В Европейских рекомендациях по ведению стабильной стенокардии (2006) особенное внимание уделено диагностике и лечению вариантной (вазоспастической) стенокардии. Прежде всего подчеркнута роль Принцметала, который в 1959 году впервые описал заболевание, при котором в состоянии полного покоя внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, ночью или в ранние утренние часы возникают ангинозные боли, сопровождающиеся спазмом коронарных артерий и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Вследствие этого правомочно название данного состояния как стенокардия Принцметала.
М.Н. Долженко, д.м.н., профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Вопросы патогенеза
Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца не выяснены, хотя предполагают, что в их основе лежат гиперреактивность гладкомышечных клеток и сосудистая эндотелиальная дисфункция, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий и их кратковременной динамической окклюзии. Кроме того, возможно влияние нескольких предрасполагающих факторов, таких как внутриклеточная прокиназная активность, анормальная АТФ-чувствительность калиевых каналов, нарушение транспорта Na + и H + , дисбаланс вегетативной нервной системы, увеличение концентрации эндотелина, развитие дисгормональных изменений вследствие, например, таких состояний, как овариоэктомия. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости левого желудочка, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.
Морфологические изменения коронарных сосудов у больных на фоне ИБС и стабильной стенокардии весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной коронарной артерии, обусловленный дестабилизацией атеромы, суживающей просвет артерии. В других – атеросклеротическое сужение крупных коронарных артерий может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. В данном случае можно предположить спазм коронарных артерий на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, морфологические изменения которых обычно не фиксируются при коронарографии.
Клинические проявления вариантной стенокардии
Характеристика ангинозных болей
Интенсивные болевые приступы возникают в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы (от 4 до 6 часов утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем АД и др.).
Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли различная – от 5-10 до 20-30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.
Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства.
Нарушения ритма сердца и проводимости
Другие частые проявления вариантной стенокардии – нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированного мииокарда и замедлением проводимости. У больного во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия и даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АV-блокады II или III степени, остановка синусового узла нередко сопровождаются синкопальными состояниями.
Выделяют два клинических варианта течения ИБС у больных с вазоспастической стенокардией.
Клинический вариант I
У половины больных с наличием диагностированного стеноза коронарных артерий ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной стабильной стенокардией напряжения. В данном случае приступы стенокардии напряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, подъемом АД; приступы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом коронарных артерий, развиваются спонтанно ночью или под утро. Толерантность к физической нагрузке у таких больных может быть существенно снижена из-за наличия стеноза коронарных артерий.
Особого внимания требует ситуация, когда у больного, страдающего стенокардией напряжения, впервые появляются приступы спонтанной стенокардии, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное дестабилизацией атеромы.
Клинический вариант II
Наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста, у которых отсутствует гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может быть единственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутствует. Для таких больных, как правило, характерна высокая толерантность к физическим нагрузкам.
Диагностика вариантной стенокардии
Электрокардиография
Классическим электрокардиографическим признаком вариантной стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий. Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST, что указывает на отсутствие полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличие спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно диагностировать важный отличительный признак вариантной стенокардии: в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно смещение сегмента ST и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента ST на фоне увеличении ЧСС и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.
Коронарная ангиография
К сожалению, зафиксировать коронароспазм при спонтанной вариантной стенокардии довольно сложно. Вследствие этого целесообразно применение функциональных проб для провокации спазма коронарных артерий.
Гипервентиляция и холодовая проба отличаются низкой чувствительностью, поскольку ишемические изменения сегмента ST выявляют примерно у 15-20% больных вазоспастической стенокардией.
Во многих коронарографических центрах применяют ацетилхолиновую инъекцию в коронарные артерии и внутрикоронарную пробу с эргометрином. Данные методы считаются золотым стандартом в диагностике вариантной стенокардии.
Следует отметить, что внутривенную эргометриновую пробу, которую регистрируют с помощью ЭКГ или сцинтиграфии, по уровню чувствительности и специфичности считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС. Ацетилхолиновый и эргометриновый тесты – безопасны при условии, если препарат избирательно вводится в каждую из трех крупных коронарных артерий. Провокационные тесты без коронарной ангиографии или у пациентов с окклюзией коронарных артерий высокой степени проводить не рекомендуется.
После введения эргометрина наблюдается выраженный спазм проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии – динамическая окклюзия (рис.).
