Микробиологическая диагностика дизентерии. Лабораторная и дифференциальная диагностика дизентерии

Микробиология дизентерии

Дизентерия – инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией организма, поносом и своеобразным поражением слизистой оболочки толстого кишечника. Она является одним из наиболее частых острых кишечных заболеваний в мире. Заболевание известно с давних времен под названием «кровавого поноса», однако природа его оказалась различной. В 1875 г. русский ученый Ф. А. Леш выделил от больного кровавым поносом амебу Entamoeba histolytica , в последующие 15 лет была установлена самостоятельность этой болезни, за которой сохранилось название амебиаза.

Возбудителями собственно дизентерии является большая группа биологически сходных бактерий, объединенных в род Shigella . Впервые возбудитель был обнаружен в 1888 г. А. Шантемесом и Ф. Видалем; в 1891 г. он был описан А. В. Григорьевым, а в 1898 г. К. Шига с помощью полученной им от больного сыворотки идентифицировал возбудителя у 34 больных дизентерией, окончательно доказав этиологическую роль этой бактерии. Однако в последующие годы были обнаружены и другие возбудители дизентерии: в 1900 г. – С. Флекснером, в 1915 г. – К. Зонне, в 1917 г. – К. Штуцером и К. Шмитцем, в 1932 г. – Дж. Бойдом, в 1934 г. – Д. Ларджем, в 1943 г. – А. Саксом. В настоящее время род Shigella включает более 40 серотипов. Все они представляют собой короткие неподвижные грамотрицательные палочки, не образующие спор и капсул, которые хорошо растут на обычных питательных средах, не растут на голодной среде с цитратом или малонатом в качестве единственного источника углерода; не образуют H 2 S, не имеют уреазы; реакция Фогеса – Проскауэра отрицательна; глюкозу и некоторые другие углеводы ферментируют с образованием кислоты без газа (кроме некоторых биотипов Shigella flexneri : S. manchestеr и S. newcastle ); как правило, не ферментируют лактозу (за исключением шигелл Зонне), адонит, салицин и инозит, не разжижают желатин, обычно образуют каталазу, не имеют лизиндекарбоксилазы и фенилаланиндезаминазы. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 49 – 53 мол %. Шигеллы – факультативные анаэробы, температурный оптимум для роста 37 °C, при температуре выше 45 °C не растут, оптимальная рН среды 6,7 – 7,2. Колонии на плотных средах – круглые, выпуклые, полупрозрачные, в случае диссоциации образуются шероховатые колонии R-формы. Рост на МПБ в виде равномерного помутнения, шероховатые формы образуют осадок. Свежевыделенные культуры шигелл Зонне обычно образуют колонии двух типов: мелкие круглые выпуклые (I фаза), крупные плоские (II фаза). Характер колонии зависит от наличия (I фаза) или отсутствия (II фаза) плазмиды с м. м. 120 МД, которая определяет также вирулентность шигелл Зонне.

Международная классификация шигелл построена с учетом их биохимических признаков (маннит-неферментирующие, маннит-ферментирующие, медленно ферментирующие лактозу шигеллы) и особенностей антигенной структуры (табл. 37).

У шигелл обнаружены различные по специфичности О-антигены: общие для семейства Enterobacteriaceae , родовые, видовые, групповые и типоспецифические, а также К-антигены; Н-антигенов у них нет.

Таблица 37

Классификация бактерий рода Shigella

В классификации учитываются только групповые и типоспецифические О-антигены. В соответствии с этими признаками род Shigella подразделяется на 4 подгруппы, или 4 вида, и включает 44 серотипа. В подгруппу А (вид Shigella dysenteriae ) включены шигеллы, не ферментирующие маннита. Вид включает в себя 12 серотипов (1 – 12). Каждый серотип имеет свой особый типовой антиген; антигенные связи между серотипами, а также с другими видами шигелл выражены слабо. К подгруппе В (вид Shigella flexneri ) относятся шигеллы, обычно ферментирующие маннит. Шигеллы этого вида серологически родственны друг другу: они содержат типоспецифические антигены (I – VI), по которым подразделяются на серотипы (1 – 6), и групповые антигены, которые обнаруживаются в разных составах у каждого серотипа и по которым серотипы подразделяются на подсеротипы. Кроме того, этот вид включает два антигенных варианта – X и Y, у которых нет типовых антигенов, они различаются по наборам групповых антигенов. Серотип S. flexneri 6 не имеет подсеротипов, но его разделяют на 3 биохимических типа по особенностям ферментации глюкозы, маннита и дульцита (табл. 38).

Таблица 38

Биотипы S. flexneri 6

Примечание. К – ферментация с образованием только кислоты; КГ – ферментация с образованием кислоты и газа; (–) – ферментация отсутствует.

Липополисахаридный антиген О у всех шигелл Флекснера содержит групповой антиген 3, 4 как главную первичную структуру, его синтез контролируется хромосомным геном, локализованным около his-локуса. Типоспецифические антигены I, II, IV, V и групповые антигены 6, 7, 8 являются результатом модификации антигенов 3, 4 (гликозилирования или ацетилирования) и определяются генами соответствующих конвертирующих профагов, место интеграции которых располагается в районе lac – pro хромосомы шигелл.

Появившийся на территории страны в 80-х гг. ХХ в. и получивший широкое распространение новый подсеротип S. flexneri 4 (IV:7, 8) отличается от подсеротипа 4a (IV:3, 4) и 4b (IV:3, 4, 6), возник из варианта S. flexneri Y (IV:3, 4) вследствие лизогенизации его конвертирующими профагами IV и 7, 8.

К подгруппе С (вид Shigella boydii ) относятся шигеллы, обычно ферментирующие маннит. Члены группы серологически отличаются друг от друга. Антигенные связи внутри вида выражены слабо. Вид включает 18 серотипов (1 – 18), каждый из которых имеет свой главный типовой антиген.

В подгруппу D (вид Shigella sonnei ) включены шигеллы, обычно ферментирующие маннит и способные медленно (через 24 ч инкубации и позже) ферментировать лактозу и сахарозу. Вид S. sonnei включает один серотип, однако колонии I и II фаз обладают своими типоспецифическими антигенами. Для внутривидовой классификации шигелл Зонне предложено два метода:

1) деление их на 14 биохимических типов и подтипов по способности ферментировать мальтозу, рамнозу и ксилозу; 2) деление на фаготипы по чувствительности к набору соответствующих фагов.

Эти способы типирования имеют главным образом эпидемиологическое значение. Кроме того, шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера с этой же целью подвергают типированию по способности синтезировать специфические колицины (колициногенотипирование) и по чувствительности к известным колицинам (колицинотипирование). Для определения типа продуцируемых шигеллами колицинов Дж. Абботом и Р. Шеноном предложены наборы типовых и индикаторных штаммов шигелл, а для определения чувствительности шигелл к известным типам колицинов используют набор эталонных колициногенных штаммов П. Фредерика.

Резистентность. Шигеллы обладают достаточно высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Они выживают на хлопчатобумажной ткани и на бумаге до 30 – 36 дней, в высохших испражнениях – до 4 – 5 мес., в почве – до 3 – 4 мес., в воде – от 0,5 до 3 мес., на фруктах и овощах – до 2 нед., в молоке и молочных продуктах – до нескольких недель; при температуре 60 °C погибают через 15 – 20 мин. Чувствительны к растворам хлорамина, активному хлору и другим дезинфектантам.

Факторы патогенности. Важнейшее биологическое свойство шигелл, обусловливающее их патогенность, – способность внедряться в эпителиальные клетки, размножаться в них и вызывать их гибель. Этот эффект может быть обнаружен с помощью кератоконъюнктивальной пробы (введение под нижнее веко морской свинки одной петли культуры шигелл (2 – 3 млрд бактерий) вызывает развитие серозногнойного кератоконъюнктивита), а также путем заражения культур клеток (цитотоксическое действие) или куриных эмбрионов (их гибель), или интраназально белых мышей (развитие пневмонии). Основные факторы патогенности шигелл можно разбить на три группы:

1) факторы, определяющие взаимодействие с эпителием слизистой оболочки;

2) факторы, обеспечивающие устойчивость к гуморальным и клеточным механизмам защиты макроорганизма и способность шигелл размножаться в его клетках;

3) способность продуцировать токсины и токсические продукты, которые обусловливают развитие собственно патологического процесса.

Первая группа включает в себя факторы адгезии и колонизации: их роль выполняют пили, белки наружной мембраны и ЛПС. Адгезии и колонизации способствуют ферменты, разрушающие слизь, – нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа. Вторая группа включает факторы инвазии, которые способствуют проникновению шигелл в энтероциты и их размножению в них и в макрофагах с одновременным проявлением цитотоксического и (или) энтеротоксического эффекта. Эти свойства контролируются генами плазмиды с м. м. 140 МД (она кодирует синтез белков наружной мембраны, обусловливающих инвазию) и хромосомными генами шигелл: kcp A (обусловливает кератоконъюнктивит), cyt (отвечает за разрушение клеток), а также другими генами, еще не идентифицированными. Защита шигелл от фагоцитоза обеспечивается поверхностным К-антигеном, антигенами 3, 4 и липополисахаридом. Кроме того, липид А эндотоксина шигелл обладает иммуносупрессивным действием: подавляет активность клеток иммунной памяти.

К третьей группе факторов патогенности относятся эндотоксин и обнаруженные у шигелл два типа экзотоксинов – экзотоксины Шига и шигаподобные (SLT-I и SLT-II), цитотоксические свойства которых наиболее сильно выражены у S. dysenteriae 1 . Шига– и шигаподобные токсины обнаружены и у других серотипов S. dysenteriae , их образуют также S. flexneri, S. sonnei, S. boydii , EНEC и некоторые сальмонеллы. Синтез этих токсинов контролируется tox-генами конвертирующих фагов. Энтеротоксины типа LT обнаружены у шигелл Флекснера, Зонне и Бойда. Синтез LT у них контролируется плазмидными генами. Энтеротоксин стимулирует активность аденилатциклазы и отвечает за развитие диареи. Токсин Шига, или нейротоксин, не реагирует с аденилатциклазной системой, а оказывает прямое цитотоксическое действие. Токсины Шига и шигаподобные (SLT-I и SLT-II) имеют м. м. 70 кД и состоят из субъединиц А и В (последние из 5 одинаковых малых субъединиц). Рецептором для токсинов служит гликолипид мембраны клетки.

Вирулентность шигелл Зонне зависит также от плазмиды с м. м. 120 МД. Она контролирует синтез около 40 полипептидов наружной мембраны, семь из них связаны с вирулентностью. Шигеллы Зонне, имеющие эту плазмиду, образуют колонии I фазы и обладают вирулентностью. Культуры, утратившие плазмиду, образуют колонии II фазы и лишены вирулентности. Плазмиды с м. м. 120 – 140 МД обнаружены у шигелл Флекснера и Бойда. Липополисахарид шигелл является сильным эндотоксином.

Особенности эпидемиологии. Источником инфекции является только человек. Никакие животные в природе дизентерией не болеют. В экспериментальных условиях дизентерию удается воспроизвести только у обезьян. Способ заражения – фекально-оральный. Пути передачи – водный (преобладающий для шигелл Флекснера), пищевой, особенно важная роль принадлежит молоку и молочным продуктам (преобладающий путь заражения для шигелл Зонне), и контактно-бытовой, особенно для вида S. dysenteriae .

Особенностью эпидемиологии дизентерии является смена видового состава возбудителей, а также биотипов Зонне и серотипов Флекснера в определенных регионах. Например, до конца 30-х гг. XX в. на долю S. dysenteriae 1 приходилось до 30 – 40 % всех случаев заболеваний дизентерией, а затем этот серотип стал встречаться все реже и реже и почти исчез. Однако в 1960 – 1980-е гг. S. dysenteriae вновь появилась на исторической арене и вызвала серию эпидемий, которые привели к формированию трех гиперэндемических очагов ее – в Центральной Америке, Центральной Африке и Южной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш и другие страны). Причины смены видового состава возбудителей дизентерии, вероятно, связаны с изменением коллективного иммунитета и с изменением свойств дизентерийных бактерий. В частности, возвращение S. dysenteriae 1 и широкое распространение ее, послужившее причиной формирования гиперэндемических очагов дизентерии, связывают с приобретением ею плазмид, обусловивших множественную лекарственную устойчивость и повышенную вирулентность.

Особенности патогенеза и клиники. Инкубационный период при дизентерии 2 – 5 дней, иногда меньше суток. Формирование инфекционного очага в слизистой оболочке нисходящего отдела толстого кишечника (сигмовидная и прямая кишка), куда проникает возбудитель дизентерии, носит циклический характер: адгезия, колонизация, внедрение шигелл в цитоплазму энтероцитов, их внутриклеточное размножение, разрушение и отторжение эпителиальных клеток, выход возбудителей в просвет кишечника; вслед за этим начинается очередной цикл – адгезия, колонизация и т. д. Интенсивность циклов зависит от концентрации возбудителей в пристеночном слое слизистой оболочки. В результате повторяющихся циклов воспалительный очаг разрастается, образующиеся язвы, соединяясь, увеличивают обнаженность кишечной стенки, вследствие чего в испражнениях появляются кровь, слизисто-гнойные комочки, полиморфноядерные лейкоциты. Цитотоксины (SLT-I и SLT-II) обусловливают разрушение клеток, энтеротоксин – диарею, эндотоксины – общую интоксикацию. Клиника дизентерии во многом определяется тем, какой тип экзотоксинов в большей степени продуцируется возбудителем, степенью его аллергизирующего воздействия и иммунным статусом организма. Однако многие вопросы патогенеза дизентерии остаются еще не выясненными, в частности: особенности течения дизентерии у детей первых двух лет жизни, причины перехода острой дизентерии в хроническую, значение сенсибилизации, механизм местного иммунитета слизистой кишечника и др. Наиболее типичными клиническими проявлениями дизентерии служат понос, частые позывы: в тяжелых случаях до 50 и более раз в сутки, тенезмы (болезненные спазмы прямой кишки) и общая интоксикация. Характер стула определяется степенью поражения толстого кишечника. Наиболее тяжело протекает дизентерия, вызванная S. dysenteriae 1 , наиболее легко – дизентерия Зонне.

Постинфекционный иммунитет. Как показали наблюдения над обезьянами, после перенесенной дизентерии остается прочный и достаточно длительный иммунитет. Он обусловлен антимикробными антителами, антитоксинами, повышением активности макрофагов и Т-лимфоцитами. Значительную роль играет местный иммунитет слизистой оболочки кишечника, опосредуемый IgAs. Однако иммунитет носит типоспецифический характер, прочного перекрестного иммунитета не возникает.

Лабораторная диагностика. Основной метод – бактериологический. Материалом для исследования служат испражнения. Схема выделения возбудителя: посев на дифференциально-диагностические среды Эндо и Плоскирева (параллельно на среду обогащения с последующим посевом на среды Эндо, Плоскирева) для выделения изолированных колоний, получение чистой культуры, изучение ее биохимических свойств и, с учетом последних, идентификация при помощи поливалентных и моновалентных диагностических агглютинирующих сывороток. Выпускают следующие коммерческие сыворотки.

