Состояние подкожно жирового слоя. Подкожная жировая клетчатка. Набухание шейных вен

Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.

Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.

Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.

Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.

На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.

Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.

Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.

Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.

Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.

Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.

В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.

Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.

Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.

Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.

Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.

Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.

Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.

В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.

Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.

Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.

По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.

Подкожный жировой слой исследуется практически одновременно с кожей. Степень развития жировой клетчатки чаще находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка; при резком ее уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира этого часто сделать не удается.

Большое клиническое значение имеет выявление отеков.

Отеки

Отеки (задержка жидкости) возникают прежде всего именно в подкожной клетчатке из-за ее пористой структуры, особенно там, где клетчатка более рыхла. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют появление отеков в низко расположенных участках тела (нижние конечности). Последний фактор играет важную роль в развитии отеков при болезнях сердца, сопровождающихся застойной сердечной недостаточностью. Отеки появляются чаще к концу дня, при длительном пребывании больного в вертикальном положении. В то же время при болезнях почек небольшие отеки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. В связи с этим больному может быть задан вопрос о том, не чувствует ли он по утрам тяжесть, отечность век. Впервые на появление такой отечности могут обратить внимание родственники больного.

При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отеки могут носить распространенный характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отеки нередко асимметричны. В редких случаях у пожилых людей они могут появляться при длительном пребывании в вертикальном положении, что (как и отеки у женщин в жаркое время года) не имеет большого клинического значения.

Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов, отеки лица, ног, быстрое увеличение массы тела, одышку. При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности. Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).

Обычно развитие отеков сопровождается увеличением массы тела, но уже начальные отеки на ногах и пояснице легко обнаруживаются при пальпации. Удобнее всего двумя - тремя пальцами прижать ткань к плотной поверхности большеберцовой кости, и через 2-3 с при наличии отеков обнаруживаются ямки в подкожной жировой клетчатке. Слабая степень отечности иногда обозначается как «пастозность». Ямки на голени образуются при надавливании лишь в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на 10-15 %. При хроническом лимфоидном отеке, микседеме (гипотиреоз) отеки носят более плотный характер, и при надавливании ямка не образуется.

Как при общих, так и местных отеках важное значение в их развитии играют факторы, участвующие в образовании интерстициальной жидкости на уровне капилляров. Интерстициальная жидкость образуется в результате фильтрации ее через капиллярную стенку - своеобразную полупроницаемую мембрану. Некоторая ее часть возвращается обратно в сосудистое русло благодаря дренажу интерстициального пространства по лимфатическим сосудам. Кроме гидростатического давления внутри сосудов на скорость фильтрации жидкости влияет осмотическое давление белков в интерстициальной жидкости, что имеет значение при образовании воспалительных, аллергических и лимфатических отеков. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. Так, среднее давление в легочных капиллярах около 10 мм рт. ст., тогда как в почечных капиллярах около 75 мм рт. ст. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, чем в капиллярах головы, что создает условия для появления легких отеков ног к концу дня у некоторых людей. Давление в капиллярах ног у человека среднего роста в положении стоя достигает 110 мм рт. ст.

Выраженные общие отеки (анасарка) могут возникать при гипопротеинемии, при которой падает онкотическое давление, в основном связанное с содержанием в плазме альбумина, и жидкость задерживается в интерстициальной ткани, не поступая в сосудистое русло (нередко при этом отмечается уменьшение количества циркулирующей крови - олигемия, или гиповолемия).

Причинами гипопротеинемии могут быть самые различные состояния, объединяемые клинически развитием отечного синдрома. К ним относятся следующие:

1. недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
2. нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите, других пищеварительных ферментов);
3. нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
4. нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
5. значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме;
6. потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).

Уменьшение внутрисосудистого объема крови, связанное с гиgопротеинемией, может обусловить вторичный гиперальдостеронизм через систему ренин - ангиотензин, что способствует задержке натрия и образованию отеков.

Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:

1. нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
2. эффект гиперальдостеронизма;
3. нарушение почечного кровотка;
4. повышение секреции антидиуретического гормона;
5. снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой.

Почечные отеки наиболее ярко проявляются при нефротическом синдроме, когда в связи с выраженной протеинурией теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина), что приводит к гипопротеинемии и гипоонкотической задержке жидкости. Последняя усугубляется развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Более сложен механизм развития отеков при остронефритическом синдроме (например, в разгар типичного острого гломерулонефрита), когда, по-видимому, более существенную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенки), кроме того, имеет значение задержка натрия, приводящая к увеличению объема циркулирующей крови, «отеку крови» (гиперволемия, или плетора). Как и при сердечной недостаточности, отеки сопровождаются уменьшением диуреза (олигурия) и нарастанием массы тела больного.

