Обеспечение ресурсами психиатрической помощи в России осуществляют в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25 тыс. взрослого населения; один врач-психиатр для обслуживания детей и подростков – на 15 тыс. соответствующего контингента. Если населенный пункт позволяет создать четыре и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, располагающее дополнительными кабинетами и соответствующим персоналом.
На каждый участок (25 тыс. населения) выделяется также социальный работник (с базовым средним социальным образованием), а на 75 тыс. населения, т.е. на три участка – один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один психолог и один психотерапевт.
Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной (ночной) стационар, лечебнотрудовые мастерские, общежитие для психически больных, утративших социальные связи, т.е. подразделения, деятельность которых направлена на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество.
Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар. В других случаях роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение психиатрической больницы.
В Российской Федерации в 2010 г. работали 276 психоневрологических диспансеров, включая диспансерные отделения психиатрических больниц. В сельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице. В крупных районах в составе кабинета могут работать два или три врача-психиатра.
Стационарная психиатрическая помощь осуществляется психиатрическими больницами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах (областях, краях, республиках) может быть одна, две и более психиатрических больниц или стационарных отделений при общесоматических больницах.
В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения, в которые при необходимости направляют лиц, страдающих одновременно тяжелыми психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями.
Психиатрические больницы располагают общепсихиатрическими (районированными) и специализированными отделениями (геронтопсихиатрическими, детскими, подростковыми, психосоматическими, а также для больных пограничного профиля, иногда выделяют эпилептологические отделения и др.). Остальных больных, проживающих в данном районе обслуживания, независимо от состояния и нозологии, направляют в районированные отделения, часто имеющие две половины, в которых можно обеспечить раздельное пребывание острых (возбужденных) больных и упорядоченных в поведении (спокойных).
Оказание помощи осуществляется по участково-территориальному принципу. Врачи и другие специалисты каждых двух отделений больницы (женского и мужского) обычно лечат больных, поступающих из нескольких определенных территориальных участков. Вместе с врачами этих участков и другими специалистами диспансера они составляют практически единую бригаду.
Наиболее оптимальный вариант устройства стационарного отделения – 50 коек; его штат включает ставки заведующего отделением и двух врачей (по 25 коек на врача), старшую и лекарственную сестер, медицинского и младшего медперсонала, обеспечивающих круглосуточное обслуживание больных, а также психолога, социального работника. Отделения больницы в зависимости от контингента больных могут работать в режиме открытых дверей, в ряде случаев практиковать полустационарный режим и лечебные отпуска с целью предупреждения развития у больных госпитализма и для более быстрого социального восстановления.
Детские и подростковые отделения организовываются на 30 коек. В них, кроме медицинского, предусмотрен педагогический персонал, обеспечивающий возможность продолжения образования для больных в период стационарного лечения, а также должности воспитателей, логопеда.
Больница имеет лабораторно-диагностический блок, штат консультантов различного соматического профиля в зависимости от числа коек, располагает психологами. Кроме того, больница (как и диспансер) может иметь дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, общежитие для лиц, утративших социальные связи.
В стране в 2010 г. работали 234 психиатрических стационара, коечный фонд составлял около 150 тыс. коек.
Кроме перечисленных выше психиатрических учреждений, в зависимости от региона страны, имеются областные, краевые или республиканские психоневрологические диспансеры и больницы, обеспечивающие методическое единство оказания психиатрической помощи на конкретной территории, консультирование и помощь больным в более сложных случаях. Областная больница обычно предоставляет также стационарную помощь больным, проживающим в прикрепленных к ней сельских районах.
Для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по психиатрии в штате областного, краевого или республиканского диспансера выделяются должности врачей-психиатров из расчета на 250 тыс. взрослого, на 100 тыс. подросткового и 150 тыс. детского населения данной территории, должность психотерапевта для больных, находящихся под диспансерным наблюдением (на 100 тыс. населения), а также должность заведующего организационно-методическим консультативным кабинетом.
Помимо базовых психиатрических учреждений, региональные психиатрические службы располагают рядом организационных звеньев, оказывающих суицидологическую, сексопатологическую, а также психотерапевтическую помощь лицам, обращающимся в районные поликлиники, а также страдающим различными вариантами патологии речи.
Консультативно-психологические кабинеты суицидологической службы имеются не только в психоневрологических диспансерах, но и в некоторых больницах скорой помощи, крупных вузах. Они могут быть предназначены для детского, подросткового, взрослого контингента больных.
Суицидологическую службу, которая организована во многих крупных городах, дополняют также кризисные стационары и телефоны доверия. Особенно большое развитие получили психотерапевтические кабинеты при районных поликлиниках.
Психотерапевтическая помощь представлена достаточно широко: в ряде регионов существуют кабинеты в учреждениях первичного звена здравоохранения, психотерапевтические центры, открыта возможность организации психотерапевтических отделений в общесоматических больницах.
Всего в России в 2010 г. работали 888 психотерапевтических кабинетов и отделений.
Оказывается экстренная психологическая помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.
Эти звенья помощи составляют внедиспансерный раздел психиатрической службы. Его развитие означает все большее перемещение психиатрической помощи в учреждения общей медицинской практики, а также в различные сферы функционирования общества.
В 2010 г. было занято оказанием психиатрической помощи 14 275 врачей-психиатров.
Всего занято ставок медицинских психологов – 3616; специалистов по социальной работе – 925; социальных работников – 1691.
Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь двух видов: консультативно-лечебную (при которой больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах) и диспансерное наблюдение (необходимость которого определяет комиссия врачей, оно предполагает наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых врачом-психиатром).
Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.
Общее число инвалидов вследствие психических болезней составляет более 1 млн чел.