1. К шигеллам, не ферментирующим маннит:

к S. dysenteriae 1 и 2

к S. dysenteriae 3 – 7 (поливалентные и моновалентные),

к S. dysenteriae 8 – 12 (поливалентные и моновалентные).

2. К шигеллам, ферментирующим маннит:

к типовым антигенам S. flexneri I, II, III, IV, V, VI ,

к групповым антигенам S. flexneri 3, 4, 6, 7, 8 – поливалентная,

к антигенам S. boydii 1 – 18 (поливалентная и моновалентные), к антигенам S. sonnei I фазы, II фазы,

к антигенам S. flexneri I – VI + S. sonnei – поливалентная.

Для быстрой идентификации шигелл рекомендуется следующий метод: подозрительную колонию (лактозонегативная на среде Эндо) пересевают на среду TSI (англ. triple sugar iron ) – трехсахарный агар (глюкоза, лактоза, сахароза) с железом для определения продукции H 2 S; или на среду, содержащую глюкозу, лактозу, сахарозу, железо и мочевину. Любой организм, который расщепляет мочевину через 4 – 6 ч инкубирования, вероятнее всего, относится к роду Proteus и может быть исключен. Микроорганизм, образующий H 2 S или имеющий уреазу, или образующий кислоту на косячке (ферментирует лактозу или сахарозу), может быть исключен, хотя штаммы, образующие H 2 S, должны быть исследованы как возможные члены рода Salmonella . Во всех других случаях культура, выросшая на этих средах, должна быть исследована и, если ферментирует глюкозу (изменение цвета столбика), выделена в чистом виде. Одновременно она может быть исследована в реакции агглютинации на стекле с соответствующими антисыворотками к роду Shigella . При необходимости проводят другие биохимические тесты, проверяющие принадлежность к роду Shigella , а также изучают подвижность.

Для обнаружения антигенов в крови (в том числе в составе ЦИК), моче и испражнениях могут быть использованы следующие методы: РПГА, РСК, реакция коагглютинации (в моче и испражнениях), ИФМ, РАГА (в сыворотке крови). Эти методы высокоэффективны, специфичны и пригодны для ранней диагностики.

Для серологической диагностики могут быть использованы: РПГА с соответствующими эритроцитарными диагностикумами, иммунофлуоресцентный метод (в непрямой модификации), метод Кумбса (определение титра неполных антител). Диагностическое значение имеет также аллергическая проба с дизентерином (раствор белковых фракций шигелл Флекснера и Зонне). Реакцию учитывают через 24 ч. Она считается положительной при наличии гиперемии и инфильтрата диаметром 10 – 20 мм.

Лечение. Основное внимание уделяется восстановлению нормального водно-солевого обмена, рациональному питанию, дезинтоксикации, рациональной антибиотикотерапии (с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам). Хороший эффект дает раннее применение поливалентного дизентерийного бактериофага, особенно таблетированного с пектиновым покрытием, которое предохраняет фаг от действия HCl желудочного сока; в тонком кишечнике пектин растворяется, фаги освобождаются и проявляют свое действие. С профилактической целью фаг следует давать не реже одного раза в три дня (срок его выживания в кишечнике).

Проблема специфической профилактики. Для создания искусственного иммунитета против дизентерии были использованы различные вакцины: из убитых бактерий, химические, спиртовая, но все они оказались малоэффективными и сняты с производства. Созданы вакцины против дизентерии Флекснера из живых (мутантных, стрептомицинзависимых) шигелл Флекснера; рибосомальные вакцины, но они также не нашли широкого применения. Поэтому проблема специфической профилактики дизентерии остается нерешенной. Основной путь борьбы с дизентерией заключается в улучшении системы водоснабжения и канализации, обеспечении строгих санитарно-гигиенических режимов на предприятиях пищевой, в особенности молочной промышленности, в детских учреждениях, местах общественного пользования и в соблюдении личной гигиены.

Разбитость, тошнота). Заболевание вызывается бактериями рода Shigella и передается фекально-оральным путем.

Статистика. Шигеллез распространен во всех странах мира. К шигеллам чувствительны люди всех наций и возрастов. Самый высокий уровень заболеваемости в Азии, Африке и Латинской Америке, в странах с низкой социальной культурой и высокой плотностью населения. В настоящее время существует три крупных очага инфекции: Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка. Из этих регионов различные формы шигеллезов завозятся в другие страны. В РФ регистрируют 55 заболевших на 100 тыс. населения.

Распространенность и чувствительность к шигеллезу

• Наиболее чувствительны к инфекции дети и люди с А (II) группой крови и отрицательным резус-фактором. У них ярче проявляются симптомы болезни.
• Горожане болеют в 3-4 раза чаще, сельских жителей. Этому способствует скученность населения.
• Шигеллез больше поражает людей с низким социальным статусом, которые не имеют доступа к чистой питьевой воде и вынуждены покупать дешевые продукты питания.
• Рост заболеваемости отмечают в летне-осенний период.

Шигеллез известен со времен Гиппократа. Он назвал болезнь «дизентерия» и объединил под этим понятием все заболевания, сопровождающиеся поносом с примесью крови. В древнерусских рукописях шигеллез называли «мыт» или «утроба кровавая». Тяжелые эпидемии свирепствовали в Японии и Китае в XVIII веке. Крупные вспышки, прокатившиеся по всей Европе в начале прошлого века, были связаны с войнами.

Шигелла (Строение и жизненный цикл бактерии)

Шигеллы разделены на группы (Григорьева-Шига, Штуцера- Шмитца, Ларджа - Сакса, Флекснера и Зонне), а те в свою очередь на серовары, которых насчитывается около 50. Их отличают по территории обитания, свойствам токсинов и, выделяемых ими, ферментов.

Устойчивость в окружающей среде

• Шигеллы устойчивы к ряду антибактериальных препаратов, поэтому для лечения шигеллеза подходят не все антибиотики.
• При кипячении гибнут мгновенно, нагревание до 60 градусов выдерживают 10 минут.
• Хорошо выдерживают низкие температуры до -160 и воздействие ультрафиолетом.
• Устойчивы к воздействию кислот, поэтому кислый желудочный сок их не обезвреживает.

Свойства шигелл

• Проникают в клетки слизистой оболочки толстого кишечника.
• Способны размножаться внутри эпителия (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кишечника).


• Выделяют токсины .
  • Эндотоксин высвобождается из шигелл после их разрушения. Вызывает нарушение работы кишечника и поражает его клетки. Также он способен проникать в кровь и отравлять нервную и сосудистую системы.
  • Экзотоксин, выделяемый живыми шигеллами. Повреждает мембраны клеток эпителия кишечника.
  • Энтеротоксин. Усиливает выделение воды и солей в просвет кишечника, что приводит к разжижению стула и появлению поноса.
  • Нейротоксин – отравляюще действует на нервную систему. Вызывает симптомы интоксикации: лихорадку, слабость , головную боль.

При заражении шигеллами нарушается соотношение бактерий в кишечнике. Шигеллы угнетают рост нормальной микрофлоры и способствуют развитию патогенных микроорганизмов – развивается дисбактериоз кишечника .

Жизненный цикл шигеллы

Шигеллы живут только в организме человека. Попав из кишечника больного или носителя в окружающую среду они остаются жизнеспособными на протяжении 5-14 дней. Прямой солнечный свет убивает бактерии на протяжении 30-40 минут, на фруктах и молочных продуктах они могут сохраняться до 2-х недель.

Мухи могут быть переносчиком болезни. На лапках насекомых бактерии остаются жизнеспособны до 3-х дней. Сев на пищевые продукты, мухи инфицируют их. Даже небольшого количества шигелл достаточно, чтобы вызвать болезнь.

Иммунитет после шигеллеза нестойкий. Возможно повторное заражение этим же или другим видом шигелл.

Нормальная микрофлора кишечника

Свойства микрофлоры:

• Защитное действие . Бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры, выделяют вещества (лизоцим, органические кислоты, спирты), которые препятствуют росту возбудителей болезни. Из слизи, защитных бактерий и их ферментов образуется биопленка, покрывающая внутреннюю поверхность кишечника. В этой среде болезнетворные микроорганизмы не могут закрепиться и размножаться. Поэтому, даже после попадания возбудителя в организм, болезнь не развивается, и болезнетворные бактерии покидают кишечник вместе с калом.
• Участие в пищеварении . С участием микрофлоры происходит сбраживание углеводов и расщепление белков. В таком виде организму легче усваивать эти вещества. Без бактерий также затрудняется всасывание витаминов, железа и кальция.
• Регуляторное действие . Бактерии регулируют сокращение кишечника и, продвижение по нему пищевой массы, предотвращают запоры. Продукты, выделяемые бактериями, улучшают состояние слизистой оболочки кишечника.
• Иммуностимулирующее действие . Вещества, выделяемые бактериями – бактериальные пептиды, стимулируют активность иммунных клеток и синтез антител, повышают местный и общий иммунитет.
• Антиаллергическое действие . Лакто- и бифидобактерии препятствуют образованию гистамина и развитию пищевой аллергии.
• Синтезирующее действие . С участием микрофлоры происходит синтез витамина К, витаминов группы В, ферментов, антибиотикоподобных веществ.

Виды бактерий

• Мукозная микрофлора – это бактерии, живущие в толще слизи на кишечной стенке между ворсинками и складками кишечника. Эти микроорганизмы составляют биопленку, защищающую кишечник. Они крепятся к рецепторам энтероцитов на слизистой оболочке кишки. Мукозная микрофлора менее чувствительна к приему лекарств и другим воздействиям, благодаря защитной пленке из кишечной слизи и бактериальных полисахаридов.
• Просветная микрофлора – бактерии, которые имеют возможность свободно передвигаться в толще кишечника. Их доля составляет менее 5%.

По количественному составу

Способы инфицирования шигеллой

• Больной острой или хронической формой. Наиболее опасны больные с легкой формой, у которых проявления болезни слабо выражены.
• Реконвалесцент - выздоравливающий на протяжении 2-3 недель с начала болезни.
• Носитель – человек, выделяющий шигеллы, у которого отсутствуют проявления болезни.

Способы передачи шигеллеза

• Пищевой . Шигеллы попадают на пищевые продукты через загрязненные руки, при мытье инфицированной водой, с мухами или при удобрении овощей человеческими фекалиями. Наиболее опасны ягоды, фрукты и молочные продукты, так как они являются хорошей питательной средой для бактерий. Компоты, салаты, картофельное пюре и другие гарниры, жидкие и полужидкие блюда также могут стать причиной распространения заболевания. Данный способ наиболее распространенный, он характерен для дизентерии Флекснера.


• Водный . Шигеллы попадают в воду с человеческими фекалиями и сточными водами, при стирке инфицированного белья, при авариях на очистительных сооружениях. С эпидемической точки зрения опасны крупные и мелкие водоемы и колодцы, а также бассейны и водопроводная вода в странах с низким уровнем санитарии. Потребляя такую воду, используя ее для мытья посуды, купаясь в водоемах, человек заглатывает бактерии. При водном пути передачи одновременно заражается большая группа людей. Вспышки происходят в теплое время года. Водным способом распространяется шигелла Зонне.


• Контактно-бытовой. При несоблюдении правил гигиены небольшое количество фекалий попадает на предметы быта, а оттуда на слизистую оболочку рта. Наиболее опасны в этом отношении загрязненные детские игрушки, постельное белье и полотенца. Возможно заражение дизентерией при сексуальных контактах, особенно среди гомосексуалистов. Контактно-бытовой способ характерен для дизентерии Григорьева-Шиги.

Что происходит в организме человека после инфицирования

Вторая фаза включает несколько этапов.

• Количество шигелл увеличивается, и они заселяют нижние отделы толстого кишечника. На поверхности бактерий есть особые белки, которые обеспечивают прикрепление к клеткам эпителия. Они воздействуют на рецепторы и побуждают клетку захватить бактерию. Таким образом, возбудитель проникает внутрь эпителия.
• Шигеллы выделяют фермент муцин. С его помощью они растворяют клеточные мембраны и заселяют глубокие слои кишечной стенки. Начинается воспаление подслизистого слоя.
• Бактерии нарушают связи между клетками кишечника, что способствует их распространению по здоровым участкам. Кишечная стенка разрыхляется, процесс всасывания нарушается, в просвет кишечника выделяется большое количество жидкости.
• Развивается язвенный колит. На слизистой кишечника образуются кровоточащие эрозии и язвы. На этом этапе бактерии активно выделяют токсины.

Симптомы шигеллеза

• Повышение температуры . Начало заболевания острое. Резкое повышение температуры до 38-39 градусов – реакция иммунитета на появление в крови токсинов шигелл. Больные жалуются на озноб и чувство жара.
• Интоксикация . Признаки отравления головного и спинного мозга токсинами: потеря аппетита, слабость, ломота в теле, головная боль, апатия. Развивается в первые часы болезни.
• Учащение стула (понос) . Диарея развивается на 2-3 день болезни. Сначала выделения имеют каловый характер. Со временем становятся более скудными, жидкими, с большим количеством слизи. При развитии эрозий в кишечнике, в кале появляются прожилки крови и гноя. Больной опорожняется 10-30 раз в сутки. Дефекация сопровождается мучительной болью при напряжении воспаленной прямой кишки.
• Боли в животе появляются при внедрении шигелл в слизистую оболочку кишечника и развитии воспаления. Это происходит через 2 дня после начала заболевания. Первые часы боль носит разлитый характер. Когда повреждается нижний отдел кишечника, боль становится резкой, режущей схваткообразной. Преимущественно ощущается в левой половине живота. Неприятные ощущения усиливаются непосредственно перед дефекацией и ослабевают после опорожнения кишечника.
• Тошнота , иногда повторная рвота – результат воздействия токсина на рвотный центр в головном мозге.
• Ложные болезненные позывы к дефекации – тенезмы. Признак раздражения нервных окончаний кишечника.


• Тахикардия и снижение давления – количество сердечных сокращений более 100 в минуту. Артериальное давление снижено из-за интоксикации и потери жидкости.

Формы течения дизентерии

1. Легкие формы - 70-80%. Температура 37,3-37,8 ° С, боли в животе незначительные, стул кашицеобразный 4-7 раз в сутки.
2. Среднетяжелые формы - 20-25%. Интоксикация, боли в животе, температура повышается до 39°С, стул жидкий до 10 и более раз с кровью и слизью, ложные позывы к опорожнению кишечника.
3. Тяжелые формы - 5%. Температура до 40°С и выше, стул слизисто-кровянистый до 30-40 раз в сутки. Больные резко ослаблены, страдают от сильных болей в животе.