Местные отеки могут быть обусловлены причинами, связанными с венозным, лимфатическим или аллергическим факторами, а также местным воспалительным процессом. При сдавлении вен снаружи, тромбозе вен, недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении повышается капиллярное давление в соответствующей области, что приводит к застою крови и появлению отека. Наиболее часто тромбоз вен ног развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности.

При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями (- тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.

При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, воздействие некоторых химических веществ, таких как мочевая кислота) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры.

Увеличение проницаемости капилляров наблюдается также при аллергических состояниях, однако в отличие от воспаления не бывает боли и отсутствует покраснение. При отеке Квинке - особой форме аллергического отека (чаще на лице и губах) - симптомы обычно развиваются так быстро, что создается угроза жизни вследствие отека языка, гортани, шеи (асфиксия).

Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки

При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром, связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).

Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синюшного цвета в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после беременности или больших отеков.

Возможны прогрессирующая липодистрофия и значительная потеря подкожного жирового слоя (как и жировой клетчатки мезентериальной области), которая наблюдается при ряде тяжелых заболеваний, после больших оперативных вмешательств, особенно на желудочно-кишечном тракте, при голодании. Локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных

Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи ново­рожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недоста­точностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различ­ных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бакте­рицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, био­химического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверх­ность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверх­ность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибак­териальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверх­ность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сфор­мированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпи­телиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созре­вания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморе­гуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адек­ватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с нас­туплением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волося­ной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, пок­рыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кон­чиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодич­ные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элемен­тов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и по­лостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузы­рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, коли­чества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­кровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, корич­невого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. жел­туху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрез­мерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необ­ходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­ными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эво­люцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся под­счету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволю­ции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, опреде­ляю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределе­ния па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосис­той части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розо­вый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, темпера­туру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаружива­емого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающа­яся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не исполь­зуется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина под­кожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова уве­личивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщи­не кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться иссле­дованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, час­тично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симп­томов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жиро­вой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатичес­ких узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Еще по теме Подкожно-жировой слой::

1. Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.
2. Анатомия и физиология подкожной жировой клетчатки - изучение связи между целлюлитом и полом in vivo методом магнитного резонанса

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина
неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.
Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.
При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.
Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.
Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
• костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1. - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Отеки у пациентов

Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ...................................................................... 3

1. Методика проведения объективного обследования детей............................... 3

1.1. Методика исследования кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек 3

1.2. Методика исследования костной и мышечной систем.................................... 3

1.3. Методика исследования органов дыхания....................................................... 3

1.4. Методика исследования сердечно-сосудистой системы................................. 3

1.5. Методика исследования органов кроветворения............................................. 3

1.6. Методика исследования органов пищеварения............................................... 3

1.7. Методика исследования органов мочевыделения............................................ 3

УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ 3

1. Уход и наблюдение за детьми при заболеваниях органов дыхания.............. 3

1.1. Алгоритм подсчета дыхательных движений у детей...................................... 3

1.2. Создание возвышенного и дренажного положения в постели........................ 3

1.3. Уход и наблюдение за детьми с нарушениями функций дыхания.................. 3

1.4. Техника постановки круговых горчичников.................................................... 3

1.5. Техника проведения горчичного обертывания................................................ 3

1.6. Техника проведения ножных горчичных ванн................................................ 3

1.7. Техника проведения вибромассажа у детей..................................................... 3

1.8. Техника проведения ингаляции у детей........................................................... 3

1.9. Техника проведения плевральной пункции..................................................... 3

2. Наблюдение за детьми при заболеваниях органов кровообращения............. 3

2.1.Техника измерения артериального давления (АД) у детей.............................. 3

2.2. Техника подсчета пульса (PS).......................................................................... 3

3. Уход за детьми при заболеваниях органов пищеварения................................ 3

3.1. Техника проведения фракционного желудочного зондирования................... 3

3.2. Техника проведения фракционного дуоденального зондирования................ 3

3.3. Техника проведения промывания желудка...................................................... 3

3.4. Введение газоотводной трубки........................................................................ 3

3.5. Техника проведения очистительной клизмы.................................................... 3

3.6. Техника проведения лекарственной клизмы.................................................... 3

3.7. Техника постановки сифонной клизмы............................................................ 3

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ

Методика проведения объективного обследования детей

Методика исследования кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек

Осмотр кожи ребенка лучше всего производить в теплой комнате. Медицинской сестре следует предварительно вымыть и согреть свои руки. Ребенка надо полностью раздеть, однако у старших детей это может вызвать смущение, поэтому их раздевают постепенно. Маленьких детей лучше осматривать на пеленальном столе. Если ребенок плачет, его следует успокоить с помощью яркой игрушки и ласкового голоса, а затем приступить к осмотру.

