Коленный сустав из-за приходящийся на него нагрузки во время ходьбы, бега, занятий спортом часто подвергается травмам. Анатомически колено имеет две крестообразные связки – задняя и передняя. Задняя крестообразная связка (часто можно встретить сокращение ЗКС) функционально способствует удерживанию голени от смещения кзади. Любое повреждение задней крестообразной связки коленного сустава – следствие тяжелой травмы. Клиническая картина состояния зависит от сложности разрыва. Лечение, как правило, консервативное, однако оперативное вмешательство – не редкость.
Анатомическое строение
Задняя крестообразная связка получила свое название из-за того, что в своем расположении связки образовывают крест. Функциональная задача – удержание голени от смещения. В верхней своей точке ЗКС крепится к внутреннему мыщелку бедренной кости, а нижней – к углублению, расположенному на большеберцовой кости.
Связку образовывают прочные коллагеновые волокна, которые практически не подвергаются растяжению. Само ее тело образовывают пучки: передненаружное, задневнутреннее и пучок Хамфи, который скреплен с мениском. Первые два пучка натягиваются, когда колено находится в согнутом состоянии. При разгибании сустава передненаружное волокна натягивается, а задневнутреннее, напротив, натягивается, помогая удерживать колено в разогнутом положении.
Важно: травмирование ЗКС в сравнении с повреждением передней крестообразной связки встречается намного реже. Из-за анатомического расположения диагностирование частичного разрыва задней крестообразной связки коленного сустава или другого повреждения крайне затруднено.
Причины повреждений
Нередко в материалах о повреждениях ЗКС встречается такое понятие как растяжение задней крестообразной связки колена. Однако с медицинской точки зрения такое определение патологии не является корректным. Правильнее говорить о разрыве. Оно может быть или на микроскопическом уровне, если растяжении небольшой степени, либо на уровне отдельного коллагенового волокна или всей связки.
Нарушить целостность задней крестообразной связки возможно в результате сильного воздействия на нее. Среди механизмов развития лидирующие позиции занимает наносимый спереди удар по голени.
Такое нередко встречается во время дорожно-транспортного происшествия или занятий профессиональным спортом.
Диагностирование патологии
Чаще всего, разрыв задней крестообразной связки сопровождается болевым синдромом и отеком из-за скопления крови (это называется гемартрозом). Момент получения травмы нередко сопровождается треском, пострадавшие могут отмечать нестабильность колена. Последний клинический признак иногда игнорируется из-за того инстинктивного щадящего режима, который вводится самим человеком на фоне сильной боли.
Если специалист подозревает разрыв ЗКС, он, в первую очередь, уточняет механизм развития травмы. Внимание также уделяется выявлению возможных сопутствующих повреждений – перелом, разрыв менисков, иных связок. Болезненность наблюдается на протяжении нескольких дней после получения травмы, что негативно отражается на возможности проведения специальных диагностиционных тестов и, соответственно, выявления нестабильности сустава.
В ряде случаев нестабильность явно выражено даже в остром периоде. Особенно это справедливо в отношение людей, у которых О-образная форма нижних конечностей, а также в случае наличия повреждения иных связок. Заподозрить нестабильность можно по описываемым пострадавшим ощущениям – чувство проваливания голени, непослушность коленного сустава.
Во время первичного осмотра заподозрить разрыв возможно по наличию ссадин, кровоизлияний на передней поверхности голени. Нередко в подколенной ямке также обнаруживается кровоизлияние. Важно помнить, что подобные клинические явления наблюдаются и при разрыве менисков.
Для того чтобы стало возможным проведение диагностирования, пострадавшему осуществляют обезболивание путем обкладывания льдом, приемом препаратов. После того, как болевой синдром уменьшится, проводят несколько тестов. А именно:
Тест переднего выдвижного ящика
Поврежденную конечность поднимают над кушеткой и сгибают голень в суставе. Специалист осторожно тянет на себя большеберцовую кость. Если ощущается смещение, не отмечаемое при проведении аналогичной процедуры на здоровой конечности, ставится диагноз разрыв ЗКС.
Пивот-шифт тест
Левая рука специалиста ложится на большеберцовую кость ближе к коленному суставу. Затем осуществляется легкое толкание внутрь. При этом правая рука тянет стопу в другую сторону. Если манипуляции врача не встречают сопротивление, подозревается ангуляция задней крестообразной связки.
