Токсикоз характеризуется наличием в организме токсических веществ, которые связны с нарушениями гомеостаза. К развитию симптома приводит аномалия в естественной функции детоксикации организма. В процессе эндоксикоза могут возникнуть осложнения. «Эндотоксикоз: что это такое?» – после прочтения этой статьи, этот вопрос отпадет сам собой.
Клиническая симптоматика интоксикационного синдрома
К основным клиническим проявлениям интоксикационного синдрома относят лихорадку, субфебрильную температуру тела, общую слабость, отсутствие аппетита, ухудшение самочувствия. Значительная интоксикация приводит к головной боли, тошноте и рвоте, судорогам и бреду. Если заболевание длиться долгий период, больной значительно теряет в весе, его общий вид ухудшается.
Интоксикационный синдром разделяют на умеренной, средней тяжести и тяжелый.
Умеренный синдром характеризуется малыми общими признаками заболевания: субфебрильной или субнормальной температурой, повышенной потливостью, умеренной слабостью, сниженным аппетитом. К интоксикации средней тяжести часто приводит болезнь легких и бронхов. При тяжелом синдроме наблюдается гектическая лихорадка, головная боль, тошнота, судороги, бред, интоксикационный психоз.
Клиническая симптоматика:
- Длительная лихорадка;
- Нарушение микроциркуляции;
- Снижение артериального давления.
Если больной страдает от болезни легких, чаще всего у него развивается гнойно-септический или же гнойно-резорбтивный синдром. Неправильная терапия при приеме антибактериальных препаратов может привести к инфекционно-токсическому шоку. Больные, у которых интоксикация вызвала кровотечения, нуждаются в хирургической помощи.
Синдром интоксикации и его признаки
Интоксикационный синдром относится к патологическим состояниям, проявляющееся различной симптоматикой. Негативный процесс происходит из-за токсических соединений, которые образуются внутри организма. Чтобы вылечить синдром интоксикации, необходимо устранить провоцирующий фактор.
К возникновению интоксикационного синдрома приводит проникновение в организм токсических соединений, при этом важна их концентрация, а также уровень иммунной защиты.
К патологическим состояниям обычно приводит деятельность патогенных микроорганизмов, действие растительных и животных ядов, едких щелочей, кислот и металлов. Отравить организм можно этиловым спиртом и наркотическими веществами, бытовой химией и лакокрасочными изделиями. К запуску механизмов интоксикации приводит ядовитое вещество, попадающее в русло крови.
Признаки интоксикации:
- Повышенная температура;
- Нарушения в работе ЖКТ;
- Тремор конечностей;
- Судороги.
Экзогенный интоксикационный синдром может привести к гипоксии клеток головного мозга. К этому приводит вступление ядов во взаимодействие с кровяными тельцами, которые снабжают ткани кислородом. Нарастание кислородного голодания приводит к нарушению регуляции жизнедеятельных процессов.
Симптомы интоксикационного синдрома
Интоксикационный синдром появляется из-за инфекционного токсикоза, который возникает из-за снижения резистентности организма. Чтобы синдром развился, необходимо наличие в организме гнойной инфекции и сниженной резистентности организма. К интоксикации может привести наличие гнойных плевритов, эмпиемы плевры, перитонитов, остеомиелита, сепсиса, флегмонов и т.д.
Первые две недели характеризуются общей альтерацией, которая поражает все органы и ткани.
К необратимой альтерации приводит запущенность процесса. Синдром интоксикации проходит три стадии, в зависимости от них выделяют три степени тяжести отравления. Каждая стадия имеет свои характерные черты.
Комплекс симптомов интоксикации включает:
- Учащенное дыхание;
- Наличие хрипов;
- Отек головного мозга: эйфория или же подавленность;
- Артериальная гипотензия, тахикардия.
На второй стадии интоксикации больной страдает от нарушения сознания, дыхательной недостаточности, мышечных болей, головной боли, озноба, судорог, тошноты и рвоты, снижения артериального давления. Третья стадия характеризуется сильным ознобом, сильным падением артериального давления, нарушением сознания, почечной недостаточностью, нередкими судорогами и бредом. Легкая степень интоксикации предполагает соблюдением больным постельного режима, обильное питье и следование диете. В тяжелых случаях больного госпитализируют, вплоть до применения методов хирургии.
Бактериальные эндотоксины: в чем опасность
Эндотоксины представляют токсические вещества, представляющие структурные компоненты бактерий. Самый распространенный эндотоксиновый представитель – липополисахарид. Он относится к структурным компонентам грам-негативных бактерий, которые отвечают за стабильность мембраны.
Эти токсические вещества выделяются в результате распада клеток и их разрушения от физического или химического воздействия.
Эндотоксины могут находиться в крови, такое состояние имеет название эндотоксемия. В результате сильного иммунного ответа наличие эндотоксинов в крови может вызвать септический шок. Нормализовать уровень эндотоксинов можно при помощи энтеросорбации.
К чему может привести переизбыток эндотоксинов:
- Гиперактивации;
- Усиленной продукции воспалительных цитокинов;
- Активации системы комплемента.
Все эти процессы могут стать причиной диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острой полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Эндотоксины обладают многочисленными патогенными свойствами. Патогенез заболеваний, связанных с большим количеством бактериальных энодоксинов, имеет название «эндотоксиновая агрессия».
Заболевание эндотоксикоз – что это такое (видео)
К эндогенной интоксикации приводит множество факторов. В зависимости от степени тяжести различают три стадии интоксикации. Практическое применение знаний о симптоматике синдрома позволит вовремя распознать признаки интоксикации и начать своевременную терапию. Лечить такие состояния можно только под наблюдением лечащего врача, который прежде чем поставить диагноз, проведет комплексное обследование организма.
СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Кузнецов П. Л., Борзунов В. М.
ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России
Кузнецов Павел Леонидович
В статье представлен обзор литературы по механизмам развития синдрома эндогенной интоксикации. Даны различные определения синдрома эндогенной интоксикации, фазы патогенеза, основные механизмы его развития. Дана характеристика эндотоксических субстанций, их влияние на организм в целом и на органы детоксикации в частности. Показана основная роль печени в детоксикации организма и нарушение ее функций при поражении вирусами гепатитов. Описаны методы диагностики синдрома эндогенной интоксикации.
Ключевые слова: вирусный гепатит; эндогенная интоксикация; патогенез. SUMMARY
This paper presents a review of the literature on the mechanisms of development the syndrome of endogenous intoxication. Given the different definitions the syndrome of endogenous intoxication, the phase of pathogenesis, the basic mechanisms of its development. The characteristic of endotoxic substances, their effects on the body as a whole and on the organs of detoxification, in particular. It is shown that the main role of the liver to detoxify the body and its functions in violation of the incidence of virus hepatitis. The methods of diagnosis of the syndrome of endogenous intoxication. Keywords: viral hepatitis; endogenous intoxication and pathogenesis.
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях приоритетным направлением научных исследований является расшифровка патогенетических аспектов интоксикационного синдрома как универсального синдромокомплекса, выраженность которого выступает критерием тяжести заболевания и определяет его исход. Эндогенная интоксикация организма является звеном общего синдрома интоксикации, сопутствует многим заболеваниям и нередко является основной причиной смертельных исходов . Наряду со специфическими чертами, присущими той или иной нозологической форме, заболевания, протекающие с синдромом эндотоксемии, имеют много общих биохимических и патофизиологических механизмов .
Определение синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) данное В. К. Гостищевым: «Синдром эндогенной интоксикации - это клинический комплекс симптомов патологических состояний органов и систем организма, обусловленный накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов - продуктов естественного обмена в анормально высоких концентрациях, медиаторов воспаления, экзо- и эндотоксинов, продуктов клеточной и белковой деградации и др.». Таким образом, данный синдром рассматривается как полиэтиологичный и полипатогенетичный, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) - избытка продуктов нормального или извращенного (патологического)
обмена веществ или клеточного реагирования . Эндотоксикоз - сложный многофакторный аутокаталитический процесс, приобретающий с течением времени универсальный характер, зависящий от запустивших его механизмов. Повреждающими агентами становятся несбалансированно действующие биологически активные вещества, которые приобретают свойства ЭТС. Слагаемые синдрома: токсинемия, концентрация циркулирующих ЭТС, как поступивших из первичного очага, так и возникших вторично в результате повреждения тканей.
ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Причины развития синдрома условно можно разделить на две группы. Прежде всего это деструктивные процессы, в результате которых в организме человека накапливается избыточное количество промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, которые вызывают токсичное действие на важнейшие системы жизнеобеспечения. Вторая группа - это нарушение функционального состояния физиологических систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и элиминацию как естественных метаболитов, так и токсичных продуктов. Первичное повреждение указанных систем или срыв их адаптации и компенсации при любом патологическом процессе также приводит к возникновению СЭИ .
Среди основных путей формирования СЭИ в организме выделяют такие:
1. Ретенционный - как следствие нарушения элиминации из организма человека конечных продуктов метаболизма низкомолекулярных соединений (размер молекул - менее 10 нм, молекулярная масса (ММ) - менее 500 дальтон); результат задержки конечных или промежуточных продуктов нормального обмена (углекислота при гиповенти-ляции, компоненты желчи при механической желтухе, продукты азотистого обмена при почечной недостаточности). Основным путем их элиминации является почечная фильтрация и экскреция.
2. Резорбтивный - как следствие массивного образования с последующей резорбцией в организме продуктов тканевого распада (токсины с ММ более 500 дальтон и размером молекул более 200 нм); поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада тканей или содержимого кишечника, мочевого пузыря, раневой полости и т.п.
3. Обменный (продукционный) - как результат нарушения внутриклеточного гомеостаза и накопления в избытке вторичных метаболитов (размер молекул - более 10 нм, ММ - менее 500 дальтон); развивается вследствие нарушения тканевых обменных процессов с изменением состава тканевой
жидкости, лимфы и крови. Элиминация осуществляется печенью и через пищевой канал.
4. Инфекционный - как результат действия в организме токсичных агентов инфекционной природы, включающими молекулы до 200 нм с ММ до 500 дальтон .
По современным представлениям различают пять фаз развития эндогенной интоксикации, заключающиеся в перераспределении между биологическими средами веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ). В первой (латентной) фазе наблюдается повышение ВН и СММ в эритроцитах без значительного роста их концентрации в плазме. Происходит элиминация поступающих токсинов из очага интоксикации. Во второй фазе концентрация ВН и СММ в эритроцитах значительно возрастает при умеренном повышении их концентрации в плазме. Это фаза накопления токсических продуктов, при которой их образование превышает элиминацию. В третьей фазе (полного насыщения) имеет место максимальная концентрация ВН и СММ в эритроцитах; параллельно происходит повышение токсических веществ в плазме. Четвертая фаза характеризуется нарастанием количества ВН и СММ в плазме, причем в эритроцитах из-за нарушения проницаемости мембраны их концентрация снижается. Это фаза необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации. В пятую терминальную фазу происходит поступление продуктов катаболизма внутриклеточно, уменьшаются концентрация ВН и СММ в эритроцитах и в плазме .
Можно провести параллели с классификацией фаз СЭИ, предложенной М. Я. Малаховой (1991), согласно которой в патогенезе СЭИ выделяют 5 последовательно сменяющих друг друга фаз: I - компенсаторно-приспособительная фаза; II - фаза неполной компенсации; III - фаза обратимой декомпенсации систем детоксикации; IV - фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации; V - фаза полной дезинтеграции систем и органов детоксикации или терминальная .
ЭНДОТОКСИЧЕСКИЕ СУБСТАНЦИИ
В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма. Выделяют три основных биохимических механизма развития эн-дотоксикоза:
1. активация тканевого протеолиза;
2. активация процессов свободнорадикального окисления;
3. действие бактериальных токсинов.
Активация протеолиза - гидролитического распада белков, осуществляемого тканевыми протеазами (катепсинами), представляет один из наиболее общих молекулярных механизмов повреждения тканей в условиях патологии . МСМ (молекулы средней массы - от 500 до 5000 а.е.м.) - вещества, преимущественно пептидной природы, образующиеся в тканях в результате про-теолитического распада белков и вызывающие состояние интоксикации в организме. Токсический эффект МСМ обусловлен суммарным влиянием всех входящих в их состав соединений вследствие развития эффектов потенцирования и синергизма. Активации протеолиза препятствуют антипроте-азы - вещества белковой природы, образующие комплексы с протеазами, в составе которых последние утрачивают свою активность, к ним относят ингибиторы сериновых протеаз альфа-1-АТ, альфа-1-антихимотрипсин и альфа-2-МГ .
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) представляет один из путей утилизации кислорода в клетке . Основным субстратом в реакциях ПОЛ выступают ненасыщенные жирнокислотные остатки липидов биологических мембран . Продукты ПОЛ - органические пероксиды и гидроперок-сиды, являются неустойчивыми и высоко реакци-онноспособными соединениями, обладающими выраженными токсическими свойствами .
В развитии эндотоксикоза большая роль отводится токсинам микроорганизмов, представляющим продукты жизнедеятельности микробных клеток . Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов - как токсинемия. Описано и выделено в относительно чистом виде около 80 микробных токсинов . По происхождению токсины микроорганизмов подразделяют на три класса:
1) экзотоксины - продукты, выделяемые микроорганизмами наружу в ходе жизнедеятельности;
2) эндотоксины - вещества прочно связанные со стромой микробных клеток и освобождающиеся только после гибели микробной популяции; 3) мезотоксины - токсические вещества, непрочно связанные со стромой микробной клетки и в определенных условиях выделяющиеся в окружающую среду при сохранении жизнеспособности клетки. По функциональной активности выделяют мем-бранотоксины, способные лизировать мембраны клеток (лейкоцидины, гемолизины, фосфолипаза А2), цитотоксины, функциональные блокаторы (нейро- и энтеротоксины), эксфолиатины - эри-трогенины (обнаруживаются в стафилококках и стрептококках, обладают пирогенным действием, вызывают слущивание поверхностных слоев эпителия кожи), модуляторы реакций клеток на эндогенные медиаторы .
Современные классификации подразделяют токсины по механизму воздействия, по размерам
частиц, по воздействию на организм. Выделяют группы эндотоксинов: 1) вещества нормального метаболизма в нефизиологических концентрациях (мочевина, лактат, пируват, глюкоза, креатинин, билирубин и др.); 2) продукты нарушенного метаболизма (альдегиды, кетоны, спирты, карбоновые кислоты); 3) иммунологически чужеродные вещества (глико- и липопротеиды, фосфолипиды); 4) ферменты и медиаторы воспаления, в том числе цитокины, биогенные амины, простогландины, лейкотриены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы адгезии; 5) продукты деградации белков и превращения аминокислот (фенол, крезол, индол, скатол, путресцин, кадаверин); 6) токсины микроорганизмов .
По размерам частиц выделяют: 1) низкомолекулярные (размер частиц менее 500 дальтон) - вода, ионы калия натрия, креатинин, мочевина; 2) средние (размер частиц 500-5000 дальтон) - большинство биологически активных веществ, которым отводят основную роль в интоксикации при большинстве заболеваний (гормоны, серотонин, витамин В12, продукты деградации фибрина); 3) крупномолекулярные (до десятков тысяч дальтон) - белки и липопротеиды; 4) сверхвысокомолекулярные (млн. дальтон) - белковые соединения, такие как ЦИК, растворимые комплексы фибрин-момноме-ров, криоглобулины, криофибриноген, играющие большую роль в патогенезе иммунокомплексных васкулитов и ДВС-синдрома .
По воздействию на организм, вызывающие: 1) нарушение органов и систем на уровне макроорганизма (вода); 2) нарушение функционирования и метаболизма клетки (калий, натрий, билирубин, аммиак, дигоксин); 3) гибель клеток (нефро-, гепа-то-, нейро- и ототоксические вещества); 4) нарушение микроциркуляции и гомеостаза (эндотоксины бактерий, продукты деградации фибрина, фибрин-мономерные комплексы, криофибриноген); 5) нарушение проницаемости сосудов (ЦИК, серотонин).
Эндогенные токсины способны проявлять разрушительное действие на клеточные структуры и на метаболизм в них. Это влияние распространяется и на клетки, удаленные от участка первичного выделения токсина. Массивное поступление токсичных продуктов из первичных очагов поражения и их гуморальное перераспределение с током лимфы и крови в органах и тканях организма предопределяют генерализацию эндотоксикоза .
СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА
Состояние естественной детоксикации объединяет три взаимосвязанные системы: монооксиге-назную, иммунную, выделительную. Деятельность монооксигеназной системы микросомального окисления и иммунитета сопряжены и функционально скоординированы для обеспечения распознавания токсинов с последующей их сорбцией и экскрецией печенью, почками, кожей, легкими,
селезенкой, пищеварительным трактом. При этом различия монооксигеназной и иммунной систем определяются распознаванием токсинов-мишеней: микросомальная система метаболизирует свободные ксенобиотики и низкомолекулярные вещества, а прерогативой иммунной системы (макрофагально-лимфоцитарного комплекса) является распознавание и нейтрализация соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем. Нарушение взаимосвязи между моно-оксигеназной и иммунной системами определяет несоответствие скорости образования и устранения как патологических, так и физиологических продуктов метаболизма в жидкостных секторах и тканях. Следовательно, ЭИ развивается или как результат разбалансировки составляющих систему детоксикации, или при несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех ее составляющих .
Элиминация эндогенных токсинов происходит так: газообразные вещества выделяются через легкие; гидрофильные низко- и среднемолекулярные вещества - удаляются почками, через кожу, ЖКТ в виде растворов; гидрофобные низко- и средне-молекулярные вещества - транспортируются белками и/или клетками крови в печень и легкие, где и биотрансформируются при участии монооксигеназной системы или претерпевают изменения в реакциях связывания с последующим удалением через почки, кожу, ЖКТ; либо связываются с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системы; высокомолекулярные соединения - транспортируются по лимфатическим сосудам, элиминируются моноцитарно-макрофа-гальной системой (до 80% макрофагов организма находится в печени) .
При достаточном уровне функционирования защитных механизмов организм способен противостоять натиску токсического влияния. При этих условиях клиническая манифестация СЭИ отсутствует, хоть и не отрицается возможность существования скрытого или транзиторного эн-дотоксикоза. В случае функциональной несостоятельности защитных антитоксинных и регуля-торных систем в организме нарастает содержание эндогенных токсинов, что на фоне глубоких нарушений структуры и функции иммунной системы приводит к снижению резистентности организма. По степени выраженности СЭИ можно судить о тяжести основного заболевания и прогнозировать его течение .
РОЛЬ ПЕЧЕНИ В ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В клинической практике СЭИ рассматривают как клинический симптомокомплекс, возникающий при острой или хронической недостаточности
функции системы естественной детокси-кации организма. Учитывая, что ведущей функцией печени является детоксикацион-ная, естественно предположить, что развитие патологии органа приводит к накоплению в организме ЭТС, способствуя запуску механизмов эндотоксиновой агрессии . Помимо этого токсины, попадающие в кровь из любого очага воспаления, могут оказывать повреждающее действие на ткань печени (И. И. Сиротко и соавт., 1998). В частности, у больных с тяжелым и средне-тяжелым течением пневмонии выявляются признаки реактивного процесса в печени, проявляющегося гипоальбуминемией и повышением гамма-глобулинов, возрастанием активности щелочной фосфатазы и транс-аминаз в крови. Изменения со стороны печени могут способствовать затяжному течению пневмонии и требуют коррекции уже в ранний период заболевания .
Следствием печеночной недостаточности является развитие гипопротеинемии, которая также может способствовать развитию воспаления в легких за счет активации ПОЛ. Подобное заключение основывается на результатах экспериментального исследования C. J. Huang и M. L. Fwu (1993), изучавших содержание продуктов ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в легких у крыс с белковой недостаточностью. Между неспецифическими воспалительными заболеваниями легких и нарушением детоксицирующей функции печени существует двусторонняя связь .
Выраженная эндогенная интоксикация, как правило, сопровождает хронические заболевания печени, почек, поджелудочной железы, ожоговый токсикоз, перитонит, острую кишечную непроходимость, сепсис, обширные травмы, гинекологические болезни и т.д. . Для большинства этих состояний характерны: гипербилирубинемия, гиперглобули-немия, нарушение синтеза белков, аминокислот за счет нарушения синтетической, дезинтоксикацион-ной функции печени; при накоплении продуктов азотистого метаболизма (креатинина, мочевой кислоты), происходящем при блокаде функции почек; при перитоните, ожоговой болезни, гнилостных процессах преобладают полиамины (биогенные амины - кадаверин, путресцин), являющиеся продуктами биодеградации белков .
Получены данные о большой продолжительности метаболических нарушений у больных острым вирусным гепатитом В. Так, изменение показателей альбуминовых тестов (снижение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и резерва связы-ваниия альбумина (РСА)) и малонового диальде-гида (повышение МДА) фиксировалось в период разгара заболевания и совпадало с клиническими проявлениями, не возвращалось к нормальным, даже у пациентов в периоде реконвалесценции
при отсутствии клинических симптомов. Была показана большая выраженность ЭИ, медленная, а иногда и отрицательная ее динамика, установленная у больных вирусным гепатитом В с предшествующими видами патологии: дегенеративными заболеваниями, признаками снижения реактивности организма, токсическими воздействиями, нарушениями экскреторной функции пищеварительной системы .
В исследовании А. Р. Умеровой у больных хроническими гепатитами (ХГ) и циррозом печени (ЦП) наблюдалось достоверное повышение величины ЦИК по сравнению с нормой. Показатель МСМ у больных ХГ и ЦП также был значительно повышен по сравнению с нормой, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости СЭИ при хронической патологии печени. Показана роль плазменного фибронектина - гликопротеида, ведущей функцией которого в организме является опсони-ческая, то есть удаление из кровотока различных микрочастиц, включая микробные липополиса-хариды, иммунные комплексы и др. Достоверно уменьшение его количества в плазме крови при ХГ в 41% случаев, а при ЦП - в 64%. Регуляторные белки (РБ) представляют собой совокупный продукт катаболитного распада клеточных рецепторов самой различной специфичности и являются универсальными эндогенными токсинами. Между уровнями РБ и ЦИК корреляционная связь носила прямой характер: с нарастанием содержания РБ увеличивалось и количество ЦИК, особенно у больных ЦП класса С. Зависимость между уровнями РБ и сывороточного альбумина, напротив, имела обратный характер: с ростом титров РБ концентрация альбумина снижалась. Подобная отрицательная корреляционная зависимость также в максимальной степени наблюдалась у больных ЦП класса С. Таким образом, определение плазменного фибронектина, РБ в сыворотке крови может быть использовано в клинической практике в качестве чувствительного маркера синдрома эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП .
В настоящее время установлена прямая зависимость между уровнем эндотоксемии и расстройствами гемодинамики при ЦП . Выявлено, что бактериемия наиболее часто встречается у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) . Развивающаяся в результате перемещения бактерий через слизистую оболочку кишечника эндотоксемия прямо или опосредованно через цитокиновый каскад стимулирует индуци-бельную синтазу оксида азота эндотелия сосудов, увеличивая его продукцию . Эндотоксемия, играет важную роль в генезе гипердинамического циркуляторного статуса, ухудшая функции печени и нарушая гемостаз у больных ЦП, может быть критическим фактором риска кровотечений из ВРВП. Доказана прямая корреляционная зависимость между уровнем эндотоксемии и риском развития кровотечений из ВРВП у больных ЦП .
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Ситуация с лабораторной оценкой степени тяжести эндогенной интоксикации двоякая. С одной стороны, арсенал используемых методов достаточно широк. С другой стороны, получаемые с помощью различных методов данные трудно сопоставимы. Многие из предложенных методов лишь косвенно отражают уровень интоксикации. Большинство биологических методов не могут выполняться в условиях клинико-диагностических лабораторий. Поэтому проблема разработки достаточно простых и приемлемых в условиях большинства лечебно-профилактических учреждений методов количественной оценки степени тяжести эндо-токсикоза является на сегодняшний день весьма актуальной .
Оценка степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации СЭИ строится на клинических и лабораторных данных. Последние включают в себя следующие группы исследований:
1. Гематологические: НСТ-тест (отражает активацию пероксидазных систем нейтрофилов); лизосомально-катионный тест (определение ка-тионных белков гранулоцитов); дегенеративные изменения лейкоцитов (токсигенная зернистость, включения Князькова - Деле, зерна Амато, гиперсегментация ядер и др.); угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов; гемолитическая устойчивость эритроцитов; способность к транспорту веществ низкой и средней молекулярной массы.
2. Биохимические и биофизические: вещества СММ в биологических жидкостях и олигопептиче-ские фракции; компоненты ПОЛ и антиоксидант-ной системы (АОС); хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; электронный парамагнитный резонанс; определение углеводорода в выдыхаемом воздухе; компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, калликреин-кини-новая система, простагландины).