Диагностика шигеллеза

Обследование у врача

Сбор жалоб . На приеме у врача больные жалуются на:

• повышение температуры
• слабость и упадок сил
• потерю аппетита, тошноту
• понос более 10 раз в сутки
• стул скудный водянистый с примесью слизи и яркой крови

• при надавливании на левую сторону живота чувствуется болезненность
• спазм толстой кишки – уплотнение в левой нижней части живота
• спазм слепой кишки – уплотнение в правой половине живота

• Черты лица заострены, кожа сухая, глаза запавшие – результат обезвоживания.
• Обложенный сухой язык, покрытый густым белым налетом. При попытке его снять могут обнажаться мелкие эрозии.
• Кожа бледная, губы и щеки могут быть яркими – результат нарушения кровообращения.
• Учащенный пульс и снижение артериального давления – следствие стимуляции сердечно-сосудистой системы симпатическими нервами.
• При тяжелых формах в результате отравления ЦНС у больных могут возникать бред и галлюцинации.
• У детей может развиться осиплость голоса и нарушение глотания из-за обезвоживания слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

1. Бактериологическое исследование кала (бакпосев). Материал: свежий образец кала, мазок, взятый тампоном из прямой кишки, рвотные массы прямо у постели больного высевают на питательные среды (селенитовый бульон, среда Плоскирева). Образцы помещают в термостат на 18-24 часа. Образовавшиеся колонии повторно высевают на среды для получения чистой культуры и культивируют в термостате. Результат будет готов на 4-е сутки.

   Шигеллы образуют мелкие бесцветные, прозрачные колонии. Может быть 2 вида:

   • плоские с зазубренными краями
   • круглые и выпуклые

   Отдельные шигеллы не окрашиваются анилиновыми красителями по методу Грама. При микроскопии они выглядят как бесцветные неподвижные палочки.

   Для определения видовой принадлежности шигелл используют реакцию агглютинации с видовыми сыворотками . После выделения чистой культуры бактерий шигеллы помещают в пробирки со средой Гисса. В каждую доливают один из видов сыворотки, содержащий антитела к определенному виду шигелл. В одной из пробирок образуются хлопья агглютината из склеенных шигелл и соответствующих антител.

2. Серологические экспресс методы диагностики предназначены для быстрого подтверждения диагноза «шигеллез». Они высокоточные и позволяют определить вид шигеллы, вызвавшей заболевание, за 2-5 часов. Первое исследование проводят на 5-7 день болезни, повторное через неделю.

   

3. Серологические методы .
   1. Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА), помогает обнаружить антигены шигелл в испражнениях и моче на 3-й день болезни. К материалу, взятому у больного, добавляют препарат, содержащий эритроциты. На их поверхности находятся антитела. Если человек болен шигеллезом, то эритроциты склеиваются и опускаются на дно пробирки в виде хлопьев. Минимальный титр антител, подтверждающий дизентерию, 1:160.
   2. Реакция связывания комплемента (РСК) – используется для выявления антител к шигеллам в сыворотке крови больного. Во время исследования в нее добавляют антигены, комплемент и эритроциты барана. У больных шигеллезом антитела сыворотки связываются с антигенами и присоединяют комплемент. У больного шигеллезом при добавлении эритроцитов барана, кровяные клетки в пробирке остаются целыми. У здоровых людей не образуется комплекс «антиген-антитело» и несвязанный комплемент разрушает эритроциты.
4. Копрологическое исследование кала. Исследование кала под микроскопом не подтверждает шигеллез, но указывает на воспалительный процесс в кишечнике, характерный для многих кишечных инфекций.

   При шигеллезе в кале обнаруживают:

   • слизь
   • скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (30-50 в поле зрения)
   • эритроциты
   • измененные клетки эпителия кишечника.

Инструментальные исследования: ректороманоскопия

Показания для проведения ректороманоскопии

• скрытое течение дизентерии без расстройства стула
• выделение крови и гноя с калом
• поносы
• подозрение на заболевания прямой кишки

• гиперемия (покраснение) кишечной стенки
• разрыхленность и ранимость слизистой оболочки
• мелкие поверхностные эрозии
• на стенке кишки мутноватая слизь в виде комочков
• атрофированные участки слизистой – цвет бледно-серый, складки сглажены

Лечение шигеллеза

• среднетяжелое и тяжелое течение болезни
• тяжелые сопутствующие заболевания
• лица декретированных групп, работающие с детьми или на предприятиях питания
• дети до года

Диета при шигеллезе помогает нормализовать стул и избежать истощения. В остром периоде болезни необходимо придерживаться диеты №4, а после прекращения поноса диета №4А.

В дни, когда в кале присутствуют кровь и слизь, блюда должны быть максимально щадящими, чтобы не раздражать пищеварительный тракт. Это: рисовый отвар, протертый манный суп, кисели, нежирные бульоны, сухари.

По мере улучшения состояния рацион можно расширить. В меню включают: протертый творог, супы на бульонах, вареное перетертое мясо, рисовую кашу, черствый белый хлеб.

Через 3 дня после прекращения поноса можно постепенно возвращаться к нормальному питанию.

Детоксикация организма

1. Готовые растворы для дегидратации и дезинтоксикации показаны всем больным шигеллезом. Обильное питье восполняет потери жидкости после поноса и многократной рвоты. Данные средства пополняют запас минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. С помощью этих растворов ускоряется выведение токсинов.

   Препарат	Методика применения	Механизм лечебного действия
   Легкая форма болезни
   Энтеродез Регидрон	Средства для перорального применения. Препарат разводят согласно инструкции на упаковке. Количество выпитой жидкости должно на 50% превышать потери с мочой, стулом и рвотой. Растворы пьют маленькими порциями на протяжении дня, каждые 10-20 минут.	Данные средства пополняют запас жидкости и минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. Они связывают токсины, находящиеся в кишечнике и способствуют их выведению.
   Среднетяжелая форма болезни
   Гастролит Орсоль	Препараты разводят в кипяченой воде и принимают по 2-4 литра в день. В течение дня их пьют небольшими порциями по 20 мл и после каждого опорожнения кишечника по 1 стакану.	Восстанавливают содержание натрия и калия в плазме крови. Глюкоза способствует поглощению токсинов. Пополняют запасы воды, тем самым способствуют повышению давления. Улучшают свойства крови, нормализует ее кислотность. Оказывают антидиарейный эффект.
   5% раствор глюкозы	Готовый раствор можно применять в любом виде: перорально или внутривенно. Раствор можно пить небольшими порциями не более 2-х литров в сутки.	Пополняет запасы энергии, необходимой для деятельности клеток. Улучшает выведение токсинов, восполняет потери жидкости.
   Тяжелая интоксикация (больной потерял 10% массы тела) необходимы растворы для внутривенного введения
   10% раствора альбумина	Внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту. Ежедневно до улучшения состояния.	Препарат содержит донорские белки плазмы. Он восполняет запасы жидкости и обеспечивает белковое питание тканей. Поднимает артериальное давление.
   Кристаллоидные растворы: гемодез, лактасол, ацесоль	Внутривенно. 1 раз в день по 300-500 мл.	Связывают токсины, циркулирующие в крови и выводятся с мочой.
   5-10% раствор глюкозы с инсулином	Внутривенно	Пополняет запасы жидкости, повышает осмотическое давление крови, обеспечивая лучшее питание тканей. Способствует обезвреживанию токсинов, улучшая антитоксическую функцию печени. Покрывает энергетические потребности организма.

   При лечении шигеллеза в домашних условиях можно пить крепкий сладкий чай или раствор рекомендованный ВОЗ для дегидратации. В его состав входят: 1 литр кипяченой воды, 1 ст.л. сахара, 1 ч.л. пищевой соли и 0,5 ч.л. пищевой соды.

2. Энтеросорбенты - Препараты, которые способны связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта различные вещества. Их применяют при любой форме течения болезни с первых дней лечения.

   Препарат	Механизм лечебного действия	Способ применения
   Активированный уголь	Адсорбируют в порах бактерии токсины, связывают их и выводят из кишечника. Уменьшают количество шигелл в организме и снимают проявления интоксикации (вялость, лихорадку). Уменьшают количество токсинов, поступающих в кровь и тем самым снижают нагрузку на печень. Поддерживают нормальную микрофлору кишечника.	Внутрь по 15-20 г 3 раза в день.
   Смекта		Содержимое 1 пакетика разводят в 100 мл воды. Принимают по 1 пакетику 3 раза в день.
   Энтеродез		Внутрь по 5 г 3 раза в день.
   Полисорб МП		По 3 г 3 раза в день

   
   Важно : между приемом энтеросорбента и любого другого препарата должно пройти не менее 2-х часов. В противном случае энтеросорбент «поглотит» лекарственное средство, не дав ему оказать свое действие. Энтеросорбенты применяют за 30-40 минут до еды, чтобы они не вбирали из пищи витамины и другие полезные вещества.
3. Кортикостероидные гормоны - вещества производимые корой надпочечников, обладающие противовоспалительным эффектом.
4. Плазмаферез - процедура очищения плазмы крови от токсинов. В центральную или периферическую вену устанавливают катетер. Из организма берут порцию крови и с помощью аппаратов различной конструкции (центрифужные, мембранные) разделяют ее на клетки крови и плазму. Загрязненная токсинами плазма направляется в специальный резервуар. Там она фильтруется через мембрану, в ячейках которой задерживаются крупные белковые молекулы с токсическими веществами. После очищения тот же объем крови возвращается в организм.Во время процедуры используются стерильные одноразовые инструменты и мембраны. Очищение крови проходит под контролем медицинской аппаратуры. Монитор отслеживает пульс, артериальное давление, насыщение крови кислородом.

Лечение антибиотиками и антисептиками

Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, которое защищает бактериофаг от кислого желудочного сока и в ректальных свечах. Принимают натощак за 30-60 минут до еды 3 раза в день по 30-40 мл или по 2-3 таблетки. Свечи по 1 суппозитории 1 раз в день. Продолжительность курса зависит от формы течения болезни.

Восстановление слизистой и микрофлоры кишечника

Лечение дисбактериоза после шигеллеза проводится комплексом препаратов.

Профилактика шигеллеза

• использовать для питья только кипяченую воду или бутилированную
• не пить воду из водопровода, непроверенных колодцев или родников
• тщательно мыть овощи и фрукты перед едой
• не потреблять подпорченные фрукты, в которых бактерии размножаются в мякоти
• не покупать разрезанные арбузы и дыни
• тщательно мыть руки после посещения туалета
• не допускать мух к пищевым продуктам
• не потреблять продукты с истекшим сроком хранения
• в странах с повышенным риском заражения шигеллами не покупать блюда, не подвергшиеся термической обработке
• вакцинация дизентерийным бактериофагом троекратно с интервалом в 3 дня:
  • члены семьи, где больной оставлен на дому
  • все контактировавшие с больным или носителем

представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника. Дизентерия передается фекально-оральным путем (пищевым или водным). Клинически у больного дизентерией наблюдается диарея, боли в животе, тенезмы, интоксикационный синдром (слабость, разбитость, тошнота). Диагноз дизентерии устанавливают при выделении возбудителя из испражнений пациента, при дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Лечение проводится преимущественно амбулаторно и заключается в регидратации, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Общие сведения

представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника.

Характеристика возбудителя

Возбудители дизентерии – шигеллы, в настоящее время представлены четырьмя видами (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), каждый из которых (за исключением шигеллы Зонне) в свою очередь подразделяется на серовары, которых в настоящее время насчитывается более пятидесяти. Популяция S. Sonnei однородна по антигенному составу, но различается по способности продуцировать различные ферменты. Шигеллы – неподвижные грамотрицательные палочки, спор не образуют, хорошо размножатся на питательных средах, во внешней среде обычно малоустойчивы.

Оптимальная температурная среда для шигелл - 37 °С, палочки Зонне способны к размножению при температуре 10-15 °С, могут образовывать колонии в молоке и молочных продуктах, могут длительно сохранять жизнеспособность в воде (как и шигеллы Флекснера), устойчивы к действию антибактериальных средств. Шигеллы быстро погибают при нагревании: мгновенно - при кипячении, через 10 минут - при температуре более 60 градусов.

Резервуаром и источником дизентерии является человек - больной или бессимптомный носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легкой или стертой формой дизентерии, в особенности, имеющие отношение к пищевой промышленности и учреждениям общественного питания. Шигеллы выделяются из организма зараженного человека, начиная с первых дней клинической симптоматики, заразность сохраняется в течение 7-10 дней, после чего следует период реконвалесценции, в который, однако, также не исключено выделение бактерий (иногда может продолжаться несколько недель и месяцев).

Дизентерия Флекснера наиболее склонна к переходу в хроническую форму, наименьшая тенденция к хронизации отмечается при инфекции, вызванной бактериями Зонне. Дизентерия передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно пищевым (дизентерия Зонне) или водным (дизентерия Флекснера) путем. При передаче дизентерии Григорьева-Шиги реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения дизентерии формируется нестойкий типоспецифический иммунитет. Переболевшие дизентерией Флекснера могут сохранять постинфекционный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания в течение нескольких лет.

Патогенез дизентерии

Шигеллы попадают с пищей или водой в пищеварительную систему (частично погибая под воздействием кислого содержимого желудка и нормального биоценоза кишечника) и достигают толстой кишки, частично внедряясь в её слизистую оболочку и вызывая воспалительною реакцию. Пораженная шигеллами слизистая склонна к образованию участков эрозий, язв, кровоизлияний. Выделяемые бактериями токсины нарушают пищеварение, а также присутствие шигелл разрушает естественный биобаланс кишечной флоры.

Классификация

В настоящее время применяется клиническая классификация дизентерии. Выделяют ее острую форму (различается по преимущественной симптоматике на типичную колитическую и атипичную гатроэнтеритическую), хроническую дизентерию (рецидивирующую и непрерывную) и бактериовыделение (реконвалесцентное или субклиническое).

Симптомы дизентерии

Инкубационный период острой дизентерии может длиться от одного дня до недели, чаще всего составляет 2-3 дня. Колитический вариант дизентерии обычно начинается остро, температура тела поднимается до фебрильных значений, проявляется симптоматика интоксикации. Аппетит заметно снижен, может полностью отсутствовать. Иногда отмечается тошнота , рвота . Больные жалуются на интенсивную режущую боль в животе, первоначально разлитые, позднее концентрирующиеся в правой подвздошной области и внизу живота. Боль сопровождается частой (достигает 10 раз в сутки) диареей , испражнения быстро теряют каловую консистенцию, становятся скудными, в них отмечаются патологические примеси - кровь, слизь, иногда гной («ректальный плевок»). Позывы к дефекации мучительно болезненны (тенезмы), иногда – ложные. Общее количество суточных испражнений, как правило, не велико.

При осмотре язык сухой, обложен налетом, тахикардия , иногда артериальная гипотензия. Острая клиническая симптоматика обычно начинает стихать и окончательно угасает к концу первой недели, началу второй, но язвенные дефекты слизистой полностью заживают обычно в течение месяца. Тяжесть течения колитического варианта определяется интенсивностью интоксикационного и болевого синдрома и продолжительностью острого периода. При тяжелом течении отмечаются вызванные выраженной интоксикацией расстройства сознания , частота стула (по типу «ректального плевка» или «мясных помоев») достигает десятков раз в сутки, боли в животе мучительные, отмечаются значительные нарушения гемодинамики.

Острая дизентерия в гастроэнтеритическом варианте характеризуется коротким инкубационным периодом (6-8 часов) и преимущественно энтеральными признаками на фоне общеинтоксикационного синдрома: тошнотой, многократной рвотой. Течение напоминает таковое при сальмонеллезе или токсикоинфекции. Боль при этой форме дизентерии локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, имеет схваткообразный характер, стул жидкий и обильный, патологические примеси отсутствуют, при интенсивной потере жидкости может отмечаться дегидратационный синдром. Симптоматика гастроэнтеритической формы бурная, но кратковременная.

