Анорексия и булимия — это болезни, которые затрагивают не только взрослых, но и детей. Наиболее восприимчивыми к нарушениям питания являются подростки от 15 лет и взрослые до 25 лет. Тем не менее, дети младшего возраста также могут испытывать булимию, переедание или анорексию. Как узнать, страдает ли ребенок от расстройства пищевого поведения?

Согласно исследованию только 56% детей в возрасте от 3 до 12 лет имеют нормальный вес. 18% детей имеют избыточный вес, 13% страдают ожирением, а 13% имеют недостаточный вес.

В заключение, 3 из 10 детей страдают от избыточного веса .

Поэтому так важно понять, в какой категории находится ребенок, наблюдать за его весом по мере развития, и обращать внимание, если показатель находится выше или ниже нормальных возрастных ограничений.

Нервная анорексия

Когда ребенок страдает от нервной анорексии, он резко ограничивает потребление пищи или вообще отказывается от ее употребления, часто, чтобы ограничивая потребление воды, чтобы сохранить свой вес как можно ниже. В дополнение к этому, используются другие способы для похудения. Это может быть рвота, истощение в тренажерном зале или использование лекарств, таких как слабительные и диуретики, чтобы «избавиться» от лишних калорий.

Критерии для диагностики анорексии

• Неспособность поддерживать вес тела в нормальном диапазоне в зависимости от пола и возраста.
• Чрезмерный страх перед ожирением.
• Нарушение образа тела, т.е. впечатление, созданное прежде всего подростками, что их тело пухлое, несмотря на его малый вес.

Как понять, что ребенок страдает анорексией?

Эксперты объясняют, что, несмотря на то, что расстройства пищевого поведения очевидны, родители часто игнорируют их по различным причинам, например, потому что в семье присутствуют другие проблемы и т.д. В любом случае признаки могут быть следующими:

Дети, страдающие от анорексии, продолжают проявлять чудеса замечательной выносливости и могут делать все, что они делали раньше, например, балет, гимнастика и т. д.

Нервная булимия

Нервная булимия связана с расстройствами пищевого поведения и считается наиболее распространенной, поскольку число пациентов с булимией больше, чем с нервной анорексией.

Люди, страдающие от булимии, имеют следующие три основные особенности. Они потребляют чрезмерное количество пищи с перееданием и регулярными интервалами между ними, и, хотя они хотят контролировать процесс приема пищи, они чувствуют себя беспомощными. После еды они либо вызывают рвоту, либо пьют слабительные средства, либо используют другие способы, чтобы чувствовать себя лучше. Они очень обеспокоены своим весом, они хотят похудеть, и очень недовольны своим отражением в зеркале.

В отличие от пациентов, страдающих анорексией, люди с булимией имеют нормальный вес тела по сравнению с их возрастом. Большинство случаев начинаются в подростковом возрасте (от 13 до 19 лет), а в последние годы встречаются случаи в более молодом возрасте. Исследования показывают, что булимия чаще встречается у женского населения и что до 4,2% женщин имеет булимию в какой-то момент своей жизни. Кроме того, дети, страдающие от булимии, очень активны в течение дня и никогда не теряют вес.

Переедание

Переедание — очень распространенное расстройство пищевого поведения у детей, которое характеризуется желанием ребенка постоянно кушать. Ребенок испытывает необъяснимую тошноту, тайно питается, скрывая продукты, крадет продукты, которые чаще всего подходят под категорию «запрещенные».

Ребенок может переедать перед своими , постоянно набирая избыточный вес, или у него может развиться навязчивые идеи с едой, поклоняться или беспокоиться о какой-то еде.

Другие симптомы расстройств пищевого поведения:

Существуют расстройства питания, не классифицированные ни в одной из вышеуказанных категорий, но у них есть некоторые характерные симптомы, которые родители должны заметить:

Как помочь ребенку

По мнению психологов, первое, что нужно сделать, если были замечены какие-либо из вышеуказанных симптомов, — это понять, что происходит с ребенком. В большинстве случаев дети с нарушениями питания страдают как физически, так и психологически. Подумать, есть ли что-нибудь, что может повлиять на ребенка умственно или эмоционально и поговорить с ним.

Посвятить ребенку больше времени, чем обычно, чтобы быть рядом с ним, общаться, делать общие дела и даже готовить вместе!

В любом случае, обсудить свои проблемы и наблюдения с педиатром, который, если он сочтет это необходимым, порекомендует врача-диетолога или хорошего психолога, который поможет ребенку практически.

Не боимся и добавляем меня в

Родители часто винят себя в том, что пропустили симптомы расстройства пищевого поведения у своего ребенка. Я обычно стараюсь помочь им облегчить чувство вины, так как оно не является ни продуктивным, ни обоснованным.

Хотя расстройства пищевого поведения - довольно частое явление в нашей культуре, вероятность развития их у отдельно взятого ребенка довольно низка, и большинство родителей не обращают внимания на признаки начинающегося расстройства. Однако, в ретроспективе многие родители в состоянии определить некоторые из тревожных сигналов и не жалеть о своей плохой осведомленности в данном вопросе.

Расстройства пищевого поведения у детей и подростков часто проявляют себя отлично от взрослых людей, и недостаток информации бытует даже среди профессионалов в области медицины. Как следствие, нередки случаи упущенного шанса ранней диагностики в период начала развития расстройства. Это печально, так как именно ранее начало лечения является залогом успешного выздоровления.