За последние десятилетия сокращается число инвалидов, работающих на обычных предприятиях – это 3,5% общего числа инвалидов. В три раза и более сократилось число инвалидов, работающих в специализированных цехах (0,1%) и занятых трудом в лечебно-трудовых мастерских (0,3%).
Около 60% инвалидов – лица трудоспособного возраста. Рост безработицы среди психически больных опережает рост безработицы среди населения в целом. По отдельным выборочным исследованиям он составляет 8–9%.
Возрастает роль дневных стационаров в структуре психиатрической службы. Число мест в них составило в 2010 г. более 16 600.
С 1990 г. уменьшилось число психиатрических больниц. Общее их число в 2010 г. составило 317. Существенно сократилось число коек в стационарах.
За последние 15 лет произошли значительные изменения в психиатрической помощи. Во-первых, это связано с переходом от медицинской модели оказания помощи к полипрофессиональному бригадному подходу с участием врачей-психиатров, психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников; во-вторых – со все более широким внедрением в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.
В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи.
Бригады скорой психиатрической помощи (врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара) в большей части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включены в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы).
Они располагают специально оборудованным санитарным автомобилем, специальным оснащением и при поступающих вызовах осуществляют скорую психиатрическую помощь, при необходимости – освидетельствование врачом-психиатром лица без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также госпитализацию в недобровольном порядке.
Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады) осуществляют транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более 1 млн человек могут выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детско-подростковой помощи, соматопсихиатрического или реанимационно-психиатрического профиля). Психиатрические бригады не направляют на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого больного психических расстройств.
Обычно причиной вызова скорой психиатрической помощи являются случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Психиатрическую бригаду чаще вызывают члены семьи больных и близкие, а также работники милиции, сотрудники по работе, соседи и другие лица или сами больные.
Существуют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них – медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного. Речь идет о лицах с широким кругом состояний, не являющихся тяжелыми психическими расстройствами (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при расстройствах личности, некоторые случаи экзогенно-органических психических нарушений, а также психопато- и неврозоподобные состояния при хронических психических болезнях, неглубокие аффективные расстройства, побочные эффекты психотропной терапии). В этих случаях помощь может быть оказана амбулаторно. Она, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендацией в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения.
Другой вид лечебных мероприятий связан с решением о госпитализации больного. Назначение лекарственных средств в первую очередь имеет целью купировать или уменьшить выраженность психомоторного возбуждения, особенно в тех случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. При необходимости проводят также лечебные мероприятия, связанные с развитием судорожных припадков, отеком головного мозга, расстройствами гемодинамики. Бригада скорой помощи располагает обязательным набором лекарственных средств.
При оказании помощи необходимо строго соблюдать правовые нормы. Это особенно важно, когда бригаду скорой психиатрической помощи вызывают к лицам, не освидетельствованным ранее психиатром и не находящимся под диспансерным наблюдением, а также в случае осуществления недобровольной госпитализации.
Дневной (ночной) стационар для психически больных – это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронтопсихиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение.
Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в психиатрической больнице, а также способствует его скорейшей реадаптации.
Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию, проводя лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома.
Ночной стационар используется по таким же показаниям. Лечение в нем проводят в вечерне-ночное время при продолжающейся трудовой деятельности. В отличие от дневного стационара, ночной не получил широкого развития. Иногда создают организационные формы, использующие оба режима – дневной и ночной.
Режим дневного стационара нередко вводится в отделениях психиатрических больниц, что создаст лучшие условия для социальной реадаптации больных.
В дневные и ночные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из психиатрической больницы.
Дневные стационары могут создаваться при всех психоневрологических диспансерах, в части случаев они существуют при больницах. В последнем варианте дневной стационар чаще используется для долечивания. Больного переводят сюда, если он не нуждается в обязательном пребывании в больнице, нуждается в усилении социально-восстановительных мероприятий, обнаруживает предрасположенность к отрицательным воздействиям длительной госпитализации.
Для направления в дневной стационар специалисты пользуются соответствующими показаниями и противопоказаниями. Помимо этого, при решении вопроса о направлении больного в дневной стационар или в больницу необходимо учитывать наличие конфликтных взаимоотношений в семье больного, способствующих, провоцирующих обострение или поддерживающих декомпенсацию состояния, а также выявляемое при оценке семейной ситуации неблагоприятное влияние, оказываемое больным в период обострения заболевания на имеющихся в семье детей. В этих случаях пациент должен быть госпитализирован в отделение психиатрической больницы. Наличие сопутствующих инфекционных, а также тяжелых соматических болезней, требующих специальной терапии или постельного режима, является основанием для направления пациентов в психосоматическое отделение.
В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения.
Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, обучение их распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов.
Возможна также организация групповых сессий с тренинговыми программами навыков уверенного поведения и самопредъявления, семейного взаимодействия. Эти программы можно варьировать в зависимости от показаний. Возможно также проведение когнитивно-поведенческой психотерапии или психотерапии с использованием других методик. Одной из задач является создание и поддержание в дневном стационаре психотерапевтической среды.
Необходима постоянная индивидуальная или групповая работа с семьями (родственниками) больных, выработка у них правильных представлений о болезни, системе ухода и наблюдения, взаимодействия с больными, участия в обеспечении терапевтического процесса, коррекция конфликтных отношений в семьях, помощь в трудоустройстве, преодолении конфликтных ситуаций на производстве, в трудовых коллективах.
Эти задачи решаются терапевтической бригадой дневного стационара, включающей врача-психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника, медицинскую сестру. Каждый из указанных специалистов решает в процессе ведения больного свои профильные задачи, намеченные сообща при обсуждении тактики лечения на разных его этапах с учетом динамики состояния.
Лекция 2. Организация психиатрической помощи населению в РФ. Основы законодательства РФ в области психиатрии. Этика и деонтологии в психиатрии. Психиатрическая экспертиза.
