Местное обезболивание - это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью химических, физических либо механических средств в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.
Различают следующие виды местной анестезии:
· Анестезию нервных окончаний терминальную анестезию, которая может быть осуществлена смазыванием, орошением. Охлаждением (поверхностная анестезия), инфильтрацией раствором анестетика и методом «тугого ползучего инфильтрата» футлярная анестезия по А.В. Вишневскому.
· Проводниковую анестезию, при которой обезболивание может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрисосудистым или внутрикостным введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или эпидуральное пространство.
Показания и противопоказания к местной анестезии.
Показания к местной анестезии:
1. Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).
2. Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.
3. Отказ больного от общего обезболивания.
4. Пожилой возраст и ослабленные больные.
Противопоказания для местной анестезии :
1. Отказ больного от местной анестезии.
2. Непереносимость препаратов новокаина.
3. Психические заболевания.
4. Нервное возбуждение.
5. Детский возраст.
6. Объем операций.
Особенности проведения некоторых видов местной анестезии.
Анестезия смазыванием или орошением. Этот вид анестезии слизистых оболочек растворами местноанестезирующих средств чаще применяется в офтальмологии, оториноларингологии, урологии и эндоскопической практике. Слизистая оболочка носовых ходов, полости рта, глотки, гортани, бронхов и др. лишается чувствительности через 4-8 минут после 1-2-кратного их смазывания 3-5% раствором новокаина, 0,25-2% раствором дикаина.
Анестезия охлаждением. Эта анестезия применяется в хирургии редко, только при поверхностно расположенных гнойниках. Чаще местное охлаждение используют для снятия болей при ушибах мягких тканей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спортивная травма, артроз). Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила, точка кипения которого +12-13 градусов.
Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области оперативного вмешательства анестезирующим раствором, действующим как на нервные окончания, так и на нервные стволы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии применяются 0,25-0,5% растворы новокаина. Вначале тонкой иглой новокаин вводят внутрикожно, при этом кожа приподнимается и кожные поры становятся более заметными. Такой участок кожи напоминает лимонную корочку. После образования «лимонной корочки» длинными иглами осуществляют послойно инфильтрацию тканей снаружи внутрь без их рассечения.
Анестезия по Вишневскому. Этот метод был разработан А.В. Вишневским в 1923-1928 годах и назван им местной анестезией по способу ползучего инфильтрата. Анестезия по Вишневском строго послойна. После образования «лимонной корочки», как при инфильтрационной анестезии, хирург туго нагнетает анестезирующий раствор в подкожную жировую клетчатку. После этого он производит разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и, как только доходит до апоневроза, создает тугой инфильтрат под ним и т.д. Таким образом, хирург действует попеременно скальпелем и шприцем. Под местной анестезией по Вишневскому можно оперировать и больных с воспалительными заболеваниями (карбункул, флегмона). Для этого вида анестезии используют 0,25 % раствор новокаина.
Проводниковая или регионарная анестезия. Это вид местного обезболивания, который осуществляется путем воздействия обезболивающего раствора на ствол чувствительного нерва, в результате которого прекращается проведение болевого импульса из операционного поля в головной мозг.
Анестезия пальцев по Лукашевичу- Оберсту. На основание пальца накладывают марлевый или резиновый жгутик, дистальнее от него по обеим сторонам сухожилия разгибателя пальца (с внутренней и наружной стороны) вводят по 2 мл 2% раствора новокаина. Действия анестетика проявляется менее чем через 15 минут, и только после наступления полного обезболивания можно приступить к вскрытию гнойника, обработке раны, удалению ногтя.
Новокаиновые блокады. Паранефральная проводится в точке пересечения 12 ребра и длинных мышц спины в положении больного лежа на боку раствором новокаина 0,25% до 100 мл. Паранефральной блокадой блокируют солнечное и поясничное сплетения. Применяется с лечебной и диагностической целью. Межреберная анестезия проводится при переломах, трещинах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. Используется 2% раствор новокаина.
Осложнения при проведении местной анестезии и их профилактика.
Осложнения, связанные с применением анестезирующих средств, в основном обусловлены их передозировкой. Отравления очень редко наблюдаются при использовании новокаина, но дикаин, совкаин и др. препараты могут вызвать отравления, проявления которого в зависимости от тяжести можно разделить на 3 стадии.
Для 1 стадии характерны головокружения, бледность кожных покровов, быстро нарастающая общая слабость, появление холодного пота, расширение зрачков, слабое наполнение пульса, тошнота, иногда рвота.
