Экстрасистолия на экг. Как обнаружить на кардиограмме внеочередные сокращения сердца? ЭКГ-признаки трепетания предсердий

А декватный ритм работы мышечного органа - это ЧСС на уровне 80-90 ударов в минуту, равномерные отрезки времени между каждым сокращением. В случае с экстрасистолией наблюдается патологическая активность кардиальных структур: удары наступают раньше, чем должны, сердце замедляет, затем ускоряет работу.

Существует несколько разновидностей рассматриваемого патологического явления, в зависимости от локализации.

Желудочковая экстрасистолия - это нарушение сердечного ритма по типу возникновения дополнительных сокращений вне основной деятельности органа. Они различны по характеру, но возникают в желудочках.

Этот вид патологии наиболее опасен, потому как желудочки отвечают за адекватный выброс крови, наступает гипоксия тканей, органы не могут функционировать в обычном режиме. Отмечаются генерализованные нарушения в работе систем.

Летальный исход в результате остановки сердца или иных осложнения внекардиального происхождения - самое вероятное окончание.

Несмотря на столь грозный генез заболевания, единичные желудочковые экстрасистолы могут возникать и у вполне здоровых людей.

Чтобы понять, как болезнетворный процесс развивается, нужно обратиться к краткой анатомо-физиологической справке. Сердце и кардиальные структуры вообще - уникальны в своем роде.

Несмотря на то, что орган полностью мышечный, его клетки, так называемые кардиомиоциты способны к спонтанному возбуждению или же генерации электрического импульса.

За создание сигнала отвечает особое анатомическое образование - синусовый узел или естественный водитель ритма по-другому. В норме электроимпульс создается здесь, по пучкам Гиса передается по всему сердцу, затем цикл повторяется. Подобная автономия обеспечивает бесперебойную работу органа даже в экстремальных случаях.

Возможны патологии, при которых формируется второй, третий очаг сигнала. Это не нормально. Примерно в 40% ситуаций новый водитель ритма развивается в желудочковой области. (предсердия и атриовентрикулярный узел). Реже - в самих желудочках.

Второй вариант намного опаснее. В результате патологического возбуждения полного сокращения не происходит, кровь не выбрасывается в нормальной степени, отсюда тотальная гипоксия. Чем дальше, тем хуже.

Устранение процесса - большая проблема для кардихирургов. Проводится в основном хирургическими методами, реже медикаментозными. Задача - подавить патологическую активность в желудочках.

Классификация

Типизировать болезнетворное явление можно по разным основаниям. Среди имеющих наибольшее клиническое значение.

В зависимости от количества новых очагов:

Одиночная желудочковая экстрасистолия (монотопная). Когда импульс производится в единственном месте.
Политопные. Обратное явление. Участвуют оба желудочка. Намного более угрожающее состояние.

По частоте и численности:

Единичные.
Множественные (парные, групповые).

Если первые встречаются у многих людей (до 80-90% в популяции), вторые лишь у больных, и то не всегда. Зависит от типа основного процесса. Частая желудочковая экстрасистолия ассоциирована с высоким риском осложнений (до 50-60%).

Также большую роль играет происхождение явления. Так, выделяются кардиальные и внесердечные факторы (таковых встречается несколько больше, но сами они обуславливают проблему реже почти вдвое).

Существуют и иные способы классификации. Но клинического значения они не имеют и представляют скорее научный интерес для профильных специалистов.

Желудочковые экстрасистолы приводят к нарушению гемодинамики во всех случаях, потому лечение осуществляется независимо от характера проблемы.

Дифференциация заболевания по Лауну

Есть еще один способ разграничить процесс. Существует смешанная классификация, которая получила название по главному из своих создателей.

