Лабораторные методы диагностики вич инфекции. Способы диагностики вич-инфекции. Клиника заболевания: как себя проявляет ретровирус

/ 16
ХудшийЛучший

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

2. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом: бактериальной инфекции у детей младше 13 лет, множественной и рецидивирующей; кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких; цервикального инвазивного рака; диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза; криптококкоза внелегочного; криптоспоридиоза с диареей в течение 1 мес и более; цитомегаловирусного поражения других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес; цитомегаловирусного ретинита с потерей зрения; герпетической инфекции, вызывающей многоочаговые язвы, которые не излечиваются на протяжении 1 мес, или бронхит, пневмонию, эзофагит; гистоплазмоза диссеминированного или внелегочного; изоспороза с диареей свыше 1 мес; туберкулеза распространенного или внелегочного; туберкулеза легких у взрослых или подростков старше 13 лет; туберкулеза внелегочного; другого заболевания, вызванного микобактериями, кроме М. tuberculosis диссеминированного или внелегочного; пневмонии, вызванной пневмоцистами; прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатии; сальмонеллезной (кроме Salmonella typhi) септицемии, рецидивирующей; токсоилаз-моза мозга у детей старше 1 мес; саркомы Капоши; лимфоидной интерстициальной пневмонии у детей младше 13 лет; лимфомы Беркитта; иммунобластной лимфомы; первичной лимфомы мозга; синдрома истощения, гепатита В, носительства HBsAg; инфекционного мононуклеоза; рецидивирующего опоясывающего герпеса у лиц старше 60 лет; болезней, передающихся половым путем.

В высокоспециализироваиной лаборатории проводятся:

а) определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов;

б) оценка функций клеточного звена иммунной системы. Основная роль принадлежит методам серологической диагностики, направленным на определение антител, а также антигенов возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма.

Тестирование на антитела к ВИЧ осуществляют с целью:

а) безопасности гемотрансфузий и трансплантаций;

б) эпиднадзора, тестирование в целях мониторинга превалентности ВИЧ-инфекции и изучения динамики ее распространенности в определенной популяции;

в) диагностики ВИЧ-инфекции, т. е. добровольное тестирование сыворотки крови практически здоровых людей или больных с различными клиническими признаками и симптомами, сходными с ВИЧ-инфекцией или СПИДом.

Система проведения лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции построена по трехэтапному принципу. Первый этап - скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ. Второй этап референтный - позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе. Третий этан - экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики. Необходимость нескольких этапов лабораторной диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями.

В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

ИФА (ELISA)-тecт (твердофазный иммуноферментный анализ) выявления первого уровня, характеризуется большой чувствительностью, хотя и меньшей специфичностью перед нижеследующими;

Иммунный блот (Western-blot), весьма специфичный и наиболее используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ - 2;

Антигенемия р25-тест, эффективный в начальных стадиях заражения;

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

В случаях массового скрининга образцов крови рекомендуется тестировать смеси сывороток от группы обследуемых, составленные с таким расчетом, чтобы конечное разведение каждого образца не превышало 1:100. Если смесь сыворо-ток оказывается положительной, проводится исследование каждой сыворотки положительной смеси. Этот способ не ведет к потере чувствительности как в ИФА, так и в иммуноблоте, но снижает трудовые затраты и стоимость первичного обследования на 60-80%.

При первичной серодиагностике ВИЧ-инфекции проводится определение суммарных антител с помощью скрининговых отборочных тестов - ИФА и агглютинационных реакций. На втором (арбитражном) этапе используют более сложный тест - иммуноблот, позволяющий не только подтвердить или отклонить первоначальное заключение, но и сделать это на уровне определения антител к индивидуальным белкам вируса.

Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным и наиболее широко применяемым методом определения антител к ВИЧ. Но к недостаткам применения ИФА в серодиагностике ВИЧ-инфекции следует отнести частые ложноположительные результаты. В связи с этим результат в ИФА не является основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности обследуемого. Это связано с недостаточной очисткой иммуносорбента от балластных белков; спонтанным связыванием антител сыворотки с пластиком, если его участки, не занятые иммуносорбентом, недостаточно блокированы или не блокированы совсем специальным нейтральным белком; перекрестным взаимодействием с ВИЧ-белками иммуносорбента различных протеинов, присутствующих в крови лиц с определенными, чаще аутоиммунными патологическими процессами типа рассеянного склероза, СКВ, туберкулеза; с частым донорством, инфекционными и онкозаболеваниями, ожогами, беременностью, повторными гемотрансфузиями, пересадкой органов, тканей, а также лиц, находящихся на гемодиализе; с присутствием в крови ревматоидного фактора, часто провоцирующего ВИЧ-ложноположительные реакции; наличием в крови обследуемых людей антител к gag-белкам ВИЧ и прежде всего к белку р24 (очевидно, образуются антитела к экзо-или эндогенным не идентифицированным еще ретровирусам). Так как анти-р24 синтезируются в обязательном порядке на ранних стадиях ВИЧ-сероконверсии, проводится дальнейшее иммунологическое наблюдение за лицами с антителами к gag-белкам ВИЧ, а также отстранение их от донорства.

Чувствительность и специфичность иммуноферментно-го анализа постоянно повышаются. В результате ИФА четвертого поколения не уступают по своим диагностическим возможностям иммунному блотингу и могут быть использованы не только на скрининговом, но и на подтверждающем этапе диагностики ВИЧ-инфекции [Смольская Т. Т., 1997].

Иммуноблотинг является конечным методом серологической диагностики, позволяющим сделать окончательное заключение о ВИЧ-позитивности или негативности обследуемого.

Существует четкая корреляция между результатами исследования сывороток в иммуноблоте и ИФА - дважды положительные в ИФА с разными тест-системами сыворотки в 97-98% случаев оказываются затем ВИЧ-позитивными в иммуноблотинге. Если же сыворотки оказались положительными в ИФА лишь в одной из двух использованных тест-систем, в иммуноблоте они выявляются положительными лишь в 4% случаев. В 5% случаев при проведении подтверждающих исследований у лиц с положительными данными ИФА-иммуноблот может давать «неопределенные» результаты, а среди них примерно в 20% случаев «неопределенные» результаты вызывают антитела к gag-белкам ВИЧ-1 (р55, р25, р18). Наличие антител только к gag-белкам ВИЧ-1 является поводом для дополнительного обследования сыворотки крови на инфицирование ВИЧ-2.

Оценка результатов иммуноблотинга осуществляется строго в соответствии с прилагаемой к тест-системе инструкцией. В случае отсутствия в инструкции указаний по интерпретации результатов следует использовать критерии ВОЗ.

При получении положительных результатов исследований на референтном этапе лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции и отрицательном результате исследования методом иммунного блотинга проводится обязательная повторная экспертная диагностика через 6 мес после первого обследования.

Если результаты иммуноблотинга через 12 мес после исследования первой пробы остаются отрицательными или неопределенными, то при отсутствии факторов риска, клинических симптомов или других факторов, связанных с ВИЧ-инфицированием, обследуемого снимают с диспансерного наблюдения.

Среди серологических методов в случае неопределенных результатов иммуноблота используется в качестве экспертной диагностики радиоиммунопреципитация (РИП). В основе ее лежит использование белков вируса, меченных радиоактивным йодом, а преципитаты выявляются с помощью бета-счетчиков. К недостаткам метода относится дороговизна аппаратуры, необходимость оборудования для этих целей специальных помещений.

Лица, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, подлежат постоянному динамическому наблюдению с обязательным лабораторным обследованием каждые 6 мес.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявляет предварительно умноженные нуклеотидные последовательнос-ти, специфичные для генома данного возбудителя. Изолированное умножение гена или его фрагмента, называемое амплификацией, ПЦР дает возможность осуществлять в пробирке при помощи фермента термостабильной ДНК-полимеразы. За 2-3 часа ПЦР позволяет получить миллионы копий специфического участка вируса. При ВИЧ-инфекции из клеточной РНК, включающей и РНК вируса, если он репродуцировался в клетке или был интегрирован в ее геном, с помощью обратной транскрипции и гибридизации с мечеными олигонуклеотидными «зондами» получают достаточное для анализа количество провирусной ДНК, которую выявляют и характеризуют количественно, как и в отношении принадлежности к геному ВИЧ, по радиоактивной или иной метке зонда устанавливая гомологию ДНК и специфических для вируса аминокислотных последовательностей. Чувствительность ПЦР - обнаружение вирусных генов в одной из пяти тысяч клеток.