2 стадия – отравление. Для нее характерны двигательное возбуждение, затемнение сознания, появление судорожного приступа с клоническими и тоническими судорогами, чувство страха, развитие галлюцинаций, сильная дрожь, частый пульс слабого наполнения, рвота.
В 3 стадии возбуждения ЦНС сменяется угнетением, сознание исчезает, дыхание становится поверхностным и неправильным, может произойти остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра.
Для профилактики отравлений при использовании концентрированных растворов анестезирующих средств необходимо перед их применением за 40 минут назначать прием барбитуратов.
Уход за больным после местной анестезии.
1. Постельный режим-покой.
2. Специальное положение больного или части тела.
3. Груз или холод на рану.
4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.
5. Защищать повязку.
6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.
7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.
Вопросы для закрепления
Победить боль, облегчить страдания; медицина веками «сражается» с врагами человеческого здоровья: болезнями. Многие из них относятся к хирургическим заболеваниям, которые сопровождаются невыносимой болью, справиться с которой помогает местная анестезия.
Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. В данной статье рассмотрим виды и методы местной анестезии, которые применяются в современной медицине, расскажем о препаратах.
В древние века для обезболивания применяли настои, отвары, алкоголь, лед, дурман, мак, специальные усыпительные губки, то есть все, чем можно было хотя бы притупить чувство боли. В Италии применяли более 150 рецептов наркотических веществ. Только с открытием анестезирующих свойств кокаина стало возможным рождение местной анестезии. Его существенным недостатком были высокая токсичность и выраженная зависимость. Позднее был синтезирован новокаин, а в 1905 году Эйхорн применил его для местного обезболивания. Существенный вклад в развитие этой анестезии внес наш соотечественник А.В. Вишневский, который разработал футлярную анестезию.
Область применения местной анестезии
Местная анестезия используется во многих отраслях медицины.Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:
- стоматология (удаление, протезирование);
- хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
- урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
- гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
- травматология (практически все оперативные вмешательства);
- проктология (различные операции);
- гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
- ЛОР-операции;
- офтальмологические операции и многие др.
Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.
Виды местной анестезии
Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.
Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.
Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.
Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.
Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.
Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.
Препараты для местной анестезии
Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:
- сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
- амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).
Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.
Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.
Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.
Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.
Бупивакаин (маркаин ). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия - до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.
Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.
Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.
Показания к местной анестезии
- Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
- тяжелая сопутствующая патология;
- отказ больного от общего наркоза;
- геронтологическая (возрастная) группа больных.
Противопоказания для применения местной анестезии
- Отказ больного;
- аллергия на анестетики;
- психические заболевания;
- большой объем операции;
- рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.
Осложнения
Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:
- поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется , звон в ушах, могут возникнуть
Наркоз – это глубокий медикаментозный сон, когда утрачивается болевая чувствительность во всем теле, то есть в общем. Поэтому он и называется общим обезболиванием. Местного наркоза, то есть «местного сна» быть не может. Есть местная анестезия, которая устраняет болевую чувствительность на ограниченном участке тела.
Поскольку эти два метода обезболивания столь различны, то вопрос о том, какой из них лучше, решается в таком ракурсе: какой метод будет лучше для конкретного пациента в конкретной ситуации. Это зависит от характера заболевания, сложности и длительности операции. Например, при вмешательствах на органах грудной клетки или на печени никак не обойтись без общего наркоза, потому что местная анестезия просто не будет эффективна. А для вскрытия нарыва на пальце совсем нет надобности в наркозе, это можно сделать и под местным обезболиванием.
Сегодня широко практикуется местная проводниковая анестезия при операциях на брюшной полости, органах таза, конечностях – эпидуральная и спинальная анестезия. И ей во многих случаях отдают предпочтение как альтернативе наркозу, потому что осложнения встречаются крайне редко.
Но и здесь есть свои «подводные камни» - аллергия на препараты для анестезии, а также повышенная нервная возбудимость пациента и низкий болевой порог. В этих случаях дается наркоз, невзирая на объем и тяжесть операции. В любом случае, вопрос о том, какой вид обезболивания будет лучше для больного, решает специалист.
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
Такой сон нельзя сравнивать с обычным ежедневным сном, когда человек может пробудиться от малейшего шороха. При медицинском сне у человека, по сути, отключаются на некоторое время практически все жизненно важные системы, кроме сердечно-сосудистой.