ПСИХИАТРИЯ (от греч. psyche - душа, iatreia - лечение) - наука, изучающая вопросы клиники, этиологии, патогенеза, лечения и профилактики психических заболеваний. Она подразделяется на общую и частную психиатрию. n Объект изучения психиатрии - человек, страдающий психическим заболеванием или расстройством.
Психическое здоровье. «Презумпция психического здоровья» . n n Общее здоровье определяется ВОЗ как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Психическое здоровье - одна из важнейших составляющих общего здоровья. День психического здоровья отмечается мировым сообществом 10 ноября.
Психическое здоровье – состояние психического и эмоционального благополучия, в котором индивид может использовать свои когнитивные и эмоциональные способности, функционировать в социуме и реализовывать свои потребности.
Критерии психического здоровья (определены ВОЗ): n n n n осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я» ; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях; критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам; соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям; способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами; способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы; способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Этапы развития психиатрии как медицинской науки: VI. Психофармакологическая революция (60 г. 20 в.), постнозологический, неосиндромальный этап V. Эпоха нозологической психиатрии (Э. Креплин, 1898 г.) IV. 1798 г. -реформа Ф. Пиннеля (отмена насилия) III. Европа 15 -16 вв. (заведения с принудительным лечением) II. Эпоха античной медицины I. Донаучный период
Разделы и области современной психиатрии. Общая Детская, подростковая и гериатрическая Частная Социальная Судебная Биологическая Транскультуральная (кросс-культуральная) Административная Ортопсихиатрия Индустриальная психиатрия (психиатрия занятости) Психиатрия катастроф Наркология Военная Сексопатология Суицидология Психотерапия Психигигиена и психопрофилактика Психосоматическая медицина
Психиатрическая помощь в РФ направлена на: n n n раннее выявление психических расстройств и диспансеризацию больных; предотвращение рецидивов болезни; оздоровление условий труда и быта; содействие адаптации больных; оптимизацию лечебного процесса на основе комплексного использования фармакологических и психосоциальных методов лечения заболевших.
Организационные формы психиатрической помощи Стационары Психиатрические больницы Психоневрологические диспансеры (ПНД) Дневные стационары Отделения и Отделения кабинеты реабилитации при поликлиниках Специализированные психиатрические стационары Психиатрические отделения в многопрофильных стационарах Психоневрологические интернаты (ПНИ)
Особенности организации психиатрической помощи в РФ n n n многообразие организационных форм, возможность выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию, преемственность в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи, обслуживание больных по территориальному принципу; помощь осуществляется вне систем обязательного и добровольного мед. страхования, реабилитационная направленностью организационных структур.
Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно.
Госпитализация в ПБ обоснована в случае: 1. Отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение: n Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 2. Наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.)
3. Необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия). 4. Назначения судом стационарной судебнопсихиатрической экспертизы (для лиц находящихся под арестом существуют специальные "стражные" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные"). 5. Назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением. 6. Беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.
Особенности санэпидрежима психиатрических стационаров. n n Этиология внутрибольничных инфекций (ВБИ) в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в соматических стационарах. Среди ВБИ в психиатрических учреждениях доминируют традиционные («классические») инфекции, среди которых ведущее место занимают кишечные - сальмонеллезы, шигеллезы; известны вспышки брюшного тифа. В условиях эпидемического распространения дифтерии в России в начале 90 -х годов прошлого века наблюдались заносы ее в психиатрические стационары с последующим внутрибольничным распространением инфекции. На фоне роста заболеваемости туберкулезом возрастает опасность госпитализации больных с нераспознанными формами и последующего инфицирования других пациентов и медицинского персонала.
Особенности организации инфекционного контроля. n n в отличие от больниц общего профиля, использование инвазивных лечебно-диагностических процедур в психиатрических стационарах крайне ограничено. Следовательно, риск развития ВБИ, связанных с инвазивными процедурами, является очень низким; многие пациенты психиатрических стационаров не способны соблюдать элементарные правила личной гигиены, что повышает риск развития кишечных инфекций; пациенты тесно контактируют друг с другом; часто пациенты не в состоянии предоставить адекватную информацию о перенесенных ими инфекционных и соматических заболеваниях.
Меры профилактики ВБИ: n n при поступлении в психиатрическую больницу (отделение), особенно на длительное лечение, целесообразно бактериологическое обследование пациентов на кишечные инфекции, до получения результатов исследований следует не направлять их в общие палаты, а размещать в изоляторе. Выявленные носители должны оставаться в изоляторе до получения отрицательных результатов исследований после санации. Хронические носители брюшнотифозной инфекции должны находиться в изоляторе в течение всего времени пребывания в психиатрическом учреждении; медицинские работники в психиатрических стационарах должны проявлять настороженность в отношении наиболее часто встречающихся ВБИ. При появлении лихорадочных состояний, кишечных дисфункций целесообразно вызывать на консультацию инфекциониста. Пациенты, лихорадящие более 3 дней при неясной этиологии заболевания, должны обследоваться с подозрением на ВБИ (включая брюшной тиф);
n n n в случае выявления больного брюшным тифом должны обследоваться также все лихорадящие пациенты и лица, общавшиеся с больным. Последним рекомендуется фагопрофилактика; в отношении больных ВБИ должны проводиться соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия; в стационаре следует обеспечить соблюдение общего санитарно-гигиенического режима, направленного на ограничение действия естественных механизмов передачи, создание условий для поддержания правил личной гигиены, обеспечение квалифицированного медицинского ухода; при необходимости использования инвазивных лечебных и диагностических процедур следует строго соблюдать рекомендуемые протоколы их проведения и правила асептики; обращать внимание на прививочный анамнез пациентов. При отсутствии сведений о прививках против дифтерии целесообразно ввести соответствующую вакцину. Это особенно важно в отношении пациентов, находящихся на длительном лечении, а также при неблагоприятной эпидемической ситуации среди населения.