Осмотр обычно проводится сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не менее тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода.

Состояние кожи ребенка оценивают по ее цвету, степени влажности, тургору, эластичности, чистоте. Кожа здорового ребенка нежно-розового цвета, бархатистая, гладкая. У некоторых детей кожа может быть смуглой, со следами загара.

Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических состояний окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие анемии, отека, спазма сосудов (охлаждение, страх, рвота), а также при недостаточном наполнении кровью сосудистого русла, например при недостаточности аортальных клапанов.

Краснота кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникать под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при эритроцитозе (увеличение числа эритроцитов). Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления – воспаленные суставы, инфильтраты, раны.

Желтушность кожи и склер для ребенка (за исключением новорожденного) всегда является признаком болезни. Желтушное прокрашивание кожи может возникнуть при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, акрихин). При такого рода желтухе окрашивается только кожа, в то время как при истинных (печеночных) желтухах желтеют также склеры. В первую очередь появляется желтизна (иктеричность, субиктеричность) склер, нижней поверхности языка и мягкого неба.

Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела и региональный: периоральный – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела – кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемый акроцианозом.

Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи, что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников.

При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи, с многочисленными ответвлениями (появляются при хронических заболеваниях печени). Ангиомы – сосудистые опухоли – могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.

При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию – опрелость, которая часто бывает у детей с экссудативно-катаральным и аллергическим диатезами. Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

Морфологические элементы кожи – это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Морфологические элементы условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок); ко вторичным – высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы в свою очередь разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок), бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо установить время появления, локализацию, размер и количество элементов, их форму и цвет. Указываются все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация. По количеству различают единичные элементы (указывается их точное число), необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре), обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы). Размер элементов измеряется в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам. Форма элементов описывается как округлая, овальная, неправильная, звездчатая. Отмечается четкость или размытость краев. Особое внимание уделяется цвету сыпи. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т.д.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Захватывать кожу в складку следует там, где мало подкожного жирового слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. Можно оценить эластичность также на животе.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

Пальпаторно определяется температура кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей – при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов.

Симптом жгута (симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде). Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня, не превышающего систолическое. После 3-5 мин внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.

Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около – 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний – положительный симптом.

Молоточковый симптом. Производят постукивание умеренной силы, не вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.

К дополнительным методам исследования кожи относится определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.

Обращают внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых трех лет жизни определяется следующим

Образом: на лице – в области щек (норма 2-2,5 см); на животе – на уровне пупка снаружи от него (норма 1-2 см); на туловище – под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см); на конечностях – по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см). Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам: над бицепсом (норма 0,5-1 см); над трицепсом (норма 1 см); над осью подвздошной кости (норма 1-2 см); над лопаткой – горизонтальная складка (норма 1,5 см). Уменьшение подкожно-жирового слоя может быть при некоторых заболеваниях, а также при недоедании. Избыточное отложение жира может быть при перекармливании, неподвижном образе жизни, нарушенном обмене веществ.

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя – скрередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Слизистые оболочки у здорового ребенка имеют розовое окрашивание, чистую, гладкую и влажную поверхность. Слизистую оболочку глаза (конъюнктиву) осматривают, оттягивая вниз нижнее веко. Слизистую оболочку рта осматривают при помощи шпателя. Так как это обследование вызывает у ребенка неприятные ощущения, его лучше производить в конце осмотра. Следует внимательно осмотреть и оценить слизистую оболочку щек, десен, языка, а также миндалин. Бледность или покраснение слизистой оболочки, ее сухость, наличие язвочек, налетов, кровоизлияний свидетельствуют о заболеваниях ребенка.

Язык у ребенка должен быть чистым, розовым, влажным, с умеренно выраженными сосочками. У детей, страдающих экссудативным диатезом, часто встречается так называемый «географический язык» с пятнами неправильной формы и полосами беловатого цвета, напоминающими географическую карту. Налет серовато-белого цвета бывает на языке при желудочно-кишечных заболеваниях.

Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых - кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Где и каким бывает жир?

Всю жировую массу принято делить на три слоя , которые отличаются друг от друга не только локализацией, но и особенностями обмена.

1-й слой - самый поверхностный . Это подкожная жировая клетчатка. Находится между кожей и оболочкой; мышцы. От его состояния зависит гармония очертаний и пропорций фигуры. Он расположен на всех без исключения участках тела, значительно варьируясь по плотности и толщине. Именно в этом слое возможно возникновение целлюлита. Количество первого слоя определяется толщиной жировой складки. Вы можете сами выполнить простой щипковый тест. Захватите двумя пальцами в положении стоя слой жира там, где пожелаете, например на животе. Расстояние между пальцами и будет характеризовать толщину поверхностного слоя жира.