Лахман-тест
Ногу сгибают под небольшим углом и смещают голень вниз. Затем подобная манипуляция проводится на здоровой конечности. Если разница в полученных данных колеблется в пределах от 3 до 5 мм, подозревается травма.
Подтвердить диагноз можно путем проведения аппаратного исследования – рентгенография, УЗИ или МРТ.
Наиболее информативным и точным диагностическим методом современная медицина признает магнитно-резонансную томографию. На полученных снимках можно увидеть ангуляцию связок. Что это значит ангулирована задняя крестообразная связка? Говоря другими словами, коленный сустав сгибается в неприродном положении.
Опытные травматологи могут обнаружить ангуляцию связки при помощи УЗИ. Сегодня этот метод также активно применяется, если не имеется доступа к аппарату МРТ.
Факт: МРТ является своего рода «золотым стандартом» для наиболее точного диагностирования разрыва ЗКС. Чувствительность этого метода при такой патологии составляет от 96% до 100%. Кроме того, магнитно-резонансная томография позволяет выявить сопутствующих повреждений.
Лечебная тактика
Если во время диагностики были обнаружены частичные разрывы ЗКС, лечение исключительно консервативное. Во время острого периода коленный сустав полностью обездвиживается. После того, как устранится отек, из полости удаляется вся кровь и проводятся мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома. Ношение ортеза позволяет не допустить заднее смещение голени.
При частичном разрыве связок разрешается опираться на поврежденную конечность. Амплитуда движений увеличивается постепенно. Обязательны физические упражнения, направленные на тренировку задних и передних мышц.
Консервативное лечение также применяется при изолированном разрыве задней крестообразной связки. Если разрыв был полным, конечность фиксируется в разогнутом положении.
Следует помнить, что сегодняшние исследования показали, что консервативное лечение имеет негативные последствия. В частности, сохранение болевого синдрома даже спустя 15 лет после получения травмы.
С учетом этого более эффективным и чаще применяемым сегодня методом является хирургическое вмешательство. Оно проводится разными способами, зависимо от степени тяжести повреждения. После операции негативные последствия практически отсутствуют, при условии, что были соблюдены все рекомендации лечащего врача.
В отличие от передней крестообразной связки повреждения задней (ЗКС) встречаются значительно реже. По сравнению с передней задняя крестообразная связка в некоторых случаях может срастаться после разрыва. Часто повреждение только одной ЗКС не приводит к развитию выраженной нестабильности коленного сустава. В этих случаях пациенту удается избежать операции.
Однако бывает и так, что при разрыве заднего креста, особенно в сочетании с повреждением других связок, возникают функциональные нарушения и боль в колене. Тогда без операции не обойтись.
В этой статье мы объясним Вам, зачем нужна, и где находится задняя крестообразная связка, как и почему она повреждается, в каких ситуациях ЗКС нужно восстанавливать хирургически, а в каких можно лечиться без операции.
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
Коленный сустав очень сложный. Его функция напрямую зависит от состояния связок, расположенных внутри и возле него. Коленный сустав образуют три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник.
Кости удерживают друг около друга прочные связки. В коленном суставе их как минимум четыре. В центре сустава расположены передняя и задняя крестообразные связки, а по краям сустава две боковые или коллатеральные связки.
Связки коленного сустава очень прочные и почти нерастяжимые. Повреждение одной или нескольких связок приводит к нестабильности сустава. Нестабильность проявляется болью, подкашиванием или подламыванием в суставе при ходьбе. Частично стабильность в суставе кроме связок обеспечивают мышцы расположенные в области колена и прочная капсула.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) натянута между бедренной и большеберцовой костью и ограничивает заднее смещение голени относительно бедра.
ЗКС очень мощная связка и состоит из двух толстых пучков. Если задний крест разорван, большеберцовая кость подвывихивается кзади относительно бедренной кости при ходьбе или беге, что проявляется болью и чувством неустойчивости в колене.
Обычно пациент ощущает эту неустойчивость при передвижении по наклонной поверхности.
ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЗКИ
Повреждение крестообразных связок довольно распространено среди людей, занимающихся спортом.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) также часто разрывается при ДТП. Например, при резком торможении пассажир автомобиля может удариться о приборную панель верхней частью голени чуть ниже колена. Если удар сильный, голень может значительно сместится кзади относительно бедра. При подобном смещении задний крест натягивается и разрывается.