Соответственно выделяют:

1 тип экстрасистолии. До 30 измененных сокращений в час или около 700 в сутки. Это нормальное или относительно приемлемое явление, которое не свидетельствует в пользу болезни или какого-либо процесса. На фон диагностики органических трансформаций выявить не получится.
2 вид. Свыше 30 экстрасистол в час. Сложное явление. Может быть указанием на нормальную функциональную активность. Изредка оказывается симптомом патологий сердца. Требуется тщательное наблюдение за пациентом.
Полиморфные экстрасистолы или же 3 тип. Образуются в двух желудочках сразу, обнаруживаются только на электрокардиографии, обычно не дают о себе знать почти никакими проявлениями, что затрудняет раннюю диагностику. Говорит о появлении новых проводящих пучков в кардиальных структурах.
4а вид. Развитие парных патологических сигналов. Согласно профильным исследованиям, примерно в 40% клинических ситуаций имеет нормальное происхождение, в 60% болезнетворное.
4б тип. Групповая экстрасистолия или же нестабильный вариант желудочковой пароксизмальной тахикардии с крайне неустойчивым течением (на протяжении суток может быть несколько приступов по 5-15 минут и свыше). Имеет органическое происхождение, требует диагностики и лечения в срочном порядке. Осложнения наступают часто, риски составляют, примерно, 65% в течение 3-5 лет.
5 вид. Ранние экстрасистолы группового характера. Наиболее опасная форма патологического процесса. Проявляется на кардиограмме явными признаками, симптомы также присутствуют. Потому диагностика сложностей не представляет. Терапия срочная.

Экстрасистолия желудочковая имеет патологические черты не всегда. Соотношение - 40/60 или около того.

Причины

Факторы развития проблемы многообразны. Почти во всех ситуациях болезнь имеет вторичный характер и связана с нарушениями в работе какой-либо системы.

Среди распространенных моментов:

Длительно текущая артериальная гипертензия. Обычно страдают экстрасистолией пациенты с приличным стажем, независимо от стадии. Причина тому - длительное напряжение сердца, необходимость более активно перекачивать кровь по организму, преодолевая сопротивления стенозированных артерий. Это своего рода адаптивный механизм, который не имеет компенсаторного значения.
Ишемическая болезнь мышечного органа. Развивается самостоятельно или как итог перенесенного инфаркта миокарда, что встречается несколько чаще. Другой вариант - опять же гипертоническая болезнь. Все представленные проблемы требуют пожизненной терапии, поскольку экстрасистолия возникает в 100% указанных ситуаций в качестве первого осложнения.

Врожденные генетические или приобретенные синдромы , ассоциированные с формированием лишних проводящих пучков помимо основных. Это редкий вариант, тем не менее, устранить подобную проблему крайне сложно. Требуется малоинвазивное или полноценное хирургическое вмешательство.

. Последствие недостаточного питания или неправильного распределения нагрузки на сердечные структуры. Заканчивается остановкой работы органа, ишемической болезнью или грозными осложнениями. В тяжелых случаях требует трансплантации, что само по себе в странах развивающегося типа почти равно приговору.

Врожденные и приобретенные пороки сердца. Их существует множество. Наиболее безобидный (относительно) - открытый артериальный проток. Терапия хирургическая. Проявлений почти нет, потому самостоятельно выявить проблему не получится. Требуется электрокардиограмма и длительное наблюдение за пациентом.

Инфаркт миокарда. Острое нарушение кровообращения в кардиальных структурах. Заканчивается замещением отмерших тканей рубцовыми. Ассоциируется с пожизненной поддерживающей терапией. В отсутствии помощи наступает рецидив, на сей раз летальный, без перспектив реанимации или восстановления жизнедеятельности.

Воспалительные патологии сердца и его структур. Миокардиты и им подобные. Сопровождаются тотальным разрушением желудочков или других анатомических образований. В такой ситуации экстрасистолы не столь важны, хотя и могут закончиться остановкой работы органа. Терапия консервативная.

Несколько реже встречаются внекардиальные причины: эндокринные проблемы, болезни выделительной, нервной систем. Функциональные факторы могут быть скорректированы самим пациентом:

Злоупотребление кофе, чаем, энергетиками.
Длительный бесконтрольный или неграмотный прием препаратов для понижения артериального давления, гликозидов, психотропов и им подобных.
Курение.
Алкоголизм.
Гиподинамия.
Ожирение.
Неправильное питание с большим количеством соли или ее недостатком.

Диагноз ставится методом исключения. В отсутствии данных за органические патологии говорят об идиопатическом явлении.