ПЦР, в том числе количественная, может быть исполь-зовна только в целях определения вирусной нагрузки на плазму для решения вопроса начала медикаментозного лечения больного или смены антиретровирусных лекарственных препаратов. ПЦР не может быть рекомендована для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, так как даже самые ультрасовременные методы ее постановки и реактивы позволяют определить вирусную нагрузку не ниже определенного уровня - 50 копий/мл. А сложность постановки ПЦР и ее дороговизна (около 200 долларов) сводят на нет ее широкомасштабное использование как метода повседневной лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Таким образом, ПЦР остается незаменимой только для оценки вирусной нагрузки на плазму у больных с уже установленным диагнозом ВИЧ-инфекции в целях решения вопроса терапии больных.

Схематично этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

В течение ВИЧ-инфекции существует период «темного лабораторного окна», когда количество антител против ВИЧ является недостаточным для чувствительности тест-систем. Период этот колеблется от одной недели до трех месяцев от момента заражения ВИЧ в зависимости от уровня чувствительности тест-системы. С учетом этого явления возникают сложности при обследовании донорской крови от лиц, пребывающих в упомянутом периоде ВИЧ-инфицирования. Поэтому в большинстве стран мира введена система использования крови только после ее хранения на протяжении 3-6 мес с целью осуществления обязательного повторного обследования на ВИЧ-инфекцию доноров данных доз крови и ее компонентов.

Стадия первичных проявлений характеризуется активностью репликативного процесса. Возникающие виремия и антигенемия вызывают образование специфических антител класса IgM: анти-р24, aнти-gp41, aнти-gp120. Антиген р24 у части инфицированных может быть выявлен в крови методом ИФА уже через 2 нед после заражения и определяться до 8-н недели. Далее в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24, он приходится на период формирования стадии СПИД.

Появление полной сероконверсии, когда в периферической крови регистрируется высокий уровень специфических антител класса IgG к структурным белкам ВИЧ gp41, р24, gpl20, существенно облегчает диагностику ВИЧ-инфекции. Большинство коммерческих наборов рассчитано на индикацию именно таких антител.

Трудности с выявлением антител у больных ВИЧ-инфекцией могут возникнуть в периоды массивной виремии и антигенемии, когда имеющиеся специфические антитела в крови израсходованы на связывание вирусных частиц, и репликативный процесс опережает наработку новых противовирусных антител.

У лиц с исходно ослабленной иммунной системой виремия и антигенемия появляются раньше и сохраняются на высоком уровне до исхода заболевания. Вместе с тем у таких больных отмечается низкое содержание свободных антител к ВИЧ, обусловленное двумя причинами - недостаточной продукцией антител В-лимфоцитами и связыванием антителами вирионов и растворимых белков ВИЧ, поэтому для определения инфицированности требуются тест-системы с повышенной чувствительностью или модификации методов анализа, предусматривающие этап высвобождения антител из иммунных комплексов.

Несмотря на обилие специфических маркеров ВИЧ-инфекции, наиболее часто определяемым является наличие суммарных антител к белкам ВИЧ. Термин «суммарный» подразумевает присутствие двух классов антител (IgG и IgM) и широкий спектр антител к различным, в первую очередь к структурным, белкам ВИЧ.

Определение СD4-клеток. Основным клинико-лабораторным показателем диагностики стадии ВИЧ-инфекции, степени разрушения иммунной системы у больных в повседневной жизни стало определение содержания CD4+-лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм3 является основным критерием постановки диагноза СПИД. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD4+-лимфоцитов 200 клеток/мм3 и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством С04+-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 мес, поэтому они все расцениваются как больные на стадии СПИДа.

Инфекция «вирус иммунодефицита человека» - ВИЧ , представляет собой вирусное заболевание. Оно постепенно разрушает определенные лейкоциты и может вызвать синдром приобретенного иммунодефицита - СПИДа.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к типу ретровирусов.

Что такое ретровирус?
Лабораторная диагностика ВИЧ
- Бессимптомная фаза
- Стадия начала СПИДа
Методы диагностики ВИЧ
ПЦР (полимеразная реакция)
Экспресс-тестирование
Сроки и цена диагностики ВИЧ

Что такое ретровирус?

Представляет собой геномный ДНК и хранит генетическую информацию не только как ДНК (большинство других организмов использует только ДНК), но и как РНК (рибонуклеиновая кислота).

На сегодня принято разделять следующие пути инфицирования ВИЧ:

половой контакт без использования средств защиты
перинатальный путь заражения (наблюдается у детей)
в ходе гемотрансфузии (переливания крови)
при использовании зараженных шприцев (чаще у инъекционных наркозависимых больных)

Когда ВИЧ проникает в клетки человека, он высвобождает рибонуклеиновую кислоту и реплицирует (копирует) ДНК из РНК ВИЧ с помощью фермента, называемого обратной транскриптазой.

Образовавшаяся ДНК включается в ДНК инфицированных клеток. Этот процесс является обратным, так как задействованы человеческие клетки для репликации РНК и ДНК.

Другие вирусы (инфекции) РНК, такие как полиовирус, вирус гриппа, вирус кори, в отличие от ретровируса не производят репликации ДНК после проникновения в клетку. Эти вирусы производят реплики рибонуклеиновой кислоты исходной РНК.

В ВИЧ-инфицированных клетках каждый раз, когда происходит деление клеток, ДНК интегрированного ВИЧ также реплицируется в дополнение к собственной ДНК клетки.

Репликация ДНК ВИЧ находится в одном из следующих состояний:

Неактивное (скрытое) состояние: вирус существует, но не оказывает пагубного воздействия на организм человека
Состояние активации: вирус доминирует над функцией инфицированных клеток, он производит большое количество новых репликаций ВИЧ, которые поражают другие клетки организма, провоцируя состояние стойкого приобретенного иммунодефицита

Важным аспектом терапевтического воздействия остается точная и своевременная диагностика заболевания.

Первые лабораторные исследования ВИЧ- патологии проводились более тридцати пяти лет назад.

Современная диагностика включает использование иммунологических, гематологических и молекулярных методов обнаружения вирусного патогена. Используемые тест-системы прошлого столетия имели достаточно ограниченные возможности и определяли ретровирус первого типа.

Их технические возможности не выходили за рамки определения иммуноглобулина G.

По мере развития лабораторной диагностики и усовершенствования методик исследования появилась возможность обнаружения обоих типов вируса.
Появление систем тестирования третьего поколения значительно расширило диагностические возможности.

Теперь обнаружение вируса 1-2 типа возможно уже спустя несколько недель после инфицирования. Такая современная диагностика позволяет быстро назначить антиретровирусное лечение.

В десятки раз сокращает риск развития более тяжелой стадии вируса - СПИД. К последним изобретениям можно отнести системы тестирования 4 поколения. Они являющиеся комбинированными методами исследования.

Система используется для обнаружения антител к ВИЧ обоих типов и одновременного выявления антигена р24 (белка стенки эфира нуклеозидов ретровируса). Такие возможности тест-систем 4 поколения сокращают время «серологического окна» минимум на неделю. (Это период наличия в организме ВИЧ еще без появления антител).

Лабораторная диагностика ВИЧ

Проведение лабораторных анализов является основным аспектом диагностирования ВИЧ-заболевания и назначения адекватной терапии. Кроме того, диагностика является мониторингом качества лечения и состояния здоровья пациента.

Регулярное проведение лабораторных анализов дает возможность:

контролировать течение инфекционного процесса
корректировать схему терапии
проводить мониторинг побочных реакций от приема медикаментозных средств

Стандартный анализ на ВИЧ подразумевает исследование крови пациента.

Основной биологический материал - венозная кровь, забор которой проводится утром, до приема пищи.
Предварительной, особой подготовки от пациента не требуется.

Основной подготовкой является исключение приема алкоголя за несколько дней. При возможности прекращение приема антибиотиков и противовирусных средств за 5-7 дней до анализа.

Клинико-иммунологическая экспертиза может проводиться в государственной поликлинике. Но в таком случае потребуется направление от врача-терапевта или семейного доктора.

Сегодня все чаще практикуется диагностика ВИЧ, СПИДа и ЗППП в независимых лабораторных центрах, где имеется возможность сдать анализ анонимно.

В ходе диагностики пациенту присваивается особый номер, известный только ему и персоналу учреждения. Однако в данном случае имеется определенный минус.

Результаты тестирования не могут быть переданы в клинику для последующей госпитализации больного. Не предоставляются гинекологу/венерологу/ инфекционисту, не могут быть занесены в реестр инфекционных патологий (ОРУИБ).

Клиника заболевания: как себя проявляет ретровирус

Основной способ передачи ВИЧ-заболевания:

половой контакт
от матери к ребенку (трансплацентарно, через родовой путь, грудное молоко)
в ходе процедуры переливания крови, трансплантации органа
при введении внутривенных наркотиков нестерильным шприцем

Другими словами, до тех пор, пока нет контакта с кровью или жидкостями организма, вероятность инфицирования ВИЧ в повседневной жизни почти равна нулю.