Премедикация
Перед проведением общей анестезии пациенту необходимо пройти специальную подготовку — премедикацию. Практически всем людям свойственно испытывать волнение или страх перед операцией. Стресс, вызванный волнением, способен крайне негативно сказаться на ходе оперативного вмешательства. У пациента в этот момент происходит огромный Это приводит к сбоям в работе жизненно важных органов - сердца, почек, легких, печени, что чревато осложнениям во время проведения операции и после ее окончания.
По этой причине анестезиологи считают необходимым успокоить человека перед оперативным вмешательством. С этой целью ему назначаются препараты седативного характера - это и называется премедикацией. При операциях, спланированных заранее, премедикацию проводят накануне. Что касается экстренных случаев — то прямо на операционном столе.
Основные этапы, виды и стадии общей анестезии
Анестезия общая проводится в три этапа:
- Вводный наркоз, или индукция — осуществляется, как только пациент оказался на операционном столе. Ему вводятся медицинские препараты, обеспечивающие глубокий сон, полное расслабление и обезболивание.
- Поддерживающая анестезия — анестезиолог должен точно рассчитать количество необходимых медикаментов. Во время операции постоянно держатся под контролем все функции организма пациента: измеряется артериальное давление, ведется наблюдение за частотой пульса и дыханием. Важным показателем в данной ситуации есть работа сердца и количество кислорода и углекислого газа в крови. Анестезиологу должны быть известны все этапы операции и ее длительность, для того чтобы он смог при необходимости добавить либо уменьшить дозу препаратов.
- Пробуждение - выход из наркоза. Анестезиолог ведет точный расчет количества препаратов еще и с той целью, чтобы вовремя вывести пациента из глубокого медикаментозного сна. На этом этапе медикаменты должны закончить свое действие, и человек плавно начинает пробуждаться. У него включаются все органы и системы. Анестезиолог не оставляет пациента до тех пор, пока тот придет полностью в сознание. Дыхание пациента должно стать самостоятельным, артериальное давление и пульс стабилизироваться, рефлексы и мышечный тонус полностью прийти к норме.
Анестезия общая имеет такие стадии:
- Поверхностный наркоз - исчезает не ощущается но остаются рефлексы скелетной мускулатуры и внутренних органов.
- Легкий наркоз - скелетная мускулатура расслабляется, исчезает большинство рефлексов. У хирургов появляется возможность проведения легких поверхностных операций.
- Полный наркоз - расслабление мышц скелетной мускулатуры, блокируются практически все рефлексы и системы, кроме сердечно-сосудистой. Появляется возможность проведения операций любых сложностей.
- Сверхглубокий наркоз - можно сказать, что это состояние между жизнью и смертью. Блокируются практически все рефлексы, полностью расслаблены мышцы как скелетной, так и гладкой мускулатуры.
Виды общей анестезии:
- масочная;
- внутривенная;
- общая.
Период адаптации после общей анестезии
После выхода пациента из общего наркоза за его состоянием наблюдают врачи. Осложнения общей анестезии случаются крайне редко. После каждой операции есть свои показания. Например, если хирургическое вмешательство проводилось на брюшной полости, то некоторое время нельзя пить воду. В некоторых случаях она разрешена. Неоднозначным на сегодняшний день является вопрос передвижения пациента после операции. Раньше считалось, что человеку в желательно как можно дольше находиться в постели. Сегодня же рекомендуется вставать, самостоятельно передвигаться через довольно небольшой отрезок времени после проведенной операции. Считается, что это способствует быстрому выздоровлению.
Выбор метода обезболивания
За процесс обезболивания отвечает врач-анестезиолог. Он, вместе с хирургом и пациентом, решает, какому виду обезболивания отдать предпочтение в том или ином случае. На выбор метода обезболивания влияет много факторов:
- Объём планируемого хирургического вмешательства. Например, удаление родинки не требует общего наркоза, а вот хирургическое вмешательство на внутренних органах пациента - это уже дело серьезное и требует глубокого и длительного медикаментозного сна.
- Состояние больного. Если пациент находится в тяжёлом состоянии или предвидятся какие-либо осложнения операции, то речи о местном наркозе быть не может.
- Опыт и квалификация хирурга. Анестезиолог примерно знает ход операции, особенно в тех случаях, если работает с хирургом не первый раз.
- Но и, конечно же, анестезиолог при возможности выбора и при отсутствии противопоказаний всегда выберет тот метод обезболивания, который ближе ему самому, и в этом вопросе лучше на него положиться. Будь то анестезия общая или местная — главное, чтобы операция прошла успешно.