В процессе заболевания детей и подростков симптомы, характерные для взрослых пациентов, могут не проявляться. Например, самые молодые больные реже страдают приступами переедания и проявляют компенсаторное поведение: вызывание у себя рвоты, прием диетических таблеток и слабительного.

Так какие же симптомы должны насторожить родителей?

1) Недостаточный набор веса и медленный рост у ребенка в соответствующем активному росту возрасте

Взрослые пациенты могут считать, что они толстые, садиться на диету и терять вес так, что это будет заметно со стороны. Для детей, однако, снижения веса может не наблюдаться. Вместо того, патология может проявиться лишь в недостатке роста или недоборе веса, ожидаемого в этом возраста. Наблюдение за ростом ребенка - это дело педиатров, однако далеко не все специалисты компетентны в вопросах выявления пищевых расстройств. Для родителей хорошей идеей будет внимательное отношение к изменениям веса и динамике роста. Некоторые врачи ошибочно сверяются лишь со стандартными таблицами, что может привести к упущениям в процессе диагностики. Очень важно сравнивать рост и вес ребенка с его же показателями в прошлом.

2) Уменьшение потребляемой пищи или отказ от еды по неясным причинам или без объяснений

Дети помладше менее склонны выражать беспокойство по поводу образа тела, вместо этого они могут «саботировать» попытки давать им достаточное количество еды для поддержания роста и развития.

Ряд хитрых объяснений отказа включают внезапную нелюбовь к ранее любимым продуктам, отсутствие голода или неясные цели стать здоровее. Дети могут также жаловаться на боль в животе.

3) Гиперактивность или беспокойность

В случае со взрослыми мы увидели бы излишние физические упражнения, однако у детей активность гораздо менее целенаправленная. Вы не увидите их занимающимися часами в спортзале или совершающими пробежки в окрестностях, вместо этого они станут гиперактивными и беспокойными, двигаясь беспорядочно и без определенной цели. Доктор Джулия O’тооле описывает компульсивные упражнения или моторное беспокойство как «беспрестанное». Родители часто рассказывают, что их дети не могут сидеть спокойно на одном месте. Такое состояние может быть похожим на СДВ, и у родителей не возникают мысли о возможном развитии расстройства пищевого поведения.

4) Повышенный интерес к кулинарии и/или просмотру кулинарных передач по телевизору

Еще один неправильно истолкованный симптом - это повышенный интерес к приготовлению пищи. Вопреки сложившемуся мнению, а часто и вразрез с тем, что они говорят вслух, у людей с запретительными расстройствами пищевого поведения нет плохого аппетита, они на самом деле голодны и думают о еде все время. Взрослые могут готовить для других и читать или коллекционировать рецепты. У детей мы также можем наблюдать подобное увлечение в виде просмотра кулинарных шоу по телевизору. Родители часто сначала довольны интересом ребенка к еде, однако это вполне может быть сублимация голода. Съедающие недостаточное количество пищи люди одержимы едой, и дети, и взрослые могут замещать процесс поглощения пищи другими занятиями, связанными с едой.

Расстройства пищевого поведения обычно развиваются у взрослых, но существуют документальные подтверждения случаев расстройств у детей, начиная с 7 лет. Потеря веса у растущего ребенка должна быть воспринята с большим вниманием, даже если у ребенка имелся лишний вес. Если вы обеспокоены, нет ли у ребенка расстройства пищевого поведения или если у него имеются вышеперечисленные симптомы, поговорите с вашим педиатром. Если врач не воспримет серьезно ваши опасения, доверьтесь вашему родительскому чутью и обратитесь за дополнительной помощью к специалисту, вам также стоит больше узнать о расстройствах пищевого поведения. Полезный ресурс для родителей - сайт Организации семейной помощи и поддержки страдающим расстройствами пищевого поведения (F.E.A.S.T) .

Перевод - Елена Лабецкая, Центр Интуитивного питания IntuEat ©

Одной из сфер моих профессиональных интересов являются расстройства пищевого поведения у детей разного возраста. Именно этой теме я хочу посвятить данную публикацию, обращенную к специалистам в области педиатрии и детской психиатрии.

Нарушения пищевого поведения: взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов

Не всякие нарушения питания являются психическими расстройствами. Нарушения пищевого поведения у подростков, которые не включают в себя расстройства восприятия, в частности своего тела, не рассматриваются в качестве психических заболеваний. Такие нарушения чаще всего трактуются как культурально-детерминированные. Нередко нарушения пищевого поведения являются одним из симптомов расстройств из спектра аутизма или умственной отсталости. Однако если при нарушении паттерна питания имеются таковые восприятия и внешнего вида собственного тела, мы говорим о психическом заболевании из спектра расстройств пищевого поведения.

Структура расстройств, связанных с приемом пищи, в DSM-IV включает три основных нарушения: анорексию, булимию и расстройство питания NOS (другие расстройства приема пищи). Выделяют также расстройство, связанное с поеданием несъедобного у маленьких детей (синдром Пика), которое может быть симптомом других заболеваний.

Исторически принято считать, что булимия – это расстройство, в основе которого лежит переедание, а анорексия – расстройство недостаточного питания, но в последнее время существующие представления несколько изменились. Оба нарушения, и булимия, и анорексия, могут включать в себя поведение, связанное как с перееданием, так и с насильственным избеганием приема пищи, а определяющим диагностическим критерием является потеря массы тела более чем на 15% от возрастных норм.