Как ни парадоксально, но избавиться от жировых отложений в этом слое проще, чем от жира другой локализации. Поэтому если расстояние между вашими пальцами достигает значительного размера, вы можете порадоваться - этот жир скорей всего удастся «растопить» достаточно легко.

2-й слой - глубокий . Расположен под мышечной фасцией, как бы между мышцами. Главной особенностью этого слоя является то, что он мало подвержен уменьшению при общем снижении веса. Интенсивные и нерегулярные физические нагрузки вперемешку с периодами переедания способствуют отложению жира именно между мышцами. Такого жира много у борцов сумо и беконных свинок.

3-й слой - внутренний (висцеральный) . Расположен внутри брюшной полости. Выраженная гипертрофия этого слоя больше характерна для мужчин, что выражается в виде больших, выпуклых, упругих животов. При известном синдроме «пивного живота» слой жировой ткани между пальцами при щипковом тесте может достигать всего лишь 2 см, следовательно, основную массу жировых отложений составляет жир 3-го, глубокого слоя.

В последнее время довольно распространены и популярны методы хирургического удаления жира - различные виды липосакций . При этом липосакцию проводят только в поверхностном слое - подкожной жировой клетчатке. В этом слое жир в дальнейшем, действительно, не накапливается. Но если продолжать неправильно питаться, вести малоподвижный образ жизни, жир начнет накапливаться во внутренних слоях - во 2-м и 3-м.

Уместность и безопасность липосакции обсуждается , однако совершенно очевидно, что проблем избыточного веса она решить не может. Более того, массивное разрушение поверхностного слоя при нарушениях жирового обмена провоцирует отложение жира между мышцами и в брюшной полости. Это сильно затрудняет работу по коррекции фигуры и порождает заметные диспропорции.

Типы распределения жира - груша или яблоко?

Специалисты называют отложение жира по мужскому типу, "яблоко", - абдоминальным (или андроидным, центральным), по женскому типу, «груша», - гиноидным (ягодично-бедренным). Существует и смешанный тип отложения жира. Характеризует тип отложения жира соотношение окружности талии и окружности бёдер. Величина ОТ/ОБ, превышающая для мужчин 1.0 и для женщин 0.85, свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Что поделать, так уж распорядилась природа, что жировые отложения у мужчин и женщины откладываются в разных местах. У женщин - прежде всего в области талии, ягодиц и бедер. У мужчин - преимущественно в верхней части туловища, плеч, груди, живота. Но это не значит, что у женщин не может откладываться жир по типу «яблоко». Такое вполне возможно. Характер распределения жировой ткани опосредован генетически. Кроме того, у женщин в климактерическом периоде может развиться абдоминальное ожирение по мужскому типу.

Если «яблоко» - это ваш силуэт , можно считать, что вам в какой-то степени повезло, так как жировые отложения по этому типу уходят легче и быстрее. Но, правда, быстрее и набираются. Исключением является абдоминально-висцеральное ожирение, то есть накопление жира в брюшной полости. Этот жир медленней всего подвергается липолизу.

Если же ваша фигура больше напоминает грушу - приготовьтесь к длительной и упорной борьбе за стройность бёдер. Отложения жира по этому типу чрезвычайно устойчивы. Но если вам все-таки удалось решить эту проблемы - результат будет вас радовать долгое время. Правда, при одном условии. Каком? Я думаю, вы уже догадались. Конечно же, в любом случае после достижения положительного эффекта нужны поддерживающие процедуры.

Проблемные зоны

Практически каждая женщина может определить, где у неё находятся проблемные зоны . Это участки, которые ухитряются набирать вес первыми, а сбрасывать - последними. Иногда мои пациентки предупреждают меня при первом же посещении кабинета: «Я боюсь применять диеты, потому что сразу становится измождённым лицо и опускается грудь».

Именно в этом случае аппаратная терапия позволяет добиться хороших результатов. Женщинам типа "груша" хорошо известен феномен - при снижении веса сначала уходит жир со щёк и куда-то совсем исчезает грудь, и только после невероятных усилий можно уменьшить жировые отложения на бёдрах.

У женщин типа «яблоко» в первую очередь худеют руки и ноги , а плотный животик и бока долго остаются круглыми.
Таким образом, любая диета или серьезные ограничения в питании могут негативно отразится на внешности. Колебания веса усиливают диспропорцию - каждый новый цикл «сброс-набор» веса оставляет лишние килограммы именно в проблемных зонах.