Терапевтическая среда. n n n В психогигиене пациента значимое место отводится атмосфере стационара, которая должна благоприятствовать выздоровлению. Реальность же такова, что в целом казенная обстановка больниц не может не вызывать дополнительного эмоционального угнетения. Отсюда вытекает особая значимость организации благотворной терапевтической среды стационара.
n Терапия средой - гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный на убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.
Госпитализм. n это ухудшение психического состояния в связи с длительным пребыванием в стационаре, что проявляется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, ухудшением контакта с окружающими, тенденцией к хронизации заболевания, усилением патохарактерологических проявлений.
Основные факторы, способствующие формированию у больных явлений госпитализма: n n n n потеря контактов с внешним миром, навязанная бездеятельность; авторитарная позиция медицинских работников, потеря друзей и отсутствие событий в личной жизни; недостаточно контролируемый и обязательный прием фармакологических средств; скудная атмосфера и убранство палат; отсутствие жизненных перспектив за пределами больницы.
Деинституализация. n n освобождение большого числа пациентов от длительного лечения в психиатрических стационарах для прохождения терапии в рамках общественных программ. Основным содержанием деинституализации является максимальное выведение больных из психиатрических стационаров и замена длительного дезадаптирующего больничного содержания (приводящего к госпитализму) разнообразными формами лечебной, медикосоциальной и социально-правовой помощи в амбулаторных условиях, а также размещение психиатрических коек в специализированных психиатрических отделениях в больницах общего профиля.
Строгий надзор n n n назначается больным, психическое состояние которых представляет опасность для них самих или для окружающих. Это больные с агрессивным поведением, в делириозном состоянии, с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, тенденциями к самоубийству, побегу. Характер надзора устанавливается лечащим врачом. В палате, где содержатся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находиться ничего, кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающим. О всяком изменении в поведении больных немедленно сообщается врачу.
Усиленное наблюдение n n n назначается в тех случаях, когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер припадков, сна, настроения, общения и т. п.). В усиленном наблюдении нуждаются также больные, получающие инсулинотерапию, электросудорожную и атропинокоматозную терапию, большие дозы психотропных препаратов, и соматически ослабленные больные. Оно осуществляется в общих палатах.
Общее наблюдение n n назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно перемещаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы. За назначение режима наблюдения отвечает лечащий врач. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно менять режим наблюдения, за исключением тех случаев, когда поведение больного резко меняется и за ним должен быть установлен строгий надзор. Но и в этих случаях необходимо сразу поставить врача в известность.
Психоневрологические диспансеры (ПНД) n организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.
В функции диспансера или кабинета входят: n n n психогигиена и профилактика психических расстройств, своевременное выявление больных с психическими расстройствами, лечение психических заболеваний, диспансеризация больных, оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным, проведение мероприятия реабилитационного характера
Виды диспансеризации: 1. Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр. , совершать сделки без каких-либо ограничений.
2. Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя. При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру. Участковый психиатр, являющийся основной фигурой психоневрологического диспансера или кабинета, распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения. Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.
Учреждения внебольничной помощи психически больным Дневные стационары Ночные стационары Лечебнотрудовые мастерские Общежития для психически больных
Современные тенденции в организации психиатрической помощи Акцент на Большое внимание реабилитации больных (возвращение В общество) «Психообразование» внебольничные формы (обучение помощи (диспансеры, больных дневные и ночные стационары, распознаванию общежития, симптомов санатории, психических лечебно-трудовые расстройств) мастерские и др.)
Методы исследования в психиатрии Клинический метод (анамнез жизни и болезни, беседа и наблюдение за пациентом) Психологический метод (психологические тесты) Параклинические методы (лабораторные анализы, КТ, МРТ, ЭЭГ и др.)
Этические аспекты психиатрии (задачи психиатрической этики) 1. Повышение терпимости общества к лицам с психическими отклонениями. 2. Ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью (что служит гарантией соблюдения прав человека). 3. Установление оптимальных взаимоотношений между медицинским работником и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации. 4. Достижение баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
19 апреля 1994 г. на Пленуме Правления Российского общества психиатров был принят Кодекс профессиональной этики психиатра.
Базисные этические принципы: n n принцип автономии - уважение к личности пациента, признание права на самостоятельность и свободу выбора; принцип непричинения вреда - предполагает не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно; принцип благодеяния - заключается в обязанности медицинского персонала действовать в интересах пациента; принцип справедливости - касается, прежде всего, распределения ресурсов здравоохранения.
Этические нормы: n n правдивость - предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду; приватность - подразумевает недопустимость вторжения в сферу личной (частной) жизни без согласия пациента, сохранение за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу; конфиденциальность - предполагает, что информация, полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента; компетентность - предполагает обязанность медицинского работника в полной мере овладеть специальными знаниями.
Правовые аспекты психиатрии. В 1992 г. принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Закон закрепляет основные правовые принципы и процедуры оказания психиатрической помощи в России: n n n добровольность обращения за психиатрической помощью (ст. 4), права лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 11, 12, 37), основания для проведения психиатрического освидетельствования (ст. 23, 24), основания для диспансерного наблюдения (ст. 27), основания для госпитализации в психиатрический стационар (ст. 28, 29, 33), применение принудительных мер медицинского характера (ст. 30).
Права лиц, страдающих психическими расстройствами: n n на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности - по месту жительства; на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
n n n на все виды лечения (в том числе санаторнокурортное) по медицинским показаниям при отсутствии противопоказаний; на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-видео или киносъемки; на приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего, для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом; на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законодательством КР.