Расстройства поведения, включающие одновременно ограничение приема/насильственное элиминирование и переедание в DSM-IV, относятся к категории NOS. Такое пищевое нарушение в DSM-V, скорее всего, будет иметь отдельную категорию. К категории NOS в DSM-IV относятся также расстройства, которые не в полной мере соответствуют диагностическим критериям как анорексии, так и булимии.

Предполагается, что большинство случаев булимии и анорексии должны диагностироваться педиатрами и врачами общей практики. Эти специалисты всегда имеют достаточно возможностей для того, чтобы обследовать ребенка, имеющего расстройства пищевого поведения, задолго до того, как он попадет в больницу с электролитными нарушениями или на прием к психиатру. Педиатры во время ежегодных медосмотров измеряют массу, рост и индекс массы тела ребенка, анализируют его аппетит, паттерн питания и т. д. При таком мониторинге важно фиксировать те случаи, когда по сравнению с предыдущим обследованием вес ребенка изменяется в процентном соотношении. Например, данные определенного ребенка обычно попадают в 90% интервал допустимых для популяции колебаний и вдруг, при очередной проверке, они статистически значимо отличаются от нормативных, соответствуя 20% интервала отклоняющихся показателей. Такая динамика показателей должна насторожить врача. Если врач общей практики не знает, как правильно оценить ребенка, он должен дать направление на консультацию к детскому психиатру.

Несвоевременная диагностика расстройств пищевого поведения главным образом связана с тем, что описанный выше скрининг врачами общей практики проводится ненадлежащим образом. Родители, врачи и преподаватели нередко игнорируют очевидные проблемы с весом, которые имеют подростки, и не рассматривают их как проявления болезни.

Высокая распространенность расстройств пищевого поведения и низкий уровень их ранней диагностики во многом определяется культуральными факторами. Ранее считалось, что уровень нарушений пищевого поведения в США гораздо выше, чем в других странах. Современные эпидемиологические данные выглядят иначе. Расстройства пищевого поведения теперь наблюдаются не только у людей белой расы, но и в популяции афро-американцев, которая широко представлена в США. Исторически в культуре афро-американцев крупные формы и большие размеры являлись культурально приемлемыми и рассматривались как символы здоровья и благосостояния. Однако под влиянием социальных факторов, масс-медиа культуральные представления о красоте тела, здоровье и болезни у афро-американцев изменились – недостаточное питание, стремление к снижению веса стали новыми, поощряемыми в микросоциуме ориентирами. Современная американская культура предполагает, что эталоны контроля и красоты соответствуют худобе, при этом глубинной причиной расстройств пищевого поведения является дезадаптивное стремление выражения себя и своих внутренних потребностей через приобретение контроля над условиями жизни, социальной средой через ограничение питания и поддержание определенного веса.

Для постановки диагноза расстройства пищевого поведения достаточно тщательно проведенного клинического интервью. Мы не очень широко используем стандартизированные шкалы, однако некоторые из них все же применяем: шкала нарушений пищевого поведения Йеля – Брауна – Корнелла, обновленная шкала социального стереотипа идеального тела, шкала восприятия социокультурного давления, диагностическая шкала пищевых расстройств, диагностическое интервью пищевых расстройств, Стирлингская шкала пищевых расстройств.

Принято считать, что расстройства пищевого поведения чаще наблюдаются у женщин, но нельзя утверждать, что гендерные различия, свойственные для анорексии, характерны и для булимии. На протяжении последних 10 лет специалисты пытаются выяснить, является ли большая распространенность данного расстройства среди женщин следствием биологических, социальных или культуральных факторов или это связано с тем, что мы обычно не проверяем мужское население на предмет наличия расстройств пищевого поведения.

На основании своей клинической практики я могу сделать вывод, что люди с нарушениями восприятия собственного тела и нарушением паттерна питания, как правило, не предъявляют жалоб из данного спектра. Симптомы как анорексии, так и булимии являются эгосинтонными. Диагностируются преимущественно тяжелые формы расстройств пищевого поведения. И, как правило, впервые диагноз ставится в отделениях скорой помощи, куда пациенты попадают с грубыми нарушениями электролитного баланса.

Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства

Расстройства пищевого поведения часто сочетаются с депрессией, тревогой, наркотической зависимостью, пограничным расстройством личности, они также нередко ассоциированы с сексуальной психологической травмой, недоеданием, наличием жестокого обращения в анамнезе. В некоторых случаях нарушения пищевого поведения своевременно не диагностируются из-за коморбидной тревожной или депрессивной симптоматики. Часто бывает так, что наши пациенты проходят терапию в связи с депрессивным или тревожным расстройством, и только спустя несколько лет или месяцев мы диагностируем у них нарушения пищевого поведения.

Депрессия является наиболее часто встречающимся коморбидным расстройством при анорексии и булимии. Необходимо помнить, что сочетание нарушений пищевого поведения и депрессии ассоциировано с высоким суицидальным рисом. Даже при своевременно начатой терапии депрессии и значительной редукции аффективных симптомов наличие расстройства, связанного с приемом пищи, должно рассматриваться как фактор, существенно повышающий риск суицида.