Первоначально гастроэнтероколитическая дизентерия также напоминает по своему течению пищевую токсикоинфекцию , в последующем начинает присоединяться колитическая симптоматика: слизь и кровянистые прожилки в каловых массах. Тяжесть течения гастроэнтероколитической формы определяется выраженностью дегидратации.

Дизентерия стертого течения на сегодняшний день возникает довольно часто. Отмечается дискомфорт, умеренная болезненность в животе, кашицеобразный стул 1-2 раза в день, в основном без примесей, гипертермия и интоксикация отсутствуют (либо крайне незначительна). Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, признается хронической. В настоящее время случаи хронической дизентерии в развитых странах кране редки. Рецидивирующий вариант представляет собой периодические эпизоды клинической картины острой дизентерии, перемежающиеся периодами ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно благополучно.

Непрерывная хроническая дизентерия ведет к развитию тяжелых нарушений пищеварения, органических изменений слизистой оболочки кишечной стенки. Интоксикационная симптоматика при непрерывной хронической дизентерии обычно отсутствует, имеет место постоянная ежедневная диарея, испражнения кашицеобразные, могут иметь зеленоватый оттенок. Хронические нарушения всасывания ведут к снижению массы тела, гиповитаминозам , развитию синдрома мальабсорбции . Реконвалесцентное бактериовыделение обычно наблюдается после перенесения острой инфекции, субклиническое - бывает при перенесении дизентерии в стертой форме.

Осложнения

Осложнения при современном уровне медицинской помощи встречаются крайне редко, преимущественно в случае тяжело протекающей дизентерии Григорьева-Шиги. Эта форма инфекции может осложниться инфекционно-токсическим шоком, перфорацией кишечника, перитонитом . Кроме того, вероятно развитие парезов кишечника .

Дизентерия с интенсивной длительной диареей может осложниться геморроем , анальной трещиной , выпадением прямой кишки . Во многих случаях дизентерия способствует развитию дисбактериоза .

Диагностика

Максимально специфична бактериологическая диагностика. Выделение возбудителя обычно производят из испражнений, а в случае дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Поскольку нарастание титра специфических антител происходит довольно медленно, методы серологической диагностики (РНГА) имеют ретроспективное значение. Все больше в лабораторную практику диагностирования дизентерии входит выявление антигенов шигелл в испражнениях (обычно производят с помощью РКА, РЛА, ИФА и РНГА с антительным диагностикумом), реакция связывания комплимента и агрегатгемаглютинации.

В качестве общих диагностических мер применяют различные лабораторные методики для определения степени тяжести и распространенности процесса, выявления метаболических нарушений. Проводят анализ кала на дисбактериоз и копрограмму. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) нередко может дать необходимую информацию для дифференциального диагноза в сомнительных случаях. С этой же целью пациентам с дизентерией, в зависимости от ее клинической формы, может понадобиться консультация гастроэнтеролога или проктолога .

Лечение дизентерии

Легкие формы дизентерии лечатся амбулаторно, стационарное лечение показано лицам с тяжело протекающей инфекцией, осложненными формами. Также госпитализируют больных по эпидемиологическим показаниям, в старческом возрасте, имеющих сопутствующие хронические заболевания, и детей первого года жизни. Пациентам назначают постельный режим при лихорадке и интоксикации, диетическое питание (в острый период – диета №4, при стихании диареи – стол №13).

Этиотропная терапия острой дизентерии заключается в назначении 5-7-дневного курса антибактериальных средств (антибиотики фторхинолонового, тетрациклинового ряда, ампициллина, котримоксазола, цефалоспоринов). Антибиотики назначают при тяжелых и среднетяжелых формах. С учетом способности антибактериальных препаратов усугублять дисбактериоз, в комплексе применяют эубиотики курсом в течение 3-4 недель.

При необходимости производится дезинтоксикационная терапия (в зависимости от тяжести дезинтоксикации препараты назначают орально или парентерально). Коррекцию нарушений всасывания производят с помощью ферментных препаратов (панкреатин, липаза, амилаза, протеаза). По показаниям назначают иммуномодуляторы, спазмолитики, вяжущие средства, энтеросорбенты.

Для ускорения регенеративных процессов и улучшения состояния слизистой в период реконвалесценции рекомендованы микроклизмы с настоем эвкалипта и ромашки, маслом шиповника и облепихи, винилина. Хроническая форма дизентерии лечится так же, как и острая, но антибиотикотерапия обычно менее эффективна. Рекомендовано назначение лечебных клизм, физиотерапевтическое лечение, бактериальные средства для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз преимущественно благоприятный, при своевременном комплексном лечении острых форм дизентерии хронизация процесса крайне редка. В некоторых случаях после перенесения инфекции могут сохраниться остаточные функциональные нарушения работы толстого кишечника (постдизентерийный колит).

Общие меры профилактики дизентерии подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, в пищевом производстве и на предприятиях общественного питания, контроль за состоянием водных источников, очистку канализационных отходов (в особенности дезинфекция сточных вод лечебных учреждений).

Больных дизентерией выписывают из стационара не ранее, чем спустя три дня после клинического выздоровления при отрицательном однократном бактериологическом тесте (забор материала для бактериологического исследования производится не ранее 2 дня после окончания лечения). Работники пищевой промышленности и другие лица, приравненные к ним, подлежат выписке после двукратного отрицательного результата бактериологического анализа.

Бактериологическое исследование является ведущим и самым распространенным методом в диагностике дизентерии . Наличие дизентерийных бактерий в испражнениях придает клинической диагностике стопроцентную точность. В ряде случаев при стерто протекающих формах данные бактериологического исследования являются решающими. Бактериологический метод применяется не только для диагностики различных форм дизентерии, но и для определения прекращения бактериовыделения реконвалесцентами, для выявления источников инфекции, для обнаружения зараженности объектов внешней среды, пищевых продуктов, воды.

Общепринятая лабораторная диагностика дизентерии, основанная на идентификации дизентерийных микробов по биохимическим и антигенным свойствам, не всегда обнаруживает их присутствие. Различная частота выделения возбудителей дизентерии в значительной степени зависит от метода забора и пересылки материала для посева, дня взятия от начала заболевания, от кратности исследования, качества среды и консерванта, от метода исследования. Необходимо признать практику забора фекалий для исследования во время антибиотикотерапии неправильной, так как при этом резко снижается высеваемость возбудителя.

С применением более рациональных методов лабораторной диагностики количество бактериологических подтверждений дизентерии все более возрастает и достигает 70-80%.

С целью повышения высеваемости шигелл используются питательные среды с добавлением антибиотиков. При добавлении тетрациклина и левомицетина высеваемость шигелл возрастает в 2,3 раза.

Высеваемость при патологическом стуле значительно выше, чем при нормальном. Установлена зависимость высеваемости от анатомического состояния слизистой прямой и дистального отрезка сигмовидной кишки. Максимальная высеваемость наблюдается при катарально-язвенной форме. Однако, по нашим данным, из 163 ректороманоскопически обследованных больных у 37,4% бактериовыделение было и при нормальной слизистой.

Нами проводились наблюдения за 373 больными с бактериологически подтвержденной дизентерией. Микробы Зонне были выделены у 64,7% больных, палочки Флекснера - у 25,4%, Ньюкасла - у 3,4%, Бойда - Новгородской III - у 1,4% детей (рис.13). Некоторые больные (5,1%) поступали в стационар уже со смешанной инфекцией, и затем у них попеременно обнаруживались разные виды микробов (в основном Зонне и Флекснера). У 3 больных из одного забора фекалий высевались одновременно 2 вида дизентерийных микробов - Флекснера и Зонне (в 2 случаях), Зонне и Ньюкасла (в 1 случае). Последующие посевы давали высев 1 вида дизентерийного возбудителя. Бактериологические посевы в стационаре проводились 4-7 раз в месяц. Всего было произведено 4810 исследований. Анализ бактериологических исследований показал, что однократная высеваемость отмечалась у 23,7% больных, при этом при дизентерии Зонне - в 26,5% случаев, при дизентерии, вызванной микробом Флекснера,- в 27,9% случаев. Повторные выделения микробов Зонне от 2 и более раз наблюдались у 73,5% больных, микробов Флекснера - у 72,1% детей. У 5,3% больных отмечалось длительное выделение микробов, от 9 до 16 раз. Длительность течения дизентерии, обусловленной шигеллами Зонне и Флекснера, по нашим данным, не имеет большого различия. Микробы Зонне выделялись повторно в течение 1-6 месяцев у 72,0% больных, на. протяжении 7-12 месяцев - у 23,2%, больше года - у 4,8% больных. Повторное выделение микробов Флекснера в течение 1-6 месяцев наблюдалось у 85,7% больных, от 7 до 12 месяцев - у 6,1 %, больше года - у 8,2% человек.

Следует отметить, что в последующие годы после изменения организации госпитализации с исключением возможности реинфекции, созданием групп для реконвалесцентов в зависимости от вида возбудителя такое длительное и упорное выделение дизентерийных микробов, по нашим данным, отмечалось значительно реже. Однако и в 70-е годы длительное выделение шигелл у детей, больных легкой стертой формой дизентерии, по данным М. Е. Сухаревой и др., отмечалось в течение от полугода до 1 года 3 месяцев у 7,7% детей, по данным Е. В. Голюсовой и др., - у 8,8% больных (в течение года).

При изучении клинического течения дизентерии со сменой возбудителя у 26 больных нами отмечены только у 10 детей не резко выраженные симптомы заболевания, у 16 детей смена вида дизентерийного возбудителя не сопровождалась клиническими симптомами заболевания. Бактериологическое исследование детей, у которых отмечалась смена вида возбудителя, показало, что организм довольно быстро освобождался от возбудителя. У 20 из 26 детей новый вид дизентерийного микроба (причем у 17 детей новым видом был микроб Флекснера) высевался от 1 до 3 раз на протяжении 1-2 месяцев, из них у 12 детей - только однократно. Изучение течения дизентерийного процесса при смешанной дизентерийной инфекции показало, что наличие 2, а иногда и 3 видов дизентерийного возбудителя не вызывает тяжелого течения болезни.

Для определения специфических антигенов в фекалиях используется реакция торможения пассивной гем агглютинации (РТПГА) и реакция непрямой гем агглютинации (РИГА). На более высокую чувствительность РТПГА в сравнении с бактериологическим методом и на возможность обнаружения антигена при низких концентрациях микробов указывает Л. И. Калицева и др.. Л. П. Зуева отмечает, что из 206 больных дизентерией бактериологическим методом диагноз дизентерии был подтвержден в 29,6% случаев, а с помощью РНГА - в 40,3%. На постановку этой реакции необходимо 4 часа вместо 3-4 дней при бактериологическом методе.

В качестве ускоренного, специфического и высокочувствительного метода при диагностике дизентерии может быть использована реакция угольной агломерации (РУА). Простота выполнения РУА делает ее перспективной для внедрения в практику. Исследованиями по апробации РУА в диагностике дизентерии и колиинфекции выявлена высокая специфичность и зависимость от срока заболевания.

Во многих городах страны в последние годы освоен люминесцентный метод исследования с применением специфических флюоресцирующих сывороток. Главное достоинство этого метода - возможность быстро, через 4-6 часов, получить ответ. У всех типичных штаммов бактерий дизентерии при окраске гомологичными флюоресцирующими сыворотками наблюдается яркое зелено-желтое свечение, атипичные штаммы светятся слабо. При окраске гетерологичными флюоресцирующими сыворотками специфическая флюоресценция отсутствует. Положительные результаты люминесцентно-серологического метода наблюдаются в 2 раза чаще, чем бактериологического. Однако установлено, что при индикации Sh. flexneri и Sh. newcastle вследствие их серологических связей с другими энтеробактериями выявляются неспецифические реакции. Данный метод с успехом применяется для обнаружения Sh. sonnei и особенно при массовых обследованиях.

Для внутривидового типирования Sh. sonnei используется в последние годы определение биотипов, фаготипов, колициногенности и колициночувствительности, причем при одновременном их использовании эпидемиологическая ценность типирования шигелл возрастает. Внутривидовое типирование шигелл имеет огромное значение в эпидемиологическом процессе, позволяет установить источник инфекции и пути ее распространения.

Типирование микробных культур, в том числе и дизентерийных микробов, проводится с помощью метода микроэлектрофореза, описанного К. И. Марковым. Высокая специфичность метода микроэлектрофореза, основанного на определении различной подвижности бактериальных клеток в электрическом поле в присутствии иммунных сывороток, позволяет рекомендовать его для дифференцировки возбудителей кишечных инфекций, в том числе и дизентерийных микробов.

Копрологическое исследование применяется давно. При макро- и микроскопическом изучении испражнений обнаруживаются слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, наличие гноя, что является характерным для дизентерийного процесса. Однако такую же копроцитограмму можно обнаружить и при кишечных заболеваниях другой этиологии. Кроме того, при легких формах дизентерии копрограмма дает весьма скудные данные. При копроцитологическом исследовании 264 детей, больных легкой формой дизентерии (сделано 588 копрограмм), только у 17 человек (6,4%) нами были обнаружены единичные эритроциты и лейкоциты в количестве от 11 до 35 в поле зрения. Даже у 3 детей с выраженными патоморфологическими изменениями слизистой прямой и сигмовидной кишки (геморрагии, эрозии) 3- и 4-кратной копроцитоскопией не обнаружено патологических элементов, свидетельствующих о воспалении в кишечнике.

Для более точного изучения морфологических изменений слизистой кишечника при дизентерии был предложен микроскопический метод отпечатков. Полученные отпечатки хорошо отражали морфологические изменения и явления фагоцитоза бактерий нейтрофильными лейкоцитами - микро- и макрофагами. При этом отражаются процессы как дегенерации, так и регенерации слизистой кишки. Метод прост и может быть использован не только для диагностики дизентерии, особенно при дифференциации бактерионосительства от субклинических форм дизентерии, но также может служить критерием эффективности проводимого лечения.

Для получения ускоренного ориентировочного ответа применяются вспомогательные методы, такие, как реакция с гаптеном и реакция нарастания титра фага. Реакция с гаптеном основана на выявлении специфических полисахаридов дизентерийных микробов при помощи реакции преципитации. Однако из-за неспецифичности данная реакция не пригодна для диагностики дизентерии. Что же касается реакции нарастания титра фага (РНФ), то следует отметить, что она является специфичным диагностическим методом. Кроме того, положительный результат РНФ отмечается в более поздние сроки заболевания, когда не удается выделить дизентерийных бактерий. Однако, несмотря на высокую специфичность РНФ и возможность получить ответ через 10-11 часов, практическое применение этой реакции ограничивается из-за появления и нарастания фагорезистентных штаммов дизентерийных микробов.