Симптомы

Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии ощущается далеко не всегда. На ранних этапах или же при единичных измененных сокращениях признаков может не быть вовсе или они настолько скудны, что не обращают на себя внимания. В остальных случаях клиническая картина достаточно информативна.

Примерный перечень признаков выглядит следующим образом:

Ощущение биения собственного сердца. Обнаруживается на фоне нормальной частоты сердечных сокращений или незначительной тахикардии.
Давление, жжение за грудиной.
Головокружение. Указывает на нарушение питания мозга и всей ЦНС. В значительной степени обуславливается дефицитом трофики мозжечка.
Бледность кожных покровов.
Избыточная потливость.
Проблемы с дыханием. Гипоксия тканей объясняет необходимость лучшего снабжения кислородом.
Сердце пропускает удары или замирает, что создает ощущение остановки работы органа.
Обморочные состояния.
Головная боль без видимых причин.

Возможны приступы нестабильной до 100-300 ударов. Длительность минимальна: от 5 до 30 минут. Процесс наблюдается на фоне экстрасистол, потому вероятна остановка сердца , при возникновении проявлений рекомендуется вызывать скорую медицинскую помощь для решения вопроса госпитализации.

Диагностика

Обследование проводится врачом-кардиологом или хирургом профильного типа, если есть подозрения на пороки, иные проблемы. На фоне этиологических факторов внекардиального рода показана консультация других специалистов.

Среди методик можно назвать:

Устный опрос пациента на предмет жалоб и их типа. Играет наибольшую роль в деле выявления проблемы.
Сбор анамнеза. Характер жизни, семейная история болезней, вредные привычки, терапия на ткущий момент, соматические проблемы. Оба указанных исследования требуются для определения вектора дальнейшей диагностики.
Измерение артериального давления. Также подсчет ЧСС, лучше неоднократно.
Суточное холтеровское мониторирование. Позволяет оценить состояние сердечнососудистой системы в естественных для пациента условиях. Потому лучше проводить амбулаторно.
Электрокардиография. Основной способ раннего выявления проблемы. Дает возможность увидеть малейшие отклонения от нормы своими глазами. Однако требуется значительная квалификация врачей. Собственными силами расшифровать результат невозможно.
Эхокардиография. Ультразвуковая методика, визуализация. Необходима для диагностики органических поражений сердечнососудистой системы. Не позволяет увидеть многого, потому универсальной не считается.
Ангиография. По мере необходимости.
Нагрузочные тесты. Велоэргометрия, беговая дорожка. С большой осторожностью, поскольку велика вероятность остановки сердца.

На фоне патологий другого профиля, применяются лабораторные способы, иные методики.
Исследование проводится в системе, под контролем группы врачей.

Признаки на ЭКГ

Среди характерных моментов желудочковой экстрасистолии на ЭКГ:

Раннее возникновение комплекса QRS, его расширение.
Полная компенсаторная пауза после экстрасистолы.
Появление интерполированных, вставочных зубцов на графике (возникают между полноценными сокращениями).

Расшифровкой занимаются специалисты по функциональной диагностике или кардиологии.

Лечение

Терапия системная. С применением медикаментов, хирургических методик, некоторую роль играет изменение образа жизни, хотя этому моменту отводится меньшее значение.

Лечение желудочковой экстрасистолии проходи с применение препаратов:

Сердечных гликозидов. Дигоксин или настойка ландыша, но не все вместе.
Антиаритмические средства. Амиодарон и аналоги. В строго выверенных дозировках.
Антагонисты кальция. Лучше Верапамил.

Медикаментозная терапия не имеет большой эффективности, кроме как на ранних стадиях нет смысла прописывать средства.

Поддерживающая терапия предполагает пожизненное назначение некоторых фармацевтических препаратов, на усмотрение специалиста.

Хирургические способы куда как эффективнее в большинстве случаев, поскольку сердечные патологии имеют органическое происхождение.

Показано шунтирование, устранение врожденного или приобретенного дефекта кардиальных структур, открытая или эндоскопическая операция по резекции фрагмента, генерирующего патологические импульсы. Возможна радиочастотная абляция.

