Рак прямой кишки: причины, развитие и стадии, признаки, диагностика, методы лечения. Рак прямой кишки: первые симптомы и признаки, диагностика, методы лечения Начинается рак прямой кишки

Рак прямой кишки (РПК) составляет почти половину всех случаев , значительно опережая по частоте опухоли ободочной кишки. Заболевание коварно своей локализацией, так как прямая кишка замыкается мышечным сфинктером, поражение которого влечет необходимость проведения травматичных операций, нередко заканчивающихся нарушением естественного акта дефекации, что существенно усложняет привычный образ жизни пациента.

Опухоли прямой кишки распространены повсеместно, но чаще их диагностируют в странах Западной и центральной Европы, США и Великобритании. Жители Азии и Африки меньше подвержены раку в связи с особенностями питания, включающего большое количество растительных компонентов.

Средний возраст пациентов – 50-60 лет, то есть по мере приближения к старости риск опухоли возрастает. Считается, что мужчины и женщины в равной степени заболевают новообразованиями прямой кишки, но по некоторым данным, мужчин среди пациентов все-таки больше. Возможно обнаружение рака и у молодых лиц, у которых опухоль нередко протекает более агрессивно и с худшим прогнозом.

Прямая кишка, в отличие от других отделов желудочно-кишечного тракта, вполне доступна для осмотра, но число запущенных форм заболевания остается высоким. Поздняя диагностика становится причиной объемных и травматичных операций, но и они далеко не всегда оказываются эффективными. Прогноз по-прежнему серьезен, а с каждым годом число пациентов с такой опухолью только увеличивается, что делает проблему рака прямой кишки весьма актуальной.

Причины и разновидности рака прямой кишки

Уже ни для кого не секрет, что увеличение заболеваемости раком толстой кишки связано с особенностями образа жизни и питания современного человека. Особенно хорошо такая связь прослеживается у жителей крупных городов экономически развитых стран. Прямая кишка, являясь конечным отделом пищеварительной системы, испытывает на себе весь спектр негативного влияния канцерогенов и токсических веществ, которые не только поступают из вне с пищей или водой, но и образуются в ходе переваривания в самом кишечнике.

Среди причин, вызывающих РПК, наибольшее значение имеют:

• Характер питания, когда преобладают животные жиры, мясные продукты, полуфабрикаты, тогда как растительной клетчатки в рационе недостаточно;
• Изменения кишечника в виде хронического воспаления (колит, проктит), полипов, хронических анальных трещин, а также болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, сопровождающиеся рецидивирующим повреждением слизистой с последующими рубцовыми изменениями;
• Запоры, вызывающие механическое повреждение внутреннего слоя кишки плотным содержимым и увеличивающие время контактирования слизистой с канцерогенными веществами;
• Употребление алкоголя, даже в небольших количествах, курение и малоподвижный образ жизни, часто сочетающийся с ожирением и обменными нарушениями;
• Наследственность.

Среди предопухолевых изменений особое значение придается , которые считают облигатным предраком при их расположении в прямой кишке. Это значит, что любой полип этой локализации без своевременного удаления грозит перерасти в рак.

Как правило, пациенты, страдающие РПК, могут указать на наличие у себя сразу нескольких предрасполагающих факторов, среди которых главное место принадлежит питанию, гиподинамии и хроническим воспалительным изменениям.

Опухоль может располагаться в верхнем, среднем или нижнем отделах прямой кишки, от ее локализации будет зависеть характер лечения и прогноз.

Чем выше рак от анального канала и его сфинктеров, тем лучше исход и менее травматичное лечение ждет пациента при равных прочих условиях.

В зависимости от особенностей роста РПК может быть экзофитным , когда новообразование обращено внутрь органа, и эндофитным , растущим в толще стенки. Эндофитный рак вызывает значительное сужение просвета кишки и склонен изъязвляться.

С позиций гистологических особенностей, большинство злокачественных опухолей прямой кишки – аденокарциномы (железистые раки), однако встречаются и слизистые , недифференцированные , фиброзные опухоли, обладающие большей злокачественностью, а потому и худшим прогнозом.

Возникнув в слизистой оболочке, РПК постепенно захватывает все большую площадь, прорастая в мышечный и серозный слой органа, выходя в клетчатку малого таза, поражая матку и придатки, влагалище, мочевой пузырь у женщин, семенные пузырьки, простату, мочевыводящие пути у мужчин. Опухолевые клетки, попав в лимфатические и кровеносные сосуды, распространяются по ним и дают начало метастазам: лимфогенным в лимфоузлах, гематогенным – во внутренних органах. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в печени, собирающей от всех отделов кишечника кровь, поступающую туда по воротной вене для обезвреживания. Попадание раковых клеток на серозный покров кишки влечет за собой так называемое имплантационное метастазирование, когда опухоль распространяется по поверхности брюшины.

Стадии рака прямой кишки учитывают особенности самого новообразования, его размеры, врастание в окружающую ткань, а также характер метастазирования. Так, отечественные онкологи выделяют четыре клинических стадии течения опухоли:

• 1 стадия, когда опухоль не более двух сантиметров, врастает не глубже подслизистого слоя и не метастазирует.
• На 2 стадии новообразование до 5 см, не выходит за границы органа, но может проявляться метастазами в местных лимфоузлах.
• 3 стадия сопровождается прорастанием всех слоев кишечной стенки и появлением метастазов в местных лимфоузлах.
• 4 стадия характеризует большую неоплазию, внедряющуюся в окружающие ткани, клетчатку малого таза с лимфогенным и гематогенным метастазированием в лимфоузлы и внутренние органы.

Проявления и диагностика рака прямой кишки

Рак прямой кишки – распространенное заболевание, информации о котором много в интернете и соответствующей литературе. Рост количества пациентов заставляет проводить просветительскую работу среди населения, призывая к посещению врача. Начитавшись о симптомах болезни, лица с патологией кишечника нередко склонны преувеличивать свои жалобы и самостоятельно ставить себе диагноз опухоли. В иных случаях, особо впечатлительные больные и вовсе отказываются от осмотров врачей, считая себя обреченными умереть от рака. Такой подход в корне неправильный, ведь

подтвердить или опровергнуть факт наличия неоплазии может только специалист, а симптомы и злокачественного процесса, и других заболеваний часто похожи, что сбивает с толку людей, не обладающих достаточным количеством медицинских знаний.

Заподозрить колоректальный рак можно уже на ранней стадии по характерной симптоматике. Конечно, если пациент страдает геморроем, анальной трещиной или хроническим абсцессом в области прямой кишки, то отличить рак от этих заболеваний самостоятельно вряд ли получится, ведь некоторые проявления их схожи. В то же время, общность симптомов не должна приводит к панике и поиску у себя опасной болезни. Не всегда кровотечение, боль или выделение крови свидетельствуют именно о раке, ведь кровь может быть при геморрое, гной и слизь – при воспалительных процессах. Чтобы отличить эти заболевания, нужен осмотр проктолога, самостоятельно ставить себе диагноз опухоли нельзя.

Симптомы рака прямой кишки определяются стадией и уровнем расположения образования. Они включают:

• Различные диспепсические расстройства;
• Кровотечение и другие патологические примеси в кале;
• Нарушение стула вплоть до кишечной непроходимости;
• Признаки общей интоксикации;
• Анемию;
• Болевой синдром.

Первые симптомы зависят от расположения неоплазии. Помимо кровотечения , возникающего почти у всех больных, возможна боль как первый признак в случае низкого расположения рака с переходом на анальный сфинктер. В части случаев заболевание протекает с нарушениями стула, чаще – в виде запоров , которые могут быть расценены как проявления другой патологии (проктит, анальная трещина, геморрой).

Ранняя стадия опухоли может не давать специфической симптоматики, однако у 9 из 10 пациентов уже в этот период появляются признаки кровоточивости опухоли . Кровотечение – один из самых характерных симптомов колоректального рака. Массивного кровотечения обычно не случается, кровь выделяется небольшими порциями, смешана с калом или появляется раньше него.

Больные геморроем также обычно наблюдают кровотечение из прямой кишки, однако кровь при этом будет выделяться после дефекации, покрывая каловые массы снаружи, что может быть отличительным признаком этих заболеваний. Для того чтобы исключить рак, который может возникнуть и при наличии геморроя, необходим осмотр проктолога и дополнительные исследования, самодиагностика в таком случае невозможна.

Помимо крови, в каловых массах можно обнаружить слизь и гной, наличие которых отражает вторичное воспаление в опухоли и кишечнике (проктит, проктосигмоидит). Эти признаки при отсутствии анальных трещин и хронических абсцессов с большой долей вероятности указывают на злокачественный процесс.

Вторым по частоте после кровоточивости является синдром кишечных расстройств, на который указывает абсолютное большинство пациентов с любой стадией рака. Характерным является запор и невозможность полного опорожнения кишечника. Наличие опухоли дает ощущение инородного тела и ложные позывы к дефекации, подчас болезненные и мучительные. При попытке освободить кишечник, больной наблюдает выделение небольшого количества крови, слизи, гноя, при этом каловых масс может и не быть. Таких позывов случается до 15 в сутки.

По мере того, как увеличивается размер неоплазии, запор становится упорнее и длительнее, живот вздувается накопленным газом, появляется урчание, боль, которые носят поначалу периодический характер, но при прогрессировании рака становятся постоянными. При полном закрытии просвета кишки новообразованием, продвижение каловых масс останавливается – развивается кишечная непроходимость . Боль при непроходимости кишечника интенсивная, схваткообразная, сопровождается рвотой и полным отсутствием стула и отхождения газа.

Выраженность и время появления боли зависят от локализации опухоли. При нахождении ее в верхнем или среднем отделе, боль непостоянна и вызвана внедрением опухоли в окружающие ткани, тогда как при раке анального канала с вовлечением сфинктера боль возникает уже на ранней стадии болезни и может быть первым признаком неблагополучия. Характерно, что пациент, испытывающий боль по причине РПК, старается садиться на одну половину ягодицы – так называемый «симптом табуретки».

Поздние стадии болезни, когда опухоль поражает структуры малого таза, активно метастазирует, распадается и воспаляется, сопровождаются общей интоксикацией, потерей веса, слабостью, лихорадкой. Хронические кровопотери приводят к анемии.

При появлении подозрительных симптомов или каких-либо нарушений со стороны кишечника, нужно отправиться к врачу для выяснения диагноза. Прямая кишка доступна непосредственному осмотру и пальцевому исследованию, эти способы не требуют сложной аппаратуры и могут проводиться повсеместно, но частота запущенных форм рака продолжает оставаться высокой. Это связано не только с агрессивностью некоторых опухолей или неспецифичностью симптоматики на ранних стадиях, но и с нежеланием многих пациентов обращаться к врачу и проходить соответствующие исследования.

С целью диагностики рака специалист осмотрит прямую кишку, подробно расспросит о характере жалоб и назначит дополнительные исследования, в числе которых:

1. Ректороманоскопия, во время которой возможен не только осмотр поверхности слизистой оболочки, но и забор подозрительных фрагментов для гистологического анализа;
2. Рентгенологическое исследование (ирригография) с взвесью бария для контрастирования позволяет обнаружить наличие патологии не только в прямой кишке, но и в вышележащих отделах кишечника;
3. УЗИ органов брюшной полости и малого таза необходимо для поиска метастазов и определения распространенности злокачественного процесса;
4. КТ, МРТ – для поиска метастазов и определения характеристик самой опухоли;
5. Лабораторные исследования – анализы крови, мочи, кала, в том числе на скрытую кровь;
6. Лапароскопия и лапаротомия (последняя позволяет точно определить распространенность опухоли).

Среди лабораторных методов возможно проведение теста на рак толстой кишки, заключающегося в определении раково-эмбрионального . Обычно при РПК эти показатели увеличиваются, однако, повышение их возможно и при некоторых других заболеваниях (неспецифический язвенный колит, например). Кроме того, раково-эмбриональный антиген часто повышен у активных курильщиков, что нужно учитывать при проведении анализа.

