный и затылочно-сосцевидный швы. В области основания каменистой части к заднему контуру прилежит лентовидное просветление, обусловленное бороздой сигмовидного синуса.
На основание каменистой части проекционно наслаиваются воздухоносные сосцевидные ячейки, под которыми прослеживается более крупное неправильной формы просветление, соответствующее сосцевидной пещере (47).
Книзу и кпереди от сосцевидной пещеры, на уровне «ядра» костного лабиринта дифференцируется неоднородное просветление овал ной формы с четкими ровными контурами, представляющее собой суммарное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками (54).
В области верхушки каменистой части, ближе к ее переднему контуру, прослеживается продолговатой формы четко очерченное просветление, обусловленное сонным каналом (60). Над ним, ближе к заднему контуру, определяется аналогичное просветление, являющееся отображением внутреннего слухового прохода (24). Несколько кпереди от верхушки каменистой части височной кости располагается проекционно увеличенный височно-нижнечелюстной сустав.
Теги: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения, каменистая часть
Начало активности (дата): 25.01.2017 09:54:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения Магнитно-резонансная томография (или ядерная магнитно-резонансная томография), обладая высокой контрастностью изображения мягких тканей, превосходит компьютерную томографию в изучении внутреннего уха и внутреннего слухового прохода, мостомозжечкового угла, экстра- и интракраниальных процессов. Метод магнитно-резонансной томографии не позволяет изучить структуры среднего уха в связи с недостаточным сигналом, получаемым от воздуха и кости, но даёт возможность детально изучить характер патологического субстрата в полостях среднего уха. Таким образом, при исследовании височной кости методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии дополняют друг друга.
Цель .
Цель магнитно-резонансной томографии височных костей - выявить распространение патологического процесса из височной кости интра- или эстракраниально, дифференцировать характер мягкотканных изменений в среднем ухе и на верхушке пирамиды (воспалительные изменения, холестеатома, холестероловая гранулёма, опухоль), выявить изменения в структурах внутреннего уха и внутреннем слуховом проходе.
Показания
:
Подозрение на опухоль височной кости или мостомозжечкового угла.
Внутричерепные осложнения острого и хронического среднего отита (эпи-, субдуральный и внутримозговой абсцессы, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит).
Поражение верхушки пирамиды.
Периферический парез лицевого нерва.
Сосудистые мальформации височной кости.
Отбор больных для кохлеарной имплантации.
Противопоказания . Противопоказание - наличие любого ферромагнитного объекта, перемещение которого представляет опасность для пациента (внутричерепные ферромагнитные клипсы, внутриглазные инородные металлические тела, кохлеарный имплантат, металлический протез стремени).
Подготовка к исследованию . Подготовки детям старшего возраста не требуется. Детям первых 3-4 лет жизни исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.
Методика исследования
. Изучаемую анатомическую область (голову) располагают в центре магнита, а приёмную радиочастотную катушку - снаружи от исследуемой области. При проведении магнитно-резонансной томографии врач может изменять параметры сканирования и произвольно варьировать контрастность между интересующими тканями, получая таким образом полипозиционные изображения в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1- и Т2-релаксации. Для дополнительного контрастирования используют препараты на основе гадолиния. При изучении структур внутреннего
уха целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию высокого разрешения в режиме Т2 или в режиме Т1 после внутривенного введения контрастного вещества.
Операционные хаарктеристики . По отношению к мягким тканям магнитно-резонансная томография обладает очень высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что может приводить к гипердиагностике. Так, у детей, не имеющих симптомов заболевания уха, в сосцевидном отростке можно определить гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2, обусловленный утолщённой или отёчной слизистой оболочкой.
Факторы, влияющие на результат . Качество получаемых изображений зависит от физических параметров магнитно-резонансного томографа, движений пациента во время исследования.
Осложнения . Осложнения не встречаются.
