1. Инкубационный
2. Преджелтушный со следующими вариантами – диспепсический, астеновегетативный, полиартралгический, смешанный, гриппоподобный, без проявлений.
3. Период разгара, признаки – гиперферментемия без желтухи, с желтухой, гепатомегалия, иногда гепатоспленомегалия, эндогенная интоксикация.
4. Период реконвалесценции.
5. Исходы – дискинезия желчевыводящих путей, затяжной гепатит, хронизация болезни с исходов в цирроз или цирроз-рак (гепатоцеллюлярная карцинома).
В остром периоде вирусных гепатитов, особенно при гепатите В, гепатите В+Д возможно развитие острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).
Периоды ОПЭ:
1. Прекома І
2. Прекома ІІ
3. Кома І (неглубокая кома)
4. Кома ІІ (глубокая кома, угнетение всех функций организма).
Клиническая картина всех вирусных гепатитов во многом сходна и отличается в процентном отношении по тяжести течения болезни и ее исхода. Для гепатитов А и Е характерно преимущественно циклическое доброкачественное течение с полным выздоровлением, а при гепатитах В, С и Д нередко наблюдается среднетяжелое и тяжелое течение, затяжные и хронические формы болезни, летальные исходы.
Правильно и своевременно оценить тяжесть вирусного гепатита не всегда просто, так как клинические проявления иногда даже в случаях, закончившихся смертью бывают слабо выраженными и только в периоде полной декомпенсации функций печени появляются симптомы, указывающие на особую тяжесть течения болезни. Клинические критерии тяжести при вирусных гепатитах часто носят субъективный характер, а показатели функциональных тестов не всегда точно и полно отражают степень поражения печеночной паренхимы.
При оценке тяжести болезни принимают во внимание выраженность интоксикации и желтухи, увеличение размеров печени и селезёнки, потерю в весе, уровень билирубина в сыворотке крови, активность аминотрасфераз, показатель протромбинового индекса. Наиболее достоверно оценить тяжесть болезни удаётся в период разгара болезни.
При этом следует учитывать длительность инкубационного периода. Чем он короче тем, тяжелее протекает болезнь. Обращают внимание на характер и продолжительность преджелтушного периода. Выраженная интоксикация, полиартралгии, выраженный диспепсический симптомокомплекс характерны для фульминантных и тяжелых форм вирусных гепатитов. Длительная интенсивная желтуха, гипотония, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, вялость, тошнота, субфебрильная температура, уменьшение диуреза свидетельствуют о тяжелом либо злокачественном течении вирусного гепатита с неопределённым прогнозом.
При легком течении вирусного гепатита концентрация общего билирубина в сыворотке крови равна 20-80 мкмоль/л по методу Йендрашика, протромбиновый индекс соответствует нормальным величинам; при среднетяжелом течении общий билирубин повышается до 80-160 мкмоль/Л, показатель протромбинового индекса существенно не изменяется; при тяжелом течении концентрация билирубина более 160 мкмоль/л, снижается протромбиновый индекс, уровень общего белка, фибрина, альбумина, изменяются показатели свертывающей системы крови.
Острые вирусные гепатиты протекают преимущественно циклически. Инкубационный период при остром гепатите А составляет в среднем 15-30 дней, при остром гепатите В - 30-180 дней. Преджелтушный (начальный) период может протекать по следующим вариантам: 1) диспепсический - больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, иногда появляется рвота, температура субфебрильная, длительность этого периода составляет 3-7 дней; 2) астеновегетативный - больные жалуются на слабость, головную боль, общее недомогание, снижение аппетита, температура тела - субфебрильная или нормальная; 3) гриппоподобный - больные жалуются на головную, мышечную боль, слабость, снижение аппетита, температура тела - 37,5-39°С, а в отдельных случаях 39-40°С; длительность 2-го и 3-го вариантов преджелтушного периода составляет 5-10 дней. 4) полиартралгический вариант наблюдается преимущественно при остром гепатите В, а также С. Больные жалуются на боль в суставах, иногда наблюдаются мышечная боль, слабость, снижение аппетита, Длительность этого периода составляет 7-14 дней. 5) смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.
У некоторых больных заболевание может начинаться без признаков интоксикации.
С появлением отчетливых признаков поражения печени - период разгара болезни - самочувствие у большей части больных улучшается. Нормализуется температура, темнеет моча, появляется субиктеричность склер, постепенно нарастает желтуха, обесцвечивается кал. Дальнейшее течение болезни зависит от степени поражения вирусом печени, что и определяет тяжесть болезни. При легком течении вирусного гепатита желтуха нарастает в течение 3-5 дней, в течение 1 недели держится на одном уровне, затем к 15-16 дню полностью исчезает. Уже в конце 1-2 недели желтушного периода светлеет моча, окрашивается в желтовато-коричневый цвет кал.
При среднетяжелом и тяжелом течении болезни желтушное окрашивание склер, кожи более интенсивное, более длительный желтушный период (20-45 дней). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипотония, у большей части больных - брадикардия, глухость сердечных тонов. У 80-90 % больных увеличивается в размерах печень, поверхность ее гладкая, край закруглен, умеренно болезненная. У 30-40 % больных пальпируется селезенка. При тяжелом течении острого вирусного гепатита у части больных наблюдается вздутие живота, обусловленное нарушением пищеварения (признаки поражения поджелудочной железы, секреторных желез желудка и нарушения биоциноза желудочно-кишечного тракта). У некоторых больных с тяжелым течением вирусного гепатита может наблюдаться умеренный асцит. У некоторых больных отмечается кожный зуд - так называемый холестатический вариант течения болезни.
