Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить ее клеточный состав, и известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность, выявить различные волокнистые и кристаллические образования, также имеющие важное диагностическое значение, и, наконец, ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).

При микроскопии используют нативные и окрашенные препараты мокроты. Для изучения микробной флоры (бактериоскопии) мазки мокроты обычно окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Граму, а для выявления микобактерий туберкулеза но Цилю-Нильсену.

Клеточные элементы и эластические волокна

Из клеточных элементов, которые можно обнаружить в мокроте больных пневмонией, диагностическое значение имеют эпителиальные клетки, альвеолярные макрофаги, лейкоциты и эритроциты.

Эпителиальные клетки . Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, хотя обнаружение большого количества клеток плоского эпителия, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.

У больных пневмониями мокрота считается пригодной к исследованию, если при микроскопии с малым увеличением количество эпителиальных клеток не превышает 10 в поле зрения. Большее количество эпителиальных клеток указывает на недопустимое преобладание в биологическом образце содержимого ротоглотки.

Альвеолярные макрофаги, которые в незначительном количестве также можно обнаружить в любой мокроте, представляют собой крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения с эксцентрически расположенным крупным ядром и обильными включениями в цитоплазме. Эти включения могут состоять из поглощенных макрофагами мельчайших частиц пыли (пылевые клетки), лейкоцитов и т.п. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легочной паренхиме и дыхательных путях, в том числе при пневмониях.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия выстилают слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Они имеют вид удлиненных клеток, расширенных с одного конца, где расположено ядро и реснички. Клетки цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживаются в любой мокроте, однако их увеличение свидетельствует о повреждении слизистой бронхов и трахеи (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеит, ларингит).

Лейкоциты в небольшом количестве (2-5 в поле зрения) обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно увеличивается.

При окраске препаратов мокроты по Романовскому-Гимзе удается дифференцировать отдельные лейкоциты, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается как общее число нейтрофильных лейкоцитов, так и количество их дегенеративных форм с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы.

Увеличение числа дегенеративных форм лейкоцитов является важнейшим признаком активности воспалительного процесса и более тяжелого течения заболевания.

Эритроциты . Единичные эритроциты можно обнаружить практически и любой мокроте. Значительное их увеличение наблюдается при нарушении сосудистой проницаемости у больных пневмониями, при разрушении ткани легкого или бронхов, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т.д. В большом количестве эритроциты в мокроте обнаруживаются при кровохарканье любого генеза.

Эластические волокна . Следует упомянуть также еще об одном элементе мокроты пластических волокнах, которые появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (абсцесс легкого, туберкулез, распадающийся рак легкого и др.). Эластические волокна представлены в мокроте в виде тонких двухконтурных, извитых нитей с дихотомическим делением на концах. Появление эластических волокон в мокроте у больных с тяжелым течением пневмонии свидетельствует о возникновении одного из осложнений заболевания - абсцедировании ткани легкого. В ряде случаев при формировании абсцесса легкого эластические волокна в мокроте можно обнаружить даже несколько раньше, чем соответствующие рентгенологические изменения.

Нередко при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Признаками активного воспалительного процесса в легких являются:

1. характер мокроты (слизисто-гнойная или гнойная);
2. увеличение количества нейтрофилов в мокроте, в том числе их дегенеративных форм;
3. увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше);

Появление в мокроте эластических волокон свидетельствует о деструкции легочной ткани и формировании абсцесса легкого.

Окончательные выводы о наличии и степени активности воспаления и деструкции легочной ткани формируются только при их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Микробная флора

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры (бактериоскопия) у части больных пневмонией позволяет ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя легочной инфекции. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. Иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты иногда бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.

Поэтому мокроту считают пригодной для дальнейшего исследования (бактериоскопии и микробиологического исследования) только в том случае, если она удовлетворяет следующим условиям:

• при окраске по Грамму в мокроте выявляется большое количество нейтрофилов (более 25 в поле зрения при малом увеличении микроскопа);
• количество эпителиальных клеток, больше характерных для содержимого ротоглотки, не превышает 10;
• в препарате имеется преобладание микроорганизмов одного морфологического типа.

При окраске по Граму в мазке мокроты иногда можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и группу грамотрицательных бактерий - клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные - красный.

Бактериальные возбудители пневмоний

Предварительная бактериоскопия мокроты является наиболее простым способом верификации возбудителя пневмонии и имеет определенное значение для выбора оптимальной терапии антибиотиками. Например, при обнаружении в мазках, окрашенных по Грамму, громположительных диплококков (пневмококков) или стафилококков вместо антибиотиков широкого спектра действия, увеличивающих риск селекции и распространения аитибиотикорезистентных микроорганизмов, возможно назначение целенаправленной терапии, активной в отношении пневмококков или стафилококков. В других случаях выявление преобладающей в мазках грамотрицательной флоры может указывать па то, что возбудителем пневмонии являются грамотрицательные энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка и т.п.), что требует назначения соответствующей целенаправленной терапии.

Правда, ориентировочное заключение о вероятном возбудителе легочной инфекции при микроскопии можно сделать только па основании значительного увеличения бактерий в мокроте, в концентрации 10 6 - 10 7 м.к./мл и больше (Л.Л. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (

Следует также помнить, что «атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионелла , хламидии, риккетсии) не окрашиваются по Грамму. В этих случаях подозрение на наличие «атипичной» инфекции может возникнуть, если в мазках мокроты обнаруживают диссоциацию между большим количеством нейтрофилов и чрезвычайно малым количеством микробных клеток.

К сожалению, метод бактериоскопии и целом отличается достаточно низкой чувствительностью и специфичностью. Hе предсказательная ценность даже в отношении хорошо визуализируемых пневмококков едва достигает 50%. Это означает, что в половине случаев метод дает ложноположительные результаты. Это связано с несколькими причинами, одной из которых является то, что около 1/3 больных до госпитализации уже получали антибиотики, что существенно снижает результативность бактериоскопии мокроты. Кроме того, даже в случае положительных результатов исследования, указывающих на достаточно высокую концентрацию в мазке «типичных» бактериальных возбудителей (например, пневмококков), нельзя полностью исключить наличие ко-инфекции «атипичными» внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, хламидиями, легионеллой).

Метод бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Грамму, в отдельных случаях помогает верифицировать возбудителя пневмонии, хотя в целом отличается весьма низкой предсказательной ценностью. «Атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионелла, хламидии, риккетсии) вообще не верифицируются методом бактериоскопии, так как не окрашиваются по Грамму.

Следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики у больных пневмониями грибкового поражения легких. Наиболее актуальным для больных, получающих длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия, является обнаружение при микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты Candida albicans в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия. Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем под влиянием лечения антибиотиками, что требует существенной коррекции терапии.

В некоторых случаях у больных пневмониями возникает необходимость дифференцировать имеющееся поражение легких с туберкулезом. С этой целью используют окраску мазка мокроты по Цилю-Нильсену, что в отдельных случаях позволяет идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты - в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид топких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Для повышения эффективности микроскопического выявления микобактерий туберкулеза используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).

Клетки

• Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями - признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах.
• Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе лёгких.
• Клетки цилиндрического мерцательного эпителия - клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких.
• Плоский эпителий обнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения.
• Лейкоциты в том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.
• Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.
• Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.

Волокна

• Эластические волокна появляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких.
• Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулёз.
• Обызвествлённые эластические волокна - эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулёзного петрификата.

Спирали, кристаллы

• Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи.
• Кристаллы Шарко-Лейдена - продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких, лёгочной двуустки.
• Кристаллы холестерина появляются при абсцессе, эхинококкозе лёгкого, новообразованиях в лёгких.
• Кристаллы гематоидина характерны для абсцесса и гангрены лёгкого.
• Друзы актиномицета выявляют при актиномикозе лёгких.
• Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе лёгких.
• Пробки Дитриха - комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.
• Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага.

Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолёгочной системы.

Пневмоцисты появляются при пневмоцистной пневмонии.

Сферулы грибов выявляют при кокцидиоидомикозе лёгких.

Личинки аскарид выявляют при аскаридозе.

Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе.

Яйца лёгочной двуустки выявляются при парагонимозе.

Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме . При бронхиальной астме обычно отделяется малое количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопическом исследовании характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

3. Детрит

При бронхоэктатической болезни:

1. Пробки Дитриха

2. Кристаллы холестерина, жирных кислот и гематоидина

3. Лейкоциты

При туберкулёзе лёгкого:

1. Тетрада Эрлиха

2. Рисовидные тельца

3. Эластические волокна

4. Различные кристаллы

5. Микобактерии туберкулёза (в окрашенном препарате)

Микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных (нативных)и фиксированных окрашенных препаратах. При приготовлении препаратов необходим тщательный отбор материала. Прокаленной и остуженной лопаточкой или металлической петлёй из мокроты выбирают поочерёдно все подозрительные зёрнышки, кровяные прожилки, комочки и приготавливают из них препараты, помещая на предметное стекло.

Изучение нативного препарата.

Препарат готовят с помощью железных палочек с расплющенными концами.

Делается два нативных препарата на одном предметном стекле, в каждый из них берётся мокрота послепросмотра её попеременно на белом и чёрном фоне из трёх-четырёх мест (комочки, волокна и т.д.). Отобранные частицы мокроты, не размазывая, накрывают покровным стеклом и придавливают ручной лопаточки. Для исследования материал нужно брать в таком количестве, чтобы препарат не был слишком толстым, и чтобы принадавливании на покровное стекло содержимое не выступало за его края. Если это случилось, то рядом с первым покровным стеклом кладут второе, сдвинув первое немного в сторону. Приготовленный препарат исследуют под микроскопом вначале под малым увеличением (10 х 8), а затем под большим увеличением (10 х 40).

Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате можно разделить на группы: клеточные, волокнистые, кристаллическиеи комбинированные образования.

Клеточные элементы.

1. Плоский эпителий - это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток с небольшим пикнотическим пузырчатым ядром и гомогенной цитоплазмой. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве - при примеси слюны или воспалительных явлениях в ротовой полости. Диагностическое значение не имеет.

2. Цилиндрический эпителий - эпителий слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, имеет вид удлинённых клеток с заострённым и вытянутым нижним концом, в котором расположено овальное ядро и тупым верхним концом. Более широкая часть клетки обращена в просвет бронха и снабженаресничками. Отторгнутые от слизистой оболочки клетки иногда видоизменяется (деформируются), приобретают грушевидную иливеретенообразную форму, при этом один из концов вытягивается в длинную нить, реснички сохраняются редко. Цилиндрический эпителий встречается в мокроте в виде скоплений в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите, острых катаральных поражениях дыхательных путей, злокачественных новообразованиях.

3. Альвеолярный эпителий - круглые клетки, в 2-3 раза больше по диаметру, чем лейкоциты, и внешне сходны с ним (зернистая цитоплазма, округлое ядро, центрально расположенное ядро).

4. Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения, имеют овальную или округлую форму, размер от 15 до 20-25 мкм, обычно одно (иногда больше) эксцентрично расположенное ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую различные включения тёмно-бурого цвета. Они свободно передвигаются и обладают способностью к фагоцитозу. Макрофаги захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и лёгочной ткани (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания лёгких). При хронических воспалительных заболеваниях выявляются жироперерождённые макрофаги (клетки с жировой дистрофией, липофаги ). Это клетки округлой формы, цитоплазма которых заполнена каплями жира (зернистые шары). Жир может быть окрашен суданом III в оранжевый цвет. Скопления таких клеток встречаются при злокачественных новообразованиях, туберкулёзе, актиномикозе. При застойных явлениях в лёгких, нарушение кровообращения в малом круге, инфаркте лёгкого, кровоизлиянияхпоявляютсямакрофаги, содержащие гемосидерин (сидерофаги) в виде золотисто-жёлтых включений в цитоплазме (старое название "клетки сердечных пороков"). Разрушаясьв ткани лёгкого, гемоглобин превращается в тканевой пигмент гемосидерин, который поглощают альвеолярные макрофаги. Ониопределяются реакцией на берлинскую лазурь, макрофаги окрашиваются в сине-зелёный (голубой) цвет.

5. Пылевые клетки (кониофаги)- это клетки с фагоцитированными частицами пыли, угля часто выявляются у людей с профессиональными заболеваниями лёгких (у курильщиков, работников табачной, мукомольной промышленности).

6. Гигантские клетки - овальные или круглые диаметром до 60 мкм, содержащие от 5 до 15 ядер, встречаются очень редко при туберкулёзе лёгких.

7. Опухолевые клетки - обычно крупные с одним или несколькими ядрами с ясной хроматиновой сетью или фигурами кариокинеза с вакуолизированной цитоплазмой. Встречаются в мокроте в виде одиночных клеток или конгломератов (комплексов). При обнаружении таких клеток препарат и остальную мокроту подвергают специальному тщательному цитологическому исследованию.

8. Лейкоциты - круглые клетки диаметром от 10-12 до 15 мкм с плохо различимым ядром, одинаковой обильной зернистостью, сероватого цвета. Встречаются почти в каждой мокроте; в слизистой - единичные, а в гнойной (при абсцессе лёгкого, туберкулёзе, бронхоэктазах) сплошь покрывают всё поле зрения

*Эозинофилы - крупные лейкоциты с отчётливой и тёмной, преломляющей свет зернистостью. Эозинофилы появляются при аллергических состояниях (бронхиальная астма, эозинофильный бронхит).

9. Эритроциты - круглой или слегка овальной формы клетки, желтоватого цвета (свежие) или бесцветные (изменённые и потерявшие пигмент), диаметром меньше лейкоцитов, иногда не имеют зернистости в протоплазме, двухконтурные (клетка-мишень), несколько преломляющие свет. Единичные эритроциты в мокроте могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью (лёгочное кровотечение, инфаркт лёгкого, застойные явления в лёгких).

Волокнистые образования.

1. Эластические волокна - имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, складывающихся в пучки, иногда повторяющих строение альвеолярной ткани. Эластические волокна указывают на распад лёгочной ткани и обнаруживаются при туберкулёзе, абсцессе, новообразованиях лёгких.Так как стенки альвеол состоят из однослойного альвеолярного эпителия, окутанного тонкими прослойками соединительной ткани, содержащей эластические волокна. Распад лёгочной ткани сопровождается разрушением эпителиального слоя с освобождением эластических волокон, которые выделяются с мокротой.

2. Коралловидные волокна - грубые, ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл. Выделяются при хронических заболеваниях лёгких, кавернозном туберкулёзе.

3. Обызвествлённые эластические волокна - грубые, пропитанные слоями извести (кальция) палочковидные образования. Они теряют свою эластичность, становятся хрупкими. Выделяются с мокротой при распаде обызвестлённого участка лёгкого.

4. Фибринозные волокна - тонкие волоконца в виде беловатой бесструктурной массы. Встречаютсяпри фибринозном бронхите, туберкулёзе, актиномикозе, крупозной пневмонии.

5. Спирали Куршмана - уплотнённые закрученные в спираль образования из слизи. Наружная рыхлая часть называется мантией, внутренняя, плотно закрученная часть - центральной осевой нитью. Изредка обнаруживаются отдельно только тонкие центральные нити без мантии и спирально извитые волоконца без центральной нити. Спирали образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана наблюдаются при лёгочной патологии, сопровождающейся бронхоспазмом (бронхиальная астма, астмоидные бронхиты, опухоли бронхов).

Кристаллические образования.

1. Кристаллы Шарко-Лейдена -встречаются в мокроте вместе с эозинофилами и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Образования кристаллов Шарко-Лейдена связывают с распадом эозинофилов, считают их продуктом кристаллизации белков. Часто свежевыделенная мокрота не содержит кристаллов Шарко-Лейдена, они образуются в ней в закрытой посуде через 24-48 часов. Характерно присутствие этих кристаллов в мокроте при бронхиальной астме, эозинофильном бронхите, глистных поражениях лёгких, реже при крупозной пневмонии, различных бронхитах.

2. Кристаллы гематоидина - имеют форму ромбов и иголок (иногда пучков и звёзд) золотисто-жёлтого цвета. Эти кристаллы являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияниях, в некротизированной ткани.

3. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырёхугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются при распаде жира ижироперерождённых клеток, задержке мокроты в полостях (туберкулёз, новообразования, абсцесс и др.).

4. Кристаллы жирных кислот - в виде длинных тонких игли капельки жира содержатся часто в гнойной мокроте (пробка Дитриха), образуются при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Комбинированные и другие образования в мокроте.

1. Пробки Дитриха – комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий.Обнаруживаются при застое мокроты в полостях при туберкулёзе, абсцессе лёгкого, бронхоэктазах.

2. Тетрада Эрлиха -состоит из четырёх элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага. Причиной такого распада может быть пневмония, новообразование.

3. Рисовидные тельца – округлые, беловатые плотные образования, содержащие скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, иногда кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулёза. Встречаются при туберкулёзе.

4. Суфрактант – это фосфолипопротеин, предотвращающий склеивание альвеол. Бывает различной формы и величины матово-серого цвета. При исследование суфрактанта можно определить бактериальную флору, степень активности воспалительного процесса.

6. Грибы – при грибковых поражениях лёгких в мокроте можно выявить возбудителя заболевания. Микроскопически видны сплетения нитей мицелия.

7. Бактерии – в окрашенных мазках обнаруживаются разнообразныемикроорганизмы, которые в небольшом количестве всегда находятся в дыхательных путях здорового организма. При неблагоприятных условиях эта флора, усиленно размножаясь, становится патогенной и вызывает заболевание. Встречаются микобактерии туберкулёза (туберкулёз), пневмококкии (крупозная пневмония и хронический бронхит). Стрептококки и стафилококки обнаруживают в гнойной мокроте приабсцессе лёгкого, бронхитах и пневмониях.

МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Острый бронхит. В начале заболевания выделяется небольшое количество слизистой, вязкой мокроты.В дальнейшем течении болезни количество мокроты увеличивается. Она становится слизисто-гнойной. При микроскопическом исследовании обнаруживается значительное количество цилиндрического эпителия, лейкоциты, эритроциты.

Хронический бронхит. Обычно выделяется много слизисто-гнойной мокроты, нередкос прожилками крови. Микроскопически обнаруживается большое количество лейкоцитов, эритроциты,альвеолярные макрофаги. При фиброзном бронхите встречаются фиброзные слепки бронхиол. Много разнообразных микроорганизмов.

Бронхиальная астма. Выделяется скудное количество слизистой, вязкой, стекловидной мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопии особенно характерно наличие эозинофилов и цилиндрического эпителия. Встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

Бронхоэктатическая болезнь. Выделяется очень много гнойной мокроты (по утрам до 1 л) зеленовато-сероватого цвета. При стоянии она делится на три слоя: слизистый, серозный и гнойный. В гное находят пробки Дитриха. Микроскопически обнаруживается большое количество лейкоцитов, кристаллы жирных кислот, иногда кристаллы гематоидина и холестерина, разнообразная микрофлора.

Крупозная пневмония. В начале заболевания отделяется небольшое количество очень вязкой (клейкой) ржавой мокроты. В период разрешения болезни мокрота выделяется обильно, приобретая слизисто-гнойный характер. Ржавая мокрота содержит свёртки фибрина и изменённую кровь, придающую ей буроватый оттенок. Микроскопически в начале заболеванияобнаруживаются эритроциты, зёрна гемосидерина, кристаллы гематоидина, небольшое количество лейкоцитов, много пневмококков. В конце заболевания количество лейкоцитов нарастает, а эритроцитов уменьшается, много альвеолярных макрофагов.