Права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах: n n n обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; при отсутствии медицинских противопоказаний исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы;
n n n n получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
Недобровольное первичное освидетельствование. n n n Решение о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия принимается врачом- психиатром по заявлению заинтересованного лица, в котором должны содержаться сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Установив обоснованность заявления о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия гражданина, врач направляет в суд свое мотивированное заключение об этой необходимости. Судья решает вопрос о даче санкции и трехдневный срок с момента получения материалов. В случае установления по материалам заявления признаков пункта «а» , врач психиатр может принять решение об осмотре такого пациента без санкции судьи.
Недобровольная госпитализация. n n При недобровольной госпитализации по показаниям, изложенным выше, пациент в течение 48 часов, независимо от выходных и праздничных дней, должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров больницы. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. В противном случае заключение комиссии в течение 24 часов направляется в суд. Судья в течение 5 дней рассматривает заявление больницы о недобровольной госпитализации и в присутствии стационированного дает или не дает санкцию о дальнейшем содержании лица в психиатрической больнице. В последующем госпитализированный в недобровольном порядке подлежит ежемесячному освидетельствованию врачей, а через 6 месяцев заключение комиссии, если сохраняется необходимость продолжения лечения, администрацией больницы направляется в суд по месту нахождения психиатрического стационара для получения санкции на продление лечения.
Судебно-психиатрическая экспертиза. n n Экспертиза по уголовному делу может быть назначена следователем следственного комитета или судом, исходя из собственных соображений или по ходатайству заинтересованного в процессе лица. Экспертиза проводится подследственному, подсудимому или свидетелю, если у следственных органов или суда возникают сомнения в психическом здоровье этих лиц.
Обстоятельства, являющиеся поводом для назначения судебнопсихиатрической экспертизы (СПЭ): n n n обращение лица в прошлом за психиатрической помощью, если лицо совершило правонарушение, относящееся к особо тяжким, если психические нарушения появились во время следствия или суда, если у лица есть суицидальные высказывания и поступки, если правонарушение совершено в состоянии алкогольного опьянения.
n n n n На всех территориях Российской Федерации организованы центры СПЭ, состоящие из амбулаторных и стационарных служб. Работу в них должны проводить врачи психиатры СПЭ, имеющие соответствующие сертификаты. Эксперты имеют право знакомиться со всеми материалами судебного дела, затребовать недостающие для экспертной оценки медицинские документы или иные данные. Эксперты выступают и суде как свидетели, имеют соответствующие права и обязанности, дают подписку об уголовной ответственности за заведомо ложные показания (имеется соответствующий раздел в акте судебно-психиатрической экспертизы). В течение 30 дней испытуемый должен быть обследован с привлечением в необходимых случаях специалистов не психиатров, составлен акт экспертизы и направлен в адрес направившего на экспертизу. В состав комиссии СПЭ входит минимум три психиатра, акт подписывается всеми членами комиссии, в том числе и приглашенными специалистами. Если один из экспертов не согласен с выводами, он пишет особое мнение, и в таких случаях назначается повторная экспертиза с другим составом экспертов.
Понятие невменяемости. Статья 21. Невменяемость n n Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным кодексом опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.
Медицинский (биологический) критерий невменяемости установление самого факта наличия у человека расстройств психической деятельности и времени их развития - до совершения какого-либо деяния, в момент совершения или после него.
Юридический (психологический) критерий невменяемости дает судебно-психиатрическую оценку, определяющую, как и в какой степени душевная болезнь могла повлиять на адекватность действий и поступков человека (отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) – интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими – волевой признак).
ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РФ. Дееспособный гражданин после наступления совершеннолетия может правильно распоряжаться своим имуществом, дарить его, продавать, вступать в права наследования.
Понятие недееспособности. Статья 29. Признание гражданина недееспособным n n n Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека.
Статья 30. Ограничение дееспособности гражданина 1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. 2. Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. 3. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяется установленное над гражданином попечительство.
Военно-врачебная экспертиза. n n n В структуре медицинской службы Российской Армии созданы штатные и нештатные военно-врачебные комиссии (ВВК) в которые по необходимости включаются и врачи психиатры. Штатные комиссии организованы в госпиталях и при райвоенкоматах, нештатные – в гражданских психиатрических больницах по распоряжению начальника медотдела округа с правами госпитальных комиссий. Работа ВВК регламентируется «Положением о военноврачебной экспертизе» , в расписании болезней которого психическим расстройствам отводится 8 статей, включающих в себя в общем виде практически все рубрики МКБ 10. В «Положении» содержатся четыре графы: в первой отражаются результаты освидетельствования призывников, во второй – военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в третьей – военнослужащих, проходящих службу по контракту, в четвертой – проходящих военную службу на подводных лодках.
Результаты освидетельствования в виде пяти категорий годности к военной службе: n n n А – годен к военной службе, Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями, В - ограниченно годен к военной службе, Г – временно не годен к военной службе, Д – не годен к военной службе.
Трудовая экспертиза. n n n Трудовая экспертиза проводится по тем же правилам, что и в общемедицинской сети. Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком на 30 дней, а на больший срок – врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Медицинская КЭК (контрольно-экспертная комиссия) в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице решает вопрос о длительности временной нетрудоспособности, которая отражается в предоставляемом больному листке нетрудоспособности. Если продолжительность лечения продолжается свыше четырех месяцев, встает вопрос о переводе больного на инвалидность. В случаях, когда есть основания рассчитывать на благоприятный исход психического расстройства с выходом в хорошую ремиссию больничный лист может быть продлен до 10 месяцев.
n n n Диагностическая деятельность КЭК сопряжена также с решением вопроса о пригодности или непригодности больного к тому или иному виду деятельности. Например, больному эпилепсией не разрешается вождение автомобиля и работа с механизмами, больные шизофренией лишены возможности поступать в некоторые ВУЗы. При экспертизе временной нетрудоспособности определяется необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.
n n n Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим 3 -я и 2 я имеют три градации, а 1 -я только одну, поскольку инвалид 1 -й группы признается нетрудоспособным. МСЭК производится учреждениями медикосоциальной экспертизы системы социальной защиты населения Рекомендации МСЭК по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра психиатрии,
медицинской психологии и наркологии
Заведующая кафедрой профессор,
д.м.н. Шереметьева Ирина Игоревна.