Лечение вариантной стенокардии
Прежде всего, необходимо рекомендовать больному отказаться от курения. Основой медикаментозной терапии больных вазоспастической стенокардией Принцметала являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Эффективными могут быть любые препараты группы: высокие дозы верапамила (до 480 мг/сут), нифедипина (120 мг/сут) или дилтиазема (до 260 мг/сут), в том числе их сочетание, хотя эффективнось данных препаратов достигает лишь 38%. Предпочтительнее для использования антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Данная терапия более эффективна у женщин или пациентов с элевацией сегмента ST во время нагрузочного тестирования.
Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируют нитроглицерином, который в этих случаях выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм коронарных артерий. Его влияние на венозный возврат крови и величину преднагрузки при вариантной стенокардии большого значения не имеет, за исключением случаев, когда динамический стеноз коронарных артерий развивается на фоне существующего фиксированного стеноза вследствие дестабилизации атеромы. Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. При этом следует помнить, что в большинстве случаев необходимо принимать нитраты в вечернее время, а не утром или днем, как при стабильной стенокардии напряжения. Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов, например нитраты + нифедипин + верапамил или нитраты + нифедипин + дилтиазем.
Несмотря на противоречивасть данных, в некоторых случаях целесообразно применение блокаторов α-адренорецепторов, например празозина или доксазозина, иногда блокатора калиевых каналов – никорандила у больных с рефрактерной стенокардией.
Следует помнить, что, в отличие от больных со стабильной стенокардией напряжения, у пациентов с вазоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы могут резко ухудшить состояние.
Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала, как правило, не эффективно. Склонные к спазму коронарные артерии очень чувствительны к различным механическим манипуляциям, поэтому у таких пациентов любое оперативное вмешательство может привести к развитию инфаркта миокарда и жизнеопасных желудочковых аритмий. Только в тех случаях, когда органическое сужение коронарных артерий явно преобладает и спазм развивается в области атеросклеротического стеноза, нужно рассматривать вопрос о возможности проведения ангиопластики со стентированием. Сегодня имеются сообщения об успешных случаях стентирования при локальном вазоспазме, проведение АКШ считается нецелесообразным.
Прогноз
Прогноз при вариантной стенокардии определяется двумя основными факторами:
- уровнем коронарной обструкции;
- развитием дестабилизации ИБС, вследствие чего повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.
У пациентов с вазоспастической стенокардией без ангиографического подтверждения случаи инфаркта миокарда или коронарной смерти нечасты – до 0,5% случаев в год.
Если у больного имеют место тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение трех месяцев развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть.
При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Семилетняя выживаемость таких больных достигает 97%.
Стенокардия - заболевание, имеющее несколько разновидностей, одним из которых является стенокардия Принцметала. Она названа в честь кардиолога, который описал ее в 1959 году. Эта форма развивается в покое и является следствием спазма коронарных артерий. Она также называется вариантной или спонтанной стенокардией.
Поражает эта форма не большое количество людей и чаще всего тех, кто находится в возрастной категории от тридцати до пятидесяти лет. Сначала рассмотрим причины и механизмы, которые лежат в основе развития стенокардии вариантной или Принцметала.
Причины заболевания
Данный вид стенокардии, в отличие от других, развивается на фоне резкого преходящего спазма, который происходит в венечной артерии, в ее крупной ветви. Развивается такой спазм до тотальной или критической обструкции, из-за чего приток крови к миокарду значительно уменьшается.
Главной причиной такого состояния является атеросклероз, который может поспособствовать развитию приступа на начальной стадии своего образования. Замечено, что стенокардия часто развивается у тех людей, которые активно курят и имеют в анамнезе сопутствующие заболевания. Ими могут быть:
- артериальная гипертензия;
- язвенная болезнь;
- холецистит;
- аллергические реакции и так далее.
Эти и другие заболевания характеризуются дисбалансом, который происходит в вегетативной нервной системе, а также наклонностью в спазмам в сосудах. Кроме того, приступы стенокардии вариантной могут быть вызваны:
- эмоциональным стрессом;
- общим охлаждением;
- гипервентиляцией, которая сопровождается дыхательным алкалозом.
Однако часто случается так, что приступы развиваются без видимых причин, тем более учитывая, что отличительным признаком спонтанной стенокардии является возникновение приступов в состоянии покоя, то есть когда отсутствуют провоцирующие факторы или когда выполняется обычная работа, основанная на физической нагрузке, которая хорошо переносится.