Со стороны центральной нервной системы у части больных наблюдаются те или иные изменения. Уже при легком течении острого вирусного гепатита могут иметь место изменения настроения, адинамия, вялость, нарушения сна. С нарастанием тяжести болезни эти явления встречаются чаще, выраженность их более четкая.
В тяжелых случаях наблюдаются четкие церебральные расстройства, обусловленные значительными дистрофическими изменениями в печени, эндогенной интоксикацией и повышением активности процессов ПОЛ, а также накоплением их промежуточных продуктов.
В периоде реконвалесценции наблюдается обратное развитие симптоматики болезни, нормализация биохимических показателей.
Предварительный диагноз острого вирусного гепатита устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза, данных развития болезни, клинической картины с учетом особенностей путей передачи, длительности инкубационного периода, наличия преджелтушного периода, типичных субъективных и объективных признаков с учетом возраста больного.
Подтверждается диагноз рутинными и специальными лабораторными тестами.
В общем анализе крови у больных вирусными гепатитами наблюдается лимфоцитоз с умеренно выраженной при тяжелом течении болезни анемией и лейкопенией. СОЭ несколько снижена. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты, в кале - в периоде разгара - особенно при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, не удается обнаруживать стеркобилин.
В сыворотке крови на протяжении всего желтушного периода обнаруживается повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции. Соотношение между прямой и непрямой его фракциями составляет 3:1. У всех больных уже в преджелтушном периоде болезни, на протяжении всего желтушного периода и в периоде ранней реконвалесценции наблюдается повышенная активность АлАТ, АсАТ-ферментов, свидетельствующих о наличии цитолитических процессов в печени. У больных острым гепатитом наблюдается повышение показателя тимоловой пробы, снижение концентрации общего белка, что свидетельствует о сниженной белково-синтетической функции печени. При вирусных гепатитах имеют место нарушения показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, зависящие от периода и тяжести болезни. При помощи этих показателей (электрокоагулограммы, тромбоцитограммы, биохимических тесты) можно судить о тяжести болезни, фазе и степени ДВС-синдрома.
В диагностике и дифференциальной диагностике вирусных гепатитов широко используют инструментальные методы исследования – УЗИ, холангиографию, компьютерную томографию.
С целью специфической диагностики используют реакции ИФА, радиоиммунный метод и различные их комбинации. С помощью этих методов в крови больных обнаруживаются специфические антигены и антитела к антигенам всех ныне известных вирусов гепатита. Обнаружение антител в классе Ig M свидетельствует об остром заболевании. Обнаруженные антитела в классе Ig G свидетельствуют о затяжном либо хроническом течении вирусного гепатита или о состоявшемся ранее инфекционном процессе, или о перенесенной болезни в прошлом, о прививках.
С помощью полимеразной цепной реакции в крови больных можно обнаружить DNA или RNA вирусов гепатитов, что подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов следует проводить с такими заболеваниями как лептоспироз, иерсиниозы, мононуклеоз, малярия, механические и гемолитические желтухи, токсические гепатозы. При этом следует учитывать особенности клинической картины этих заболеваний, возможности современной специфической и инструментальной диагностики.
При постановке клинического диагноза следует отмечать тип вируса, вызвавшего заболевание, тяжесть и течение вирусного гепатита.
Для лептоспироза характерно острое начало болезни, часто с ознобом, продолжение лихорадки в течение периода разгара болезни и желтухи, боли в мышцах, особенно икроножных, геморрагический синдром. В крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, наблюдается ускоренная СОЭ. Активность АлАТ, АсАТ умеренно повышена, соотношение прямого и непрямого билирубина 1:1. В сыворотке крови увеличивается концентрация мочевины и остаточного азота. В кале постоянно обнаруживается билирубин, реакция на скрытую кровь часто положительная, кал не обесцвечивается. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты в большом количестве, зернистые, восковидные цилиндры. Диурез снижен, вплоть до анурии. Возможна азотемическая кома. Окончательное распознавание заболевания подтверждается обнаружением в осадке мочи или сыворотке крови лептоспир и нарастание антител в сыворотке крови больных в реакции агглютинации-лизиса со специфическим лептоспирозным антигеном.
При генерализованных формах иерсиниозов также может наблюдаться желтуха, однако, она сопровождается лихорадкой, метастатическими очагами в других органах, тканях, лейкоцитозом с нейтрофилезом, ускоренной СОЭ. Возможны обострения и рецидивы болезни. Диагноз подтверждается серологическими методами со специфическим иерсиниозным антигеном.
Для висцеральной формы мононуклеоза характерна лимфаденопатия, лихорадка на высоте желтухи, тяжелое состояние. В крови обнаруживаются в повышенном количестве широкоплазменные лимфоциты (вироциты).
При малярии наблюдается четкое чередование приступов апирексии с ознобами, сменяющимися чувством жара и потливостью, часто обнаруживается болезненная, увеличенная в размерах селезенка. В крови имеет место гемолитическая анемия, в толстой капле крови и мазке обнаруживаются различные формы малярийного плазмодия. В сыворотке крови превалирует непрямая фракция билирубина.