Количество вируса, содержащегося в секреторной жидкости, такой как слюна или слезы, очень мало. Даже если вирус находится в данных выделениях, то до сих пор не сообщалось о заражении при использовании общей ванны или полотенца.

ВИЧ является достаточно «хрупким» вирусом, который инактивируется, как только он попадает из организма во внешнюю среду. Клинические проявления патологического процесса зависят от стадийности инфекции.

Начальная стадия инфекции (острая фаза)

Первое проявление инфекции наблюдается спустя 2-3 недели после заражения.

В этот период симптомы ВИЧ такие: лихорадка, боль в горле, мышечная боль, сыпь, лимфаденопатия, головная боль, усталость и т. д. Появляются симптомы гриппа или ангины (как правило, моноцитарного типа).

Ранние признаки болезни могут сопровождать пациента от нескольких дней до месяца и более, во многих случаях спонтанно исчезают.
Диагностировать заболевание в данный период считается максимально выгодным для больного. Лечение антиретровирусными препаратами на начальном этапе инфекции показывает наиболее положительные результаты.

Важно! Пациентам, имеющим любые инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, ВПЧ, хламидии и т. д.) в обязательном порядке рекомендуется сдача анализа на ВИЧ. У больных ретровирусом довольно часто выявляют параллельное течение ЗППП.

Бессимптомная фаза

Количество вируса в крови, достигшего пика из-за иммунного ответа (индукция ЦТЛ или продуцирование антител) после заражения, снижается до определенного уровня, спустя 6-8 месяцев, и приобретает фазу бессимптомного течения. Подобная фаза может длиться несколько лет.

После чего сменяется периодами обострения: симптомы гриппа, недомогание, увеличение лимфатических узлов. В этот период пациент как никогда уязвим перед другими инфекционными патологиями: ЗППП, гепатит, герпес, туберкулез.

Стадия начала СПИДа

Без анти-ВИЧ-терапии после заражения, инфекция прогрессирует, а CD4-положительные Т-клетки стремительно снижаются. Когда число лимфоцитов CD4 составляет 200 / мм 3 или менее, оппортунистические инфекционные заболевания, такие как пневмония, туберкулез, развиваются с вероятностью в 90%.

Кроме того, если количество лимфоцитов CD4 ниже 50 / мм 3 - высокий шанс развития цитомегаловирусной инфекции, атипичного микобактериоза (в 93% случаев), первичных лимфом ЦНС, злокачественных образований. У больных отмечается резкое снижение аппетита, потеря массы тела вплоть до анорексии, постоянные нарушение дефекации с преобладанием диареи, слабость и тому подобное.

Этиология, патогенез, эпидемиология: ВИЧ - вирус из семейства РНК-содержащих патогенов, поражает клетки иммунной системы, провоцирует развитие СПИДа, оппортунистических инфекций, онкологию. Согласно статистическим данным, приведенным на 2011 год, в мире зарегистрировано 62 миллиона пациентов с диагнозом ВИЧ.

Пока пациент прибегает к антиретровирусной терапии, можно подавить вирусную нагрузку в значительной мере.
Но, к сожалению, полностью ликвидировать вирус из организма невозможно. Поэтому крайне важно как можно быстрее диагностировать заболевание и начать соответствующее лечение.

Методы диагностики ВИЧ

Диагностические мероприятия по выявлению ВИЧ-инфекции включают два этапа:

выявление факта заражения (наличие в организме ретровируса)
определение стадии процесса (как давно произошло инфицирование и как сильно поражены клетки иммунной системы)

Результаты диагностики позволят определиться с тактикой терапии и спрогнозировать дальнейшее течение болезни.

Существуют различные серологические методики выявления инфекционных, вирусных и бактериальных патологий. При диагностировании ВИЧ, как правило, применяются следующие серологические анализы.

ИФА (иммуноферментный анализ)

Является наиболее часто назначаемым анализом при необходимости подтвердить/опровергнуть наличие в организме ретровируса.

Анализ основан на определение антител к вирусу, которые образуются в ходе попадания патогена в организм человека. Информативность диагностического метода достигает 96%.

Однако, если исследование проводится на этапе еще отсутствия антител, можно получить ложноположительный результат. В таком случае назначается повторное исследование ИФА через 2-3 месяца.
Но гораздо целесообразней проведение ПЦР-анализа, способного выявить заражение на самых ранних сроках.

Также получить ложноположительный результат можно при наличии у пациента:

патологий аутоиммунного характера
инфекций, протекающих в хронической форме
заболеваний онкологического типа

В другом случае, данный результат может быть получен при наличии ранних сроков беременности.

Иммунный блотинг (Western Blot)

Специфика анализа направлена на выявление белков ВИЧ-инфекции.

Как правило, диагностика проводится в качестве подтверждающего теста. При положительном результате дает возможность поставить окончательный диагноз «вирус иммунодефицита человека».

Стандартно иммуноблоттинг выдает три варианта результата: положительно, отрицательно, сомнительно. В первых двух случаях расшифровка проста - ВИЧ отсутствует/присутствует.

Сомнительный вариант, как правило, означает присутствие в организме ВИЧ. Но с инфицированием не более трех месяцев назад, когда организм не успел выработать весь спектр антител.

Также, получение сомнительного результата свойственно для пациентов с туберкулезом, злокачественными патологиями, прошедших многократные манипуляции по переливанию крови.

ПЦР (полимеразная реакция)

Суть метода заключается в определении ДНК вируса и его РНК. Является наиболее информативным и точным методом обнаружения патогена.

Может обнаружить ВИЧ на ранних сроках инфицирования, еще до образования антител к ретровирусу. Чувствительность ПЦР составляет 99%, получить ложный результат практически невозможно.

Полимеразная реакция назначается пациенту с целью:

указать присутствие или отсутствие вируса ВИЧ в организме человека при сомнительных результатах, полученных в ходе других лабораторных тестов
идентификации типа ретровируса (ВИЧ-1, ВИЧ-2), а также для установления нагрузки на организм, спровоцированной вирусом
установления статуса рожденного ребенка от матери, имеющей заболевание
выявления патогена в крови, которая в дальнейшем будет использована для переливания

ПЦР является наиболее точным анализом, способным выявить ретровирус спустя 7-10 дней после попадания в организм.
При этом точность результата на данном сроке будет составлять 98-99%.

Однако, ПЦР имеет некоторые особенности, по этой причине может назначаться несколько раз. В связи с высокой чувствительностью анализ способен реагировать не только на ретровирус. Но и на самые незначительные инфекционные процессы, происходящие в организме. Поэтому окончательный диагноз после одноразового проведения полимеразной реакции не ставится.

Следующая особенность ПЦР - необходимость современной и дорогостоящей аппаратуры. Поэтому анализ не проводится в государственных клиниках. Осуществляется тестирование в современных лабораториях, где стоимость анализа может стартовать от 1000 рублей.

Экспресс-тестирование

Назначается в экстренных ситуациях, когда срочно требуется проведение оперативного вмешательства.

Биологическим материалом для исследования является моча. Экспресс-тест, по мнению некоторых специалистов, имеет точность до 96%, но, тем не менее, является дополнительным тестированием. На основании полученных результатов данного исследования, диагноз не ставится.

В обязательном случае проводится ИФА или ПЦР.

Сроки и цена диагностики ВИЧ

Через какое время можно получить готовый анализ?

Ответ лабораторного центра о результатах анализа можно получить спустя несколько дней, в зависимости от загруженности учреждения.

Также во многих центра имеется дополнительного услуга «срочное тестирование», что позволяет получить результат спустя несколько часов.

Относительно ценовой политики, то стоимость будет зависеть от выбранной лаборатории и методики исследования.
Так, стоимость может стартовать от 500 рублей и достигать 10 000-15 000.

Цена Western Blot стартует от 2500 рублей и может достигать 3000-4000. Получить готовый результат можно спустя 2-5 дней.

Если проводится ПЦР в реальном времени с определением обоих типов ретровируса, а также их РНК и ДНК, стоимость может достигать 5000 рублей и выше. Длительность диагностирования от 5 до 10 дней.

Согласно действующему закону РФ, иммунологические исследования, проводимые в государственных учреждениях, предоставляются на бесплатной основе. Анализ на ВИЧ в обязательном порядке назначается пациенткам в период беременности, больным в предоперационный период, донорам органов или части ткани.

Диагностика ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Клиническая диагностика. Дифференциальный диагноз

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспечивает своевременность терапии больного и развертывание профилактических мероприятий в очаге, предупреждающих неумышленную передачу вируса от инфицированного здоровому человеку. Наконец, ранняя диагностика позволяет своевременное проведение диспансеризации, психологической помощи, социальной реабилитации. Первые успехи в терапии больных позволяют при ранней диагностике значительно продлить жизнь больным и даже надеяться на излечение.