Памятка для пациента перед операцией
Перед операцией всегда проходит общение между пациентом и анестезиологом. Врач должен расспросить о перенесённых ранее операциях, какой был наркоз и как пациент его перенес. Со стороны пациента очень важно рассказать врачу все, не упустив ни малейшей детали, так как это потом может сыграть свою роль в ходе операции.
Перед операцией больному необходимо вспомнить о болезнях, которые пришлось перенести за весь период жизни. Особенно это касается хронических заболеваний. Также больному стоит рассказать врачу о медицинских препаратах, которые он вынужден принимать на данный момент. Не исключено, что врач может задать еще очень много дополнительных вопросов помимо всех вышеперечисленных. Эта информация необходима ему для того, чтобы исключить малейшую ошибку при выборе метода обезболивания. Серьезные осложнения общей анестезии случаются крайне редко, если все действия как со стороны анестезиолога, так и со стороны пациента были выполнены правильно.
Местная анестезия
Местная анестезия в большинстве случаев не требует вмешательства врача-анестезиолога. Хирурги самостоятельно могут провести такого рода обезболивание. Они просто обкалывают место проведения оперативного вмешательства медицинским препаратом.
При местной анестезии всегда остается риск того, что введено недостаточное количество лекарства и болевой порог ощущается. В таком случае не надо паниковать. Необходимо попросить врача добавить препарата.
Спинальная анестезия
При спинальной (спинномозговой) анестезии инъекция делается непосредственно в область спинного мозга. Пациент чувствует только сам укол. После введения анестезии вся нижняя часть тела немеет, теряет всякую чувствительность.
Такого рода анестезия успешно применяется при операциях на ногах, в урологии и гинекологии.
Эпидуральная анестезия
При эпидуральной анестезии в область между позвоночным каналом и спинным мозгом вводится катетер, через который можно вводить
Иногда применяется для обезболивания родов и часто - при длительных операциях в области гинекологии и урологии.
Что лучше, эпидуральная анестезия или общий наркоз? Это очень спорный вопрос на сегодняшний день. У каждого есть свои аргументы по этому поводу.
Масочный наркоз
Масочный наркоз, или ингаляционная общая анестезия, вводится в организм через дыхательные пути пациента. При таком виде наркоза сон поддерживается благодаря специальному газу, который анестезиологи подают через маску, приложенную к лицу пациента. Применяется при легких кратковременных операциях.
Если применяется масочный наркоз, для пациента главное - слушать врача: дышать так, как он просит, делать то, что он говорит, отвечать на вопросы, задаваемые им. При масочном наркозе пациента легко ввести в сон, и так же легко его разбудить.
Внутривенный наркоз
При внутривенном наркозе препараты, вызывающие медикаментозный сон и расслабление, вводят непосредственно в вену. Это позволяет добиться быстрого эффекта и качественного результата.
Внутривенный наркоз может применяться при самых различных операциях. Он самый распространенный в классической хирургии.
Общая анестезия многокомпонентная с миорелаксацией
Многокомпонентной данный вид анестезии называется потому, что она совмещает в себе масочный и внутривенный наркоз. То есть компоненты общей анестезии вводятся в виде лекарств внутривенно, и в виде газов через органы дыхания. Это вид анестезии позволяет добиться максимального результата.
Миорелаксация - расслабление всех скелетных мышц. Это очень важный момент при проведении оперативного вмешательства.
Общая анестезия. Противопоказания
К использованию общей анестезии есть некоторые противопоказания:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- выраженная анемия;
- инфаркт миокарда;
- пневмония;
- острые заболевания почек и печени;
- бронхиальная астма;
- приступы эпилепсии;
- лечение антикоагулянтами;
- такие как тиреотоксикоз, декомпенсированный диабет, заболевания надпочечников;
- полный желудок;
- тяжелое алкогольное опьянение;
- отсутствие анестезиолога, необходимых препаратов и оборудования.
Общая и местная анестезия — очень важные элементы в современной хирургии. Ни одна операция не проходит без обезболивания. В этом вопросе медицине нужно отдать должное, ведь не каждый человек может перенести болевой шок.
Большая заслуга в разработке местной анестезии принадлежит русским ученым: В. К. Анрепу, открывшему в 1880 г. местноанестезирующие свойства кокаина, А. И. Лукашевичу, начавшему с 1886 г. проводить операция под проводниковой анестезией, и особенно А. В. Вишневскому (1874— 1948). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь.
МЕХАНИЗМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Основными отличиями местной анестезии от общей являются сохранение сознания и создание препятствия на пути болевых импульсов ниже головного мозга или, точнее, не выше грудного отдела спинного мозга. На этом пути можно достичь как обезболивания, так и устранить и другие ощущения — тепла и холода, прикосновения и давления.
Анестезию можно осуществить на следующих участках: 1) поверхности слизистой гортани. трахеи, бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (это поверхностная, или терминальная, анестезия); 2) выключив рецепторы боли в коже и других органах (инфильтрационная и регионарная анестезия); 3) по ходу крупного нерва или нервного сплетения (проводниковая анестезия); 4) по ходу нервных корешков за пределами твердой мозговой оболочки (эпидуральная анестезия); 5) на уровне нервных клеток, проводящих чувствительность в самом спинном мозге (спинальная, или спинномозговая анестезия).
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Мы остановимся на нескольких наиболее часто используемых веществах.
Новокаин (прокаин). Белый порошок горького вкуса, хорошо растворимый в воде и спирте. Новокаин избирательно поглощается нервной тканью и последовательно выключает чувство холода, тепла, боли и, наконец, давления. Активен при щелочной реакции тканей. При воспалении (кислая реакция в тканях) его активность снижается.
В виде 5—10% раствора применяют для анестезии слизистых, 1—2% раствора для проводниковой анестезии. Для эпидуральной и спинномозговой анестезии практически не используется ввиду недостаточной эффективности.
Наиболее часто новокаин используют для инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.
Дикаин (пантокаин). Он в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % растворов, реже — для эпидуральной анестезии: 0,3 % раствор дробными дозами по 3—5 мл (но не более 20 мл). Максимальная разовая доза 0,07 г.
Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10% растворы, в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5—2-% раствор (до 50 мл), для эпидуральной анестезии - 2% раствор (до 20 мл), для инфильтрационной анестезии — 0,5—0,25 % растворы (соответственно 500 и 1000 мл). Максимальная доза 15 мг/кг.
Тримекаин (мезокаин). В 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл. Для проводниковой анестезии — 1 % (100 мл) или 2% (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 2,5-3 % раствора в количестве 7—10 мл его применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2—3 мл 5 % раствора. Максимальная доза 10—12 мг/кг.
Бупивакаин (маркаин, анекаин). Является самым мощным и длительно действующим анестетиком из рассмотренных выше (в 2-3 раза превосходит лидокаин). Для эпидуральной анестезии обычно используется в виде 0,5% раствора. Основная доза составляет 40-50 мг, поддерживающая 15-40 мг. выпускается во флаконах по 20 мл (в 1 мл содержится 2,5 или 5 мг препарата) и в ампулах по 1 мл (содержит 5 мг).
Наропин (ропивакаин). Один из самых современных анестетиков. Формы выпуска препарата полипропиленовые ампулы, содержащие по 10 или 20 мл раствора различных концентраций (0,2%, 0,75% и 1%), а также инфузионные емкости по 100 или 200 мл 0,2% ропивакаина. Длительность действия - до 5 часов. Применяется для проводниковой и эпидуральной анестезий.
Ультракаин D-C Форте . В 1 мл препарата содержится 40 мг артикаина гидрохлорида и 12 мкг адреналина гидрохлорида. Препарат обладает низкой токсичностью. Хотя препарат предназначен для использования в стоматологической практике, в настоящее время имеется опыт его применения для проведения эпидуральной анестезии.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Больной должен быть обязательно осмотрен для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность и т.д.). При уточнении анамнеза следует выяснить, были ли предшествующие реакции на местную анестезию.
Необходимо подготовить больного психологически: ему разъясняют безопасность и эффективность местной анестезии.
Следует обязательно провести медикаментозную подготовку, как и при общей анестезии; целесообразно включение седативных и антигистаминных препаратов. Удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Подготавливают все необходимое для ликвидации осложнений: противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутреннего вливания и сосудосуживающие вещества.