Подворачивание или падение на согнутое колено во время футбола или другого игрового вида спорта может также вызвать излишнее смещение голени по отношению к бедру, что приведет к повреждению ЗКС. Разрывы ЗКС чаще всего сочетаются с повреждением коллатеральных боковых связок колена и травмами суставного хряща.
В связи с тем, что повреждения задней крестообразной связки встречаются реже, чем передней и могут протекать скрыто, они часто остаются незамеченными при осмотре врачом непосредственно после травмы.
СИМПТОМЫ РАЗРЫВА ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
При разрыве крестообразных связок пациент часто слышит характерный треск внутри колена. После травмы довольно быстро нарастает отек и появляется боль в коленном суставе. Колено увеличивается в объеме за счет истечения крови в полость сустава. В медицине кровоизлияние в сустав называется гемартрозом.
При наличии гемартроза, кровь из сустава необходимо немедленно удалить, а сустав обездвижить ортезом или гипсом.
Если пациент после травмы попытается наступать на поврежденную ногу, то почувствует, как колено будет как бы подламываться или подкашиваться. После травмы коленного сустава, советуем незамедлительно обратиться к врачу травматологу-ортопеду для обследования и лечения.
ДИАГНОСТИКА ТРАВМ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК
Установить диагноз разрыв крестообразной связки может врач травматолог-ортопед после клинического осмотра и изучения данных дополнительных методов обследования, таких как ретнгенография, МРТ, КТ и.т.д.
Рассказывая врачу о травме, пациент обычно отмечает, что имело место подворачивание или скручивание колена, или же прямой удар в область сустава.
При осмотре врач проводит специальные клинические тесты на коленном суставе, которые помогают выявить нестабильность в суставе, а также сопутствующие повреждения, например, менисков или суставного хряща.
В тех случаях, если разрыв крестообразной связки произошел давно, в суставе может периодически накапливаться избыточное количество синовиальной жидкость (синовит). При этом сустав припухает и болит. Причиной избыточного образования жидкости является воспаление в суставе при нестабильности.
На рентгенограммах увидеть поврежденные связки невозможно, но можно исключить переломы костей в коленном суставе. Наиболее точным методом диагностики повреждений коленного сустава является МРТ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) абсолютно безвредный и безболезненный метод обследования пациента. МРТ позволяет выявить разрывы не только крестообразных связок, но и сопутствующие повреждения менисков и хряща.
В некоторых случаях для установки окончательного диагноза используется артроскопия . Артроскопия — это операция, при которой в полость сустава через прокол кожи вводится небольшая видеокамера. С помощью артроскопии возможно осмотреть полость сустава и выявить все повреждения.
Во время артроскопии возможно выполнить реконструкцию крестообразных связок и менисков коленного сустава.
ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
Консервативное лечение разрывов задней крестообразной связки
Острые разрывы задней крестообразной связки лечат консервативно. Лечение направлено на уменьшение боли и отека в области коленного сустава. Конечность на несколько недель фиксируется специальной ортезной повязкой.
Во время реабилитации акцент делается на укрепление мышц бедра, поскольку пациенты с хорошей силой, например, четырехглавой мышцы демонстрируют лучшие функциональные результаты. В некоторых случаях подобное лечение дает успехи и позволяет пациенту избежать хирургического вмешательства.
Даже несмотря на правильное лечение непосредственно после травмы, следствием разрыва задней крестообразной связки может стать формирование нестабильности коленного сустава.
Проявляется нестабильность тем, что колено как бы подворачивается при тех или иных неловких движениях. Иногда чувство нестабильности в колене сопровождается периодической болью и отеком в области сустава.
Хирургическое лечение разрывов задней крестообразной связки
Если у пациента имеются высокие функциональные запросы, он активен, занимается спортом или физическим трудом, то потребуется операция для восстановления нормального функции сустава. Иногда отказ от операции после повреждения задней крестообразной связки сопряжен с высоким риском развития артроза коленного сустава в течение уже нескольких лет после травмы.
Операция по реконструкции связок коленного сустава проводится артроскопически, то есть через небольшие проколы кожи.
Артроскоп — это оптический прибор толщиной до 4 мм, который вводится в полость сустава.
Артроскоп присоединен к видеокамере, которая выводит изображение из полости коленного сустава на мониторы в операционной. При артроскопии можно очень хорошо осмотреть внутренние структуры коленного сустава и диагностировать все повреждения. Однако артроскопия это не только диагностическая процедура. Под артроскопическим контролем с помощью специальных инструментов можно выполнять различные манипуляции в суставе.
