Частичные съемные протезы

Изготовление пластиночных протезов для замещения дефектов зубных рядов состоит из ряда клинических и лабораторных этапов.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода мягкого неба, степени податливости слизистой оболочки ложа протеза, выраженности небного валика (торуса) и методов укрепления протеза. На верхней челюсти чем меньше зубов, тем больше размер базиса. На нижней челюсти размеры базиса с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной зависят от количества отсутствующих зубов.

Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

Воск базисный выпускается в виде прямоугольных пластин розового цвета размерами 170 х 80 х 1,8 мм. Он обладает следующими свойствами:

· высокой пластичностью, хорошо формуясь в разогретом состоянии;

· хорошо обрабатывается инструментом, не ломаясь и не расслаиваясь;

· имеет гладкую поверхность после легкого оплавления над пламенем горелки;

· небольшое остаточное напряжение, которое возникает при охлаждении восковой модели;

· полностью и без остатка вымывается кипящей водой из гипсовых форм.

Состав базисного воска (в % по массе): парафин -- 77,99; церезин -- 20,0;

Для определения центральной окклюзии необходимо на моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки. Размягченную пластинку накладывают на модель челюсти ненагретой стороной и большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и к беззубым участкам альвеолярного отростка.

Формирование базиса начинают на модели верхней челюсти с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке.

На модели нижней челюсти формируют базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели. Проволоку из алюминия выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска. Валики шириной 1 см и высотой 1--1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка I участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом

Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливаются из пластинки зуботехнического воска, их накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Изготовив и расчертив модели, приступают к изготовлению восковых базисов с прикусными валиками, которые необходимы для определения и фиксации центрального соотношения челюстей в случаях, когда модели невозможно составить в данном положении, руководствуясь имеющимися зубными признаками (рис. 71).

Прикусные шаблоны включают в себя базисы и валики. И те, и другие должны отвечать определенным требованиям. Базисы:

• должны плотно прилегать к моделям:
• соответствовать границам б\ дущих протезов;
• иметь одинаковую толщину;
• края базиса должны быть закруглены;

Валики:
-должны располагаться по середине альвеолярного отростка;

• иметь протяженность, равную величине дефектов;

• повторять форму зубной дуги;
• грани валиков должны быть четкими, незакругленны- ми;

Центральная окклюзия - это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия - положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5-1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

фнвдпвльньБ методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

♦ Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 15 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-15 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости.

от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь - должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-15 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда.

предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а - в переднем участке; б - в области жевательных зубов.

Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема). 1 - выше губы; 2 - на уровне губы; 3 - ниже губы.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально физиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото, рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап - определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5-2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего

кклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион: ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 15>-2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Раздел № 2 . Техника изготовления частично съемных протезов

Тема занятия: Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками

Тип урока: урок-практикум

Цели занятия:

- обучающая : закрепление практических навыков и умений изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками на основе теоретических знаний;

-развивающая: совершенствование навыков и умений правильного выполнения восковой конструкции;

- воспитательная: воспитание интереса к изучаемому предмету и привитие ответственности к будущей профессии.

Методы обучения: словесные, объяснительно-иллюстрированные, практические

Оснащение: фантомы моделей верхней и нижней челюсти.

Инструменты: колба и шпатель, модуляр, электрошпатель, крампоны зуботехнические.

Материалы: гипс зуботехнический, воск базисный-02, стальная проволока для армирования воскового базиса.

Межпредметные связи : зуботехническое материаловедение, анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы, т ехника изготовления несъемных протезов.