АНЕСТЕЗИЯ СЛИЗИСТЫХ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)
Этот метод часто используют в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии; применяют и при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций. Для анестезии конъюнктивы и роговицы закапывают 4—8 капель, слизистых носа 2—8 капель 2—5 % раствора тримекаина. Для анестезии слизистых бронхиального дерева достаточно 3 мл 3 % раствора дикаина.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Блокада плечевого сплетения . Больной лежит на спине с подложенным под шею;заликом. Голова повернута в противоположную от места блокады сторону. Точка кола иглы - на 1 см выше середины ключицы. Игла вводится в направлении первого ребра. При попадании кончика иглы в нервное сплетение возникает ощущение «прострела» в руку. После этого иглу необходимо оттянуть назад на 0,5 см, чтобы избежать интраневрального введения препарата. Для анестезии вводят 40-60 мл 1% раствора лидокаина или 0, 25% раствора маркаина.
Блокада седалищного нерва . Больного укладывают на крае стола. Раствор вводят в точку, расположенную на середине расстояния между большим вертелом большеберцовой кости и верхушкой копчика.
Блокада межреберных нервов . После прокола кожи иглу направляют к нижнему краю вышележащего ребра и сразу же, как только кончик иглы коснется его, смещают направление книзу, чтобы не повредить вену и артерию, а ввести препарат в область нерва, располагающегося ниже их.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Это одна из разновидностей регионарной местной анестезии. Сущность метода заключается в блоке местным анестетиком нервных стволов в месте выхода их из межпозвоночных отверстий. Нужно анестезировать не только пораженный сегмент, например при межреберной невралгии, но и по два сегмента выше и ниже его. Раствор местного анестетика вводят отдельно в каждый сегмент. В точку, выбранную для инъекции, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу направляют на 4—5 см латеральнее и несколько ниже намеченного остистого отростка до упора в поперечный отросток или ребро. Иглу слегка извлекают и вновь продвигают вперед и книзу на 1 см под ребро по направлению к телу позвонка. Сюда вводят местный анестетик.
При этом методе можно попасть иглой в плевру или брюшную полость, поранить селезенку или попасть в субдуральное пространство. Поэтому следует внимательно следить за реакциями больного и быть готовым бороться с осложнениями. Но этот метод может быть очень полезен для устранения болей после операций на легких и при множественных переломах ребер.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Эпидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения; через это пространство проходят задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинномозговых нервов. Их и нужно анестезировать.
Больного укладывают на бок, ноги приводят к животу (можно проводить пункцию и положении сидя; при этом под ноги ставят подставку, а спину максимально сгибают). В зависимости от желаемого уровня анестезии выбирают место инъекции: для анестезии груди — Тh 2 — Тhз, верхней половины живота — Th7 — Th8, нижней половины живота — Тh 10 — Th 11 , малого таза — L 1 — L 2 , нижних конечностей — L 3 — L 4 .
Место пункции дважды обрабатывается спиртом (но не йодом!) и обкладывается стерильным бельем. Тонкой иглой пользуются для анестезии кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу для эпидуральной анестезии с присоединенным к ней шприцем, заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят строго по средней линии в межпозвоночном промежутке. Продвижение иглы осуществляют без насилия, лишь давлением 1-го пальца на поршень шприца. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление, раствор из шприца не вытекает, но как только конец иглы попадает в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и раствор начинает уходить из шприца. Вводят 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, отсоединяют шприц от иглы и убеждаются в том, что она расположена правильно (из нее не должна вытекать кровь или жидкость). После этого вводят 4 мл раствора местного анестетика (тест-доза), внимательно наблюдая за дыханием, пульсом и сознанием.больного. Через 5 мин после введения тест-дозы, если нет признаков спинномозговой анестезии, вводят основную дозу, которая определяется врачом индивидуально для каждого больного.
Для длительной анестезии используют специальные иглы (например, иглу Туохи), через которые в эпидуральное пространство вводят полиэтиленовый или фторопластовый катетер на 2—4 см вверх. Через него вводят раствор местного анестетика в процессе операции по мере необходимости.
Для продления действия местного анестетика часто добавляют 1—2 капли 0,01% раствора адреналина на 10 мл раствора. В последние годы для усиления действия местного анестетика в раствор добавляют небольшие дозы наркотических аналгетиков (морфина, промедола, фентанила). Это позволяет уменьшить дозировку местного анестетика и обеспечить длительную послеоперационную аналгезию.
Анестезия после введения местного анестетика наступает не сразу, а по прошествии некоторого отрезка времени, называемого скрытым или латентным периодом. Этот промежуток различен для разных местных анестетиков, например, для лидокаина или тримекаина он составляет 10-15 мин, а для дикаина или бупивакаина может достигать 20-25 мин.
Клиническая картина эпидуральной блокады развивается в следующей последовательности.