При механических желтухах методом ультразвукового исследования можно обнаружить камни в желчном пузыре и желчных протоках, расширение желчных протоков, увеличение в размерах головки поджелудочной железы и другие компоненты, вызывающие механическую желтуху. У большей части больных может иметь место умеренное увеличение активности АлАТ, АсАТ, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Для гемолитической желтухи характерна анемия, ускоренная СОЭ, повышение общего билирубина за счет его непрямой фракции. В кале всегда присутствует стеркобилин.
Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов с гепатозами сложен и требует от врача вдумчивой и кропотливой работы. При этом существенное значение имеет полноценно собранный анамнез.
Исходы болезни. Острые вирусные гепатиты чаще всего заканчиваются полным выздоровлением. У части больных после перенесенного острого гепатита могут развиваться холециститы, холангиты, панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей. У 5-10% больных может наблюдаться затяжное течение с периодическими обострениями, обусловленное длительным персистированием вируса. В таких случаях возможно развитие хронического гепатита, что характерно для гепатита В и С и в итоге может привести к циррозу печени либо гепатоцеллюлярной карциноме.
Наиболее грозный исход вирусного гепатита - это острый либо подострый массивный некроз печени, при котором развивается клиническая картина острой либо подострой печеночной энцефалопатии. Для острых вирусных гепатитов характерна острая печеночная энцефалопатия.
Механизм развития острого или подострого некроза печени крайне сложен и мало изучен. В результате интенсивного размножения вируса в гепатоцитах происходит чрезмерное накопление активных форм кислорода, что в свою очередь приводит к истощению функциональной емкости антиоксидантной системы. Это приводит к нарастанию процессов ПОЛ, разрушению структуры клеточных мембран гепатоцита и его внутриклеточных структур, накоплению токсических перекисей, аммиака в тканях и крови, инактивации многих ферментых систем клетки. В клеточных мембранах появляются дополнительные каналы, разрушаются естественные каналы, снижается рецепторная чувствительность клетки, что приводит к необратимым нарушениям ферментативных реакций, разобщению процессов фосфорилирования, выходу лизосомальных протеаз, приводящих к полному разрушению гепатоцитов.
При таком разрушении гепатоцитов угнетаются все функции печени. В первую очередь нарушается пигментный обмен. В крови больных наблюдается интенсивное нарастание билирубина до крайне высоких цифр. В периферической крови в несколько раз повышается концентрация продуктов ПОЛ, свидетельствующих о высокой интенсивности образования жирнокислотных радикалов в мембранных структурах. Истощается активность всех компонентов АОС. Нарушается синтетическая функция печени. В крови появляются неполноценные белки, продукты деградации фибрина, снижается уровень общего белка крови, его фракций. Нарушается синтез компонентов системы свертывания крови, что приводит к развитию "коагулопатии потребления" (третья фаза ДВС-синдрома) и кровотечениям, иногда массивным, приводящим к смерти больных. Нарушается цикл синтеза мочевины и утилизации аммиака, что приводит к накоплению этих продуктов в крови и глубоким патологическим изменениям в центральной нервной системе.
В результате угнетения функций желудочно-кишечного тракта и развития дисбиоза в кишечнике активируются процессы брожения, накапливаются и всасываются в кровь такие высокотоксичные продукты как индол, скатол, аммиак и другие. Проходя с током крови через печень они не инктивируются и заносятся в центральную нервную систему, вызывая признаки энцефалопатии. Активные формы кислорода, циркулирующие в высоких концентрациях в крови, межклеточной жидкости и тканях вещества мозга способствуют разрушению миелина и других клеточных структур, повышают связывание клетками нервной ткани циркулирующих в крови ядов, усиливая проявления энцефалопатии.
Нарушается водноэлектролитный, углеводный, белковый, жировой обмены, обмен витаминов. Возникает полная «разбалансировка» метаболизма, нарастает метаболический ацидоз, что в 2/3 случаев является непосредственной причиной летального исхода. 1/3 больных погибает от массивных кровотечений.
Клиника и методы прогнозирования острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Термином "острая печеночная энцефалопатия" обозначают бессознательное состояние больного с нарушением рефлекторной деятельности, судорогами, расстройством жизненно важных функций в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. Это резкое торможение нервно-психической деятельности, характеризующееся нарушением движений, чувствительности, рефлексов и отсутствием реакций на различные раздражители.
Печеночная кома - это эндогенная кома, обусловленная эндогенной интоксикацией в результате потери функции и распада печени.
В настоящее время существует много различных классификаций ОПЭ, характеризующих ту или иную стадию осложнения. Е.М. Тареев, А.Ф. Блюгер предложили различать три стадии ОПЭ - прекому 1, прекому 2 и 3 - собственно кому.
Для прекомы 1 характерны непостоянное нарушение сознания, неустойчивость настроения, депрессия, пониженная способность к ориентации, нерезкий тремор, инверсия сна. Больные раздражительны, иногда - эйфоричны. Их беспокоят приступы тоски, обреченности, предчувствие смерти. Могут наблюдаться обмороки, кратковременная потеря сознания, головокружения, икота, тошнота, рвота. Желтуха нарастает. Брадикардия сменяется тахикардией. Сухожильные рефлексы повышены. Такое состояние длится от нескольких часов до 1-2 суток с переходом во вторую стадию.
Во 2-ой стадии прекомы все больше нарушается сознание, характерны провалы в памяти, чередующиеся с приступами психомоторного и сенсорного возбуждения вплоть до делирия. При пробуждении отсутствует ориентация во времени, пространстве и действии. Сухожильные рефлексы высокие. Наблюдается глухость сердечных тонов, тахикардия, гипотония. Периодически нарушается ритм дыхания. Начинают сокращаться размеры печени. У 1/3 больных наблюдаются кровотечения из носа, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения. Уменьшается диурез. Живот вздут, перистальтика кишечника снижена. Такое состояние длится 12 часов - 2 суток.