Сложность ранней диагностики, базирующейся на клинической картине заключается в неспецифичности, полиморфности симптоматики в стадии II, уже не говоря об отсутствии клиники в стадии I. Тем не менее во всех случаях немотивированной утомляемости, наличия ночных потов, головной боли, особенно на фоне кратковременной лихорадки (3-10 дней) с температурой 38-38,50 С, сопровождающейся тонзиллитом, длительного диарейного синдрома, похудания за короткое время, необходимо в первую очередь исключить ВИЧ-инфекцию. Постановке диагноза в этот период помогает выявление при объективном обследовании разнообразной кожной сыпи (пятна, папулы, розеолы, гнойнички) или фурункулеза. Наличие лимфаденопатии, даже в случаях увеличения одной группы лимфатических узлов и тем более при генерализованной уже с большей долей вероятности позволяет заподозрить клинически ВИЧ-инфекцию. Для болезни особенно характерно увеличение заднешейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Как правило, они увеличиваются размером до 2-5 см в диаметре, безболезненны, плотно-эластичной консистенции, изредка сливаются в конгломерат. Весьма характерно для ВИЧ-инфекции увеличение более чем одного узла, более чем одной группы (за исключением паховых), длящееся свыше 3 мес.

Нередко в ранней фазе болезни наличие психо-неврологической симптоматики: чувство тревоги, депрессия, шаткость походки, снижение остроты зрения, судорожные припадки с признаками поражения психо-эмоциональной сферы (нарушение памяти, забывчивость, неадекватность поведения, притупление эмоций). К наиболее характерным признакам ранней стадии ВИЧ-инфекции относятся:

1. Снижение массы тела менее, чем на 10%;

2. Изменения на коже и слизистых оболочек (себорйный дерматит, фолликулит, пруриго, псориаз, грибковые поражения ногтей, рецидивирующие язвы в полости рта, некротический гингивит);

3. Опоясывающий герпес у лиц моложе 50 лет;

4. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;

В промежуточной стадии болезни, характеризующейся клиникой развернутой суперинфекции, сформировавшейся в результате иммунодефицита наиболее характерны:

1. Прогрессирующее снижение массы тела свыше 10%;

2. Диарея неясного генеза, продолжающаяся свыше 1 мес..;

3. Кандидоз полости рта;

4. Лейкоплакия;

5. Туберкулез легких;

6. Периферическая нейропатия;

7. Локализованные формы саркомы Капоши;

8. Диссеминирующий опоясывающий герпес;

9. Тяжелая, рецидивирующая бактериальная инфекция (пневмония, синуситы, пиомиозит).

Для поздней стадии, позволяющей диагностировать ВИЧ-инфекцию, или, во всяком случае, проводить дифференциальную диагностику, относятся:

1. Пневмоцистная пневмония;

2. Токсоплазмоз;

3. Криптококкоз;

4. CMV-инфекция;

5. Простой герпес;

6. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

7. Гистоплазмоз;

8. Кандидозный эзофагит;

9. МАК-инфекция;

10. Сальмонеллезная септицемия;

11. Внелегочной туберкулез;

12. Лимфома, саркома Капоши;

13. Кахексия;

14. ВИЧ-энцефалопатия.

В 1988 ВОЗ предложила в целях клинической диагностики проводить балловую оценку симптомов, имеющихся у подозреваемого на ВИЧ-инфекцию больного:

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия0
Изменения на коже и слизистых оболочках1
Снижение массы тела1
Выраженная утомляемость1
Простой герпес2
Диарея длительностью свыше 1 мес.4
Лихорадка длительностью свыше 1 мес. 4
Снижение массы тела свыше 10%4
Туберкулез легких 5
Рецидивирующая бактериальная инфекция5
Лейкоплакия полости рта5
Стоматит, молочница рта5
Локализованная саркома Капоши8
Кахексия12

При этом сумма баллов от 0 до 3 оценивается как вероятность ВИЧ-инфекции очень мала, 4 -11 баллов - заболевание вероятно, а 12 и свыше - очень вероятно.

В целом клиническая диагностика ВИЧ-инфекции – это, прежде всего диагностика спектра СПИД-ассоциированной патологии у больного вторичным иммунодефицитом. Так как ВИЧ-индикаторные заболевания включают 23 нозологические формы, наиболее целесообразен синдромальный подход к диагностике. Почти всегда имеет место у больного синдром общей интоксикации (немотивированная слабость, вялость, быстрая утомляемость) развивающийся на фоне длительного субфебрилитета или лихорадки неясного генеза, чаще в ночное и утреннее время, сопровождающейся обильным потом. Постоянен синдром немотивированной генерализованной периферической лимфаденопатии, в 20% сопровождающийся гепато- спленомегалией различной степени выраженности. Один из ведущих синдромов болезни - синдром бронхо-легочной патологии, правда глубокие поражения легочной ткани в виде пневмоцистной пневмонии развиваются в далеко зашедших случаях болезни, ибо развивается пневмоцистоз на фоне глубокого иммунодефицита. Зато длительностью свыше 1 месяца синдром немотивированной диареи относится к рано появляющимся, для него характерна устойчивость к медикаментозной терапии. Один из синдромов ВИЧ-инфекции - волнообразно текущая артралгия неясной этиологии. К характернейшим проявлениям болезни следует отнести и синдром поражений кожи и слизистых, проявляющийся неспецифической макуло-папулезной сыпью, устойчивой к терапии стероидами экземой, стафилококковым импетиго. К дерматологическим проявлениям также относятся рецидивирующие грибковые (микоз, кандидоз, бактериальные (фолликулиты, фурункулез, гидроаденит), вирусные (герпес) поражения кожи и слизистых оболочек. Наконец, ВИЧ-инфекцию характеризуют и новообразования, в основном в виде саркомы Капоши и лимфомы, а также некоторых других видов опухолей.

Наличие у пациента не менее двух клинических и двух клинико-лабораторных (лейко- лифо- нейтропения, гипогаммаглобулинемия) из числа вышеперечисленных симптомов позволяет с высокой степенью уверенности диагностировать ВИЧ-инфекцию. Но в то же время в случае выявления двух из таких весьма часто встречающихся у больных синдромов, как лихорадка и лимфаденопатия, сохраняющихся на протяжении месяца и свыше, стойкая немотивированная диарея, снижение массы тела более чем на 10% или обильные ночные поты дают основание на постановку диагноза и тщательного лабораторного обследования.

В стадии I заболевание можно заподозрить только по симптому персистирующей генерализованной лимфаденопатии у больного из группы риска или при наличии эпиданамнеза.

В стадии II (ранней или слабовыраженной) еще сохраняется соматическое благополучеие, нормальная активность. Поражения кожи и слизистых оболочек нетяжелые, рецидивирующие инфекции респираторного тракта не носят генерализованного характера, потеря массы тела не превышает 10%.

Согласно рекомендациям ВОЗ, надежная клиническая диагностика ВИЧ-инфекции у взрослых и детей возможна при наличии одного из 12 СПИД-индикаторных заболевания: 1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких; 2) внелегочной криптококкоз; 3) криптоспоридиоз с диареей более одного месяца; 4) цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением и помимо печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 месяца); 5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 месяца у больного старше 1 месяца; 6) саркома Капоши у больного моложе 60 лет; 7) лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет; 8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет, 9) диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracellulare или M.Kansassii; 10) пневмоцистная пневмония; 11) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; 12) токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 месяца. Наличие одного из этих заболеваний позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию при отсутствии серологического иммуноферментного исследования крови или даже при получении серонегативного результата.

Не менее сложна дифференсация фаз болезни, т.е. разграничение стадий по клиническим критериям. По мнению специалистов CDC (США) наиболее объективный критерий - количество Т-хелперов, а не клинические проявления, ибо многие из этих состояний часто встречаются у лиц, не инфицированных ВИЧ. В 1991 году Центр определил, что постановка диагноза СПИД может быть в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СD4+ клеток/ мм.

Лабораторная диагностика

Обследованию на ВИЧ-инфекцию в первую очередь подлежат:

2. Лица с клиникой кандидозного эзофагита, кандидоза бронхов и легких, диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза, пневмоцистной пневмонии, внелегочного криптококкоза, криптоспоридиоза с диареей юлительностью свыше 1 мес., цитомегаловирусного поражения внутренних органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 6 мес., цитмегаловируснго ретинита с потерей зрения, герпетической инфекции с многоочаговыми язвами длительностью свыше 1 мес., бронхитом, пневмонией или эзофагитом, рецидивирующего опоясывающего герпеса, дессиминированного или внелегочного гистоплазмоза, туберкулеза легких или внелегочного, изоспориоза с диареей длительностью свыше 1 мес., распространенной или внелегочной МАК-инфекции, прогрессирующей многофокусной лейкоэнцефалопатии, токсоплазмоза мозга, сальмонеллезной септицемии, саркомы Капоши, лимфомы, лимфоидной интерстициальной пневмонии (у детей)

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на трех направлениях: а) индикация ВИЧ и его компонентов, б) выявление анти-ВИЧ, в) определение изменений в иммунной системе.