В отличие от диет, а также препаратов для лечения целлюлита , препятствующих усвоению жира и снижающих аппетит, аппаратные методы деликатно действуют на непропорциональные фигуры. Аппаратная косметология тем и хороша, что может воздействовать локально. Например, только на бёдра. И бёдра будут, быстрее или медленнее, «подтягиваться» и уменьшаться в объёме, при этом другие части фигуры, которым коррекция не нужна, не пострадают.

Развитие подкожно-жирового слоя определяется:

а) по толщине горизонтальной кожно-жировой складки в эпигастрии. Для этого в эпигастрии большим и указательным пальцами правой руки захватываются в складку кожа и подкожно-жировой слой. Сантиметровой лентой оценивается толщина складки у ее основания.

В норме толщина такой складки составляет 1-2 см. Толщина складки более 2 см оценивается как избыточное отложение жира (ожирение), менее 1 см – как снижение питания.

б) по росто-весовому показателю Брока:

должная масса тела (в кг)=рост (в см)-100.

Масса выше расчетной оценивается как ожирение; ниже расчетной – как снижение питания.

Оба метода дают возможность ориентировочно оценить развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, больше или меньше нормы.

Клиническая оценка

Масса тела ниже расчетной оценивается как снижение питания. Крайняя степень снижения питания оценивается как кахексия (cachexia). Она характеризуется резким исхуданием, физической слабостью, быстрой психической истощаемостью (астенией).

Масса тела выше расчетной оценивается как избыточное отложение жира в организме. Таким образом, ожирение – это избыточное отложение жира с увеличением массы тела.

Оценка степени ожирения производится по избытку массы тела по сравнению с максимально нормальной.

Если действительный вес тела превышает нормальный на 10-20%, это оценивается как ожирение I степени, на 21-49% - ожирение II степени, на 50-99% - ожирение III степени, на 100% и более - ожирение IV степени.

Распределение подкожно-жирового слоя определяется осмотром. При ожирении, связанном с перееданием (алиментарное ожирение), жир распределяется равномерно по всему телу.

Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена

1. Снижение питания, вплоть до развития кахексии, характерно для больных с хроническими гнойными заболеваниями легких. Нарушение обмена у них связано с длительно существующей потерей белка при большом количестве гнойной мокроты; нарушением синтеза белков в результате хронической интоксикации; повышением энергетических затрат организма во время заболевания.

С другой стороны, при снижении веса тела значительно повышается энергетическая «цена» доставки кислорода тканям в покое и при физической нагрузке. Так образуется порочный круг: увеличение энергетических затрат организма при хронических гнойных заболеваниях легких ведет к снижению питания; в свою очередь, снижение питания приводит к еще большему увеличению энергозатрат, которые обуславливают дальнейшее падение массы тела и т.д. поэтому в клинической практике очень важно следить за динамикой массы тела таких больных. Улучшение аппетита и увеличение массы тела являются у них первыми признаками начинающегося выздоровления

2.Ожирение резко отрицательно влияет на функциональное состояние легких. Уже на самых ранних его этапах уменьшается объем легочной вентиляции, развивается гиповентиляция. Она способствует развитию и затяжному течению воспалительных процессов в легких (бронхиты, пневмонии).

В результате отложения жира значительно повышается внутрибрюшное давление. Поэтому диафрагма у тучных людей располагается выше обычного, а ее движения ограничены. Все это приводит не только к гиповентиляции, но и к уменьшению общей емкости легких с развитием участков ателектазов, которые практически не вентилируются и еще больше затрудняют легочный газообмен.

Жировые отложения в заднем средостении сдавливают вены. Возникает венозный застой в малом круге кровообращения, выпотевание и скопление серозной жидкости (транссудата) в плевральных полостях.

Наконец, у больных с ожирением происходит снижение эластичности грудной клетки.

Таким образом, в результате всех этих нарушений уже при I-II степени ожирения тучным больным для поддержания необходимого для жизни (адекватного) легочного газообмена приходится применять усилия значительно большие, чем людям с нормальной массой тела. При физической нагрузке эта разница увеличивается. Развивается дыхательная недостаточность, которая характеризуется повышением парциального давления углекислого газа в артериальной крови (гиперкапнией) и снижением парциального давления кислорода (гипоксемией). Длительное существование гипоксемии и гиперкапнии приводит к повышению давления в системе малого круга кровообращения – легочной гипертензии.

Клинически гиперкапния и гипоксемия у тучных больных проявляются сонливостью, выраженным диффузным цианозом, цианозом губ, языка, одышкой I- III степени смешанного характера.