Абсцесс лёгкого. В момент прорыва абсцесса в бронх выделяется большое количество гнойной, зловонной мокроты (до 600 мл). при стоянии жидкая мокрота становится двухслойной. Микроскопически обнаруживается много лейкоцитов, эластические волокна, обрывки лёгочной ткани, кристаллы жирных кислот, гематоидина и холестерина, разнообразная микрофлора.

Туберкулёз лёгких. Количество мокроты зависит от стадии заболевания. При наличии каверн в лёгких оно может быть значительным. Характер мокроты слизисто-гнойный, нередко она содержит примесь крови. Макроскопическив мокроте можно обнаружить рисовидные тельца (линзы Коха), состоящие из элементов распада лёгочной ткани. Под микроскопом находят эластические волокна, кристаллы жирных кислот,гематоидина. При распаде старого обызвествленного туберкулёзного очага обнаруживается тетрада Эрлиха. Для диагностики заболевания наибольшее значение имеет наличие в мокроте микобактерий туберкулёза.

Рак лёгкого. Количество мокроты может быть различным. При распаде опухоли - значительным.Характер - слизисто-гнойно-кровянистый. При осмотре могут быть замечены обрывки ткани. Микроскопически обнаруживаются атипические клетки и их комплексы.

Таблица №3. МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛЁГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Спирали Куршмана (H.Curschmann, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого).

Кристаллы Шарко-Лейдена

Кристаллы Шарко-Лейдена (J.M.Charcot, французский невропатолог; E.V.Leyden, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).

Форменные элементы крови

Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает.

Нейтрофилы в мокроте. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит).

Эозинофилы в мокроте. Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п.

Эритроциты в мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.

Эпителиальные клетки

Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностического значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отделяемым из ротовой полости.

Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражении дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).

Альвеолярные макрофаги

Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хотя бы 1 макрофаг, указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы.

Эластические волокна

Эластические волока имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всё протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы. Выявление в мокроте эластичных волокон свидетельствует о разрушении лёгочной паренхимы (туберкулёз, рак, абсцесс). Иногда их присутствие в мокроте используют для подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии.

Атипичные клетки

Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с эластическими волокнами.

• Трофозоиты E.histolytica - легочный амёбиаз.
• Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит.
• Кисты и личинки E.granulosus - гидатидный эхинококкоз.
• Яйца P.westermani - парагонимоз.
• Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз.
• Личинки N.americanus - анкилостомидоз.

Далее в статье Общий анализ мочи

Сбор мокроты: подготовка, правила, условия хранения

Микроскопия мокроты (описание элементов, анализ мокроты)

Дата создания файла: 16.04.2008

Документ изменён: 16.04.2008

Copyright © Ванюков Д.А.

3. Микроскопия мокроты

Поиск по сайту находится внизу страницы

Advertisement has no influence on content

Анализ мокроты

Мокрота (sputum) - это патологическое отделяемое из дыхательных путей. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, редко гельминты и их яйца.

Анализ мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случае определить его причину.

За сутки у здорового некурящего человека в бронхах образуетсямл слизи. Эта слизь перемещается клетками мерцательного эпителия вверх (в трахею и гортань), откуда она попадает в глотку и проглатывается. Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, почти незаметное покашливание.

Техника сбора мокроты. Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно прополоскал рот кипячёной водой с содой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта.

Мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше жидкости; сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну.

Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала.

Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо пациенту проводят в течениеминут ингаляциюмл подогретого доградусов Цельсия раствора (в 1 л стерильной дистиллированной воды растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия). Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает усиленное образование слюны, потом появляется кашель и отделяется мокрота.

Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньших объёмов. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный сбор мокроты.
• Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаются форменные элементы.
• Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериальных, противогельминтных средств.

Как только мокрота будет доставлена в лабораторию, начинают ее исследование. Исследование включает: анализ физических свойств (цвет, запах, консистенция, реакция); микроскопия (подсчет элементов - лейкоциты, эритроциты, эозинофилы и др. клетки); бактериоскопия и посев; определение чувствительности к антибиотикам.

О чем расскажет анализ мокроты

Когда появляется мокрота?

Исследование физических свойств

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Если Вам понравилась эта статья, подпишитесь на обновления сайта.

Поиск

Последние записи

Подписка по e-mail

Введите адрес своей электронной почты, чтобы получать свежие новости медицины, а также этиологию и патогенез заболеваний, их лечение.

Рубрики

Метки

Сайт «Медицинская практика » посвящен врачебной деятельности, в котором рассказывается про современные методы диагностики, описаны этиология и патогенез заболеваний, их лечение

Микроскопическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокроты включает изучение нативных (естественных, необработанных) и окрашенных препаратов. Для первых отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. При малом увеличении микроскопа могут быть обнаружены спирали Куршманна в виде плотных тяжей слизи различной величины. Они состоят из центральной плотной блестящей извитой осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (рис. 9), в которую бывают вкраплены лейкоциты. Спирали Куршманна появляются в мокроте при спазме бронхов. При большом увеличении в нативном препарате (рис. 11) можно обнаружить лейкоциты, эритроциты, альвеолярные макрофаги, клетки сердечных пороков, цилиндрический и плоский эпителий, клетки злокачественных опухолей, друзы актиномицетов, грибки, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы. Лейкоциты - серые зернистые круглые клетки. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить при воспалительном процессе в органах дыхания. Эритроциты - небольшие гомогенные желтоватые диски, появляющиеся в мокроте при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и разрушении ткани. Альвеолярные макрофаги - клетки размером в 2-3 раза больше лейкоцитов с обильной крупной зернистостью в цитоплазме. Путем фагоцитоза они очищают легкие от попадающих в них частиц (пыли, распада клеток). Захватывая эритроциты, альвеолярные макрофаги превращаются в клетки сердечных пороков (рис. 12 и 13) с желто-бурыми зернами гемосидерина, дающими реакцию на берлинскую лазурь. Для этого к комочку мокроты на предметном стекле прибавляют 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и столько же 2% раствора соляной кислоты, смешивают, накрывают покровным стеклом. Через несколько минут микроскопируют. Зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Цилиндрический эпителий дыхательных путей распознается по клиновидной или бокаловидной форме клеток, на тупом конце которых в свежей мокроте видны реснички; его много при остром бронхите и остром катаре верхних дыхательных путей. Плоский эпителий - большие многоугольные клетки из полости рта, диагностического значения не имеют. Клетки злокачественных опухолей - большие, различной неправильной формы с крупными ядрами (для распознавания их требуется очень большой опыт исследующего). Эластические волокна - тонкие, извитые, двухконтурные бесцветные волоконца одинаковой толщины на всем протяжении, разветвляющиеся надвое на концах. Они часто складываются кольцевидными пучками. Встречаются при распаде легочной ткани. Для более надежного их обнаружения несколько миллилитров мокроты кипятят с равным количеством 10% едкой щелочи до растворения слизи. После остывания жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина. Осадок микроскопируют. Эластические волокна выглядят, как описано выше, но ярко-розового цвета (рис. 15). Друзы актиномицетов для микроскопирования раздавливают в капле глицерина или щелочи. Центральная часть друзы состоит из сплетения тонких нитей мицелия, его окружают лучисто расположенные колбовидные образования (рис. 14). При окраске раздавленной друзы по Граму мицелий окрашивается в фиолетовый, колбочки в розовый цвет. Грибок кандида альбиканс имеет характер почкующихся дрожжевых клеток или короткого ветвистого мицелия с небольшим числом спор (рис. 10). Кристаллы Шарко - Лейдена - бесцветные ромбические кристаллы разной величины (рис. 9), образующиеся из продуктов распада эозинофилов, встречаются в мокроте наряду с большим количеством эозинофилов при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах и глистных инвазиях легкого. Эозинофилы в нативном препарате отличаются от других лейкоцитов крупной блестящей зернистостью, они лучше различимы в мазке, окрашенном последовательно 1% раствором эозина (2-3 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5 мин.) или по Романовскому - Гимзе (рис. 16). При последней окраске, а также при окраске по Маю - Грюнвальду распознают опухолевые клетки (рис. 21).

Рис. 9. Спираль Куршмана (вверху) и кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте (нативный препарат). Рис. 10. Candida albicans (в центре) - почкующиеся дрожжеподобные клетки и мицелий со спорами в мокроте (нативный препарат). Рис. 11. Клетки мокроты (нативный препарат): 1 - лейкоциты; 2 - эритроциты; 3 - альвеолярные макрофаги; 4 - клетки цилиндрического эпителия. Рис. 12. Клетки сердечных пороков в мокроте (реакция на берлинскую лазурь). Рис. 13. Клетки сердечных пороков в мокроте (нативный препарат). Рис. 14. Друза актиномицетов в мокроте (нативный препарат). Рис. 15. Эластические волокна в мокроте (окраска эозином). Рис. 16. Эозинофилы в мокроте (окраска по Романовскому - Гимзе): 1 - эозинофилы; 2 - нейтрофилы. Рис. 17. Пневмококки и в мокроте (окраска по Граму). Рис. 18. Диплобациллы Фридлендера в мокроте (окраска по Граму). Рис. 19. Палочка Пфейффера в мокроте (окраска фуксином). Рис. 20. Микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю- Нельсену). Рис. 21. Конгломерат раковых клеток в мокроте (окраска по Маю - Грюнвальду).

При малом увеличении обнаруживают спирали Куршмана в виде тяжей слизи различной величины, состоящих из центральной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии (цветн. рис. 9). В последнюю нередко вкраплены лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, кристаллы Шарко-Лейдена. Осевая нить при поворотах микровинта то ярко блестит, то становится темной, может быть незаметна, а часто видна только она одна. Спирали Куршмана появляются при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмониях, раке.