Литература:

Основная литература:

1.Копейкин В.Н., Демнер Л.М.,Зубопротезная техника М.:1998;

2. Смирнов Б.А., Щербаков А.С., Зуботехническое дело в стоматологии

АНМИ; Москва, 2002 г.;

3. Руководство по ортопедической стоматологии под редакцией член

корреспондента РАМН Копейкина В.Н., «Триада-Х»1998;

4. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Трезубов

В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. 2-е издание исправленное и

Дополнительное, СПб., «Специальная литература» 2001;

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая

стоматология. Факультетский курс. Под редакцией профессора Трезубова

В.Н. Издание 7-е, СПб, «Фолиант».2002

Дополнительная литература:

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим

занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1., Часть 2.М.:ГОУ

ВУМНЦ МЗ РФ 2001.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология М.,

«Медицина 1984;

3. Жулев Е. Н. Частичные съемные протезы, Н.Новгород,НГМА 200;

4. Р. Маркскорс Цельнолитые съемные протезы. Специальный выпуск

журнала «Новое в стоматологии» № 5/2000.

Ход урока:

Приложение №1

Закрепление изученного материала

Высота прикуса –

Торус-

Экзостозы-

Толщина базиса на н/ч-

Высота окклюзионных валиков-

Окклюзия-

Прикус-

Формируют восковой базис на нижней челюсти -

Толщина базиса на в/ч-

Ширина окклюзионных валиков -

Ширина окклюзионные валики -

Высота окклюзионные валики -

Терминологический диктант (дать определение понятиям):

Высота прикуса – расстояние между альвеолярными отростками.

Торус- небный валик, располагается в средней трети неба.

Экзостозы- костные образования, располагаются на нижней челюсти в

области премоляров

Толщина базиса на н/ч- 2,0-2,5 мм

Высота окклюзионных валиков- 1-1,5 см

Окклюзия- смыкание зубных рядов в целом или отдельных групп зубов в

течение большего или меньшего отрезка времени.

Прикус- характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

сначала с

Формируют восковой базис на нижней челюсти – сначала язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Толщина базиса на в/ч-1,0-1,5 мм

Ширина окклюзионных валиков – 1 см

Формирование воскового базиса моделях верхней челюсти-

отросток и заканчивают на вестибулярной стороне

Приложение №2

Алгоритм

1. 2. Равномерно разогреть
2. 3. Не нагретой стороной положить на модель
3. 4. Прижать большим пальцем к небной поверхности
4. 5. Излишки воска обрезать шпателем по границе будущего протеза
5. 6. В виде дуги изогнуть алюминивую проволоку
6. 7. Разогреть проволоку и ввести в базис
7. 8. Проверить на свет толщину воскового базиса

Алгоритм

1. 1. Приготовить пластинку базисного воска
2. 2. Разогреть с обеих сторон пластинку воска
3. 3. Свернуть в виде валика
4. 4. Приложить к участкам отсутствующих зубов
5. 5. Приклеить к базису с расплавленным воском
6. 6. Сделать скосы на конце валика

ТРЕБОВАНИЯ КО СТУДЕНТАМ, ЗАНИМАЮЩИМСЯ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ

1. 1. Строго соблюдать правила внутреннего распорядка колледжа.

1. 2. Иметь при себе необходимый инструментарий (зуботехнический молоток, гипсовый нож, шпатель).

1. 3. Рабочее место должно содержаться в чистоте. По окончании практического занятия каждый студент обязан убрать за собой остатки материала, помыть инструментарий и т. д.

1. 4. Все проводить под контролем дежурного, назначенного из числа студентов.

1. 5. Дежурный должен подготовить кабинет к занятию: подготовить инструменты и фантомы для практических занятий.

1. 6. По окончании занятия дежурный должен провести влажную уборку, принять материалы и инструменты от студентов и сдать преподавателю.

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ В КАБИНЕТАХ ПО УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ

1. 1. Студенты должны строго соблюдать правила техники безопасности по противопожарным мероприятиям.

1. 2. Студенты должны иметь халат, колпак, защитные очки, маску.

1. 3. Студентам категорически запрещается самостоятельно включать и выключать электропиборы (бормашины, стоматологическое кресло, паяльный аппарат, шлифмашину)

1. 4. Студентам запрещается пробовать на вкус, принимать во внутрь пломбировочные материалы, жидкие препараты, порошки, входящие в состав пластмассы, изолирующие жидкости, отбелы.

1. 5. Студентам запрещается брать инструментарий без ведома преподавателя.