Патологическое состояние, возникающее при ожирении у лиц низкого или среднего роста, и проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью, общей слабостью, выраженным диффузным цианозом, тахикардией, склонностью к затяжным воспалительным процессам в легких, быстрым и ранним развитием хронического легочного сердца называется синдромом Пиквика.

3.Выявление отеков.

Периферические отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировом слое.

Выявление отеков производится медленным, но достаточно сильным давлением среднего пальца правой руки на тыльную поверхность обеих стоп, на переднюю поверхность обеих голеней (где кожа прижимается к большеберцовой кости), на крестец. В этих областях кожа очень рыхло соединена с подлежащим апоневрозом, и имеется плотное основание (кость), к которому можно ее прижать.

При наличии отеков на поверхности кожи после надавливания остается более или менее значительная ямка. Если выраженной на глаз ямки не остается, следует провести кончиками пальцев по исследуемой поверхности. При задержке жидкости таким способом можно ощутить легкое углубление, которое оценивается как пастозность.

Клиническая оценка

Появление отеков у больных с хроническими заболеваниями легких оценивается как признак хронической легочно-сердечной недостаточности (хронического легочного сердца) в фазе декомпенсации.

В связи с тем, что в механизме развития периферических отеков при легочно-сердечной недостаточности существенное значение имеет гидростатический фактор, у больных с активным двигательным режимом периферические отеки раньше всего появляются на стопах, распространяясь затем на голени. При этом диагностическое значение имеют только отеки, развивающиеся одновременно на обеих конечностях. Отеки у больных, большую часть дня проводящих в положении лежа на спине, раньше всего появляются на крестце.

Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:

а) вначале отеки появляются только к вечеру и самостоятельно проходят за ночь;

б) отечность нарастает медленно;

в) увеличение отеков сопровождается нарастающей вялостью и сонливостью;

г) больной лежит в кровати с низким изголовьем;

д) кожа в области отеков цианотичная и теплая на ощупь.

4. Пальпация грудной клетки.

1.Пальпаторное определение болезненности грудной клетки. Исходное положение больного – стоя или сидя. Положение врача – лицом к больному:

а) исследование локальной болезненности грудной клетки в местах выходов чувствительных веточек межреберных нервов – концом среднего пальца правой руки производится надавливание последовательно в каждом межреберье справа и слева у края грудины, по средней подмышечной линии, околопозвоночной линии.

Определяется локализация выявленной болезненности.

б) болезненность по ходу межреберий определяется последовательной пальпацией всех межреберий справа и слева;

в) локальная болезненность выявляется при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении, (боль появляется в одном из боковых ее отделов) и при сдавливании грудной клетки с боков (боль появляется спереди или сзади в одной из половин грудной клетки).

Клиническая оценка

Ограниченные зоны болезненности при пальпации грудной клетки характерны для корешкового синдрома. Боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону.

Появляющаяся локальная болезненность при сдавлении грудной клетки (не в области сдавления!) указывает на наличие трещины или перелома ребра. Более точно место перелома определяется последующей пальпацией.

2. Определение синхронности движения симметричных половин грудной клетки. Исследование выполняется при невозможности его определения во время осмотра из-за ожирения или поверхностного дыхания.

Исходное положение: больной стоит или сидит. Врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Ладони обеих рук врача плотно прижаты к подлопаточным областям грудной клетки больного. Затем больного просят сделать 2-3 глубоких вдоха.

Оценивается одновременность движения обеих половин грудной клетки.

Клиническая оценка

Меньшая подвижность одной из половин грудной клетки (отставание ее при дыхании) свидетельствует о локализации патологического процесса на этой стороне.

Ограничение дыхательной экскурсии половины грудной клетки может быть обусловлено: жидкостью в плевральной полости; воздухом в плевральной полости (пневмотораксом); массивной пневмонией; обтурационным ателектазом; массивными плевральными наложениями (швартами), оставшимися после перенесенного плеврита; массивным развитием склеротической ткани после перенесенного воспалительного процесса (фиброторакс).

3. Выявление пастозности кожи в области грудной клетки.

Исходное положение: больной сидит или стоит. Врач располагается лицом к нему.

Большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожно-жировая складка в симметричных областях последовательно по передней, боковой и задней (обычно в подлопаточной) поверхности грудной клетки.

Осязательно оценивается толщина складки у ее основания в симметричных областях. При утолщении складки она умеренно сдавливается. При наличии пастозности пальцы несколько погружаются в кожу складки.

Клиническая оценка

При отсутствии патологии органов дыхания толщина складок на симметричных участках грудной клетки одинакова, пастозности нет. В патологии толщина складки насколько больше на стороне поражения. Утолщение кожно-жировой складки на стороне пораженного легкого обусловлено небольшим отеком, пастозностью в результате местного нарушения крово- и лимфообращения.

