Разрыв селезёнки: симптомы и лечение. Как определить разрыв селезенки и чем он опасен? Повреждение селезенки при ударе

Селезенка – это непарный орган, который располагается под ребрами с левой стороны брюшной полости. Многие эксперты уверенны, что селезенка – это не конца развитий орган, который составляет пару печени. Поэтому после удаления в результате разрыва селезенки её функции часто берет на себя именно этот орган. Таким образом, негативные последствия разрыва селезенки в основном связаны с быстрым оказанием первой медицинской помощи. Почему это так, попробуем разъяснить по ходу написания материала.

В нормальном состоянии селезенка в организме человека отвечает за ряд важных функций. Этот орган:

1. является хранилищем красных кровяных телец;
2. участвует в иммунных защитных реакциях;
3. фильтрует кровь от токсинов и шлаков;
4. уничтожает патогенную микрофлору в крови;
5. накапливает резервы тромбоцитов для остановки кровотечения.

Анатомически селезенка представляет собой резервуарную полость с железистой тканью. Это очень хрупкое образование, которое снаружи покрыто толстой мышечной капсулой, состоящей из нескольких слоев. В физиологическом состоянии эта капсула может выдерживать большие перегрузки и сильные удары, в том числе и при падении человека с высоты. В измененном состоянии селезенка увеличивается в размерах, её капсула истончается и становится достаточно тонкой для того, чтобы даже при малейшем ударе произошел разрыв.

Сквозь селезенку проходят крупные магистральные кровеносные сосуды. При разрыве селезенки объем кровопотери исчисляется литрами в минуту. Поэтому основная причина летального исхода для пострадавшего – это массированная кровопотеря и гемморагический шок, при котором прекращается сердечная деятельность.

Причины разрыва селезенки

Повреждение капсулы селезенки происходит далеко не всегда только по причине травмирования. Существует несколько факторов, которые провоцируют данное повреждение:

• острые вирусные и бактериальные инфекции увеличивают объем селезенки;
• неадекватные физические нагрузки при воспаленной селезенке;
• резкое увеличение объема крови во время беременности;
• стремительные роды могут спровоцировать разрыв капсулы за счет напряжения мышц брюшины.

При хронических воспалительных процессах в любом месте организма происходит постоянное увеличение нагрузки на селезенку. Поэтому постепенно она начинает увеличиваться в объеме, истончая защитную капсулу. В числе лидирующих заболеваний, провоцирующих этот процесс – гепатиты, цирроз печени, туберкулез, мононуклеоз, пиелонефрит (особенно левосторонний). В зоне риска находятся люди с онкологическими заболеваниями, носители различных вирусов и штаммов бактериальной микрофлоры.

Разрывы селезенки при беременности встречаются у 2% от всех успешных родов.

Симптомы разрыва селезенки

Первые признаки разрыва селезенки человек ощущает в виде небольшого толчка в левой верхней части живота. Боль не носит острый режущий характер. Обычно встречается двухмоментный разрыв селезенки. При этом механизм следующий:

1. сначала появляется небольшой подкапсульный разрыв;
2. через него начинается небольшое кровотечение;
3. с током крови происходит расширение поврежденной поверхности.

Подкаспульный разрыв селезенки может в легких случаях пройти незамеченным. И только при развитии патологии проявляются явные признаки:

• вспышки света;
• потемнение в глазах;
• яркие круги перед глазами;
• головокружение;
• слабость;
• тошнота и ;
• нарастающая разлитого характера.

По мере увеличения кровопотери симптомы разрыва селезенки нарастают стремительно.

Первая помощь пострадавшему человеку

Нет четких действий для остановки внутрибрюшинного кровотечения. Опытный врач может попытаться снизить кровопотерю путем надавливания на выход брюшной аорты. Он располагается в районе солнечного сплетения. Для этого необходимо уложить человека на спину на твердую поверхность и надавить кулаком под грудиной. Так удерживать до приезда скорой помощи.

Нельзя тормошить и присаживать пострадавшего, прикладывать теплые компрессы. Можно попытаться обложить левую верхнюю часть живота льдом. Но это мало помогает. Шанс на выживание зависит от скорости оказания хирургической помощи.

Оперативное лечение разрыва капсулы селезенки

Не смотря на всю важность селезенки для здоровья человека, спасти этот орган при разрывах удается только в 1% случаев при небольших повреждениях. Ушивать большие разрывы – не эффективно. За счет большого давления крови внутри селезенки швы расходятся, и начинается повторное внутреннее кровотечение.

Поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение разрыва селезенки заключается в удалении этого органа. Для этого используются лапароскопические или внутрибрюшинные методы. В первом случае врач вводит в брюшную полость лапаросокоп и удаляет селезенку. Второй вид вмешательства связан с разрезами передней брюшной стенки, сбором крови и её трансфузией.

Предупреждение нарушений целостности капсулы селезенки

Для профилактики этих экстренных состояний необходимо заботиться о собственной безопасности. Запомните следующие правила:

1. никогда во время простудных заболеваний не нарушайте постельный режим;
2. тренируйтесь постепенно без резких увеличений физических нагрузок;
3. соблюдайте меры безопасности на дорогах;
4. не занимайтесь рискованными видами спорта и деятельности;
5. не стремитесь поднимать тяжести;
6. во время беременности носите специальный бандаж.

Ну и, конечно же, следите за отсутствием в вашем организме хронических очагов воспаления.

19077 0

При повреждениях живота селезёнка травмируется в 10-30% наблюдений, чаще при закрытой травме. В 70% случаев одновременно повреждаются другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства: поджелудочная железа, почки, кишечник.

Механизм травмы селезёнки - прямой удар в область VIII-XII рёбер или левого подреберья, противоудар при дорожно-транспортных катастрофах, сдавление, падение с высоты. Предрасполагают к повреждению селезёнки малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напряжённой капсулы. Определённое влияние на характер травмы оказывает степень кровенаполнения селезёнки в момент травмы. Типичной модели повреждения селезёнки нет.

Наиболее часто возникает одномоментный разрыв с одновременным повреждением капсулы и паренхимы, при этом кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Двухмоментный разрыв селезёнки можно рассматривать как вторичное внутреннее кровотечение. Оно отличается внезапностью, часто бывает профузным, может сопровождаться кровопотерей большого объёма за короткий промежуток времени. Двухмоментный разрыв селезёнки (его называют за рубежом замедленным) возможен в двух вариантах:

• В момент травмы повреждается только паренхима селезёнки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияние в свободную брюшную полость происходит после разрыва капсулы спустя некоторое время (часы или даже дни) после травмы.
• Одномоментный разрыв паренхимы и капсулы вначале самостоятельно тампонируется сгустками крови. Состояние больного не внушает подозрений, гемодинамика остаётся стабильной. Прорыв крови в брюшную полость происходит внезапно, в любое время, чаще через несколько часов, а иногда спустя сутки и более (до нескольких недель) после травмы.

Клинические проявления, диагностика

При всём многообразии клинических проявлений преобладают синдром острой кровопотери и синдром местных абдоминальных признаков. Абсолютно достоверных, чётких симптомов, связанных именно с повреждением селезёнки, не существует. Трудности диагностики усугубляет то, что у 50% пострадавших развивается тяжёлый шок, преимущественно из-за тяжёлых сопутствующих повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и других областей тела (черепно-мозговая, вертеброабдоминальная травма, травма грудной клетки, таза, конечностей).

Алгоритм клинической диагностики основан на первостепенной оценке общих признаков острой кровопотери с переходом к выявлению местных абдоминальных симптомов (если больной в сознании). Если после клинического обследования нет уверенности в точности диагноза, в стационарных условиях по показаниям проводят дополнительные исследования - инструментальные и аппаратные. Наиболее информативный метод экспресс-диагностики в стационарных условиях - УЗИ. Эхолокация позволяет выявить кровоизлияние в брюшную полость и дифференцировать его от забрюшинных гематом. Не уступают по информативности УЗИ лапароцентез и лапароскопия. Видеолапароскопия - более информативный метод, имеющий, однако, свои противопоказания. К ним относят повреждение или подозрение на повреждение диафрагмы, резкое расстройство внешнего дыхания, критический уровень и нестабильность артериального давления.

Подкапсульные повреждения селезёнки до разрыва гематомы диагностируют с помощью УЗИ и КТ. Нарастание анемии, иррадиация болей в левое надплечье и лопатку, увеличение селезёнки - вот незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить подкапсульную или центральную гематому.

КТ незаменима при диагностике центральной или субкапсулярной гематомы. Не умаляя значения КТ, при тяжёлой травме её следует применять при стабильном состоянии больного и с осторожностью: продолжительность выполнения, излишнее перемещение и перекладывание опасны для пациента. Естественно, если можно выявить патологию простыми и достоверными методами, не следует усложнять процесс диагностики.

Лечение

Неотложную операцию производят с реанимационно-анестезиологическим обеспечением. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера повреждения органа. В настоящее время спленэктомию выполняют большинству пострадавших. Однако удаление селезёнки ведёт к значительным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса, поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезёнки при её повреждении. С другой стороны, проведение органосохраняющих операций связано с трудностями гемостаза, поэтому их выполнение не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. Показания к спленэктомии или органосохраняющей операции должны быть хорошо аргументированы.

Цель операции при повреждении селезёнки - быстрая и надёжная остановка кровотечения. Самый лучший и надёжный способ для большинства пострадавших - спленэктомия. Показания к органосохраняющим операциям - ушибы селезёнки с субкапсулярной гематомой, единичные разрывы капсулы, разрывы верхнего и нижнего полюсов селезёнки. Операция при субкапсулярной гематоме может быть ограничена подведением к ушибленному очагу селезёнки сальника и дренированием левого поддиафрагмального пространства. Единичные разрывы капсулы селезёнки ушивают с подведением сальника (рис. 53-22), левое поддиафрагмальное пространство дренируют.

Рис. 53-22. Ушивание раны селезёнки.

Спленэктомия абсолютно показана при отрыве селезёнки от сосудистой ножки, множественных разрывах капсулы, размозжении органа, кровоточащих сквозных и рваных ранениях, разрывах и трещинах, направленных к воротам селезёнки, при невозможности ушивания раны селезёнки, прорезывании швов и гематомах пульпы, угрожающих опасностью двухмоментного разрыва. Операцию необходимо заканчивать дренированием левого поддиафрагмального пространства.

В хирургии селезёнки существенное значение имеет выбор оперативного доступа, обеспечивающего возможность выполнения любой операции (спленэктомия, органосохраняющие оперативные вмешательства). Этим требованиям отвечает средне-срединная лапаротомия, позволяющая провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Иногда по ходу операции возникает необходимость в дополнительном поперечном разрезе (рис. 53-23).

Рис. 53-23. Разрезы брюшной стенки при повреждении селезёнки: 1 - верхний срединный; 2 - Т-образный.

Первоочередная задача после вскрытия брюшной полости - немедленная остановка кровотечения, хотя бы временная - прижатием ножки селезёнки (рис. 53-24) либо наложением зажима. После этого иногда целесообразно приостановить операцию до стабилизации артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт.ст. и далее продолжить манипуляции в области повреждённого органа.

Рис. 53-24. Пальцевое прижатие сосудов ножки селезёнки при её разрыве для временной остановки кровотечения.

В случаях, когда визуально определить характер повреждения селезёнки трудно, её исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят под левым изгибом ободочной кишки, осторожно смещая её вниз и вправо, тем самым открывая селезёнку. Следует помнить, что во время операции после остановки кровотечения из селезёнки необходима ревизия всех органов брюшной полости. Отказ от этого приводит к ошибкам, «просмотру» сопутствующих повреждений других органов. При наличии спаек селезёнки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем осторожно поворачивают орган кпереди и направо (рис. 53-25), накладывают под контролем зрения кровоостанавливающие зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка (рис. 53-26).

Рис. 53-25. Мобилизация селезёнки.

Рис. 53-26. Удаление селезёнки: а - наложение зажимов на диафрагмально-селезёночную связку; б - перевязка коротких сосудов желудка; в - перевязка ножки селезёнки; г - рассечение ножи селезёнки между зажимами.

После перевязки коротких сосудов желудка селезёнка становится довольно подвижной, что позволяет увидеть хвост поджелудочной железы. Селезёночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигатурами. Перевязывают также остальные короткие сосуды желудка, селезёнку удаляют.

Осложнения, которые могут возникать во время операции и после неё, связаны с прямым и непрямым повреждением хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезёнки, а также стенки желудка во время перевязки его коротких сосудов. После спленэктомии осматривают прилежавшие к селезёнке ткани, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на брюшную стенку в левом боковом фланге живота.

Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезёнки. Для достижения клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причём размеры пересаженных кусочков должны быть определёнными: слишком маленькие полностью рассосутся и аутотрансплантация окажется неэффективной; слишком большие подвергнутся некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезёнки необходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.

Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удалённую селезёнку помещают в стерильный тазик и, придерживая её левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной паренхимы органа, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,5 см, помещают по периметру большого сальника, отступая от его края 10-12 см, и, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.

В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения: вторичное кровотечение, перитонит, острый панкреатит. Снижению как общей, так и послеоперационной летальности больных с травмой селезёнки способствует своевременная ранняя диагностика, более широкое применение инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароцентез и лапароскопия).

Разрыв селезенки, причины которой достаточно разнообразны- это нарушение целостности этого органа из-за травмы (например, удар в грудную клетку или под ребра). Лечение должно быть оперативным, если вовремя не обратиться за помощью, то в 90% случаев пострадавшего ждет летальный исход.

Используй поиск

Характерно проявлением частых болей под ребрами и внутренним кровотечением, а определить это заболевание возможно только при проведении исследований и анализов.

Разрыв селезенки у взрослых может проявиться из-за:

1. Вирусной либо бактериальной инфекции, которая может увеличить этот орган в объеме.
2. Чрезмерные физические нагрузки могут нести повреждение селезенки.
3. Затяжная фаза воспалительного процесса.
4. Во время беременности к селезенке может быть сильный приток крови, который чреват ее повреждением.

Разрыв может быть сопутствующим заболеванием при раке крови.

Симптоматика

Первичные признаки:

1. Внутренний и ничем не объяснимый толчок в верхней левой части живота.
2. Ощущение дискомфорта.
3. Тупая разливающаяся боль.

Признаки, которые не менее опасны для здоровья пациента:

• Слабость;
• Головокружение;
• Потемнение в глазах, нерезкая (размыленная) “картинка” перед глазами;
• Яркие вспышки света, больной может видеть световые круги;
• Тошнота и рвота;
• Усиление болевых ощущений.

Разрыв селезёнки определяется только после проявления вторичных признаков, это заболевание легко можно спутать с острым приступом панкреатита (воспалением поджелудочной железы).

Диагностирование

При обращении за помощью к врачу пациенту назначается анализ крови, но он не несет много информации – может дать общую картину сложившейся ситуации. Следующим этапом диагностики будет рентгенологическое исследование брюшной области.

Врач сможет определить наличие гомогенной тени (признак повреждения селезенки). Данным диагностическим методом можно будет вычислить увеличившуюся высоту диафрагмы, расширение желудка.

Эти анализы помогают установить наличие кровотечения.

В лечении поможет лапароскопия. Процедура безболезненная (в специально проделанные проколы в брюшной полости вводятся трубки с видеокамерами) и помогают точно установить источник кровотечения, разработать способ его оперативного удаления.

При отсутствии возможности провести данное исследование, его заменяют схожей процедурой лапароцентез. Она не так эффективна.

Видео

Как лечить

Больному необходимо оказать первую медицинскую помощь:

1. Больного нужно аккуратно уложить на спину, а под голову подложить валик.
2. Надавите слегка на середину грудной клетки, чтобы остановить активное кровотечение.
3. Надавливать нужно до приезда скорой.

Приложите к животу холодный компресс со льдом. Прием поможет дополнительно уменьшить кровотечение, сильная потеря крови чревата последствиями.

Лечение разрыва включает собой полное или частичное удаление селезенки путем хирургического вмешательства. Можно прекращения разрыва с помощью переливания крови от здорового донора.

Лечение проводится с помощью операции, которая может быть открытой (влечёт много последствий) или лапароскопической (она более безопасна). Ну а главная задача данных операций (независимо от ее типа) – это оперативное прекращение внутреннего кровотечения, а летальный исход случается в 1% случаев.

При разрыве селезенки ее просто удаляют хирургическим путем.

Если селезенка была повреждена незначительно – назначается просто переливание крови от здорового донора, постоянный постельный режим на протяжении нескольких месяцев.

Но такое случается, как говорят, один раз на миллион – орган удаляется, попытаться сшить большой разрыв не имеет смысла, ведь из-за любого сильного давления на грудную клетку он будет разрываться снова.

Чем грозит

Последствий после проведения операций нет никаких, если все предписания и рекомендации врача будут выполнены. Функции, которые выполняла селезенка, возьмет на себя печень, но это никак не повлияет на функционирование организма.

Разрыв селезенки характеризуется нарушением целостности органа впоследствии травмы. Довольно часто основной причиной является удар под левое ребро. В результате его могут быть повреждены и другие органы брюшной полости. Сначала возникает сильная боль под левым ребром, которая сопровождается сильной кровопотерей. Диагноз ставят на основе лапароскопии и других анализов. При разрыве селезенки нельзя медлить, из-за большой кровопотери человек может умереть.

Основные причины

Особенно опасен селезеночный разрыв в сочетании с повреждением толстой кишки, брыжейки, печени, позвоночника, грудной клетки. В данном случае важно проконсультироваться с абдоминальным хирургом, травматологом.

Стоит отметить, что селезенка является паренхиматозным органом, который находится под левым ребром. Орган покрыт капсулой. Как правило, отличается уплощенной, удлиненной полусферой. Обращаем ваше внимание, – это не жизненно важный орган, она относится к основному источнику лимфоцитов, активно вырабатывает антитела, разрушает старые эритроциты и тромбоциты.

Можно выделить такие факторы, повышающие вероятность разрыва селезенки:

• Тонкая капсула.
• Полнокровие селезенки.
• Недостаточная подвижность органа.
• Патологические процессы, сопровождающиеся спленомегалией, повышенной рыхлостью паренхимы.

Виды разрывов

• Контузия – разрывается участок паренхимы, при этом целостность капсулы сохраняется.
• Разрывается капсула и не повреждается паренхима.
• Одномоментно разрывается капсула и паренхима.
• Двухмоментный вид повреждения: сначала разрывается паренхима, а затем капсула.

Редко может разрываться паренхима и сразу же закрываться кровяным сгустком. В данной ситуации кровотечение останавливается еще до появления первых симптомов. Со временем сгусток начинает вымываться кровью, поэтому вновь возникает кровотечение.

Как показывает медицинская практика, чаще всего диагностируют одномоментный разрыв селезенки, при котором возникает кровотечение в брюшную полость.

Иногда капсула при селезеночной гематоме разрывается позже во время:

• Чихания.
• Физического перенапряжения.
• Быстрой ходьбы.
• Кашля.
• Резкого поворота в постели.

Симптомы при травме селезенки

Насколько будут выражены признаки заболевания, зависит от степени повреждения, а также, сколько времени прошло после травмы. Состояние потерпевшего может ухудшаться постепенно или резко с острой кровопотерей.

В первые несколько часов возникает сильная боль под левым ребром, а также в верхнем отделе живота. Болезненные ощущения могут отдавать в левое плечо, лопатку.

Довольно часто больной ложится на левый бок и поджимает ноги, при этом брюшная стенка не принимает участие в дыхательном процессе. У каждого человека после травмы разная степень напряжения брюшной области. Иногда мышцы живота могут вовсе не напрягаться, такое происходит в шоковом состоянии и во время коллапса.

Внимание! Особенно опасно, когда впоследствии травмы возникает кишечный парез – задерживаются газы, отсутствует дефекация и вздувается живот.

Кроме местных симптомов, при разрыве селезенки могут появиться такие признаки:

• Бледная кожа.
• Холодный липкий пот.
• Низкой артериальное давление – ниже 70 мм рт. ст.
• – выше 120 ударов в минуту.
• Головокружение.
• Тошнота и рвота.
• Сильная слабость.
• Шум в ушах.
• Одышка.
• Потеря сознания .

Диагностика травмы

Анализ крови в начале обследования несет мало информации. Диагностируют разрыв только после проведенного рентгена живота, грудной клетки. На снимки слева будет видна тень. Дополнительно врач обращает внимание на:

• Желудочное расширение.
• Смещение кишки и желудка вправо.

Иногда рентген не показывает разрыв, поэтому назначается ангиография, лапароскопия. С помощью данных методов можно быстро узнать о наличии кровотечения в брюшной области. В случае отсутствия оборудования для эндоскопии, используется лапароцентез (дает возможность узнать о наличии кровотечения, но не устанавливает источник).

Методы лечения селезеночного разрыва

Самостоятельно при травме селезенки невозможно остановить кровотечение, в этой ситуации требуется экстренная операция. Чем раньше она будет проведена, тем больше шансов спасти пациентов. Перед хирургическим вмешательством пытаются стабилизировать гемодинамику – используют кровезаменители или переливают кровь. Если не удается стабилизировать состояние больного, операция проводится и в критическом состоянии с реанимационными мероприятиями.

В тяжелых случаях врачи принимают решение о полном удалении органа. Хотя современные хирурги считают, что необязательно полностью удалять селезенку в случае неглубоко одиночного повреждения, отрыва ее фрагментов. Выход из ситуации – ушить орган.

Конечно, если разрыв является обширным – много рваных и сквозных ран, их невозможно ушить, тогда ничего не остается, как полностью удалить селезенку. Для восстановления больного обязательно назначаются антибактериальные препараты и анальгетики.

Профилактика нарушений целостности органа

Прежде всего заботьтесь о своей безопасности и придерживайтесь таких правил:

• Во время простуды нельзя нарушать постельный режим.
• Запрещено резко увеличивать физические нагрузки в спортзале (тренировка должна быть постепенной).
• Откажитесь от рискованных видов спорта.
• Не поднимайте тяжелое.
• Беременным обязательно нужно носить бандаж.
• Следите за состоянием своего организма.

Таким образом, вы должны понимать, что разрыв селезенки может закончиться смертью, если не будет своевременно оказана помощь. Довольно часто человек умирает от обширного кровотечения. Если беда случилась с вашим знакомым или близким человеком, не медлите, сразу же вызывайте скорую помощь. Для предотвращения такой опасной травмы, нужно быть предельно осторожным.

– это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное - ушивание селезенки или удаление органа.

МКБ-10

S36.0 Травма селезенки

Общие сведения

Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено их более высокой физической активностью и более высоким риском попадания в экстремальные ситуации.

Разрывы селезенки могут быть изолированными, встречаться в составе сочетанной и множественной травмы (политравмы). Часто наблюдаются одновременные повреждения печени , брыжейки и толстой кишки. Возможно сочетание с переломами ребер , повреждением грудной клетки , переломом позвоночника, ЧМТ , переломом таза , переломами костей конечностей и другими повреждениями. Лечение данной патологии осуществляют травматологи и абдоминальные хирурги .

Причины

Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.

Патанатомия

Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.

Классификация

В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:

• Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
• Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
• Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
• Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
• Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) – разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
• Мнимый трехмоментный разрыв – двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже – свободное позднее кровотечение.

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость . Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.

Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.

Симптомы разрыва селезенки

Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.

Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника , проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.

Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД , учащение пульса , рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.

Диагностика

Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота . На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия . Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.

Лечение разрыва селезенки

Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.

Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки . Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.