Самым точным способом узнать строение опухоли будет гистологическое исследование ее фрагментов. Гистологический тип (аденокарцинома, слизистый, недифференцированный рак) и степень дифференцировки определяют скорость роста, поведение новообразования и прогноз для больного.

Особенности лечения ректального рака

В отличие от других отделов пищеварительного тракта, прямая кишка имеет особенность строения в виде анального сфинктера, регулирующего процесс дефекации. Без адекватного функционирования этой мышечной структуры сложно представить себе нормальную жизнедеятельность, социальную и трудовую адаптацию. При операциях на прямой кишке особое значение придается возможности сохранения сфинктера или проведения реконструктивных операций, которые и предопределят дальнейший образ жизни пациента.

Выбор конкретного метода лечения и разновидности вмешательства определяется месторасположением опухоли относительно заднепроходного жома, глубиной врастания в стенку кишки и окружающие структуры, общег состояния пациента и стадии опухоли. Как правило, сочетают облучение, химиотерапию и операцию, но хирургическое удаление продолжает оставаться основным способом лечения рака кишечника.

Когда без операции не обойтись…

Удаление неоплазии – самый эффективный способ избавиться от образования, но, вместе с тем, и наиболее травматичный. Операции на прямой кишке отличаются сложностью проведения и требуют зачастую участия двух бригад хирургов одновременно. В ряде случаев возникает необходимость в последующей пластике, ведь жизнь с каловым свищом на передней брюшной стенке нельзя назвать легкой, в том числе, в психологическом для больного отношении.

Конечно, раннее обнаружение опухоли может помочь избежать объемных операций, однако низкое расположение опухоли – фактор, не зависящий от пациента, но определяющий суть оперативного лечения. Сегодня хирурги-проктологи стараются по возможности прибегать к менее травматичным вмешательствам, если это не происходит в ущерб радикальности. Существуют методики сохранения или воссоздания анального сфинктера, что значительно улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

При операциях на кишечнике, важную роль играет правильная подготовка, которая возможна только при плановых вмешательствах. Она включает в себя назначение слабительных средств (вазелиновое масло, магнезия внутрь), соблюдение щадящей диеты. Используемые повсеместно очистительные клизмы все чаще уступают место лаважу кишечника специальным раствором, который может быть принят внутрь или введен через 12-перстную кишку. Лаваж-раствор (фортран) назначается в количестве 3 литров за 18-20 часов до планируемой операции.

Если опухоль сопровождается воспалительным процессом, то обязательно назначаются антибиотики, возможно – в ударной дозе перед операцией для профилактики инфекционных осложнений.

Вид вмешательства определяется, в первую очередь, близостью опухоли к анальному сфинктеру. Анализ результатов проводимых операций показал, что для соблюдения основ радикализма достаточно отступить на 2-5 см от нижнего полюса неоплазии и на12 см от верхнего. В зависимости от того, попадает ли в зону удаляемых тканей сфинктер, будет выбрана конкретная хирургическая методика. Понятно, что наибольшие трудности будут возникать при опухолях нижнего отдела прямой кишки, но в каждом конкретном случае хирург постарается сохранить пациенту сфинктер с возможностью хорошей социальной адаптацией в будущем.

Хирургическое лечение нижнеампулярного рака прямой кишки

Еще недавно основным и единственно возможным способом лечения рака, расположенного в нижнем отделе прямой кишки, считалась брюшно –промежностная экстирпация (БПЭ). Операция состоит в иссечении всей прямой кишки вместе с мышечным сфинктером, клетчаткой малого таза и лимфатическим аппаратом. Вмешательство проводится в два этапа: сначала выводят сигмовидную кишку на переднюю стенку живота, формируя колостому для отвода каловых масс, а затем из области промежности удаляют прямую кишку и клетчатку малого таза (промежностный этап). При участии двух бригад хирургов эти этапы осуществляются одновременно.

Показаниями для БПЭ считаются рак, находящийся ближе 6-7 см от заднепроходного отверстия, неоплазии, прорастающие соседние ткани и метастазирующие в местные лимфоузлы, а также запущенные случаи заболевания, осложненные кишечной непроходимостью.

Возможности восстановления непрерывности кишечника после БПЭ уже нет, а больной вынужден жить с противоестественным задним проходом в области живота или промежности. Послеоперационная реабилитация сложна, а приспособиться к привычному укладу жизни и, тем более, трудовой деятельности получается далеко не у всех пациентов. В связи с этим, хирурги по возможности прибегают к более щадящим методам лечения, если они не противоречат радикальности.

Несколько улучшить качество жизни пациентов после радикального вмешательства позволяет создание промежностной колостомы и искусственного прямокишечного сфинктера. После брюшно-промежностной экстирпации в этом случае на область промежности подводится сохраненный конец толстой кишки и при помощи гладкомышечной ткани формируется искусственный сфинктер. Помимо этого, возможно создание дополнительного резервуара из толстой кишки в полости малого таза. Такие модификации радикального лечения предпочтительны для пациентов молодого возраста, желающих сохранить активный образ жизни и возможность трудовой деятельности. Условиями их проведения считают отсутствие метастазирования, прорастания тазовой клетчатки, а новообразование должно занимать не больше 1/2 окружности прямой кишки.

У мужчин при распространенных вариантах колоректального рака, когда в зону поражения входят мочевой пузырь, простата и семенные пузырьки, единственно возможным становится проведение эвисцерации малого таза с удалением всех пораженных структур, клетчатки и лимфоузлов. Операция чрезвычайно травматична и требует не только создания противоестественного заднего прохода, но и возможности отведения мочи в условиях отсутствия мочевого пузыря.

Сфинктеросохраняющие операции

пример сфинктеросохраняющей операции

• Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера, когда иссекается участок жома и стенки органа с восстановлением непрерывности кишечника. Условием для ее проведения считается распространенность опухоли не более чем на треть окружности кишки с врастанием ее во внутренний мышечный жом.
• Трансанальная резекция состоит в иссечении фрагмента кишки и выполнима она в случае инвазии опухоли не глубже подслизистого слоя. После иссечения пораженной ткани восстанавливается соединение между прямой кишкой и анальным жомом.
• Брюшно-анальная резекция показана при новообразованиях, расположенных выше 5-6 см от ануса и занимающих не более 1/2 окружности прямой кишки. После иссечения пораженной кишки верхний конец толстого кишечника подводится к сохраненным сфинктерам, и формируется соединение, обеспечивающее движение кала к заднепроходному отверстию. В некоторых случаях проводится брюшно-анальная резекция с иссечением внутреннего сфинктера, который воссоздается из мышечного слоя толстого кишечника.

Операции при опухолях среднеампулярного и верхнего отделов

отделы и анатомия прямой кишки

Расположение неоплазии на относительном удалении от анального сфинктера позволяет удалить ее без нарушения непрерывности кишечника и с сохранением естественного акта дефекации. Возможно проведение брюшно-анальной резекции с подведением сигмовидной кишки к области ануса. При высоко растущих неоплазиях показана передняя резекция , когда удаляется пораженный фрагмент органа, а концы сшиваются между собой с восстановлением проходимости кишечника. Наложение швов на кишечную стенку можно произвести с помощью специальных сшивающих аппаратов, что значительно облегчает и ускоряет проведение операции.

Если опухоль осложнилась кишечной непроходимостью, то резекцию провести будет невозможно, и тогда методом выбора становится операция Гартмана , когда после извлечения опухоли прямая кишка зашивается, а на переднюю стенку живота выводится колостома для отвода каловых масс. Впоследствии восстановить непрерывность кишечника можно, но следует учитывать определенные трудности по причине уменьшения размеров оставшейся прямой кишки и развития спаек в полости таза.

Поскольку риск инфицирования, послеоперационных осложнений и прогрессирования опухоли при вмешательствах на кишечнике довольно велик, то разработаны основные принципы хирургической техники у таких пациентов:

1. Введение антибиотиков накануне планируемой операции;
2. Ранняя перевязка сосудов, питающих кишечную стенку, строгое отграничение рассекаемых тканей друг от друга с помощью салфеток;
3. Промывание тазовой полости и операционной раны антисептическими растворами;
4. Тщательная перевязка сосудов, замена белья и перчаток при переходе от одного этапа операции к следующему.

Паллиативная помощь

К сожалению, нередко рак прямой кишки выявляется на той стадии, когда радикальное лечение уже невозможно, а помочь больному могут только паллиативные операции, направленные на уменьшение болевого синдрома, ликвидацию кишечной непроходимости и других осложнений опухоли.

К паллиативным относят вмешательства по созданию калового свища (колостомы) на передней стенке живота путем выведения сигмовидной кишки с ушиванием прямой либо формирования двуствольной колостомы за счет рассечения и фиксации кишечника к брюшной стенке. Выведение кишечного содержимого через такое искусственно созданное отверстие ликвидирует кишечную непроходимость, уменьшает болезненные ощущения и помогает несколько облегчить общее состояние пациента.

Особенности образа жизни после операции на прямой кишке зависят от характера вмешательства. Если хирургу удастся сохранить анальный сфинктер без ущерба радикальности, то от пациента потребуется соблюдение диеты и регулярное посещение онколога. В случаях, когда врач вынужден идти на создание противоестественного заднего прохода, пациент обречен на сложности в дальнейшей реабилитации. Такие больные должны будут тщательно следить за состоянием колостомы, должное внимание уделяя гигиеническим процедурам и соблюдению диеты. Трудовая деятельность нередко затруднена и даже невозможна. После операций на прямой кишке в ряде случаев больным присваивается инвалидность.

Облучение и химиотерапия

Облучение и химиотерапия обычно не применяются в самостоятельном виде при раке дистальных отделов кишечника, но входят в состав комбинированной терапии опухоли.

Облучение возможно как до операции, так и после нее. До операции лучевая терапия преследует цель уменьшения массы опухолевой ткани и назначается в суммарной дозе 20 Гр на протяжении пяти суток. Спустя несколько дней проводится операция. Такой короткий промежуток времени между облучением и удалением неоплазии связан с возможным развитием лучевых повреждений в месте роста рака, что может стать причиной перфорации кишки.

Если при исследовании удаленных лимфатических узлов было подтверждено поражение их метастатическим процессом, то пациенту дополнительно проведут послеоперационную лучевую терапию в количестве 40 Гр на область удаленных лимфоузлов и зону роста опухоли. Облучение после операции помогает избежать рецидива рака и его дальнейшего распространения по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Химиотерапия используется после хирургического этапа либо как вариант паллиативной помощи. Для пациентов с раком прямой кишки разработаны схемы полихимиотерапии, включающие 5-фторурацил, фторафур, адриамицин, элоксатин как наиболее эффективные. Такая адъювантная химиотерапия направлена на удаление оставшихся злокачественных клеток в месте хирургического вмешательства и препятствие метастазированию. Если химиотерапия назначается при неоперабельных формах заболевания, то целью ее становится уменьшение размеров опухоли и, соответственно, болевого синдрома, облегчение пассажа кишечного содержимого, а также борьба с метастазами.

На всех этапах лечения больные нуждаются в поддерживающей и симптоматической терапии, внутривенных инфузиях жидкости, питательных и солевых растворов. Адекватное обезболивание – важнейший компонент как во время хирургического лечения, так и при оказании паллиативной помощи. Больные раком кишечника нуждаются в постоянном контроле показателей электролитного обмена и своевременной коррекции нарушений, которые часто сопутствуют этому заболеванию. В качестве средства, нормализующего электролитный баланс, может быть использован гидрокарбонат натрия (сода), но это не означает, что нужно следовать рецептам из интернета и употреблять соду внутрь самостоятельно или даже вводить в прямую кишку. Такие эксперименты чреваты серьезными осложнениями и даже смертельным исходом, поэтому регулировать тонкие метаболические процессы должен врач с учетом анализов.