Сшить поврежденные концы задней крестообразной связки невозможно, поэтому их удаляют и воссоздают связку заново. Материалом для новой задней крестообразной связки могут быть собственные сухожилия пациента и специальный искусственный материал.
Одними из наиболее распространенных сухожилий, используемых для пластики задней крестообразной связки, являются собственная связка надколенника или сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы.
Собственная связка надколенника соединяет надколенник и большеберцовую кость.
Специальным инструментом забирается треть связки с костными блоками на концах. Трансплантат из собственной связки надколенника подготавливается.
В большеберцовой и бедренной кости формируются костные каналы, соответствующие креплению задней крестообразной связки.
Затем трансплантат проводится через костные каналы и фиксируется интерферентными винтами или пуговицами. После операции трансплантат из собственной связки надколенника врастает в бедренную и большеберцовую кость и выполняет функцию задней крестообразной связки.
Другим весьма распространенным материалом для реконструкции задней крестообразной связки являются сухожилия гусиной лапки (полусухожильной и тонкой мышцы).
Через небольшой разрез кожи (около 2 см), выделяются и забираются специальным инструментом сухожилия гусиной лапки. Сухожилия специальным образом подготавливаются, складываются пополам и из них формируется многопучковый трансплантат.
После формирования трансплантатата производится стандартная диагностическая артроскопия . Коленный сустав осматривается, при необходимости производится восстановление целостности разорванных менисков, обрабатывается поврежденный суставной хрящ.
Остатки поврежденной задней крестообразной связки удаляются под артроскопическим и рентгенологическим контролем, выполняется формирование каналов в бедренной и большеберцовой кости. От точности выполнения каналов зависит успех операции.
После того как костные тоннели сформированы, трансплантат из сухожилий гусиной лапки проводится через коленный сустав.
Далее трансплантат натягивают при определенном угле сгибания в коленном суставе и фиксируют в бедре и голени специальными винтами или пуговицами. Во время операции могут использоваться титановые или биодеградируемые (рассасывающиеся) винты.
Проверяют движения и стабильность в коленном суставе и накладывают швы на кожу. Так как операция проводится артроскопически, через проколы кожи, косметический дефект весьма незначительный.
В некоторых случаях могут быть использован синтетический материал для замены разорванной крестообразной связки. Подобный вид реконструкции задней крестообразной связки имеет ряд преимуществ. К основным из них можно отнести значительную прочность синтетического материала, уменьшение времени реабилитации после операции, возможность раннего возврата к спорту, снижение травматичности и времени операции.
В нашей клинике проводится лечение пациентов с повреждениями коленного сустава, в том числе с разрывами крестообразных связок на высоком мировом уровне. Врачи клиники постоянно совершенствуют свои навыки в зарубежных клиниках и владеют всем спектрами операций на коленном суставе как открытыми, так и малоинвазивными, с применением артроскопии.
Если Вы испытываете боль, нестабильность, нарушение функции коленного сустава, приходите на консультацию в нашу клинику, и мы Вам обязательно поможем.
Запись осуществляется по телефону или онлайн. Также имеется возможность задать вопрос по электронной почте, заполнив форму на сайте.
Клиника оснащена новейшим диагностическим и лечебным медицинским оборудованием европейского и американского производства.
Внедрение в практику современных малоинвазивных технологий в течение многих лет остается нашим основным приоритетом. В клинике воплощены в жизнь последние достижения травматологии и ортопедии. Во время хирургических операций мы традиционно используем только хорошо зарекомендовавшие себя импортные расходные материалы и импланты. Опыт наших врачей
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическая реконструкция задней крестообразной связки коленного сустава — 97500 рублей
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (эпидуральная)
- Артроскопическая операция
- Расходные материалы
- Импланты (биодеградируемые винты или пуговицы) от ведущих зарубежных производителей
* Анализы для операции в стоимость не входят
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевании и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
- Консультация специалиста, к.м.н.
- Взятие крови
- Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
- Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область
гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан) — 1000 рублей
- Местная анестезия
- Введение препарата гиалуроновой кислоты Дьюралан
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Пункция коленного сустава
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Острым считается разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) давностью не более 14 дней. Часто причиной служит прямой удар по передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости во время автомобильной аварии («повреждение приборной панелью»).