Интерпретация результатов . Развитие методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в последние десятилетия качественным образом изменило визуализацию височной кости, открыв принципиально новые возможности в диагностике заболеваний ушей. Однако практическое использование новейших технических достижений возможно только при совместной работе оториноларинголога и рентгенолога, предусматривающей выбор наиболее эффективного диагностического алгоритма в зависимости от клинической картины, развивающейся у каждого конкретного пациента. Интерпретация томограмм неизменённой височной кости, с учётом многочисленных анатомических вариантов, необходима для правильной и своевременной диагностики патологических процессов при различных заболеваниях уха.
При анализе компьютерных томограмм височной кости различные анатомичес¬кие образования оценивают в определённом порядке, используя следующую схему.
Тип строения и степень пневматизации сосцевидного отростка.
Состояние наружного слухового прохода.
Состояние барабанной полости (размеры, форма, пневматизация).
Состояние костного устья слуховой трубы (пневматизация).
Состояние цепи слуховых косточек.
Состояние окон лабиринта.
Состояние структур внутреннего уха.
Состояние внутреннего слухового прохода.
Состояние канала лицевого нерва (расположение, состояние костных стенок).
Особенности расположения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и сигмовидного синуса.
Врождённые аномалии височной кости . Среди врождённых аномалий развития органа слуха наиболее часто регистрируют аномалии развития наружного и среднего уха (микротии, атрезии или дисплазии наружного слухового прохода). Основная задача компьютерной томографии при обследовании пациента с подобной аномалией - подробное изучение структур наружного, среднего и внутреннего уха, поскольку вариантов аномального строения височной кости существует очень много. Анализируя результаты компьютерной томографии, основное внимание нужно уделять состоянию следующих анатомических структур височной кости. Анализ результатов компьютерной томографии, отражающий состояние перечисленных выше структур, позволяет использовать балльную систему оценки, с помощью которой определяют возможность и перспективы оперативного вмешательства у конкретного пациента, а также тип корригирующего хирургического лечения. При двустороннем пороке развития результаты компьютерной томографии считаются основанием для выбора предпочтительной стороны хирургического вмешательства. Кроме того, рентгенолог, описывая особенности расположения канала лицевого нерва, крупных сосудов, височно-нижнечелюстного сустава и дна средней черепной ямки, ориентирует хирурга в оценке степени риска предстоящей операции.
Аномалии развития внутреннего уха . Аномалии развития внутреннего уха можно заподозрить при наличии у пациента нейросенсорных нарушений слуха различной степени, вплоть до глухоты. В настоящее время вследствие распространения кохлеарной имплантации оценка структур внутреннего уха методами визуальной диагностики имеет важное значение в отборе потенциальных кандидатов на этот тип хирургического лечения. Компьютерная томография позволяет диагностировать аномалии развития лабиринта, сопровождающиеся изменением его капсулы, что составляет около 20% всех пороков развития внутреннего уха.
Аномалия типа Мишеля характеризуется отсутствием на томограммах структур внутреннего уха при нормально развитом наружном и среднем ухе. Встречается редко. Наиболее часто встречаются аномалии типа Мондини. На компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии они характеризуются неполным разделением завитков улитки, возможным их расширением, а также уменьшением числа завитков. Преддверие и полукружные каналы могут быть недоразвиты или расширены. Часто расширены эндолимфатический проток и мешочек. При общей полости улитки и предлевой височной кости демонстрирует тотальную дверия на компьютерных и магнитаплазию лабиринта.
Гипоплазия улитки проявляется уменьшением размеров и числа завитков.
Дисплазия полукружных каналов хоро¬шо выявляется за счёт изменения их размеров и формы. Аплазия полукружных каналов характеризуется отсутствием одного или нескольких каналов.
Синдром широкого водопровода преддверия характеризуется расширением водопровода преддверия до 1,5-6 мм (в норме до 1,5 мм). Данный синдром - одна из наиболее частых причин врождённой нейросенсорной тугоухости, приобретающая впоследс¬твии флюктуирующий характер. При этом снижение слуха постепенно про-грессирует. Синдром широкого водопровода, как правило, носит двусторонний характер и несколько чаще встречается у девочек. Степень снижения слуха не коррелирует с линейными размерами водопровода. Синдром может встречаться как изолированное заболевание или в сочетании с другими аномалиями внутреннего уха, чаще всего с мальформацией улитки.