После Второй мировой войны и войны во Вьетнаме были получены данные о том, что изначально у совершенно здоровых людей, которые были вынуждены голодать на протяжении нескольких лет, в итоге развивались устойчивые нарушения восприятия собственного тела, пищевого поведения и резистентная к терапии депрессия. После восстановления питания и нормализации массы тела многие из них продолжали страдать от нарушения восприятия собственного тела, обнаруживали симптомы резистентной к терапии депрессии и возвращались к неправильному паттерну питания. В процессе исследования мозга таких людей с помощью ядерно-магнитного резонанса и изучения их эндокринного профиля были выявлены устойчивые структурные и биохимические нарушения.

С психодинамической точки зрения расстройства пищевого поведения наиболее свойственны анально-удерживающему типу личности типа А. Обобщенным образом пациента с анорексией для меня является девушка-перфекционист подросткового возраста с требовательными родителями, с высокими ожиданиями и эмоционально дистантной матерью.

Классический аноректичный подросток не выглядит депрессивным или тревожным, как правило, это отличница, которая ведет активную социальную жизнь, ее все любят и уважают, учителя в восторге, и никто не подозревает, что она страдает нарушением питания и имеет проблемы с восприятием собственной внешности. Коморбидные аффективные или тревожные расстройства часто развиваются у таких подростков позже, в процессе прогрессирования нарушения пищевого поведения.

Иную клиническую динамику мы видим у девочек с посттравматическим расстройством, подвергшихся жестокому обращению, эмоциональным или физическим издевательствам. Расстройства пищевого поведения развиваются у таких подростков после аффективных нарушений. Существует несколько психологических объяснений возникновения расстройств пищевого поведения у таких пациентов. Например, лица, страдающие перееданием, психологически не хотят привлекать к себе сексуальное внимание, стараются выглядеть большими и неопрятными, чтобы избежать повторного сексуального насилия. Пациенты с анорексией психологически стараются поддерживать настолько низкий вес, который бы позволил избежать развития вторичных половых признаков, что в свою очередь бы сделало пациентов сексуально непривлекательными, а также избежать формирования женской сексуальности.

Медицинская помощь при расстройствах пищевого поведения

Для лечения расстройств пищевого поведения применяются такие методы лечения, как психо- и фармакотерапия, общемедицинское лечение. Основными методами психотерапевтического лечения являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и семейно-системная психотерапия. В США чаще используются поведенческие вмешательства. Для проведения поведенческой терапии проще готовить специалистов, разрабатывать протоколы, легче контролировать результаты лечения. Поведенческой части КПТ можно обучить любого сотрудника без медицинского образования. Когнитивная терапия сложнее и требует базового психологического образования. Семейную терапию мы обычно применяем для детей и подростков, которые живут с родителями, однако это требует продолжительного специального обучения. Для взрослых пациентов, страдающих анорексией, семейная психотерапия не рекомендуется. Фармакологическое лечение при расстройствах пищевого поведения является вспомогательным. Наиболее часто мы используем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в высоких дозах, которые, главным образом, применяются для лечения коморбидных состояний, таких как депрессия и тревога, реже для коррекции собственно расстройств питания.

Бупропион противопоказан при расстройствах пищевого поведения. Этот препарат может вызвать судорожные припадки у пациентов с электролитным дисбалансом, способствует уменьшению аппетита и дальнейшей потере веса.

Для улучшения аппетита и увеличения массы тела иногда мы используем атипичные антипсихотики. Такая терапия может быть теоретически обоснована, но не опирается на принципы доказательной медицины. Контролируемые исследования показали, что лечение расстройств пищевого поведения антипсихотиками неэффективно. Теоретически оланзапин и кветиапин должны повышать чувство голода у таких больных и способствовать большему потреблению пищи, однако, согласно полученным данным в ходе исследований, этого не наблюдалось. С другой стороны, установлено, что чем больше ребенок склонен к полноте, тем больший вес он наберет при приеме антипсихотиков. У пациентов с анорексией, как правило, не повышается вес при такой терапии. Применение атипичных антипсихотиков неэффективно и при коррекции нарушений восприятия собственного тела.

Однако, например, если ребенок с анорексией страдает стойкой бессонницей, а лечение мелатонином и дифенилгидрамином оказалась неэффективной, может быть рекомендована терапия кветиапином. При коморбидном биполярном расстройстве и резистентной к лечению СИОЗС депрессии также может быть рассмотрен вопрос о применении кветиапина.

Важным аспектом медицинской помощи при нарушениях пищевого поведения является лечение соматических проявлений расстройства. Дети с расстройствами пищевого поведения нередко попадают в поле зрения врачей соматического профиля, потому как часто предъявляют жалобы на боли в животе, тошноту, метеоризм. Обычно их посылают на консультацию к гастроэнтерологу. При возникновении подозрений на гипертиреоз детей направляют к эндокринологу. При прогрессировании расстройства нередкими являются флуктуации тиреотропного гормона и супрессия клеточных элементов белой крови. Таких детей нередко направляют на обследование в онкогематологию.

Очень часто больные с булимией страдают ожирением или избыточным весом. В идеальных условиях такие дети должны быть направлены к диетологу, что, к сожалению, случается крайне редко. Именно этот специалист является самым важным врачом для таких больных, он может помочь понять, что они могут контролировать свое питание и вес, используя естественные методы.