3. Микробиологические и иммунологические: бактериальные токсины (лимулюс-тест - определение бактериальных липополисахаридов, иммунологические методы выявления бактериальных антигенов); определение концентрации растворимой фракции рецепторов макрофагов CD14; определение провоспалительных (ИЛ-1^, ФНО-а, ИЛ-6, интерфероны и др.) и противовоспалительных ци-токинов (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.), цитокинов, выделяемых Т-хелперами первого (ИЛ-2, ИФН-у) и второго типа (ИЛ-4) иммуноферментным методом в сыворотке крови, в культуре мононуклеарных клеток, в секретах организма; динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи; определение компонентов комплемента; интегральная оценка выраженности иммуносупрессии.
4. Расчетные критерии: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) ; гематологический индекс интоксикации (ГИИ); клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Габриэлян, Малаховой, Гринева и др.).
5. Биологическое тестирование (оценка критического состояния по шкале SOFA) .
В то же время, по мнению М. Я. Малаховой (1995) , все методы лабораторной диагностики интоксикации можно разделить на специфические, условно специфические и неспецифические.
1. Специфические позволяют выявить действие токсических агентов, вызывающих синдром интоксикации: выделение токсического агента; метод биотестирования; реакция клапанного аппарата лимфатического сосуда брыжейки кишки; парамецийный тест; тетрахименовый тест; тест с семенным материалом быка; лимулис-тест; биомикроскопия конъюнктивы глаза; подвижность ядер буккального эпителия в электрическом поле.
2. Условно специфические позволяют выявить интоксикацию на клетках крови - эритроцитах и лейкоцитах: угнетение миграции лейкоцитов; фрагментация ядра лейкоцитов; реакция везику-лообразования; реакция спонтанного лизиса лейкоцитов; НСТ-тест; катионно-лизосомальный тест; лейкоцитарный индекс интоксикации; токсикоген-ная зернистость нейтрофилов; тест осмотической резистентности эритроцитов; тест на способность эритроцитов сорбировать метиленовый синий; тест токсической зернистости эритроцитов; оценка ВН и СММ и олигопептидов эритроцитов по М. Я. Малаховой.
3. Неспецифические отражают либо воспалительную реакцию организма, либо изменения метаболизма: показатель лабораторный (Марчук и др.); индекс интоксикации: Гринева и др., М. Я. Малаховой и др.; МСМ по Н. И. Габриэлян; олигопептиды по М. Глинскому; олигопептиды по Лоури; регистрация сверхмедленных колебаний потенциалов в милливольтовом секундном и декасекундном диапазонах; уровень мочевины в биологических жидкостях; уровень плазменного фибронектина и церулоплазмина .
Для оценки гидрофильного компонента токсичности определяется в сыворотке крови уровень малонового диальдегида, являющегося одним из результирующих показателей состояния проокси-дантно-антиоксидантного равновесия в организме. Состояние антиоксидантной защиты оценивают по активности каталазы плазмы (Кпл) и эритроцитов (Кэр) и супероксиддисмутазы . О гидрофильном компоненте токсичности судят по накоплению в крови МСМ. Их токсическое действие связано с разъединяющим влиянием на процессы окислительного фосфорилирования, с изменениями проницательности клеточных мембран и мембранного транспорта, с мембранодеструктивным действием,
которое предопределяет активацию процессов ПОЛ . Кроме этого, МСМ способствуют гемолизу эритроцитов, тормозят утилизацию глюкозы в них, снижают синтез глобина и синтез ДНК в эритробластах .
Гидрофобный компонент эндогенной интоксикации оценивают, определяя связывающую способность сывороточного альбумина. Установлено, что альбумин способен обратимо связывать жирные кислоты, ионы металлов, многие метаболиты, экзотоксич-ные (в основном гидрофобные и амфифиль-ные) вещества. Наиболее прочно с центрами связывания альбумина взаимодействуют неэстерифицированные жирные кислоты и билирубин. Связывая лиганды, он обеспечивает их транспортировку в системы детоксикации (печень, почки). Наличие альбумина в крови в пределах физиологической нормы (45-55% от общего белка) далеко не всегда отражает полноценность его транспортной функции. Его связывающие центры могут быть блокированы токсичными ли-гандами, в связи с чем транспортная емкость резко снижается. Наиболее совершенными методиками по оценке блокирования и связывания метаболитами и токсичными лигандами центров связывания альбумина являются методики с использованием флюоресцирующих зондов .
С целью объективизации оценки СЭИ предлагается использовать так называемый интегральный индекс интоксикации, рассчитываемый с помощью методов многомерной статистики на основе определения комплекса биохимических, гемореологиче-ских, биофизических и оптико-поляризационных показателей, объединенных в понятие «эндоток-сиграмма» .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение подчеркнем особенности синдрома эндогенной интоксикации при вирусных гепатитах:
1. Вирусы гепатитов вызывают за счет прямого или иммуноопосредованного повреждающего действия цитолиз гепатоцитов, что является основополагающим механизмом патогенеза, формирующим синдром эндогенной интоксикации.
2. Патологический процесс приводит к нарушению многих функций печени, особенно белок-синтезирующей, что сопровождается снижением как синтеза альбумина, так и его неспецифической дезинтоксикационной и транспортной функции.
3. Активация перекисного окисления липидов приводит к накоплению свободных радикалов, что усиливает эндотоксикоз.
4. Иммунный дисбаланс, проявляющийся при вирусных гепатитах как количественной, так и качественной дисфункцией иммунокомпетент-ных клеток и гуморальных факторов иммунитета,
приводит к активации жизнедеятельности эндогенной флоры и увеличению продуктов ее метаболизма, что ведет к увеличению нагрузки на системы детоксикации организма.
5. Дополнительное повреждающее действие на клеточные мембраны, органы и системы организма оказывают образующиеся эндогенные токсические субстанции, в том числе на основной орган деток-сикационной системы - печень.
6. Лабораторные проявления синдрома эндогенной интоксикации регистрируются на фоне и по окончании острого патологического процесса, при хроническом течении вирусных гепатитов без клинических проявлений и при формировании цирроза печени, что подтверждает масштабность и глубину изменений печени как главного органа и регулятора детоксикаци-онной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павелкина, В. Ф. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных повторными ангинами / В. Ф. Павелкина, С. В. Щипа-кина, С. Г. Пак, А. А. Eровиченков // Врач. - 2008. - № 11. - С. 64-66.
2. Беляков, H. А. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации / Н. А. Беляков, М. Я. Малахова // Эндогенная интоксикация. - СПб., 1994. - С. 60-62.
3. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: методич. рекомендации / под ред. проф. И. П. Корюкиной //
B. М. Аксенова, В. Ф. Кузнецов, Ю. Н. Маслов, В. В. Щекотов, А. П. Ще-котова. - Пермь, 2005. - 22 с.
4. Применение эфферентных методов терапии при критических состояниях: методические рекомендации / В. И. Черний, P. И. Новикова, В. С. Костенко, E. К. Шраменко, Л. В. Логвиненко. - Донецк: Изд-во ДонГМУ им. А. М. Горького, 2007. - 24 с.
5. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. - М.: Медицина, 2002. - 568 с.
6. Эндоинтоксикация организма человека: методологические и методические аспекты: учебное пособие / Н. А. Добротина, Т. В. Ко-пытова. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородского гос. ун-та им. Н. И. Лобачевского, 2004. - С.72.
7. Садовникова, И. В. Клинико-патогенетические аспекты терапии хронических вирусных гепатитов у детей / И. В. Садовникова // Мат. выездного пленума правления Но^ «Новые горизонты в гастроэнтерологии». - Новосибирск, 2004. - С. 203.
8. Mалаxова, M. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М. Я. Малахова // Эфферентная тер. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 3-14.
9. Корякина,Е. В. Особенности патогенетических механизмов эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом / E. В. Корякина,
C. В. Белова // Научно-практич. ревматол. - 2001. - № 1. - С. 23-33.
10. Веремеенко, К. H. Протеолиз в норме и при патологии. - Киев: Здоровье, 1988. - 220 с.
11. Koeppel, M. C. Proteolytic enzymes and their inhibitors / M. C. Koeppel, J. Sayag // Allerg. Immunol. Paris. - 1993. - Vol. 25, No. 7. - P. 286-288.
12. Van Steenbergen, W. Alpha 1-antitrypsin deficiency: an overview / W. Van Steenbergen // Acta. Clin. Belg. - 1993. - Vol. 48, No. 3. - P. 171-189.
13. Скулачев, В. П. Кислород в живой клетке: добро и зло / В. П. Ску-лачев // Соросовский образоват. журн. - 1996. - № 3. - С. 4-10.
14. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю. А. Владимиров // Вестн. PАМH. - 1998. - № 7. - С. 43-51.
15. Halliwell, B. Lipid peroxidation: its mechanism, measurement, and significance / B. Halliwell, S. Chirico // Amer. J. Clin. Nutr. - 1993. - Vol. 57, No. 5. - P. 715-725.
16. Пак, С. Г. Опыт и перспективы изучения синдрома интоксикации в инфекционной патологии / С. Г. Пак, О. Ф. Белая, В. А. Малов и др. // Журн. инфектол. - 2009. - Т. I, № 1. - С. 9-17.
17. Bojic, I. ^e significance of endotoxins in clinical medicine / I. Bojic // Vojnosanit. Pregl. - 1993. - Vol. 50, № 6. - P. 596-602.
18. Шано, В. П. Синдром эндогенной интоксикации / В. П. Шано, E. А. Кучер // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2011. - № 1 (25). - С. 35-41.
19. Карякина, E. В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) / E. В. Карякина, С. В. Белова // Клин. лабор. диагностика. - 2004. - № 3. - С. 3-8.
20. Прохоров, Д. В. Молекулы средней массы - маркер эндогенной интоксикации у больных микробной экземой / Д. В. Прохоров, О. А. Приту-ло // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. - 2001. - № 1 (4). - С. 95-97.
21. Химкина, Л. H. Значение эндогенной интоксикации при хронических дерматозах. Методы коррекции / Л. Н. Химкина, Н. А. Добротина, Т. В. Копытова // Вестн. дерматол. и венерол. - 2001. - № 5. - С. 40-43.
22. Marshall, J. Multiple Organ Dysfunction Score: descriptor of a complex clinical outcome / J. Marshall, D. Cook, N. Christou // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 23, No. 10. - P. 1638-1651.
23. Sibai, B.M. Immunological Aspects of Preeclampsia / B. M. Sibai // Clin. Obstet. and Gynecol. - 1991. - Vol. 34, No. 1. - P. 27-34.
24. Ветров, В. В. Синдром эндогенной интоксикации в акушерско-гинекологической практике / В. В. Ветров // Эфферентная тер. - 2001. - № 1. - С. 4-9.
25. Ерюхин, И. А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И. А. Ерюхин, О. С. Наеомкин, В. Л. Шамков // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 23-26.
26. Синдром эндогенной интоксикации / Н. В. Леонтьева, М. В. Бело-церковский. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. - 48 с.
27. Биохимия эндотоксикоза. Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких / Е. А. Бородин, Е.В., Егоршина В. П. Самсонов. - Благовещенск: АГМА, 2003. - 129 с.
28. Huang, C.J. Degree of protein deficiency affects the extent of the depression of the antioxidative enzyme activities and the enhancement of tissue lipid peroxidation in rats / C. J. Huang, M. L. Fwu // J. Nutr. - 1993. - No. 123. - P. 803-810.
29. Shin, S. J. Enhanced oxidative damage induced by total body irradiation in mice fed a low protein diet / S. J. Shin, K. Yamada, A. Sugisawa et al. // Int. J. Radiation Biol. - 2002. - Vol. 78, No. 5. - P. 425-432.
30. Дорохин, К. М. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / К. М. Дорохин, В. В. Спас // Анестезиол. и реаниматол. - 1994. - № 1. - С. 56-60.
31. Дин, Р. Процессы распада в клетке. - М.: Мир, 1981. - 120 с.
32. Хохлова, Н. И. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных острым вирусным гепатитом В / Н. И. Хохлова, Н. П. То-локонская, Н. М. Лапицкая и др. // Клин. лабор. диагностика. - 2007. - № 8. - С. 35-38.
33. Умерова, А. Р. Синдром эндогенной интоксикации при хронических гепатитах и циррозах печени. Патогенез, диагностика, лечение: автореф. дис____д-ра мед. наук / А. Р. Умерова. - Астрахань, 2010. - 36 с.
34. Гарбузенко, Д. В. Патофизиологические механизмы и новые направления терапии портальной гипертензии при циррозе печени / Д. В. Гарбузенко // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2010. - № 6. - С. 11-20.
35. Гарбузенко, Д. В. Роль микрофлоры кишечника в развитии осложнений портальной гипертензии при циррозе печени / Д. В. Гарбузенко // Клин. мед. - 2007. - № 8. - С. 15-19.
36. Vallance, P. Hypothesis: induction of nitric oxide synthase in the vasculature underlies the hyperdynamic circulation of cirrhosis / P. Vallance, S. Moncada // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 776-778.
37. Микуров, А. А. Сравнительный анализ уровня эндотоксинемии у больных циррозом печени с портальной гипертензией / А. А. Микуров, Д. В. Гарбузенко // Фундам. исслед. - 2011. - № 6. - С. 126-128.
38. Даштаянц, Г. А. Клиническая гематология. - Киев, 1978. - 230 с.
39. Малахова, М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: методич. рекомендации. - СПб., 1995. - 33 с.
40. Парфенова, Г. А. Средние молекулы - маркер эндогенной интоксикации / Г. А. Парфенова, И. Ф. Чернядыва, В. К. Ситина // Врач. дело. - 1987. - № 4. - С. 72-77.
41. Габриэлян, Н.И. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриев, О. А. Савостьянова // Анестезиол. и реаниматол. - 1985. - № 1. - С. 36-38.
42. Чаленко, В. В. Возможные причины повышения концентрации молекул средней массы при патологии / В. В. Чаленко // Пат. физиол. - 1991. - № 4. - С. 13-14.
43. Федоровский, Н. М. Непрямая электрохимическоя детоксикация: пособие для последипломной подготовки врачей. - М.: Медицина, 2004. - 144 с.
44. Кузнецов, Н. Н. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях у детей раннего возраста. Новые диагностические и прогностические возможности / Н. Н. Кузнецов, Е. В. Девай-кин, В. М. Егоров // Анест. и реаниматол. - 1996. - № 6. - С. 21-24.
Вред человеку наносят не только яды, поступающие из окружающей среды. Эндогенная интоксикация – это патологическое состояние, при котором опасные соединения образуются непосредственно в организме . Различные факторы провоцируют выделение внутрь кровяного русла токсинов, но основной причиной являются острые и хронические формы заболеваний. После медикаментозного или хирургического лечения негативные симптомы исчезают, все системы жизнедеятельности начинают активно функционировать.
Отличительные особенности патологии
Часто диагностирование обнаруживает воспаление на стадии токсико-дистрофического разложения тканей, требующей использования всех принципов ее коррекции. Отравление протекает в несколько этапов, но основным источником заболевания всегда является орган, который был поражен изначально. Это основывается на большей концентрации токсинов в его тканях.
При наличии у человека высокой сопротивляемости к патогенным микроорганизмам снижается риск развития эндогенной интоксикации. Отравлению подвергаются люди, состояние иммунитета которых оставляет желать лучшего.
В процессе интоксикации задействуются следующие системы:
- барьеры биологического происхождения, которые должны предотвращать выход ядовитых соединений из воспалительного очага;
- нейтрализующие вещества, разрушающие или обезвреживающие эндотоксины.
Пусковым фактором редко является одна субстанция, в механизме эндогенной интоксикации участвуют сразу несколько отравляющих организм соединений , проникающих в кровяное русло и плазму. Такое состояние возникает при попадании ядов внутрь кровяного русла, их распространения по сосудам пораженного органа. Но существует и другой путь – тканевая жидкость и (или) лимфа.
Основные этапы отравления эндотоксинами
Эндогенная (endogenous) интоксикация включает в себя три стадии. На первичном этапе выявить патологию затруднительно, но биохимические анализы могут показать незначительное повышение концентрации лейкоцитов и продуктов распада белка
. Отравление токсинами внутреннего происхождения на данной стадии может возникнуть под действием травматических повреждений или при наличии воспалительного очага, вызванного патогенными микроорганизмами.
Второй этап, или стадия выраженной токсемии, развивается после выхождения эндогенных токсинов их кровяного русла, преодоления ими гематологического барьера. Их концентрация достигает максимального уровня, ядовитые соединения потоком биологической жидкости распространяются по всему организму, проникают внутрь клеток и тканей. Прогрессирование данного этапа отравления находится в прямой зависимости от сопротивляемости человека:
- Компрессированная фаза. Под воздействием токсинов происходят нарушения работы внутренних органов, перерождение тканей, снижение или увеличения кровоснабжения. Это необходимо для возможности систем жизнедеятельности полноценно осуществлять свои функции.