Основная методика подбирается кардиохирургом после длительного, тщательного обследования.

Внимание:

Если же врач с ходу предлагает операцию, есть основания сомневаться в его компетентности.

Изменение образа жизни играет наибольшую роль только на ранних этапах:

Полный отказ от пагубных привычек.
Нормализация рациона (можно все, но в меру, строгих ограничений нет).
Полноценный сон по 8 часов за ночь.
Физическая активность. Прогулки или ЛФК 2 ч. в сутки.
Питьевой режим - 2 л.
Соль не свыше 7 граммов.

Коррекция проводится под контролем диетолога и основного специалиста.

Осложнения и вероятные прогнозы

Последствия желудочковой экстрасистолии однообразны:

Остановка сердца. Требует срочной реанимации. Есть всего несколько минут. В стационарных условиях шансы на восстановление больше.
Тахикардия. Существенно снижает качество жизни, ухудшает исход течения патологического процесса в разы.
Желудочковая аритмия. Присоединяется почти мгновенно. Усугубляет развитие основной болезни.

Все указанные явления, так или иначе, ведут к смерти пациента. Вопрос времени. Потому затягивать с лечением и диагностикой не стоит.

Прогностические данные примерно такие:

При единичных экстрасистолах риски почти отсутствуют. Вероятность осложнений - около 2-5% в течение 5 лет и более.
Обратное явление с групповыми сокращениями сопровождаются тяжелыми проблемами в 65% ситуаций без терапии, в полтора-два раза меньше на фоне курации.

Полного излечения не наступает никогда, но есть шансы улучшить качество жизни и продлить собственное существование. С прогностической точки зрения наименее благоприятны 3,4,5 типы процесса. 1 и 2 опасности жизни и здоровью не несут.

В заключение

Экстрасистолия желудочковой локализации - это нарушение нормального сердечного ритма по типу возникновения дополнительных, ранних сокращений.

Систематическое использование препаратов, изменение образа жизни и проведение хирургического лечения ассоциированы с хорошим или относительно благоприятным прогнозом.

Чем запущеннее проблема, тем меньше шансов на восстановление. Летальный исход - наиболее вероятное окончание процесса вне медицинской помощи. Профильный специалист - кардиолог.

Экстрасистола — это внеочередное сердечное сокращение, которое вызывается эктопическим очагом автоматизма. Сейчас мы говорим о желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), а значит таким эктопическим очагом может быть любой участок миокарда в правом или левом желудочках, а так же ножках пучка Гиса (после их разветвления).

При желании, можно научится определять из какого именно места возникла экстрасистола, но это не имеет большого практического значения в тактике медикаментозного лечения. Такое углубленное понимание важно если планируется проведение инвазивного лечения — абляции. Для терапевтов будет достаточно просто научиться отличать желудочковую экстраситолию от супранатуральной и этого уже будет достаточно.

И так, основные признаки желудочковой экстрасистолы это:

1. Возникновение преждевременного комплекса QRST (раньше чем должен был появиться очередной нормальный желудочковый комплекс). Это очень важное правило которое «новички» нередко забывают!

2. Перед экстраситолой нет зубца Р, а сам экстрасистолический комплекс QRS значительно уширен (более 0,11-0,12 с.) и деформирован, обычно, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса (о блоках поговорим в соответствующих разделах).

В целом, вид желудочковой экстрасистолы очень типичный: такая себе, большая, уродливая, «загогулина» среди нормальных, привычных, узких комплексов. Она сразу бросается в глаза и обязательно отвлечет вас от правильного плана расшифровки ЭКГ — не поддавайтесь соблазну.

Терминология:

Монотопная экстрасистолия — происходящая из одного и того же очага возбуждения (определятся по интервалу R или началу экстраситолы, только при наличии на записи нескольких экстрасистол).

Мономорфная экстрасистолия — комплексы одинаковые по форме (определяется на глаз).

Интерполированная (вставочная) экстрасистола — не имеющая после себя компенсаторной паузы (об этом далее).