При 3-ей стадии - собственно кома - отмечается полная потеря сознания и исчезновение рефлексов, сначала сухожильных, затем роговичного и, в последнюю очередь, зрачковых. Могут возникнуть патологические рефлексы Бабинского, клонус стоп, ригидность мышц конечностей, гиперкинезы, судорожный синдром, а затем полная арефлексия. Наблюдается выраженная тахикардия, гипотония, нарушение ритма дыхания. Живот вздут, перистальтика кишечника снижена, у части больных в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость, печень уменьшена в размерах. Имеет место значительное снижение диуреза вплоть до анурии. Вскоре (6 часов - сутки) больные погибают от массивных кровотечений либо при явлениях глубокого нарушения метаболизма с явлениями тяжелого метаболического ацидоза.
Некоторые клиницисты придерживаются иной классификации печеночной комы, которая предусматривает следующие этапы ее развития: прекома-1, прекома-2, кома-1, кома-2. Прекома-1 - это период предвестников. Прекома-2 - в клинике болезни имеют место четкие клинические признаки энцефалопатии. Кома-1 - период возбуждения с потерей сознания. Кома-2 - глубокая потеря сознания, арефлексия, нарушение ритма дыхания, сокращение размеров печени, кровотечения, анурия.
Прогнозирование ОПЭ возможно за несколько суток до появления предвестников этого грозного осложнения. С целью прогнозирования ОПЭ следует тяжелобольным ежедневно исследовать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови с помощью метода электрокоагулографии, позволяющего в течение 20 минут получить графическую запись всего процесса свертывания крови и фибринолиза.
Нами разработан новый метод оценки показателей различных фаз свертывания по степени ретракции кровяного сгустка и времени максимальной ретракции. Предложена простая формула вычисления индекса ретракции кровяного сгустка (ИРКС):
t - длительность максимальной ретракции кровяного сгустка, сек;
h - высота колебательных движений самописца, мм.
Для тяжелого течения вирусного гепатита характерно снижение ИРКС. Больным, у которых он равен 32 усл.ед. коагулограмму следует исследовать ежедневно, а их состояние расценивать как угроза комы. При ИРКС равном 9 усл.ед. у больных появляются предвестники комы. С ее дальнейшим развитием значение ИРКС снижается до 0. В случае улучшения общего состояния больного ИРКС возрастает.
Этот метод может быть использован также для оценки эффективности проводимой терапии.
Использующийся повсеместно протромбиновый индекс не является ранним прогностическим тестом. При его помощи можно только документировать уже развивающуюся и клинически диагностированную кому. Исходы ОПЭ чаще всего неблагоприятные. В случае выздоровления, но неправильного ведения больных в периоде ранней реконвалесценции у переболевших развивается ранний цирроз печени.
При раннем прогнозировании ОПЭ на доклинических этапах и правильном ведении больных наступает выздоровление, либо ОПЭ не визникает.
Лечение. Все больные острыми вирусными гепатитами в период острых клинических проявлений должны соблюдать постельный режим.
На весь период острых клинических проявлений и ранней реконвалесценции больным назначают стол №5 по Певзнеру. Запрещается употреблять в пищу все жареное, жирное и острое. Алкогольные напитки строго противопоказаны. Из мясных продуктов рекомендуют белое отварное куриное мясо, телятину кроличье отварное мясо. Больным показана свежая отварная рыба. Из первых блюд следует рекомендовать овощные постные супы, гороховый, рисовый, гречневый супы. Из вторых блюд показаны пюре картофельное, рисовая, гречневая, овсяная каши, заправленные сливочным маслом (20-30г). В диетическое питание следует включить вареные колбасные изделия. Из молочных продуктов следует рекомендовать молоко, творог, кефир, постные неострые сыры. Больным показаны салаты из свежих овощей без лука, приправленные рафинированным подсолнечным маслом (оливковым, кукурузным, прованским), винегреты. Следует широко рекомендовать компоты, кисели из свежих и консервированных фруктов и ягод, столовые минеральные воды, отвар шиповника, чай с лимоном. Больные могут употреблять в пищу свежие яблоки, груши, сливы, вишни, гранаты, арбузы, огурцы, помидоры.
При гепатите А и Е, для которых характерно острое, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяжного) течения острого гепатита В и Д на фоне высокой активности патологического процесса с показателями репликации возбудителей и во всех случаях острого гепатита С, учитывая высокую вероятность хронизации. Больным назначают альфа-интерферон, в частности его рекомбинантные (интрон А, роферон А, пегинтрон, пегасис) и нативные (вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) препараты. Единодушного мнения в отношении режима интерферонотерапии острых вирусных гепатитов нет. Наиболее часто препараты назначают по 3-5 млн. МЕ 3 раза в неделю (или через день) в течение 3-6 месяцев. При таком способе терапии процент хронизации уменьшается примерно в 5 раз при гепатите В и в 3 раза при гепатите С. Также для этиотропного лечения могут применять синтетические нуклеозиды (фамцикловир, ламивудин, рибавирин, триворин), ингибиторы протеаз (инвираза, криксиван). В последние годы эффективно используются индукторы эндогенного интерферона – неовир, циклоферон, амиксин, кагоцел и др. Амиксин больным назначают по 0,125 г 2 дня подряд в неделю, в течение 5 недель. Кроме того, могут быть рекомендованы лейкинферон, интерлейкин-1, интерлдейкин-2 (ронколейкин), препараты тимуса (тималин, тимоген, Т-активин), тимопоэтины (глутоксим).