О диагностической ценности внутрикожной пробы с аллергеном Цуверкалова в качестве дополнительного теста для ранней диагностики дизентерии, особенно ее легких форм, как у взрослых, так и у детей сообщает большинство авторов. По данным О. С. Махмудова и др., внутрикожная проба с дизентерином Цуверкалова оказалась положительной при острой дизентерии у детей в 83,7% случаев, при затяжной - в 70,0% и при хронической - в 54,7% случаев, причем с возрастом увеличивалось число положительных проб и их интенсивность. Е. Н. Белан с успехом использовал пробу Цуверкалова для выявления скрытых источников инфекции в детских коллективах, а Л. О. Сакварелидзе применял ее в эпидемиологической практике для выявления источников инфекции. Одновременно следует отметить, что при высокой специфичности внутрикожной пробы она не является видоспецифической - отмечается положительная реакция у больных дизентерией Зонне с использованием аллергена, полученного из тел бактерий Флекснера.

При идентификации культур стали шире применять кератоконъюнктивальную пробу. Испытуемая культура вводится в конъюнктивальный мешок морской свинки, и если через 18-20 часов (иногда через 2-3 суток) развивается острый конъюнктивит и кератит, культура относится к шигеллам, так как другие микробы кишечной группы не дают этой реакции.

К серологическим реакциям относятся реакция агглютинации (РА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция бактериолиза и др.

Основные разногласия авторов в отношении использования реакции агглютинации при дизентерии касаются вопросов специфичности, чувствительности при различных формах дизентерии и высоты диагностического титра. На специфичность реакции агглютинации указывают И. В. Овсиевская, С. К. Джапаридзе, О. С. Махмудов и др.. Однако мы не можем согласиться с авторами - сторонниками видовой и даже типовой специфичности реакции агглютинации.

При изучении видовой и типовой специфичности реакции агглютинации во время исследования нами 705 сывороток от 301 больного дизентерией с бактериологическим подтверждением было установлено, что средний титр к микробу Флекснера составлял 1:271, к микробу Зонне - 1:53. При исследовании 209 сывороток от 87 больных дизентерией Флекснера положительная реакция агглютинации была в 69,4% случаев. Из них изолированно с культурой Флекснера - в 77,9% случаев со средним титром к микробу Флекснера 1:362, в 19,3% случаев отмечались групповые реакции (одновременно с культурой Флекснера и Зонне) и только в 2,8% случаев зафиксирована реакция с микробом Зонне. Совершенно иные соотношения наблюдались при дизентерии Зонне. При исследовании 450 сывороток от 196 больных положительная реакция агглютинации была получена в 60,2% случаев со средним титром к микробу Зонне 1:60, к микробу Флекснера - 1:214. Положительная реакция агглютинации изолированно с культурой Зонне отмечалась в 13,3% случаев, в то время как реакция с Флекснер-микробом была положительной в 52,4% случаев, а одновременно с 2 культурами - в 34,3% случаев.

На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что при Флекснер-дизентерии видовая специфичность реакции агглютинации выражена достаточно отчетливо, чего нельзя сказать о Зонне-дизентерии. Однако типоспецифичность реакции агглютинации при Флекснер-дизентерии нами не выявлена. Проведенная развернутая реакция агглютинации с различными серотипами палочки Флекснера у 37 детей, больных дизентерией, вызванной микробом Флекснера, показала, что в 34 из 36 положительных реакции они носили групповой характер, из них в 12 случаях групповая реакция была только с гетерологичными штаммами. Тигры с гетерологичным типом были выражены более интенсивно, чем титры к гомологичным штаммам. Причиной широких перекрестных серологических реакций является сложность антигенной структуры дизентерийных микробов. Основной антиген определяет специфичность типа, тогда как добавочные антигены являются общими для многих типов. По нашим данным, высота титра реакции агглютинации варьирует в зависимости от вида возбудителя и возраста больного. Наиболее высокие титры дает Флекснер-дизентерия. Высокие титры (1:800-1:1600) с микробом Флекснера отмечались в 11,1% случаев, с микробом Зонне - только в 0,2% случаев. Анализ данных показал, что при острой дизентерии агглютинины обнаруживались в первые 7 дней от начала заболевания, достигая максимума при Флекснер-дизентерии к 9-10-му дню и Зонне-дизентерии - к 20-24-му дню.

При затяжной дизентерии (у 61 ребенка проведено 136 исследований) реакция агглютинации была положительной в 65,4% случаев. При изучении 477 сывороток от 195 больных хронической дизентерией в 63,7% случаев были установлены агглютинины в диагностическом титре. Достоверной разницы в реакции агглютинации и ее интенсивности в зависимости от характера течения дизентерийного процесса нами не установлено, однако отмечался более высокий титр агглютининов при рецидивирующем течении хронической дизентерии. Проведенные исследования иммунологической реактивности детей показали, что организм ребенка первых месяцев жизни не обладает достаточной способностью к ответной иммунологической реакции на внедрение дизентерийного антигена. Эта способность становится достаточно выраженной после года жизни. Реакция агглютинации была положительной у 1/4 больных в возрасте до года и с более низкими титрами (средний титр составлял 1:117), в возрасте после года - у 3/4 больных и с более высокими титрами (у детей от 1 года до 2 лет средний титр составлял 1:320).

Изучение реакции агглютинации до и после лечения различными антибиотиками, дизентерийной вакциной и комбинированным методом проводилось нами у 230 детей. Обобщая полученные данные, мы пришли к выводу, что после применения дизентерийной вакцины и комбинированного метода лечения детей, больных хронической дизентерией, происходит нарастание среднего титра агглютининов в 1,5 раза. Мы также не отметили выраженного угнетающего действия антибиотикотерапии на реакцию агглютинации.

При обследовании нами 256 детей, поступивших с диагнозом бациллоноситель дизентерии, положительная реакция агглютинации была у 173 человек (67,6%), что помогло установить у них дизентерийный процесс.

Резюмируя данные, представленные в этом разделе, можно отметить, что реакция агглютинации в комплексе с другими методами может быть использована при лабораторной диагностике дизентерии. Однако из-за отсутствия видовой и типовой специфичности и наличия групповых реакций определить вид и тип возбудителя дизентерии с помощью реакции агглютинации невозможно.

Высокоспецифичной и более чувствительной, чем реакция Видаля, является реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), которую предложили в 1954 г. Нетер и Валькер с эритроцитарным диагностикумом.

Диагностическая ценность РНГА в настоящее время не вызывает сомнений. При использовании РНГА у больных с бактериологически подтвержденной дизентерией нарастание титра антител 1:100-1:800 и выше отмечалось в 92,5-100% случаев. Более высокие титры по сравнению с реакцией Видаля и, главное, видоспецифичность придают особую ценность этой реакции, однако у детей раннего возраста процент положительных результатов довольно низкий.

Нельзя не учитывать определенного диагностического значения и такого иммунологического метода, как опсонофагоцитарная реакция, которая в динамике заболевания, особенно в сочетании с другими методами, является подспорьем для установления этиологии кишечного расстройства. Сторонниками высокой специфичности фагоцитарной реакции при дизентерии являются К. А. Телкова; И. В. Коршун; О. С. Махмудов и др..

Нами опсонофагоцитарная реакция исследовалась у 123 детей, больных дизентерией, а также у 27 детей, больных пневмонией и другими заболеваниями, у которых не отмечалось нарушений желудочно-кишечного тракта и в анамнезе не было указаний на ранее перенесенную дизентерию.

Было установлено, что если у 24 детей (из 27) контрольной группы процент фагоцитов был низкий и колебался от 4 до 20 с низким фагоцитарным индексом от 0,12 до 0,96, то у 122 (99,2%) больных дизентерией (у всех детей дизентерия подтверждена бактериологически) процент фагоцитов колебался от 26 до 80 с фагоцитарным индексом от 1,0 до 4,5, из них у 108 детей со средними и высокими показателями процента фагоцитов (51-80), у 86 больных с фагоцитарным индексом выше 2,0. Нами не выявлена видовая специфичность опсонофагоцитарной реакции. Фагоцитарная активность лейкоцитов при всех показателях, в том числе средних и высоких, выявлялась не только к гомологичному, но и к гетерологичному штамму дизентерийной культуры. По нашим данным, при острой дизентерии уже с 6-го дня болезни отмечался фагоцитарный индекс с высокими и средними показателями, и затем к 13-му дню эти показатели снижались, приближаясь к нормальным и даже низким.

При изучении фагоцитарного индекса у больных с затяжной дизентерией средние и высокие показатели процента фагоцитов были у 25 из 29 больных к микробу Зонне и у 23 больных - к микробу Флекснера. Одновременно было установлено, что в течение 2,5 месяца заболевания отмечался фагоцитоз средней интенсивности. С выздоровлением (к 3-му месяцу) фагоцитарный индекс снижался до умеренной (нормальной) интенсивности. При обследовании 68 больных хронической дизентерией выявлено, что фагоцитарный индекс в средних и высоких показателях был у 72,0% больных к микробу Зонне и у 76,5% - к микробу Флекснера. Умеренные показатели зафиксированы у 28,0-22,0% больных и низкие (только к микробу Флекснера) - у 1,5% больных. Кривая фагоцитарного индекса при хронической дизентерии в зависимости от срока болезни имеет волнообразный характер в пределах средней интенсивности фагоцитоза. Сопоставление средних показателей фагоцитоза в зависимости от характера течения хронической дизентерии показало, что фагоцитарная активность при рецидивирующей и бессимптомной формах заболевания выше, чем при непрерывной.

С целью сопоставления разных иммунологических показателей у 120 детей, больных дизентерией, мы изучали одновременно реакцию агглютинации и опсонофагоцитарную пробу. Анализ полученных данных показал, что у детей всех возрастных групп до 5 лет опсонофагоцитарная реакция при острой, затяжной и хронической дизентерии бывает положительной в 2-3,5 раза чаще, чем реакция агглютинации. Это позволяет сделать вывод о возможности использования фагоцитарного индекса как дополнительного метода, подтверждающего диагноз дизентерии.

В последние годы применяется новый серологический метод диагностики дизентерии - метод иммунофлюоресценции в непрямой модификации для выявления в сыворотках больных специфических антител к дизентерийным микробам. Диагностическим считается титр 1:40 и выше. При обследовании детей, больных дизентерией, Л. Е. Шихина и др. установили положительную реакцию иммунофлюоресценции в 69,2% случаях с максимальным уровнем флюоресцирующих антител в пределах 1:60.

В качестве дополнительных серологических тестов для диагностики и изучения патогенеза следует указать на реакцию иммунного бактериолиза, которая основана на лизисе микробов иммунной сывороткой в присутствии комплемента. Реакция специфична. В конце первой недели заболевания и позже титры бактериолизинов в крови больных с бактериологически подтвержденной дизентерией составляли 1:320-1:640, в то время как в сыворотке здоровых бактериолизины, как правило, отсутствуют или в отдельных случаях титр их составляет 1:10-1:40.

В настоящее время в качестве вспомогательного теста для диагностики дизентерии используется показатель повреждения нейтрофилов крови (ППН), который позволяет выявить формирование специфической сенсибилизации при дизентерии. Тест ППН более чувствителен, чем кожные пробы. Метод довольно прост (всего нужно 0,16 мл крови, взятой из пальца), безвреден, так как производится in vitro (с использованием дизентерина), результаты реакции можно получить спустя 4-5 часов. У детей, больных острой дизентерией, средние и высокие значения ППН отмечены в 64 + 3,7% случаев.

Ректороманоскопия как ценный дополнительный метод диагностики бациллярной дизентерии известна уже в течение полувека, но в детской практике она стала применяться в последние десятилетия.

Мы подвергли ректороманоскопическому исследованию,153 ребенка, с легкими и стертыми формами дизентерии в возрасте от 1 года до 6 лет (126 детей до 3 лет) и 10 детей с дизентерийным бактерионосительством. Всего сделано 322 ректороманоскопии - перед лечением и перед выпиской. Морфологические изменения при ректороманоскопическом исследовании были обнаружены у 66,7% больных дизентерией, главным образом в виде катарального проктосигмоидита (у 71,6% человек). При этой форме поражения слизистая прямой и сигмовидной кишки была гиперемирована, отмечалась ее разрыхленность и ранимость, на стенке кишки имелась мутноватая слизь в виде комочков. Катарально-геморрагическое воспаление слизистой установлено у 8,8% больных, катарально-эрозивный процесс - у 13,7% детей. У всех детей при этом поражении наблюдались единичные мелкие поверхностные эрозии на глубине 7-17 см. У 5,9% больных были выявлены атрофические изменения, при которых слизистая прямой и сигмовидной кишки на некоторых участках была бледно-серого цвета, складки сглажены, эластичность слизистой в значительной степени утрачивалась. Нами установлено, что патологические изменения слизистой кишечника при дизентерии у детей от 1 года до 2 лет встречаются не менее часто, чем у детей более старшего возраста. Изучение морфологического состояния слизистой прямой и сигмовидной кишки в зависимости от течения дизентерийного процесса показало, что патологические изменения чаще наблюдались при острой дизентерии, несмотря на стертость клинической картины у этих больных. Наиболее выраженные изменения при острой дизентерии обнаруживались в первые 2 недели заболевания. С течением болезни воспалительные изменения слизистой дистального отдела толстого кишечника уменьшались, но все же у 10 детей, обследованных в поздние сроки болезни (позже 20-го дня), отмечались довольно выраженные изменения слизистой в виде катарального проктосигмоидита. При затяжной и хронической дизентерии патоморфологические изменения слизистой дистального отдела толстого кишечника были выявлены у 63,6% больных (у 77 из 121). Значительно выраженные изменения слизистой в виде катарально-эрозивного и катарально-геморрагического проктита и проктосигмоидита наблюдались в основном у больных с рецидивирующим течением хронической дизентерии. У детей с непрерывным течением превалировали катаральные изменения.

Нами не отмечено выраженной зависимости между сроками нормализации слизистой дистального отдела кишечника и методом лечения. Во всех случаях восстановление слизистой значительно отставало от клинического выздоровления.

Изучение вопроса соответствия характера стула ректороманоскопической картине показало, что у 21,6% больных не наблюдалось этого соответствия. Из 115 больных с патологическим стулом измененная слизистая была у 91 ребенка (у 24 больных слизистая была нормальной). Из 48 человек с оформленным стулом патоморфологические изменения со стороны слизистой дистального отдела кишечника были обнаружены у 11 больных. Проведенный нами анализ ректороманоскопических исследований не показал каких-либо различий в патоморфологических изменениях в зависимости от вида возбудителя.

Ректороманоскопия - ценный дополнительный метод при отграничении здорового дизентерийного бактерионосительства от заболевания легкими, стертыми формами дизентерии. Проведенная умело и осторожно, ректороманоскопия у детей не дает никаких осложнений и переносится легко. Однако в педиатрической практике ректороманоскопия применяется ограниченно. Она может быть использована для детей старше года и в более поздние сроки заболевания, при условии, если у врача есть большой опыт в оценке видимых изменений.

Аспирационная биопсия слизистой дистального отдела толстой кишки стала применяться только в последние годы. Биопсия проводится во время ректороманоскопии с помощью специальных приборов. Прижизненное морфологическое исследование проводится как при острой дизентерии , так и при хронической дизентерии . Особенно ценен этот метод для выявления стертых, легких форм дизентерии. По данным А. П. Тарасовой, Г. И. Осиновой, проводивших аспирационную биопсию у детей при острой дизентерии, наблюдаются катарально-геморрагические формы воспаления с маловыраженной инфильтрацией. В период клинического выздоровления полной нормализации слизистой не отмечалось.