При множественных травмах обычно выявляются комплексные повреждения капсульно-связочного аппарата. Приоритет отдаётся сопутствующим повреждениям (черепно-мозговая травма), однако у пациентов с множественными травмами не следует забывать о возможности повреждения задней крестообразной связки коленного сустава.
Разрывы ЗКС все чаще встречаются в спорте, особенно в футболе и горнолыжных дисциплинах (сноуборд). Повышенному риску прямых ударов, полученных в область колена (от противников, о стойки ворот), с повреждением ЗКС подвержены голкиперы.
Реже механизм травмы таков: падение на согнутое колено и резкое переразгибание.
Кроме того, разрыв задней крестообразной связки может произойти при вращательном движении с выраженными вальгусным или варусным компонентом. При этом в зависимости от механизма ротации, иногда возникает сопутствующее повреждение заднемедиальных/заднелатеральных капсульно-связочных структур.
Клиническая картина
Боль является самой распространённой жалобой. Некоторые пациенты не могут опираться на поврежденную конечность. Значительный выпот или напряжённый отёк встречаются нечасто, поскольку кровь может оттекать в мягкие ткани задних отделов колена и голени. Большинство пациентов с повреждением ЗКС не сообщают о характерном звуке, который обычно ощущается при разрывах передней крестообразной связки (ПКС), но это не должно послужить причиной упрощённого суждения о травме пациента.
Во многих случаях выявляется болезненность в подколенной ямке, обусловленная гематомой, сформировавшейся в результате разрыва.
Диагностика
Острый разрыв ЗКС является состоянием, очень трудным для диагностики. В любом случае важно установить механизм повреждения. Удар спереди по согнутому колену наиболее характерен для прямой травмы. У пациентов с сочетанными повреждениями необходимо исключить типичный травматический комплекс: удар, нанесённый в переднюю область колена, перелом бедра и задний вывих в тазобедренном суставе.
Спонтанный симптом заднего выдвижного ящика наблюдается только при тяжёлых повреждениях заднелатеральной и/или заднемедиальной капсулы. Во время клинического исследования необходимо уделить особое внимание ушибам и ссадинам в области переднего края большеберцовой кости. Для выявления гематомы (экхимозов) также следует внимательно осмотреть подколенную ямку. Объем движений в коленном суставе обычно снижен из-за боли. Кроме того, выраженная болезненность препятствует выполнению теста заднего выдвижного ящика при угле сгибания 90°.
Может оказаться полезным тест ступеньки переднего края большеберцовой кости. Его выполняют, оценивая отношение переднего края большеберцовой кости к мыщелкам бедра при сгибании на 90°. Однако при невозможности согнуть колено на 90° он также трудновыполним.
Альтернативой является пальпаторный тест заднего выдвижного ящика, при выполнении которого требуется согнуть оба коленных сустава до предела, обусловленного достижимым объёмом движений в повреждённом колене.
В острых случаях бывает полезен обратный тест Лахмана (тест заднего выдвижного ящика в положении сгибания на 20-30°). Он также применим для оценки заднемедиального пучка ЗКС.
Заднелатеральный угол сустава оценивают, выполняя варус-стресс тест в положении разгибания и 20° сгибания, а также наружную ротацию большеберцовой кости, сравнивая полученные результаты с неповрежденной конечностью.
Для исключения сопутствующих костных повреждений (отрывных переломов) следует выполнить рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях.
Смещение большеберцовой кости кзади оценивается при рентгенографии, выполненной под нагрузкой при сгибании на 30° и 90° (если возможно). Если поврежденное колено не удаётся согнуть на 90°, оба колена исследуются при меньших углах сгибания (80° и 70°). Если выполнение теста слишком болезненно, следует уменьшить массу груза до 5 кг.
Для измерения смещения большеберцовой кости кзади можно воспользоваться проекцией Passler. Для сравнения выполняют рентгенографию здорового колена при аналогичном угле сгибания.
Нормальный объем смещения большеберцовой кости кзади при углах сгибания 30° и 90° и неповрежденной ЗКС составляет от 0 до 3 мм. При разрыве ЗКС смещение может достигать 25 мм, в зависимости от сопутствующих повреждений.