Если я встречаю пациента, который проявляет интерес к применению препаратов, способствующих снижению веса (топирамат, бупропион, арипипразол, стимулянты), я всегда более тщательно обследую таких больных на предмет наличия расстройств питания. Эти средства постоянно рекламируются на телевидении, при этом утверждается, что «эти препараты, как правило, не приводят к увеличению массы тела и могут способствовать ее уменьшению, что является полезным для лиц с ожирением». Многие пациенты воспринимают эту информацию как рекомендацию к применению этих лекарств и требуют у психиатров выписать их.

Непрерывные колебания веса при булимии, его быстрое повышение и значительное снижение могут приводить к инсулинорезистентности, создающей дополнительные сложности для последующего снижения массы тела и приводящей к формированию особо опасных паттернов пищевого поведения: индуцированию эмезиса, регулярному потреблению слабительных, использованию строгих диет и чрезмерно высоких физических нагрузок. У пациентов с расстройствами пищевого поведения с возрастом часто нарушается продукция половых гормонов, что приводит к инфертильности и тяжелым формам метаболического синдрома.

К сожалению, некоторые соматические осложнения расстройств пищевого поведения не поддаются коррекции и остаются на всю жизнь.

При наличии у подростка анорексии его следует обязательно обследовать на предмет остеопороза. У меня было несколько тяжелых аноректичных пациенток, у которых в возрасте 14 лет была диагностирована остеопения. Таким подросткам рекомендовано назначать витамин D и кальцевые добавки.

В США медицинская и психологическая помощь пациентам с расстройствами питания в зависимости от тяжести нарушений и выраженности соматических осложнений оказывается в различных учреждениях. Существуют амбулаторные и стационарные специализированные службы как в психиатрических, так и в многопрофильных больницах. Большинство лиц с легкими расстройствами пищевого поведения получают психиатрическую помощь в поликлинических условиях. Именно там, а не в стационарных отделениях, я наблюдаю большинство своих пациентов.

Тем не менее, лечить больных с нарушениями пищевого поведения в амбулаторных условиях очень тяжело, так как они очень часто не соблюдают лечебный режим. У меня еще не было ни одного пациента, который бы сказал, что у него нарушен паттерн питания, во время первого интервью. Нередко мы начинаем терапию тех или иных психических, еще чаще соматических нарушений, и только со временем становится ясно, что ребенок страдает дополнительно еще и расстройством пищевого поведения. Случается, что мы узнаем об этом и через несколько месяцев. Для терапии в условиях поликлиники необходимо иметь хороший контакт с педиатром, который должен следить за электролитным балансом, весом и диетой. Это сфера исключительной ответственности педиатра. Детский психиатр, работающий в поликлинике, обычно только проводит психотерапию и выписывает антидепрессанты. Он не может брать на себя ответственность за мониторинг веса и соматических осложнений, такое расширение сферы компетентности не позволило бы ему эффективно проводить психотерапевтические интервенции.

Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США

Многие подростки с первично диагностированной анорексией имеют критичную потерю массы тела, тяжелые биологические проблемы, опасные для жизни метаболические и другие физиологические нарушения. Они нередко нуждаются в неотложной госпитализации и назогастральном питании с целью восстановления веса. Такие вмешательства должны проводиться в условиях стационарного отделения многопрофильной больницы, а не в психиатрической больнице. При кормлении через зонд необходимо обеспечить мониторирование кардиологических показателей, водно-электролитного баланса, проводить ежедневное измерение массы тела.

Для пациентов со значительной потерей веса важным является предотвращение развития рефидинг-синдрома (нарушений, связанных с возобновлением питания после продолжительного голодания). Любой человек, который потреблял крайне мало питательных веществ на протяжении 5 дней подряд и более, имеет риск развития этого синдрома при возобновлении нормального питания. Тяжелый рефидинг-синдром наблюдается у больных с низким (менее 70% от нормативной) весом при форсированном энтеральном, парентеральном или жестком пероральном восстановительном кормлении.

Синдром включает в себя гипофосфатемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию и ретенцию жидкости, а иногда и тиаминовую недостаточность. Чрезмерно быстрое возобновление кормления, назогастральное и парентеральное кормление несут потенциальную опасность острой задержки жидкости в организме, развития сердечной аритмии, сердечной и дыхательной недостаточности, делирия, эпилептических приступов, рабдомиолиза, дисфункции красных кровяных клеток.

В ряде случаев для предотвращения развития рефидинг-синдрома требуется коррекция электролитного состава крови, введение фосфора, магния и/или калия. По данным M. Kohn et al. (1998), нарушения электролитного состава крови наблюдаются приблизительно у 6% американских подростков, госпитализированных в состоянии значительной потери массы тела вследствие нарушений питания. В группе госпитализированных подростков R. Ornstein et al. (2003) наблюдали умеренную гипофосфатемию у 5,8%, легкую – у 21,7% пациентов, таким образом, в ведении фосфора нуждались около 27,5% лиц.

Ранее для ускорения прибавки в весе часто использовали дополнительное ночное назогастральное кормление. В настоящее время в связи с высоким риском развития у детей сердечных аритмий, сердечной и дыхательной недостаточности не рекомендуется использовать ночное кормление через зонд для рутинного применения. Тотальное парентеральное кормление также лучше назначать исключительно по витальным показаниям и на короткий срок. Принудительное кормление детей и подростков допустимо исключительно в тех случаях, когда их состояние угрожает жизни.