Среди существующих методов лабораторной диагностики наиболее распространены серологические - выявление антител к антигенам вируса.

В состав ВИЧ входят структурные гены gag (group-specific-antigens), pol (polymerase) и env (envelope), кодирующие трансляцию белков, из которых строится вирус. Группу регуляторных генов ВИЧ составляют tat, трансактиватор всех вирусных белков, rev, регулирующий экспрессию вирусных белков, vif, являющийся вирусным инфекционным фактором, nef - негативный фактор экспрессии и vpx и vpr, функция которых пока не установлена. Ген gag кодирует белки сердцевины вируса и первичным продуктом трансляции его является р53 - белок-предшественник, расщепляющийся на три (р15, р17 и р 24) или с образованием при расщеплении первоначально промежуточного белка р39, который затем расщепляется на белки р17 и р24. У ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев образуются антитела именно к этим антигенам, причем антитела к р24 выявляются на ранней стадии инфекции, ибо р24 более иммуногенен, чем р17. Ген роl кодирует белки р51/66 и р31, представляющие собой реверстранскриптазу и эндонуклеазу вируса.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ). В первом случае выявляются суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором - к отдельным белкам (табл. 54). В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген-антитело выявляется с помощью коньюгата антивидового иммуноглобулина с ферментом. Метод довольно специфичен (99%) и достаточно чувствителен (93-99%), позволяет выявлять вирусспецифические антитела у 95% инфицированных. Отрицательные 5% случаев приходится на ранние этапы инфицирования, когда антител еще мало в сыворотке крови или на терминальные фазы болезни, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела в силу резкого истощения иммунной системы. Кроме того в ходе инфекционного процесса наблюдаются периоды исчезновения антител из крови, что также обусловливает отрицательные результаты ИФА. Наоборот, возможны ложноположительные данные ИФА, в основном у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, когда происходит перекрестная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейн-Барр или к молекулам главного комплекса гистосовместимости. Встречаются подобные ложноположительные реакции в 0,02-0,5% случаев.

Таблица 54. Выявление антител к белкам, кодируемым генами ВИЧ

Гены ВИЧ Белки-продуценты генов ИФА Иммуноблот

Определение суммарных антител к белкам ВИЧ Определение антител к отдельным белкам

GAG р15, р17, р24, р55 - II - - II -

POL р31, р51, р66 - II - - II -

ENV gp41, gp120, gp160 - II - - II -

Сравнительно высокий процент ложно-положительных реакций в ИФА в данном случае объясняется качеством тест-систем, но расхождения даже ниже, чем в экономически развитых странах. Сейчас внедряется в практику тест-системы 3-4 поколения, в основе которых лежит использование в качестве антигена: а) лизатов ВИЧ-1, б) рекомбинантных белков ВИЧ-1, в) введение антигенов субтипа “О” ВИЧ-1, г) коньюгаты, позволяющие определять IgM, IgG, IgA. Все это снижает частоту ложноположительных реакций ИФА при диагностике ВИЧ-инфекции, дает возможность раннего выявления сероконверсии. Улучшение тест-систем, выпускаемых некоторыми фирмами, обусловило более высокую чувствительность, чем иммунный блот, используемый для подтверждения специфичности ИФА. Поэтому ИФА с некоторыми тест-системами может использоваться не только как метод для скрининговых исследований, но и подтверждающих.

Антитела к основным внутренним белкам (р17, р24) обнаруживаются у 3/4 инфицированных и примерно у половины больных СПИДом.

Иммуноблотинг используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве экспертного метода. ИБ сочетает в себе определение антител к отдельным белкам вируса с предварительным электропереносом на нитроцеллюлезную полоску (стрип) антигенов. В ИБ чаще всего выявляются антитела против gp41, обнаружение же в ИБ антител против р24 при профилактических обследованиях не дает оснований для окончательного решения вопроса об нфицировании. Используемый в последнее время рекомбинантный белок для ИБ улучшает оценку результатов. Ход лабораторной диагностики, применяемой в нашей лаборатории, предствлен на рис. 21.

По нашим данным при использовании тест-систем ведущих фирм мира у больных ВИЧ-инфекцией в иммунном блотинге во всех случаях выявляются антитела к gp160 и лишь у трети (38,8%) к р15 (табл.55).

Таблица 55. Выявляемость антител к белкам ВИЧ в иммунном блоте

Антитела к белкам ВИЧ % выявления Антитела к белкам ВИЧ % выявления

gp160 100 gp41 84,4

gp120 91,1 p31-34 84,4

p65-68 93,3 p24-25 100

p55-52 93,0 p17-18 80,0

p51 p17-18 38,8

ВОЗ (1991) предлагает следующий принцип оценки результатов иимунного блота: а) положительный результат - обнаружение в сыворотке крови антител к двум вирусным белкам из группы env с наличием или отсутствием белков - продуцентов gag и pol; б) отрицательный результат - отсутствие каких либо антител и в) неопределенный результат - обнаружение в сыворотке крови антител к белкам из группы gag и pol. Чаще всего неопределенный результат связан с белками- продуцентами экспрессии гена gag ВИЧ-1 р15/17, р24 и р55, ибо в этих случаях возможны или инфицирование или ложноположительный результат. В подобных случаях, если обследуемый не относится к группе риска, а повторный анализ не дает нарастания титра антител, скорее всего человек не инфицирован. Окончательное же решение вопроса о диагнозе возможно только при проведении более высокочувствительных, экспертных методов исследования: пероксидазной цепной реакции, ДНК-зондов или культивирования вируса. Среди серологических методов в случае неопределенных результатов ИБ используется в качестве экспертной диагностики радиоиммуно-преципитация (РИП).

В основе РИП лежит использование белков вируса, меченых радиоактивным йодом, а преципитаты выявляются с помощью бета-счетчиков. К недостаткам метода относятся дорогостоящая аппаратура, необходимость оборудования для этих целей специальных помещений.

Рис. 21. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

Более доступен метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием специальных клеточных линий, инфицированных ВИЧ. Чаще всего используют клеточные линии MOLT, H9, CEM и др. Клетки фиксируют на предметных стеклах с помощью ацетон-метанола, убивающего вирус, но сохраняющего его поверхностные антигены. С последними взаимодействуют антитела сыворотки инфицированного.

Интерпретация серодиагностики ВИЧ-инфекции представляет иногда определенные трудности. Так, при применении твердофазного ИФА (ELISA) необходимо ставить реакцию параллельно набором тестов (ELISA Biatest Mixte, ELISA Abott Mixte, ELISA Behring Mixte), ибо встречаются ситуации, когда два теста ELISA могут быть отрицательными, а третий в последующем положительным при повторном обследовании, что подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается при использовании теста Western-Blot.

Большие трудности интерпретации результатов при перекресных реакциях и в случаях начальных стадий сероконверсии. В первой ситуации при повторном исследовании через определенный промежуток времени антитела не выявляются, а во втором в иммуноблоте появляются новые полосы, свидетельствующие о появлении антител к протеинам или гликопротеидам ВИЧ, характеризуя динамику ответной иммунной реакции на антигены вируса.

В США применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

ELISA - тест (твердофазный иммуноферментный анализ) выявления первого уровня, характеризуется большой чувствительностью, хотя и меньшей специфичностью перед нижеследующими,

Western-blot (иммунный блотинг) - весьма специфичный и наиболее используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ- 2,

Антигенемия р25 - тест, эффективный в начальных стадиях заражения.

Внедрение метода полимеразной цепной реакции существенно обогатили лабораторную диагностику вирусных инфекций, в том числе и ВИЧ-инфекции. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является циклическим процессом увеличения в геометрической прогрессии копии ограниченного синтетическими олигонуклеотидами (праймерами) определенного специфического фрагмента ДНК, протекающей под воздействием термостабильной ДНК-полимеразы при строго заданных температурных и временных характеристиках (White T.J. et al.,1989). Чувствительность ПЦР зависит от специфичности, с которой олигонуклеотиды синтезируют необходимый участок ДНК по отношению к другим неспецифическим участкам нуклеиновой кислоты. Использование различных вариантов ДНК - ДНК-гибридизации с олигонуклеотидными зондами, имеющих ту или иную метку (радиоактивную, флюоресцентную и т.д.) значительно увеличивает чувствительность и специфичность определения продуктов амплификации. Метод гибридизации нуклеиновых кислот весьма высокоспецифичен, однако без проведения амплификации не всегда чувствителен, ибо в крови не велико количество инфицированных клеток. Сочетание двух методов позволило проводить анализ с минимальным количеством материала. В ПЦР может быть использована ДНК, выделенная из свежеполученного материала (кровь, ткани), а также из замороженного, высушенного или фиксированного.

Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных в повседневной жизни стало определение содержания CD4+ лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм является основным критерием постановки диагноза СПИД. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством CD4+лимфоцитов 200 клеток/ мм и ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством СD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мм отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 месяца, поэтому они все расцениваются как больные в стадии СПИДа.

В специализированных лечебных учреждениях, в странах с высоким экономическим потенциалом обычно используют комбинацию нескольких лабораторных тестов.

J.W. Mellors, A. Munoz, J.V. Giorgi et al. (1997) в 4 университетских клинических центрах США с 1984 по 1985 г. наблюдали 4954 мужчины-гомосексуалиста 18 лет без клинических признаков СПИДа. Затем среди них отобрали 1813 участников с исходной серопозитивной реакцией на ВИЧ и 169 участников с сероконверсией, выявленной в течение 18 мес с момента включения в исследование. Из них только у 1604 (81%) участников число клеток CD4+ и уровень РНК ВИЧ-1 определялись как в начале исследования, так и в ходе наблюдения. Медиана продолжительности наблюдения за участниками, у которых не развился СПИД, составила 9,6 года. В качестве прогностических тестов определяли число лимфоцитов CD4+, СD3+ и СD8+; уровень РНК ВИЧ-1, b2-микроглобулина и неоптерина в крови; среди клинических показателей - кандидозный стоматит или лихорадка в течение 2 или более нед. Критерием оценки являлось время до развития СПИДа и до наступления связанной с ним смерти.

За время наблюдения у 998 больных развился СПИД, 855 больных умерли от него. Прогнозировать прогрессирование ВИЧ-инфекции можно было по уровням РНК ВИЧ-1, неоптерина, b2-микроглобулина и числу клеток CD4+. Относительный риск развития СПИДа и смерти от него прямо коррелировал с уровнем РНК ВИЧ-1. Оценка ожидаемого клинического исхода была более точной, когда с показателем вирусной нагрузки на плазму учитывали число клеток CD4+,. Прогностическая ценность показателей не не зависела от применения антиретровирусных препаратов.

Авторы пришли к выводу, что уровень РНК ВИЧ-1 лучше всего позволяет прогнозировать клинический исход при ВИЧ-инфекции, число клеток CD4+ в этом смысле менее информативно. Однако прогноз наиболее точен при совместном использовании двух этих показателей. Так, при уровне РНК ВИЧ-1 Ј500 копий/мл прогрессирование ВИЧ-инфекции до СПИДа через 9 лет наблюдалось у 3,6% больных, если число клеток CD4+ было >650/мм3, и у 22,1%, если число клеток CD4+ было менее 750/мм3. Точно так же, если уровень РНК ВИЧ-1 превышал 30 000 копий/мл, частота прогрессирования ВИЧ-инфекции через 9 лет при исходном числе клеток CD4+ >500, 351-500, 201-350 и менее 200/мм3, была равна соответственно 76,3%, 94,4%, 92,9% и 100%. Хотя 60% участников в последующем принимали антиретровирусные препараты, исходные показатели концентрации ВИЧ сохраняли свою прогностическую ценность независимо от дальнейшего лечения.

Полученные результаты подчеркивают важность интерпретации результатов определения концентрации ВИЧ с учетом как клинического состояния, так и числа клеток CD4+. Этот показатель не только помогает принять решение о времени начала антиретровирусной терапии, в других исследованиях была продемонстрирована его роль в оценке эффективности различных схем антиретровирусной терапии и в определении момента изменения лечебной тактики перед развитием клинической недостаточности . Но при использовании этого показателя следует проявлять осторожность, поскольку различные наборы реактивов для количественного определения уровня РНК ВИЧ могут давать различные результаты; кроме того, концентрацию вируса не следует определять во время или вскоре после успешного лечения ВИЧ-инфекции.

Диагностика ВИЧ-инфекции - это важный фактор на пути к скорейшему выздоровлению, процесс способствует обеспечению своевременной терапии для больного.

ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, активно поражающим всю иммунную систему больного, из-за чего последняя угнетается и без своевременного вмешательства развивается СПИД (известный всем синдром приобретенного иммунного дефицита). Понимание того, как протекает процесс болезни и как он влияет на весь организм, помогает лучше осознать, почему важна ранняя и точная диагностика. Огромен риск того, что возникнут заболевания, которые обычно не характерны для людей имеющих нормальную, крепкую иммунную систему. Без своевременного вмешательства такое состояние приведет к смерти.

Симптомы

Симптомы этой часто встречающейся инфекции и ее протекание должен знать каждый. Опасность заключается в том, что ВИЧ - это медленно протекающее заболевание, которое на ранних стадиях имеет неспецифичные признаки, в какой-то степени похожие на проявления мононуклеоза. А затем и вовсе некоторое время болезнь протекает бессимптомно. Учитывая это, нужно знать дополнительные клинические показания для обследования пациента на ВИЧ:

Диагностика

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции, как правило, имеет 3 основных направления и цели:

Непосредственное установление наличия ВИЧ-инфекции в организме.
Определение, на какой из 8 стадий находится болезнь, и выявление сопутствующих заболеваний в ослабленном организме.
Прогноз возможной прогрессии при клиническом течении болезни и постоянный контроль проводимого лечения с помощью скрининговых исследований на антитела. Наблюдение за возможными побочными эффектами от принимаемых антиретровирусных препаратов.

В первые месяцы, особенно при отсутствии должного лечения, у зараженного ВИЧ будет наблюдаться быстрое увеличение нагрузки на весь организм (то есть повышается содержание инфицированного РНК в плазме). Благодаря тому, что идет быстрое инфицирование не только клеток, но и крови с лимфатическими узлами, становится возможным определение провирусной ДНК.

Проблема с постановкой диагноза состоит в том, что антитела к ВИЧ появляются не сразу, но метод ИФА и иммуноблотинг остаются самыми надежными.

В иммунологии данное явление называют серологическим окном - это тот самый важный период от начала инфицирования до появления такого количества антител, которое можно выявить с помощью анализов. То, сколько длится указанный момент, зависит от состояния иммунной системы каждого человека в отдельности, но в среднем продолжается от 2 до 12 недель. В это время анализы будут показывать, что человек здоров, а на самом деле он уже заражен. Иногда может пройти до 3 лет, при этом антитела ВИЧ, находясь в организме человека, не проявляют никаких признаков активности (такое происходит у 10% зараженных).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя 3 этапа исследования крови, проводимого в специальной лаборатории. Первый называется скрининговым, с его помощью определяют, есть ли антитела по отношению к белкам ВИЧ.

Второй способ диагностирования - референтный, с помощью специальных методов уточняют или же подтверждают первичный скрининговый результат. Третий этап диагностический, он же экспертный, нужен для окончательной проверки маркеров ВИЧ-инфекции, которые были выявлены на предыдущих стадиях лабораторной диагностики. То есть он нужен для того, чтобы и подтвердить, и исключить возможную ошибку. Все эти тесты довольно дорогие и сложные, а потому выполняются только в лабораториях с наличием специального оборудования. При исследованиях сыворотки крови замечено, что иногда реакция или ложноположительная, или неопределенная. Так бывает у беременных и у имеющих некоторые аутоиммунные заболевания, в таком случае анализы сдают еще раз через полтора месяца, за это время концентрация специфических антител в организме достигнет необходимого уровня (если они есть) и результат будет более точным.

Если хотя бы один из серологических методов исследования показал положительный результат на ВИЧ, то дальнейшее обследование должно быть динамичным и регулярным до полного восстановления функций иммунной системы.

Определение стадии

Определяют заболевание следующим образом: примерно через 2 недели после предполагаемого заражения применяют метод иммуноблотинг, этот анализ имеет самую высокую чувствительность, примерно 97%. Если результат отрицательный, используют другой, еще более чувствительный метод - это полимеразная цепная реакция (ПЦР) или ИФА. Теоретически этот сверхчувствительный снализ может выявить одну ДНК на 10 мг среды. Бывает так, что иммуноблотинг показывает отрицательный результат, а ИФА положительный. Это говорит о том, что на данном этапе идет начальный период сероконверсии, то есть концентрация специфических антител в организме будет повышаться и повторный анализ с помощью иммуноблотинга через некоторое время покажет положительный результат.

Как это работает? Применяя метод полимеразной цепной реакции, делают большое количество копий нуклеиновой кислоты, потому что вирус находится в белковой оболочке. Среди полученных копий по отличительному строению и с помощью меченых ферментов определяют пораженные вирусом клетки. Проблема этого метода заключается в том, что такой способ диагностики слишком дорогой и в плановом порядке его не используют, только если пациент сам готов его оплатить в индивидуальном порядке или в частной клинике.