4. Исследование эластичности грудной клетки.

Исходное положение: больной стоит лицом к врачу. Ладони рук врача располагаются справа и слева в симметричных областях боковой поверхности грудной клетки. Затем производится несколько энергичных, пружинящих движений, сдавливающих грудную клетку во фронтальной плоскости.

Оценивается эластическое сопротивление, которое оказывает грудная клетка.

Все студенты должны несколько раз определить эластичность грудной клетки у здоровых (своих товарищей) для четкого усвоения ощущения нормальной эластичности грудной клетки.

Клиническая оценка

Диагностическое значение имеет только снижение эластичности (ригидность) грудной клетки.

Двустороннее снижение эластичности грудной клетки без заболеваний органов дыхания появляется у людей пожилого и старческого возраста в связи с окостенением межреберных хрящей. При эмфиземе легких она связана с повышением внутриальвеолярного давления.

Одностороннее снижение эластичности грудной клетки характерно для скопления жидкости в плевральной полости; массивного развития соединительной ткани в легком (фиброторакс).

Голосовое дрожание – это пальпаторно определяемая вибрация грудной клетки при произношении каких-либо слов. При этом звук, возникающий в голосовой щели, проводится по системе бронхов через воздушную массу альвеол, плевральную щель и мягкие ткани грудной клетки на ее поверхность.

В каждой позиции рук врача больного просят громко сказать фразу, состоящую из 3-4 слов, содержащих букву «р»: «тридцать три красных помидора», «на горе Арарат растет красный виноград», «тридцать три красных трактора» и т.п. Фразы могут придумывать и сами студенты.

В каждой позиции оценивается громкость звука и его одинаковость с обеих сторон.

1 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками; положение врача – стоя, лицом к нему. Ладонная поверхность обеих рук плотно прикладывается к надключичным областям параллельно ключице.

2 позиция: ладонная поверхность рук плотно прикладывается к подключичным областям.

3, 4, 5 позиции: положение больного – стоя, с руками, поднятыми на пояс или на голову. Руки врача располагаются последовательно в верхней, средней и нижней зонах боковой поверхности грудной клетки.

6 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками, врач – сзади и лицом к нему; руки врача располагаются в надлопаточных областях.

7 позиция: положение больного – стоя, взявши себя за локти. Положение врача – сзади, лицом к нему. Руки врача располагаются в межлопаточной области.

8 позиция: руки врача располагаются в подлопаточных областях.

Всем студентам необходимо несколько раз провести исследование голосового дрожания у здоровых людей (у своих товарищей) для того, чтобы усвоить нормальную громкость голосового дрожания.

Клиническая оценка

Усиление или ослабление голосового дрожания улавливается лишь при легочных изменениях, площадь которых сопоставима с площадью ладони врача. Чем больше размеры изменений в легких, тем резче изменение голосового дрожания, и тем лучше оно улавливается.

Голосовое дрожание ослаблено во всех областях с одной стороны при пневмотораксе в связи с тем, что звук гасится воздухом, скопившимся в плевральной полости; обтурации главного бронха опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Голосовое дрожание ослаблено в одной или нескольких (в зависимости от размеров поражения) областях с одной стороны при скоплении жидкости в плевральной полости; обтурационном ателектазе, в тех случаях, когда обтурация развивается на уровне долевого бронха; массивных плевральных наложениях (швартах).

Голосовое дрожание усилено при полости, образовавшейся в легком, так как звук резонирует в ней; уплотнении легочной ткани, когда через приводящий бронх звук из голосовой щели доходит до уплотнения и хорошо проводится на поверхность грудной клетки. Такое уплотнение легочной ткани встречается в двух вариантах: при воспалительной инфильтрации (пневмонии); при компрессионном ателектазе – в результате сдавления легкого скоплением жидкости в плевральной полости. При этом оно смещается кверху, кнутри и кзади, прижимаясь к корню. В результате усиление голосового дрожания при компрессионном ателектазе выявляется над уровнем скопления жидкости и кнутри от него.

ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ

Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи ново­рожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недоста­точностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различ­ных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бакте­рицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, био­химического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверх­ность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверх­ность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибак­териальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверх­ность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сфор­мированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпи­телиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созре­вания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморе­гуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адек­ватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с нас­туплением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волося­ной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, пок­рыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кон­чиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодич­ные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элемен­тов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и по­лостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузы­рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, коли­чества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­кровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, корич­невого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. жел­туху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрез­мерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необ­ходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­ными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эво­люцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся под­счету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволю­ции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, опреде­ляю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределе­ния па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосис­той части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розо­вый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, темпера­туру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаружива­емого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающа­яся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не исполь­зуется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина под­кожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова уве­личивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщи­не кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться иссле­дованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, час­тично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симп­томов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жиро­вой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатичес­ких узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;

Степень. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
• костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1. - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Кожа имеет два основных слоя - эпидермис и дерма . У новорожденных и детей раннего возраста толщина эпидермиса в пределах от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых толщина эпидермиса от 0,25 до 0,36 мм). Эпидермис имеет три слоя: базальный, зернистый и роговой .

Базальный слой эпидермиса хорошо выражен и состоит из двух видов клеток, среди них - меланоциты, которые содержат меланин. У новорожденных недостаточно меланина, именно по этой причине кожа младенцев при рождении более светлая, чем в более позднем возрасте. Даже у людей негроидной расы рождаются дети с более светлой кожей, только через некоторое время она начинает темнеть.

Зернистый слой эпидермиса у новорожденных также слабо выражен. Это объясняет, почему у младенцев значительная прозрачность кожи, а также ее розовый цвет. У новорожденных клетки зернистого слоя эпидермиса не имеют белка кератогиалина, который обеспечивает естественный цвет кожи для белой расы.

Роговой слой эпидермиса значительно тоньше у новорожденных, чем у взрослых, однако в клетках этого слоя содержится намного больше жидкости, что создает видимость большей толщины этого слоя. Граница между дермой и эпидермисом извилистая, неровная, и вещество между этими слоями слабо развито. Именно по этой причине при некоторых заболеваниях эпидермис отделяется от дермы, образуя пузыри.

К придаткам кожи относятся ногти, волосы, потовые и сальные железы.

На теле новорожденного волосы сначала пушковые. Через какое-то время после рождения пушковые волосы выпадают и заменяются постоянными. У новорожденных на голове как правило волосы разной длины и цвета (в большинстве случаев черные), однако они не определяют ни цвета, ни пышности будущей шевелюры. У детей волосы растут медленно, а ресницы, наоборот, быстро: в возрасте 3-5 лет длина ресниц у ребенка такая же, как у взрослого. Поэтому бытует мнение, что у детей ресницы длиннее, что вместе с большими глазами придает лицу ребенка специфическое детское выражение лица.

У доношенных детей при рождении ногти достигают кончиков пальцев, что также является одним из критериев оценки доношенности и зрелости ребенка.

Сальные железы расположены на всех участках кожи, кроме подошв и ладоней. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно в области носа и соседних участках кожи, в результате чего образуются маленькие желто-белые пупырышки, которые называют милиа (или милиум). Они не доставляют особых неприятностей и со временем сами исчезают.

У новорожденных потовые железы имеют недоразвитые выводящие протоки. По этой причине потоотделение у маленьких детей не происходит в полной мере. Формирование потовых желез заканчивается примерно в 7 лет. Также у маленького ребенка полностью неразвит механизм терморегуляции, что часто приводит к потоотделению при снижении температуры окружающей среды.

Потовые железы делят на апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы обеспечивают специфический запах, а эккриновые - просто выделяют пот. Апокриновые железы у детей появляются в возрасте 8-10 лет и располагаются в подмышечных впадинах и в области гениталий.

Подкожный жировой слой у детей тоже имеет свои особенности. Жировые клетки ребенка содержат ядра и намного мельче, чем у взрослого. Отношение массы подкожного жира к общей массы тела у ребенка больше, чем у взрослых, что обуславливает визуальную округлость их тела. В брюшной и грудной полости, а также в забрюшинном пространстве у детей практически отсутствуют скопления жира. Жир начинает там накапливаться только к 5-7-летнему возрасту, а в период полового созревания его количество значительно увеличивается. Еще одной особенностью жировой ткани у новорожденных и грудных детей является то, что она принимает участие в процессе кроветворения. Также у новорожденных очень много бурого жира, функция которого - образование тепла, которое не связано с сокращением мышц. Запасы бурого жира обеспечивают новорожденным на протяжении 1-2 дней защиту от умеренного переохлаждения. Со временем количество бурого жира снижается, а если ребенок постоянно переохлаждается, бурый жир исчезает гораздо быстрее. Если ребенок голодает, у него быстро исчезает белая жировая ткань, а если сроки голодания очень продолжительные - бурая.

По этой причине недоношенные дети, у которых намного меньше бурого жира, требуют более тщательного согревания, так как они более подвержены переохлаждению.

На момент полового созревания у девочек и мальчиков разное количество подкожного жира - у девочек 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков - 50%. Именно этот фактор определяют округлость форм.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Отеки у пациентов

Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.