Тема:
"Организация психиатрической помощи в РФ. Особенности психиатрического стационара. Режим, уход за психически больными. Экспертиза психически больных".
Преподаватель:
доцент, к.м.н. Карачева Юлия Олеговна
Студентка:
Подрезова София Станиславовна 474 гр.
Организация психиатрической помощи
Оказание психиатрической помощи в России регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
Психиатрическая служба в РФ располагает рядом организационных форм больничной и внебольничной помощи населению.
Психиатрические стационары
Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно. Госпитализация в ПБ обоснована в случае:
· отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение:
o Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
· наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.)
· необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия)
· назначения судом стационарной судебно-психиатрической экспертизы (для лиц находящихся под арестом существуют специальные "стражые" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные")
· назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением.
· беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.
Структура психиатрических стационаров соответствует таковой для многопрофильных больниц, она включает в себя приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр.
Психиатрические отделения часто имеют специализацию по полу, возрасту (детские, подростковые, взрослые, геронтологические), выраженности психических расстройств ("острые", реабилитационные). В крупных больницах отдельно формируются отделения для соматически ослабленных больных, инфекционные, туберкулезные, санаторные отделения.
Так как на лечебных отделениях психиатрической больницы проходят лечение больные в недобровольном порядке, находятся больные на принудительном лечении и больные с аутоагрессивными и агрессивными тенденциями, на всех отделениях предусмотрены специальные условия пребывания больных: все двери отделений закрыты для больных, на окнах находятся решетки и сетки, в палатах нет дверей, организованы сестринские посты, на которых круглосуточно находится персонал, осуществляя надзор за больными. Закрытый режим отделений тем не менее не нарушает положений закона о психиатрической помоши, т.к. больные, находящиеся в больнице добровольно, могут в любой момент отказаться от лечения и будут осмотрены комиссией врачей, которая или согласится с решением больного и даст заключение о его выписки или откажет больному в выписке и направит соответствующее заключение в суд о необходимости признания госпитализации недобровольной.
Больные, неспособные жить самостоятельно, нуждающиеся в постоянном уходе, при отсутствии родных, способных этот уход осуществлять, переводятся для дальнейшего проживания и лечения в психоневрологические интернаты (ПНИ) системы социального обеспечения.
Кроме обычных психиатрических больных существуют специализированные психиатрические стационары, осуществляющие лечение непсихотических психических расстройств:
· наркологические больницы - в них проходят лечение и реабилитацию больные с зависимостями от различных психоактивных веществ (ПАВ). Основные лечебные мероприятия в этих стационарах направлены на прекращение употребления ПАВ, купирование синдрома отмены, становление ремиссии (воздержания от употребления ПАВ). Эти больницы не имеют условий для лечения психозов, поэтому при развитии психозов, обусловленных приемом ПАВ или его отменой (например, алкогольный делирий - "белая горячка"), больные подлежат переводу в обычную психиатрическую больницу
· стационары для лечения пограничных психических расстройств (в Санкт-Петербурге ПБ№7 "Клиника неврозов")
Психоневрологические диспансеры
Психоневрологические диспансеры (ПНД) организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.
В функции диспансера или кабинета входят:
· психогигиена и профилактика психических расстройств,
· своевременное выявление больных с психическими расстройствами,
· лечение психических заболеваний,
· диспансеризация больных,
· оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным
· проведение мероприятия реабилитационного характера
Выявление психически больных осуществляется в соответствии с "Законом о психиатрической помощи": при обращении самого гражданина за психиатрической помощью или при обращении окружающих его людей, органов правопорядка, районных администраций, организаций социального обеспечения с просьбой психиатрического освидетельствования, а также во время профилактических осмотров (призыв на военную службу, получение прав, лицензии на оружие, при поступлении на работу по некоторым профессиям и пр.), осуществлении консультаций психиатром в многопрофильных стационарах, во время проведения экспертиз и др.
Консультативный и динамический учет в ПНД
Диспансеризация предусматривает два вида наблюдения за пациентами - а ) консультативное, б) динамическое.
Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр., совершать сделки без каких-либо ограничений.
Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя. При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру. Участковый психиатр, являющийся основной фигурой психоневрологического диспансера или кабинета, распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения.
Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.
Больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, обычно признаются непригодными вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суде.
Учреждения внебольничной помощи психически больным
В последние годы в связи с достижениями психофармакотерапии все большее распространение получают учреждения внебольничной помощи психически больным и реабилитации. К ним, кроме психоневрологических диспансеров, дневные и ночные стационары, лечебно-трудовые мастерские, спецучастки или спеццеха на промышленных предприятиях, общежития для больных с психическими расстройствами.
Дневные и ночные стационары обычно организуются при психоневрологических диспансерах, психиатрических больницах.
Дневные стационары предназначены для купирования первичных психических расстройств или их обострений, если их тяжесть не соответствует обозначенным, как состояния, требующих обязательной госпитализации в психиатрический стационар. Эти пациенты ежедневно осматриваются врачами, принимают назначенные им препараты, проходят необходимые обследование, а вечером возвращаются домой.