Следующей формой, а в ряде случаев и этапом медицинской помощи для детей с расстройствами питания является специализированное психиатрическое отделение. При наличии острых коморбидных психических расстройств, например значимой тревожной, депрессивной, галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ребенок первоначально должен быть госпитализирован в общепсихиатрическое отделение. После купирования этой симптоматики пациента с нарушениями пищевого поведения переводят в специализированное отделение.

Для госпитализации в психиатрическое отделение достаточно согласия родителей и заключения психиатра, подтверждающего остроту расстройства. Вопреки воле родителей госпитализируются дети, находящиеся в опасном для себя состоянии, для этого необходимы два заключения, подписанные психиатром и врачом общей практики. Если ребенок находится в опасном для себя состоянии из-за депрессии, травматического расстройства или тревоги и т. д., сочетающихся с нарушениями питания, мы обязаны госпитализировать его в психиатрическое отделение, стабилизировать его психическое состояние и только после этого перевести в специализированное отделение расстройств пищевого поведения для продолжения лечения.

При отсутствии у ребенка коморбидных психических расстройств он может быть сразу направлен в специализированное отделение нарушений пищевого поведения. В неотложной госпитализации или переводе из психиатрического отделения в отделение расстройств пищевого поведения нуждаются подростки со значительными метаболическими нарушениями. Если законные представители ребенка отказываются от госпитализации, решение о недобровольной медицинской помощи на основании рапорта врача принимает социальная служба. Врач обязан подать рапорт на родителей о недостаточном внимании к ребенку и неспособности обеспечивать сохранение состояния его здоровья в социальную службу, которая имеет право принять решение о госпитализации ребенка и нахождении его в отделении вопреки воле родителей.

Одной из трудностей при лечении расстройств пищевого поведения является необходимость обеспечения относительно длительной госпитализации для значительной части пациентов. Специализированные отделения для подростков с нарушениями пищевого поведения работают по специальным программам, которые рассчитаны на 21, 30 или 60 дней терапии. Если состояние подростков с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой можно стабилизировать в остром психиатрическом отделении на протяжении 1-2 недель лечения атипичными антипсихотиками, подростки с анорексией и булимией никогда не отвечают на терапию столь быстро и будут нуждаться в более трудоемкой, длительной и интенсивной специальной психотерапевтической помощи.

В обычных психиатрических отделениях нет условий для лечения таких больных, поскольку не хватает сотрудников, которые бы имели специальную психотерапевтическую подготовку для работы с пациентами, страдающими расстройствами питания, отсутствует надлежащее оборудование, из-за большого количества больных недостаточно времени на проведение специальной терапии нарушений пищевого поведения.

В отделении, специализирующемся на нарушениях пищевого поведения, подросткам может быть проведен курс КПТ (4-6 часов в день), групповой и семейной психотерапии. Оптимальным считается применение комбинации интенсивной семейной психотерапии (3-5 часов в неделю) и КПТ (2-4 часа в день). Для лечения расстройств питания используется высокоспециализированная методика КПТ, требующая специального обучения. К сожалению, покрытие страховкой такой высокоспециализированной психиатрической помощи в США является проблематичным.

Кроме того, в специализированных отделениях имеется меньше возможностей для оказания психиатрической помощи подросткам, у которых нарушения пищевого поведения сочетаются с тяжелыми депрессиями, посттравматическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и могут сопровождаться суицидальными мыслями.

Кроме психофармакотерапии, в детском психиатрическом отделении таким пациентам может быть предоставлена семейная терапия, поддерживающая терапия, лечение агрессии и диалектическая поведенческая терапия, но отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по лечению расстройств пищевого поведения. Лечить больного с нарушением пищевого поведения в обычном психиатрическом отделении означает предоставить ему недостаточный, субоптимальный уровень помощи.

Отделения для подростков с расстройствами питания оборудованы таким образом, чтобы у пациентов не было возможности насильственной элиминации пищи, в них проводится строгое мониторирование мест, в которых дети могут прятать пищу или вызывать эмезис.

В палатах не разрешается иметь мусорные ящики, шкафчики должны оставаться постоянно открытыми или не иметь дверей, батареи отопления имеют специальную конструкцию, туалеты не имеют замков, больной не может сам смыть содержимое в туалете или умывальнике, душевое отверстие в полу содержит мелкую сетку, которая пропускает только чистую воду.

Такие отделения оборудованы специальными весами, на которых больной не видит собственный вес. Существуют также специальные весы для измерения массы пищевой порции. В специализированных отделениях для детей с расстройствами пищевого поведения даже мельчайшие детали имеют значение. Например, мы нередко используем специальные детские, а иногда даже грудничковые аппараты для измерения артериального давления. Бывают ситуации, когда десятилетние дети настолько измождены пищевым расстройством, что для получения корректных данных мы вынуждены измерять у них артериальное давление аппаратом, рассчитанным на детей грудного возраста. У подростков с расстройствами пищевого поведения мы часто сталкиваемся с выраженной вегетативной лабильностью, у таких пациентов давление и частота сердечных сокращений измеряются 4-6 раз в день, для мониторинга которого также необходимо специальное оборудование.

В Сиракузах нет специализированного психиатрического отделения для лечения пациентов с пищевыми расстройствами. В случае необходимости мы можем направить подростка в Рочестер или Нью-Йорк. В Нью-Йорке существует несколько таких отделений.