Бигеминия — о бигеминии говорят тогда, когда каждый второй (-би

Тригеминия — о тригеминии говорят тогда, когда каждый третий (-три ) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Квадригеминия — о тригеминии говорят когда каждый четвертый (-квадро ) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Аллоритмия — общее название для бигеминии, тригеминии, квадригеминии т.д.

Спаренные желудочковые экстрасистолы или куплет — две экстрасистолы подряд.

Залповая желудочковая экстраситолия — три желудочковые экстрасистолы подряд. Если подряд следует 4 и более экстрасистол, то это называют желудочковой тахикардией.

Давайте рассмотрим примеры

ЭКГ №1

Первые два комплекса имеют синусовое происхождение, третий комплекс возник преждевременно (т.е. является экстрасистолой). Кроме того, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — в данном случае полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (2 и 4), между которыми находится экстрасистола, равен двум нормальным интервалам RR.

* Экстраситолический комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (об этом поговорим позже) значит это желудочковая экстрасистола из правого желудочка. Топика экстрасистол не имеет клинического значения, но многие функционалисты любят уточнять. Так же бытует мнение о том что левожелудочковые экстрасистолы опаснее правожелудочковых — но это не так.

ЭКГ №2

Первые три комплекса имеют синусовое происхождение, четвертый комплекс возник преждевременно, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза - полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (3 и 5) равен двум нормальным интервалам RR.

Экстраситолический комплекс напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (об этом поговорим далее) значит это желудочковая экстрасистола из левого желудочка.

ЭКГ №3

Думаю экстрасистолу вы уже в состоянии заметить, и то что после нее нет компенсаторной паузы так же заметили, она как будто вставлена между двумя нормальными комплексами QRS. Так выглядит интерполированная или вставочная желудочковая экстрасистола.

ЭКГ №4

Каждый второй комплекс — это экстрасистола, значит речь идет о желудочковой бигеминии . Красными отрезками отмечен, так называемый, интервал сцепления (в идеале он измеряется немного по другому, но для простоты здесь изображен так), он одинаковый для всех экстрасистол, а значит экстрасистолы монотопные (происходят из одного и того же очага автоматизма). Форма или внешний вид, экстрасистол также одинаковы,а значит экстраситолы мономорфные.

ЭКГ №5

Обратите внимание на скорость записи, она 25 мм/с! На ЭКГ желудочковая тригеминия, просто на более короткой записи увидеть тригеминию, удается далеко не всегда.

ЭКГ №6

На ЭКГ мы видим деформированные преждевременные экстрасистолические комплексы (3 и 4) следующие подряд.

В целом мы рассмотрели наиболее часто встречаемые виды желудочковой экстрасистолии, думаю теперь особых проблем с их распознаванием у вас не возникнет. Теперь прочитаем теорию для наджелудочовой экстрасистолии и уже тогда выполним задание на экстрасистолию.

Экстрасистолия на ЭКГ обозначает отображение на пленке преждевременных внеочередных сокращений сердечной мышцы наряду с нормальными и правильными сокращениями. В зависимости от количества и типа экстрасистол определяется вид заболевания. Электрокардиограмма дает возможность выявить и сопутствующие нарушения.

Как проводят ЭКГ при экстрасистолии?

Электрокардиография относится к объективному методу диагностирования экстрасистолии. Это своеобразный неинвазивный электрофизиологический тест, благодаря которому врач регистрирует биоэлектрический потенциал сердца. Метод не имеет противопоказаний и побочных реакций.

Во время обследования пациент должен принять лежачее положение, оставаться неподвижным. На область груди, лодыжек и запястий доктор прикрепляет специальные датчики-электроды, которые передают показатели на монитор ЭКГ-аппаратуры, после чего информация выводится на лист бумаги в виде графического изображения.

Что оценивает электрокардиограмма:

степень возбудимости и проводимости;
уровень автоматизма сокращений;
реполяризацию и деполяризацию.

Что содержит регистрационная лента:

Личные данные больного:

фамилию, имя, отчество;
пол и возраст;

Показатели исследования – электрическую ось, частоту биения сердца и пр.
Данные аппаратуры:

уровень чувствительности прибора;
скорость передвижения листа бумаги.

Нужна ли предварительная подготовка?