Так как стенокардия Принцметала развивается вследствие спазма сосудистой стенки и уменьшения просвета коронарной артерии, причиной может служить повышение активности парасимпатической и симпатической нервной системы и вазоконстрикторное действие гистамина, серотонина и тромбоксана. В патогенезе заболевания коронарных артерий существенную роль играет коагуляции крови и эндотелиальная дисфункция.
Основные симптомы
Клиническое проявление спазма коронарных артерий - внезапное появление очень сильных резких болей, что происходит в состоянии покоя, а также в утренние часы во время сна, примерно между четырьмя и восемью часами. В дневное время боль также может возникнуть, но такое случается гораздо реже. Явной связи с напряжением физического плана нет. Боли развиваются обычно в одинаковое время суток.
Как было сказано, характер болей очень сильный, можно сказать, нестерпимый. В этот момент наблюдаются такие симптомы, как:
- потливость;
- тахикардия;
- гипотония.
То, что приступы появляются рано утром, возможно, связано с парадоксальной фазой сна, которая, в свою очередь, имеет связь со сновидениями и как раз регистрируется чаще всего в ранние утренние часы. Сопровождается данная фаза движение глазных яблок в быстром порядке и повышением давления.
Для каждого человека, у которого отмечена стенокардия, характерен какой-либо тип условий развития приступа или особенностей иррадиации болей и их локализации. Есть предположение, что боли, которые возникают как ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, имеют связь с характеристикой личности больных.
Продолжительность приступа обычно составляет от пяти до пятнадцати минут, но иногда приступ может длиться и полчаса. Приступ, которым характеризуется стенокардия Принцметала, протекает гораздо тяжелее, чем приступ, которым характеризуется обычная стенокардия. Приступы могут проходить сериями, то есть следовать один за другим с промежутками от двух до пятнадцати минут. Но приступ может возникать и в одиночку, возникая, например, один раз в месяц, неделю или сутки. Между ними человек ощущает себя здоровым человеком.
Самое главное, чем отличается вариантная стенокардия - это ангиозные длительные тяжелые приступы, которые возникают в покое и протекают с яркими вегетативными нарушениями и расстройствами проводимости и ритма, которые угрожают жизни.
Методы диагностики
С диагностикой стенокардии вариантной не все так просто, так как она является формой, проявляющейся в покое. Специфические изменения на ЭКГ возникают в момент приступа и исчезают, соответственно, после того, ка кон прекратился. Эти изменения выражаются в следующем:
- сегмент RS-T поднят над изоэлектрической линией, переход осуществляется на высокий зубец Т;
- появляется патологический зубец Q;
- увеличивается зубец R,
- расширяется комплекс QRS.
Все это могут сопровождать нарушения сердечного ритма желудочкового происхождения, может даже происходить фибрилляция желудочков, а также могут возникнуть нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Показатели ЭКГ восстанавливаются по мере прекращения болевых ощущений.
Чтобы диагностировать такую стенокардию, используют велоэргометрическую пробу и коронографию. Однако велоэргометрическую пробу нужно проводить с осторожностью, потому что может развиться летальная аритмия.
Важно понимать, что стенокардия покоя, и вариантная стенокардия в том числе, диагностируется не только на основании клинической картины, но и на основании патогенетической картины. Это значит, что больному следует задавать вопросы о недавних патогенетических механизмах, которые привели к несоответствию между тем, сколько нужно кислорода миокарду, и тем, как он им обеспечивается.
Нагрузочные пробы проводить получается не всегда. Они могут иметь отрицательный результат, но это не значит, что можно исключить стенокардию. Поэтому очень важно в случае стенокардии покоя госпитализировать больного человека в стационар, в котором можно осуществить постоянное кардиомониторное наблюдение. Во время болевого синдрома именно оно часто помогает преодолеть трудности диагностики.
Да, мы уже говорили о том, какие изменения регистрируются в момент приступа, однако стоит отметить, что эти изменения при данном условии наиболее информативны, чем в случае стенокардии напряжения.
Лечение болезни
Как только появились первые подозрения, что развивается вариантная стенокардия, необходимо сразу же вызывать скорую помощь, которая госпитализирует больного. В условиях стационара будет проведено необходимое обследование, которое поможет поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение, которое направлено на достижение нескольких целей.
- Устранить ангиоспазм и ишемию миокарда.