Следующей формой и этапом помощи является дневная терапевтическая программа – ежедневный амбулаторный сервис, в котором подростки практикуют методики КПТ. Эта форма помощи аналогична существующим в Украине дневным стационарам. Пациенты проходят ежедневное лечение в течение 8 часов, а ночь проводят дома. Они обязаны принимать пищу в рамках терапевтической программы. Количество съеденной пищи строго контролируется по объему, калорийности и весу. Калорийность съеденной еды увеличиваются каждые 2-3 дня на 200-300 калорий. Обычно подростки с расстройствами питания должны потреблять 2500-3000 калорий в день, что связанно с метаболическими изменениями в организме. В процессе приема пищи дети нередко стараются скрыть и спрятать еду, могут размазывать ее по тарелке. После еды детям не разрешают посещать туалет в течение 2 часов, тарелку после приема пищи взвешивают. Проводится ежедневное измерение веса и артериального давления. Дважды в неделю определяются электролиты крови, а при улучшении состояния – раз в неделю.

Для семей и родителей детей, страдающих психическими расстройствами, очень важно общаться и обмениваться опытом с другими родителями, имеющих подобные проблемы. Полезным может быть посещение групп поддержки, групп психообразования и приобретения специальных навыков. С этой целью разработаны специальные программы и для поддержки семей, родителей и пациентов с расстройствами пищевого поведения. Одной из самых популярных является Национальный альянс психических заболеваний. Родители имеют возможность подобрать наиболее подходящую для них группу при помощи Интернета. Однако следует быть очень осторожным при выборе групп поддержки. В Интернете действует множество деструктивных сайтов, которые обучают тому, как быстро снизить вес, направлены на пропаганду анорексической красоты и промоцию сомнительных методов и продуктов для ее достижения.

По статистике, только в Соединенных Штатах с тем или иным расстройством пищевого поведения столкнулось более тридцати миллионов человек. Число детей, страдающих от подобных заболеваний, постепенно увеличивается. Диагностика заболеваний улучшилась, внимание к психическому здоровью теперь более детальное, поэтому стигма, связанная с такими болезнями, начинает постепенно исчезать.

Тем не менее каждый ребенок сталкивается со множеством сообщений о еде из самых разных источников, так что опасность никуда не исчезает. Родителям нужна помощь в борьбе с пищевыми расстройствами. Для начала следует разобраться, по каким признакам можно говорить о наличии пищевого расстройства. Давайте рассмотрим наиболее очевидные и распространенные из этих признаков, за которым стоит наблюдать каждому родителю.

Ненормальные перемены веса

Дети должны набирать вес по достаточно четкому графику. Если ребенок не набирает массу тела или, что еще более тревожно, теряет ее, это может быть тревожным признаком. Пищевые расстройства как у подростков, так и у взрослых нередко диагностируются по заметной потере веса, для которой нет никаких медицинских предпосылок. У детей потеря веса может быть незначительной, тем не менее будет заметно отставание массы тела от роста. Любые непредвиденные колебания в массе тела (не важно, набор это или потеря) могут отражать изменения в пищевом поведении. Постарайтесь контролировать массу тела ребенка, но ненавязчиво - повышенное внимание к весу может тоже спровоцировать расстройство пищевого поведения. Не стоит сразу же бить тревогу, просто спокойно и открыто обсуждайте с ребенком вопросы веса и его изменений.

Отказ от совместных семейных обедов

Совместные приемы пищи поощряют развитие здоровых пищевых привычек у детей, но ребенок с пищевым расстройством может прилагать все возможные усилия для того, чтобы избежать их. Обратите внимание на ситуацию, если ребенок уверяет, что уже поел с друзьями или отказывается есть в присутствии других членов семьи, не ест еду, которая прежде была любимой, или называет ее вредной. Кроме того, некоторые дети начинают просто резать еду, а не есть ее. Тревожным признаком является и чрезмерное внимание к методу приготовления пищи и контроль порций, а также привычка читать все этикетки. Обращайте внимание на такое поведение, но не принуждайте ребенка сразу же менять привычки, постарайтесь мягко выяснить их причину и поддержать в такой момент.

Переход на определенную диету

Ребенок, который внезапно проявляет интерес к популярной диете или «здоровому» плану питания, может уверять, что его мотивирует вовсе не похудение, тем не менее это может быть тревожным признаком. Кроме того, дети могут отказываться от определенных категорий пищи. Нередко дети с расстройством поведения предполагают, что диета заключается в пропуске приемов пищи. Следите за внезапными изменениями в рационе и обсуждайте их природу. Возможно, дело и правда совершенно не в пищевом расстройстве, а в том, что ребенку интересны определенные продукты или у него просто меняются с возрастом пищевые предпочтения.

Пропажа продуктов в доме

Пищевые расстройства проявляются по-разному. Дети с булимией и склонностью к перееданию могут прятать еду в своей комнате и тайком поедать ее, когда рядом никого нет. Переедание обычно предполагает быстрое употребление больших порций еды. Обычно дети переедают в одиночестве, поэтому родители не осознают, что набор веса связан с булимией. Другими признаками булимии является вызывание рвоты, использование слабительного, чувство вины или стыда, связанное с едой. Если вы регулярно замечаете, что продукты куда-то пропадают, постарайтесь внимательнее следить за тем, как питается ваш ребенок и как он ведет себя за столом. Возможно, вам требуется начинать борьбу с пищевым расстройством.