Предварительная подготовка к проведению ЭКГ не имеет сложностей, но она необходима для получения достоверной информации.

Что нельзя делать:

пить крепкий чай и кофе;
употреблять алкогольные напитки;
заниматься физическими упражнениями, ;
курить;
нервничать;
переедать

Что нужно сделать:

успокоить психоэмоциональное состояние;
расслабиться;
думать о чем-нибудь приятном.

Расшифровка

Расшифровкой электрокардиограммы занимается исключительно специалист. В зависимости от длины компенсаторной паузы (КП), экстрасистолия может иметь такие показатели:

Полная – удвоенное и более расстояние КП между постэкстрасистолами и предэкстрасистолами (зубцы R-R).
Неполная – длина КП менее удвоенной нормы расстояния, но больше одного нормального расстояния между Р-Р.

По времени возникновения внеочередных экстрасистол:

Ранний вид характеризуется внеочередным импульсом в диастоле наряду с зубцом Т. Возможно образование ранней экстрасистолы после предыдущего цикла на 0,05 сек.
Средний тип экстрасистолии – возникновения импульса через 0,45-0,50 секунд после зубца Т.
Поздний вид – внеочередной ритм отмечается перед зубцами R или Р.

Электрическая ось

Параметр основан на возбуждении желудочков. Проводится анализ зубцов S, R, Q в 1 и 3 отведении. Благодаря этому рассчитывается вектор возбуждения, устанавливается функционирование ветвей пучка Гиса. В результате получают угол наклона, который оценивают по таким критериям:

норма – 50-70 градусов;
правостороннее отклонение – от 70-ти до 90-та градусов;
левостороннее отклонение – 0-50°;
серьезные нарушения в пучке Гиса: наклон больше 90-та градусов и меньше 30-ти.

Зубцы

Каждый зубец имеет свое назначение, лежит выше изолинии:

Р – сокращение и расслабление происходит в предсердии.
Q, S – отрицательные зубцы, отображающие возбуждение в межжелудочковой перегородке.
R – сокращение происходит в желудочке, относится к положительному зубцу.
T – реполяризация наблюдается в желудочке.

Если отмечается комплекс положительных и отрицательных зубцов, например, QRS, можно рассуждать об отображении момента систолы в желудочках.

Интервалы

К интервалам относятся участки ЭКГ, которые расположены на изолинии. Отображается время продвижения импульсов, обозначаемое PQ.

Проводящие пути:

AV-узел;
ствол пучка Гиса;
ножки пучка Гиса;
волокна Пуркинье.

Сегменты

К сегментам относятся участки ЭКГ, которые сочетают в себе зубец и интервал:

ТР обозначает время диастолы.
ST – период полного возбуждения в желудочках.
QRST – продолжительность сокращения желудочков.

Как отображаются различные виды экстрасистолии на ЭКГ?

Для каждого вида экстрасистолии характерны определенные отображения на электрокардиограмме, так как все формы болезни имеют отличительные особенности.

Экстрасистолия предсердная

Характеризуется возникновением электрического импульса в предсердии, то есть эктопическом очаге. Отличается такими признаками на электрокардиограмме:

Когда сигнал образуется в предсердии, начинает формироваться преждевременный зубец Р, который значительно отличается от этого же зубца, но в нормальном ритме. Так происходит по причине распространения активных волн по разным направлениям. В некоторых случаях зубец Р накладывается на Т после комплекса QRS, трансформируя его.
Направление внеочередного предсердного импульса – через ножки пучка Гиса и атриовентрикулярное соединение. При этом желудочковый комплекс и интервал PR не изменяются. В тех случаях, когда блокируется ножка пучка Гиса, в желудочках происходят патологические изменения, на фоне чего нарушается QRS-комплекс с преждевременными предсердными ритмами.
Иногда импульсы из эктопического очага предсердия достигают атриовентрикулярного соединения или ножек пучка Гиса. После этого происходит полное восстановление проводимости, но после предшествующего предсердного импульса. Если говорить проще, они частично или полностью не воспринимают возбуждение. На этом фоне отмечается удлинение PR-интервала или происходит блокировка внеочередной предсердной экстрасистолы.
Если невосприимчивость наблюдается в ножках пучка Гиса, то образуется блокада. А в желудочковых комплексах происходит расширение.
Если же перед комплексом QRS не возникают ранние Р-зубцы, то возможна ошибочная постановка диагноза, так как преждевременные предсердные импульсы часто путают с экстрасистолами желудочков.