При большом увеличении обнаруживают следующее. Лейкоциты присутствуют всегда в мокроте, их много при воспалительных и нагноительных процессах; среди них встречаются эозинофилы (при бронхиальной астме, астмоидном бронхите, глистных инвазиях легких), отличающиеся крупной блестящей зернистостью (цветн. рис. 7). Эритроциты единичные могут быть в любой мокроте, их может быть много при разрушении ткани легкого, при пневмонии и застое крови в малом круге кровообращения. Эпителий плоский - крупные полигональные клетки с малым ядром, попадающие в мокроту из глотки и полости рта, диагностического значения не имеют. Эпителий цилиндрический мерцательный появляется в мокроте в значительном количестве при поражениях дыхательных путей. Единичные клетки могут быть в любой мокроте, они удлиненной формы, один конец заострен, другой - тупой, несет реснички, обнаруживаемые только в свежей мокроте; при бронхиальной астме встречаются округлые группы этих клеток, окруженные подвижными ресничками, придающими им сходство с реснитчатыми инфузориями.

Цитологическое исследование. Изучают нативные и окрашенные препараты. Для исследования клеток комочки мокроты осторожно растягивают на предметном стекле при помощи лучинок. При поисках опухолевых клеток материал отбирают в нативном препарате. Высохший мазок фиксируют метанолом и окрашивают по Романовскому - Гимзе (или по Папаниколау). Раковые клетки характеризуются гомогенной, иногда вакуолизированной цитоплазмой от серо-голубого до синего цвета, большим рыхлым, а нередко гиперхромным, фиолетовым ядром с ядрышками. Ядер может быть 2-3 и более, порой они неправильной формы; характерен полиморфизм ядер в одной клетке.

Наиболее убедительны комплексы полиморфных клеток описанного характера (цветн. рис. 13 и 14). Эозинофилы окрашивают либо по Романовскому - Гимзе, либо последовательно 1% раствором эозина (2 мин.) и 0,2% раствором метиленового синего (0,5-1 мин.).

Анализ мокроты расшифровка

Анализ мокроты расшифровка - это микроскопическое изучение клеток и их расшифровка. которая позволяет установить активность процесса при хронических болезнях бронхов и легких, диагностировать опухоли легкого. Расшифровка анализа мокроты позволяют выявить различные заболевания.

Лейкоциты в мокроте

Лимфоциты

Эозинофилы

Эозинофилы, составляют до 50-90% всех лейкоцитов, повышенные эозинофилы диагноструют заболевания:

• аллергические процессы;
• бронхиальная астма;
• эозинофильные инфильтраты;
• глистная инвазия лёгких.

Нейтрофилы

Если количество нейтрофиов более 25 в поле зрения это говорит о наличии в организме инфекционного процесса.

Плоский эпителий

Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения - примесь отделяемого из полости рта.

Эластические волокна

Эластические волокна - Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующая пневмония.

Спирали Куршмана

Спирали Куршмана диагностируют - бронхоспастический синдром, диагностика астмы.

Кристаллы Шарко-Лейдена

Кристаллы Шарко-Лейдена диагностируют - аллергические процессы, бронхиальная астма.

Альвеолярные макрофаги

Альвеолярные макрофаги - Образец мокроты идет из нижних дыхательных путей.

Мокрота выделяется при разнообразных заболеваниях органов дыхания. Анализ мокроты собирать ее лучше утром, перед этим надо прополоскать рот слабым раствором антисептика, затем кипяченой водой.

При осмотре отмечают суточное количество мокроты характер, цвет и запах мокроты, ее консистенцию, а также расслоение при стоянии в стеклянной посуде.

Повышенное выделение мокроты наблюдается при:

Если увеличение количества мокроты связано с нагноительным процессом в органах дыхания, это является признаком ухудшения состояния больного, если с улучшением дренирования полости, то расценивается как положительный симптом.

• гангрене легкого;
• туберкулезе легких, который сопровождается распадом ткани.

Пониженное выделение мокроты наблюдается при:

• остром бронхите;
• пневмонии;
• застойных явлениях в легких;
• приступе бронхиальной астмы (в начале приступа).

Зеленоватый цвет мокроты наблюдается при:

• абсцессе легкого;
• бронхоэктатической болезни;
• гайморите;
• посттуберкулезных нарушениях.

Отделение мокроты с примесью крови наблюдается при:

Ржавый цвет мокроты наблюдается при:

• очаговой, крупозной и гриппозной пневмонии;
• туберкулезе легких;
• отеке легких;
• застойных явлениях в легких.

Иногда на цвет мокроты влияет прием некоторых лекарственных препаратов. При аллергии мокрота может быть ярко-оранжевого цвета.

Желто-зеленый или грязно-зеленый цвет мокроты наблюдается при различной патологии легких в сочетании с желтухой.

Черноватый или сероватый цвет мокроты наблюдается у курящих людей (примесь угольной пыли).

Гнилостный запах мокроты наблюдается при:

При вскрытии эхинококковой кисты мокрота приобретает своеобразный фруктовый запах.

• бронхите, осложненном гнилостной инфекцией;
• бронхоэктатической болезни;
• раке легкого, осложненном некрозом.

Разделение гнойной мокроты на два слоя наблюдается при абсцессе легкого.

Разделение гнилостной мокроты на три слоя – пенистый (верхний), серозный (средний) и гнойный (нижний) – наблюдается при гангрене легкого.

Кислую реакцию, как правило, приобретает разложившаяся мокрота.

Выделение густой слизистой мокроты наблюдается при:

• остром и хроническом бронхите;
• астматическом бронхите;
• трахеите.

Выделение слизисто-гнойной мокроты наблюдается при:

• абсцессе легкого;
• гангрене легкого;
• гнойном бронхите;
• стафилококковой пневмонии;
• бронхопневмонии.

Выделение гнойной мокроты наблюдается при:

• бронхоэктазах;
• абсцессе легкого;
• стафилококковой пневмонии;
• актиномикозе легких;
• гангрене легких.

Выделение серозной и серозно-гнойной мокроты наблюдается при:

Выделение кровянистой мокроты наблюдается при:

Большое количество альвеольных микрофагов в мокроте наблюдается при хронических патологических процессах в бронхолегочной системе.

Наличие в мокроте жировых макрофагов (ксантомных клеток) наблюдается при:

• абсцессе легкого;
• актиномикозе легкого;
• эхинококкозе легкого.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия

Наличие в мокроте клеток цилиндрического мерцательного эпителия наблюдается при:

Наличие в мокроте плоского эпителия наблюдается при попадании в мокроту слюны. Этот показатель не имеет диагностического значения.

Большое количество эозинофилов в мокроте наблюдается при:

• бронхиальной астме;
• поражении легких глистами;
• инфаркте легкого;
• эозинофильной пневмонии.

Наличие эластических волокон в мокроте наблюдается при:

Наличие в мокроте обызвествленных эластических волокон наблюдается при туберкулезе легких.

Наличие коралловидных волокон в мокроте наблюдается при кавернозном туберкулезе.

Наличие в мокроте спиралей Куршмана наблюдается при:

Наличие в мокроте кристаллов Шарко -Лейдена – продуктов распада эозинофилов – наблюдается при:

• аллергии;
• бронхиальной астме;
• эозинофильных инфильтратах в легких;
• заражении легочной двуусткой.

Наличие в мокроте кристаллов холестерина наблюдается при:

• абсцессе легкого;
• эхинококкозе легкого;
• новообразованиях в легких.

Наличие в мокроте кристаллов гематодина наблюдается при:

Бактериологический анализ мокроты

Бактериологический анализ мокроты необходим для уточнения диагноза выбора метода лечения, для определения чувствительности микрофлоры к различным лекарственным средствам, имеет большое значение для выявления микобактерии туберкулеза.

Появление кашля с мокротой требует обязательного обращения к врачу.

Анализ мокроты

Мокрота sputum [лат. = плевок] – бронхиальный секрет, «отплёвываемый» (откашливаемый) или получаемый с помощью отсасывающих устройств у человека при патологии дыхательных путей.

«Нормальной» мокроты быть не может!

Структура анализа мокроты

1. Количество (за сутки): небольшое, умеренное, большое, очень большое.

красный (розовый, кровавый)

«малинового или «смородинового желе»

нет (без запаха), или слабый

вязкая, густая, жидкая

слабая, умеренная, сильная

нет (не пенится), слабая, высокая

одно -, двух -, трёхслойная

8. Характер (макросостав):

слизистый, гнойный, кровянистый, серозный, смешанный.

плоский – единичный, много;

цилиндрический – единичный, много;

альвеолярные макрофаги – немного, много;

пылевые клетки – наличие;

опухолевые (атипичные) клетки – наличие.

нейтрофилы – немного, умеренное количество, много;

эозинофилы – немного, умеренное количество, много;

лимфоциты – единичные, много;

эритроциты – единичные, умеренное количество, много.

12. Волокнистые образования

спирали Куршмана – немного, умеренное количество, много;

эластичные волокна («обычные») – наличие;

эластичные волокна коралловидные – наличие;

эластичные волокна обызвествлённые – наличие;

фибринозные волокна (нити, свёртки фибрина) – наличие;

дифтерийные плёнки – наличие;

некротизированные кусочки лёгкого – наличие.

Шарко-Лейдена – немного, умеренное количество, много;

жировых кислот (пробки Дитриха) – наличие;

14. Инородные тела – наличие.

15. БК (бациллы Коха) – обнаружены, не обнаружены.

16. Другие бактерии – не обнаружены, обнаружены:

пневмококки катаральные (бациллы инфлюэнцы)

пневмококки (диплококки) Френкеля-Вексельбаума

кандиды, аспергиллы, актиномицеты, криптококки.