Повышение физической активности

Дети, у которых есть расстройство пищевого поведения, могут начать тренироваться больше. Тяга к постоянной физической активности не всегда связана с пищевыми расстройствами, тем не менее иногда связь все же есть. Если у ребенка нервная анорексия, повышенная активность может быть способом контролировать вес. Со временем спорт становится все более и более интенсивным. У молодых людей с булимией упражнения становятся способом компенсировать переедание. Попробуйте предложить ребенку занятия йогой, это хороший способ заниматься своей физической формой и одновременно поднимать самооценку. Главное - не запрещать спорт, так как интерес к нему может быть совершенно не связан с пищевыми расстройствами, да и вообще, физические нагрузки очень полезны. Просто нужно следить за тем, чтобы упражнения не становились слишком интенсивными.

Повышенное внимание к внешности

Ребенок, который слишком много времени проводит перед зеркалом, постоянно взвешивается, может быть в опасности. Нередко подростки не слишком уверены в себе и в своей внешности, отказываются от вечеринок у бассейна, не хотят ходить на пляж, носят мешковатые вещи и связывают внешность с собственной значимостью. Все это может быть признаком большей проблемы. Тем не менее не стоит и критиковать интерес ребенка к собственной внешности - это нормально в определенном возрасте и часто не имеет отношения к пищевым расстройствам. Ваше негативное отношение лишь подорвет уверенность ребенка в себе еще больше.

Перемены в поведении

Дети, которые постоянно раздражаются или не могут ни на чем сконцентрироваться, изолируют себя от общества, не всегда страдают от пищевого расстройства, тем не менее нередко с заболевшими случаются именно такие изменения. Обращайте внимание на резкие перемены в настроении, оценках, отношениях с окружающими. К примеру, ребенок, который прежде хорошо учился, может начать получать плохие оценки. Ребенок, у которого было много друзей, может начать изолировать себя от общества и отказываться от приглашений в гости. Счастливые, беззаботные прежде дети становятся тревожными и грустными. Если вы замечаете такую резкую перемену, задумайтесь, в чем могут скрываться ее причины.

Повышенный интерес к готовке

Может показаться странным стремление человека с пищевым расстройством готовить еду для окружающих, тем не менее это распространенная ситуация. Это может быть связано с необходимостью контролировать все вокруг, а может быть последствиями того, что мозг напоминает голодающему человеку о необходимости есть. Так или иначе, статистикой доказано, что интерес к готовке является крайне распространенным признаком расстройств пищевого поведения. Не важно, какое поведение заставляет вас тревожиться, вам нужно обсудить его с ребенком. Чем скорее он получит помощь, тем лучше будет результат.

Питание — необходимый элемент для физического и психического здоровья человека. Это базовая потребность, особый ритуал, который выполняет функцию чувственного общения, взаимодействия. У детей ассоциируется с чувством защищенности. часто зависит от психологических факторов, причин.

Нарушение пищевого поведения у детей . Формы проявления

Происходит до трех лет, сохраняется на протяжении жизни. Различают две ступени: первая телесная, вторая — психологическая. Первая зависит от общей степени здоровья организма. Пищевое поведение ребенка может изменяться при соматическом недомогании. Вторая влияет на индивидуальное восприятие еды, способы употребления. Это значит, на него могут влиять болезни организма, врожденные патологии, психогенные факторы. При отсутствии органических проблем наиболее вероятная причина — психологическая. В большей мере зависит от характера взаимоотношений с матерью.

Нарушение пищевого поведения у детей — группа заболеваний, фундаментом которой являются психогенные факторы. Отображается в отношении к еде, способах приема. Примером нарушений служит отказ употреблять еду, чрезмерное потребление, стремление употреблять несъедобные предметы, вещества, что формирует вредные пищевые привычки в дальнейшей жизни. У маленьких детей проявляется в форме отказа от грудного вскармливания, пищевой интерес к “взрослым”, “запретным продуктам”, избирательность.

Пищевые привычки, особенности формирования

С самого рождения пищевые привычки имеют в основе генетическую предрасположенность. Они неустойчивы, способны изменяться на протяжении жизни. На них влияет семейное окружение детей, особенности взаимодействия членов друг с другом. Формирование пищевого поведения начинается в период кормления грудью. Новорожденный учится отличать голод, сытость, учится различать вкусы. В этот период формируется базовое доверие (недоверие) к миру, основы взаимодействия с ближайшим окружением. Это происходит через эмоциональное взаимодействие ребенка с матерью в процессе кормления.

Правильные привычки могут сформироваться у младенца исключительно в ситуации полной поддержки, понимания пищевых потребностей ребенка. Мама должна знать, когда он голоден, его нужно покормить, чувствовать, когда насыщается, полностью принимать потребности малыша. Вредные пищевые привычки могут возникать при неправильном введении прикорма. Родители часто пытаются кормить детей согласно режиму (в определенное время — определенное количество еды), независимо, хочет ребенок есть или нет. Основное внимание тут на необходимости покормить, а не на реальной потребности малыша. Это может приводить к расстройствам в пищевом поведении. (кормление согласно потребности) предусматривает, ребенок может принимать пищу, когда голоден. Ребенок учится понимать чувство голода, насыщения самостоятельно, может контролировать эти состояния. Он способен сам чувствовать свой организм и реагировать на него. Родителям необходимо лишь обеспечить возможность, доступ к еде. С физиологической точки зрения это полезно для пищеварения (ребенок ест, сколько нужно, не переедает), с психологической — ощущает себя значимым, чувствует, его ощущения принимают. Это важно для развития гармоничной личности.