Вышеуказанные препараты показаны также при тяжелом течении острого гепатита В с угрозой развития острой печеночной недостаточности.
При наличии интоксикации больным назначают дезинтоксикационную внутривенную терапию в течение 3-5 дней. С этой целью в вену вводят капельно 5%-ный раствор глюкозы 200,0-400,0; реосорбилакт 200,0-400,0; 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты 10,0-15,0; ацесоль и хлосоль 200,0-400,0.
На всем протяжении желтушного периода внутрь назначают энтеросорбенты. Начиная с первого дня заболевания и до полной нормализации активности аминотрансфераз больные должны получать внутрь природные антиоксиданты, такие как настой астрагала шерстистоцветкового и другие.
При угрозе ОПЭ больным следует назначать капельное внутривенное введение солевых и коллоидных растворов в общем объеме 1200-2400 мл в сутки. Введение растворов осуществляют 2 раза в сутки (утром и вечером) в подключичную вену через катетер. Назначают реосорбилакт 400,0; ацесоль - 400,0; 4%-ный раствор глутаргина – 50 мл, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты - 20,0; 5%-ный раствор глюкозы - 400,0; доносркий альбумин - 400,0-500,0; кокарбоксилазу, АТФ, трасилол либо гордокс 100000-200000 ЕД, либо контрикал, аминокапроновую кислоту, гептрал (800 мг в сутки).
При появлении кровотечений назначается гемостатическая, адекватно потерям, терапия. С этой целью можно использовать аминокапроновую кислоту, викасол, плазму крови, цельную кровь, эритроцитарную взвесь, фибриноген.
Больным показаны очистительные клизмы.
При психомоторном возбуждении больных фиксируют к кровати, вводят седуксен или оксибутират натрия.
При сниженном диурезе следует внутривенно вводить маннитол, манит, эуфиллин.
При организации и проведении комплекса терапевтических мероприятий следует помнить, что эффективность лечения во многом зависит от качества ухода за больным, поэтому в палате интенсивной терапии должен работать специально подготовленный персонал, владеющий методами интенсивной терапии и реанимации, а также методами ухода и обслуживания больных с печеночной комой.
Следует также помнить, что распознанная на доклинических этапах ОПЭ и правильно проведенное лечение спасут жизнь больному.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется врачом КИЗ при районных поликлиниках при вирусном гепатите А и Е в течение 3 месяцев, при гепатите В и С - в течение 6 месяцев.
В случае, когда восстановление гепатоцитов затягивается (показатели активности аминотрансфераз повышены) - наблюдение продлевается до полного выздоровления.
Каждое острое инфекционное заболевание протекает циклически со сменой периодов.
I - инкубационный, или период инкубации.
II - продромальный период (стадия предвестников).
III - период разгара, или развития, болезни.
IV - период реконвалесценции (выздоровление).
Инкубационный период
Инкубационный период - это время с момента проникновения инфекции в организм до появления первых симптомов заболевания. Длительность этого периода варьирует в широких пределах - от нескольких часов (грипп, ботулизм) до нескольких месяцев (бешенство, вирусный гепатит В) и даже лет (примедленных инфекциях). Для многих инфекционных болезней продолжительность периода инкубации в среднем составляет 1–3 недели. Длительность этой стадии зависит от ряда факторов. В первую очередь от вирулентности и количества проникших в организм возбудителей. Чем больше вирулентность и количество возбудителей, тем короче период инкубации.
Также важное значение имеет состояние организма человека, его иммунитета, факторов защиты и восприимчивости к данному инфекционному заболеванию. Во время инкубационного периода бактерии интенсивно размножаются в тропном органе. Симптомов болезни еще нет, однако возбудитель уже циркулирует в кровеносном русле, наблюдаются характерные обменные и иммунологические нарушения.
Продромальный период
Продромальный период - появление первых клинических симптомов и признаков инфекционной болезни (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, головная боль, познабливание, разбитость). Дети в этот период плохо спят, отказываются от еды, вялые, не хотят играть, участвовать в играх. Все перечисленные симптомы встречаются при многих заболеваниях. Поэтому поставить диагноз в продромальный период крайне трудно. Также могут возникнуть нехарактерные для данной инфекции проявления, например неустойчивый стул при вирусном гепатите, гриппе, кореподобная сыпь при ветряной оспе. Симптомы периода предвестников развиваются в ответ на циркуляцию токсинов в крови как первая неспецифическая реакция организма на внедрение возбудителя.
Интенсивность и длительность продромального периода зависят от возбудителя болезни, от тяжести клинических симптомов, от темпа развития воспалительных процессов. Чаще всего этот период продолжается в течение 1–4 суток, но может сокращаться до нескольких часов или увеличивается до 5–10 дней. Он может вообще отсутствовать при гипертоксических формах инфекционных заболеваний.
Период разгара
Характерны максимальная выраженность общих (неспецифических) признаков и появление типичных для данной болезни симптомов (желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер, кожные высыпания, неустойчивость стула и тенезмы и т. д.), которые развиваются в определенной последовательности. Период развития болезни также имеет различную продолжительность - от нескольких суток (грипп, корь) до нескольких недель (брюшной тиф, бруцеллез, вирусный гепатит). Иногда в период разгара можно выделить три фазы:
- нарастания,
- разгара и
- угасания.