Прогноз при раке прямой кишки всегда очень серьезен. При отсутствии метастазирования пять и более лет проживают до 70% пациентов, но наличие вторичных опухолевых поражений снижает этот показатель до 40%. Понятно, что чем более выражен опухолевый процесс и запущенней стадия болезни, тем хуже и прогноз. У молодых пациентов, чаще страдающих агрессивными разновидностями рака прямой кишки, особенно, при поражении анального сфинктера, не всегда возможно добиться удовлетворительных результатов терапии.

Профилактика рака прямой кишки состоит в регулярном посещении проктолога всеми лицами, страдающими какими-либо поражениями кишечника (полипы, воспаление, анальные трещины). Осмотр у специалиста должен проводиться ежегодно или чаще при наличии показаний. Всем без исключения, особенно людям пожилого возраста, нужно уделять должное внимание характеру питания, увеличив долю растительных компонентов и клетчатки и отказавшись от большого количества животного жира и алкоголя. При подозрении на наличие опухоли в кишечнике, не стоит медлить, нужно сразу же отправиться к врачу. Только при раннем обращении за помощью можно ожидать хорошего результата лечения.

Видео: заболевания прямой кишки в программе “Жить здорово!”

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Причины рака прямой кишки до конца не изучены, предполагается что это могут быть хронические воспалительные заболевания - проктиты, язвенные колиты и хронические анальные трещины. Немалую роль в развитии рака играют генетические факторы: семейный анамнез рака толстой и прямой кишки, семейный диффузный полипоз и другие. Последний характеризуется развитием множества полипов (десятков и сотен) - доброкачественных образований из слизистой оболочки толстой и прямой кишки, многие из которых быстро перерождаются в рак, в данных случаях причиной заболевания является генетическая мутация (изменения в структуре ядра клетки - хромосомах), передающаяся по наследству. На развитие рака прямой кишки могут влиять и особенности питания: избыток в рационе жирной и мясной пищи, недостаток злаков и овощей и, как следствие, нарушение стула в виде запоров. Последние, в свою очередь, приводят к раздражению слизистой прямой и толстой кишки токсичными продуктами переваривая белков и жиров и всасыванию их в кровоток. Чрезмерное питание и недостаточная физическая активность, лишний вес, могут явиться пусковым фактором в развитии опухолевой патологии кишечника.

Установлена связь чрезмерного курения и увеличением риска рака органов пищеварения. Кроме того, отмечено резкое снижение числа заболевших раком среди вегетарианцев. Так же, важен профессиональный фактор: риск заболеть есть у работников асбестовых производств и лесопилок.

Симптомы рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки делятся на следующие группы:

1. Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр (в пределах 37 град С).

2. Характерные:

Первым симптомом являются выделения патологических примесей при акте дефекации характерно для всех опухолей прямой кишки: слизи в умеренном или большом количестве (так как многие опухоли развиваются из слизистых желез и являются слизеобразующими), отдельно или в смеси с гноем или кровью, иногда в виде кровотечения (кровь может быть ярко-алой, если опухоль расположена в нижних отделах прямой кишки и темной - свернувшейся в виде жидкого черного стула или даже сгустков, когда опухоль находится в более верхних отделах); в некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли.

Часто, при кровотечениях из прямой кишки пациенты, длительно страдающие увеличением геморроидальных узлов, не обращаются к врачу, считая выделение крови симптомом геморроя. Отличить источник кровотечения можно следующим образом: при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации на каловых массах, при опухолях прямой кишки кровь перемешана с калом, так как кровотечение возникает в результате травмирования опухоли каловыми массами;

Боль отдает в пояснице, крестец, копчик, промежность: развивается в результате прорастания опухолью внешней (серозной) оболочки прямой кишки, богатой нервными окончаниями или непосредственное вовлечение в опухолевую массу нервов и нервных стволов таза; кроме того, боль может возникать в результате воспаления окружающих опухоль тканей и органов;

Изменение формы кала - «лентовидный»;

Частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию;

Ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке, вызванное самой опухолью;

Запоры (при опухолях верхних отделов прямой кишки): от периодических, с частотой в 1-2 дня до длительных более 1 недели, сопровождающиеся тяжестью в животе, вздутием, ноющими болями в нижних отделах живота. Пожилые люди часто не обращают внимания на данный симптом, так как с возрастом прогрессирует атония кишечника и снижение активности пищеварительных желез (желчи, поджелудочных ферментов), беспокоящая большинство пациентов и приводящая к запорам;

При опухолях ануса и выходного отдела прямой кишки: наличие визуально определяемой опухоли в области ануса или начальных отделах прямой кишки, определяемой порой самим пациентом. Нарушение акта дефекации (недержание кала и газов) - при прорастании мышц, сужающих анальное отверстие. Недержание мочи - при прорастании мышц тазового дна и мочеиспускательного канала (мышечной основы малого таза).

3. Симптомы далеко зашедшего процесса:

Сильные практически постоянные боли в нижних отделах живота;
- выделение кала при мочеиспускании или из влагалища у женщин в покое (при прорастании опухолью мочевого пузыря и образовании свищевого хода между просветом кишки и мочевым пузырем или влагалищем), следствие этого - хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит) и женских половых органов, воспаление может подниматься по мочеточникам до почек;
- выделение мочи из прямой кишки в покое или при акте дефекации (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря).

На рисунках представлена анатомия (отделы) прямой кишки снаружи и изнутри.

Выделяют следующие формы роста опухоли прямой кишки:

В просвет кишки (имеется опухолевый компонент в просвете кишки – эндофитные, от латинского «эндо»-внутрь);

В сторону жировой клетчатки и органов малого таза (как такового внешнего компонента опухоли нет, она формирует единую массу с окружающими тканями - экзофитные, от латинского «экзо» - наружу).

Различают следующие стадии рака прямой кишки:

1. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов;
2. Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы;
3. Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.

Опухоль примой кишки, как и любая злокачественная опухоль, метастазирует в другие органы.

Метастазы - это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии - метастазы. В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа.

Рак прямой кишки первым делом метастазирует в близлежащие лимфатические узлы - расположенные в окружающей кишку жировой клетчатке таза и по ходу питающих её сосудов, при опухолях ануса метастазы могут быть в паху. Из отдаленных органов на первом месте по частоте поражения стоит печень, это связано с особенностями системы кровоснабжения прямой кишки: от верхних отделов кровь оттекает непосредственно в печень и метастазы оседают в ней, как в естественном фильтре. На втором месте по частоте метастазирования стоят легкие, кровь от нижних отделов прямой кишки оттекает в систему нижней полой вены (центральной вены брюшной полости), а оттуда прямиком в сердце и легкие. Кроме того, метастазами могут поражаться кости, серозная выстилка брюшной полости и другие органы. Если метастазы единичны возможно их удаление - это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные - только поддерживающая химиотерапия.

Кроме рака в прямой кишке могут развиваться и другие злокачественные опухоли:

Меланомы - высокозлокачественные опухоли из пигментных клеток;
саркомы - опухоли из мышечной, кровеносной или лимфатической ткани.

Обследование при подозрении на рак прямой кишки

При подозрении на опухоль прямой кишки первым делом выполняются следующие приемы обследования:

Пальцевое исследование прямой кишки - очень важный метод; опытный доктор этим нехитрым приемом может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия. Посредством этого исследования определяют: место нахождения опухоли (по какой стенке - передней, задней, боковой), размеры опухоли и степень перекрывания ею просвета кишки, вовлечение других органов (мягких тканей малого таза, влагалища). Данное исследование должен выполнять любой врач пациенту с жалобами на нарушение дефекации, стула или боли в прямой кишке. Техника выполнения заключается в следующем: пациент принимает коленно - локтевое положение (опирается соответственно на колени и на локти) или ложится на левый бок с согнутыми к животу ногами, врач вводит указательный палец в анальное отверстие и исследует внутренний рельеф прямой кишки.

Ректороманоскопия (от латинского «ректус» - прямая кишка): осуществляется с помощью специального аппарата, который вводится в прямую кишку на расстояние до 50 см, с его помощью врач визуально осматривает слизистую кишки и берет на исследование кусочки с подозрительных участков. Довольно болезненная и неприятная процедура, но совершенно необходима при подозрении на рак прямой кишки.

Ирригоскопия - старый, но проверенный метод, введение в толстую кишку контрастной жидкости посредством клизмы с последующими рентгеновскими снимками сразу же и после опорожнения кишечника, при необходимости можно заполнить кишку воздухом - так называемое двойное контрастирование. Метод используется для выявления рака других отделов кишечника, при подозрении на сочетание нескольких опухолей, у ослабленных и пожилых пациентов, у которых невозможно выполнение эндоскопических обследований. Метод потерял свою роль при появлении фиброколоноскопии.

Фиброколоноскопия - это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные - полипы);

На фотографиях представлены опухоли толстой кишки – вид через фиброколоноскоп

Внутривенная урография - при подозрение на прорастание опухоли в мочеточники, мочевой пузырь;

Ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза: используется для выявления отдаленных метастазов в других органах и близлежащих лимфатических узлах, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцита), позволяет оценить ее количество.

Компьютерная томография брюшной полости и малого таза - метод эффективен для выявления прорастания опухоли в другие органы, сообщения между органами (свищей) по которым поступает моча и кал, метастазов в близлежащих лимфатических узлах и других органах брюшной полости, протяженности опухоли;

Лапароскопия - хирургическое вмешательство, через проколы в брюшной стенке вводится камера и осматриваются различные отделы и органы брюшной полости при подозрение на распространенный процесс - метастазы по брюшине и в печени.

В последнее время появился новый анализ крови на онкомеркеры - белки, вырабатываемые только опухолью и отсутствующие в здоровом организме. Для рака кишечника онкомаркеры носят название Са 19.9 и раково-эмбриональный антиген, но они обладают крайне низкой диагностической ценностью, в связи с чем используются редко.

Лечение рака прямой кишки

Главным в лечении рака прямой кишки безусловно является хирургический метод - удаление пораженного опухолью органа. Любое другое лечение дает поддерживающий, временный эффект.

Возможны различные варианты операции:

1. органосохранная - то есть удаление пораженной кишки как можно ниже и формирование герметичной кишечной трубки на более низком уровне в глубине таза, такая операция возможна только при расположении опухоли в верхних и средних отделах прямой кишки. Носит название резекция прямой кишки.

2. Удаление всей прямой кишки с перемещением в её ложе части вышележащих здоровых отделов и формированием «искусственной» прямой кишки с сохранением сфинктера. Данная операция возможно при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения. Носит название резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Другие возможные операции имеют одну общую черту: их результатом является выведение искусственного ануса на живот (колостома).

3. Удаление всей прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой и лимфоузлами в ней, без сохранения анального сфинктера и с выведением колостомы.

4. Удаление только опухоли с заглушением выводного отдела кишки (зашивается наглухо) и выведением колостомы. Применяется у ослабленных, пожилых больных с осложнениями (кишечная непроходимость). Операция носит название по имени разработавшего её хирурга - операция Гартмана.

5. Выведение колостомы без удаления опухоли - выполняется при 4 стадии опухолевого процесса при угрозе осложнений (для устранения кишечной непроходимости). Применяется только с целью продления жизни.

6. Комбинация нескольких операций - удаление прямой кишки с частью или полностью с другими органами при их прорастании опухолью (удаление стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), единичных метастазов в печень.

Кроме того, для опухолей прямой кишки с успехом используется лучевая терапия.

Лучевое лечение - это радиационное облучение на специальном аппарате в малой дозе ежедневно в течение около 1 месяца, губительно действующее на опухолевые клетки. Данный метод может применяться как до операции с целью уменьшения опухоли в размерах и перевода неудалимой опухоли в удалимое состояние, так и после операции при выявленных метастазах в близлежащие к органу лимфатические узлы с целью предотвратить возврат заболевания. Может использоваться как внешнее облучение так и внутреннее (введение датчика в прямую кишку) или их комбинация. Внутреннее облучение менее губительно действует на окружающие ткани и органы, в меньшей степени повреждая их.