Женский журнал www.

УДК 616.935-074(047)

А.М. Садыкова

Казахский Национальный Медицинский Университет

им.С.Д. Асфендиярова, Алматы

Кафедра инфекционных и тропических болезней

Надежная диагностика дизентерии является одной из актуальных задач надзора за ОКИ. Точный диагноз бактериальной дизентерии имеет важное значение для правильного и своевременного лечения больного и для осуществления необходимых противоэпидемических мероприятий. Приведенные в обзоре данные показывают, что с учетом широкого распространения дизентерии, недостаточной чувствительности и позднего появления положительных результатов многих диагностических методов целесообразно развивать диагностический потенциал выявления этой инфекции.

Ключевые слова: диагностика, дизентерия, метод антигенсвязывающих лимфоцитов.

Распознавание шигеллезной инфекции в клинической практике встречает значительные трудности, обусловленные объективными факторами, к которым относятся клинический патоморфоз дизентерии, увеличение числа атипичных форм заболевания, существование значительного числа заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, имеющих сходные с дизентерией клинические проявления. Под диагнозом «клинической дизентерии» в половине случаев скрываются нераспознанные заболевания иной этиологии .

Наибольшие трудности встают перед врачом при первичном осмотре больного до получения результатов параклинических методов диагностики. Распознавание дизентерии затрудняется также при наличии сопутствующих заболеваний желудочно — кишечного тракта.

Со времени начала применения этиологической лабораторной диагностики дизентерии было предложено и испытано довольно много методов. Существует много классификаций методов этиологической диагностики инфекций. Методологически наиболее обоснована классификация, предложенная Б.В. Каральником . Применительно к диагностике дизентерии принципы методологически обоснованной классификации использованы Б.В. Каральником, Н.М. Нуркиной, Б.К. Еркинбековой..

Из лабораторных методов диагностики дизентерии известны бактериологические (выделение и идентификация возбудителя) и иммунологические. Последние включают в себя иммунологические методы in vivo (аллергологическая проба Цуверкалова) и in vitro. Иммунологические методы in vitro имеют перед пробой Цуверкалова одно несомненное преимущество – они не связаны с введением в организм посторонних антигенов .

Большинство исследователей до настоящего времени считает, что бактериологическое исследование включающее в себя выделение в чистой культуре возбудителя заболевания с его последующей идентификацией по морфологическим, биохимическим и антигенным признакам, является наиболее надежным методом диагностики шигеллезной инфекции . Частота выделения шигелл из испражнений больных с клиническим диагнозом «острая дизентерия», по данным разных авторов, колеблется в пределах: от 30,8% до 84,7% и даже 91,1% . Столь значительный диапазон у разных авторов зависит не только от объективных факторов, влияющих на эффективность бактериологического исследования, но и от основательности постановки (или исключения) диагноза «дизентерия клиническая». На эффективность бактериологического исследования влияют такие объективные факторы, как особенности течения заболевания, способ забора и доставки материала в лабораторию, качество питательных сред, квалификация персонала, сроки обращения больного к медработникам, применение антимикробных препаратов до взятия материала на исследование. Количественное микробиологическое исследование испражнений при острой дизентерии показывает, что при любых клинических формах инфекции наиболее массивное выделение возбудителей происходит в первые дни заболевания, а начиная с 6-го и, особенно с 10-го дня болезни концентрация шигелл в кале значительно снижается. Т.А. Авдеевой установлено, что малое содержание шигелл и резкое преобладание непатогенных микроорганизмов в кале практически исключают возможность бактериологического обнаружения дизентерийных бактерий.

Известно, что бактериологическое подтверждение шигеллезной инфекции наиболее часто удается при обследовании больных именно в первые дни заболевания – копрокультура возбудителя в подавляющем большинстве случаев впервые выделяется при первом исследованиии. Положительные результаты бактериологического исследования отмечаются только в первые 3 дня заболевания у 45 – 49% больных, в первые 7 дней – у 75% . Тиллет и Томас также считают срок обследования больных важным фактором, определяющим эффективность бактериологического метода диагностики дизентерии. По данным Т.А. Авдеевой, в первые дни заболевания наиболее интенсивное выделение возбудителя наблюдается при дизентерии Зонне, менее интенсивное – при дизентерии Флекснер и наименьшее – при дизентерии Флекснер VI; в поздние сроки болезни наиболее длительно сохраняется высокая концентрация при дизентерии Флекснера, менее длительно – шигелл Зонне и наименее длительно – шигелл Флекснер VI.

Таким образом, хотя бактериологическое исследование испражнений является наиболее надежным методом диагностики шигеллёзной инфекции, существенными недостатками являются перечисленные выше ограничения его эффективности. Важно также указать на ограничения ранней диагностики бактериологическим методом, при котором длительность анализа составляет 3-4 дня. В связи с этими обстоятельствами большое практическое значение приобретает использование других методов лабораторной диагностики. Другой микробиологический метод диагностики дизентерии также основан на выявлении живых шигелл. Это реакция нарастания титра фага (РНФ), основанная на способности специфических фагов размножаться исключительно в присутствии гомологичных живых микроорганизмов. Нарастание титра индикаторного фага указывает на наличие в среде соответствующих микробов. Испытание диагностической ценности РНФ при шигеллезной инфекции проводили Б.И. Хаимзон, Т.С. Вилькомирская . РНФ обладает достаточно высокой чувствительностью. Сопоставление минимальных концентрации шигелл в испражнениях, улавливаемых бактериологическим методом (12,5 тыс. бактерий в 1 мл) и РНФ (3,0 — 6,2 тыс), свидетельствует о превосходстве РНФ.

Поскольку частота положительных результатов РНФ находится в прямой зависимости от степени обсеменности испражнений, применение метода также дает наибольший эффект в первые дни заболевания и при более тяжелых формах инфекционного процесса. Однако более высокая чувствительность метода обуславливает его особые преимущества перед бактериологическим исследованием в поздние сроки болезни, а также при обследовании больных с легкой, малосимптомной и субклинической формами инфекции, при низкой концентрации возбудителя в испражнениях. РНФ также применяют при обследовании больных, принимавших антибактериальные средства, поскольку последние резко уменьшают частоту положительных результатов бактериологического метода исследования, но в значительно меньшей степени влияют на эффективность РНФ. Чувствительность РНФ не является абсолютной из-за существования фагорезистентных штаммов шигелл: доля фагорезистентных штаммов может колебаться в очень широких пределах – от 1% до 34,5 % .

Большим достоинством РНФ является ее высокая специфичность. При обследований здоровых людей, а также больных инфекционными заболеваниями другой этилогии положительные результаты реакции наблюдали только в 1,5% случаев. РНФ является ценным дополнительным методом диагностики шигеллезной инфекции. Но сегодня этот метод применяют редко из-за его технической сложности. Другие методы являются иммунологическими. С их помощью регистрируют специфический в отношении возбудителя иммунный ответ либо определяют иммунологическими методами антигены возбудителя.

В связи выраженностью процессов специфической инфекционной аллергии при шигеллезной инфекции вначале использовали аллергологические методы диагностики, к которой относится внутрикожная аллергическая проба с дизентерином (ВПД). Препарат «дизентерин», представляющий собой лишенный токсических веществ специфический аллерген шигелл, был получен Д.А. Цуверкаловым и впервые применен в клинических условиях при постановке внутрикожной пробы Л.К. Коровицким в 1954 г. По данным Е.В. Голюсовой и М.З. Трохименко , при наличии предшествующих острой дизентерии или сопутствующих ей аллергических болезней с кожными проявлениями (экзема, крапивница и др). положительные результаты ВПД наблюдаются существенно чаще (параллергия). Анализ результатов ВПД в различные периоды острой дизентерии показывает, что специфическая аллергия возникает уже в первые дни заболевания, достигает максимальной выраженности к 7 – 15-му дню и в дальнейшем постепенно угасает. Положительные результаты реакции получили при обследовании здоровых людей в возрасте от 16 до 60 лет в 15 – 20% случаев и в возрасте от 3 до 7 лет – в 12,5% случаев . Еще более часто неспецифические положительные результаты ВПД наблюдали у больных с желудочно–кишечными заболеваниями — в 20 – 36% случаев . Введение аллергена сопровождалось развитием местной реакции у 35,5 – 43,0% больных сальмонеллезом, у 74 – 87% больных с коли-0124-энтероколитом . Серьезным доводом против широкого применения ВПД в клинической практике явилось ее аллергизирующее действие на организм. Учитывая выше изложенное, можно сказать, что этот метод мало специфичен. Проба Цуверкалова не обладает и видоспецифичностью. Положительные результаты реакции были одинаково часты при различных этиологических формах дизентерии .

Помимо ВПД применяли и другие диагностические реакции, с той или иной степенью обоснованности, рассматривавшиеся как аллергические, например, реакцию аллергенлейкоцитолиза (АЛЦ), суть которой заключалось в специфическом повреждении или полном разрушении активно или пассивно сенсибилизированных нейтрофилов при контакте с соответствующим АГ . Но эту реакцию нельзя отнести к методам ранней диагностики, так как максимальная частота положительных результатов отмечалась на 6-9 день заболевания и составляла 69%. Была предложена также реакция аллергенлейкергии (АЛЕ). Она основана на способности лейкоцитов сенсибилизированного организма к агломерации при воздействии гомологичного аллергена (дизентерин). В виду недоказанности точных механизмов подобных тестов, недостаточного соответствия их результатов этиологии заболевания, эти методы после недолгого периода их применения в СССР в дальнейшем не получили распространения.

Обнаружение антигенов шигелл в организме в диагностическом отношении равнозначно выделению возбудителя. Основными преимуществами методов выявления антигенов перед бактериологическим исследованием, оправдывающими их клиническое применение, является возможность выявления не только жизнеспособных микроорганизмов, но также погибших и даже разрушенных, что приобретает особое значение при обследовании больных во время или вскоре после проведения курса антибактериальной терапии.

Одним из лучших методов экспресс – диагностики дизентерии являлось иммунофлюоресцентное исследование кала (метод Кунса). Сущность метода заключается в выявлении шигелл путем обработки исследуемого материала сывороткой, содержащей специфические антитела, меченные флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами сопровождается специфическим свечением комплексов, выявляемых в люминесцентном микроскопе. На практике применяют два основных варианта метода Кунса: прямой, при котором используют сыворотку, содержащую меченые антитела против антигенов шигелл, и непрямой (двухэтапный) с использованием на первом этапе не меченной флуорохромом сыворотки (или глобулиновой фракции антишигеллезной сыворотки). На втором этапе применяют меченную флуорохромом сыворотку против глобулинов примененной на первом этапе антишигеллезной сыворотки. Сравнительное исследование диагностической ценности двух вариантов иммунофлюоресцентного метода не выявило больших различий в их специфичности и чувствительности . В клинической практике применение этого метода наиболее эффективно при обследовании больных в ранние сроки заболевания, а также при более тяжелых формах инфекции. Существенным недостатком метода иммунофлюоресценции является его недостаточная специфичность. Важнейшей причиной недостаточной специфичности реакции иммунофлюоресценции является антигенное родство энтеробактерии разных родов . Поэтому этот метод рассматривают как ориентировочный при распознавании шигеллезной инфекции.

Для обнаружения шигеллезных антигенов без микроскопии используют различные реакции. Эти методы позволяют обнаружить антигены возбудителя в испражнениях у 76,5 – 96,0% больных бактериологически подтвержденной дизентерией, что свидетельствует о достаточно высокой их чувствительности . Наиболее целесообразно использовать указанные методы именно в поздние сроки болезни. Специфичность этих методов диагностики большинство авторов оценивают достаточно высоко . Однако Ф.М. Иванов, применявший для выявления шигеллезных антигенов в испражнениях РСК, получил положительные результаты при обследовании здоровых людей и больных кишечными инфекциями другой этиологии в 13,6 % случаев . По мнению автора, использование метода более целесообразно для выявления специфических антигенов в моче, поскольку частота неспецифических положительных реакций в последнем случае является значительно меньшей. Использование различных методов исследования позволяет обнаружить антигены шигелл в моче у подавляющего большинства больных бактериологически подтвержденной дизентерией. Динамика выведения антигенов с мочой имеет некоторые особенности — выявление антигенных веществ в ряде случаев возможно уже с первых дней заболевания, но с наибольшей частотой и постоянством оно удается на 10 – 15-й день и даже в более поздние сроки. По данным Б.А. Годованного и соавт, доля положительных результатов выявления шигеллезных антигенов в моче (РСК) после 10-го дня заболевания составляет 77% (соответствующий показатель для бактериологического исследования кала — 47%). В связи с этим обстоятельством исследование мочи на присутствие антигенов возбудителя имеет при дизентерии значение ценного дополнительного метода, прежде всего в целях поздней и ретроспективной диагностики .

По данным Н.М. Нуркиной, если антительный иммунореагент получен из поликлональных сывороток, возможны положительные результаты индикации при наличии в пробе родственных антигенов. Например, с эритроцитарным диагностикумом из высокоактивной сыворотки против S.flexneri VI выявляется и антиген S.flexneri I-V, так как шигеллы обоих подвидов имеют общий видовой антиген. Антигены шигелл удается определять в период болезни как в сыворотке крови, так и в выделениях .

Ли Вон Хо с соавт. показано, что частота обнаружения антигенов шигелл и их концентрация в крови и моче более высоки в перевые дни заболевания и что концентрация обнаруживаемых антигенов выше при среднетяжелом течении заболевания, чем при легком .

С.М. Омирбаевой предложен способ индикации антигена шигелл, основанный на использовании формалинизированных эритроцитов в качестве сорбента для антигенов из исследуемого экстракта фекалий с последующей агглютинацией их иммунными сыворотками. Оценка специфичности этого метода, по нашему мнению, нуждается в дополнительных исследованиях, так как в экстрактах фекалий содержатся в значительных количествах антигены других бактерий не являющихся возбудителем данного кишечного заболевания .

Ряд исследователей предлагают иммуно-ферментный анализ в качестве метода экспресс-диагностики острой дизентерии, который по мнению многих авторов считается высокочувствительным и высокоспецифичным. При этом наиболее высокий уровень антигена обнаруживается в 1-4 дни заболевания. Несмотря на очевидные достоинства ИФА, к которым относится высокая чувствительность, возможность строгого инструментального количественного учета, простота постановки реакции, широкое применение этого метода ограничивается из-за необходимости специального оборудования.

Для усиления чувствительности и специфичности различных серологических методов выявления антигенов рекомендуется использовать моноклональные антитела , фрагменты иммуноглобулинов , синтетические антитела , окрашивание ЛПС серебром и другие технологические усовершенствования.

Выявить антиген инфекционного агента часто не удается даже при использовании высокочувствительных реакций для обнаружения АГ возбудителя в биологических субстратах организма, так как значительная часть антигенных субстанций, по-видимому, находится в биопробе в виде иммунных комплексов в организме. При обследовании больных с бактериологически подтвержденной острой дизентерией положительные резуль­таты определения антигена по РСК отмечали, по некоторым данным, лишь в 18% случаев.

Т.В. Ремнева и соавт. предлагают для дезинтеграции комплексов антител с частицами возбудителя применять воздействие ультразвука, а затем в РСК на холоду определять антиген возбудителя. Метод применялся для диагностики дизентерии, в качестве материала исследования использовали пробы мочи больных с острыми кишечными инфекциями.