В фазе нарастания продолжается перестройка иммунного ответа на инфекцию, что выражается в выработке специфических антител к данному возбудителю. Затем они начинают свободно циркулировать в крови больного человека - конец стадии разгара и начало угасания процесса.
Период реконвалесценции
Период реконвалесценции (выздоровление) - постепенное угасание всех признаков проявления заболевания, восстановление структуры и функций пораженных органов и систем.
После перенесенного заболевания могут быть остаточные явления (так называемая постинфекционная астения), выражающиеся в слабости, повышенной утомляемости, потливости, головной боли, головокружении и других признаках. У детей в период реконвалесценции формируются особая чувствитель ность и реинфекции, и суперинфекции, что приводит к различным осложнениям.
При любой клинически манифестной инфекционной болезни
различают следующие периоды:
1. Инкубационный (скрытый) период (ИП);
2. Период предвестников, или продромальный период;
3. Период основных проявлений болезни;
4. Период угасания (спада клинических проявлений) болезни;
5. Период выздоровления (реконвалесценция: ранняя и поздняя, с остаточными явлениями или без них).
Инкубационный период - это время, проходящее от момента заражения до появления первых признаков заболевания. При каждом инфекционном заболевании ИП имеет свою продолжительность, иногда строго определенную, иногда колеблющуюся, поэтому принято выделять среднюю продолжительность ИП при каждом из них. Во время этого периода происходят размножение возбудителя и накопление токсинов до критической величины, когда соответственно данному виду микроба возникают первые клинические проявления болезни. Во время ИП происходят сложные процессы на доклеточном и клеточном уровнях, но еще нет органных и системных проявлений болезни.
Период предвестников, или продромальный период, наблюдается не при всех инфекционных болезнях и длится обычно 1-2-3 дня. Он характеризуется начальными болезненными проявлениями, не имеющими каких-либо характерных клинических черт, свойственных определенной инфекционной болезни. Жалобами больных в этот период являются общее недомогание, небольшая головная боль, боль и ломота в теле, познабливание и умеренная лихорадка.
Период основных проявлений болезни, так называемый «стационарный» период, в свою очередь может быть разделен на стадию нарастания болезненных явлений, период разгара болезни и ее спада. Во время нарастания и разгара болезни появляются в определенной последовательности (этапности) основные клинические проявления, характеризующие ее как самостоятельную клинически очерченную болезнь. В периоды нарастания и разгара болезни в организме заболевшего происходит максимальное накопление возбудителя и связанных с его жизнедеятельностью токсических веществ: экзо- и эндотоксинов, а также неспецифических факторов интоксикации и воспаления. Влияние экзотоксинов на организм человека по сравнению с эндотоксинами более определенное, порой четко локальное, с присущим данному заболеванию поражением анатомических структур органов и тканей. Действие различных эндотоксинов хотя и менее дифференцировано, но все же может различаться при разных болезнях не только степенью выраженности, но и некоторыми особенностями.
Например, головная боль при эндотоксиновой интоксикации может иметь некоторые оттенки в виде различий по характеру и остроте, постоянству или периодичности, усилению и ослаблению в различное время суток, переносимости больным и т.п.
В этот период наряду с описанными ранее биохимическими и другими сдвигами, сопутствующими эндогенной интоксикации, происходит целый каскад изменений, обусловленных ядовитыми веществами эндогенной, до того безвредной, собственной микрофлоры организма (аутофлоры) и накоплением веществ, возникших при ферментативном, чаще всего протеолитическом распаде клеток и тканей организма (например, при токсической гепатодистрофии). В результате соединения токсических веществ экзогенного микроба, вызвавшего заболевание, и эндогенной микрофлоры с белками собственных тканей (микроб + ткань, токсический агент + ткань) формируются аутоантигены - носители чужеродной информации, на которые организм отвечает выработкой аутоантител к собственным тканям («свои, своих не познавши»), приобретающих патогенное значение (начало, «пуск» и развитие аутоиммунных реакций).
Они обладают частично и некоторой физиологической ролью (нормальные изоантигены и изоантитела по П.Н. Косякову), но главное их значение в условиях инфекционной болезни - цитопатическое действие на собственные клетки и ткани (иммунопатологические реакции, например, при гепатите В). Под действием лейкоцидинов и гемолизинов патогенных микроорганизмов (например, стафилокков и стрептококков) происходит лизис эритроцитов и лейкоцитов с образованием эндогенных пирогенных веществ. Наряду с эндотоксинами бактерий эти вещества ведут к повышению температуры тела (лихорадке). Лихорадочная реакция организма, возникающая в ответ на патогенное действие различных видов микробов, неодинакова, что лежит в основе образования различных типов лихорадки, свойственных определенной ИБ.