При острых разрывах ЗКС МРТ позволяет определить локализацию разрыва. В норме ЗКС выглядит как выпуклая кзади гомогенная структура с низкой интенсивностью сигнала. При её повреждении интенсивность сигнала повышается, в толще связки появляются светлые области. Зоны внутрисвязочной гематомы и отёка проявляются как отграниченные гиперинтенсивные области.
При диагностике полных разрывов ЗКС МРТ обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Частичные разрывы и растяжения оценить труднее.
Инструментальная оценка нестабильности (КТ-1000): смещение большеберцовой кости кзади можно измерить при помощи артрометра КТ-1000 при угле сгибания 25° или 90°. Однако для этого необходимо определить нейтральный угол четырехглавой мышцы.
Артроскопические данные
Артроскопическая оценка при остром разрыве ЗКС затруднена. Данные, полученные в ходе исследования, варьируют от отсутствия видимых патологических изменений до полного или частичного разрыва ЗКС. Если разорванные волокна связки смещаются в медиальные отделы сустава, требуется дифференциальная диагностика с разрывом заднего рога медиального мениска.
Даже если разрыв ПКС подтвержден артроскопически, не следует «забывать» о ЗКС, принимая во внимание, что разрывы ПКС обычно сочетаются с частичным повреждением ЗКС.
При подозрении на разрыв ЗКС следует осмотреть заднемедиальный заворот и установить заднемедиальный порт для прямого осмотра связки из заднемедиальных отделов. Через переднелатеральный порт можно ввести щуп, проводя его в заднемедиальный заворот для пальпации ЗКС. Разорванные порции ЗКС иногда удаётся подтянуть щупом кпереди.
Место разрыва можно локализовать при прямом осмотре ЗКС через заднемедиальный порт. При внутрисвязочном разрыве сшивание редко бывает успешным. Даже при полном разрыве ЗКС место его прикрепления к бедренной кости при осмотре спереди нередко выглядит абсолютно неповрежденным. На возможный разрыв ЗКС в таких случаях указывают только локальные кровоизлияния и небольшие разрывы жировой ткани перед связкой.
Дистальный разрыв ЗКС успешно устраняется при помощи артроскопического сшивания или аугментации. Однако такие разрывы выявляются с трудом, так как синовиальная оболочка прикрывает медиальную поверхность связки, и ЗКС при дистальных разрывах во время исследования из заднемедиального порта кажется неповрежденной. Тем не менее, на разрыв указывают локальные кровоизлияния и разрывы синовиальной оболочки. Чтобы исключить дистальный разрыв ЗКС, область прикрепления следует осмотреть из переднего и заднего доступов.
Лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава
До сих пор существуют разногласия, является ли изолированный разрыв ЗКС, будь он хроническим или острым, показанием к хирургическому вмешательству. Травматичность, связанная с широким доступом к суставу при выполнении артротомии, служила достаточным основанием для отказа от оперативного вмешательства.
Такая точка зрения опирается на тот факт, что у многих пациентов с разрывами ЗКС сохраняется адекватная функция сустава, а некоторые даже продолжают свои занятия спортом. Тем не менее, потенциальные долговременные последствия недостаточности ЗКС неизвестны. Несмотря на хороший функциональный статус, у многих пациентов развиваются прогрессирующие изменения хряща, затрагивающие главным образом медиальный компартмент и бедренно-надколенниковое сочленение. Чем дольше существуют патологические изменения ЗКС, тем более выражены вторичные изменения.
В исследовании Geissler и Whipple среди всех пациентов с повреждениями ЗКС, подвергнутыми консервативному лечению, 90% отмечали боль, связанную с физической активностью, а 43% – постоянные проблемы при ходьбе.
Противоречия в показаниях к хирургическому лечению связаны не только с отбором пациентов, но и с техническими вопросами, такими как: оперативная техника, материалы для реконструкции, расположение костных каналов, фиксация трансплантатов, положение колена в момент фиксации, тактика и продолжительность реабилитационного периода.
При остром разрыве ЗКС главной целью является предотвращение развития хронической стадии с выраженными дегенеративными изменениями. В связи с этим, при смещении большеберцовой кости кзади более 10 мм рекомендована оперативная стабилизация коленного сустава. Если смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм, рекомендуется консервативное лечение.
Консервативное лечение показано при удлинении ЗКС (МРТ), частичном разрыве ЗКС (МРТ), смещении большеберцовой кости кзади менее 10 мм (рентгенография при нагрузке).