В пожилом возрасте и при наличии противопоказаний к операции на прямой кишке по состоянию пациента или сердечной патологии облучение опухоли может использоваться как самостоятельный метод лечения, безусловно уступающий хирургическому, но дающий хорошие результаты.

В некоторых случаях при сильных болях и воспалении при невозможности удалить опухоль применяется небольшая доза облучения для снятия тягостных симптомов и облегчения жизни пациента.

При выявлении большого количества метастазов в окружающих кишку лимфатических узлах обязательно требуется химиотерапия. Так же она применяется при выявлении множественных метастазов в другие органы, которые невозможно удалить хирургическим путем. Химиотерапия - это внутривенное введение различных токсических синтетических веществ, губительно действующих на опухолевые клетки. В некоторых случаях назначаются те же препараты, но в таблетированных формах с лучшем усвоением и меньшим количеством побочных эффектов. Данное лечение применяется курсами от 4 раз и более. Химиотерапия призвана уменьшить метастазы в размерах, снять тягостные симптомы, продлить жизнь.

Реабилитация после операции

Особенностями восстановительного периода у пациентов после операций на прямой кишке могут заключаться в следующем: ношение бандажа (специальный компрессионный пояс), призванное уменьшить напряжение мышц брюшного пресса и снизить внутрибрюшное давление, что создает наилучшие условия для заживления послеоперационной раны; активное поведение после операции - вставание на 5-7 сутки, ходьба до туалета, на процедуры самостоятельно; щадящее питание - ограничение жирной и трудноусвояемой пищи, овощей и фруктов, включается в питание: злаки (каши), бульоны, молочные продукты - кефиры, ряженка, йогурты, детское питание.

В длительные сроки после операции важным является нормализация стула: могут беспокоить поносы, закономерное следствие уменьшения размеров кишечной трубки связанное с удалением её части, этого не надо бояться, в скором времени организм адаптируется к новому состоянию и стул вновь придет в норму; так же пациенты не должны допускать длительных запоров, что травмирует слизистую оболочку тонкой кишки, всасываются отработанные токсичные продукты из её просвета. Для пациентов с выведенной колостомой важным является ношение калоприемника (пакета для сбора кала на липкой ленте), к нему приступают не менее чем через месяц после операции, после заживления раны и приживления колостомы.

Существуют различные приспособления для снижения негативных явлений (выделения стула) у пациентов с колостомами: специальные мышечные тренировки для формирования как бы мышечного жома из брюшного пресса, перекрывающего стому в течении дня, клапанов - пробок, вводимых в просвет колостомы и так далее.

Лечение «народными» средствами пациентов, страдающих раком прямой кишки, не имеет какого либо эффекта, здесь главное не навредить, то есть не использовать отравляющие и токсические вещества (мухомор, чистотел, болиголов и другие), применение которых может усугубить состояние пациента. С профилактической целью против появления метастазов ни одно из «народных» средств результатов не дает.

Осложнениями рака прямой кишки могут быть:

В первую очередь, кишечная непроходимость, перекрывание опухолью просвета кишки и задержка стула, вплоть до полного прекращения отхождения стула и газов, что в сою очередь, опасно разрывом стенки кишки от её переполнения и нарушения питания при сдавлении каловыми массами с излиянием содержимого толстой кишки и развитием калового перитонита (воспаления серозной оболочки брюшной полости) - тяжелого осложнения практически в 100% приводящего к смерти.;
- кровотечение из опухоли - может быть незначительным и определяться только лабораторными анализами (реакция Грегерсена устарела) до массивных, способных приводить пациента к гибели от потери крови и анемии;
- истощение (раковая интоксикация) организма – в далеко зашедших стадиях, возникает в результате отравления организма токсичными продуктами разрушения опухоли.

Профилактика рака прямой кишки заключается в ежегодном прохождении обследования: пальцевого исследования прямой кишки и фиброколоноскопии у всех лиц старше 50 лет; своевременное лечение заболеваний прямой кишки (анальных трещин, проктитов), отказ от курения, нормализация рациона питания, здоровый образ жизни.

Прогнозы и выживаемость при раке прямой кишки.

Около 25% пациентов, страдающих раком толстой и прямой кишки, на момент выявления уже имеют отдаленные метастазы, то есть у каждого третьего больного. Лишь у 19% больных рак диагностирован на 1-2 стадиях. Только 1,5 % опухолей выявляют при профилактических осмотрах. Большая часть новообразований кишки приходится на 3 стадию. Еще у 40- 50% с впервые диагностированными опухолями толстой кишки развиваются отдаленные метастазы.

Пятилетняя выживаемость при раке кишечника составляет не более 60%. Рак ободочной и прямой кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака.
Рак толстой и прямой кишки чаще встречается в экономически развитых странах: США, Канаде, Японии. Отмечается резкий рост рака толстой кишки в России.
В России показатель заболеваемости раком толстой кишки приближается к 16 на 100 тысяч населения, максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт- Петербурге и в Москве.

Опухоли кишечника за последнее время вышли на 3-е место у мужчин и на 4-е место у женщин по частоте встречаемости, на 5-ом месте находится рак прямой кишки.

Пик заболеваемости приходится на возрастной период 70-74 года и составляет 67,1%.

Частота прогрессирования заболевания в виде появления отдаленных метастазов зависит от стадии заболевания:

1. Стадия: Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов; выживаемость пациентов приближается к 80%.
2. Стадия: Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы; выживаемость составляет не более 60%
3. Стадия: Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Стадия: Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.
При двух последних стадиях прогноз очень плохой, 5-и летняя выживаемость составляет не более 10- 20 %. При 4 стадии 5 лет не переживает ни один пациент.
Раннее выявление опухоли сопровождается 15- кратным увеличением выживаемости.

Консультация врача по теме рак прямой кишки:

Вопрос: Обязательно ли при раке прямой кишки выведение колостомы на живот?
Ответ: Не всегда, это зависит от уровня расположения опухоли (ближе к выходному отделу), а так же от возраста пациента и уровня его восстановительных возможностей. У молодых и относительно здоровых пациентов стремятся сохранить естественный ход кишечной трубки без выведения колостомы, в то время как у пожилых пациентов такие операции не оправданы, так как их восстановительные способности значительно снижены.

Вопрос: Как часто встречается рак прямой кишки?
Ответ: Опухоли толстой и прямой кишки стоят на 3 месте среди всей опухолевой патологии и смертности среди пациентов. У мужчин - после рака легкого и предстательной железы, у женщин - после рака молочной железы и женских половых органов (матки и яичников).

Вопрос: Какой контингент людей чаще всего болеет раком прямой кишки?
Ответ: В большинстве своем - это пожилые и старые люди (после 60-70 лет). Более молодые пациенты болеют при наличии в семейном анамнезе рака толстой кишки, женских половых органов и молочной железы, а так же диффузного кишечного полипоза.

Врач-онколог Баринова Наталья Юрьевна

Содержание

Чтобы уберечь себя, необходимо прислушиваться к собственному организму. Порой люди стараются не обращать внимания на настораживающие признаки заболевания, откладывают походы к врачу. Такая халатность по отношению к самому себе не всегда проходит бесследно. От чего бывает рак прямой кишки, действительно ли болезнь настолько устрашающая? Следует выяснить симптоматику и стадии заболевания для эффективного лечения.

Что такое злокачественная опухоль прямой кишки

Заболевание ректального рака (код болезни в мкб 10 – с20) набирает обороты. Раковое заболевание прямой кишки – это развитие злокачественного новообразования во внутренней выстилке органа. Формируется опухоль из внутреннего эпителиального слоя тканей. Что предвещают первые симптомы рака прямой кишки? Признаки рака прямой кишки у женщин диагностируются реже в полтора раза, чем у мужчин. Если у человека наблюдаются дополнительные заболевания желудочно-кишечного тракта, то прогнозировать хорошие результаты лечения сложнее. Предшествуют заболеванию патологии:

• язва прямой кишки;
• проктит;
• множественный полипоз;
• болезнь Крона;
• геморрой;
• трещины и колит прямой кишки.

Первые симптомы и признаки

Симптоматика болезни проявляется по-разному и определяется тремя группами:

Неспецифические признаки (распознать, что это рак, тяжело):

• резкая потеря веса;
• общая слабость организма;
• понижение аппетита и желания кушать;
• неправильное восприятие вкусов;
• незначительное повышение температуры.

Характерные симптомы:

• выделения слизи, иногда с примесью гноя или крови, при дефекации (ворсинчатая опухоль прямой кишки);
• кровотечение;
• выделение кусочков опухоли;
• боль в пояснице, копчике или промежности;
• боль во время дефекации, учащенное желание сходить в туалет;
• лентовидный кал;
• ощущение самой опухоли в кишке;
• длительные и частые запоры;
• недержание каловых масс.

Запущенность случаев:

• непрекращающаяся болезненность в нижней части живота;
• выделение (неконтролируемое) каловых масс при мочеиспускании;
• у женщин – выделение кала посредством влагалища;
• вытекание мочевой жидкости из прямой кишки.

Стадии рака

Существует 4 стадии развития рака:

1. При начальной стадии новообразование не выходит за пределы слизистого покрытия прямой кишки. Метастаз нет, опухоль максимально может занимать третью часть кишки.
2. Следующая стадия подразумевает рост опухоли до размеров больше третьей части кишки (около 5 см), опухоль с метастазами в лимфатических узлах.
3. Новообразование больше половины кишки по окружности или длине, лимфатические узлы начинают активно поражать метастазы.
4. Опухоль проникает в другие органы: тазовые кости, влагалище, мочевой пузырь, матку. Излечить такую раковую патологию прямой кишки крайне тяжело.

Классификация

Помимо стадий различают такие разновидности раковых клеток прямой кишки:

По локализации заболевания:

• анальный отдел;
• нижнеампулярный отдел;
• среднеампулярный;
• верхнеампулярный;
• ректосигмоидная часть.

Гистологическое строение:

• слизистый рак;
• плоскоклеточный;
• солидный;
• аденокарцинома (железистый рак);
• фиброзный;
• недифференцированный.

Тип роста:

• эндовидный;
• экзофитный;
• смешанный.

Причины

Предположительные причины появления новообразований:

• хронические заболевания, сопровождающиеся воспалительными процессами (проктит, язвенные колиты, анальные трещины);
• генетические мутации, передающиеся по наследству;
• некорректное питание (постоянное употребление пищи с высоким уровнем животных жиров, недостаток полезных веществ и витаминов);
• переедание и недостаточные физические нагрузки;
• чрезмерное курение;
• профессиональная среда на асбестовых предприятиях, лесопильнях.

Как проводится диагностика

При обнаруженных симптомах заболевания проводятся следующие варианты обследования:

1. Пальпация пациента. Способ самый первый и важный, квалифицированный специалист сможет определить наличие опухоли пальпированием (на расстоянии от анального отверстия не больше 15 см). Что сможет определить врач таким способом: место образования опухоли, ее размеры, степень воздействия на соседние органы. Внутренний рельеф прямой кишки изучается в коленно-локтевом или лежачем положении (с ногами, прижатыми к животу).
2. Ректороманоскопия. Специальным аппаратом проводится изучение слизистой оболочки прямой кишки. Врач обладает возможностью изучить состояние слизистой визуально и собрать кусочки проблемных зон на анализ.
3. Ирригоскопия. Метод устарелый, но уже проверенный годами. В толстую кишку водят контрастную жидкость при помощи клизмы и делают рентген до и после того, как кишечник очистится. Чаще метод используют для пожилых людей или слишком ослабленных.
4. Фиброколоноскопия. Высокоэффективный способ проверки кишечника изнутри полностью. При помощи процедуры берут мазок для исследования, устанавливают точное местонахождение опухоли и удаляют доброкачественные полипы.
5. Внутривенная урография. Если существует вероятность развития опухоли прямой кишки с прорастанием в мочеполовые органы.
6. УЗД. Исследование ультразвуком малого таза, брюшной полости, проверка на наличие метастаз.
7. Компьютерная томография. Проводится на брюшно-тазовом отделе для установления прорастания новообразования в другие органы и метастаз в лимфатических узлах.
8. Лапароскопия. Хирургический метод выявления, при помощи проколов брюшной стенки ведется осмотр печени и органов брюшины.
9. Анализ на выявление онкомаркеров-белков. Новый метод диагностики, но не слишком ценный из-за низкой вероятности выявления правильного результата.