1. 6. Утеря, выведение из строя имеющегося оборудования, аппаратов, учебных пособий, медицинских инструментов и материалов восстанавливается за счет студентов.

Тәжірибе бөлмелерде қауіпсіздік техника ережелері

1. 1. Оқушылар қауіпсіздік техника ережелерінің өртке карсы жөн-жосықтарын қатаң сақтау керек.
2. 2. Оқушыларда халат, қалпақ, қорғаныштық көз әйнегі, бет перде болу керек.
3. 3. Оқушы электрикалық аспаптарды(бор машинаны, дәнекерлегіш аспаптарды, шлиф машиналарды) өздігінен қосып сөндіруге тыйым салынады.
4. 4. Оқушыға пломбалық материалдарды, қалбырдағы сұйық препараттарды, пластмассалық заттарды, ағартқыштардың дәмін татуға, ішке қабылдауға тыйым салынады.
5. 5. Зертханалық жұмыс жүргізетін оқытушы, рұстатынсыз құрал-саймандарды алуға тыйым салынады.
6. 6. Егерде оқушы құрал-жабдықтарды, аспаптарды, оқу құралдарын, медициналық саймандарды және материалдарды жұмыс жағдайынан шығарған жағдайда қалпына келтіреді.

Зертханалық жұмыстарға оқушыларға қойылатын талаптар

1. 1. Колледждің ішкі тәртібін қатаң сақтау керек.
2. 2. Өзіңмен бірге керекті саймандар тіс техникалық балға, ғаныштық пышақ, шпатель, модуляр болу қажет.
3. 3. Жұмыс орны тазалықта болу қажет.
4. 4. Барлық жұмыс оқушылар арасынан сайланған кезекшінің бақылауында болу керек.
5. 5. Кезекші кабинетті сабаққа дайындауы тиіс.
6. 6. Сабақ біткеннен кейін кезекші оқушылардан құрал-жабдықтарды жинап, оқушыға тапсырады және ылғалды жасайды.

Изготовление воскового базиса

Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной

стороны над пламенем горелки или в теплой воде. Разогретую пластинку

накладывают на гипсовую модель челюсти не нагретой стороной и большим

пальцем прижимают к небной поверхности модели, стараясь не повредить и

не истончить её.

Формирование воскового базиса на гипсовых моделях верхней челюсти

начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный

отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимают воск

к переходной складке.

На моделях нижней челюсти формируют восковой базис сначала с

язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Разогретым шпателем обрезают воск по границе будующего, отмеченной

химическим карандашом на гипсовой модели.

Изготовление окклюзионных валиков

Валики изготавливают из разогретой пластинки зуботехнического воска,

разогретой над пламенем горелки или в теплой воде с обеих сторон и

скатанной. Более экономным по времени материалу является способ отливки

заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.

Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Укрепление воскового базиса с окклюзионными валиками

Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его

укрепляют стальной проволокой. Её выгибают по передним и боковым

участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис,

дополнительно укрепляя ее разогретым воском.

Закрепление пройденного материала

Частичные съемные протезы состоят из базиса, который опирается на альвеолярный отросток и тело челюсти, а на верхней челюсти на твердое небо искусственных зубов, восполняющие дефекты зубного ряда и приспособлений для удерживания протеза во рту. После получения слепка отливаю модель из гипса. Границу будущего протеза отмечает врач. Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка и выраженности свода твердого нёба. На верхней челюсти, чем меньше осталось зубов, тем больше размер базиса. На нижней челюсти размеры базиса с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной зависят от количества отсутствующих

зубов. Базис протеза на верхнюю челюсть имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной сторонах в области отсутствующих зубов граница проходит по переходной складке, обходя подвижные щечные тяжи слизистой оболочки и уздечку верхней губы. На небной стороне базис прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1/3 высоты коронки передних и 2/3 боковых зубов. На твердом небе граница базиса доходит до линии А, и проходит по задним краям бугров, что обеспечивает устойчивость протеза. Граница протеза на нижнюю челюсть проходит по переходной складке щечной и губной сторон, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. С язычной стороны граница проходит по челюстно-подъязычной линии, базис протеза перекрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок.

Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или в теплой воде. Разогретую пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти не нагретой стороной и большим пальцем прижимают к небной поверхности модели, стараясь не повредить и не истончить её. Формирование воскового базиса на гипсовых моделях верхней челюсти начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимают воск к переходной складке. На моделях нижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будующего, отмеченной химическим карандашом на гипсовой модели. Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют стальной проволокой. Её выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из разогретой пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем горелки или в теплой воде с обеих сторон и скатывают трубочкой. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.

Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на воской базис по

центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и

приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском.

Валики должны быть шире оставшихся зубов или вровень с ними.

Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на

концах.

Основные требования, предъявляемые к восковым базисам:

Должны плотно прилегать к моделям;

Соответствовать границам будущих протезов;

Иметь одинаковую толщину;

Края базисов должны быть закруглены;

В базисы вставляются упрочняющая их стальная проволока (арматура).

Основные требования, предъявляемые к окклюзионным валикам:

Должны располагаться по середине альвеолярного отростка;

Иметь протяженность равную величине дефектов зубных рядов;

Иметь ширину в переднем отделе равную 0,3-0,5 см, в боковом 0,8-1 см;

Иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зубов, а при их

Отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с учетом степени атрофии альвеолярных отростков;

Монолитно соединяться с базисом;

Грани валиков должны быть четкими, незакругленными;

Вестибулярная стенка верхнего прикусного шаблона должна быть отвесной;

В дистальных отделах в области бугров валики должны иметь скос.

Для определения центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии) врач приклеивает к валикам разогретую полоску воска, снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводят их в полость рта пациента. При смыкании челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов – антагонистов. При отсутствии передних зубов на окклюзионных валиках врач должен отметить срединную линию (косметический центр), линию улыбки и линию клыков для подбора и постановки передних зубов. После определения центральной окклюзии и нанесения ориентиров врач вынимает восковые базисы из полости рта, накладывает их на гипсовые модели челюстей и соответственно отпечаткам зубов-антагонистов на окклюзионных валиках составляет модели в положении центральной окклюзии. Во избежание ошибки в определении центральной окклюзии врач в полости рта пациента проверяет плотность контакта между окклюзионными валиками и между сохранившимися антагонистами. В таком состоянии модели укрепляются между собой и передаются в зуботехническую лабораторию. В лаборатории зубной техник скрепляет модели челюстей в положении центральной окклюзии при помощи деревянных палочек или стальных проволок.

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра стоматологии

Курсовая работа

По дисциплине «Зубопротезирование»

Тема: «Методы и последовательность определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Антропометрические ориентиры и клинические методы установления положения, формы и величины зубов »

ВЫПОЛНИЛА: студентка группы

ЛС2 4 курса Назарикова К.А.

ПРОВЕРИЛ: Смольянинов С. И.

Пенза 2014

1. Определение центрального соотношения челюстей

2. Анатомо-физиологический метод определения межалвеолярной высоты

3. Постановка зубов по сферическим поверхностям

4. Заключение

5. Список литературы

Определение центрального соотношения челюстей.

Опре­деление центрального соотношения беззубых челюстей -клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) уста­новление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоско­сти; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определе­ние и фиксацию центрального соотношения беззубых че­люстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность ок­клюзионных валиков анатомических ориентиров для поста­новки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы со­прикасались в возможно большем количестве точек. Обес­печение такого множественного контакта способствует луч­шему удержанию протеза и лучшему размельчению пиши. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и за­держивает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определе­ния «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с ок­клюзионными валиками, к которым предъявляют следую­щие требования:

· базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправиль­ной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к непра­вильному смыканию искусственных зубов;

· края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмер­но толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «цент­рального соотношения челюстей»;

· восковые базисы должны быть укреплены проволо­кой для предупреждения их деформации;

· окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

· валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков - 4 см, то есть 2 см - для верхнего валика и 2 см - для нижнего, ширина - в пределах 8-10 мм;

· верхний окклюзионный валик соответственно облас­ти 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелю­стных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки ва­лика и способствовать их смещению и деформации;

· следует проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям про­тезного ложа. Если он балансирует, то необходимо выяс­нить причину этого, снять новый слепок и изготовить вос­ковой базис.

Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее еще называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1-2 мм ниже уровня разреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию поло­жения губы производят, срезая или наращивая воск на вес­тибулярной поверхности валика. Затем определяют его вы­соту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под не­го на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступа­ют к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, парал­лельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронталь­ный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориенти­руются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны. Если линейки не па­раллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от централь­ной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик сле­ва от центральной линии имеет большой размер. Для уста­новления, какое положение является верным, убирают ли­нейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверя­ют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм - воск срезают от средней линии до клыка.

Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского сто­матолога Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, парал­лельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, Кампсровской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Одну линейку устанавливают по окклю­зионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую - по Камперовской линии. В случае необходимос­ти воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это де­лают с одной стороны, затем с другой.

После гою как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носо-ушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плос­кость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного вали­ка сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусст­венные зубы в боковых отделах будут установлены симмет­рично слева и справа, то есть так, как были расположены ес­тественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоско­сти с одновременным установлением высоты верхнего при­кусного валика может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанав­ливаются по носо-ушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помо­щью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участ­ке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верх­ней губы, основанию крыльев носа, середины козелков уш­ной раковины.

После построения протетической плоскости одни авто­ры рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие - в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и прово­дить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты. Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется, и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический ме­тод определения межальвеолярной высоты основан на дан­ных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем и среднем отношении). На­хождение подобных точек связано со сложными математи­ческими исчислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, ко­торый автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определе­ния межальвеолярной высоты по Водсворту- Уайту, основанный на равенстве расстояний от сере­дины зрачков до линии смыкания губ и от основания пере­городки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеоляр­ной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распространения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвео­лярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеоляр­ной высоты приводит к изменению положения всех анато­мических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, под­бородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т.д.

Понятие об относительном физиологическом покое ни­жней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- функционального. Методика определения следующая. Па­циента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя че­люсть устанавливается в положении покоя, а губы, как пра­вило, смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокой­ное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-ли­цевой области называют положением физиологического по­коя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2-3 мм. Прикус, установленный выше физиоло­гического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сни­женный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенны­ми точками, чаще всего у основания перегородки носа и на подбородке. Некоторые наносят еще и третью точку, но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нане­сенными точками измеряют шпателем, пластинкой базис­ного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка, или просто запи­сывают. Затем отмечают расстояние на 2-3 мм меньше изме­ренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верх­нюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в бо­ковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найта. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2-3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики сопри­касаются вначале, например, справа, а несколько позднее - слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны от­висает и между ним и слизистой альвеолярного отростка об­разуется щель, которая не видна. Для проверки между вали­ками можно вставить холодный шпатель; в случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же ва­лик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживает­ся щель.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков вследствие прогенического со­отношения челюстей. Все замеченные недостатки устраня­ют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориенти­ром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произ­нести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф идр.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных вали­ков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5-6 мм. Если прикусные валики разобщаются бо­лее чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм - о возможном увеличении межальвеоляр- ной высоты. Анатомо-физиологический метод определения высоты даст хорошие результаты. Однако и он имеет недо­статки. Дело в том, что величина щели между зубами в по­ложении физиологического покоя нижней челюсти у раз­личных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстоя­ние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2-3 мм), что не всегда может обеспе­чить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Ча­ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зу­бов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении цент­ральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напряга­ются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную по­верхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием поч­ти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в цент­ральной позиции. В некоторых руководствах по ортопеди­ческой стоматологии для этой цели рекомендуют на верх­нем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные вал и ки начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выво­дят, но так, чтобы они все время не порывали связи с угла­ми рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением опи­санных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпе­ние в этом деле играет немалую роль.