Вот так на кардиограмме выглядит эктопический правопредсердный импульс с отрицательным зубцом Р:

Экстрасистолия атриовентрикулярная

Атриовентрикулярная или узловая экстрасистолия характеризуется появлением внеочередных импульсов, которые исходят от синусового узла. Чаще возникает при раннем желудочковом комплексе, имеющем нормальную конфигурацию. На электрокардиографии отмечаются внеочередные комплексы QRS, которые появляются преждевременно.

Обнаруживается Р-зубец, имеющий отрицательный тип – aVF, 2 и 3, который возникает после преждевременного комплекса QRS. Иногда проявляется зубец Р наряду с желудочковым комплексом, но в этом случае компенсаторная пауза неполная.

Отличительная особенность – генерационный очаг, расположенный в атриовентрикулярном соединении, передает возбуждение как к желудочкам, так и предсердиям, на фоне чего формируется отрицательный зубец Р. В зависимости от скорости передачи раннего импульса очаг может регистрироваться перед или после желудочкового комплекса. Иногда с ним совмещается.

На фото представлена электрокардиограмма с Р-зубцом отрицательного типа перед желудочковым комплексом:

Экстрасистолия желудочковая

При возникают в желудочках, но при этом возбуждение не проходит через пучок Гиса, но направляется по сердечной мышце с минимальной проводимостью. Из-за такой нарушенной последовательности и замедленной активации желудочков расширяется и деформируется комплекс QRS. Особенность – если отмечаются ранние уширенные желудочковые комплексы, возникновение раннего Р-зубца невозможно.

Другие особенности на ЭКГ:

Чрезмерно ранние желудочковые импульсы совмещаются с зубцом Т от предыдущей экстрасистолы. Это наиболее частая инициация таких внеочередных сигналов при и желудочковой фибрилляции.
При формировании преждевременного желудочного импульса на незначительное время после нормального сокращения, экстрасистола появляется сразу после зубца Р (нормального). В этом случае преждевременные желудочковые импульсы называются конечно-диастолическими.
Зачастую, сразу после преждевременного желудочкового сокращения наступает пауза. Когда она отсутствует, электрокардиограмма показывает зажатость патологического импульса между 2-мя нормальными экстрасистолами. Это называется интерполированным видом экстрасистолы.
Активность предсердий после сокращений желудочков может быть разной в зависимости от направления распространенности преждевременного импульса. При направлении возбуждения в область предсердий (через атриовентрикулярный узел) возникает зубец Р в преобразованной форме, так как происходит совмещение с экстрасистолой желудочков.
Когда возбуждение не проходит через атриовентрикулярный узел, активность экстрасистол продолжается, но происходит компенсаторная пауза после каждого внеочередного импульса желудочков.
В некоторых случаях желудочковые преждевременные импульсы проникают в атриовентрикулярное соединение частично, что характеризуется достижением нормальных сигналов АУ в то время, когда происходит частичная восприимчивость к возбуждению. Проведение немного замедленное, что отражается на мониторе ЭКГ удлиненным интервалом PR. Чаще такое происходит после интерполированных сигналов желудочков.

Представленный фрагмент ЭКГ характеризуется деформированным и расширенным желудочковым комплексом, в результате чего можно обнаружить полную удлиненную диастолическую паузу:

Расширенная диагностика

Экстрасистолия может протекать в скрытой, латентной форме, которая не проявляется на 7-минутной электрокардиографии. Поэтому дополнительно проводится ЭКГ по Холтеру. Холтеровская диагностика предполагает прикрепление электродных датчиков к телу пациента на сутки и более продолжительное время.

Измерения проводятся автоматически в состоянии покоя и физических нагрузок больного. Аппарат самостоятельно фиксирует все данные, которые потом доктор переносит на монитор электрокардиографического устройства. Больной должен в период ношения прибора четко записывать в дневник время физических нагрузок, сна и отдыха, прочих действий.