Рекомендуется постоянное ношение брейса PTS в течение 4-6 недель. Затем применяют брейс для ЗКС с ограничением движений ещё в течение 8 недель. Через 10-12 недель стабильность в коленном суставе оценивается по клиническим и рентгенологическим признакам. В эти сроки с пациентом можно обсудить дальнейшее лечение и возвращение к занятиям спортом.
Оперативное лечение. Основные цели лечения при остром разрыве ЗКС:
- Предотвращение спонтанного заднего выдвижного ящика,
- Профилактика повторной реконструкции ЗКС,
- Предотвращение фиксации заднего выдвижного ящика.
Выбор вида хирургического вмешательства зависит от локализации разрыва (определяется по МРТ) и сопутствующих повреждений:
- Разрыв в проксимальном отделе, разрыв в дистальном отделе, внутритканевой разрыв – применяется первичная пластика связки или консервативное лечение;
- Разрыв заднелатерального угла с вовлечением подколенной мышцы – сшивание сухожилия подколенной мышцы, при необходимости в сочетании с реконструкцией заднелатеральных структур.
Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава - достаточно распространенное явление, возникающее вследствие травматических повреждений. Спровоцировать данную патологию могут спортивные тренировки, бытовые травмы, повышенные физические нагрузки. В зависимости от тяжести конкретного клинического случая и его особенностей, терапия может проводиться как консервативным, так и хирургическим путем.
Немного анатомии
Крестообразная связка локализуется в полости коленного сустава, имеющего сложное строение и включающего в себя несколько суставных поверхностей. Колено состоит из костной части (чашечки), связок и менисков. Сам сустав объединяет надколенник, область большеберцовой кости и бедренную кость.
Мениски колена
Представляют собой хрящевую прослойку, способствующую амортизации и равномерному распределению нагрузки, имеют форму полумесяца и обладают гладкой эластичной структурой, обеспечивающей плавность движения.
Выделяются внутренний и наружный мениски, расположенные между бедром и областью голени. На первый приходится наибольшая нагрузка в силу того, что он облегчает работу сочленения при активных движениях, прыжках, беге.
Связки сустава
В коленном суставе есть 2 основные связки: передняя и задняя. Передняя крестообразная связка (ПКС) отвечает за надежную фиксацию сустава, предупреждение патологического смещения голени по направлению вперед. Задняя не дает голени сместиться назад.
Наибольшая нагрузка лежит на передней боковой связке, и именно поэтому она часто подвергается деформациям травматической этиологии.
Причины и виды повреждений
Наиболее часто встречаемая травма – это разрыв коленных связок. В большинстве случаев спровоцировать его может удар при дорожно-транспортных происшествиях, аварийных ситуациях, занятиях спортом.
В зависимости от степени тяжести, травматологи выделяют следующие виды повреждений:
- Микроразрыв – незначительно выраженные изменения дегенеративного характера с сопутствующим растяжением связки без нарушения стабильности сустава.
- Надрыв – небольшое разволокнение с растяжением и склонностью к рецидивированию.
- Полный разрыв – характеризуется выраженной симптоматикой, нарушениями костной стабильности в области коленного сочленения, расстройством опорной функции травмированной конечности.
В зависимости от того, насколько сильно повреждены коленные связки, проявляется клиническая симптоматика.
Проявления
При повреждении задней и передней крестообразной связки пострадавший испытывает болевой синдром. Доктора выделяют следующие клинические симптомы, характерные для данного вида травмы:
- острая боль с тенденцией к усилению при движениях, попытках опереться на травмированную ногу;
- отечность;
- специфический щелкающий звук в момент получения повреждения;
- нарушение двигательной активности;
- суставная нестабильность;
- гемартроз – скопление крови, локализованное в области суставной сумки;
- подкожные кровоизлияния, гематомы.
Пациенты жалуются на болезненные ощущения, неустойчивость походки, невозможность наступить на поврежденную конечность.
В таких ситуациях необходимо грамотно оказать первую помощь. К травмированному участку можно приложить лед или холодный компресс для снижения отечности, болевых ощущений, предупреждения дальнейшего развития гемартроза.
После этого область коленного сустава обездвиживается при помощи туго наложенной повязки. Завершив эту часть терапевтических мероприятий, следует как можно скорее доставить больного в травмпункт и передать в руки врачей-травматологов.