Аномалии развития внутреннего слухового прохода
. Компьютерная томография позволяет детально оценить внутренний слуховой проход, его диаметр, особен¬ности строения дна. Существуют следующие аномалии внутреннего слухового прохода.
Стеноз внутреннего слухового прохода до 1-2 мм при норме 3-4,7 мм в зависимости от возраста.
Идиопатигеское булъбообразное расширение слухового прохода до 6-7 мм может встречаться при Х-сцепленной глухоте. В ряде случаев сопровождается атрофией слухового нерва.
При аномалии развития дна слухового прохода на компьютерной томограмме отмечают расширение внутреннего слухового прохода в области дна, при этом костная стенка между дном и базальным завитком улитки отсутствует. Подобные изменения свидетельствуют о наличии фистулы между арахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха, что сопровождается повышением давления в лабиринте и симулирует анкилоз стремени. При хирургическом вмешательстве на стремени существует угроза возникновения «gusher» - обильной ликвореи.
Аномалии развития лицевого нерва . Аномальным может быть как ход канала лицевого нерва в височной кости, так и его размеры. Различают полную и парциальную агенезию канала (клинический признак - односторонний парез или паралич VII пары черепных нервов). Результаты компьютерной томографии - исследования свидетельствуют об отсутствии отдельных частей или всего канала.
Сосудистые аномалии
. Наиболее часто диагностируют следующие сосудистые аномалии.
Предлежание сигмовидного синуса. На томограмме расстояние между задней стенкой наружного слухового прохода и сигмовидным синусом менее 10 мм.
Высокое расположение луковицы яремной вены. В норме луковица яремной вены лежит непосредственно под нижней стенкой барабанной полости, что отчётливо видно на томограммах. При высоком расположении луковица яремной вены приподнимает дно барабанной полости, перемещая его в гипотимпанум или даже в мезотимпанум. Костное дно барабанной полости может отсутствовать или иметь дегисценции, что позволяет луковице яремной вены пролабировать в барабанную полость.
Дивертикул луковицы яремной вены - выпячивание, образующее отверстие в пирамиде височной кости вблизи структур внутреннего уха и внутреннего слухового прохода.
Дистопия внутренней сонной артерии. При проведении компьютерной томографии обнаруживают прохождение внутренней сонной артерии через барабанную полость.
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для определения предлежания сигмовидного синуса. Для этого оценивают выраженность надпроходной ямки по четырехбалльной системе, измеряют ее продольные и поперечные размеры. И если она невыражена или плохо выражена и продольный размер составляет 3,20,3 мм, поперечный - 2,80,2 мм, то устанавливают предлежание сигмовидного синуса. Способ позволяет проще, достовернее, надежнее выявлять предлежание сигмовидного синуса.