- Уменьшить вероятность того, что произойдет внезапная коронарная смерть, возникнет острый инфаркт миокарда или аритмии.
Следует приложить все усилия, чтобы купировать начавшийся приступ. Для этого сублингвально назначается нитроглицерин. Впоследствии советуется принимать нитраты, которые обладают пролонгированным действием. Вместе с нитратами или же вместо них назначают антагонисты кальция, которые расширяют коллатеральные и коронарные артерии. Примерами таких препаратов служат верапамил, нифедипин и дилтиазем. В случае обструктивных заболеваний коронарных артерий терапия включает в себя также b-блокаторы. Также могут назначить прием антиагрегантов в малой дозе, например, ацетилсалициловую кислоту.
Лечение должно проходить под присмотром врача, а лекарства должны приниматься в тех дозах, в которых они были назначены, иначе вмешательство в регулировку доз может привести к непоправимым результатам. Например, если резко прервать лечение большими дозами нитратов или же антагонистов кальция, то может начать развиваться синдром отмены, который выражается в том, что частота ангиозных приступов увеличивается до пятидесяти процентов и даже больше. Кроме того, этот синдром проявляется в развитии инфаркта миокарда острого течения.
Если спонтанная стенокардия сочетается с атеросклерозом коронарных сосудов, который имеет тяжелое течения, то может быть принято решение о хирургическом вмешательстве.
Есть несколько вариантов хирургического лечения.
- Аорто-коронарное шунтирование. Эта операция направлена на то, чтобы создать обходной путь для кровотока при стенозе, касающемся коронарных артерий. Также этот вид вмешательства восстанавливает перфузию ишемизированного отдела миокарда. Для того, чтобы создать такой путь, применяют артериальные или венозные шунты. Одним концом они фиксируются к аорте, а другим концом ниже участка стеноза фиксируются к артерии, которая поражена. Данную операцию могут выполнять с использованием аппарата, который обеспечивает искусственное кровообращение и экстракорпоральный газообмен. То есть сердце в этот момент не работает, а работает препарат, зовущийся «сердце-легкие».
- Стентирование коронарных артерий. Это малоинвазивный хирургический способ, позволяющий восстановить внутренний просвет артерий сердца, подвергшихся стенозу. Помогают в этом эндоваскулярные приспособления - стенты и баллонные катетеры. Суть этого способа состоит в том, что через пункционный прокол под рентгенконтролем катетер проводится к той зоне, где сужен коронарный сосуд. На катетере закреплен стент и баллон. Когда баллон раздувается, внутрисосудистый просвет расширяется. В это же время в стенки артерии устанавливается стент, то есть металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек. Сдутый баллон и катетер вынимаются, а стент остается там же, в артерии, благодаря чему просвет поддерживается в заданном баллоном положении.
Возможные последствия
Понятно, что последствия и прогноз при этой форме заболевания весьма неутешительный, хорошо, что данная форма заболевания встречается довольно редко по сравнению с остальными видами.
Если говорить более конкретно, то в первые полгода после того, как начала развиваться спонтанная стенокардия, умирают десять процентов заболевших ею. В двадцати процентах случаев развивается инфаркт миокарда, после которого наступает ремиссия. Симптомы могут вернуться спустя годы. Более подробный прогноз зависит от характера приступов, то есть от их тяжести и частоты возникновения, а также от того, какие масштабы имеет коронарный атеросклероз.
Профилактика недуга
Профилактические мероприятия направлены на то, чтобы отказаться от вредных привычек, особенно от курения. Также важно нормализовать уровень своей жизни, то есть начать вести здоровый образ жизни. Полезной будет и такая мера, как нормализация питания, что включает в себя отказ от продуктов, которые способствуют повышению уровня холестерина в крови.
Хоть стенокардия вариантная считается редкой формой заболевания, однако она является и достаточно опасной, ведь несет с собой неприятные последствия, вплоть до смерти, особенно если безответственно отнестись к ее лечению. Поэтому необходимо при первых же симптомах начала приступа вызывать скорую помощь, а еще лучше вести такой образ жизни, который сведет шансы развития стенокардии к минимуму.