Лечение

Сколько живут с раком прямой кишки? Выживаемость человека 5 лет и выше составляет не больше 60%. На начальных стадиях рак диагностируют только у 19% людей, четверть пациентов узнают о болезни при наличии метастаз. Чем раньше обнаружится проблема и начнется лечение, тем скорее придет выздоровление. Вариантов, как лечиться, несколько, в зависимости от степени и характера развития заболевания.

Химиотерапией

Такое лечение, как химиотерапия, при онкологии используется в случае, когда в лимфатических узлах или других соседних органах наблюдается очень большое количество метастаз. Проводится химиотерапия посредством введения внутривенно синтетических средств, которые разрушают болезнетворные клетки рака. Иногда вместо внутривенного введения токсических веществ, разрушающих болезнь, применяют более щадящие таблетки. Таблетки не создают усиления дополнительных последствий токсического лечения. Процедура дает реальные шансы на продление жизни, уменьшает метастазы.

Народными средствами

Основная терапия должна быть только в стенах клиники со специалистами, лечение рака прямой кишки народными средствами является исключительно дополнительным методом. Альтернативный способ лечения предусматривает использование:

• корня вехи;
• чистотела;
• корня лопуха;
• соды;
• капусты;
• зверобоя;
• болиголова.

Чтобы устранить кровотечение применяют:

• отвар листьев лабазника;
• настой крапивы.

Лучевой терапией

Радиационные лучи малыми дозами влияют на опухолевые клетки разрушающе. Облучение уменьшает раковые опухоли, приводя их в состояние, пригодное к удалению. Существует внутреннее и внешнее. При наличии патологий лучевая терапия применяется как самостоятельный лечебный метод для продления жизни пациента. При помощи лучей уменьшаются тягостные процессы в прямой кишке.

С помощью операции

Главный метод лечения рака, который варьируется в зависимости от того, насколько поражен опухолью орган. Существуют такие виды хирургического вмешательства:

1. Резекция (удаление пораженного участка прямой кишки, как можно ниже).
2. Удаление прямой кишки полностью.
3. Удаление полностью прямой кишки, близлежащих лимфатических узлов, клетчатки и опухоли. Сфинктер не сохраняется, выводится колостома на живот.
4. Удаление только опухоли и выведение колостомы.
5. Создание колостомы, без удаления раковой опухоли (4 стадия болезни). Так пациенту продлевают жизнь.
6. Комбинированная операция по удалению прямой кишки и органов.

Диета при раке

Пациента должен волновать не только вопрос, как лечить рак прямой кишки, но и правильность рациона. Главные критерии питания больного раком выглядят так:

• легкое усваивание пищи;
• свежесть и натуральность еды;
• животные жиры, продукты с консервантами, примесями и сладкое устраняются из рациона полностью;
• введение в меню больного раком селеносодержащей продукции (печень, яйца, морепродукты и рыба, крупы, бобовые, сухофрукты, семечки, различные орехи, брокколи).

Прогноз

В экономически развитых странах население все меньше питается продуктами с высокой вместительностью клетчатки, растительных жиров. Самые «пораженные» участки земного шара: Япония, Канада, США, где отдается большее предпочтение животным жирам и белкам. В последнее время наблюдается скачок заболеваемости колоректальным раком (поражение толстой кишки) в России.

Раннее выявление и лечение опухоли в прямой кишке способствует продлению жизни в 15-кратном размере, а вот третья и четвертая стадия обладают более мрачными перспективами (только 10-20% живут около 5 лет). Каждый третий пациент уже имеет отдаленные метастазы. Усидчивый, физически неактивный образ жизни, возраст, приближающийся к 50 годам, увеличивают риски заболевания раком.

Видео о профилактике рака прямой кишки

Давно ли вы задумывались о том, насколько является «прочным» ваше здоровье? Печального вида фото и страшные диагнозы, включая предраковое состояние, не нужно ждать, чтобы вылечить, а следует проводить профилактически меры, которые уберегут вас от опасности заболеть раком. Подарите себе долгую и здоровую жизнь. Посмотрите видеоролик ниже и узнайте, как себя правильно обезопасить от появления новообразований.

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Если у вас или ваших близких диагностирован рак прямой кишки , очень важно понимать как можно больше о сути болезни. Это поможет вам правильно вести диалог с лечащим врачом и принять наилучшее решение. В этом разделе мы подготовили максимально подробную информацию как о самой болезни, так и способах ее диагностики и лечения для всех, кто столкнулся с этим серьезным заболеванием.

Что такое рак прямой кишки?

Хотя оба этих рака во многом схожи, их лечение совершенно отличается друг от друга.

Прямая кишка является конечным отрезком кишечника и располагается непосредственно перед анусом - в узком, глубоком и ограниченном пространстве малого таза. Непосредственно вокруг прямой кишки располагаются другие органы и структуры полости малого таза. Благодаря этому тесному соседству удаление прямой кишки при раковой опухоли представляет сложную задачу даже для опытных онкохирургов, которые блестяще оперируют на других органах брюшной полости.

Еще несколько лет назад долгая продолжительность жизни, не говоря о выздоровлении, были редкостью для людей, заболевших раком прямой кишки, даже после комбинированного интенсивного лечения. Благодаря достижениям медицины за последние 30 лет, на сегодняшний день рак прямой кишки может быть успешно вылечен у большинства заболевших.

Основным методом лечения является хирургическая операция. Однако для снижения вероятности возобновления роста опухоли на месте удаленной кишки (рецидив) или появления ее отсевов в других органах и тканях (метастазов) вместе с хирургическим используются дополнительные методы лечения.

Строение прямой кишки. Немного анатомии

Чтобы лучше понять все последствия, которые несет в себе рак прямой кишки, вначале будет полезно точнее узнать, какая часть кишечника поражена и как она работает в нормальном состоянии.

Толстая кишка - это часть кишечника, соединяющая тонкую кишку с заднепроходным отверстием (анусом). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.

Ободочная кишка представляет собой приблизительно 1,5-1,8 м трубку, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой.

Ободочная кишка «специализируется» на окончательной переработке пищи, извлечения из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.

Прямая кишка представляет собой заключительные 16-18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус и имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.

Причины рака прямой кишки

Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения этих ошибок.

Здоровые клетки прямой кишки растут и делятся соответствии с программой, чтобы обеспечивать ее нормальную функцию. За реализацию этой программы отвечает клеточная ДНК. В случае ее повреждения клетка становится раковой и продолжает делиться, даже в том случае, когда новые клетки не нужны, то есть бесконтрольно. Поврежденные клетки накапливаются и в итоге образуют раковую опухоль.

Плохой новостью является то, что, по мере роста, клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.

«О раке прямой кишки». Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics

Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics подробно и доступно рассказывает о причинах, симптомах, диагностике и эффективных методах лечения рака прямой кишки.

Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.

У незначительного числа людей встречаются наследственные изменения (мутации) генов, которые повышают риск появления рака ободочной и прямой кишки. В этих случаях причиной развития рака прямой кишки является наследственность.

Характерным для них является то, что они передаются от родителей к детям, что увеличивает риск развития колоректального рака. Следует помнить, что в ряде случаев, некоторые гены значительно повышают риск развития раком прямой кишки, но не делают его появление неизбежным.

Сегодня определены несколько видов наследственного рака толстой кишки, из которых выделяются два синдрома, имеющих четко выраженный генетический характер:

1. Наследственный неполипозный колоректальный рак, также называемый синдром Линча. Люди с этим заболеванием склонны к развитию рака толстой кишки в возрасте до 50 лет. Кроме того, повышается риск появления других видов рака (рак желудочно-кишечного тракта различной локализации или раки женских половых органов).
2. Семейный аденоматозный полипоз. Это достаточно редкое расстройство, при котором на слизистой оболочке прямой и ободочной кишки развиваются тысячи полипов. В случае отсутствия лечения у большинства людей с семейным полипозом к 40 годам развивается рак прямой или ободочной кишки.

Эти и другие, более редкие, синдромы наследственно передающегося колоректального рака могут быть обнаружены посредством генетического тестирования. Если в истории вашей семьи (прямые родственники) регистрировались случаи рака толстой кишки, желудка или женских половых органов, то вам обязательно необходимо обсудить с врачом возможный риск наследственной предрасположенности к развитию рака прямой кишки

Факторы риска развития рака прямой кишки

Возраст

Подавляющее большинство людей, у которых выявлен рак прямой кишки - старше 50 лет. Более того, в каждые последующие 10 лет жизни после 50-ти риск заболевание раком прямой кишки возрастает. Злокачественная опухоль прямой кишки может возникнуть и у молодых людей, но это происходит гораздо реже. Существует мнение, что рак прямой кишки молодеет. Однако это не так. Просто отмечается увеличение заболеваемости раком прямой кишки, в том числе и в России, что сказывается на пропорциональном росте абсолютного числа заболевших в возрасте младше 50 лет.

Личная история

Если у вас в прошлом находили полипы или вы лечились по поводу рака толстой кишки, вы имеете большой риск заболеть раком прямой кишки в будущем.

Воспалительные заболевания кишечника

Хронические воспалительные заболевания ободочной и прямой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона , повышают риск возникновения рака прямой кишки. При этом каждый последующий год жизни с диагнозом болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивают вероятность развития рака прямой.

Наследственные заболевания

Если у членов вашей семьи (родителей или их родителей, брата, сестры или вашего ребенка) ранее выявляли заболевания, которые передаются по наследству из поколения в поколение, это серьезно повышает риск возникновения рака прямой кишки у вас. Эти заболевания включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный кооректальный рак. Если у кого-то из вышеперечисленных родственников уже развился колоректальный рак, то это еще более повышает ваш риск заболеть раком прямой кишки.

Диетические факторы

Диета с низким содержанием овощей и высоким содержанием красного, сильно прожаренного или проваренного мяса (более 350 гр. в неделю) увеличивает риски развития рака прямой кишки

Малоподвижный образ жизни

Физически малоактивный образ жизни увеличивает риск развития рака прямой кишки, особенно если это сочетается с другими факторами риска. Напротив, высокая физическая активность (прогулки, гимнастика, плавание) снижают вероятность заболевания раком прямой кишки.

Сахарный диабет

Люди с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития колоректального рака и рака прямой кишки в частности.

Ожирение

Повышенный вес тела или ожирение является серьезным фактором, увеличивающим риск заболевания раком прямой и ободочной кишки, а также риск смерти в результате данного заболевания в сравнении с людьми с нормальным весом тела.

Курение

Курение любых видов изделий из табака является одним из серьезнейших факторов риска заболеть раком прямой или ободочной кишки. Кроме того, курение одновременно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений во время лечения рака прямой кишки, которые могут приводить к смертельному исходу или значительно ухудшать качество жизни после проведенного лечения.

Необходимо помнить, что отказ от курения на любом этапе жизни, даже после того, как вам был установлен диагноз рака прямой кишки, увеличит ваши шансы на благополучный исход лечения и выздоровление от рака.

Алкоголь

Употребление даже одного алкоголь содержащего напитка более трех раз в неделю существенно повышает риск развития рака прямой кишки. Напротив, отказ от приема алкоголя снижают вероятность заболевания раком прямой и ободочной кишок.