Способы выявления патологии
Диагностика повреждения коленных связок и сустава носит комплексный характер. В первую очередь пострадавший проходит осмотр у травматолога. Врач анализирует проявления клинической картины, результаты собранного анамнеза, выслушивает жалобы пациента. После чего проводится первичный осмотр методом пальпации.
Клиническое обследование
Для проведения первичной диагностики при травмировании коленных связок доктора применяют специальные тесты:
- «Выдвижной ящик» – смещение голени вперед и назад при условии согнутого коленного сустава. Слишком свободное перемещение указывает на повреждение задней или же передней крестцовой связки.
- Для определения состояния боковых связок проводится то же тестирование, но при условии прямой вытянутой вперед конечности.
- Проверка нестабильности надколенника, позволяющая определить патологическое скопление жидкости, локализованное в области коленного сустава.
Для получения наиболее точного, информативного результата исследования рекомендуется обращаться к специалисту своевременно, сразу же после получения травмы, поскольку последующее образование обширного отека значительно затруднит диагностику.
Инструментальное обследование
При подозрении на разрывы крестообразных связок пострадавшему назначаются:
- рентгенографическое исследование;
- артроскопия – позволяет осмотреть внутреннюю структуру, строение сустава;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография – при осмотре на томографе обнаруживается также связочная ангуляция – нетипичное патологическое сгибание, нехарактерное для состояния нормы;
- ультразвуковое исследование – проводится редко в силу своей недостаточной информативности.
Комплексное инструментальное обследование позволяет выявить степень тяжести и локализацию повреждения, травмирование менисков. На основании полученных данных специалист ставит больному точный диагноз и определяет, как лечить повреждение связок, сустава.
Лечение
Для борьбы с разрывами связок специалисты-травматологи применяют как консервативные, так и хирургические методы с проведением последующей комплексной реабилитации. Способ терапии подбирается индивидуального в зависимости от степени тяжести повреждения.
Консервативное лечение
Показано при частичных надрывах и микроразрывах. В первую очередь при проявлениях гемартроза доктор при помощи специального инструмента отсасывает скопившуюся кровь, жидкость из суставной полости методом пункции.
На следующем этапе осуществляется иммобилизация травмированной конечности путем наложения фиксирующей гипсовой повязки. Пациенту назначается курс медикаментозной терапии, включающий в себя обезболивающие, анальгетические, нестероидные противовоспалительные препараты.
После снятия гипсовой лонгеты проводится реабилитационный курс. Время восстановления занимает от 1 до 1,5 месяцев. В данном периоде пациентам показаны занятия лечебной физкультурой, позволяющие восстановить мышцы и суставную подвижность, мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры.
При недостаточной эффективности консервативных способов терапии пациенту рекомендуется проведение операции.
Хирургическое лечение
Травматические повреждения связок коленного сустава лечат хирургически, если у пострадавшего диагностированы большие разрывы или при отсутствии результативности консервативных методов.
Операция проводится спустя несколько недель с момента получения травмы. Исключение составляют профессиональные спортсмены, которым требуется ускоренное восстановление, сложные клинические случаи при сопутствующих переломах, нарушениях целостности костной ткани.
Хирурги проводят пластику крестообразной связки с использованием собственных тканевых структур пациента или же искусственных материалов. В ходе операции удаляются поврежденные участки связки, после чего осуществляется установка протеза.
Большинство специалистов осуществляют данное хирургическое вмешательство малоинвазивным артроскопическим способом, что позволяет избежать целого ряда осложнений, постоперационных последствий. Артроскопия предполагает минимальную травматичность и характеризуется ускоренным восстановлением.
После травмы, перенесенного оперативного вмешательства пациенту требуется грамотная реабилитация. Для этих целей рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, магнитотерапия, электрофорезы и другие физиотерапевтические процедуры, способствующие активизации процессов кровообращения и кровоснабжения пострадавших участков.
Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава – достаточно распространенная травма, которую можно получить как при авариях, так и в бытовых ситуациях, в процессе спортивных тренировок. Разрывы связок коленного сустава сопровождаются сильным болевым синдромом, нарушениями двигательной активности и грозят серьезными осложнениями.
Но при своевременном обращении и соблюдении рекомендаций лечащего врача в процессе терапевтического курса и восстановительного периода нежелательных последствий можно избежать. Грамотно проведенная терапия позволяет на протяжении 1,5-2 месяцев восстановить суставную подвижность и вернуть пациента к привычному ритму жизни.