В ее формировании участвуют сложные механизмы нейрогормональной регуляции теплообмена человека и связанные с этими воздействиями изменения центральной и вегетативной нервной регуляции. С самого начала этого периода болезни появляется озноб (симпатическая «буря»), увеличивается число сердечных сокращений (ЧСС), повышается, а позднее понижается артериальное давление (АД) и возникают многие другие изменения. При ряде ИБ развивается состояние, именуемое как тифозное (Status typhosus): больной становится сонливым, вялым, безучастным к окружающему, временами теряет сознание, появляются бред и сновидения различной окраски и содержания. Иногда возникают двигательное возбуждение, неадекватные психические реакции, дезориентация во времени и пространстве. В период разгара болезни появляются симптомы, типичные для данного инфекционного заболевания, изменения в периферической крови, а также общие проявления (увеличение печени и селезенки, изменение частоты пульса в виде тахикардии или относительной брадикардии, артериальная гипертензия, а затем гипотония, вплоть до коллапса, изменения на ЭКГ), наблюдаются местные проявления: сыпь на коже (экзантема) и слизистых оболочках рта (энантема), отмечаются сухость слизистых оболочек, обложенность языка, запор или послабления стула, увеличение лимфатических узлов и др.
При разных инфекционных болезнях периоды нарастания и разгара заболевания имеют неодинаковую продолжительность: от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции) и нескольких дней (шигеллезы, сальмонеллезы, холера, чума и др.) до одной недели (тифы, гепатит А) или нескольких недель, редко до месяца и более (бруцеллез, вирусные гепатиты В и С, иерсиниозы и др.). В большинстве случаев они заканчиваются выздоровлением. В наши дни летальные исходы редки, но до сих пор имеют место (столбняк, ботулизм, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, геморрагические лихорадки, септические формы сальмонеллеза, грипп у пожилых и стариков и др.).
Этот период характеризуется появлением и (часто) нарастанием наиболее характерных, специфических для конкретного инфекционного заболевания клинических и лабораторных признаков. Степень их выраженности максимальна при манифестных формах инфекции.
По оценке этих признаков можно:
Поставить правильный диагноз;
Оценить тяжесть заболевания;
Предположить ближайший прогноз;
Предупредить развитие неотложных состояний.
Основные формы инфекционного процесса могут быть представлены в виде следующей таблицы
Транзиторное (бессимптомное, здоровое) носительство - однократное (случайное) обнаружение в организме человека патогенного (или любого другого) микроорганизма в тканях, считающихся стерильными (например, в крови). Факт транзиторного носительства определяют в серии последовательных бактериологических анализов. При этом существующие в настоящее время методы обследования не позволяют выявить клинические, патоморфологические и лабораторные признаки заболевания.
Носительство патогенных микроорганизмов возможно на этапе выздоровления от инфекционной болезни (реконвалесцентное носительство). Оно характерно для ряда вирусных и бактериальных инфекций. В зависимости от длительности реконвалесцентное носительство разделяют на острое (до 3 мес после клинического выздоровления) и хроническое (свыше 3 мес). В этих случаях носительство протекает бессимптомно или эпизодически проявляется на субклиническом уровне, но может сопровождаться формированием функциональных и морфологических изменений в организме, развитием иммунных реакций.
Носительство - это своеобразная форма инфекционного процесса, при которой макроорганизм после интервенции возбудителя не способен полностью его элиминировать, а микроорганизм не в состоянии больше поддерживать активность инфекционного заболевания. Механизмы развития носительства до настоящего времени изучены недостаточно, методы эффективной санации хронических носителей до сих пор в большинстве случаев не разработаны. Предполагают, что в основе формирования носительства лежит изменение иммунных реакций, при котором проявляются избирательная толерантность иммунокомпетентных клеток к Аг возбудителя и неспособность мононуклеарных фагоцитов к завершенному фагоцитозу.
Формированию носительства могут способствовать:
Врожденные, генетически обусловленные особенности макроорганизма;
Ослабление защитных реакций вследствие перенесенных ранее и сопутствующих заболеваний;
Пониженная иммуногенность возбудителя (снижение его вирулентности, трансформация в L-формы).
С формированием носительства связывают следующие факторы:
Хронические воспалительные заболевания разных органов и систем;
Гельминтозы;
Дефекты лечения;
Характер течения инфекционного заболевания и т.д.
Длительность носительства различных патогенных микроорганизмов может варьировать чрезвычайно широко - от нескольких дней (транзиторное носительство) до месяцев и лет (хроническое носительство). Иногда (например, при брюшном тифе) носительство может сохраняться пожизненно. Возможность развития микробного носительства свойственна Многим инфекционным заболеваниям.
Инаппарантная инфекция - одна из форм инфекционного процесса, характеризующаяся отсутствием клинических проявлений болезни, но сопровождающаяся нарастанием титров специфических АТ в результате развития иммунных реакций к Аг возбудителя.
Манифестные формы инфекционного процесса составляют обширную группу инфекционных болезней, вызываемых воздействием на организм человека различных микроорганизмов - бактерий, вирусов, простейших и грибов. Для развития инфекционного заболевания недостаточно только внедрения патогенного возбудителя в организм человека. Макроорганизм должен быть восприимчивым к данной инфекции, отвечать на воздействие возбудителя развитием патофизиологических, морфологических, защитно-приспособительных и компенсаторных реакций, определяющих клинические и другие проявления болезни. При этом микро- и макроорганизм взаимодействуют в определенных, в том числе и социально-экономических, условиях внешней среды, неизбежно влияющих на течение инфекционного заболевания.
Характер, активность и длительность клинических проявлений инфекционного заболевания, обусловливающих степень его тяжести, могут быть чрезвычайно разнообразными.
При типичной манифестной инфекции ясно выражены клинические признаки и общие особенности, характерные для инфекционного заболевания:
Последовательность смены периодов;
Возможность развития обострений, рецидивов и осложнений, острых, фульминантных (молниеносных), затяжных и хронических форм;
Формирование иммунитета.