Количество мокроты – объём откашливания:

скудное К.М. – отдельные плевки 1-5 мл;

умеренное –мл/сут.;

большое –мл/сут.;

очень большое (обильное) > 300 мл/сут.

Цвет – зависит от состава (структуры, характера) М.:

Бесцветная – стекловидная, слизистая, прозрачная. Основной клеточный состав – лимфоциты, плоский эпителий;

Желтоватая – слизисто-гнойная. Желтый цвет мокроте придают эозинофилы;

Зелёная – гнойная. Зелёный цвет мокроте придают нейтрофилы, а точнее, продукты распада железопорфириновой группы фермента вердопероксидазы нейтрофилов;

Красная – кровянистая. Красный цвет мокроте придают свежие эритроциты;

- «ржавая» - при крупозной пневмонии – цвет придаёт продукт распада гемоглобина – гематин;

Белый («сливкообразный») – при наличии в мокроте большого количества лимфы; белый цвет мокроты у мукомолов;

Чёрный цвет мокроте придаёт угольная пыль и др.

При описании мокроты сложного состава принято преобладающий субстрат ставить на последнее место: гнойно - слизистая, слизито-гнойная, слизисто-гнойно-кровянистая и т.д.

Запах . Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный запах мокрота приобретает при длительном стоянии, при гнилостных и гнойных процессах в лёгких (гангрена, абсцесс, бронхоэктазы). Специфические запахи имеет мокрота при приёме алкоголя, антибиотиков (запах плесени), при отравлении уксусной кислотой (фиалковый запах), ЛС: валерианы, алтея, аниса, корвалола, камфары и др.

Консистенция мокроты – густота, вязкость. Мокрота может быть вязкой (много слизи), густой (много форменных элементов и эпителия), жидкой (много сыворотки в мокроте).

Клейкость мокроты . Чем больше в мокроте фибрина, тем больше её клейкость. Клейкая мокрота прилипает к предметному стеклу, к стенкам пробирки (плевательницы).

Пенистость мокроты . Чем больше в мокроте белка (сыворотки), тем больше она пенится. Пенистая мокрота создаёт большие препятствия для вентиляции лёгких.

Слоистость мокроты . Слизистая мокрота – однослойная, при распаде тканей (гангрена лёгких, бронхоэктазы) мокрота трёхслойная: нижний слой – гной (детрит), средняя – жидкая часть, верхний – пена; двухслойная мокрота (верхний слой – серозная жидкость, нижний гной) – при абсцессе, крупозной пневмонии.

Компоненты (субстраты) мокроты :

Слизь и пропотевшая плазма;

Клетки крови, эпителий дыхательных путей, детрит;

Бактерии и особые включения.

Слизь – продукт слизистых желез верхних дыхательных путей. Слизистая мокрота при острых бронхитах, разрешении приступа бронхиальной астмы, острых респираторных заболеваниях, вдыхании веществ, раздражающих дыхательные пути.

Детрит [лат. detritis = избитый] – остатки разрушенных клеток, тканей.

Кристаллы Шарко-Лейдена crystalles Charcot-Leydeni – бесцветные блестящие ромбовидной формы образования – продукт распада эозинофилов – имеют диагностическое значение при бронхиальной астме, аллергических процессах в дыхательных путях.

Линзы (чечевицы) Коха lenticulae Kochi – рисовидные тельца зеленовато-желтоватого цвета, состоящие из детрита, туберкулёзных палочек и эластических волокон – продукт распада лёгких (при кавернозном туберкулёзе легких).

Пробки (частички) Дитриха particulae Ditrixi - гнойные пробки – комочки беловатого или желтовато-серого цвета, величиной с булавочную головку со зловонным запахом; состоят из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот, появляются при бронхоэктазах, гангрене лёгкого.

Спирали Куршмана spirae Kurchmanni – спирально извитые прозрачные, беловатые волокна, в середине которых обычно видна блестящая центральная нить; могут быть покрыты кристаллами Шарко-Лейдена и эозинофилами – патогномоничны для бронхиальной астмы – слизисто-белковые слепки спазмированных мелких бронхов.

Кристаллы холестерина – образуются при распаде жироперерождённых клеток, задержке мокроты в полостях (каверны) и располагаются на фоне детрита; встречаются при туберкулёзе, абсцессах, эхинококкозе, раке лёгкого.

Эпителий плоский – десквамат слизистых оболочек полости рта, носоглотки, надгортанника, голосовых связок. Количество его определяется количеством слюны, попавшей в мокроту.

Цилиндрический эпителий – десквамат слизистых оболочек трахеи и бронхов. Встречается в мокроте в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите.

Альвеолярный эпителий (альвеолярные макрофаги) – появляются в мокроте при пневмониях, силикозах. Макрофаги, содержащие гемосидерин, появляются при инфаркте лёгкого, кровохарканьях, у больных с левожелудочковой недостаточностью.

Микроорганизмы – бактериоскопически определяются лишь при их содержании не менее 10 6 микробных тел в 1 мл мокроты.

Стрептококки [греч. streptos изогнутый, kokkos зерно] – цепочки шарообразных микробов; характерны для мокроты при нагноениях в лёгких, реже для бронхитов, пневмоний; малочувствительны к аминогликозидам (только в их сочетании с пенициллином!).

Диплобациллы Фридлендера (пневмококки) – возбудители крупозной пневмонии; устойчивы к аминогликозидам.

Микобактерии Коха – возбудители туберкулёза.

Стафилококки [ греч. staphyle гроздь ] – грозди кокков; в стационарах часто выявляется золотистый стафилококк – возбудитель гнойных процессов.

Гемофильные бактерии Haemophilus influenze – короткие палочки (ликторский жезл!) – вызывают острые респираторные болезни. Палочка инфлюэнцы выделяет левомицетин-ацетилтрансферазу и разрушает левомицетин.

Синегнойная палочка Bacterium pyocyaneum seu Pseudomonas aeruginosa – возбудитель зелёного нагноения. Антисинегнойнойной активностью обладают: ингибитор-защищённые пенициллины: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сальбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; комбинация двух пенициллинов (ампициллин + оксациллин). По антисинегнойной активности препараты могут быть расположены следующим образом (в порядке возрастания): карбенициллин < тикарциллин = азлоциллин < пиперациллин. Но они разрушаются метицилиназой, поэтому комбинируются с аминогликозидами II-III поколений или ципрофлоксацином (но не в одном шприце!).

Микроорганизмы с эпонимическими названиями : Escherichia coli (кишечная палочка Bacterium coli), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

Бета-лактамазной активностью обладают стафилококки, клебсиелы, кишечная палочка. Они инактивируют пенициллин, ампициллин, цефалоспорины.

Против большинства микробов, вызывающих поражения дыхательных путей, эффективны хинолины III поколения («респираторные» дифторхинолины): спарфлоксацин, левофлоксацин, а также макролиды: азитромицин и др. Фторхинолины II-го поколения малоэффективны против стрепто-, пневмо-, энтерококков, микоплазм, хламидий, спирохет, листерий и большинства анаэробов.

Иногда прибегают к оценке рН мокроты. Он колеблется в широком диапазоне – от 5,0 до 9,0. Как правило, реакция мокроты слабощелочная. Это следует учитывать при выборе лекарственных средств. Кислой мокрота становится либо при разложении, либо при примешивании к ней желудочного содержимого.

наркотические центрального действия:

Кодеин и ЛС его содержащие: кодтерпин, панадеин, пердолан; неокодион (кодеина камфосульфонат + сульфогваяколь + гринделии густой экстракт);

ненаркотические центрального действия:

Глауцин, димеморфан, окселадин, пентоксиверин,

Леводропронизин, преноксидиазин (либексин)

Муколитики, экспекторанты (откашливающие):

Дорниза альфа – дезоксирибонуклеаза I – муколитик;

Амброксол – метаболит бромгексина – муколитик;

Сольвин экспекторант (бромгексин + псевдоэфедрин) – муколитик;

Тонзилгон (корень алтея + цветы ромашки + хвощ + листья ореха + тысячелистник + кора дуба + одуванчик);

Пульмекс (перуанский бальзам + камфора + масла эвкалиптовое и розмариновое);

Сборы (трав) № 1, 2, 4;

Экстракт корня солодки;

Туссамаг (жидкий экстракт тимьяна);

Тими (смесь экстрактов корня первоцвета (примулы) и корня Pimpinella aniseturn);

Синупрет (порошок корня генцианы + цветов перецвета + щавеля + вербены + цветов бузины);

Мукалтин (экстракт травы алтея + натрия бикарбонат);

Бронхосан (бромгексин + ментол + масла фенхеля, аниса, душицы, мяты перечной, эвкалипта);

Бронхикум капли (настойка травы тимьяна, квебрахо, мыльнянки); бронхикум элексир (настойка травы гринделии, корня полевого цвета, корня первоцвета, коры квебрахо, тимьяна);

Доктор МОМ раствор (масло эвкалиптовое + ментол + камфора + метилсалицилат);

Зедекс (бромгексин + декстрометорфан + аммония хлорид + ментол);

Кармолис (ментол + масло тимьяна, анисовое, китайского коричника, гвоздичное, лимона, лаванды узколистной, лаванды широколистной, цитронеллы, шалфея, масло мускатное);

Терпон (терпин + эфирные масла сосны сибирской, ньяули, эвкалипта);

Пектуссин (ментол + эвкалиптовое масло (эвкалиптол);

Пертуссин (экстракты чабреца, тмина + калия бромид);

Стоптуссин (бутамирата цитрат + гвайфенезин);

Трисолвин (амброксол + гвайфенезин + теофиллин);

Алталекс (смесь эфирных масел мелиссы, перечной мяты, фенхеля, мускатного ореха, гвоздики, чабреца, сосновых игл, аниса, эвкалипта, шалфея, корицы и лаванды);

Протиазин экспекторант (прометазин + гвайфенезин + экстракт ипекакуаны);

Мукодекс (бромгексин + декстрометорфан + хлорфенамин).