А) в покое
Б) при подъеме на один пролет и прохождении пешком расстояния 300-400 метров
В) при ходьбе по ровной местности и подъеме на 1 пролет
Г) при значительных физических нагрузках
32. При вариантной стенокардии характерно возникновение болевого приступа:
А) в покое, в ночные часы
Б) при быстрой ходьбе в гору
В) при неловких движениях и поворотах туловища
Г) при ходьбе по ровной местности в быстром темпе
33. К острому коронарному синдрому относится :
А. Пароксизм фибрилляция предсердий.
Б. Атриовентрикулярная блокада II степени.
В. Стенокардия IV функционального класса по CCS .
Г. Ранняя постинфарктная стенокардия.
Д. Синкопальное состояние.
34. К нестабильной стенокардии относится :
A. Впервые возникшая стенокардия I функционального класса
Б. Впервые возникшая стенокардия II функционального класса
B. Прогрессирующая стенокардия с I до II функционального класса
Г. Прогрессирующая стенокардия со II до III функционального класса
Д. Стенокардия IV функционального класса
35. Причиной коронарной окклюзии при ИМ считается :
А. Ишемия коронарных артерий.
Б. Некроз коронарных артерий.
В. Тромбоз коронарных артерий
Г. Амилоидоз коронарных артерий.
Д. Гранулематоз коронарных артерий
36. Вариант дебюта им, при котором наблюдается неврологическая симптоматика на фоне гипертонического криза называется:
А. Ангинозный.
Б. Аритмический.
B. Цереброваскулярный.
Г. Астматический.
Д. Абдоминальный.
37. Вариант начала ИМ с отека легких называется :
A. Ангинозный.
Б. Аритмический.
B. Цереброваскулярный.
Г. Астматический.
Д. Абдоминальный.
38. Факторами риска развития ИЭ относится все кроме :
А – цистоскопия
Б – катетеризация вен
В – легочная гипертензия
Г – врожденный порок сердца
Д - гистероскопия
39. При вторичном ИЭ чаще поражается :
А – аортальный клапан
Б – митральный клапан
В – трикуспидальный клапан
Г – клапан легочной артерии
Д - трикуспидальный и митральный
40. Развитию ИЭ способствует следующие особенности микроорганизмов :
А – сапрофитный характер бактерий
Б – способность к пенетрации через неповрежденный эндотелий
В – наличие рецепторов фибронектину
Г – резистентность к препаратом пенициллинового ряда
Д – склонность к микробным ассоциациям
41. К этиологической терапии ИЭ относится :
А – нестероидный противовоспалительные средства
Б – глюкокортикостероиды
В – цитостатики
Г – антибактериальные средства
Д – все выше перечисленное
42. Определите три фактора, способствующих развитию иэ:
А – бактериемия, повреждение эндотелия, иммунодефицит
Б – бактериемия, артериальная гипертензия, иммунодефицит
В – сахарный диабет, ОРВИ, иммунодефицит
Г – бактериемия, повреждение эндотелия, сахарный диабет
Д – злокачественное новообразование, бактериемия, иммунодефицит
43 . Наиболее частая причина развития ХСН: А. АГ.
Б. Амилоидоз сердца.
Г. Миокардит.
Д. Фибрилляция предсердий.
44. В патогенезе хронической сердечной недостаточности ведущую роль играет нарушение:
А. Хронотропной функции сердца.
Б. Дромотропной функции сердца.
В. Инотропной функции сердца.
Г. Батмотропной функции сердца.
Д. Нарушение автоматизма сердца.
45. Нейрогуморальная активация при ХСН проявляется : А. Активацией САС и РА АС.
Б. Повышением уровня кортизола.
В Активацией РААС.
Г. Гиперфункцией щитовидной железы.
Д. Активацией САС.
46. Основными патогенетическими факторами образования отеков при ХСН являются:
А. Увеличение задержки Na + и жидкости.
Б. Увеличение центрального венозного давления.
В. Ухудшение дренажной функции лимфатической системы.
Г. Уменьшение содержания альбуминов плазмы и снижение коллоидно-осмотического давления.
Д. Увеличение транскапиллярного градиента давления.
47. Классической триадой симптомов ХСН являются:
А. Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.
Б. Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.
В. Одышка, слабость и отеки ног.
Г. Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.
Д. Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.
48. Изменения в анализе крови, характерные для нетяжёлой бактериальной пневмонии:
А. Снижение уровня гемоглобина.
Б. Лейкопения.
В. Снижение СОЭ.
Г. Лимфоцитарный лейкоцитоз.
Д. Нейтрофильный лейкоцитоз.
49. Для пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста характерно :
А. Острое, внезапное начало.