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использовано для интраоперационного определения предлежания борозды сигмовидного синуса относительно каменистой части височной кости. Определение предлежания борозды сигмовидного синуса необходимо отохирургу для адекватного оперативного вмешательства на ухе, профилактике интра- и послеоперационных осложнений. Ранение сигмовидного синуса может привести к такому тяжелому осложнению, как развитие кровотечения из сигмовидного синуса, что приводит к необходимости тампонады синуса. Тампонада синуса, в свою очередь, может стать причиной тромбоза, сепсиса. Прототипом является рентгенологическое исследование височной кости черепа по Шулеру, с помощью которого можно определить предлежание сигмовидного синуса относительно каменистой части височной кости . Недостатки прототипа: в ряде случаев изображение борозды сигмовидного синуса нечеткое, а в некоторых случаях не определяется. На рентгенограммах височной кости часто плохо дифференцируется борозда сигмовидного синуса, многие структуры височной кости накладываются друг на друга, что затрудняет дифференцировку ее отдельных элементов. Нами впервые предлагается способ интраоперационного определения предлежания сигмовидного синуса, заключающийся в том, что оценивают выраженность надпроходной ямки, измеряют ее продольные и поперечные размеры и при выраженности 0-1 балл, продольном размере 3,20,3 мм, поперечном - 2,80,2 мм, устанавливают предлежание сигмовидного синуса. Форма основания черепа оказывает существенное влияние на расположение сигмовидного синуса. Форму черепа в краниологии определяют, используя черепной (головной) указатель, представляющий отношение поперечного диаметра (ширины) черепа к его продольному диаметру (длине), выраженному в процентах . Выделяют также базилярный (основной) указатель, описывающий форму основания черепа. Мы сочли целесообразным использовать не черепной, а базилярный (основной) указатель, так как височная кость исходя из развития относится к костям основания черепа. Базилярный указатель вычисляется как процентное отношение поперечного диаметра (ширины) основания черепа к его продольному диаметру (длине). Ширина основания черепа - это биаурикулярное расстояние, измеряемое между двумя аурионами (точка, которая располагается на корне скулового отростка височной кости в месте пересечения его вертикальной линии, проводимой через центр наружного слухового прохода). Длина основания черепа - это расстояние между назионом (место пересечения срединной плоскости с лобно-носовым швом) и опистионом (место пересечения срединной плоскости с задним краем большого затылочного отверстия). В зависимости от величины базилярного указателя различают черепа с длинным основанием - долихобазилярные (если базилярный указатель менее 88,9%), с коротким основанием - брахибазилярные (если базилярный указатель более 99%) и среднюю форму (базилярный указатель не менее 89% и не более 98,9%). Нами были проведены исследования, согласно которым среднее значение расстояний от наиболее выступающей точки на сосцевидном отростке до наиболее глубокой точки борозды сигмовидного синуса в трех группах черепов: брахибазилярных, долихобазилярных и мезобазилярных имели достоверные различия. На черепах с брахибазилярным указателем среднее значение равнялось слева 14,90,44 мм, справа 15,00,32 мм, с долихобазилярным - слева 19,40,48 мм, справа 19,40,49 мим, с мезобазилярным - слева 17,70,35 мм, справа 17,90,36 мм. Таким образом, на черепах с брахибазилярным указателем в отличие от черепов с долихо- и мезобазилярными указателями расстояние было наименьшим, и таким образом, можно говорить о предлежании сигмовидного синуса. Таким образом, решить вопрос о предлежании сигмовидного синуса возможно, измерив форму основания черепа больного (с поправкой на мягкие ткани головы). При плановой подготовке больного к оперативному вмешательству это легко выполнить, а при экстренной не представляется возможным ввиду недостатка времени и необходимости срочного оперативного вмешательства. Нами установлена зависимость между формой основания черепа, а следовательно, и расположением борозды сигмовидного синуса относительно каменистой части височной кости и надпроходной ямкой. В предложенном нами интраоперационном способе оцениваются морфометрические характеристики надпроходной ямки: размеры (продольный и поперечный) и выраженность (оценивается по четырехбальной системе: 0 баллов - надпроходная ямка вообще не выражена, 1 балл - плохо выражена, 2 балла - хорошо выражена, 3 балла - очень хорошо выражена). Если надпроходная ямка сглажена, плохо выражена (0-1 балл), округлой формы, имеет небольшие размеры (продольный размер в среднем 3,20,3 мм, поперечный - 2,80,2 мм), то это брахибазилярный череп, и можно ожидать предлежание сигмовидного синуса. Наоборот, если эта ямка хорошо выражена (2-3 балла), продолговатой формы, продольный размер преобладает над поперечным, составляя в среднем 5,50,3 мм и 4,30,3 мм, это долихобазилярный череп и при оперативных вмешательствах можно не опасаться его предлежания. В случаях если надпроходная ямка хорошо выражена, имеет продольный размер 3,80,3 мм, поперечный 3,20,3 мм, это свидетельствует о мезобазилярной форме черепа и предлежание сигмовидного синуса также не отмечается. Нами были измерены 100 черепов мужчин и женщин в возрасте от 22 до 60 лет из коллекции музея анатомии СГМУ. На 98 отмечалась корреляция между морфометрическими характеристиками надпроходной ямки и расположением борозды сигмовидного синуса. Данный метод был апробирован нами на 6 больных. При этом в ходе операции оценивались морфометрические характеристики надпроходной ямки. Выборочные примеры. Пример 1. Больной А. Поступил в ЛОР-клинику 14.04.2001 г. с диагнозом правосторонний хронический гнойный эпитимпанит. 20.04.2001 была выполнена консервативно-радикальная операция на ухе. Продольный размер надпроходной ямки 4,9 мм, поперечный 3,9 мм. Ямка хорошо выражена (2-3 балла). Можно предположить отсутствие предлежания сигмовидного синуса. В ходе операции предлежание сигмовидного синуса не отмечалось. Пример 2. Больная Б. Поступила в ЛОР-клинику 22.08.2001 г. с диагнозом левосторонний гнойный отит, мастоидит. 22.08.2001 г. по экстренным показаниям была выполнена радикальная операция на левом ухе. Продольный размер надпроходной ямки 3,0 мм, поперечный 2,6 мм. Ямка плохо выражена (1 балл). Ожидалось предлежание сигмовидного синуса. Операция была произведена с осторожностью, отмечалось предлежание сигмовидного синуса, синус был обнажен, но не вскрыт (ранения синуса удалось избежать). На основании вышеизложенного мы сделали вывод, что предложенный нами способ является достоверным, надежным, простым в использовании и может применяться в клинической практике. Источники информации 1. Руководство по оториноларингологии //Под ред. И.Б. Солдатова. 2-е изд., - М.: Медицина. - 1997. - 608 с. 2. Сперанский B.C. Основы медицинской краниологии. М.: Медицина, 1988. - 287 с.
Формула изобретения
Способ интраоперационного определения предлежания сигмовидного синуса, включающий оценку выраженность надпроходной ямки по четырехбалльной системе, измерение ее продольных и поперечных размеров и при выраженности 0-1 балл, и в продольном размере 3,20,3 мм, в поперечном - 2,80,2 мм устанавливают предлежание сигмовидного синуса.
МРТ головного мозга наряду с КТ являются важнейшими методами выявления причин шума в одном ухе или обоих ушах. Помимо стандартной МРТ головного мозга при МРТ в СПб в наших клинках мы считаем необходимым прицельной исследование височных костей и мосто-мозжечковых углов (ММУ) тонкими Т2-взвешенными МРТ срезами. Пульсирующий шум в ухе рассматривается нами отдельно.
Причинами шума в ухе (ушах) часто являются аномалии или особые варианты строения височной кости:
сосудистые
- Высокое расположение луковицы яремной вены – вдавление яремной ямки кверху, в сторону барабанной полости.
- Латеропозиция сигмовидного синуса – вдавление его борозды в сторону наружной поверхности сосцевидного отростка.
- Предлежание сигмовидного синуса представляет собой глубокое вдавление его борозды вперед, в область основания пирамиды таким образом, что передний край ложа сигмовидного синуса подходит к задней стенке наружного слухового прохода или к задней стенке антрума. Расстояние между просветом слухового прохода и бороздой сигмовидного синуса составляет менее 1 см. Возможно различное сочетание вариантов расположения сигмовидного синуса и луковицы внутренней яремной вены.
- Аберрантная внутренняя сонная артерия – редкая аномалия развития, частота встречаемости в популяции составляет 1%. В норме каменистый отдел внутренней сонной артерии состоит из вертикального и горизонтального сегментов. При этой аномалии вертикальный сегмент канала внутренней сонной артерии отсутствует, горизонтальный сегмент ВСА свободно располагается в барабанной полости, являясь, по сути, ее медиальной стенкой. В некоторых случаях аберрантная ВСА вследствие схожей КТ картины может ошибочно диагностироваться как новообразование среднего уха.
МРТ головного мозга.1 – луковица внутренней яремной вены; 2 – сигмовидный синус; 3 – пролапс купола луковицы внутренней яремной вены в барабанную полость (гипотимпанум)
- Дивертикул луковицы внутренней яремной вены в отличие от пролапса не затрагивает барабанную полость, локализуется более медиально, вдоль задней грани пирамиды, погранично с внутренним слуховым проходом и структурами лабиринта, в связи с чем может сдавливать эндолимфатический мешок.
патология наружного уха
- Наружный отит – это воспаление наружного слухового прохода вследствие изменения нормальной флоры или травмы мягких тканей слухового прохода с последующим инфицированием и воспалением. Вариантом его является более агрессивный злокачественный наружный отит
- рак наружного слухового прохода часто вызывает нарушение слуха , но может также сопровождаться шумом в ухе
МРТ головного мозга. Т2-взвешенная аксиальная МРТ. Рак наружного слухового прохода.
- Экзостоз, остеома. серная пробка. полип
- Воспаление барабанной перепонки (мирингит)
- Стеноз, свищь и атрезия наружного слухового прохода
патология среднего уха
- Острый средний отит, хронический средний отит
- Образования носоглотки с распространение на височную кость
- Мастоидит – деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка.
- Петрозит – воспалительный процесс, развивающийся в ячейках верхушки пирамиды височной кости с деструкцией костных перегородок. Сочетание мастоидита, петрозита с одновременным поражением V, VI черепных нервов носит название синдрома Градениго.
- Эпитимпанит
- Холестеатома – доброкачественное опухолеподобное образование, состоящее из соединительнотканной оболочки, омертвевших эпителиальных клеток, скоплений кератина и холестерина, плотно прилегающее к кости и нередко врастающее в нее. Холестеатома часто выявляется при МРТ головного мозга в области пирамиды височной кости и требует при МРТ головного мозга дифференциальной диагностики с невриномой и менингиомой. Холестеатомы, в отличие от опухолей. обычно аморфные массы, с примесью типичного МРТ сигнала для жира и не усиливающиеся при МРТ с контрастированием. Супралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости может приводить к парезу лицевого нерва.
МРТ головного мозга. Инфралабиринтная апикальная холестеатома. Т2-взвешенная аксиальная МРТ.
По данным КТ не всегда представляется возможным дифференцировать характер патологического мягкотканого содержимого в полостях среднего уха, в частности, рубцовых изменений, грануляционного процесса, фрагментов холестеатомных масс. В таких случаям предпочтительнее выполнить МРТ головного мозга и ММУ типа DWI с и построением ИКД (ADC) карт, чтобы избежать необоснованных хирургических вмешательств. Холестеатомные массы характеризуются высоким сигналом на DWI с вычитанием на ИКД картах. Использование диффузионно-взвешенной МРТ является эффективным методом диагностики как впервые выявленных холестеатом среднего уха, так и рецидивирующих холестеатом в послеоперационной полости.
- Опухоли – тимпаническая параганглиома , которая может иметь разные типы роста
МРТ головного мозга. Тимпаническая параганглиома. Т2-взвешенная аксиальная МРТ.
- Аномалии развития среднего уха обычно определяются при КТ. МРТ головного мозга и ММУ наиболее чувствительна к менингоцеле и менингоэнцефалоцеле с пролабирование через костный дефект в преддверие. Гораздо реже встречается гистиоцитоз Х или фиброзная дисплазия .
патология внутреннего уха
- Отосклероз – это своеобразный дистрофический процесс, развивающийся в костной капсуле лабиринта и заключающийся в прогрессирующем рассасывании компактной костной ткани с замещением ее спонгиозной тканью. Клинически проявляется анкилозом стремени и прогрессирующей тугоухостью. Отосклероз определяется по КТ
- Оссификация лабиринта