Вначале больной ощущает чувство тепла в нижних конечностях, затем появляется чувство онемения, ползания «мурашек» и, наконец, наступает двигательная блокада, когда больной не может поднять ногу. Правда, это бывает не во всех случаях, чаще у пожилых людей. Степень развития блокады определяют уколами инъекционной иглы. Анестезия считается достаточной, когда пациент перестает различать острое и тупое прикосновение.
Влияние эпидуральной анестезии на организм.
Центральная нервная система . Эпидуральная анестезия не оказывает непосредственного влияния на ЦНС. Однако выключение определенной части тела, возникающее при ней, приводит развитию так называемой деафферентации мозга, т.е. снятию возбуждающего действия чувствительных импульсов, поступающих с периферии. В результате этого возникает торможение мозга, что проявляется сонливостью, чувством успокоения.
Сердечно-сосудистая система . К моменту наступления анестезии обычно наступает снижение артериального давления. Это закономерное проявление эпидуральной анестезии, обусловленное блокадой симпатических нервных волокон, приводящей к расширению сосудов и емкости сосудистого русла. Вследствие этого возникает относительная гиповолемия, что и приводит к развитию гипотонии. При высокой эпидуральной блокаде возможно развитие брадикардии, в результате угнетения симпатических нервов сердца.
Дыхательная система . При высокой эпидуральной анестезии возможно некоторое угнетение дыхания за счет блокады межреберных мышц.
Эпидуральная блокада оказывает бронхорасширяющее действие, что используется при лечении астматического статуса.
Пищеварительная система . В результате симпатической блокады, возникающей при эпидуральной анестезии, происходит усиление перистальтики кишечника. Этот эффект используется при лечении пареза кишечника. С другой стороны, это диктует необходимость тщательного очищения кишечника перед плановой операцией, т.к. возможна непроизвольная дефекация.
Со стороны мочевыводящей системы возможна задержка мочеиспускания. Правда, подобные осложнения довольно редки, и чаще обусловлены действием наркотических аналгетиков, особенно морфина.
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Раствор местного анестетика вводят в положении больного сидя или на боку в субарахноидальное пространство. Используют специальные тонкие (№ 24—26) иглы. Пункция производится обычно в промежутке между III и IV поясничными позвонками. Игла проходит те же анатомические образования, как и при эпидуральной анестезии, но кроме этого необходимо проколоть твердую мозговую оболочку. Попадание в субарахноидальное пространство определяется по истечению из иглы ликвора. После этого вводят раствор местного анестетика. Применяют 5 % раствор лидокаина (1,5 мл) или 0,25-0,5% раствор бупивакаина (2-3 мл).
Клиника и влияние на организм спинномозговой и эпидуральной анестезий во многом сходны. В отличие от эпидуральной, скорость развития блокады при спинномозговой анестезии выше (не более 3-5 мин). Реже бывают неудачи и неполные анестезии. Спинномозговая анестезия дает очень хорошую миорелаксацию.
При спинномозговой анестезии имеет значение плотность вводимого местного анестетика. Если она меньше плотности ликвора, раствор называется гипобарическим, если равна ей - изобарическим, если больше плотности ликвора - гипербарическим. Знание плотности раствора позволяет определить, в каком направлении будет распространяться местный анестетик. Гипобарические растворы распространяются кверху от места введения, гипербарические - книзу, а изобарические - остаются на уровне введения.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.
Показаниями к эпидуральной и спинномозговой анестезии в «чистом виде» являются операции на нижних конечностях, костях таза, органах малого таза, передней брюшной стенке.
В комбинации с многокомпонентной анестезией они могут использоваться при обширных и травматичных операциях на верхнем этаже брюшной полости, органах грудной клетки.
Большое значение эпидуральная и спинномозговая анестезия имеют для лечения различных болевых синдромов в онкологии, травматологии, кардиологии и т.д.
Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относят непереносимость к местным анестетикам, гипокоагуляцию, гнойные заболевания кожи в месте пункции, шок, гиповолемию, гипотонию. Относительными противопоказаниями являются деформации позвоночника, ожирение, некоторые заболевания нервной системы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
I. Осложнения, обусловленные действием местного анестетика.
Эти осложнения могут возникать при любом виде местной анестезии. Наиболее вероятно возникновение трех типов осложнений: поражение ЦНС, проводящей системы сердца и аллергические реакции, а также их сочетание. Возникновение и тяжесть осложнений зависят от следующих факторов: 1 — характера местного анестетика; 2 — его дозы; 3 — вида местной анестезии; 4 — добавления в раствор сосудосуживающих препаратов.