Лучевая терапия по поводу ранее перенесенного рака органов таза и промежности

Существуют данные о том, что ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза по поводу рака других органов, расположенных в этой области (рак предстательной железы, мочевого пузыря, шейки матки, матки или влагалища) увеличивает вероятность развития рака в прямой кишке. Людям, перенесшим подобное лечение в прошлом необходимо регулярное (не реже одного раза в год) обследование прямой кишки.

Симптомы рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки можно разделить на две группы:

Относительно характерные для рака прямой кишки:

• Темная или алая кровь в стуле
• Любые изменения в привычной для вас работе кишечника, такие как понос, запор или более частый чем обычно стул (опорожнение кишечника)
• Слизь в кале
• Ощущение после опорожнения, что кишечник не полностью пустой
• Изменение диаметра выделенного содержимого (стул похожий на ленточку)
• Болезненные дефекации
1. • Боли в животе
   • Железодефицитная анемия
   • Необъяснимая потеря веса
   • Слабость или усталость
   • Рвота

Диагностика рака прямой кишки

Рак прямой кишки часто диагностируется, когда врач назначает обследование, чтобы выяснить причину ректального кровотечения или железодефицитной анемии. Колоноскопия является самым точным из диагностических методов. Для опухолей, расположенных близко к заднему проходу - до 10см от ануса, опытному колопроктологу достаточно выполнить пальцевое исследование, чтобы заподозрить рак прямой кишки. При колоноскопии используется тонкая и гибкая трубка с ламой и камерой на конце, которые позволяют с разрешением высокого качества осмотреть просвет вашей прямой и ободочной кишки изнутри и при необходимости взять кусок ткани из подозрительного участка (биопсию), чтобы в последующем со 100% уверенностью установить диагноз рака прямой кишки.

Внимание

Только результат биопсии может служить 100% основанием для установки диагноза рака прямой кишки.

Исходя из того, что рак прямой кишки является относительно медленно растущей опухолью, первые симптомы этого заболевания часто появляются на поздних стадиях развития болезни, когда возможности лечения ограничены. Именно поэтому так важна роль ранней диагностики рака прямой кишки, когда человека еще ничто не беспокоит. Этого можно добиться, если по достижении 50-летнего возраста проходить так называемое скрининговое обследование - сдавать анализ кала на скрытую кровь и регулярно выполнять колоноскопию для лиц с высоким или средним риском развития рака прямой кишки.

Внимание

Необходимо как можно быстрее обратиться к колопроктологу, если у вас появилась кровь в стуле, устойчиво изменилась привычная работа кишечника или отмечается необъяснимая потеря веса. Эти симптомы указывают на высокий риск того, что у Вас может быть диагностирован рак прямой кишки

Выявление стадии рака прямой кишки

Диагностика для установления стадии рака прямой кишки

Выявление рака прямой кишки - это необходимый, но всего лишь первый шаг на пути определения того, какое оптимальное лечение требуется выбрать и каковы его перспективы. Для этого необходимо установить стадию и другие характеристики злокачественности опухоли прямой кишки. Говоря другими словами, врач должен определить, распространен ли рак, и если да, то насколько далеко и каков его потенциал агрессивности.

Для этого врачу необходимо найти ответы на следующие вопросы:

1. Насколько глубоко опухоль вросла в стенку прямой кишки и не проросла ли она в соседние органы или ткани?
2. Повреждены ли лимфатические сосуды вокруг опухоли?
3. Распространился ли рак на отдаленные органы и/или лимфатические сосуды?

Определение стадии рака прямой кишки базируется на результатах осмотра врача, включающего обязательное пальцевое исследование прямой кишки через задний проход (а у женщин еще и через влагалище), биопсию и инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, рентгенографию, томографию и другие).

В связи с этим обязательными и необходимыми для выбора правильного метода лечения являются следующие анализы и инструментальные методы исследования:

• Общий анализ крови

  Этот тест позволяет оценить число разных типов клеток в крови. Например, эритроцитов, низкий уровень которых может свидетельствовать о потере крови через опухоль, или высокий уровень лейкоцитов, позволяющий заподозрить воспаление в зоне опухоли, что усугубляет течение заболевания.

• Раково-Эмбриональный Антиген (РЭА)

  Наличие в организме раковой опухоли прямой кишки особенно на поздних стадиях, когда злокачественные клетки попадают в лимфу или кровь, сопровождается появлением в организме специфических белков-антигенов, которые могут быть обнаружены при выполнении специального анализа - определения онкомаркеров. Тестирование на этот маркер позволяет отследить ответ на лечение или заподозрить возврат заболевания при неуклонном росте его значений в процессе наблюдения после проведенного лечения.

• Биохимический анализ крови

  Этот тест измеряет количество различных химических веществ в крови. Аномальные уровни некоторых из этих химических веществ могут указывать на то, что рак распространился на другие органы в частности на печень. Высокие уровни других химических веществ может указывать на проблемы с другими органами, такими как почки.

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости

  Эти два исследования, как правило, выполняющиеся одновременно, помогают определить распространение рака прямой кишки на другие органы - печень и легкие, а также установить вовлеченность в процесс отдаленных от прямой кишки групп лимфатических узлов.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза

  МРТ крайне важное для определения распространенности рака прямой кишки исследование. Оно обеспечивает детальное изображение всех деталей строения прямой кишки и вовлеченности в злокачественный процесс слоев стенки кишки и окружающей ее брыжейки, поражение лимфатических узлов рядом с прямой кишкой, прорастание опухоли в мышцы запирательного аппарата, соседние органы и структуры.

  Благодаря своей сверхвысокой точности (более 95%) МРТ используется врачами для установления стадии раковой опухоли и правильного планирования лечения. Кроме того, благодаря получению первоначальных данных о раке прямой кишки в последующем можно точно оценить эффективность проводимого лечения, что крайне важно при использовании лучевой терапии до операции, поскольку проводимое лечение может в корне изменить ситуацию в пользу проведения более благоприятных для пациента функционально и органосохраняющих операций.

Стадии рака прямой кишки

Ознакомившись с результатами обследования, врач должен проинформировать Вас о стадии Вашего заболевания. Чтобы говорить на одном понятном для всех специалистов во всех странах мира языке в повседневной практике используют систему буквенных (T, N и М, а также a, b, и c) и цифровых (от 0 до 4) символов для обозначения стадии рака любой локализации, в том числе и рака прямой кишки.

Символ Т (tumor) характеризует саму опухоль прямой кишки и показывает насколько она распространилась по стенке прямой кишки и на близ лежащие ткани иорганы.

Символ N (node) показывает состояние лимфатических узлов, расположенных как в прямой кишке рядом с опухолью, так и в других частях организма человека. Это очень важный показатель, так как лимфатические узлы - это небольшие скопления клеток вашей иммунной системы круглой или бобовидной формы, по которым рак часто распространяется в самую первую очередь.

Символ М (metastasis) характеризует наличие или отсутствие распространения рака на другие органы и обозначает отдаленные метастазы. Рак прямой кишки в принципе может поражать любой орган человеческого тела, но наиболее часто метастазы обнаруживаются в печени или легких.

Цифры и буквы после обозначенных символов дают более подробную информацию, поскольку указывают на степень распространения опухолевого процесса в соответствии с этими тремя направлениями. Общий принцип заключается в том, что чем больше распространен рак, тем выше порядок используемой цифры или буквы после символа.

Стадия опухоли по системе TNM

После того, как врач ознакомится с результатами вашего обследования, он получает возможность сгруппировать все три символа с их обозначениями в единое целое. Совокупность этих обозначений позволяет ему определить клиническую стадию конкретно вашего рака прямой кишки.

Все раки прямой кишки попадают в одну из пяти возможных стадий (от стадии 0 до стадии IV). Стадия рака прямой кишки определяется на основании суммы данных о глубине прорастания кишечной стенки опухолью, вовлеченности в процесс соседних с прямой кишкой тканей и органов, лимфатических узлов, а также распространением на отдаленные органы (печень, легкие и др.). Описанное ранее для символов правило действует и при обозначении стадий - чем выше цифра, тем более поздней и запущенной является стадия заболевания.

Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.

Для неспециалистов, каковыми являются большинство заболевших раком прямой кишки, понять все нюансы бывает не просто, поэтому не стесняйтесь задавать любые волнующие вас вопросы лечащему врачу.

В упрощенной форме, стадии можно представить следующим образом:

Стадия 0

Раковые клетки обнаруживаются лишь на слизистой оболочке, чаще на слизистой выстилающей поверхность полипа. Эта стадия известна как неинвазивный или интраэпителиальный рак и обозначается как рак insitu (символ Tis). Поэтому полипэктомия при колоноскопии или операции через задний проход (анус), если очаг поражения слишком велик, чаще всего представляют из себя окончательный вариант лечения.

Стадия I

Опухоль распространяется по слизистой оболочке, переходит на подслизистый слой прямой кишки, иногда проникая в ее стенку, но не выходит за пределы мышечного слоя. Стандартным лечением I стадии рака прямой кишки обычно является ее резекция, при которой пораженная часть кишки и ее лимфатические узлы, располагающиеся в брыжейке, удаляются. В зависимости от места расположения опухоли применяется передняя резекция или низкая передняя резекция, реже - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Исключительно редко в условиях специализированных центров возможен отказ от резекции прямой кишки в пользу полностенной полипэктомии или местного иссечения с оставлением большей части кишки, однако этот вопрос всегда находится в рамках совместного решения врача и пациента, ознакомленного с повышенным риском возврата болезни с неблагоприятным в последующем исходом в результате такого подхода.

Стадия II

Рак проник за пределы мышечного слоя толстой кишки (стадия IIа) и даже смог распространиться окружающую ее на жировую ткань (стадия IIb) и даже прорасти в соседние органы (IIc). Однако он еще не достиг лимфатических узлов. Как правило, лучшим решением является выполнение хирургической резекции прямой кишки (передняя резекция или экстирпация). В некоторых случаях возможно применение дополнительной химиотерапии после операции.

Стадия III

Опухоль вовлекает лимфатические узлы рядом с прямой кишкой, а также ткани и соседние органы за пределами стенки прямой кишки. Хотя большинство национальных руководств призывает начинать лечение III стадии с химиолучевой терапии, в ряде стран Европы, где достигнуты наилучшие результаты лечения, рекомендуют выделять среди больных этой стадии группу с низким риском местного возврата заболевания. Данная группа выделяется на основании совместного решения МРТ-специалиста и оперирующего хирурга о том, возможно ли достичь негативного края резекции при удалении опухоли, то есть не соприкоснувшись с ее поверхностью. В этом случае целесообразно отказаться от проведения лучевой терапии до операции, поскольку она часто ухудшает функциональные результаты лечения, вызывая расстройства мочеиспускания, импотенцию, недержание кала). Если признается, что достичь негативного края резекции невозможно или есть надежда на уменьшение опухоли, что может существенно изменить первоначальный план хирургического лечения, то решение принимается в пользу проведения перед операцией химиолучевой терапии.

Стадия IV

Опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы, лежащие на значительном расстоянии от прямой кишки. Вся группа пациентов IV стадией рака очень неоднородна, и в целом характеризуется плохим прогнозом, однако следует сказать, что в их лечении за последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс. При определенном стечении обстоятельств возможно добиться даже выздоровления или более чем 5-летней продолжительности жизни с момента установки диагноза. Как правило, этого удается достичь среди части больных с единичными (не более 3) метастазами в печени, реже - в легкие. Для остальных пациентов с IV стадией рака прямой кишки стандартом является проведение различных вариантов химиотерапии с подключением таргетных препаратов (усиливающих эффект химиолечения) с целью максимального продления жизни и уменьшения симптомов проявления заболевания. Хирургическое лечение кроме первой группы с благоприятным течением метастатической формы рака прямой кишки применяется лишь для устранения симптомов, связанных с прогрессией первичной опухоли в прямой кишке. В последние годы в ряде стран Востока в лечении больных, которым невозможно удалить метастазы с успехом используется удаление первичной опухоли до начала химиотерапии. Опыт этих центров, наряду с опытом нашей клиники, свидетельствует о продлении жизни таким больным от 6 до 12 месяцев дополнительно к химиотерапии при лучшем качестве жизни из-за отсутствия проявлений, связанных с ростом первичной опухоли прямой кишки. Иногда с паллиативной целью могут быть использованы радиочастотная абляция и криодеструкция, а также высокоточная терапия опухолевых метастатических очагов.