ЛС, вызывающие поражения дыхательной системы:

1. Наркотики, транквилизаторы, седативные, барбитураты, антигистаминные средства – вызывают релаксацию дыхательных мышц с развитием гиповентиляции лёгких.

2. Диакарб, этакриновая кислота – вызывают нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния.

3. Дыхательные аналептики – вызывают гипервентиляцию лёгких, утомление дыхательных мышц.

4. ЛС (большая группа), вызывающие астматический синдром (бронхоспазм, бронхообструкцию мокротой), в том числе за счёт аллергических реакций:

Бета адреноблокаторы, холинолитики, симпатолитики;

Нестероидные противовоспалительные препараты;

Йод, бром, новокаинамид;

Опасно попадание в дыхательные пути минеральных масел, которые в противоположность растительным не откашливаются (подавляют кашлевой рефлекс!), подавляют цилиарную активность эпителия, поглощаются макрофагами и вызывают хронический воспалительный процесс.

Морфин, нитрофураны, аспирин могут, хотя и редко, вызвать респираторный дистресс-синдром.

Цитостатики, глюкокортикостероиды могут вызвать обострение гнойных процессов в лёгких, или вызвать их. Иммунодепрессивным действием обладает левомицетин.

Аллергические лекарственные поражения бронхов сопровождаются мокротой, характерной для бронхиальной астмы (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена).

При лекарственной пневмонии (ПАСК, сульфаниламиды, антибиотики) в мокроте появляются прожилки крови, большое количество эозинофилов.

Лекарственная бронхиальная астма часто имеет место у лиц, работающих на производстве медикаментов и участвующих в их реализации.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Для микроскопического исследования мокроты прежде всего готовят неокрашенные (нативные) препараты мокроты. Полноценность исследования зависит от правильного приготов¬ления и количества просмотренных препаратов. Материал для исследования выбирают из разных мест и переносят металлической иглой на предметное стекло, затем покрывают покровным стеклом так, чтобы мокрота не выступала за его края.
Препараты должны быть тонкими, элементы в них должны располагаться однослойно. Микроскопию проводят сначала при малом увеличении микроскопа (объектив 8Х, окуляр 10Х), просмотр с малым увеличением дает представление о качестве выбранного материала, позволяет обнаружить скопление клеток, кристаллических образований, найти эластические волокна, спирали Куршмана, элементы новообразования. Дальнейшее исследование производится при большом увеличении микроскопа (объектив 40Х, окуляр 10Х).
При этом в мокроте можно обнаружить в большем или меньшем количестве лейкоциты и среди них по более темной окраске и наличию в цитоплазме обильной, четкой, преломляющей свет зернистости различить эозинофилы, наличие которых характерно для бронхиальной астмы и других аллергических состояний. Эритроциты в мокроте имеют вид желтоватых дисков. Единичные эритроциты встречаются в каждом виде мокроты, большое же их количество характерно для кровянистой мокроты и встречается при инфаркте легкого, легочных кровотечениях, застое в малом круге кровообращения.

В мокроте всегда можно обнаружить эпителий . Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и носоглотки. Большое число клеток говорит о недостаточно хорошем туалете полости рта перед взятием мокроты для исследования.
Обнаружение в мокроте цилиндрического мерцательного эпителия, выстилающего слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов, свидетельствует о поражении соответствующих отделов. Клетки имеют удлиненную форму, расширение с одного конца, где расположено округлое ядро, и мерцательные реснички. Располагаются эти клетки группами, и в свежевыделенной мокроте можно наблюдать активное движение ресничек. При воспалительных процессах (бронхиты, пневмонии, профессиональные заболевания легких) в мокроте встречаются альвеолярные макрофаги - клетки гистиоцитарной системы. Это крупные клетки округлой формы с наличием в цитоплазме включений. Если альвеолярные макрофаги содержат гемосидерин, то их называют сидерофагами или образно «клетками сердечных пороков», так как они могут появиться при застое крови в легких, при декомпенсированных пороках сердца. С достоверностью выявить эти клетки можно реакцией обра¬зования берлинской лазури.

Бактериоскопия.

Этот этап исследования мокроты включает в себя микроскопию препаратов, окрашенных по Цилю-Нильсену, для выявления микобактерий туберкулеза и препаратов, окрашенных по Граму, для изучения микрофлоры мокроты. Иногда для выявления микобактерий туберкулеза прибегают к обогащению методом флотации. Препараты мокроты для бактериоскопического исследования, приготовленные на предметном стекле, высушивают, фиксируют над пламенем горелки и затем окрашивают.

Окраска по Цилю-Нильсену.

Реактивы:
Карболовый фуксин: 1 г основного фуксина растворяют в 10мл этилового спирта, раствор выливают в 100мл 5% раствора карболовой кислоты.
3% солянокислого спирта: 3 мл НСl и 97 мл этилового спирта
Водный 0,5% раствор метиленового синего

Ход окраски:

На препарат кладут кусочек фильтровальной бумаги и наливают раствор карболового фуксина, затем препарат нагревают над пламенем горелки до появления паров, охлаждают и снова нагревают (3 раза). После остывания препарата сбрасывают фильтровальную бумагу и опускают его в солянокислый спирт для обесцвечивания. Обесцвечивают до полного удаления краски, промывают водой и докрашивают метиленовым синим 20-30с. Снова промывают водой и высушивают на воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой.
Туберкулезные микобактерий окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Туберкулезные микобактерий имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке.
При окраске по Цилю-Нильсену в красный-цвет красятся также кислотоупорные сапрофиты. Дифференциальная диагностика туберкулезных микобактерий и кислотоупорных сапрофитов ведется бактериологическими методами исследования

При исследовании следует избегать:
приготовления толстых мазков мокроты;
фиксации плохо высушенных мазков;
недостаточной фиксации;
обугливания препарата при длительной фиксации.

Если микобактерий выделяется мало, то в обычных мазках их не находят и прибегают к методу накопления.

Метод флотации (всплывание) по Поттенджеру.

Ход исследования:

Свежевыделенную мокроту (не более 10----15 мл) помещают в узкогорлую бутылку, приливают двойное количество 0,5% раствора едкой щелочи,-смесь энергично встряхивают 10-15 мин. Затем добавляют 1 мл ксилола (можно бензина, толуола) и около 30 мл дистиллированной воды для разжижения мокроты и снова встряхивают 10- 15 мин. Доливают дистиллированную воду в таком количестве, чтобы уровень жидкости поднялся до горлышка бутылки. Оставляют на 1 - 2 ч для отстаивания. Образовавшийся верхний беловатый слой снимают по каплям пипеткой и наносят на предметные стекла, предварительно подогретые до 60 °С (стекла для подогревания можно положить на металлический подносик и покрыть им водяную баню). Каждую последующую каплю наносят на предыдущую подсушенную. Препарат фиксируют и красят по Цилю-Нильсену.
Наиболее достоверные результаты в обнаружении микобактерий туберкулеза дают бактериологические методы исследования. Другие бактерии, встречающиеся в мокроте, например стрептококки, стафилококки, диплобациллы, палочки Фридлендера и пр., могут быть распознаны только методом посева. Бактериоскопическое исследование препарата в этих случаях имеет только ориентировочное значение. Препараты красят метиленовым синим, фуксином или по Граму.

Окраска по Граму.

Реактивы:
Карболовый раствор генцианового фиолетового: 1 г генцианового фиолетового растворяют в 10 мл 96 % спирта, раствор выливают в 100 мл 1 - 2 % карболовой кислоты, взбалтывают
Ра¬створ Люголя: 1 г йода, 2 г йодида калия и 300 мл дистиллированной воды; йод и йодид калия расстворяют сначала в 5-8 мл воды, а затем: приливают остальную воду
96 % спирт или сырец
10 % раствор карболового фуксина: 10 мл карболового фуксина и 90 мл дистиллированной воды

Ход исследования:

На фиксированный препарат кладут полоску фильтровальной бумаги и наливают раствор генцианового фиолетового. Красят 11/2-2 мин. Бумажку сбрасывают и заливают препарат раствором Люголя на 2 мин, а потом прополаскивают препарат в спирту до сероватого цвета. Промывают водой и окрашивают 10% раствором карболового фуксина 10-15 с. После этого препарат опять промывают водой, высушивают и микроскопируют с иммерсионным объективом.

Исследование мокроты.

У здорового человека за сутки мо жет образовываться до 50-100 мл секрета в трахеобронхиальном дереве. Он выделяется без кашля за счет содружественной работы реснитчатого эпителия и является защитной реакцией организм от вредного воздействия при вдыхании различных газов, пылевых частиц, микроорганизмов. В патологии, во время кашля, у больных может выделяться мокрота, содержащая продукты распада тканей, жизнедеятельности микроорганизмов, клетки крови и другие. Данное исследование имеет важное диагностическое значение для определения этиологии заболевания органов дыхания, характера патологического процесса, определения эффекта от лечения.

Для исследования мокроту собирают, как правило, утром,

до еды, в чистую прозрачную стеклянную посуду с плотнозавинчивающейся крышкой или притертой пробкой после полоскания полости рта кипяченой водой. Не рекомендуется попадание слюны в мокроту. При незначительном количестве мокроты, например, при туберкулезе, мокроту собирают в течение 1-2 суток.Исследование мокроты необходимо проводить как можно раньше(свежую) из-за разрушения клеточных элементов. Проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Макроскопическое исследование мокроты включает определение количества, запаха, цвета, характера, консистенции, слоистости, патологических примесей.