Если эти два метода не дают полную информацию, врач рекомендует дополнительные исследования сердца – тредмил-тест, велоэргометрию.

Нарушение сердечного ритма может привести к летальному исходу, поэтому своевременно обращайтесь за помощью.

Во многих случаях экстрасистолия на ЭКГ обнаруживается сразу, так как метод считается объективным и высокоинформативным. Но правильно расшифровать показатели электрокардиограммы может только узкоспециализированный врач.

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.

Дополнительная информация

В большинстве случаев экстрасистол имеет место компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстрасистолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или неполная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

1. Неполная компенсаторная пауза

При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжает» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый импульс возникает через промежуток времени, в течение которого происходит восстановление потенциала синусового узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R-R.

Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов будет меньше двух нормальных интервалов R-R.

Это и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная компенсаторная пауза

В случае расположения гетеротопного очага в желудочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасистолического импульса: они не могут ответить на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистрируется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким образом при сложении пред- и постэкстрасистолических интервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R-R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

3. Топика предсердных экстрасистол

Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстрасистолического зубца P.

Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (от aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец P в отведении aVR и положительный зубец P во II стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолического зубца P в отведениях aVR и II стандартном, определяют местонахождение эктопического очага в предсердиях.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиального значения.

4. Топика желудочковых экстрасистол

Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического желудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистолического импульса при нахождении очага в правом желудочке (правожелудочковая экстрасистола) – вначале возбудится правый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический желудочковый комплекс QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.

При расположении эктопического очага в левом желудочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистолический комплекс QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиального значения.

5. Интерполированные экстрасистолы

Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистолического интервала. Она как бы вставлена между двумя нормальными синусовыми комплексами, T. е. интервалы R(синусовый)-R(синусовый), включающий экстрасистолу, и обычный R(синусовый)-R(синусовый) без экстрасистолы равны по продолжительности.

6. Единичные и частые экстрасистолы

Единичной называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов, такую экстрасистолию называют частой.

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы

По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида экстрасистол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (конец зубца T) и началом экстрасистолы (зубец R).

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, T. е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-T. Экстрасистолический зубец R приходится на зубец T предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверхранняя экстрасистола.

8. Монотопные и политопные экстрасистолы

Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называют монотопными экстрасистолами.

Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

9. Групповые (залповые) экстрасистолы

Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях.

Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз - если положительный).
Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза ().
Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.

Экстрасистолы: левожелудочковые и правожелудочковые

Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:

Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6 ).

Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:

Редкие
Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании) .

Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии

Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
Мономорфные (все экстрасистолы идентичны - такое бывает только если они из одного очага)
Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)

В зависимости от ритмичности и "кучности" возникновения

Пример 1: левожелудочковая тригеминия

Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту.
Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая - т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный - в V6).

Пример 2: политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома

Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 уд\мин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
ЭОС отклонена влево
Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз "острый коронарный синдром", т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной

Пример 3: единичная желудочковая экстрасистола

Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II , III, aVF, V1-V 6) ; частота ритма: 58 уд/мин; РQ – 0,20 с, QRS - 0,07 с, QT - 0,40 с; нормальное положение ЭОС (угол α +500)
Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в II , III , aVF , V 5-V 6), вероятно обусловленное ишемией.

Пример 4: частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем - 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ - экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана .

Пример 5: частая политопная экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии у больного ИБС

Ритм синусовый, неправильный, частая групповая политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия (представлены широкими комплексами QRS, после которых наблюдается компенсаторная пауза), пробежки желудочковой тахикардии (> 3 желудочковых экстраситол подряд)
ЧСС ≈ 90 уд./мин.
ЭОС отклонена влево (угол α ≈ -10°)
Признаки ишемии миокарда по передней стенке ЛЖ (косонисходящая депрессия сегмента ST в I, II, V2-V6)
Обратите внимание, что на ЭКГ записано очень мало нормальных сокращений: это шестой, десятый, одинадцатый, двенадцатый комплексы, и по одному - перед эпизодами экстрасистолии в грудных отведениях.