Ночные стационары преследуют те же цели, что и дневные, в случаях возможного вечернего ухудшения состояния или неблагоприятной домашней ситуации.
Лечебно-трудовые мастерские , входящие в систему реабилитации больных, предназначены для выработки или восстановления трудовых навыков для инвалидов 2-й или 3-й группы. Они получают вознаграждение за свой труд, что в сумме с пенсионным обеспечением дает возможность чувствовать себя относительно независимым в материальном плане. Часть больных имеют возможность перейти на работу в спеццеха или спецучастки, организованные для инвалидов на промышленных предприятиях.
Общежития для психически больных с уже отзвучавшим процессом и подготовленным к выписке создаются в тех случаях, когда пациенты в течение болезни утратили прежние социальные связи, в том числе место проживания.
помощь психиатрический россия
Особенности организации психиатрической помощи в РФ
Таким образом, организация психиатрической помощи в Российской Федерации характеризуется следующими особенностями:
· многообразием организационных форм,
· возможностью выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию,
· преемственностью в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи,
· реабилитационной направленностью организационных структур.
Координация в работе психиатрических учреждений, преемственность в их работе, методическое руководство осуществляется оргметодкабинетом по психиатрии во главе с главным психиатром той или иной территории.
Список литературы
Методическое пособие для курса "Введение в специальность" (1 курс, все факультеты):
Методические пособия по курсу общей и медицинской психологии (1 курс стоматологический факультет, 2 курс лечебный факультет)
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Психологические методы исследования психически больных. Организация психиатрической помощи. Учет психически больных в диспансерных учреждениях. Основные принципы организации психоневрологической помощи. Особенности признания больного психически больным.
реферат , добавлен 18.05.2010
Помощь больным с психическими расстройствами в стационарах и внебольничных учреждениях. Социально-правовые основы предоставления психиатрической помощи. Стигматизация как процесс выделения индивида из общества по факту наличия психиатрического диагноза.
реферат , добавлен 03.03.2015
Правила и особенности оказания психиатрической помощи. Основные условия, соблюдаемые медицинским персоналом. Изучение мер, принимаемых медицинским персоналом, при оказании экстренной психиатрической помощи. Применение специально разработанной анкеты.
реферат , добавлен 10.08.2010
Моральные аспекты оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Актуальные этические проблемы современной психиатрии. Этические проблемы принудительного лечения в наркологии. Дестигматизация как задача психиатрической помощи.
презентация , добавлен 10.06.2014
Особенности реализации права на оказание медико-социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями). Принципы лечения пациента. Проблема стигматизации психических заболеваний и пути ее преодоления. Переживания стигмы.
презентация , добавлен 27.01.2016
Важность комплексной помощи онкологическим больным. Лечебно-профилактический процесс и уход за пациентом. Критерии оценки результативности медико-социальной помощи онкологическим больным. Рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи.
курсовая работа , добавлен 14.03.2013
Основные виды помощи пораженным в очаге или на его границе. Цели, перечень мероприятий первой медицинской помощи, периоды оказания и виды формирований. Организация оказания медицинской помощи в очагах ядерного, биологического и химического поражения.
реферат , добавлен 24.02.2009
Принятие стратегического решения в случае экстренной психиатрической оценки. Ситуации, в которых требуется неотложная стабилизация состояния. Первоначальная оценка поведенческих нарушений. Оценка ментального статуса в отделении неотложной помощи.
доклад , добавлен 23.06.2009
Необходимость обучения первой медицинской помощи в современных условиях. Принципы оказания первой помощи, особенности ее оказания учителем. Практическое исследование по выявлению знаний учителей средней школы о правилах оказания медицинской помощи.
курсовая работа , добавлен 19.04.2013
Амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка. Роль акушерско-гинекологической помощи. Совершенствование оказания лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и гинекологическим больным.
Психиатрическую помощь в нашей стране осуществляют психиатрическая и наркологическая службы. Законодательная база в области психиатрии защищает интересы психически больных и создает условия для выполнения всех требований и поставленных задач, направленных на оказание психиатрической и социальной помощи больным.
В настоящее время в современных условиях психиатрическая и наркологическая службы представлены следующим образом:
- лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения (психиатрические и наркологические больницы, психоневрологические и наркологические диспансеры, специализированные психосоматические отделения в общесоматических учреждениях, специализированные взрослые и детские кабинеты в общесоматических поликлиниках и центральных районных больницах, научно-исследовательские институты психического здоровья);
- частные наркологические и психиатрические клиники и кабинеты;
- учреждения Министерства просвещения (специальные школы, школы-интернаты, санатории и санаторно-лесные школы, специальные дошкольные учреждения);
- учреждения социального обеспечения (специальные дома инвалидов, медико-социально-экспертные комиссии - МСЭК); учреждения Министерства юстиции (спецбольницы).
В соответствии с задачами психиатрическая и наркологическая лечебно-реабилитационная помощь организуется в следующих видах:
- амбулаторная: психоневрологические диспансеры (врачебные участки взрослые и детские, подростковый прием, дневные стационары взрослые и детские, «Стационары на дому»), наркологические диспансеры (кабинеты амбулаторного приема взрослые и детские, дневные стационары для взрослых и детей, отделение наркологических экспертиз, химико-токсикологическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики), детские психоневрологические диспансеры, консультативные кабинеты психиатра при детской и взрослой поликлиниках;
- стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы для взрослых и детей, психосоматические отделения в больницах общего профиля, стационары специализированного типа для проведения стационарного принудительного лечения по решению суда; в отдельных случаях, специализированные больницы типа для психически больных, страдающих туберкулезом;
- неотложная психиатрическая и наркологическая помощь: специализированные бригады «скорой помощи», отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля;
- реабилитация и социальная поддержка: лечебно-трудовые мастерские, рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому, общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки;
- образование и профессиональная подготовка инвалидов: специализированные школы; профессионально-технические училища (ПТУ).