- Декомпенсированная фаза. Патологические изменения, попытки организма подстроиться к ним не приносят ощутимого результата. Органы не справляются с возросшей нагрузкой, перестают работать или функционируют лишь частично.
При эндогенной интоксикации организм с крепким иммунитетом запускает механизмы компенсации. Увеличивается объем и скорость кровопотока, активизируются Т-лимфоциты (клетки-убийцы) для уничтожения ядовитых чужеродных белков.
Отсутствие лечения приводит к развитию тяжелейших нарушений на третьем этапе отравления эндотоксинами . Мультиорганная дисфункция сопровождается повреждением всех систем организма при наличии функциональной декомпенсации. В крови обнаруживается огромное количество шлаков и продуктов метаболизма. Почки не способны осуществлять фильтрацию вредных соединений и выводить их с мочой.
Связываясь с эритроцитами, эндогенные токсины не позволяют им вступать в реакцию с молекулярным кислородом, доставлять его к головному мозгу. Регуляция всех систем жизнедеятельности прекращается – в результате происходит остановка сердца и дыхания. На данной стадии даже проведение срочных реанимационных мероприятий не сможет спасти человеку жизнь.
Источники внутренней интоксикации
Регулярное употребление фармакологических препаратов людьми с хроническими заболеваниями является необходимостью. Патологии протекают на фоне постоянного продуцирования поврежденными тканями эндотоксинов
, которые разрушают соседние органы, особенно печень. К таким ядовитым соединениям относятся:
- высокие концентрации продуктов метаболизма (билирубин, мочевая кислота и ее соли);
- вещества, накапливающиеся при неправильном обмене (свободный аммиак, альдегиды);
- соединения, образующиеся при распаде клеток при нарушении целостности тканей (катионы белков, индолы, липаза);
- вещества, участвующие в регуляции всех систем жизнедеятельности в избыточной концентрации (активированные ферменты);
- продукты окисления жирорастворимых соединений;
Некоторые яды, проникающие в организм человека извне, могут относиться к эндотоксинам. Они становятся источником образования воспалительного очага, отравляют соседние участки внутренних органов продуктами своего метаболизма.
При нарушении работы эндокринной системы происходит избыточное продуцирование биологически активных веществ . Высокая концентрация гормонов способствует возникновению нарушений функциональной активности других систем, провоцирует повреждения тканей, снижает сопротивляемость организма. Нередко такое состояние сопровождается образованием одного или нескольких воспалительных очагов.
Причины отравления организма эндотоксинами
Синдром эндогенной интоксикации более характерен для хирургии, так как заболевания, вызывающие разложение тканей, чаще всего лечат с помощью оперативного вмешательства
. Самоотравления возникают при следующих патологиях:
- Обширные ожоги.
- Травмы от длительного сдавливания или ушибов.
- Панкреатит в острой стадии.
- Воспаление листков брюшины.
- Злокачественные или доброкачественные новообразования.
Отравление организма эндотоксинами может происходить непосредственно при проведении хирургической операции открытым способом. Вмешательство обычно осуществляется на фоне дыхательных проблем, значительной потери крови, проведении анестезиологических манипуляций.
Эндогенная интоксикация иногда возникает при проведении операции по пересадке донорских органов. Трансплантат отвергается организмом человека как чужеродное тело. Развивается воспалительный процесс, сопровождающийся деструктивными изменениями в донорском органе.
Детоксикация клеток и тканей не будет полноценной, если в тело человека по восходящему пути или извне проникает кишечная палочка . К благоприятным факторам для ее активного размножения с выделением токсинов относятся ожоговая болезнь или трава с открытой раневой поверхностью. При лучевом поражении происходит нарушение метаболизма липидов. Образующие в результате продукты обладают сильным отравляющим действием для клеток и тканей внутренних органов.
Механизмы патологического процесса
При диагностировании с применением современных инструментальных методик и проведением исследований биологических жидкостей были выявлены механизмы действия эндотоксинов. Как правило, интоксикации возникает при их сочетании или смене одного действия на другое
. В разработках отечественных специалистов описаны следующие механизмы отравления эндогенными токсинами, образующимися в организме человека:
- Продукционная токсинемия. Значительное изменение состава биологических жидкостей провоцирует изменения в метаболизме. Обычно такое состояние возникает при сбое работы эндокринной системы, нехватке витаминов и минеральных веществ, кислородном голодании тканей, их дистрофией и разложением.
- Ретенционная токсинемия. Развивается вследствие нарушения выведения из организма продуктов обмена веществ. Например, если снижается легочный газообмен, то в кровяном русле повышается концентрация углекислого газа, вызывающего эндогенную интоксикацию.
- Резорбционная токсинемия. При разложении тканей происходит поступление во внутренние полости продуктов распада белков. Для данного механизма характерное стремительное прогрессирование с деформацией костей, кожных поверхностей, слизистых, мягких тканей.
Для определения эндогенной интоксикации важно не только определить провоцирующий фактор и видовую принадлежность, но и способность вредных соединений накапливаться на пораженных участках.
Некоторые виды отравления провоцируют некротические повреждения тканей , которые не восстановятся даже при своевременной медицинской помощи. Но большинство токсинов сдвигают равновесие в организме на клеточном уровне, которое в дальнейшем вызывает нарушения функциональной активности одной из систем. Такие изменения обратимы после срочной терапии.
Клиническая картина отравления организма эндотоксинами
Несмотря на большое количество заболеваний, которые протекают с продуцированием эндотоксинов, в хирургии отмечается общность признаков интоксикации. Выраженность симптомов зависит от стадии отравления:
- Острая.
- Подострая.
- Хроническая.
На остром этапе эндогенной интоксикации диагностируется повышенная концентрация вредных соединений внутри кровяного русла . Ими связана большая часть красных кровяных телец, молекулярный кислород свободно циркулирует, его дефицит возникает в тканях головного мозга. Для данной стадии характерны следующие симптомы:
- тяжелые нарушения работы желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, вздутие живота, диарея или запор;
- повышенное потоотделение, холодная испарина, озноб;
- гипертермия, осложняющаяся лихорадочным состоянием;
- болезненные спазмы, локализованные на различных участках тела;
- тремор верхних и нижних конечностей;
- артериальная гипертензия, которая сменяется резким падением давления до нижних показателей.
Повышенная ядовитость эндогенных токсинов вызывает судороги, паралич, сильные суставные и мышечные боли. Велика вероятность потери сознания, коматозного состояния, отека легких и головного мозга.
Подострая стадия возникает при незначительном повышении концентрации ядовитых соединений. Все системы жизнедеятельности активно функционируют, негативные изменения только начинают набирать силу. При обследовании пациентов врачи выявляют такие признаки интоксикации:
- Температура повышена до субфебрильных показателей.
- Возникает тошнота, нарушения пищеварения, отсутствие аппетита, потеря веса.
- Человек ощущает усталость, головокружения, сонливость, апатию.
- В течение дня давление резко повышается, а затем снижается.
- Пострадавшего беспокоят головные боли, которые могут смениться мигренями.
Хроническая стадия эндогенной интоксикации встречается чаще всего
. Она развивается на фоне незалеченного отравления различной этиологии, нарушении работы мочевыделительной системы, снижении функциональной активности печени по очистке крови от шлаков. У пациентов возникают следующие симптомы:
- расстройство работы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника;
- эмоциональная нестабильность: депрессия, резкая смена настроения, слабость, усталость, заторможенность;
- головная боль, принимающая хроническое течение;
- бледность, сухость кожных покровов;
- снижение массы тела;
- аритмии, артериальная гипотония или гипертензия.
Хроническая эндогенная интоксикация негативно отражается на внешности человека. Появляются высыпания на коже, обильно выпадают волосы, расслаиваются ногти. Неправильный обмен веществ провоцирует повышенное выделение секрета сальных желез.
К характерным особенностям данной стадии отравления относится значительное снижение сопротивляемости организма к бактериальным или вирусным инфекциям. Активизируется проявление аллергических реакций с развитием аутоиммунных патологий. Часто возникают нарушения мочеиспускания: недержание, подтекание урины.
Диагностика и лечение патологии
Проведение диагностики основывается на осмотре пациента, изучении результатов лабораторных анализов крови и мочи. Огромное количество заболеваний, ставших причиной эндогенной интоксикации, требует индивидуального подхода к обследованию
. Но в подавляющем большинстве случаев врачи пользуются такими инструментальными методами:
- Магнитно-резонансная томография.
- Ультразвуковое исследование.
- Рентгеноскопия.
На первом этапе лечения проводится дезинтоксикационная терапии с использованием растворов солей, глюкозы. При необходимости пациентам назначаются процедуры для очищения крови от эндотоксинов: гемосорбция, гемодиализ. Если яд накапливается в желудочно-кишечном тракте, то требуется промывание с помощью зонда, прием адсорбентов или энтеросорбентов. При хронической интоксикации рекомендуется использование клизм с вазелиновым маслом.
После устранения симптомов отравления начинается лечение основной патологии. Как правило, все воспалительные процессы осложняются присоединением вторичной бактериальной инфекции , поэтому больным проводится антибиотикотерапия. Для профилактики осложнений пациентам назначают прием витаминов, микроминералов, пробиотиков, иммуностимуляторов.
С общей точки зрения понятие «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз) обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме различных токсикантов эндогенного происхождения при недостаточности функции системы естественной биологической детоксикации.
Таким образом, развитие эндогенной интоксикации (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.
Результаты научных исследований, проведенных в течение последних 10-15 лет, позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает ряд веществ среднемолекулярной массы. Клинически синдром впервые описал Л Бабб (1971) у больных с ХПН при выраженном нейротоксическом синдроме. В его состав входят продукты конечного обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержания в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью.
В общем пуле веществ со среднемолекулярной массой в первую очередь следует выделять олигопептиды с молекулярной массой до 10 кД, среди которых различают регуляторные и нерегуляторные пептиды.
Регуляторные пептиды - гормоны, играющие важную роль в процессе жиз-недеятельности, обеспечении гомеосгаза и патогенезе различных заболеваний, например, нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и другие, обеспечивающие анализ влияния внешней среды на организм.
Нерегуляторные пептиды - биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и др) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов, причём наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных заболеваниях и синдромах ожогах, почечной и печёночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и др.
Кроме того, существует также большая группа небелковых среднемолекулярных и низкомолекулярных веществ - метаболитов, катаболических и анаболических, биологическая активность которых весьма разнообразна от участия в работе гомеостаза до альтерирующего действия в токсических концентрациях. К ним относят, например, мочевину, креатинин, холестерин, билирубин и др.
Отдельные компоненты пула средних молекул:
- обладают нейротоксическим действием,
- вызывают вторичную иммунодепрессию,
- дают ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов, тканевое дыхание, повышают проницаемость мембран, усиливают переокис- ление липидов,
- оказывают цитотоксическое действие,
- нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и др.
Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза развертывается на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.
По указанным выше данным основная причина развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях - накопление пула среднемолекулярных соединений, обладающих различной биологической активностью, в результате патологической белковой деградации из-за усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определённым набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно- и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций. При образовании этих среднемолекулярных соединений образуется своеобразный «порочный круг», при котором увеличение концентрации в крови и потребления этих веществ влечет за собой их дальнейшую продукцию патологического характера. Поэтому основной целью лечебных деток- сикационных мероприятий считают гемокоррекцию, направленную на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.
В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировали, в основном, с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживали в соматогенной стадии отравлений гепато- и нефротоксическими веществами через 3-4 дня после начала заболевания при формировании печёночно-почечной недостаточности. Однако эндотоксикоз развивается и в токсикогенной стадии острого отравления веществами нейро- и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек.
Уже при поступлении в стационар у 80% тяжелых и среднетяжёлых больных (коматозное состояние) обнаруживают повышение уровня в крови «средних молекул» на 23-83% от нормы. Одновременно отмечают значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8,80 и 65%). При этом определяют критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствует о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативные маркеры токсичности крови - уровень в ней «средних молекул» и степень повышения лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса сдвига нейтрофилов.
Лечение эндогенной интоксикации
В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование антидотов, начатое ещё в начале новой эры (Авиценна, ок 1000 г. н. э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения Еще в 60-х годах XX в, по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений, было прекращено использование антидотов - аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений. Позже, к концу века, стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствуют токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов. Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых галеновых препаратов (Гален, ок 200 г. н. э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «Алексифармикой».
В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней, которая по предложению академика Ю. М. Лопухина (1989) получила название «эфферентная терапия» и стала вскоре основным направлением в лечении отравлений.
К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относится кровопускание, применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте, и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора О. С. Глозман (1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови, первыми из которых были «искусственная почка» (60-е годы) и аппарат для гемосорбции (70-е годы).
- Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е. А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) выделяют методы стимуляции естественных процессов детоксикации выведения, биотрансформации, транспорта и связывания токсикантов.
- Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксикации и даже временно заменить её.
- В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые по указанной выше причине занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.
Помимо методов активной детоксикации, которые имеют характер этиологического лечения и поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция), при осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание, что позволяет сохранить определённый минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основными видами осложнений становятся известные патологические синдромы токсический шок, ОДН, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз.
При эндогенной интоксикации главное внимание уделяют лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато- и нефропатии, панкреатит и др.), однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и ГФ, плазмаферез.
В клинической токсикологии раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндогенной интоксикации и предупреждению полиорганных поражений.
При острых отравлениях синдром эндогенной интоксикации отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печёночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.
В токсикогенной фазе явления эндогенной интоксикации спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.
Важно знать!
Нужно заметить, что иммунная детоксикация является относительно поздним эволюционным приобретением, свойственным только позвоночным. Его способность «подстраиваться» для борьбы с чужеродным агентом, проникшим в организм, делает иммунную защиту универсальным оружием практически против всех возможных соединений с большой молекулярной массой.
Развитие интенсивной терапии и реанимации, расширив пределы оживления, обнаружило ряд нерешенных проблем. Одной из них следует считать проблему эндогенной интоксикации (ЭИ).
Современное представление об ЭИ связано, в первую очередь, с понятием полиорганной недостаточности или множественной недостаточности органов, или синдромом 80-летних, или MOF-синдромом. При этом подразумевается одномоментное или последовательное наступление несостоятельности сердца, легких, печени, почек, мозга, что приводит к высокой летальности -- от 60 до 80% и более. Причем летальность находится в прямой зависимости от числа органов, вовлеченных в этот синдром.
Следует отметить, что среди составляющих синдрома полиорганных нарушений (СПОН) традиционно приоритетное значение отводится нарушению кровообращения и дыхания, которые развиваются соответственно в 60% и 65% случаев. Однако при этом считается достоверно установленным фактом, что в исходе синдрома мультиорганных поражений существенную роль играют несостоятельность печени, почек, пищеварительного тракта, сопровождающие СПОН соответственно в 60%, 56% и 53% случаев. Таким образом, несостоятельность метаболического гомеостаза вследствие печеночно-почечной недостаточности встречается так же часто, как и сердечно-легочная недостаточность. Однако клиническая картина нарушений метаболизма не проявляется так ярко, как нарушения дыхания и кровообращения, особенно на ранних этапах своего развития. Поэтому диагностика нарушенного метаболизма, как правило, опаздывает за событиями развивающихся процессов. Это приводит к констатации фактов при далеко зашедших или уже необратимых изменениях, определяющих исход заболеваний.
ЭИ можно определить как неспецифический по большинству клинико-биохимических и иммунологических проявлений синдром несоответствия между образованием и выведением как продуктов «нормального» обмена, так и веществ нарушенного метаболизма.
Сущность ЭИ базируется на концепции представления ее как отражения последствий нарушения макроциркуляции и микрогемолимфоциркуляции, газообмена и кислородного бюджета, иммунитета и противоинфекционной «защиты» при несостоятельности управления интеграцией этих процессов. При этом расстройства метаболизма протекают в соответствии с характером повреждающего фактора и ответной реакцией на него системы макро- и микроциркуляции в соответствии с нарушением транспорта и экстракцией тканями кислорода, активацией симпатико-адреналовой системы. Это приводит к типичному для критического состояния синдрому гиперметаболизма -- потребности тканей в различных субстратах обеспечения компенсаторно-приспособительных механизмов сохранения энергии, предотвращения распада белков, снижения утилизации жирных кислот, увеличения глюконеогенеза и толерантности к глюкозе, интенсификации проницаемости эндотелия.
В зависимости от преобладания механизма формирования ЭИ условно выделяют такие ее формы: ретенционную, обменную, резорбционную,сепсис.смешанная.