Б. Высокая температура (выше 39 0 С).
В. Частые нарушения функционального состояния центральной нервной системы.
Г. Склонность к абсцедированию.
Д. Развитие токсического гепатита.
50. Для стадии красного опеченения при крупозной пневмонии характерно :
А. Крепитация indux
Б. Крепитация redux
Г. Коробочный перкуторный звук.
Д. Резко ослабленное дыхание.
И пр. Среди стенокардий покоя из-за характерной симптоматики в отдельную форму выделяют стенокардию Принцметала.
Эта патология впервые была описана в 1959 году американским кардиологом М. Принцметалом, и именно в его честь была названа. Это состояние представляет собой одну из особых разновидностей стенокардии покоя, возникающую вследствие спазма крупных коронарных артерий и протекающую в виде продолжительных и тяжелых эпизодов ангиозной боли. Как правило, приступы стенокардии Принцметала происходят ночью или рано утром, и появляющиеся при них кардиалгии отличаются интенсивным характером. На их фоне у больного наблюдается , профузный пот, обморок.
Стенокардия Принцметала (или вариантная, вазоспастическая, спонтанная стенокардия) является редкой формой ишемической болезни сердца и выявляется примерно у 3% пациентов. Это состояние может протекать самостоятельно или сочетается со стенокардией напряжения. Как правило, оно наблюдается у людей 30-50 лет, и этот факт указывает на то, что контингент, подверженный этому недугу, моложе, чем больные, страдающие от нестабильной стенокардии. По данным статистики, чаще такая форма стенокардии выявляется среди мужчин.
В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методиками выявления и лечения стенокардии Принцметала. Эти данные помогут вам вовремя заподозрить развитие недуга, и вы сможете принять верное решение о необходимости обращения к врачу-кардиологу.
Причина стенокардии Принцметала - внезапный спазм одной из венечных артерий, вследствие которого резко нарушается приток крови к определенной части миокарда
Основной причиной возникновения приступа стенокардии Принцметала является наступление внезапного спазма одной из ветвей венечной артерии. Ее спазмирование достигает критической или тотальной обструкции и количество крови, поступающей к миокарду, резко сокращается.
Обычно эта форма стенокардии провоцируется коронарным атеросклерозом, и нередко приступы наступают даже на начальной стадии атеросклеротических изменений. Многие пациенты с такой формой стенокардии являются заядлыми курильщиками и часто уже страдают от различных сопутствующих патологий ( , язва желудка, холецистит, аллергии и пр.), сопровождающихся нарушениями в состоянии вегетативной нервной системы и склонностью к возникновению ангиоспазмов.
Чаще приступы стенокардии Принцметала наступают без видимых провоцирующих факторов, но могут возникать на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или гипервентиляции, сопровождающихся дыхательным алкалозом. Характерным признаком такого состояния является тот факт, что эпизоды интенсивных ангиозных болей появляются в состоянии покоя и не вызываются чрезмерными или привычными физическими нагрузками.
Симптомы
Основным клиническим отличием стенокардии Принцметала от других форм этого ишемического состояния сердца являются более тяжелые и продолжительные приступы ангиозных болей. Такие эпизоды болевого синдрома всегда сопровождаются выраженными нарушениями в функционировании вегетативной нервной системы, опасными расстройствами ритма или проводимости сердца.
Основным признаком этой формы стенокардии является возникновение сильных и длительных в состоянии покоя. Обычно приступ развивается рано утром или в ночные часы. Кроме этого, он иногда может происходить в одно и то же время суток на фоне вполне привычных и умеренных нагрузок.
Приступ кардиалгии при стенокардии Принцметала возникает внезапно. Ангиозные боли могут носить давящий, режущий или жгучий характер, и всегда продолжаются длительно – около 5-15 минут (иногда до 30 минут). Из-за интенсивности и продолжительности болей такой приступ переносится тяжелее, чем при других формах стенокардии, а болевой синдром сложнее купировать приемом нитросодержащих средств. В некоторых случаях приступы могут носить серийный характер и повторяются чередой через каждые 2-15 минут. При другом течении стенокардии Принцметала эпизоды сильных ангиозных болей носят одиночный характер и происходят один раз в сутки, неделю или месяц. Вне этих приступов пациент не ощущает себя больным.