Количество выделяемой мокроты за сутки может колебаться от нескольких миллилитров до 1,5 литра («полным ртом») и зависит от характера патологических изменений, состояния больных,возраста. У детей, тяжелых больных и у лиц пожилого возраста может нарушаться кашлевой рефлекс и снижаться количество выделяемой мокроты. Незначительное количество выделяемой мокроты, до 50-70 мл обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией, острым и хроническим бронхитом, бронхиальной астмой. Выделение значительного количества мокроты,более 200 мл и даже 1-1,5 литра наблюдается при крупном абсцессе в стадии опорожнения, крупных бронхоэктазах, гангрен легкого, кавернозном туберкулезе.

Запах мокроты. Как правило, слизистая мокрота запаха не имеет. При распаде легочной ткани и белков мокроты (гангрена,абсцесс в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь) выделяемая мокрота обычно имеет неприятный гнилостный запах.

При этом больные, для уменьшения выделения такой мокроты занимают положение на больном боку. Врач должен попросить больного лечь на здоровую сторону для улучшения дренажной функции и более полного отхождения мокроты.

По характеру мокрота бывает слизистая (при бронхитах),серозная (при альвеолярном отеке легких), слизисто-гнойная

(пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких),гнойная (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь) и гнилостная (гангрена легких). Кровянистый характер мокроты может наблюдаться при легочном кровотечении, обильном кровохарканье

(туберкулез, абсцесс легких).

По консистенции мокрота бывает жидкая (при бронхитах,альвеолярном отеке легких), полужидкая (при абсцессе легких), крошковидная (гангрена легких) и вязкая (бронхиальная астма).

Деление на слои. При развитии патологического процесса в бронхолегочном аппарате образующаяся мокрота, помещенная в прозрачную стеклянную емкость, после стояния, может распределяться на три слоя. Однослойная слизистая без запаха мокрота встречается у больных с бронхитами; 2-х слойная, при которой верхний слой серозный, а нижний – гнойный, зеленовато-желтый встречается у больных с абсцессом легких; 3-х слойная мокрота:верхний – слизистый, средний – серозный, нижний – гнойный,состоящий из распадающейся легочной ткани встречается при гангрене легких.

Цвет мокроты зависит от состава, характера мокроты и наличия в ней примесей. Бесцветная (слизистая) мокрота характерна для бронхитов, желто-зеленая – при гнойных заболеваниях легких; алая при кровотечении; бурая, коричневая «ржавого»цвета – при пневмококковой пневмонии из-за появления в альвео-лах эритроцитов; розовая, «пенистая» – при альвеолярном отеке легких. При попадании в мокроту примесей, например, угольной пыли, она может иметь черный цвет.

Патологические примеси. При ряде заболеваний невооруженным взглядом можно обнаружить в мокроте спирали Куршмана (бронхиальная астма) – прозрачные, белого цвета извитые тяжи, чечевицы – плотные, небольшого размера желто-зеленого цвета образования, включающие в себя кристаллы холестерина,эластические волокна (туберкулез легких), пробки Дитриха, похожие на чечевицы, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие неприятный запах при раздавливании (абсцесс и гангрена легких), друзы актиномицетов – мелкие зерна, как правило, желтого цвета, похожие на манную крупу, сгустки фибрина,участки распадающейся легочной ткани.

Микроскопическое исследование мокроты. Исследование проводится как неокрашенного (нативного), так и окрашенного по Граму или Циль-Нильсену препарата мокроты. Для приготовления нативного препарата берется наиболее измененная часть мокроты (гнойные, кровянистые или слизистые комочки) и помещается равномерно на предметное стекло. Затем материал покрывается покровным стеклом и осматривается сначала под малым, а затем большим увеличением.

В мокроте можно обнаружить:

1. Клеточные элементы:

– эпителиальные клетки из полости рта;

– лейкоциты и их дегенеративные формы при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;

– эритроциты при кровохарканье;

– альвеолярные макрофаги, содержащие в цитоплазме раз-

личные частицы: пыль, лейкоциты, кристаллы гемоси-

дерина (в этом случае они называются сидерофагами –

«клетки сердечных пороков» и встречаются при застое в

малом круге кровообращения);

– эозинофилы – при бронхиальной астме, эозинофильной

пневмонии;

– атипичные клетки – при распадающемся раке бронхов или легких.

2. Волокна:

– спирали Куршмана при бронхиальной астме и представляющие собой различного размера тяжи слизи, состоящие из тонкой и плотной осевой нити, окутанной спиралевидны-

ми извитыми волоконцами и содержащие лейкоциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (см. ниже). Встречаются при бронхиальной астме;

– кристаллы Шарко-Лейдена – это бесцветны, белковой

природы продукты распада эозинофилов, имеющих форму октаэдров. Встречаются в основном при бронхиальной

астме. Следует заметить, что наличие эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (триада Эр-

лиха) характерна для бронхиальной астмы;

– эластические волокна, имеющие вид тонких блестящих

извитых нитей, образующиеся в мокроте при распаде легочной ткани (гангрена, абсцесс легких, туберкулез, распадающийся рак легких).

3. Кристаллы:

– Шарко-Лейдена (см. выше);гематоидина, – представляющие собой продукт распада гемоглобина различной формы, образующиеся при некрозе легочной ткани и легочном кровотечении;

– холестерина, образующиеся при распаде жира (абсцесс,туберкулема легких);

– кристаллы жирных кислот при абсцессе и гангрене легких.

Бактериологическое исследование мокроты. Это исследование проводится при иммерсионном микроскопировании окрашенного материала мокроты. Сначала мазок окрашивают по Граму, что позволяет выявить в мокроте грамположительную синего цвета (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и грамотрицательную, красного цвета (кишечная палочка, амебиаз,палочку Пфейффера и другие) флору. При этом можно подсчитать примерное количество возбудителей. Затем при окраске по Циль-Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза,располагающиеся в мазках в виде «кучки» или поодиночке.Для более тонкого исследования инфекционного заболевания легких и определении эффективности лечения пациентов используют посев мокроты на питательные среды. При росте микроорганизмов, в эти среды помещают либо диски с антибиоти ами и по зонам задержки роста определяют эффективность препарата,либо готовят взвесь с культурой микроорганизмов с антибиотиками и определяют минимально подавляющую концентрацию лекарственного препарата.

Исследование плевральной жидкости . В норме в плевральной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии,количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.

Техника плевральной пункции – больной обычно сидит на стуле, лицом к спинке в расслабленном состоянии. Предварительно больному проводят УЗИ плевральной полости или рентгеноскопию грудной клетки с целью определения точки для пункции. Обычноэто 7-8 межреберье по срединно-ключичной или заднеподмышечной линиям. Область для пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводится местная анестезия 0,5% раствором лновокаина или лидокаином. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудистонервный пучок. Длинную пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой вводят перпендикулярно к грудной клетке и после попадания в плевральную полость снимают зажим с трубки и эвакуируют плевральную жидкость с помощью специального аппарата или шприцем в зависимости от количества. Извлеченную жидкость отправляют на исследование, а через иглу может быть введен лекарственный препарат с лечебной целью. Затем иглу извлекают,место прокола обрабатывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем проводят повторный рентгенконтроль для оценки не только количества оставшейся жидкости, но и выявления возможной патологии легких, которая была не видна из-за жидкости.Следует помнить, что крови в игле может свидетельствовать о повреждении сосуда или легочной ткани.

Противопоказания для пункции:

1. Выраженное нарушение гемостаза.

2. Портальная гипертензия.

3. Крайне тяжелое состояние больного.

Полученная при плевральной пункции жидкость может быть воспалительного или невоспалительного характера. Для ее анализа проводят определение физико-химических, микроскопических и бактериологических свойств.

Бактериологическое исследование плевральной жидкости проводится с целью определения возбудителя заболевания,а также определения его чувствительности к антибактериальным препаратам . Для этого осадок после центрифугирования плевральной жидкости используют для посева на питательные среды и приготовления мазков. После окрашивания по Граму или ЦильНильсену проводят исследование. Важное диагнос-тическое значение имеет определение микобактерий туберкулеза, которое проводится методом флотации.

При актиномикозе легких в нативных препаратах мокроты кроме друз актиномицетов обычно обнаруживаются крупные ксантомные клетки, иногда в большом количестве. Поэтому при наличии этих клеток необходимо искать друзы актиномицетов.

Б) Дрожжевые грибы рода Candida - почкующиеся клетки и короткие почкующиеся нити псевдомицелия (клетки круглой или овальной формы, псевдомицелий - членистый, ветвистый, споры на нем располагаются мутовками).Встречаются при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных.

Е) Аскариды. Известны случаи выделения с мокротой аскарид. У тяжелобольных аскариды иногда заползают в дыхательные пути. Описаны также единичные случаи нахождения личинок аскарид в мокроте.

Ж) Присутствие в мокроте простейших особенного значения не имеет. По-видимому, они поселяются в полостях, образующихся при гангрене, бронхоэктазе, туберкулезе. В редких случаях простейшие проникают в эти полости из кишечника через печень; встречаются амебы, представители жгутиковых (Trichomonas) и в редких случаях Balantidium coli.

6) Асбестовые тельца

При асбестозе легких (фиброзном воспалении, вызванном длительным вдыханием асбестовой пыли) иногда обнаруживаются тельца золотисто-желтого цвета длиной от 20 до 100 мкм очень своеобразной формы, состоящие как бы из дисков и брусков, нанизанных на ось. Иногда видна и центральная ось - так называемый кристалл. Встречаются также скопления мелких частиц, характеризующиеся резким преломлением света. Тельца представляют изменения асбестового волокна в органической среде.