До начала лечения стадия устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза (МРТ), которая сегодня является “золотым стандартом” диагностики рака прямой кишки, компьютерной томографии грудной клетки и органов брюшной полости. Кроме того, ваш врач должен принять во внимание выполненные анализы крови и отклонения в них.

Кроме стадии заболевания для правильного выбора метода лечения врачу необходимо знать - насколько агрессивна опухоль в прямой кишке. Об агрессивности судят по степени дифференцировки опухоли при изучении биопсии. Выделены три степени, располагающиеся от менее к более агрессивной: хорошо или высоко дифференцированная аденокарцинома, средне или умеренно дифференцированная и низко или плохо дифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированные опухоли имеют тенденцию к медленному росту и распространению на другие органы. В отличие от них, низкодифференцированные раки отличаются быстрым ростом и более частым поражением отдаленных органов (печень, легкие), поэтому им часто требуется более агрессивное лечение.

Дополнительно об агрессивности опухоли и о возможности возврата рака прямой кишки могут свидетельствовать выявление в удаленном участке кишки отдельно лежащих от очагов опухоли, называемых опухолевыми депозитами, а также признаков вовлечения в злокачественный процесс окружающих опухоль кровеносных (венозных) или лимфатических сосудов, которые обозначаются как лимфо-венозная инвазия. Присутствие любого из вышеперечисленных признаков агрессивного характера опухолевого процесса является поводом для обсуждения с врачом необходимости назначения химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

В том случае, если вы, по рекомендации лечащего врача, приняли решение о необходимости проведения химиотерапии, на повестку дня встает вопрос об оптимальном выборе препаратов, режимов их введения и дополнительной терапии, усиливающей эффект от химиолечения - таргетной терапии. Здесь главным помощником выступает молекулярно-генетическая диагностика опухоли. Прежде всего это исследование видов мутаций генов Kras и Braf и маркеров механизмов, направленных на восстановление поврежденных участков генов - MMR и MSI. Комплексный анализ полученных данных позволит врачу оптимизировать проводимое лечение, а в некоторых случаях отказаться от него в виду заведомой неэффективности.

В заключении следует сказать, что до операции врач устанавливает стадию рака прямой кишки исключительно по данным инструментальных методов исследования, которая с высокой степенью вероятности, в зависимости от опыта врачей их проводивших, позволяет правильно разработать программу вашего лечения. В этом случае определяется КЛИНИЧЕСКАЯ стадия заболевания. Она является лишь предварительной.

Внимание

Окончательно стадия заболевания устанавливается на основании данных исследования удаленного участка кишечника врачом-морфологом в отделении патоморфологии, поэтому она носит название ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ.

Только после получения патоморфологического заключения врач получает возможность обсудить с вами прогноз течения болезни и наметить шаги дальнейшего лечения и наблюдения.

Лечение рака прямой кишки

Для того чтобы вам было проще представить себе общие правила, которыми должен руководствоваться лечащий врач при принятии решения на основании установленной клинической стадии заболевания, мы свели все вышеизложенное в таблицу, которая позволит вам легче ориентироваться в получаемой информации

Ведущую роль в лечении рака прямой кишки играет хирургическое лечение. Однако для более эффективного воздействия на опухоль прямой кишки, также, как и на большинство других онкологических заболеваний, часто требуется применение более чем одного вида лечения. Другими словами, для лечения рака прямой кишки в ряде случаев требуется комбинированное лечение - применение комбинаций из двух или даже трех методов лечения.

Также как и во всей онкологии для лечения рака прямой кишки используются следующие методы лечения:

• Операция по удалению опухоли
• Лучевая терапия, которая использует мощные пучки ионизующего излучения, чтобы убить или значительно повредить раковые клетки *
• Химиотерапия, как правило, состоящая из двух или более препаратов, воздействующих на раковые клетки *

* - у больных раком прямой кишки, химиотерапия часто используется вместе с лучевой терапией до операции.

Хирургия

Выбор вида операции зависит от целого ряда факторов, к числу которых относятся факторы, связанные с болезнью, с общим состоянием организма заболевшего человека, с лечебным учреждением, в котором будет проводиться лечение и, возможно, один из главных фактов - квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении.

Факторы, связанные с болезнью:

1. Стадия рака прямой кишки
2. Высота расположения опухоли в прямой кишке
3. Степень злокачественности опухоли (агрессивность)
4. Нарушение проходимости кишечника через зону расположения опухоли
5. Воспаление в области расположения опухоли или ее перфорация (разрушение целостности станки прямой кишки)
6. Анемия, вызванная кровотечением из опухоли или токсическим воздействием на организм
7. Нарушения функции различных органов (печени, почек, легких, желудка или тонкой кишки и т.д.) из-за поражения метастазами или собственно опухолью
8. Истощение (значительная потеря веса за относительно короткий промежуток времени)

Факторы, связанные с общим состоянием здоровья:

1. Возраст
2. Инфаркты миокарда и инсульты головного мозга в прошлом
3. Плохо контролируемые лечением заболевания сердечно-сосудистой системы или легких
4. Заболевания, связанные с значительным ухудшением функции печени или почек
5. Сахарный диабет
6. Психические расстройства
7. Недержание кала вследствие возраста, травм, неврологических заболеваний и других причин, не связанных с заболеванием раком прямой кишки
8. Ваши предпочтения, когда вы узнаете подробности о последствиях различных операций

Факторы, связанные с лечебным учреждением:

1. Оснащенность учреждения оборудованием для проведения необходимых исследований
2. Обеспеченность современным оборудованием и инструментами для проведения операций
3. Число плановых оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, выполняемых в год

Факторы, связанные с квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении:

1. Число больных пролеченных в год
2. Число оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в год
3. Стажировки, тренинги, курсы повышения квалификации непосредственно по лечению рака прямой кишки
4. Место в рейтингах среди пациентов

Первые две категории факторов, определяющих выбор метода лечения рака прямой кишки можно изменить лишь в незначительной степени, тогда как анализ факторов, связанных с учреждением, в котором вы собираетесь проходить лечение и выбор хирурга - являются целиком вашей прерогативой.

Хорошо известна история с одним из основателей современной классификации рака прямой кишки по стадиям Гутбертом Дюксом. Всю свою жизнь этот выдающийся морфолог посвятил изучению факторов, влияющих на исход хирургического лечения (других видов в начале 20-го века просто не было).

В конце жизни ему задали вопрос, надеясь получить чудесный рецепт избавления от рака прямой кишки от этого экстраординарного человека:

«Что бы Вы сделали, если бы у Вас обнаружили рак прямой кишки?».

Последовал на удивление краткий, но практически всеобъемлющий ответ:

«Я бы нашел самого лучшего хирурга, попросил бы его лечь пораньше спать накануне моей операции и …. вверил бы свою судьбу Богу!».

В этом на первый взгляд ироничном ответе заложено все то, о чем мы говорили с вами выше. Есть вещи, которые при этом заболевании мы изменить не можем, а можем лишь уповать на провидение.

В то же время есть самое главное, что находится в руках заболевшего рака прямой кишки - это выбор хирурга и учреждения, в котором он может выполнить вам операцию. Помните, что невозможно для хорошего хирурга работать в среднем или слабом учреждении.

И еще. Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний (от качества хирургии зависит и факт выздоровления и качество жизни после операции), поэтому не торопитесь делать свой выбор, возьмите второе мнение, поинтересуйтесь результатами - не забудьте про факторы, которые влияют на результат.

После того, как вы определитесь с местом, где будете лечиться и врачом, который будет вас оперировать, вам предстоит узнать о том, какая операция будет выполнена, какие изменения она принесет в вашу жизнь и каков вероятный прогноз после ее выполнения. При раке прямой кишки, хотя и редко, но случаются ситуации, когда при одной и той же опухоли в разных учреждениях и даже разными хирургами вам могу предложить различные варианты операции. Поэтому внимательно ознакомьтесь с кратким описанием каждой из приведенных ниже операций, чтобы подробно обсудить с врачом все возможные варианты.

Операции при раке прямой кишки

Общие принципы

Перед каждым хирургом, готовящимся к операции по поводу рака прямой кишки, стоит необходимость удалить опухоль и минимизировать возможные негативные последствия, которыми сопровождается это удаление. Применительно к хирургии рака прямой кишки эти цели достигаются в процессе решения следующих задач:

1. Удалить опухоль, избежав контакта с ее поверхностью или ее разрушения
2. Максимально удалить лимфатические узлы, располагающиеся не только непосредственно рядом с опухолью, но и те, которые расположены на значительном отдалении от нее, но собирающие лимфатическую жидкость от прямой кишки с возможно распространяющимися по ним раковыми клетками.
3. Если возможно, удалить опухолевые узлы, расположенные в других органах, обеспечив максимальное уменьшение опухолевой массы в организме (циторедукция), для создания благоприятных условий для последующего лечения
4. Восстановить естественный ход кишечника
5. Избежать действий, сопровождающихся ухудшением или потерей важных для человека функций, а при невозможности этого минимизировать их негативные последствия.

Достижениями последних десятилетий в хирургии и хирургии рака прямой кишки в частности является то, что наряду с традиционной хирургией, в которой для удаления опухоли используются разрезы передней брюшной стенки или промежности, появилась возможность использовать малоинвазивные методы. К ним относятся:

• лапароскопические операции, когда хирург выполняет выделение прямой кишки через отдельные маленькие проколы на передней брюшной стенки под контролем видеокамеры, также введенной в брюшную полость через маленький разрез;
• роботические операции, когда в качестве инструмента хирург использует сложнейший роботизированный комплекс.
• Кроме того, для доступа через анальный канал применяется специальное оборудование, которое получило название трансанальная эндоскопическая платформа.

Сегодня нет данных о преимуществах какого-либо из этих методов с точки зрения онкологического исхода лечения, однако имеется ряд данных свидетельствующих о преимуществах малоинвазивных методов (лапароскопического или роботического) с точки зрения течения раннего и позднего послеоперационного периода.

Уникальные операции по удалению рака прямой кишки

Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Виды операций при раке прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка. На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.

Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной. Однако страх перед последствиями этой операции все еще присутствует у людей, которым впервые сообщили о необходимости дальнейшей жизни со стомой.

Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера. В таких случаях только полное удаление ануса позволит хирургу избежать фатального для больного контакта с опухолью во время операции.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом

Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом). При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль - со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название - брюшно-анальная резекция.

Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями. С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.

Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления. Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.

Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы. Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 - 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.

Низкая передняя резекция

Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки. Отсюда и название операции - передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода. Это, в свою очередь, означает необходимость формирования резервуара на конце сигмовидной кишки и создание временной стомы на передней брюшной стенки.

Передняя резекция прямой кишки

Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки - выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли. Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое - это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара. Второе - в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза. Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.

Интерсфинктерная резекция прямой кишки

Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций. Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого. Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения. В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.

Реверсивная трансанальная резекция прямой кишки

Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем. Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.

Тотальная колпроктэктомия с формированием резервуара из тонкой кишки и созданием резервуаро-анального анастомоза

Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней. Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.

Операция Гартмана или обструктивная резекция

Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее. Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели. Реже операцию Гартмана выполняют пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.

Местное иссечение опухоли прямой кишки

Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки). Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления. Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление. Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение - остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.

Преимуществами местных операций является их малая травматичность и хорошие функциональные исходы. К числу неудобств после местного удаления опухоли можно отнести более тщательный (более частый) режим послеоперационного наблюдения, с практически ежемесячными обследованиями в течение первого года после операции.

Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

Это разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.

D3 лимфодиссекция или расширенная лимфодиссекция

Чаще всего является этапом выполнения стандартных резекций прямой кишки по поводу рака, описанных выше. Включает три вида лимфодиссекций:

• Парааортальная, при которой удаляются лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой, у места, где берет свое начало основная артерия, питающая прямую кишку, и вокруг которой расположены последние лимфатические узлы, которые могут быть поражены метастазами. В запущенных стадиях она может быть дополнена аорто-кавальной и паравертебральной лимфодиссекциями.
• Латеральная лимфодиссекция - выполняется при наличии данных МРТ о поражении латеральной группы лимфатических узлов малого таза. Более характерно для низко расположенных раков прямой кишки. Пионером и пропогандистом использования обоих видов лимфодиссекций в России является проф. П.В. Царьков, продемонстрировавший их безопасность и высокую онкологическую эффективность по сравнению с трабиционно используемыми видами лечения.
• Паховая лимфодиссекция (операция Дюкена) - используется при наличии пораженных метастазами лимфалических узлов паховой области. Заключается в удалении этой группы лимфоузлов вокруг бедренных сосудов из отдельных разрезов в паховых областях.

Комбинированные операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов

В том случае, когда опухоль близко подходит к какому-либо органу малого таза или брюшной полости или прорастает в него, для обеспечения радикального ее удаления необходимо выполнять их одновременные резекции. Спереди от прямой кишки это могут быть влагалище, матка, яичники у женщин и предстательная железа, смененные пузырьки и мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой у мужчин. Максимальный объем оперативного вмешательства в такой ситуации обозначается как Эвисцерация таза или удаление органов таза. Более часто используются резекции указанных органов. Следует отметить, что выполнение таких операций сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений и более длительного периода послеоперационного восстановления.

Удаление отделенных метастазов рака прямой кишки

В тех ситуациях, когда до операции выявляются отдаленные метастазы (в печени, легких, селезенке, почках, по брюшине) может быть выполнено одномоментное вмешательство на прямой кишке и органе, несущем метастаз. Следует сказать, что это решение всегда принимается индивидуально и подлежит тщательному обсуждению с больным для понимания возникающих преимуществ и недостатков такого рода подхода к лечению рака IV стадии.

Люди с раком прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, язвенным колитом или генетическая предрасположенность к колоректального рака, как правило, необходима операция, которая является более обширной, чем описанные здесь. Химиотерапия тоже нужно до или после операции.

Перитонеумэктомия с гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия

Это этап хирургического вмешательства при IV стадии рака прямой кишки, когда метастазы опухоли распространяются по поверхности брюшины, которая покрывает как стенки брюшной полости, так и все органы в ней расположенные. Удаление участков брюшины, пораженных раковыми клетками, направлено на удаление очагов, которые видимы хирургу. Раствором химиопрепарата (Митомицин) нагретым до 40°C, который с помощью специальной аппаратуры либо распыляют под давлением в брюшной полости, либо заставляют циркулировать в ней на протяжении 2-х часов, воздействуют на клетки, которые остаются на поверхности брюшины, но невидимы глазу хирурга или не могут быть удалены в силу объективных причин.

После операции

В зависимости от тяжести оперативного вмешательства и общего состояния вашего здоровья пребывание в палате интенсивной терапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Особого внимания в этот период требуют пациенты старческой возрастной группы (старше 75 лет) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда или инсульт в прошлом и т.п.). Участие родственников на данном этапе для таких людей становится критически важным и крайне полезным.

Обычный срок пребывания пациента в стационаре колеблется от 5-7 дней (после эндоскопических или роботических операций) до 10-12 дней после традиционных вмешательств. На протяжении этого периода оперирующий хирург, врач и медсестры посоветуют вам, как правильно питаться, принимать медикаменты и проводить процедуры, определят оптимальный режим физических нагрузок.

Как правило, прием жидкостей или пищи начинается в конце первого дня или на следующий день после операции и одновременно начинается постепенно возрастающая физическая активность. Такой подход позволит предупредить целый ряд осложнений в послеоперационном периоде и снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства.

После выписки вы можете продолжить наблюдение и лечение как с участием врачей клиники, так и с участием врачей поликлиники по месту жительства.

Лучевая и химиотерапия при раке прямой кишки

Согласно большинству мировых национальных и общеевропейских рекомендаций, стандартом лечения рака прямой кишки III стадии является сочетание химиотерапии и лучевой (химиолучевой терапии),проводимой до хирургической операции. При этом подчеркивается, что данный подход предпочтительнее использовать при раках, имеющих высокую вероятность возникнуть повторно в месте, где находилась удаленная опухоль. Целый ряд исследований, проведенных в Европе в конце 90-х и начале 00-х годов, а также появление в арсенале диагностических методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения, позволили прийти к заключению, что III стадия до операции может быть разделена на опухоли высокого и низкого риска развития местного рецидива. Это позволило в ряде стран северной Европы успешно реализовать селективный подход к проведению химиолучевой терапии на дооперационном этапе, подвергая ей только пациентов с высоким риском местного возврата заболевания. Такой подход позволяет исключить негативные последствия проведения химиолучевой терапии.

Преимущества предоперационной химиолучевой терапии включают в себя:

1. Уничтожение опухолевых клеток и/или снижение их злокачественного потенциала
2. Уменьшение размера опухоли
3. Уменьшение в ряде случаев стадии рака
4. Повышение вероятности выполнения сфинктеросохраняющей или нервосохраняющей операции за счет уменьшения размеров и стадии опухоли
5. Снижение риска местного возврата рака
6. Улучшение качества подготовки к операции за счет восстановления проходимости через зону опухоли при больших образованиях

Нежелательные последствия предоперационной химиолучевой терапии:

1. Общая токсичность, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты, плохого самочувствия, изменениях в анализах крови
2. Местные осложнения (проктит, повреждение тонкой кишки, цистит, вагинит, ожоги кожи, образование свищей с соседними органами)
3. Повышение риска внезапной клинической смерти у пациентов старческого возраста или с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
4. Импотенция у мужчин
5. Нарушения мочеиспускания
6. Боли при половом акте у женщин
7. Повышение риска переломов шейки бедра и костей таза
8. Повышение риска развития рака органов мочеполовой системы
9. Ухудшение функции держания кала
10. Повышение риска тромбозов вен таза и тромбоэмболии легочной артерии

Обычный период между предоперационной химиолучевой терапии и хирургии составляет от 6 недель до 12 недель в зависимости от эффекта проведенного лечения.

Стратегия «наблюдай и жди» после полного исчезновения опухоли в результате проведения химиолучевой терапии.

У ряда людей результатом проведения химиолучевой терапии является полное исчезновение опухоли в просвете кишки. В случае с высоким расположением опухоли, когда она первоначально располагалась вне зоны сфинктера, рекомендуется выполнение резекции прямой кишки, поскольку на сегодня нет методов обследования, включая МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющих полностью исключить поражение прежде всего лимфатических узлов вокруг опухоли и на отдалении от нее. Это неизбежно приведет к возврату заболевания.

В случаях, когда опухоль располагалась и вовлекала в процесс анальный сфинктер, сегодня признается возможным наблюдение опухоли в случае ее полного исчезновения по данным МРТ через 12-16 недель после химиолучевой терапии. Это отличие от предыдущего подхода для более высокорасположенных раков определяется тем, что больным с такой локализацией необходимо выполнять операцию с удалением заднего прохода и формированием стомы на передней брюшной стенке. С учетом желания пациентов сохранить естественный путь опорожнения и вероятностью полного выздоровления из (20-30%) врачебное сообщество допускает в исключительных случаях продолжить тщательное наблюдение за больными (в течение первых 2-3 лет с интервалами 1-3 месяца с частым МРТ и КТ контролем). При этом пациент должен четко осознавать и подписать информированное согласие о том, что повышенный риск продолжения заболевания означает более частое обследование по сравнению с людьми, перенесшими традиционное лечение, а потеря времени на переход к традиционной хирургии может означать потерю контроля за течение заболевания и привести к гибели, которой можно было бы избежать, выполнив операцию в обычные для лечебной тактики рака прямой кишки сроки.

Роль удаления первичной опухоли в лечении рака прямой кишки IV стадии

Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов. Такой подход позволяет не только предупредить фатальные последствия этих осложнений, но и продлить жизнь, улучшив условия для проведения химиотерапии и ее эффективность.

Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке. Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.

Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.

Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.

Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 - 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.

Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.

Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.

Поддерживающая (паллиативная) помощь

Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни. Специалисты паллиативной помощи призваны работать как с самим пациентом, так и с его семьей и другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.

Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.

Какие специалисты должны принимать участие в вашем лечении?

1. Рак прямой кишки, возможно как никакое другое заболевание, требует участия в нем многих специалистов как одновременно, так и последовательно, принимая эстафету один от другого. В клинической практике это получило название мультидисциплинарный подход. Чтобы правильно выбрать и провести все этапы лечения в Вашем лечении должны принимать участие следующие специалисты:
2. Хирург, обладающий опытом лечения рака прямой кишки
3. Специалист лучевой диагностики, владеющий современными методами выполнения МРТ малого таза и КТ органов брюшной полости и грудной клетки
4. Анестезиолог, имеющий опыт ежедневной практики проведения различных анестезий, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с травматичными вмешательствами большого объема
5. Лучевой терапевт, обладающий опытом проведения лучевой терапии при раке прямой кишки
6. Химиотерапевт, владеющий современными протоколами лечения рака прямой кишки, в том числе с использованием таргетных препаратов
7. Терапевт, имеющий опыт ведения больных до и после операций по поводу рака прямой кишки
8. Патоморфолог, владеющий опытом исследования резецированной прямой кишки в соответствии с международными протоколами
9. Специалист по проведению эндоскопических исследований, владеющий всем арсеналом средств малоинвазивных полипэктомий, включая подслизистые резекции и паллиативные стентирования опухолевых стенозов
10. Стоматерапевт - медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за стомами на передней брюшной стенке

Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы. Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.

Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.

Жизнь после операции. Качество и продолжительность жизни.

Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно. Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.

Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил. Кроме физических сил, вам будет необходимо научиться жить со своей болезнью, что является трудной задачей. И здесь вам потребуется не только помощь специалистов медиков, но и поддержка окружающих вас близких людей.

Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.

Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить лан действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья. Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.

К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.

Анализы крови на онкомаркеры

Карциноэмбриональный антиген (РЭА) - это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью. Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.

Внимание

Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.

Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу при выписке

1. Каковы размеры опухоли и ее стадия?
2. Возможен ли прогноз, насколько быстро растет моя опухоль и каков ее потенциал к поражению других органов?
3. Нужно ли мне провести дополнительное генетические или молекулярное обследование для установления агрессивности опухоли или чувствительности к разным группам химиопрепаратов?
4. Каковы мои шансы на выздоровление?
5. Есть ли риск возврата заболевания по окончании лечения?
6. Как долго будет проходить период восстановления по окончании лечения?
7. Подтверждает ли заключение патоморфолога, что удалось радикально удалить опухоль?
8. Были ли признаки перфорации опухоли или непроходимости во время операции?
9. Как я могу получить выписку, копию анализов, обследований и патоморфологическое заключение?
10. Были ли признаки прорастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды?
11. Нуждаюсь ли я в проведении химио- или лучевой терапии?
12. Если мне необходима дополнительная химиолучеваятерапия, что ждет меня в период ее проведения и в более поздние сроки?
13. Есть ли данные обследования, которые свидетельствуют о наличии у меня метастазов или подозревают их присутствие?
14. Нуждаюсь ли я в наблюдении и обследовании в течение последующей после лечения периода жизни?
15. Как часто я должен проходить обследование?
16. Какие исследования и анализы являются обязательными?
17. Что я могу сделать, чтобы снизить риск возврата рака прямой кишки или развитие рака другой локализации?

Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.

• Бесплатное лечение в Клинике по