На пике ангиозных болей при стенокардии Принцметала у больного возникают следующие симптомы:
- обильный пот;
- бледность кожи;
- учащенность пульса;
- головная боль;
- тошнота;
- снижение (иногда повышение) артериального давления;
- предобморочное состояние или обморок.
В некоторых случаях во время стенокардического приступа развивается аритмия. Обычно она протекает в виде , трепетания предсердий, или атриовентрикулярной блокады. В более редких случаях происходит трепетание желудочков.
Иногда при вазоспастической стенокардии во время приступа у больного может наступать обширный трансмуральный , осложняющийся . Это осложнение или тяжелые аритмии, возникающие во время приступа, могут приводить к наступлению .
При вазоспастической стенокардии иногда спонтанно возникают периоды длительной ремиссии. Они могут длиться годами, но затем характерные стенокардические приступы возникают вновь.
Возможные осложнения
Стенокардия Принцметала может приводить к тяжелым осложнениям, в частности, к угрожающим жизни больного аритмиям Стенокардия Принцметала может осложняться следующими состояниями:
- обширный инфаркт миокарда;
- аневризма сердца;
- жизнеугрожающие аритмии;
- внезапная коронарная смерть.
Вероятность развития осложнений не всегда предсказуема. Обычно она зависит от продолжительности и частоты стенокардических приступов. Прогнозы могут зависеть и от степени обструктивных поражений коронарных артерий:
- при их отсутствии вероятность летального исхода маловероятна и составляет 0,5% в год;
- при их наличии вероятность летального исхода резко возрастает и составляет около 25%.
Диагностика
Основным диагностическим признаком стенокардии Принцметала являются показатели , которые фиксируются во время ангиозного приступа. Классическим признаком в таких случаях становится подъем S-T сегмента, возникающий на фоне трансмуральной ишемии сердечной мышцы. При инфаркте миокарда такой клинический ЭКГ-признак наблюдается на протяжении месяца после приступа, а при стенокардии Принцметала подобное нарушение фиксируется эпизодически и длится только во время приступа (примерно 5-20 минут). Кроме этого, на электрокардиограмме могут наблюдаться и другие стенокардические изменения: нарушения ритма и проводимости, увеличение и расширение амплитуды зубца R, инверсия или заострение зубца U.
При выполнении определяются преходящие эпизоды ишемии, не сопровождающиеся значительными изменениями в показателях частоты сокращений сердца. Они указывают на присутствие эпизодов спазма коронарных артерий.
Кроме этих исследований для подтверждения диагноза «стенокардия Принцметала» назначаются следующие методы обследования:
- провокационные пробы с гипервентиляцией, вызывающей ангиоспазм;
- холодовые и ишемические тесты;
- (обнаруживает стеноз венечных сосудов у 50% больных).
При выполнении и у больных с такой формой стенокардии выявляется хорошая переносимость физической нагрузки.
Лечение
Неотложная помощь
При возникновении приступа стенокардии Принцметала, сопровождающегося интенсивными и продолжительными болями, необходимо вызвать Скорую помощь. В остальном принцип оказания первой доврачебной помощи остается почти таким же, как и при обычном стенокардическом приступе:
- Обеспечить больному покой, оптимальный температурный режим и приток свежего воздуха.
- Дать под язык нитросодержащий препарат: Нитроглицерин, Нитроминат, Нитролингвал, Изокет или др.
- Для устранения ангиоспазма дать под язык таблетку (10 мг) Нифедипина.
- При сильных головных болях принять таблетку Баралгина, Спазмалгона, Седалгона или Анальгина.
- Для улучшения текучести крови и уменьшения нагрузки на миокард дать принять измельченную в порошок таблетку Аспирина.
- Для снятия напряжения и расслабления выполнить легкий массаж лица, затылка, шеи, плеч, левой половины груди и коленных суставов.
Лечение в стационаре
Больной стенокардией Принцметала должен быть госпитализирован и находиться в кардиологическом стационаре до стабилизации состояния При выявлении стенокардии Принцметала больному показана госпитализация в отделение кардиологии, т. к. только постоянное наблюдение позволяет контролировать динамику заболевания. Основа лечения такой формы стенокардии обычно заключается в консервативной терапии, а хирургическая коррекция может быть показана при наличии выраженного сужения коронарных артерий.
- Отказ от курения и употребления алкоголя.
- Здоровый сон не менее 8 часов в сутки и нормальный режим труда и отдыха.
- Исключение стрессовых ситуаций.