Мокрота при асбестозе бывает слизистая или гнойная, содержит гигантские полинуклеарные фагоциты. Для нахождения телец ее подвергают следующей обработке: к мокроте приливают равный объем 10% раствори NaOH или Na2CO3, нагретый до 80°, смеси дают постоять до полного растворения слизи, после чего центрифугируют 10-15 минут, сливают жидкость с осадка, осадок взбалтывают с небольшим количеством воды, вторично центрифугируют и исследуют сначала со слабой сухой системой, затем для детального рассмотрения - с сильной сухой или иммерсионной системой. Обычно телец очень мало -1-2 в препарате.

Изучение окрашенных препаратов

Микроскопия окрашенных препаратов имеет целью изучение микробной флоры мокроты и некоторых ее клеток. Из последних наиболее важно определение клеток злокачественных опухолей.

Собранные из 4–6 разных мест гнойные частицы мокроты помещают на стекло, тщательно растирают другим предметным стеклом до гомогенной массы, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки.

Окраска для изучения клеток крови в мокроте – окраска по Романовскому - Гимзе.

Окраска для бактериоскопического исследования – окраска по Граму - для распознования стрептококков, стафилококков, диплококков, диплобацилл, других микроорганизмов.

Грамположительные (синего цвета),

Грамотрицательные (красного цвета)

Для обнаружения атипических клеток используют окраску по Романовскому-Гимзе. Иногда в окрашенном или неокрашенном препарате можно обнаружить грибковую флору.

Для обнаружения микобактерий (КУМ – кислотоустойчивые микобактерии) – окраска по Цилю - Нильсену.

Окраска по Романовскому-Гимзе.

Сложный способ окраски простейших, животных клеток разных типов, а также некоторых бактерий. Краситель состоит из эозина, метиленового синего и азура, растворенных в метаноле или в смеси метанола с глицерином. Обладает полихромным действием, окрашивая ацидофильные структуры в разные тона красного цвета, базофильные - в тона от пурпурового до синего. Перед использованием продажный краситель разводят в дистил. воде или 0,01% фосфатном буфере с рН 7 до 5 - 20% концентрации по объему (чаще 1 -2 капли на 1 мл разбавителя). Для окраски фиксированный в жидком фиксаторе мазок опускают на 40 - 60 мин в бокс с красителем, промывают в стаканчике с буферным р-ром 30 с, тщательно высушивают и микроскопируют.

клеточные элементы

Лейкоциты. В мокроте встречаются те же виды лейкоцитов, что и в крови: нейтрофилы, лимфоциты и т.д. Точное дифференцирование их желательно производить на окрашенных препаратах.

А) Нейтрофилы обычно составляют главную массу клеточных элементов. Они рассеяны по всему препарату. От нейтрофилов крови они отличаются менее правильной формой: могут быть вытянуты, сплющены; соединения между сегментами ядра большей частью нарушены и клетка как бы содержит 3-4 круглых ядра. При деструктивных процессах встречаются настолько дегенерированные нейтрофилы, что их невозможно отличить от других дегенерированных клеток. Протоплазма таких клеток плохо воспринимает окраску. Степень дегенерации тем сильнее, чем тяжелее и длительнее заболевание.

Резко дегенерированные нейтрофилы встречаются при бропхоэктазах, туберкулезных кавернах, абсцессах легкого. Появление их в большом количестве служит указанием на ухудшение процесса, а при пневмонии должно возбуждать подозрение на начинающееся абсцедирование. В противоположность этому увеличение числа хорошо сохранившихся нейтрофилов является благоприятным симптомом и обычно сопутствует клиническому улучшению. В хорошо сохранив¬шихся нейтрофилах зернистость нередко окрашивается азур-эозином в чисто розовый цвет и может давать повод к смешению с эозинофильной зернистостью, отличаясь лишь тем, что она мелкая, точечная.

Б) Эозинофилы. Клетки сплошь заполнены крупной зернистостью. Клетки эти преломляют свет и кажутся светящимися. В отличие от эозинофилов крови в мокроте нередко встречаются эозинофилы с одним круглым ядром.

Эозинофилы в мокроте обычно распределены очень неравномерно. Местами они лежат кучками или тяжами, которые могут тянуться на несколько полей зрения. Вокруг клеток часто рассыпаны эозинофильные зерна. В других местах при просмотре ряда полей зрения не удается найти ни одного эозинофила. Поэтому, чтобы их найти, необходимо тщательно выбирать материал и исследовать весь препарат, а иногда и не один.

Содержание большого количества эозинофилов характерно для бронхиальной астмы, при которой они могут составлять до 60-90% всех лейкоцитов. Они встречаются также при так называемом эозинофильном бронхите, геморрагическом инфаркте легкого, иногда при туберкулезе, раковых метастазах в легком и, как правило, при глистных поражениях легкого (эхинококк, легочная дистома).

В) Лимфоциты в отличие от нейтрофилов и эозинофилов могут быть по только гематогенного, но и тканевого происхождения - из лимфоидной ткани глотки и слизистой бронхов. Те и другие морфологически тождественны с лимфоцитами крови. При острых легочных заболеваниях лимфоциты в мокроте почти не встречаются; при туберкулезе их также очень небольшое количество. В большом количество их находили при коклюше.

Г) Базофилы, моноциты встречаются изредка в единичных экземплярах.

Атипические клетки

Представляют собой крупные клетки необычной уродливой формы, содержащие одно или несколько ядер. Они выявляются в мокроте при злокачественных опухолях , свидетельствуя о распаде опухоли и ее эндобронхиальном росте, хотя частота их обнаружения при раке легкого невелика. Иногда атипичные клетки можно обнаружить у больных с хроническими формами туберкулеза легких и выраженной пролиферативной реакцией ткани. Следует также помнить, что многоядерные эпителиальные клетки, очень похожие по форме на атипичные клетки, могут выявляться при выраженной метаплазии эпителия бронхов у больных с хроническим бронхитом.

Окраска по Граму

По Граму бактерии окрашивают осно́вными красителями - генциановым или метиловым фиолетовым и др., затем краситель фиксируют раствором йода. При последующем промывании окрашенного препарата спиртом те виды бактерий, которые оказываются прочно окрашенными, называют грамположительными бактериями (обозначаются Грам (+)), - в отличие от грамотрицательных (Грам (−)), которые при промывке обесцвечиваются.

Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в фиолетовый или фиолетовый с синим оттенком цвет, грамотрицательные микроорганизмы - в красный цвет.

А) Пневмококк (диплококк Френкеля) (Pneumococcus). Пневмококк. Диплококк ланцетовидной формы. Два кокка, из которых он состоит, обращены друг к другу тупыми концами, тогда как свободные концы их заострены или вытянуты в виде пламени свечи. Иногда встречают диплококки, состоящие из двух правильно овальных или даже круглых кокков. При благоприятных условиях можно обнаружить кап-улу, окружающую каждую пару кокков.

Пневмококк неподвижен, окраска по Граму положительна. Для обнаружения пневмококка в мокроте исследуют тонкий мазок, окрашенный по Граму. Пневмококки в таком мазке окрашены в темно-фиолетовый цвет в отличие от клеточных элементов и фона окрашенных в дополнительный розовый цвет. Бактериоскопическому исследованию можно придавать значение лишь в тех случаях, в которых пневмококк содержится в большом количестве, как в чистой культуре.

Б) Пневмобактерия Фридлендера (Bacterium Friedlanderi, Klebsiella pneumoniae). Пневмобактерии - короткие овоидные палочки, соединенные попарно и большей частью, хотя и не всегда, окруженные капсулой. Как и пневмококк, они неподвижны, но в отличие от него грам-отрицательны. Пневмобактерии Фридлендера могут вызывать пневмонию, сходную по клинической картине с крупозной пневмонией. Однако мокрота при ней не имеет специфического характера, чаще всего она слизисто - гнойная иногда с примесью крови.

В) Стрептококк (Streptococcus). Стрептококк имеет вид цепочек различной длины, состоящих из мелких, большей частью круглых кокков. Как и пневмококк, стрептококк неподвижен и грамположителен, стрептококк также может быть возбудителем пневмонии.

Г) Бактерия инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) - один из самых мелких микроорганизмов, какие известны в бактериологии. Бактерия неподвижна, красится всеми анилиновыми красками, по Граму обесцвечивается.

Палочка инфлюэнцы, не являясь возбудителем гриппа, все же играет определенную роль при этом заболевании. По данным ряда авторов, она повышает патогенность гриппозного вируса. Для исследования нужно брать только свежую мокроту, так как при стоянии палочки сравнительно быстро исчезают.

Окраска по Циль-Нильсену

МБТ «кислотоустойчивые». В отличие от других бактерий, микобактерии способны удерживать красители (анилиновый краситель фуксин) даже после обработки обесцвечивающим раствором кислого спирта или 25 % кислоты.

Для проникновения красителя в бактериальную клетку ее клеточную стенку повреждают фенолом. В случае микроскопии по Цилю-Нильсену применяют подогрев мазка.

Для облегчения распознавания кислотоустойчивых бактерий микроскопистом, применяется контрастное по отношению к ним окрашивание фона.

Микобактерии или разбросаны по препарату единичными экземпляра или встречаются небольшими кучками. Длина их различна – от 0,002 до 0,006 мм. Большей частью бактерии прямые, иногда же они изогнуты, как бы надломлены, иногда состоят из отдельных зерен.

прямая (простая) микроскопия (окраской по Цилю – Нильсену) позволяет обнаружить микобактерии при их содержании более 5000-10000 микробных тел в 1мл материала.
Метод: быстрый, простой, эффективный;
позволяет визуализировать возбудителя, но не позволяет дифференцировать МБТ от атипичных микобактерий.

Результаты исследования кислотоустойчивых микобактерий методом простой микроскопии мазка.

Отрицательный - КУМ не обнаружены в 300полях зрения

Результат не оценивается - 1-2 КУМ в 300 полях зрения

Положительный - 1-9 КУМ в 100 полях зрения.

Положительный + - 10-99КУМ в 100 полях зрения