Степень тяжести манифестных инфекций может быть различной:
Легкой; - средней; - тяжелой.
Особую форму заболеваний, известных как медленные инфекции, вызывают прионы.
Для них характерны:
Многомесячный или даже многолетний инкубационный период;
Медленное, но неуклонно прогрессирующее течение;
Комплекс своеобразных поражений отдельных органов и систем;
Развитие онкологической патологии;
Неизбежный летальный исход.
Атипичные манифестные инфекции могут протекать как стертые, латентные и микст-инфекции.
Период угасания симптомов (ранней реконвалесценции) Следует за периодом разгара при благоприятном течении инфекционного заболевания. Характеризуется постепенным исчезновением основных симптомов. Одно из его первых проявлений - снижение температуры тела. Оно может происходить быстро, в течение нескольких часов (кризис), или постепенно, на протяжении нескольких дней заболевания (лизис).
Период выздоровления (реконвалесценции) Развивается после угасания основных клинических симптомов. Клиническое выздоровление почти всегда наступает раньше, чем полностью исчезают морфологические нарушения, вызванные заболеванием.
В каждом конкретном случае длительность последних двух периодов инфекционного заболевания различна, что зависит от многих причин.
Обострением инфекционного заболевания считают повторное ухудшение общего состояния больного с нарастанием характерных клинических признаков заболевания после их ослабления или исчезновения.
Если основные патогномоничные признаки заболевания вновь развиваются у больного уже после полного исчезновения клинических проявлений болезни, говорят о ее рецидиве.
Современное учение об эпидемическом процессе
включает три раздела:
1) факторы эпидемического процесса;
2) механизм развития эпидемического процесса;
3) проявления эпидемического процесса.
| 2 | | | | | | | |
text_fields
text_fields
arrow_upward
С момента проникновения возбудителя в организм до клинического проявления симптомов заболевания проходит определенное время, получившее название инкубационного (скрытого) периода. Длительность его различна. При одних заболеваниях (грипп, ботулизм) он исчисляется часами, при других (бешенство, вирусный гепатит В) – неделями и даже месяцами, при медленных инфекциях – месяцами и годами. Для большинства инфекционных болезней длительность инкубационного периода составляет 1–3 нед.
Продолжительность инкубационного периода обусловлена несколькими факторами. До некоторой степени она связана с вирулентностью и инфицирующей дозой возбудителя. Инкубационный период тем короче, чем выше вирулентность и больше доза возбудителя.
Для распространения микроорганизма, его размножения, выработки им токсичных веществ необходимо определенное время. Однако главная роль принадлежит реактивности макроорганизма, от которой зависят не только возможность возникновения инфекционной болезни, но также интенсивность и темпы ее развития.
С начала инкубационного периода в организме меняются физиологические функции. Достигнув определенного уровня, они выражаются в виде клинических симптомов.
Продромальный период, или период предвестников заболевания
text_fields
text_fields
arrow_upward
С появлением первых клинических признаков болезни начинается продромальный период, или период предвестников заболевания.
Симптомы его (недомогание, головная боль, разбитость, расстройства сна, снижение аппетита, иногда небольшое повышение температуры тела) свойственны многим инфекционным заболеваниям, в связи с чем установление диагноза в этот период вызывает большие трудности.
Исключение составляет корь: обнаружение в продромальном периоде патогномоничного симптома (пятна Бельского – Филатова – Коплика) позволяет установить точный и окончательный нозологический диагноз.
Длительность периода нарастания симптомов обычно не превышает 2–4 дней.
Период разгара заболевания
text_fields
text_fields
arrow_upward
Период разгара имеет различную продолжительность – от нескольких дней (при кори, гриппе) до нескольких недель (при брюшном тифе, вирусных гепатитах, бруцеллезе).
В период разгара наиболее ярко проявляются характерные для данной инфекционной формы симптомы.
Периодо угасания заболевания
text_fields
text_fields
arrow_upward
Разгар болезни сменяется периодом угасания клинических проявлений, на смену которому приходит период выздоровления (реконвалесценция).
Период выздоровления (реконвалесценция) заболевания.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Длительность периода реконвалесценции широко варьирует и находится в зависимости от формы болезни, тяжести течения, эффективности терапии и многих других причин.
Выздоровление может быть полным, когда все нарушенные в результате заболевания функции восстанавливаются, или неполным, если сохраняются остаточные (резидуальные) явления.
Осложнения инфекционного процесса
text_fields
text_fields
arrow_upward
В любой период болезни возможны осложнения – специфические и неспецифические.
К специфическим относят осложнения , вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной выраженности типичной клинической картины и морфофункциональных проявлений инфекции (перфорация язвы кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при вирусном гепатите) или атипичной локализации тканевых повреждений (сальмонеллезный эндокардит).
Осложнения, вызванные микроорганизмами другого вида, являются не специфическими для данного заболевания. Исключительное значение в клинике инфекционных болезней имеют опасные для жизни осложнения, требующие неотложного вмешательства, интенсивного наблюдения и интенсивной терапии. К ним относятся печеночная кома (вирусный гепатит), острая почечная недостаточность (малярия, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, менингококковая инфекция), отек легких (грипп), отек головного мозга (фульминантный гепатит, менингиты), а также шок.
В инфекционной практике встречаются следующие виды шока:
- циркуляторный (инфекционно‑токсический, токсико‑инфекционный),
- гиповолемический,
- геморрагический,
- анафилактический.