- Регулярные и адекватные физические нагрузки (утренняя гимнастика, прогулки пешком, физкультура).
- Ограничение потребления поваренной соли.
- Ограничение потребления животных жирных, жареных блюд, специй и пряностей.
- Введение в ежедневный рацион достаточного количества белковых продуктов, фруктов и овощей.
- Прием поливитаминных комплексов.
Медикаментозная терапия включает прием следующих лекарств:
- нитраты пролонгированного действия – Нитроглицерин или Изосорбида динитрат в капсулах длительного действия (Нитронг, Нитроминт, Сустак, Нитрогранулонг, Кардикет), Корватон, Изосорбида мононитрат;
- антагонисты кальция – Дилтиазем, Фелодип, Нифедипин, Верапамил и др.;
- – Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.
Выбор препаратов, их дозирование и длительность приема зависит от тяжести состояния больного и определяется данными диагностических исследований. Резкое прекращение приема нитратов и антагонистов кальция в таких случаях недопустимо, т. к. у больного может развиваться синдром отмены, приводящий к увеличению количества приступов стенокардии или наступлению инфаркта миокарда.
При обструктивных процессах в коронарных артериях больному кроме вышеперечисленных средств рекомендуется прием бета-блокаторов.
Если при стенокардии Принцметала выявляется тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то больному может рекомендоваться хирургическое лечение. В зависимости от клинического случая могут выполняться такие виды кардиохирургических вмешательств:
- ангиопластика со – просвет суженного сосуда расширяется введенным через катетер баллоном и фиксируется в таком положении при помощи установленного в просвет коронарной артерии стента;
- – хирург создает обходной путь для кровоснабжения необходимого участка миокарда.
После выписки из стационара все больные со стенокардией Принцметала должны состоять на диспансерном учете и регулярно посещать кардиолога для коррекции терапии и динамического наблюдения за патологией.
Стенокардия Принцметала является редкой и опасной формой ишемической болезни сердца. Ее главное отличие от других форм стенокардий заключается в более длительных и интенсивных приступах ангиозных болей, сопровождающихся отклонениями в работе вегетативной нервной системы. При выявлении такого состояния больному показана госпитализация, соблюдение всех рекомендаций врача после выписки из стационара и последующее диспансерное наблюдение.
Реверсия негативного зубца Т
Удлинение интервала РQ
Депрессия сегмента ST более 2 мм
Появление предсердной экстрасистолии
Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
Стенокардия Принцметала
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Быстропрогрессирующая стенокардия
Частая стенокардия напряжения и покоя
Все вышеперечисленное
Ничего из вышеперечисленного
116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
С зондирования желудка
С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта
С гастродуоденоскопии
С исследования мочи на уропепсин
117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
С исследования крови на сахар и холестерин
С исследования крови на липопротеиды
С эхокардиографии
С велоэргометрии
С фонокардиографии
118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:
Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС
Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии
Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС
Основой диагноза являются изменения ЭКГ
Важна мониторная ЭКГ
119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
Фибриноген
Аминокапроновую кислоту
Протаминсульфат
Все вышеперечисленное неверно
120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST
Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий
Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы
Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?
Стенокардия Принцметала
Повторный инфаркт миокарда
Развитие постинфарктной аневризмы
Приступы не имеют отношения к основному заболеванию
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:
Повышения уровня липопротеидов высокой плотности
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Наследственная отягощенность
123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
Горизонтальная депрессия ST
Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
Подъем ST
Глубокие зубцы Q
Расширяет коронарные сосуды
Снижает потребность миокарда в кислороде
Снижает сократимость миокарда
Снижает активность ренина плазмы
Повышает ОПС
Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
Описан типичный ангиозный приступ
Имеются симптомы недостаточности кровообращения
Выявлены нарушения ритма
Имеются факторы риска ИБС
Выявлена кардиомегалия
Что из перечисленного не соответствует стенокардии?
Иррадиация болей в нижнюю челюсть
Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)
Длительность болей 40 мин. и более
Выявление стеноза коронарной артерии
Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха
Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:
Стеноз коронарных артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде
Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:
Увеличение КДО левого желудочка
Увеличение давления в левом предсердии
Увеличение сердечного выброса
Снижение давления в левом желудочке
Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
Нагрузочный тест
Фонокардиография
Эхокардиография
Тетраполярная реография
Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?
Нарушение ритма
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность
Аневризма левого желудочка
Все вышеперечисленное
Ничего из перечисленного