Амбулаторную помощь оказывают в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врача-психиатра на 25 тыс. взрослого населения. На каждом психиатрическом участке имеется ставка участковой медицинской сестры, социального работника, на 75 тыс. человек - медицинский психолог и специалист по социальной работе, на 100 тыс. населения - психотерапевт. Такую полипрофессиональную бригаду возглавляет участковый психиатр. В работе этих бригад обязательны регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующее выполнение.
Участковый психиатр или нарколог ведут прием больных и посещает их на дому. Помимо лечебно-диагностической и консультативной помощи сотрудники диспансеров (врачи, медицинские сестры, социальные работники) оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, в случае необходимости консультируют родственников пациентов, выступают в защиту правовых интересов психически больных. В амбулаторных условиях проводятся амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы (врачами-экспертами), а также военная и трудовая экспертизы.
За лицами, страдающими хроническими, часто обостряющимися психическими заболеваниями, диспансер устанавливает наблюдение. Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, в зависимости от вида наблюдения, врач должен систематически осматривать. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая сестра). Особое внимание следует уделить больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим попытку суицида или правонарушение, склонным к сексуальным перверсиям (извращениям). Если такие больные меняют место жительства, сведения о них направляют в соответствующий психоневрологический или наркологический диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. Поэтому Закон указывает, что такое наблюдение может быть установлено только на то время, когда в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия (ВК). Если больной не согласен с тем, чтобы за ним проводили наблюдение, он может обратиться в суд. Суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, может счесть диспансерное наблюдение излишним и отменить его.
Врачи психоневрологического диспансера кроме диспансерного наблюдения осуществляют и лечебно-консультативный прием, который проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу, только когда сам испытывает в этом нужду. Хотя на больного и в этом случае заводят амбулаторную карту (историю болезни), его права никак не могут быть ограничены. Например, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру психоневрологического и наркологического диспансеров, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном наблюдении. К сожалению, у населения сохраняется предвзятое, недоверчивое отношение к психиатрической и наркологической службам, и пациенты с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном наблюдении, составляют не более 20% всех наблюдающихся в диспансерах, хотя их число значительно превышает эту цифру. В последние годы создаются специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, что позволяет в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств, а также более успешно выявлять те или иные психические расстройства у населения.
Амбулаторную психиатрическую или наркологическую помощь детям в возрасте до 14 лет осуществляет психиатр или нарколог в детском психоневрологическом диспансере или наркологическом диспансере, с 14 до 18 лет подростки получают помощь в подростковом кабинете. Согласие на осмотр несовершеннолетнего (в возрасте до 15 лет) дает его законный представитель (родители, опекун).
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в статье 1 Закона «О психиатрической помощи», объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин «психиатрическая помощь» включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.
Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в статьях 10-12 Закона о психиатрической помощи. Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.
Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т. п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.
Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).
Важным разделом психиатрической помощи являются и все виды психиатрической экспертизы. Проведение экспертизы является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота ответственности за ее правильность. Без экспертной оценки характера и глубины психического расстройства в аспекте его влияния на выполнение тех или иных социальных функций невозможно решить вопрос о необходимости защиты прав и законных интересов больного либо об их ограничении.
В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.
1. Судебно-психиатрическая экспертиза.
2. Военно-психиатрическая экспертиза.
3. Экспертиза временной нетрудоспособности.
4. Медико-социальная экспертиза (МСЭК).
5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.
Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.
Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.
Особое значение для реализации этого положения Закона имеет помощь врачей в трудоустройстве пациентов. Для этого могут быть установлены необходимые контакты с местными предприятиями, органами трудоустройства; инвалиды по психическому заболеванию могут непосредственно направляться в лечебно-трудовые мастерские или лечебно-производственные предприятия.
Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. С другой стороны, врачи-психиатры в своей повседневной деятельности могут выявлять лиц, нуждающихся в установлении над ними опеки, участвовать в подборе кандидатуры опекуна и осуществлять контроль за его деятельностью. В случае выявления медицинскими работниками фактов ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей или злоупотребления ими психиатрические учреждения ставят вопрос перед органом местного самоуправления об освобождении или отстранении опекунов.
Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.).
Социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними тоже являются необходимым компонентом системы мер психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта мера предполагает заботу о таких больных в амбулаторных условиях с помощью посещений их на дому, направление в специальные общежития, лечебно-производственные мастерские и т. д. Осуществление основного объема такой помощи падает на психоневрологические учреждения для социального обеспечения или специального обучения, которые полностью берут на себя обязанности по содержанию и уходу за такого рода пациентами, а также по их бытовому устройству (обеспечение жилплощадью, прописка и т. п.) в случае выбытия из учреждения.
Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами , может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.
Для несовершеннолетних, не способных по психическому состоянию усваивать программу общеобразовательных школ, создана сеть школ и интернатов для умственно отсталых детей, где обучение проводится по специальной программе педагогами, имеющими соответствующую подготовку. Привитие трудовых навыков и элементов профессионального обучения также осуществляется в названных школах. Особое значение имеет отбор в эти школы, осуществляемый психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК), и своевременный перевод в обычные школы в случае улучшения психического состояния. В Украине имеется опыт создания специализированных школ и для детей, страдающих некоторыми другими видами психических расстройств.
Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.
Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах приобретает все большую значимость в связи с увеличением количества чрезвычайных ситуаций, которые, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием. Столкновение с такой ситуацией нередко приводит к психическим расстройствам, принимающим массовый характер. Опыт работы по ликвидации последствий указанных явлений говорит о необходимости участия в них специализированных психиатрических бригад или включения психиатров в состав общемедицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим.