Чувствительность и ее расстройства. Виды чувствительных расстройств

Внекорковый и корковый. Первый включает периферические нервы и афферентные проводящие пути к таламусу, второй - таламо-кортикальные проводящие пути и соматосенсорную зону коры больших полушарий.

2. Импульсы каких видов чувствительности передаются по внекорковой части чувствительной системы?

Болевой, температурной, тактильной и вибрационной. Рецепторы всех этих видов, кроме последнего, имеются в коже. Всем видам, кроме тактильной, соответствуют четко очерченные проводящие пути, как для болевых, так и для проприоцептивных импульсов.

3. Как передаются в центральную нервную систему болевые импульсы?

К болевой , импульсы которой проводятся с небольшой скоростью по немиелинизированным нервным волокнам, относят не только собственно болевую, но и температурную и грубую тактильную. Синапсы указанных волокон располагаются в боковых частях задних рогов спинного мозга. Волокна их нейронов направляются кпереди, переходят на противоположную сторону спинного мозга, поднимаются в составе спиноталамического тракта и достигают синапсов в таламусе.

Далее проводящие пути направляются к чувствительной зоне коры. Утрата одного из компонентов болевой чувствительности, например температурного, сопровождается утратой остальных (болевого и грубого тактильного), проводящихся по тем же путям.

4. Как передаются в центральную нервную систему проприоцептивные импульсы?

По миелинизированным волокнам с быстрой проводимостью. Проприоцептивные импульсы (к ним относятся вибрационные, тонкие тактильные и собственно проприоцептивные, т.е. импульсы от мышц, сухожилий, связок и др. компонентов суставов) передаются в задние рога спинного мозга, затем к синапсам в нежном и клиновидном ядрах продолговатого мозга.

Далее проводящие пути переходят на противоположную сторону в составе медиальной петли, достигают синапсов в таламусе и, наконец, чувствительной зоны коры (частью - мозжечка). Утрата одного из компонентов, например собственно проприоцептивного (суставно-мышечного чувства), сопровождается утратой остальных, передающихся по тем же проводящим путям (вибрационного и тонкого тактильного).

5. Как называются резкое усиление чувствительности или ее утрата?

Резкое, до степени неприятных ощущений, усиление чувствительности называется гиперестезией, утрата чувствительности - анестезией. Последний термин первоначально касался только тактильной чувствительности, но позднее его распространили на все простые виды чувствительности. Терминами гипоальгезия и анальгезия описывают снижение и отсутствие болевой чувствительности. Термины гиперпатия и аллодиния имеют противоположное значение - повышенная чувствительность к болевым и тактильным раздражениям соответственно.

6. Что такое дерматом?

Дерматом (от греческих слов «отрезок кожи») в данном контексте означает участок кожи, иннервируемый одним задним спинномозговым корешком. Повреждение корешка (радикулопатия) приводит к утрате чувствительности соответствующего дерматома. Достаточно запомнить всего несколько сегментов, чтобы по локализации зоны анестезии можно было установить уровень поражения спинного мозга, т.е. самого нижнего функционирующего сегмента.
С6 (большой палец руки).
Т4 (линия сосков).
Т10 (пупок).
L5 (верхняя часть стопы).
S1 (нижняя часть стопы).
S2-S4 (промежность).

7. Какие правила идентификации дерматом надо иметь в виду при неврологическом исследовании?

Три правила:
Смежные дерматомы перекрывают друг друга. В то же время каждый из них имеет собственную неперекрывающуюся часть, по которой можно идентифицировать уровень поражения.
Дерматомы тактильной чувствительности превосходят по площади дерматомы болевой. Следовательно, определение границ дерматома по болевой чувствительности точнее.
Уровень утраты чувствительности может располагаться на несколько сегментов ниже истинного уровня поражения спинного мозга. Это обусловлено особенностями кровоснабжения, нарушение которого на одном уровне может привести к ишемии на другом, относительно отдаленном, а также анатомическим строением проводящих путей болевой чувствительности (пути от самых нижних частей тела располагаются в самых наружных слоях задних рогов, а потому наиболее подвержены травматизации).

С двигательными волокнами этого не происходит, поэтому при расхождении уровней двигательных и чувствительных расстройств истинным всегда является первый.

8. Какие виды чувствительности проверяют при неврологическом исследовании?

Исчерпывающее неврологическое исследование должно включать проверку (1) болевой (к уколам), (2) тактильной, (3) вибрационной и (4) позиционной чувствительности (суставно-мышечного чувства).
При массовом обследовании в отсутствие жалоб достаточно определить только тактильную чувствительность (всех конечностей).
При наличии жалоб на изменения чувствительности одной конечности проверяют как тактильную, так и болевую чувствительность, так как последняя позволяет судить более точно. Если есть основания подозревать заболевание спинного мозга (например, имеется обширная зона выпадения чувствительности, захватывающая значительную часть туловища или конечности), проверяют все виды чувствительности. Возможна диссоциация чувствительности, например утрата суставно-мышечного чувства при сохранности остальных видов.

9. Как исследуют болевую чувствительность?

С помощью простой булавки проверяют способность обследуемого отличать укол от прикосновения тупым ее концом. Варианты расстройства болевой чувствительности включают ее усиления (гиперестезию), ослабление (гипестезию) и утрату (анестезию или онемение). Для исследования используют только одноразовые булавки.

10. Как исследуют тонкую тактильную чувствительность?

Тонкую тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения жгутиком из ваты или ткани (при сахарном диабете используют эстезиометр - монофиламент Семмес-Вайнштейна). Прикосновения должны быть легкими и одинаковыми по интенсивности.

11. Как исследуют температурную чувствительность?

Прикасаясь к коже обследуемого двумя пробирками - с теплой и с холодной водой, или холодным металлическим предметом (например, камертоном) и пальцем. Обследуемому предлагают сравнивать ощущения от прикосновений между ними и с каким-либо эталоном, например ощущением от прикосновения к собственному лбу.

12. Каково клиническое значение утраты болевой чувствительности?

Утрата болевой чувствительности в широком смысле (синоним - ноцицептивная чувствительность), т.е. чувствительности ко всем повреждающим факторам - боли, грубому прикосновению, изменениям температуры (так называемый сенсорный синдром), свидетельствует о прерывании передачи афферентных импульсов на любом уровне: нерва (нейропатия), заднего спинномозгового корешка (радикулопатия), спинного мозга вследствие его повреждения, восходяищх проводящих путей (инфаркт латеральной части продолговатого мозга), таламуса, коры (синдром поражения полушария головного мозга).

13. Каковы причины гиперпатии и аллодинии?

Повышение чувствительности к боли (гиперпатия) или прикосновениям (аллодиния) наблюдается при нейропатии, инфаркте ствола головного мозга, таламических инсультах. Определить уровень повреждения по этим симптомам невозможно.

14. Как исследуют вибрационную чувствительность?

С помощью камертона, вибрирующего с частотой 128 колебаний в минуту. Исследование проводят следующим образом:
1. Приводят камертон в движение, ударяя о собственную ладонь с расстояния приблизительно 20 см.
2. Приставляют ручку камертона к костному выступу на кисти или стопе обследуемого.
3. Спрашивают обследуемого, ощущает ли он вибрацию.
4. Сравнивают ощущения в симметричных точках.

В норме 40-летний человек ощущает вибрацию по крайней мере 11 с при прикладывании камертона к лодыжке и 15 с при прикладывании к шиловидному отростку локтевой кости. С возрастом длительность восприятия укорачивается (приблизительно на 2 с каждые 10 лет). Следует отметить, что к костным выступам камертон прикладывают исключительно для улучшения проведения колебаний. При непосредственном прикладывании к мягким тканям они тоже ощущаются.

15. При какой частоте человек лучше всего улавливает колебания?

При частоте 200-300 Гц. Колебания частотой менее 100 Гц улавливаются хуже.

16. В чем разница между утратой болевой и проприоцептивной чувствительности?

В отличие от болевой, вибрационная чувствительность (один из компонентов проприоцептивной) утрачивается только при поражениях спинного мозга или периферических нервов. При поражениях головного мозга она остается сохранной.

17. Какова роль позиционной чувствительности?

Позиционную чувствительность можно сравнить с GPS (глобальной позиционной системой). Она позволяет нам судить о положении собственных конечностей и суставов даже при закрытых глазах.

18. Как исследуют позиционную чувствительность?

Обследуемого просят закрыть глаза, затем большим и указательным пальцем захватывают его большой или указательный палец с наружной стороны и водят им вниз и вверх, спрашивая обследуемого, в каком направлении движется палец. О сохранной проприоцептивной чувствительности свидетельствует способность уловить по крайней мере 1-2 степени движений в суставах. Относительно направления 10% ответов оказываются ошибочными, так как само по себе движение в суставе улавливается легче, чем его направление.

Другой метод: Поддерживают вытянутую руку обследуемого за указательный палец, затем просят закрыть глаза и прекращают поддержку. Когда рука опустится, просят обследуемого придать ей прежнее положение, не открывая глаз. При утрате независимого от зрительного контроля восприятия положения тела при закрытых глазах или в темноте это оказывается невозможным.

19. При каких состояниях утрачивается позиционная чувствительность?

При повреждениях афферентных путей (при диабетической полинейропатии), задних рогов спинного мозга (спинной сухотке, дефиците витамина В12, рассеянном склерозе) или полушарий головного мозга. Болевая и температурная чувствительность при этих поражениях, наоборот, остаются сохранными.

20. Чем мышечно-суставное чувство отличается от других видов чувствительности?

Тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность первичны. Они остаются сохранными при повреждениях коры больших полушарий. Ощущение направление движения конечности, напротив, требует участия объединяющих и дифференцирующих механизмов чувствительности полушарий головного мозга, в том числе корковых. Восприятие движения в суставах и положения конечностей даже при закрытых глазах - сложный процесс, сходный с действием GPS. При поражениях полушарий головного мозга дифференцирующий механизм позиционной чувствительности утрачивается даже при сохранности ее простых видов (тактильной, болевой, температурной, вибрационной).

21. Как оценить дифференцирующие механизмы чувствительности?

С помощью приемов детальной оценки корковой системы чувствительности (чувствительной зоны коры и ее проводящих путей), которые обеспечивают высокую степень интеграции и точность восприятия, в частности: кинетическое чувство (восприятие положения и движения конечностей в пространстве); стереогноз (восприятие размеров и формы предметов); графестезию (восприятие фигур, которые чертят на коже); дискриминационную чувствительность (способность локализовать тактильные раздражения и различать два одновременных раздражения с одной или разных сторон тела).

Такую оценку проводят при условии сохранности простых видов чувствительности, в частности тактильной, и при закрытых глазах, чтобы исключить поступление зрительной информации. Аномальная реакция на какую-либо пробу свидетельствует о поражении чувствительной зоны коры противоположного полушария (задней части теменной доли) или таламо-кортикальных проводящих путей.

При подобных поражениях страдают проприоцептивная, вибрационная и тонкая тактильная чувствительность дистальных отделов конечностей, но не лица и туловища. Простые виды чувствительности сохраняются. При поражении коры передней части теменной доли или ее проводящих путей, напротив, утрачиваются простые виды чувствительности противоположной половины тела (туловища, конечностей и лица). Клинически такая форма утраты чувствительности напоминает поражение таламуса, поэтому ее называют псевдоталамическим синдромом.

22. Что такое различение двух точек? Как его оценивают?

Это способность воспринять по отдельности два одновременно приложенных к коже раздражителя. Ее исследуют с помощью двух игл и измерителя расстояния между ними. Меняя расстояние между иглами, определяют порог различения. В норме на поверхности туловища он составляет 4-7 см, на ладони 8-15 мм, на кончиках пальцев 3-6 мм.

23. Что такое локализация тактильных раздражений?

Способность указать пальцем место приложения раздражителя. Ее совместно обеспечивают кора головного мозга и таламо-кортикальные проводящие пути.

24. Что такое стереогноз? Как его исследуют?

Стереогноз (от греческих слов stereo - объемный и gnosis - распознавание) - способность распознавать форму предметов путем ощупывания. Соответственно, астереогнозия - неспособность к такому распознаванию, несмотря на сохранность первичных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной). Чтобы проверить стереогноз, обследуемому предлагают распознать с закрытыми глазами путем ощупывания форму некоторых хорошо известных предметов (монеты, ключа, английской булавки). Нарушение стереогноза свидетельствует о поражении чувствительной зоны коры противоположного полушария.

25. Что такое графестезия? Как ее исследуют?

Графестезия (от греческих слов graphe - письмо и esteshia - чувство) - способность распознавать буквы и другие фигуры, начерченные на коже ладони. Она требует сохранности как простых видов чувствительности, так и дифференцирующей {корковой) функции. Утрата этой способности (аграфестезия) происходит при поражениях теменной доли правого полушария.

Для оценки графестезии обследуемого просят называть цифры или буквы, которые чертят на его ладони пальцем или тупым предметом, например, ключом или обратной стороной ручки. Цифры и буквы должны быть размером более 6 см, хотя кончики пальцев различают начерченные символы высотой 1 см. При проверке графестезии на другой ладони используют другие буквы и цифры.

26. Что такое двусторонняя тактильная стимуляция?

Оценка способности распознавать два одновременных раздражения, приложенных к разным сторонам тела.

27. Что такое торможение? Как его исследуют?

Торможение - феномен подавления способности ощущать тактильное раздражение одной стороны тела аналогичным раздражением другой. Для его выявления обследуемого просят сесть на край кушетки и закрыть глаза, дотрагиваются до определенной точки на туловище или ноге, а затем просят открыть глаза и указать эту точку. Повторяют ту же последовательность действий, но одновременно дотрагиваясь до двух точек на разных сторонах тела. В норме обследуемый, открыв глаза, указывает обе точки, при наличии гашения - только одну.

28. Каково клиническое значение потери чувствительности?

Это зависит от локализации и протяженности зоны утраты. Если она ограничивается частью конечности, дифференциальный диагноз включает поражение периферического нерва, нервного сплетения, спинномозгового корешка. При более распространенной утрате чувствительности (значительная часть конечности или туловища) дифференциальный диагноз включает значительно больше вариантов. При односторонней утрате - поражение ствола мозга, таламуса или коры полушария, при двусторонней - полинейропатию или заболевание спинного мозга.

Виды нарушений чувствительности.

1. Периферический тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва. Возникает при поражении периферического нерва или сплетения.

2. Сегментарный тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации. Возникает при поражении заднего корешка спинного мозга или спинномозгового ганглия. Для проводников поверхностной чувствительности сегментарный тип расстройств характерен и при поражении заднего рога спинного мозга и передней спайки.

3. Проводниковый тип расстройств - нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути. Возникает при поражении задних и боковых канатиков, ствола мозга, таламуса, задней трети задней ножки внутренней капсулы, субкортикального белого вещества головного мозга.

4. Корковый тип расстройств - локальное выпадение чувствительности (чаще по типу моноанестезий и пр.) при поражении участков проекционной зоны поверхностной и глубокой чувствительности коры головного мозга

5. Диссоциированные расстройства чувствительности - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. Возникают при поражении задних рогов спинного мозга, передней серой спайки, боковых и задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.

Исследование поверхностной чувствительности.

Болевая чувствительность - оценивается реакция на покалывание иглой различных участков тела

Тактильная чувствительность - оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) на различных участков тела

Температурная чувствительность - оценивается реакция на прикосновения пробирок с холодной и горячей водой к различным участкам тела

Нарушения поверхностной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности

Анальгезия - выпадение болевой чувствительности

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности

Гипестезия - снижение тактильной чувствительности

Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности

Гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

Болезненная анестезия - anaesthesia dolorosa, при которой снижение чувствительности сочетается со спонтанными болевыми ощущениями

Раздвоение болевого ощущения - при уколе иглой пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

Дизестезия - извращенное восприятие рецепторной принадлежности (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

Парастезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, возникающие спонтанно

Гиперпатия - появление резкого чувства неприятного при нанесении раздражения. Характеризуется повышением порога восприятия раздражителей (гипестезия), отсутствием точной локализации раздражения (неприятное ощущение захватывает целую область), длительный латентный период и длительный период последействия (восприятие отстает по времени от раздражения, неприятное ощущение сохраняется в течение длительного времени после прекращения действия раздражителя). В основе гиперпаятии лежит регресс чувствительности с переходом к более примитивным ее формам с элементами извращения чувствительности.

Болевые симптомы при нарушениях поверхностной чувствительности

Местные боли - локализующиеся в месте нанесения раздражения

Проекционные боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону

Иррадиирующие боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва

Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении. Охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание. Появляется чаще при травматических повреждениях нервных стволов.

Фантомные боли - боли, возникающие после ампутаций из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва (аналог проекционных болей), "чувство несуществующей конечности".

Симптомы натяжения при нарушениях поверхностной чувствительности (болевые симптомы, возникающие при поражении задних корешков спинного мозга, нервных стволов и сплетений)

Симптом Лассега

В положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникает резкая болезненнойсть в зоне иннервации седалищного нерва (1 фаза симптома Лассега), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (2 фаза симптома Лассега).

Симптом Нери

В положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.

Симптом Сикара

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Мацкевича

В положении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе появляются болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Симптом Вассермана

В положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Исследование глубокой чувствительности.

Мышечно-суставное чувство

Исследуется в положении лежа с закрытыми глазами, производятся пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить в каком суставе производится движение и указать направление движения

Чувство давления

Исследуемый указывает локализацию и степень давления на отдельные участки тела.

Чувство массы

Исследуется при помощи помещения на ладонь предметов одинаковой величины и формы, но различной массы

Вибрационная чувствительность

Для исследования этого вида глубокой чувствительности применяют камертон с частотой колебаний в пределах 256 Герц, который прикладывают к поверхности тела исследуемого расположенной над костью (кисти, стопы, суставы и пр.)

При расстройствах глубокой чувствительности у больного развивается сенситивная атаксия - утрата проприоцептивного контроля за движениями, проявляющаяся нейстойчивой походкой с нарушением координации движений, резко усиливающиеся при закрывании глаз.

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации - точное узнавание при закртых глазах места точечного раздражения кожи.

Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу.

Кинестетическая чувствительность - возможность определения направления смещения кожной складки.

Двухмерно-пространственное чувство - при закрытых глазах исследуемый должен определять фигуры, начерченные тупым предметом на его коже.

Стереогноз - способность узнавать предметы посредством ощупывания при закрытых глазах.

Нарушение сложных видов чувствительности происходит при поражении проекционных зон коры, главным образом верхней теменной области.

К изменениям чувствительности относятся следующие.

1. Анестезия, т. е. потеря, утрата того или иного вида чувст­вительности. Существует анестезия тактильная, болевая (аналгезия), температурная (терманестезия), утрата чувства лока­лизации (топанестезия), стереогностического чувства (астереогнозия), суставно-мышечного чувства (батианестезия) и т.д. При выпадении всех видов чувствительности говорят об общей, тотальной анестезии.

2. Гипестезией называется не полная утрата, а лишь пони­жение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться как всей чувствительности, так и отдельных ее видов.

3. Гиперестезия, т. е. повышенная чувствительность, возни­кает в результате суммации раздражения, наносимого при ис­следовании, и раздражения, существующего в силу патологи­ческого процесса на пути чувствительного импульса.

4. Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувстви­тельности, называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если цент­ральный отрезок его находится в состоянии раздражения руб­цом, невромой и т.д. Последнее обстоятельство вызывает силь­ные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не восприни­маются, так как отсюда импульсы в головной мозг не прони­кают из-за перерыва, существующего в нерве.

В клинике довольно часто наблюдается своеобразное извра­щение чувствительности, которое можно определить как качест­венное изменение чувствительности. Этот вид расстройства но­сит название гиперпатии.

5. Гиперпатия характеризуется прежде всего повышением порогов восприятия. Тонкие различения слабых раздражении выпадают: не ощущаются легкие тактильные раздражения, от­сутствуют ощущения теплого или прохладного; страдают наи­более дифференцированные, требующие тонкого анализа, виды: определение места раздражении (локализация), отдельных ка­честв и характера их. Раздражение должно достигнуть значи­тельной степени, чтобы быть воспринятым (порог повышен); ощущаются нередко только резкие болевые и температурные раздражения. От момента нанесения раздражения до восприя­тия его существует длительный скрытый период; типичен «взрывчатый», резкий характер болевого ощущения с неопре­деленным, но интенсивным «чувством неприятного». Точная ло­кализация отсутствует: раздражение обладает наклонностью к иррадиации, оно «как бы расплывается или рассыпается». Наб­людается последействие, т. е. длительное ощущение после того, как раздражение уже прекращено.

Представление о том, что гиперпатия является результатом диссоциации между эпикритической и протопатической чувст­вительностью (в смысле расторможения, выявления последней при выпадении эпикритической), следует признать дискредити­рованным (Е.К. Сепп, К.М. Быков). Гиперпатия выявляется в самых различных случаях нарушений чувствительной системы, при поражении различных ее звеньев или в определенных фа­зовых состояниях болезненного процесса. Так, гиперпатия мо­жет возникать при определенных степенях нарушения проводи­мости и раздражения периферического нерва, в определенной фазе регенерации чувствительных его волокон после имевше­гося перерыва, при симпаталгиях, поражении задних столбов, медиальной петли, зрительного бугра, связей его с корой, са­мой коры головного мозга. Особенно отчетливо и наиболее за­кономерно возникает гиперпатия при поражении зрительного бугра и при каузалгии (см. ниже).

Не подлежит сомнению, что в основе гиперпатии лежит на­рушение аналитической, корковой функции. Чувствительность в норме представляет собой сложную функциональную систему, и в каждом нормальном ощущении принимают участие все звенья этой системы - от периферии до коры. Определенная роль в этой системе принадлежит и зрительному бугру. «По­добно тому, - пишет К.М. Быков, - как целостные рефлектор­ные акты, в «восходящем ряду» приобретают новые качества, так и «афферентация в восходящем ряду» приобретает новые качественные особенности». По данным К.М. Быкова, при вос­становлении нарушенной чувствительности (к этому следует прибавить - или при выпадении того или иного звена чувст­вительной системы) имеются периоды повышенной и понижен­ной кортикальной чувствительности, связанной с фазовыми из­менениями в нервных проводниках и, вероятно, в нервных клет­ках как таламических ганглиозных аппаратов, так и корти­кальных. «Необычайная пестрота изменений чувствительности связана со сложным взаимодействием кортикальных и талами­ческих центров… появление… своеобразной чувствительности, изменений латентного периода и «взрывчатого» характера чув­ствительности (гиперпатии - А. Т.) нужно связать с наруше­нием взаимодействия ганглиозных аппаратов различных эта­жей» (К.М. Быков). В конечном итоге, чувствительность - все­гда корковый процесс; все виды чувствительности тесно свя­заны между собой, составляя сложный комплекс. При пораже­нии того или иного звена чувствительной системы, особенно при поражении системы зрительного бугра, нарушается процесс анализа, происходит «поломка анализатора» (И.П. Павлов) и создается совершенно иная, качественно измененная чувстви­тельность, частным проявлением которой и является, например, гиперпатия.

К другим видам изменений чувствительности относятся сле­дующие.

6. Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод - как тепло и т.д.

7. Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно.

8. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в од­ноименном сегменте - дерматоме противоположной стороны)..

От рассмотренных выше форм расстройств чувствительно­сти, устанавливаемых исследованием, следует отличать те чув­ствительные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раздражении. К этой категории относятся парестезии и так называемые «спонтанные» боли.

1. Парестезии - ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разнообразными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.

2. Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражении, являются результатом раздражении ре­цепторов, чувствительных проводников или центров. Хотя по­ражение любого отдела чувствительной системы может обуслов­ливать появление болей или парестезий, следует подчеркнуть, что наиболее отчетливые болевые феномены возникают при по­ражении периферических нервов, задних чувствительных ко­решков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга и, наконец, зри­тельных бугров.

По локализации боли могут быть разделены на: 1) местные и 2) проекционные, иррадиирующие или отраженные.

Рис. 3. Зоны гиперестезии при заболевании внутренних органов (по Русецкому).

При местных, болях локализация ощущаемой боли совпадает с локализацией патологического процесса. Так, при воспалении нерва боль может ощущаться на всем протяжении его, соответ­ствуя точно анатомическому расположению нервного ствола.

При проекционных болях их локализация не совпадает с ло­кализацией местного раздражения в чувствительной системе. Например, при травме или опухоли проксимального отдела нервного ствола боль проецируется в зону периферической ин­нервации нерва; известно, что при ушибе локтевого нерва в об­ласти локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, проецирующие, «стреляющие» в конечности или «опо­ясывающие» туловище и т.д. Примером таких же болей яв­ляются «фантомные» боли ампутированных: раздражение кон­цов отрезанных нервов в культе создает ложное ощущение боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующих конечностей и т.д.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, кото­рые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из вет­вей тройничного нерва боль может распространяться по дру­гим его ветвям (например, при зубной боли). Известно, что од­ним из симптомов рака гортани может быть боль в ухе; раз­дражение п. laryngei superioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n. vagi, иррадиирует в область г. auricularis того же п. vagi, иннервирующего глубину наружного слу­хового прохода.

Результатом иррадиации раздражения являются также «от­раженные» боли при заболеваниях внутренних органов. В дан­ном случае раздражение распространяется с висцеральных ре­цепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга; в итоге боль ощущается, как приходящая из области, иннервируемой данным сегментом, «проецируется» в зону этого сегмента (рис. 3). Такие боли носят название висцеро-сенсорного феномена, а территории, где они возникают, именуются зонами Захарьина-Хеда. Кроме болей, здесь может наблюдаться также и гиперестезия. Сегменты, соответствующие тому или иному внутреннему органу, указаны в табл. 1.

Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере, - боль. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты:

• характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и т.п.);
• локализацию и иррадиацию болей;
• временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ослабления боли) и их продолжительность;
• выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по 11-балльной шкале, по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной);
• факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.);
• сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т.д.);
• начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.).

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчёте пациента о его субъективных ощущениях, поэтому при проведении неврологического осмотра чувствительность исследуют в последнюю очередь. Жалобы и выявленные на предьщущих этапах обследования изменения в неврологическом статусе во многом определяют особенности исследования чувствительности у каждого конкретного пациента. Так, если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться скри-нинговым тестированием чувствительности, которое включает исследование болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Напротив, если выявлены неврологические расстройства и уже имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированной гипотезы. Интерпретировать результаты исследования чувствительности бывает довольно сложно. Во многих случаях (утомление, тревога, депрессия, снижение когнитивных функций) самооценка чувствительных расстройств не отражает реального состояния чувствительной иннервации тканей и органов. Так, встревоженный пациент с аналитическим складом ума способен фиксировать внимание на самых незначительных ощущениях, не имеющих никакого клинического значения, в то же время больные со сниженным уровнем бодрствования иногда отрицают самые грубые расстройства.

Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности. Простые виды общей чувствительности по их «рецепторной принадлежности» разделяют на поверхностные (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора) и глубокие (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора). В свою очередь простая поверхностная (кожная или экстероцептивная) чувствительность включает болевую, температурную (холодовую и тепловую) и тактильную (осязание, чувство лёгкого прикосновения), а простая глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), кинестезию кожной складки, чувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают прежде всего состояние рецепторного аппарата, проводниковой части и первичных сенсорных («проекционных») полей коры соответствующих анализаторов.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трёхмерно-пространственное чувство. Иногда к сложным видам чувствительности относят и чувство массы. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).

Поверхностная чувствительность

• Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента «до крови» либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении («остро» или «тупо»), а не просто констатировать факт прикосновения. Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию «перчаток» и «носков». Отмечаем также наличие гипералгезии.
• Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом «да» или «чувствую». Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.
• Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют пробирки с горячей (32-40 °С) и холодной (не выше 25 °С) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 °С уже заметна обследуемому. Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности проводят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак.

Глубокая чувствительность

• Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц). Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. Вибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии.
• Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут производиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-2°. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально.
• Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена.

На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.

• Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами «гипестезия» и «анестезия» (для болевой чувствительности - «гипалгезия» и «аналгезия»; для температурной - «термогипестезия» и «термоанестезия»; для глубокой - «батианестезия»).
• Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли - гипералгезией.

Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.

• Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный).
• Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела).
• Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).
• Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения).
• Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов).
• Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли).
• Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности). Варианты дизестезии: температурная - появление ощущения жара в ответ на укол; аллодиния - появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами «гипералгезия на холод и тепло» и «гипералгезия на давление»).
• Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения).

Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

• Поражение нервных стволов приводит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения - в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва - в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии - в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.
• Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений. Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками). Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.
• Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид «полукуртки», а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости - вид «куртки». При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.

• Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении проводящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральнои сенситивной атаксией.
• Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, - расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике).
• Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.
• Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков). Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка); головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах С 8 -Т 2); дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар черепных нервов).
• Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит к выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие («таламические») боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется «таламическая рука» (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты).
• При поражении задней ножки внутренней капсулы в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.
• Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага. Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.

Сложные виды чувствительности отражают аналитико-синтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности. Так, у пациента с периферической невропатией либо с повреждением спинного мозга не имеет особого смысла тестировать корковые сенсорные функции.

• Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки. На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует. Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее - область спины (7 мм).
• Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.
• Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.
• Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.
• Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы.
• Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражением теменной доли, чтобы выявить односторонний пространствен ный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.

Как правило, подобное расстройство является следствием заболевания проводящих путей спинного мозга с преимущественным поражением задних канатиков. Это наблюдается
с острым началом - при недостаточности витамина В12 (не всегда сопровождается гематологическими нарушениями, иногда сочетается с признаками полиневропатии);
с хронически прогрессирующим течением - при спинной сухотке;

С относительно быстрым прогрессированием - при поражении канатиков в рамках паранеопластического синдрома (в большинстве случаев сопровождается пирамидными знаками, а иногда и другими пара неопластическими синдромами нервной системы);
выраженное хроническое нарушение глубокой чувствительности - при некоторых наследственных спиноцеребеллярных дегенерапиях, например при атаксии Фридрейха (сопровождается арефлексией, полой стопой, иногда нистагмом и атрофией зрительного нерва).

При одностороннем расстройстве возникает подозрение на астереогнозию. Она наблюдается прежде всего при центральном поражении в области теменной доли на противоположной стороне, реже при одностороннем процессе в шейном отделе спинного мозга. Собственно чувствительность при этом сохранена.

Двустороннее расстройство (наблюдается чаще) характерно для полиневропатии. При некоторых формах (наследственной) сенсорной полиневропатии этот симптом выходит на первый план и вызывает значительное ограничение жизнедеятельности («слепая рука»). Однако патологические процессы (миелопатии) в шейном отделе спинного мозга также могут быть причиной диффузного расстройства чувствительности в обеих руках («синдром онемевшей, неловкой руки»). Изредка наблюдается двусторонний синдром запястного канала.

Подобное нарушение чувствительности обсуждается в данной главе только в качестве ведущего симптома в клинической картине. Если наблюдается синдром поперечного поражения спинного мозга с потерей всех видов чувствительности ниже определенного уровня, анализировать его не имеет смысла, так как на первом плане при этом стоит параплегия. Для проведения дифференциального диагноза мы разделили нарушение чувствительности на следующие виды:

Потеря всех видов чувствительности без других нарушений.

В подобной ситуации возможно изолированное поражение:
чисто чувствительного периферического нерва или ветви;
заднего корешка или зоны вхождения заднего корешка в спинном мозге;
очень редкое очаговое поражение (например, ишемический инфаркт) вторичной соматической коры;
психогенное расстройство.

Диагностика осуществляется в первую очередь на основе топической классификации:
Нарушение чувствительности охватывает относительно большую часть тела. Поражение локализуется во вторичной соматосенсорной коре или ее афферентных связях.
Нарушение чувствительности соответствует зоне иннервации чувствительного периферического нерва, его границы достаточно четкие. Секреция потовых желез и пилорические реакции в этой области также отсутствуют. Этиологическим фактором служит практически всегда механическое повреждение, например, внешняя травма или сдавление, либо компрессионный синдром в анатомически узком канале (например, фасциальный канал). В последнем случае нарушения чувствительности нередко сопровождаются болью и парестезией (см., например, выше - парестетическая мералгия). Другим примером служит повреждение от сдавления чувствительных конечных ветвей на стопе тесной обувью.
Нарушение чувствительности соответствует зоне иннервации чувствительного черепного нерва. Чаще всего наблюдается поражение одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Обычно оно обусловлено механическими причинами, но может быть и следствием сосудистого поражения, например, при коллагенозах (системный склероз). Изредка патологический очаг в варолиевом мосту (например, очаг рассеянного склероза) может приводить к нарушению чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.