Ретенционный механизм предусматривает преимущественно нарушение естественного механизма удаления, как правило, конечных продуктов метаболизма низкомолекулярных соединений (размер молекул -- менее 10 нм, молекулярная масса [ММ] -- менее 500 дальтон). Основным путем их элиминации является почечная фильтрация и экскреция.
Обменный механизм характеризуется накоплением промежуточных продуктов метаболизма (размер молекул -- более 10 нм, ММ -- менее 500 дальтон), элиминация которых осуществляется печенью и через пищевой канал.
интоксикация эндогенный маркер
Резорбционная ЭИ сопровождается накоплением токсинов с ММ более 500 дальтон и размером молекул более 200 нм вследствие всасывания продуктов разрушения тканей и клеток.
Инфекционный компонент ЭИ обусловлен микробными токсинами, включающими молекулы до 200 нм с ММ до 500 дальтон.
Таким образом, перечень веществ аутоинтоксикации может составлять десятки наименований, а уровень их «токсической» концентрации может быть увеличен в сотни тысяч раз.
Условно можно выделить 5 классов эндотоксинов: 1)вещества нормального метаболизма в нефизиологических концентрациях (мочевина, лактат, глюкоза, креатинин, билирубин и др.);2) продукты нарушенного метаболизма (альдегиды, кетоны, кислоты);3) иммунологически чужеродные вещества (глико- и липопротеиды, фосфолипиды); 4)ферменты;5) медиаторы воспаления, в том числе цитокины, биогенные амины, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы адгезии, продукты деградации белков и другие.
В связи с этим определение сущности ЭИ требует учета состояния естественной детоксикации, включающей три взаимосвязанных системы: монооксигеназную, иммунную, выделительную.
Деятельность монооксигеназной системы микросомального окисления и иммунитета сопряжены и функционально скоординированы для обеспечения распознавания токсинов с последующей их сорбцией и экскрецией печенью, почками, кожей, легкими, селезенкой, пищеварительным трактом. При этом различия монооксигеназной и иммунной систем определяются распознаванием токсинов-мишеней: микросомальная система метаболизирует свободные ксенобиотики и низкомолекулярные вещества, а прерогативой иммунной системы (макрофагально-лимфоцитарного комплекса) является распознавание и нейтрализация соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем. Сущность этих процессов объясняют: теория неинфекционного иммунитета, включающая представления об иммунологической толерантности (P. Medawar и соавт., Нобелевская премия по иммунологии, 1953), иммунологическом надзоре за генетическим постоянством целостности организма (F. Bwenet, Нобелевская премия по иммунологии, 1960); теория естественного иммунитета к низкомолекулярным соединениям (И.Е. Ковалев, 1970), открытие цитокин-обусловленной сигнальной системы при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении. Эти теории определяют роль иммунных механизмов в обеспечении «химического» гомеостаза, а иммунная система рассматривается как неотъемлемая составная часть системы детоксикации, распознающая и нейтрализующая макромолекулы соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем.
При этом становится понятным, что нарушение взаимосвязи между монооксигеназной и иммунной системами определяет несоответствие скорости образования и устранения как патологических, так и физиологических продуктов метаболизма в жидкостных секторах и тканях.
Черты сходства в реакции на токсины прослеживаются в характере иммунной и микросомальной систем. И в первой, и во второй системе происходит индукция специфических белков, обеспечивающих связывание и метаболизм молекулы индикатора. Память на ксенобиотики, метаболизируемые монооксигеназной системой, похожа на иммунную память: повторные введения низкомолекулярного ксенобиотика мощнее, чем в первый раз, активируя ферменты монооксигеназной системы, подобно тому, как высота иммунного ответа возрастает при повторном введении антигена.
Различные ксенобиотики при взаимодействии с оксидазами конкурируют за места связывания, а антигены конкурируют в индукции синтеза антител.
Кроме того, многочисленные низкомолекулярные соединения способны индуцировать иммунную реакцию, а иммуноциты -- продуцировать иммуноглобулины. Клетки печени, метаболизирующие ксенобиотики, синтезируют альбумин -- основной белок плазматической детоксикации, напоминающий иммуноглобулины, но с более низкой специфичностью.
Эти факты являются свидетельством того, что микросомальное окисление и иммунитет -- равнозначные составляющие системы детоксикации -- обеспечивают соответствующее звено метаболического гомеостаза.
При этом нарушение взаимосвязи в системе между монооксигеназным и иммунным звеном проявляется несоответствием между скоростью накопления как патологических, так и физиологических метаболитов по их биотрансформации и выведению. Это приводит к накапливанию в тканях и жидкостных секторах патологических продуктов клеточного распада, эндотоксинов, пирогенов, биологически активных веществ различных типов, нейромедиаторов, свободных радикалов и прочих продуктов.
Результатом этого являются два процесса воздействия на клетки монооксигеназной системы и иммунитета: разобщение окислительно-восстановительного фосфорилирования, что приводит либо к гибели клетки, либо к снижению ее функциональной активности, а также, возможно, и прямое токсическое повреждение структур клеток. Следствием этого является, с одной стороны, нарушение биохимического состава клеток, тканей, в том числе клеток крови; с другой -- нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, нарушение синтеза медиаторов ответа.
Следовательно, ЭИ развивается или как результат разбалансировки составляющих систему детоксикации, или при несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех ее составляющих. Это определяет сущность ЭИ, ее общие и отличительные черты в зависимости от основной причины, т.е. этиологии заболевания, а также степень ее тяжести соответственно числу органов и составных частей детоксикации, вовлеченных в патологический процесс (рис. 1).
Наряду с этим следует особо отметить место микробного фактора в структуре эндогенной интоксикации при критическом состоянии любого генеза. Микробный фактор составляет один из так называемых парадоксов критического состояния:
- * бактериемия рано или поздно всегда сопровождает критическое состояние;
- * лечение инфекции не увеличивает выживаемости;
- * пусковой механизм полиорганной недостаточности (ПОН) -- не обязательно инфекция.
Роль микробного фактора трансформируется, прежде всего, в связи с выделением эндотоксинов и/или экзотоксинов, молекулы которых могут имитировать структуры ферментов, гормонов, нейромедиаторов, нарушая физиологические обменные процессы.
Так, экзотоксин является секретом живого микроорганизма, представляет собой термолабильные белки, обладающие высокой иммуногенностью, нарушающие внутриклеточные обменные процессы путем фермент-необратимой трансформации A5ДФ; литические ферменты повреждают цитоплазматическую мембрану, блокируют синаптическую передачу мотонейронов благодаря ингибированию нейротрансмиттеров (рис. 2, 3).
Эндотоксин представляет собой сложный комплекс оболочки микроорганизма с активной субстанцией -- липосахарид LPS, липид А. Этот токсин термолабилен, у него отсутствует иммуногенность, главные точки его приложения -- клетки эндотелия и иммунного реагирования. В результате воздействия на моноциты/макрофаги эндотоксин обеспечивает высвобождение биологически активных веществ: интерлейкинов, лейкотриенов, простагландинов, TNF-, метаболитов кислорода, фактора активации тромбоцитов, серотонина, фактора Виллебранда, оксида азота, фактора Хагемана, лизосомальных ферментов (рис. 2, 3).
Липосахаридная субстанция является составной частью токсина мембраны грамотрицательных микроорганизмов. Грамположительные микробы являются источником ряда токсинов, включая токсин-1, пирогенный эндотоксин, L-токсин, О-стрептолизин, L-гемолизин, лимфотоксин, токсин шока, тейхионовые кислоты (рис. 4).
Оценивая роль эндотоксинов микробного происхождения в развитии синдрома ЭИ, следует учитывать тот факт, что в физиологических условиях грамотрицательные микробы населяют поверхность кожи и слизистой оболочки, являясь источником эндотоксина, который в «физиологической» концентрации 0,001 мг/кг стимулирует полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, другие клетки иммунной естественной защиты, систему коагуляции, миелопоэз. Однако при повышении концентрации эндотоксина в связи с несостоятельностью антиэндотоксинового иммунитета формируется ЭИ.
Таким образом, ЭИ как составная часть критического состояния любого происхождения развивается вследствие несостоятельности основных составляющих систем детоксикации: монооксигеназной, выделительной и иммунной -- по утилизации и устранению как продуктов нормального и нарушенного метаболизма, так и токсинов микроорганизмов.
Условно показатели, отражающие состояние системы детоксикации, можно разделить на:
- * биохимические маркеры ЭИ;
- * иммунологические маркеры ЭИ;
- * интегральные маркеры ЭИ.