Лабораторное диагностирование ВИЧ-инфекции помогает различить 5 стадий того, как развивается патология. Проходят эти стадии одинаково, разница лишь во временных рамках, так как все зависит от состояния иммунной системы каждого отдельного человека.

инкубационная скрытая стадия;
этап первичных явных признаков;
бессимптомное протекание болезни;
острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
острая форма болезни со вторичными патологиями;
клинически латентная стадия (длится до 7 лет);
этап вторичных заболеваний;
терминальная стадия, когда практически системы и органы человека необратимо поражены болезнью.

По анализам и количеству пораженных клеток в нем, по общему состоянию врачи могут довольно точно определить, на какой стадии болезни находится человек.

Инкубационный период. В это время в крови еще не обнаруживаются вирусы и пораженные ВИЧ-нуклеиновые кислоты, поэтому, попав в период бессимптомного серологического окна, человек может и не узнать о своей болезни.

Стадия первичных проявлений. В это время возникают характерные признаки, которые были перечислены выше, в организме образуются антитела.

Бессимптомная стадия. Самая опасная, в этот период болезни затухают даже те признаки, которые проявлялись на второй стадии, болезнь проходит без очевидных симптомов.

Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. При повторном исследовании крови больного обнаруживаются широкоплазменные лейкоциты с параллельным понижением количества лимфоцитов. Повышенное содержание первых указывает на протекающее в организме воспаление, у большинства заболевших отмечается инфекция в острой форме.

Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями. Из-за стремительного снижения лимфоцитов в организме развивается стойкий иммунодефицит, на фоне этого проявляются другие различные заболевания. Например, кандидозы, пневмония, аллергии, всевозможные инфекции, ангины и прочее.

Латентная стадия. Иммунодефицит прогрессирует, болезнь обостряется, а сам человек теряет в среднем 10% от своей массы тела.

Стадия вторичных заболеваний. Этот предпоследний период тоже имеет свои 3 этапа, так называемые 4А, 4Б, 4В. При отсутствии должного лечения силы и возможности организма сильно истощаются.

Терминальная стадия. Критическое снижение CD-клеток менее 0,05-109 кл/л. Концентрация антител практически определяется.

Анализы крови на ВИЧ у детей

В течение долгого времени после рождения в крови ребенка находятся материнские антитела к ВИЧ-инфекции. Анализ крови, который сделан в первый месяц жизни малыша, может и не подтвердить инфицированность, но отсутствие антител к ВИЧ не означает, что вирус не проник через плаценту. Таких детей нужно наблюдать первые 3 года, делая соответствующие анализы.

Чтобы максимально исключить ошибку, результаты лабораторных ответов нужно рассматривать только в совокупности с данными общего клинического обследования.

Современная диагностика ВИЧ-инфекций практически полностью исключает возможную ошибку, кроме некоторых моментов, важно этим воспользоваться как можно раньше.

В настоящее время новые диагностические технологии позволяют выявить этиологические и патогенетические причины многих заболеваний и коренным образом повлиять на результаты лечения. Пожалуй, наиболее впечатляющие результаты внедрения этих технологий в клиническую практику достигнуты в области иммунологии и диагностики инфекционных заболеваний.

Тест-системы на основе иммуноферментного и иммунохемилюминесцентного анализа позволяют выявить антитела различных классов, что значительно повышает информативность методов клинической, аналитической чувствительности и специфичности для диагностики инфекционных заболеваний. Следует отметить, что наиболее значительные успехи в диагностике инфекций связаны с внедрением в лабораторную практику метода полимеразной цепной реакции, который считается «золотым стандартом» в диагностике и оценке эффективности проведенного лечения ряда инфекционных заболеваний.

Для исследования может быть использован различный биологический материал: сыворотка, плазма крови, соскоб, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость (СМЖ). В первую очередь, методы лабораторной диагностики инфекций направлены на выявление таких заболеваний, как вирусный гепатит В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекции, передающиеся половым путем (гонорейная, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная), туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.

ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани, в результате чего развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологическими изменениями.

Возбудители инфекции - вирусы иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов (ВИЧ-1, ВИЧ-2) - относятся к семейству ретровирусов, подсемейству медленных вирусов. Вирионы являются сферическими частицами диаметром 100-140 нм. Вирусная частица имеет наружную фосфолипидную оболочку, включающую гликопротеиды (структурные белки) с определенной молекулярной массой, измеряемой в килодальтонах. У ВИЧ-1 - это gpl60, gpl20, gp41. Внутренняя оболочка вируса, покрывающая ядро, также представлена белками с известной молекулярной массой - р17, р24, р55 (ВИЧ-2 содержит gpl40, gpl05, gp36, р16, р25, р55).

В состав генома ВИЧ входит РНК и фермент обратная транскриптаза (ревертаза). Для того чтобы геном ретровируса соединился с геномом клетки хозяина, вначале с помощью ревертазы происходит синтез ДНК на матрице вирусной РНК. Затем ДНК провируса встраивается в геном клетки-хозяина. ВИЧ обладает выраженной антигенной изменчивостью, значительно превышающей таковую у вируса гриппа.

В организме человека основной мишенью ВИЧ являются Т-лимфоциты, несущие на поверхности наибольшее количество СD4-рецепторов. После проникновения ВИЧ в клетку с помощью ревертазы по образцу своей РНК вирус синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки-хозяина (СD4-лимфоциты) и остается там пожизненно в состоянии провируса. Помимо Т-лимфоцитовхелперов поражаются макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, слизистой оболочки кишечника и некоторые другие клетки. Причиной снижения количества Т-лимфоцитов (клетки CD4) является не только прямое цитопатическое действие вируса, но и их слияние с неинфицированными клетками. Наряду с поражением Т-лимфоцитов у больных с ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация B-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA, и последующим истощением этого отдела иммунной системы. Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня α-интерферона, β2-микроглобулина, снижением уровня IL-2. В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа Т- лимфоцитов (CD4) до 400 клеток в 1 мкл крови и менее, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в различных средах организма. В результате поражения многих звеньев иммунной системы человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций.

На фоне нарастающей иммунодепрессии развиваются тяжелые прогрессирующие заболевания, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это заболевания, которые Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила как СПИД-маркерные или СПИД-индикаторные заболевания.

СПИД-индикаторные заболевания

Первая группа - заболевания, присущие только тяжелому иммунодефициту (уровень СD4 <200). Клинический диагноз ставится при отсутствии анти-ВИЧ-антител или ВИЧ-антигенов.

Вторая группа - заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него.

Поэтому в этих случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Первая группа:

кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;
внелегочный криптококкоз;
криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца;
цитомегаловирусные поражения различных органов помимо печени, селезенки или лимфоузлов у больного в возрасте старше 1 месяца;
инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистой оболочке, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 месяца;
генерализованная саркома Капоши у больных в возрасте до 60 лет;
лимфома головного мозга (первичная) у больных в возрасте до 60 лет;
лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная дисплазия у детей в возрасте до 12 лет;
диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (микобактерии комплекса М. aviumintracellulare) со внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких;
пневмоцистная пневмония;
прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
токсоплазмоз головного мозга у больных в возрасте старше 1 месяца.

Вторая группа:

бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей в возрасте до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): сепсис, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками;
кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация);
ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, СПИД-деменция);
гистоплазмоз с диареей, персистирующей более 1 месяца;
изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца;
саркома Капоши в любом возрасте;
лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста;
другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа: мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.); иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные);
микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением помимо легких кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов;
туберкулез внелегочной (с поражением внутренних органов, помимо легких);
сальмонеллезная септицемия, рецидивирующая;
ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудение).

В таблице 1 (см. ссылку на источник выше) приведены СПИД-индикаторные заболевания и их этиологические агенты.

Существует много классификаций СПИДа.

Согласно новой классификации, предложенной Центром по контролю за заболеваниями в США (табл. 2 - см. ссылку на источник выше), диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень CD4-лимфоцитов менее 200/мкл даже при отсутствии СПИД-индикаторных заболеваний.

Категория В включает различные синдромы, важнейшие из которых - бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии, цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, периферическая нейропатия.

Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови

Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в сыворотке крови в норме отсутствуют.

Определение антител к ВИЧ является основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. В основе метода лежит иммуноферментный анализ (ИФА) - чувствительность более 99,5%, специфичность - более 99,8%. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 1 месяца после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев, у 0,5-1% - в более поздние сроки. В стадии СПИДа число антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Результат исследования выражается качественно: положительный или отрицательный.

Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в сыворотке крови. Отрицательный результат лаборатория выдает сразу по его готовности. При получении положительного результата - выявлении антител к ВИЧ - во избежание ложноположительных результатов в лаборатории анализ повторяют еще 2 раза.

Иммуноблоттинг на антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке крови

Антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке крови в норме отсутствуют.

Метод ИФА по определению антител к ВИЧ является скрининговым. При получении положительного результата для подтверждения его специфичности используется метод иммуноблоттинга - Western-blot - встречная преципитация в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Определяются антитела к вирусным белкам gp41, gpl20, gpl60, р24, pi8, р17 и др.

Согласно рекомендациям Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом обнаружение антител к одному из гликопротеидов gp41, gpl20, gpl60 - следует считать положительным результатом. В случае выявления антител к другим белкам вируса результат считается сомнительным, такого пациента следует обследовать дважды - через 3 и 6 месяцев.

Отсутствие антител к специфическим белкам ВИЧ означает, что иммуноферментный метод дал ложноположительный результат. Вместе с тем, в практической работе при оценке результатов метода иммуноблоттинга необходимо руководствоваться инструкцией, прилагаемой фирмой к используемому «Набору для иммуноблоттинга».

Метод иммуноблоттинга применяется для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.

Антиген р24 в сыворотке крови

Антиген р24 в сыворотке крови в норме отсутствует.

Антиген р24 представляет собой белок стенки нуклеотида ВИЧ. Стадия первичных проявлений после инфицирования ВИЧ является следствием начала репликативного процесса. Антиген р24 появляется в крови спустя 2 недели после инфицирования и может быть выявлен методом ИФА в период от 2 до 8 недель. Через 2 месяца от момента инфицирования антиген р24 исчезает из крови. В дальнейшем в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24. Он приходится на период формирования СПИДа. Существующие тест-системы ИФА для детекции антигена р24 используются для раннего обнаружения ВИЧ у доноров крови и детей, определения прогноза течения СПИДа и контроля проводимой терапии у больных СПИДом. ИФА обладает высокой аналитической чувствительностью, что позволяет обнаруживать антиген р24 ВИЧ-1 в сыворотке крови в концентрации 5-10 пкг/мл и ВИЧ-2 - менее 0,5 нг/мл, и специфичностью. Однако следует отметить, что уровень антигена р24 в крови подвержен индивидуальным вариациям, а это значит, что только 20-30% пациентов могут быть выявлены с помощью данного исследования в ранний период после инфицирования (Rose N.R. et al., 1997).

Антитела к антигену р24 классов IgM и IgG в крови появляются со 2-й недели, достигают пика в течение 2-4 недель и удерживаются на таком уровне различное время: антитела класса IgM - в течение нескольких месяцев, исчезая в течение одного года после инфицирования, а антитела IgG могут сохраняться годами.

Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции зависит от фазы заболевания и характеризуется изменением динамики детекционных антител различных классов (рис. 1, 2 - см. ссылку на источник выше).

Результат исследования выражается качественно - положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антигена р24 в сыворотке крови.

Отрицательный результат лаборатория выдает сразу по его готовности. При получении положительного результата - выявлении антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и/или антигена р24 - во избежание ложноположительных результатов в лаборатории анализ повторяют еще 2 раза.

Вне зависимости от полученных результатов исследования проба крови пациента и результаты 3 исследований направляются лабораторией в региональный центр СПИДа для подтверждения положительного результата или верификации неопределенного результата. В таких случаях окончательный ответ по данному исследованию выдает региональный центр СПИДа.

Обнаружение ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (качественно)

Обнаружение ВИЧ методом полимеразной цепной реакции - ПЦР (качественно) проводится с целью:

разрешения сомнительных результатов иммуноблоттингового исследования;
для ранней диагностики инфицирования ВИЧ;
контроля эффективности противовирусного лечения;
определения стадии заболевания СПИДом (переход инфицированности в заболевание).

При первичном инфицировании ВИЧ метод ПЦР позволяет выявить РНК ВИЧ в крови уже спустя 10-14 суток после инфицирования.

Результат исследования выражается качественно: положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие РНК ВИЧ в крови.

Положительный результат - выявление РНК ВИЧ - свидетельствует об инфицировании пациента.

Обнаружение ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (количественно)

ВИЧ в крови в норме отсутствует.

Прямое количественное определение РНК ВИЧ с помощью ПЦР позволяет более точно, чем определение содержания клеток CD4, предсказать скорость развития СПИДа у лиц, инфицированных ВИЧ, следовательно - более точно оценить их выживаемость. Высокое содержание вирусных частиц обычно коррелирует с выраженным нарушением иммунного статуса и низким содержанием клеток CD4. Низкое содержание вирусных частиц обычно коррелирует с более благополучным иммунным статусом и более высоким содержанием клеток CD4. Содержание вирусной РНК в крови позволяет предсказать переход заболевания в клиническую стадию. При содержании РНК-1 ВИЧ >74 100 копий/мл почти у всех пациентов развивается клиническая картина СПИДа (Senior D., Holden Е., 1996).

Вероятность развития СПИДа в 10,8 раз выше у лиц с содержанием ВИЧ-1 в крови >10 000 копий/мл, чем у лиц с содержанием ВИЧ-1 в крови <10 000 копий/мл. При ВИЧ-инфекции прогноз непосредственно определяется уровнем виремии. Снижение уровня виремии при лечении улучшает прогноз заболевания.

Группой экспертов США разработаны показания для терапии пациентов с ВИЧ. Лечение показано пациентам с количеством клеток CD4 в крови <300/мкл или уровнем РНК ВИЧ в сыворотке >20 000 копий/мл (ПЦР). Оценка результатов антиретровирусной терапии у лиц, инфицированных ВИЧ, проводится по снижению уровня сывороточной РНК ВИЧ.

При эффективном лечении уровень виремии должен снижаться в 10 раз в течение первых 8 недель и быть ниже предела чувствительности метода (ПЦР) (<500 копий/мл) через 4-6 месяцев после начала терапии.

Таким образом, на сегодняшний день в клиническую практику для диагностики ВИЧ-инфекции внедрены и используются множество методов исследования, как и для всех других вирусных инфекций. Среди них ведущая роль отводится серологическим исследованиям. Основные методы диагностики ВИЧ-инфекций представлены в таблице 3 (см. ссылку на источник выше), где они разделены в зависимости от важности каждого метода для выявления вирусов на четыре уровня:

А - тест обычно используется для подтверждения диагноза;
В - тест полезен в определенных обстоятельствах для диагностики отдельных форм инфекции;
С - тест редко используется для целей диагностики, но имеет большое значение для эпидемиологических обследований;
D - тест обычно не используется лабораториями в диагностических целях.

Поскольку для диагностики вирусных инфекций помимо выбора оптимального метода анализа не менее важно правильное определение и взятие биоматериала для исследования, в таблице 4 (см. ссылку на источник выше) приведены рекомендации по выбору оптимального биоматериала для исследования ВИЧ-инфекции.

Для мониторинга ВИЧ-инфицированных следует использовать возможности комплексного исследования иммунного статуса - количественное и функциональное определение всех его звеньев: гуморального, клеточного иммунитета и неспецифической резистентности в целом.

В современных лабораторных условиях многоэтапный принцип оценки иммунологического статуса включает определение субпопуляции лимфоцитов, иммуноглобулинов крови. При оценке показателей следует учитывать, что для ВИЧ-инфекции характерно снижение соотношения CD4/CD8 Т-клеток меньше 1. Индекс CD4/CD8 1,5-2,5 -указывает на нормергическое состояние, более 2,5 - указывает на гиперактивность, менее 1,0 - свидетельствует об иммунодефиците. Также соотношение CD4/CD8 может быть меньше 1 при тяжелом течении воспалительного процесса.

Принципиальное значение это соотношение имеет при оценке иммунной системы у больных СПИДом, потому что ВИЧ избирательно поражает и разрушает СD4-лимфоциты, в результате чего соотношение CD4/CD8 понижается до значений, значительно меньше 1.

Оценка иммунологического статуса опирается также на выявление общих или «грубых» дефектов в системе клеточного и гуморального звена иммунитета: гипергаммаглобулинемия (повышение концентрации IgA, IgM, IgG) или гипогаммаглобулинемия в терминальной стадии; увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов; снижение продукции цитокинов; ослабление ответа лимфоцитов на антигены и митогены.

Нарушение соотношения популяций в общем пуле В-лимфоцитов характерно для недостаточности гуморального иммунитета. Однако эти изменения неспецифичны для ВИЧ-инфекции и могут возникать и при других заболеваниях. В комплексной оценке ряда других лабораторных показателей следует учитывать, что для ВИЧ-инфекции характерны также: анемия, лимфо- и лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня β2-микроглобулина и С-реактивного протеина, повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.