Чем сильнее местный анестетик, тем он опаснее: сила его уменьшается в последовательности совкаин —дикаин — тримекаин — лидокаин -— новокаин. Наиболее опасна спинальная, затем эпидуральная и регионарная анестезия, осуществляемая вблизи крупных сосудов (анестезия сплетений).
Поражения ЦНС . Больной становится беспокойным (реже сонливым), жалуется на головокружение, звон в ушах, речь становится невнятной, во рту появляется металлический привкус, часто можно обнаружить нистагм. Возникают судорожные подергивания,отдельных мышц, а в наиболее тяжелых случаях — общие судороги. Последние особенно выражены при дыхательном и обменном ацидозе.
Нарушения гемодинамики . Больше всего страдают проводящая система сердца и тонус сосудов (симпатическая блокада). Поэтому появляется брадикардия (вплоть до остановки сердца) и резко снижается АД (вплоть до сердечно-сосудистого коллапса).
Аллергические реакции. Может быть аллергический дерматит: появление на коже множества пятен красного цвета, иногда на отечном основании, зуд, приступ бронхиальной астмы, а в.самых тяжелых случаях — анафилактический шок.
Профилактика . Главное — тщательно собрать анамнез. При малейшем подозрении на непереносимость местных анестетиков нужно или вовсе отказаться от этого метода, или использовать в подготовке антигистаминные препараты, бензодиазепины (сибазон, реланиум) и фенобарбитал. Очень важно использовать тест-дозу местного анестетика (ввести его внутрикожно и оценить реакцию), не превышать разовую максимальную дозу и прекратить анестезию при подозрении на попадание в крупный сосуд (проводниковая анестезия, эпидуральная анестезия) или в ликворные пути (эпидуральная анестезия, паравертебральная анестезия).
Интенсивная терапия . Если преимущественно поражена ЦНС, внутривенно вводят 2,5—5 мг сибазона или (осторожно!) 2% раствор тиопентал-натрия до ликвидации судорог.
При нарушения гемодинамики больного переводят в положение Тренделенбурга проводят энергичную инфузионную терапию. При необходимости вводят сосудосуживающие препараты, глюко-кортикоидные гормоны (12 мг дексазона, 60 мг преднизолона).
При остановке сердца осуществляют весь комплекс сердечно-легочной реанимации.
II. Осложнения эпидуральной и спинномозговой анестезии.
Осложнения травматического характера. Наиболее легкие из них - повреждения надкостницы и связок позвоночника. Проявляются болями в месте пункции. Обычно проходят самостоятельно через несколько дней. Более серьезные осложнения - повреждение сосуда с возможным образованием эпидуральной гематомы, повреждение корешка нерва, прокол твердой мозговой оболочки. Прокол ТМО, если он своевременно диагностирован, обычно не ведет к каким-либо серьезным расстройствам здоровья больного,"за исключением головной боли, продолжающейся несколько дней и обусловленной истечением ликвора и снижением внутричерепного давления.
Нарушения дыхания . Это чаще бывает при высокой эпидуральной и спинномозговой анестезии, когда блокируются корешки межреберных нервов. В этом случае единственной дыхательной мышцей остается диафрагма. В этих условиях иногда требуется вспомогательная ИВЛ.
Нарушения гемодинамики . Как указывалось выше, гипотония - практически постоянный спутник эпидуральной и спинномозговой анестезии. Снижение АД менее, чем на 40% от исходного не считается осложнением и легко купируется ускорением темпа инфузии. При снижении АД более, чем на 40% необходимо принимать более энергичные меры: массивная инфузионная терапия, а при неэффективности ее — введение сосудосуживающих препаратов, лучше эфедрина в дозе 0,2-0,3 мл.
При незамеченном проколе твердой мозговой оболочки и введении полной дозы местного анестетика может развиться грозное осложнение - тотальный спинальный блок, который характеризуется резким снижением АД, остановкой дыхания. Если не принять срочных мер, может наступить смерть. Необходим перевод больного на ИВЛ. введение вазопрессоров. мощная инфузионная терапия.
Гнойные осложнения . При несоблюдении принципов асептики возможно развитие гнойных эпидуритов, менингитов. Показана мощная антибактериальная терапия, а в ряде случаев - оперативное вмешательство для вскрытия и дренирования гнойного очага.