Применение реакции преципитации для обнаружения антигена при острой дизентерии не оправдано в связи с ее низкой чувствительностью и специфич­ностью . Мы полагаем, что специфичность любых методов индикации антигенов шигелл можно существенно увеличить при использовании моноклональных антител к шигеллам.

Реакция коагглютинации тоже является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, как и антигенов возбудителей ряда других инфекций . При шигеллезах антигены возбудителей можно определить с первых дней заболевания на протяжении всего острого периода, а также в течение 1 — 2 недель после прекращения бактериовыделения. Преимущества реакции коаглютинации – простота изготовления диагностикумов, постановки реакции, экономичность, быстрота, чувствительность, высокая специфичность.

При проведении диагностики по определению антигенов шигелл с самого начала заболевания наиболее эффективно, по данным многих авторов, исследовать фекалии больных. С развитием заболевания возможность обнаружения антигенов шигелл в моче и слюне снижается, хотя в фекалиях они обнаруживаются практически с той же частотой, что и в начале заболевания. Необходимо учитывать, что в первые 3 – 4 дня заболевания фекалии на антиген несколько эффективнее исследовать в РПГА. В середине заболевания одинаково эффективны РПГА и РНАт, а начиная с 7-го дня более эффективной в поисках антигена шигелл является РНАт. Эти особенности обусловлены постепенной деструкцией клеток шигелл и их антигенов в кишечнике больного в течение заболевания. Антигены шигелл, выделяемые с мочой, обладают относительно меньшими размерами, чем антигены в фекалиях. Поэтому мочу целесообразно исследовать в РНАт. В моче женщин, в отличие от мочи мужчин, из-за вероятного фекального загрязнения антигены шигелл одинаково часто выявляются при помощи РПГА и РНАт .

Хотя антиген существенно чаще (94,5 – 100%) выявляется в тех пробах фекалий, из которых удается выделить шигеллы, чем в тех пробах, из которых шигеллы не выделены (61,8 – 75,8%), при параллельном бактериологическом и серологическом (на антиген) исследовании проб фекалий от больных дизентерией в целом шигеллы выделены только из 28,2 – 40,0% проб, а антиген обнаружен в 65,9 – 91,5% проб. Важно подчеркнуть, что видовая специфичность обнаруженного антигена всегда соответствует специфичности сывороточных антител, титр которых максимально нарастает в динамике. При ориентации на условный диагностический титр антител иногда могут наблюдаться расхождения в специфичности таких антител и обнаруженного антигена. Такое расхождение обусловлено недостаточной диагностической надежностью однократного определения активности сывороточных антител. В этом случае этиологический диагноз должен быть поставлен по специфичности обнаруженного антигена .

Метод ПЦР по задаче прямого выявления признаков возбудителя близок к методам индикации антигенов. Он позволяет определять ДНК возбудителя и основан на принципе естественной репликации ДНК, включающем расплетение двойной спирали ДНК, расхождение нитей ДНК и комплементарное дополнение обеих. Репликация ДНК может начаться не в любой точке, а только в определенных стартовых блоках – коротких двунитевых участках . Суть метода заключается в том, что, маркировав такими блоками специфический только для данного вида (но не для других видов) участок ДНК, можно многократно воспроизвести (амплифицировать) именно этот участок. Тест-системы, основанные на принципе амплификации ДНК, в большинстве случаев позволяют обнаруживать патогенные для человека бактерии и вирусы даже в тех случаях, когда другими способами их выявление не удается . Специфичность ПЦР тест-систем (при правильном выборе таксонспецифических праймеров, исключении ложноположительных результатов и отсутствии в биопробах ингибиторов амплификации) в принципе позволяет избежать проблем, связанных с перекрестно-реагирующими антигенами, тем самым обеспечивая очень высокую специфичность. Определение можно проводить непосредственно в клиническом материале, содержащем живой патоген. Но, несмотря на то, что чувствительность ПЦР может достигать математически возможного предела (детекция 1 копии ДНК-матрицы), метод в практике диагностики шигеллезов не применяют из-за относительной дороговизны.

В широкой клинической практике наибольшее распространение среди серологических методов исследования получили методы, основанные на определении уровня и динамики сывороточных антител к предполагаемому возбудителю заболевания .

Некоторые авторы определяли антитела к шигеллам в копрофильтратах . Копроантитела появляются в значительно более ранние сроки, чем сывороточные антитела. Активность антител достигает максимума на 9 – 12 день, а к 20 – 25 дню они обычно не выявляются. R. Laplane et al., предполагают, что это связано с разрушением антител в кишечнике под действием протеолитических ферментов. У здоровых копроантитела не удается выявить .

W. Barksdale et al, Т.Н. Николаева с соавт. сообщают о повышении эффективности расшифровки диагноза и выявления реконвалесцентов путем одновременного определения сывороточных и копроантител .

Выявление агглютининов в диагностических титрах удается при бактериологически подтвержденной дизентерии лишь у 23,3­% больных . Ограниченная чувствительность РА проявляется и в недостаточно высоких титрах выявляемых с ее помощью агглютининов . Имеются данные, свидетельствующие о неодинаковой чувствительности РА при различных этиологических формах ши­геллезной инфекции. По данным А.А. Ключарева, антитела в титре 1: 200 и выше выявля­ются с помощью РА лишь у 8,3 % больных дизентерией Флекснера и еще более редко — при дизентерии Зонне. Положительные результаты реакции не только чаще, но и в более высоких титрах наблюдаются при дизентерии Флекснера I-V и Флекснер VI, чем при дизентерии Зонне . Положительные результаты РА появляются с конца первой недели заболевания и наиболее часто регистрируются на вто­рой-третьей неделе. На первые 10 дней заболевания приходится 39,6% всех положительных результатов реакции. Согласно данным А.Ф. Подлевского и др., агглю­тинины в диагностических титрах выявляются на первой неделе заболевания у 19% больных, на второй неделе — у 25% и на третьей — у 33 % больных .

Частота положительных результатов РА и высота титров вы­являемых с ее помощью антител находятся в прямой зависимости от тяжести течения шигеллезной инфекции. По данным В.П. Зубаревой, применение антибактериальной терапии не уменьшает частоты положительных результатов РА, однако при назначении антибио­тиков в первые 3 дня заболевания агглютинины выявляются в более низких титрах .

РА имеет ограниченную специфичность. При обследовании здоровых людей положительные результаты РА получены в 12,7% случаев , в 11,3% случаев наблюда­ются групповые реакции. В связи с антигенным родством бактерий Флекснера I-V и Флекснер VI перекрест­ные реакции особенно часто наблюдаются при соответствующие этиологических формах шигеллезной инфекции .

РА с появлением более совершенных методов серодиагностики шигел­лезной инфекции постепенно утратило свое значение. Диагностическая ценность реакции агглютинации («дизентерийная реакция Видаля») (РА) при дизентерии оценивается различными исследователями неодно­значно, однако результаты работ большинства авторов свиде­тельствуют об ограниченной чувствительности и специфичности этого метода.

Наиболее часто с целью определения антител используют реакцию непрямой (пассивной) гемаглютинации (РПГА) . Подробные исследования диагностической ценности реакции пассивной гемаглютинации (РПГА) при шигеллезной инфекции выполнены А.В. Луллу, Л. М. Шмутер, Т. В. Вло­хом и рядом других исследователей. Их результаты позволяют заключить, что РПГА является одним из наиболее эффективных способов серологической диагностики дизентерии, хотя и не лишенным некоторых общих недостатков, присущих ме­тодам этой группы.

Сравнительное исследование чувствительности при дизентерии РПГА и реакции агглютинации показывает большое превосход­ство первого метода . По данным А. В. Луллу, средние титры РПГА при этом заболевании превышают средние титры РА в 15 раз (в разгаре заболевания­ в 19-21 раз), антитела в высоких (1:320 — РПГА) выявляются при ис­пользовании в 4,5 раза чаще чем в титре (1:160 при постановке реакции агглютинации). При бактериологически подтвержденной острой дизентерии положительная реакция РПГА в диагностических титрах отмечается при обследовании 53-80% больных .

Гемагглютинины выявляются с конца первой недели заболе­вания, частота выявления и титр антител нарастают, достигая максимума к концу второй и на третьей неделе, после чего постепенно проис­ходит снижение их титра.

Имеется отчетливая зависимость частоты положительных результатов РПГА и титров гемагглютининов от тяжести и характера течения шигеллезной инфекции. Соответст­вующие исследования показали, что при стертой и субклиниче­ской формах инфекции положительные результаты РПГА получали реже, чем при острой клинически выраженной дизентерии (соответственно 52,9 и 65,0%), при этом в титрах 1:200 – 1:400 реагировало лишь 4,2% сывороток (при клинически выраженной форме — 31,2%) а при затяжной и хронической формах положительные результаты РПГА отмечены у 40,8% больных, в том числе в титре 1:200 — лишь у 2,0% . Имеются также сообщения о различной чувствительности РПГА при отдельных этиологических формах шигеллезной ин­фекции. По данным Л.М. Шмутер, наиболее высокие титры гемагглютининов наблюдаются при дизентерии Зонне и до­стоверно более низкие — при дизентерии Флекснер I-V и Флекснер VI. Антибактериальное лечение, начатое в ранние сроки заболевания, за счет уменьшения длительности и интенсивности антигенного раздражения может обусловливать появление в сыворотке крови гемаглютининов в более низких титрах .

Подобно реакции агглютинации, РПГА не всегда дает возможность точно распознать этиологическую форму шигеллезной инфекции, что связано с возможностью групповых реакций. Перекрестные реакции наблюдаются в основном при дизентерии вида Флекснер – между дизентерией Флекснер I-V и Флекснер VI . Гуморальный иммунный ответ у многих больных выражен слабо. Не исключается также вероятность перекрестной агглютинации за счет общих антигенов. Однако к достоинствам этого метода относятся простота постановки реакции, возможность быстрого получения результатов и сравнительно высокая диагностическая эффективность. Существенным недостатком данного метода является то, что диагноз можно установить не ранее 5-го дня заболевания, максимальные диагностические титры антител можно определить к 3-й неделе болезни, поэтому метод можно отнести к «ретроспективным» .

С целью диагностики дизентерии предложено определять также уровень специфических циркулирующих иммунных комплексов, представленных О-антигеном S.sonnei, соединенного со специфическим антителом, при помощи непрямого «сэндвич-варианта» иммуноферментного анализа ввиду его высокой чувствительности и специфичности Однако метод рекомендуется использовать только с 5-ых суток заболевания .

У больных дизентерией с самого начала заболевания обнаруживаются специфическое усиление бактериофиксирующей активности крови за счет антигенсвязывающей активности эритроцитов. В первые 5 суток ОКИ определение антигенсвязывающей активности эритроцитов позволяет установить этиологию заболевания в 85-90% случаев. Механизм этого феномена изучен недостаточно. Можно полагать, что его основой является связывание эритроцитами за счет их С3в-рецепторов (у приматов, включая человека) или Fcγ-рецепторов (у других млекопитающих) иммунного комплекса антиген-антитело .

Среди сравнительно новых методов регистрации специфического иммунного ответа на клеточном уровне привлекает внимание определение антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), реагирующих с определенным, таксономически значимым антигеном. Выявление АСЛ осуществляют различными методами — парной аглютинации лимфоцитов антигеном , иммунофлюоресценции , РИА , адсорбции лимфоцитов на антигенсодержащих колонках , адгезии мононуклеарных клеток на стеклянных капилярах , реакции непрямого розеткообразования (РНРО) . Следует отметить, что такие высоко чувствительные методы регистрации АСЛ, как ИФА и РИА, адсорбция лимфоцитов на антигенсодержащих колонках технически относительно сложны и не всегда доступны для широкого применения. Работами ряда авторов показана высокая чувствительность и специфичность РНРО для выявления АСЛ при различных заболеваниях. Рядом исследователей выявлена тесная взаимосвязь между содержанием АСЛ в крови больных с различной патологией и формой, тяжестью и периодом заболевания, переходом его в затяжную или хроническую формы .

Некоторые авторы считают, что по определению уровня АСЛ в динамике заболевания можно судить об эффективности проводимой терапии. Большинство авторов считает, что, если она успешна, количество АСЛ падает, а если эффективность лечения недостаточна, регистрируется повышение или стабилизация этого показателя . Сообщают, что при помощи определения АСЛ можно количественно оценить сенсибилизацию к тканевым, бактериальным антигенам, а также к антибиотикам, что имеет важное диагностическое значение. Метод АСЛ ограниченно использовали для диагностики дизентерии .

Возможность раннего выявления АСЛ, уже в первые дни после заражения, очень важна для ранней постановки диагноза и проведения своевременного лечения, что необходимо для клинициста.

Таким образом, приведенные в обзоре данные показывают, что с учетом широкого распространения дизентерии, недостаточной чувствительности и позднего появления положительных результатов многих диагностических методов целесообразно развивать диагностический потенциал выявления этой инфекции. Полученные при многих инфекционных заболеваниях данные о высокой эффективности метода АСЛ, раннем появлении его положительного результата определяют перспективу изучения и применения этого метода при шигеллезах.

Список литературы

1 Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Дифференциальная диагностика и лечение острых кишечных инфекций// Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – 10, № 5. – С. 13 – 16. – Рус. – ISSN 1382-4376. – RU.

2 Шувалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. // Учебник. – С-П.: Питер, 2001. – С. 138-141.

3 Каральник Б.В., Амиреев С.А., Сыздыков М.С. Принципы и возможности методов лабораторной диагностики и интерпретация их результатов в работе эпидемиолога // Метод. рекоменд. – Алматы. – 1997. — 21 с.

4 Каральник Б.В. Серологическая диагностика бактериальных кишечных инфекций. // Метод. рекомендации. – Алматы, 1973. – 3-20 с.

5 5. Нуркина Н.М. Сравнительная эффективность методов серологической диагностики дизентерии при помощи сенсибилизированных эритроцитов: Автореф. дис. канд. – Алматы, 1984. – 22 с.

6 Каральник Б.В., Нуркина Н.М. Комплексная серологическая диагностика дизентерии. // Метод. рекомендации. – Алматы, 1983. – 24 с.

7 Еркинбекова Б.К. Метод индикации антигенов шигелл в санитарно-эпидемиологических исследованиях при дизентерии: Автореф. дисс. …канд.мед.наук. – Алматы, 1995. — 18 с.

8 Никитин В.М., Георгица Ф.И., Плугару С.В. и др. Ускоренные методы диагностики инфекционных болезней. // Кишинев. — 1987. – 106 с.

9 Неверов В.А. Стратегия и тактика диагностики и лечения острых кишечных инфекций. // СПб.- 1996. – 12 с.

10 Воробьев А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. // М.- 2004.- С. 7-8.

11 Иванов К.С., Иванов А.И. Диагностика острых диарейных инфекции // Клин. мед. – 1992. — №7-8 – С. 64-69.

12 Ciudin L., Pencu E., Mihai, I. et al. Serological identification of Shigella flex neri strains by the coagglutination reaction // Roum. Arch. Micro biol.Immunol. –1995/ — Vol/ 54(4). — P. 295 — 311.

13 Lindberg A.A., Cam P.D., Chan N. et al. Shigellosis in Vietnam: seroepide miologic studies with use of lipopolysaccharide antigens in enzyme immu noassays // Rev. Infect. Dis.– 1991. – Vol. 13, Suppl 4. — P.231 — 237.

14 Sloper S. Shigella. // In: Enterobacteriaceae-infection. Leipzig.- 1968.- Р. 375– 441.

15 Jacobs J., Rudensky B., Dresner J. et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea // Eur. J. Clin.Microbiol. Infect.Dis. – 1996. – Vol. 15(7). – P. 561-566.

16 Ключарев А.А., Полешко Д.В., Вершеня М.И. Клинико-эпидемиологические особенности течения дизентерии за последние годы. // Здравоохранение Белоруссии. – 1973. — №11.- С. 54-56.

17 Гусарская И.Л. Особенности клинического течения дизентерии Зонне насовременном этапе и некоторые вопросы ее профилактики. // В кн.: Проблемы инфекционных болезней. – Вологда. — 1970. -С. 23-27.

18 Шитов И.А., Тринитацкая М.И. Длительность бактериовыделения убольных острой дизентерией. // В кн.: Кишечные инфекции.- ч. 2.- Л. 1972.- С. 161-163.

19 Авдеева Т.А. Количественное микробиологическое исследование придизентерии (итоги разработки и применения метода для изучения клинико-микробиологических и эпидемиологических закономерностей дизентерии). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук. Л., 1964, 28 с.

20 Tillet H., Thomas M. Culture of the faeces in the diagnosis of Sonne dysentery: a statistical method for estimating the true isolation rate. // Internat. J.Epidemiol.- 1974.- vol.3.- Р. 177-181.

21 Хаимзон Б.И. Реакция нарастания титра фага в диагностике острой дизентерии у взрослых. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед.наук. Воронеж, 1965, 16 с.

22 Вилькомирская Т.С. Материалы по изучению чувствительности испецифичности реакции нарастания титра фага (РНФ) при диагностикедизентерии. // В кн.: Вопросы иммунологии инфекционных и аллергических заболеваний. Уфа.- 1970.- С. 48-49.

23 Иванов Ф.М. Сравнительная ценность методов посева, нарастания титрафага и обнаружения антигенных веществ на различных этапахдизентерийного процесса. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед.наук. Оренбург, 1963, 10 с.

24 Вилькомирская Т.С. О клинико-эпидемиологическом значении реакциинарастания титра фага (РНФ) при диагностике дизентерии в условиях г. Уфы. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Уфа, 1971, 24 с.

25 Мазурин Н.Д., Розина-Ицкина Ц.С. Реакция нарастания титра фага придиагностике дизентерии. // ЖМЭИ.- 1963. — №1.- С. 113-116.

26 Голюсова Е.В., Трохименко М.З. О значении пробы Цуверкалова придиагностике острой дизентерии у детей. // Кишечные инфекции (Киев).- 1972.- вып. 5. — С. 97-99.

27 Фрадкин В.А., Лодинова Л.М. Применение аллергенов для диагностикихронических кишечных инфекций. // В кн.: Бактерионосительство ихронические формы инфекционных болезней. — ч. 2.- М.-1975.- С. 213-215.

28 Лукашевич К.К. Аллергический метод диагностики дизентерии. // В кн.: Некоторые вопросы клиники и аллергии в инфекционной патологии.Куйбышев.- 1970.- С. 41-43.

29 Чечельницкий В.М. Значение реакции Цуверкалова в диагностикеострой дизентерии. // В кн.: Иммунология и кишечные инфекции.Воронеж.- 1970.- С. 110-114.

30 Богданов И.Л. Аллергия в патогенезе, клинике и терапии инфекционныхболезней. // М.- 1974.- 245 с.

31 Горчакова Г.А. Дизентерин (препарат для внутрикожной пробы придиагностике дизентерии). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. д-ра. мед.наук. Одесса, 1969, 19 с.

32 Любицкая Н.А., Поляк А.И. Иммунодиагностика дизентерии у детей //VI Всесоюз. конф. по клинич. биохимии, морфологии и иммунол.инфекц. бол.: Тезисы докл. – Рига, 1983. – С. 106-107.

33 Фурман А.А. Сравнительное изучение некоторых ускоренных методовлабораторной диагностики дизентерии и колиэнтерита. Автореф. дис. Насоиск. учен. степ. кан. мед. наук. Киев, 1970, 19 с.

34 Михайлов И.Ф., Перс И.Ф. Выявление антигенных связей междубактериями кишечной группы методом флюоресцирующих антител. ЖМЭИ, 1975, №5, С. 97-103.

35 Шмутер Л.М. Реакции непрямой гемаглютинации и нейтрализацииантител в диагностике дизентерии. Автореф. дис. на соиск. учен. степ.кан. мед. наук. Харьков, 1968, 19 с.

36 Евдокимова Т.В., Подлевский А.Ф., Яфаев Р.Х. Клинико-лабораторныепаралелли при острой дизентерии у взрослых. – ЖМЭИ, 1974, №6, С. 82-85.

37 Могилев В.Е. Пассивная гемагглютинация при дизентерии. Автореф.дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Куйбышев, 1968, 20 с.

38 Рыбакова Н.А. Использование реакции торможения пассивной гемаглютинации для диагностики дизентерии Зонне в условиях практической лаборатории. – Лаб. дело, 1975, №3, С. 168-170.

39 Иванов Ф.М. Сравнительная ценность методов посева, нарастания титрафага и обнаружения антигенных веществ на различных этапахдизентерийного процесса. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. Оренбург, 1963, 10 с.

40 Годованный Б.А., Литинский Ю.И., Бодиско В.П. и др. Количественноеопределение антигена шигелл Зонне в моче больных ибактерионосителей. – Лаб. дело, 1974, №6, С. 360-363.

41 Кашкин Г.С. Изучение динамики микробных антигенов в крови и мочедетей при острой дизентерии. – В кн.: Проблемы инфекционныхболезней. Вологда, 1970, С. 47-50.

42 Нуркина Н.М. Сравнительная эффективность методов серологическойдиагностики дизентерии при помощи сенсибилизированныхэритроцитов: Автореф. дис. канд. – Алматы, 1984. – 22 с.

43 Ли Ван Хо., Рубцов И.В., Трегуб А.В., Ремнева Т.В. Сравнительнаядиагностическая ценность некоторых методов выявлениядизентерийных антигенов в субстратах организма больного. // Ж.микробиол. – 1989. — № 1. – С. 57-61.

45 Сакаль Н.Н. Применение и оценка эффективности иммуноферментногоанализа в ранней диагностике и прогнозировании течения дизентерии Зонне: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1993. – 21 с.

46 Рубцов И.В., Пименова Г.Н., Кулакова В.Н. К статистической оценкеклинико-лабораторных данных ИФА // Материалы юбилейной научно-практ. конференции, посв. 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (22-23 мая 2003 г.). - М.: ММА им. И.М.Сеченова. - 2003. - С. 152-153.

47 Downes F.P., Green J.K. et al. Development and evaluation of enzim-linkedimmunosorbent assay for detection of Shiga – like toxin I and Shiga – liketoxin II // J. Clin. Microbiol. – 1989. – V. 27, №6. – P. 1292-1297.

48 Барбанс П.С., Пантюхина А.Н. Методика получения и контроляфлюоресцентных Fав – фрагментов антител против белков сывороткилюдей, перенесших брюшной тиф // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. — №2. – С. 102-105.

49 The use of synthetic antigens for diagnosis of infections diseases //Techn.ser/WHO. – 1989. — №784. – P. 1-74.

50 Ekwall E., Norberg T., Swensons S.B. et al. specific identification of salmonella serogroup E antigen O3 by immunofluorescence and coagglutination with antiserum elicited 1 by a synthetic trisaccharide – bovine serum albuminglycoconjugate // J. Clin.Microb. – 1994. – 19, №5. – P. 699-702.

51 Lee Kuo-Ka, Ellis A.E. Rapid and sensitive silver-lipopolisaccharide stainingusing Phast System in fast horizontal polyacrylamide gel electrophoresis //Electrophoresis. – 1989. — V. 10, №10. – P. 729-731.

52 Темпиева Т.В., Юдицкая Н.М., Литинский Ю.И., Ли Вам Хо. Ультразвуковая дезинтеграция иммунных комплексов для обнаружения антигеновшигелл в моче больных дизентерией // Лаб. дело. – 1988. — №9. – С. 64-66.

53 Чайка Н.А. Изучение кишечных инфекций и их возбудителей спомощью современных иммунологических методов // Острые кишечные инфекции. – Л.: Ленингр. НИИ эпид. и микр. – 1987. – вып. II. – С.3-8.

54 Хазенсон Л.Б., Чайка Н.А. Иммунологические основы диагностики иэпидемиологического анализа кишечных инфекций. – М.: Медицина. –1987. – 112 с.

55 Кашкин Г.С. Изучение динамики микробных антигенов в крови и моче детей при острой дизентерии. // В кн.: Проблемы инфекционных болезней. – Вологда. – 1970.- С. 47-50.

56 Годованный Б.А., Литинский Ю.И., Бодиско В.П. Количественноеопределение антигена шигелл Зонне в моче больных и бактерионосителей. // Лаб. дело. – 1970. — № 6. – С. 360-363.

57 Рыбакова Н.А., Рыбаков Д.А. Применение РНГА и РНАт при эпидемиологическом расследовании заболеваний дизентерийной этиологии. –Труды Ленинградского НИИ эпидемиол. и микробиол. имени Пастера. –т. 56. – Л., 1981. – С. 58-61.

58 Васильева А.В. Сравнительная оценка различных методов серологической диагностики дизентерии Зонне. // Кишечные инфекции. – 1972. – Вып. № 5. – С. 129-132.

59 Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макаров В.Б. Методы полимеразной цепной реакции в лабораторной практике. // Клиническая лабораторная диагностика. – 1997, №7. – С. 4 – 6.

60 Туркадзе К.А., Подколзин Т.А., Кокорева Л.Н. и др. Сравнительная эффективность использования ПЦР и бактериологического метода в диагностике сальмонеллеза и шигеллеза // Материалы юбилейной научно- практ. конференции, посв. 80-летию образования кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (22-23 мая 2003 г.). - М.: ММА им. И.М.Сеченова. - 2003. - С. 172-173.

61 Ахтамов М.А., Ахмедов А.А. Сравнительное изучение эффективностинекоторых серологических реакций в лабораторной диагностике острой дизентерии // Мед. журнал Узбекистана. – 1984. -№1. – С. 29-31.

62 Борисов В.А. К сравнительной оценке некоторых серологическихметодов диагностики дизентерии. – Лаб. дело, 1972, №9, С. 564-566.

63 Laplane R., Be , gue P., Omanga V. Anticorps seriques et copro-anticorps dansles infections bacteriennes digestives de l , enfant. // Bull. Acad. nat. med. – 1975. — Vol. 159. — № 7. – P. 596-600.

64 Barksdale W., Ghoda A. Agglutinating antibodies in serum and faeses.// J. Immunol. – 1951. – Vol. 66. – P. 395 – 401.

65 Николаева Т.А., Кукайн Э.М., Хазенсон Л.Б. Иммунохимическая природа копро- и сывороточных антител у больных дизентерией Зонне и прочими ОКЗ. – Тез. докл. К науч.- практ. конф., посвящ. 50-летию ЛенингрНИИЭМ им. Пастера. Л., 1973, с. 53-54.

66 Луллу А.В. Применение реакции непрямой гемагглютинации для диагностики и изучения иммунологии острой дизентерии. // Автореф. дис. на соиск. учен. степ. кан. мед. наук. – Тарту. — 1963. — 10 с.

67 Ключарев А.А. Материалы к изучению дизентерии в Белоруссии. Полешко Д.В., Вершеня М.И. Клинико-эпидемиологические особенноститечения дизентерии за последние годы. // Автореф. дис. на соиск. учен.степ. д-ра. мед. наук. – Каунас. — 1970. — 32 с.

68 Подлевский А.Ф., Целинская Н.М., Журавлева Л.В., Бучель Н.Е. Реакция непрямой гемагглютинации при дизентерии у больных различноговозраста. // В кн.: Вопросы эпидемиологии и профилактики кишечных иприродноочаговых инфекций. Л., 1971, С. 93-99.

69 Зайтленок М.А., Еремина А.М., Субботина Ю.Л. Серологическиеисследования при острых кишечных инфекциях, не подтвержденныхбактериологически // Иммунология и иммунопатология. – Воронеж, 1983. – С. 35-37.

70 Борисов В.А., Орлик Н.С., Кирилюк М.А. Иммунный ответ у больныхдизентерией с длительным выделенитем шигелл. // Всесоюз. конф. поклинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционныхболезней. Тез. докл. – Рига.- 1977. – С. 377-378.

71 Чилингарян А.В. Результаты параллельного применения легочной модели, реакции непрямой гемагглютинации и реакции агглютинации длявыявления противодизентерийных антител в крови здоровых. // В кн.: Острые кишечные инфекции. Дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллезы. – Л. – 1970. – С. 93-101.

72 Patton C.M., Gangorosa E.J., Weissman J.B. et al. Diagnostie value of inderect hemaglutination in the seroepidemiology of Shigella infections. // J. ofClin. Microb. – 1976. – Vol. – 23. – P. 143-148.

73 Martinez J. Epidemiological study of bacterial dysentery. // Bol. ofic. sanit.panamer. – 1973. – Vol. 75. – P. 213-224.

74 Мусабаев И.К., Абубакирова Ф.З. Бактериальная дизентерия. – Таш –кент – 1973. – 258 с.

75 Дулатова М.В., Головачева С.Н., Савицкая О.В. Принцип РПГА вэкспресс-диагностике инфекций и иммунитета. // В кн.: Препараты дляэкспресс диагностики. – Л., 1981. – С. 31-42.

76 Сафонова Н.В. Применение реакции непрямой гемагглютинации в очагах острой кишечной инфекции для выявления инфицированных и поисках источников. – Л., 1974. – 11с.

77 Солодовников Ю.П., Калашникова Г.К., Субботина Ю.Л., Бобкин С.В.Реакция непрямой гемагглютинации в изучении антител у здоровых, больных и переболевших дизентерией Зонне. – ЖМЭИ, 1971, № 1. – С.13-18.

78 Провоторов В.Я. К вопросу о лечении больных дизентерией. – В кн.: Внебольничная помощь инфекционным больным и вопросы лечения инфекционных больных. Саратов, 1973. – С. 153-155.

79 Каральник Б.В. Методология и тактика иммунодиагностикиинфекционной патологии. – В кн.: Вопросы клинической иммунологии ииммунологической диагностики. Алма-Ата, 1988. – 10 с.

80 Каплин В.И., Клевцова Г.А., Корюхина И.П. и др. Специфическая реакция крови в начальный период дизентерийной и сальмонеллезнойинфекции и новые возможности ранней специфической диагностикиострых кишечных инфекции // VI Всесоюз. конф. по клинич. биохимии,морфологии и иммунол. инфекц. бол.: Тезисы докл. – Рига, 1983. – С.76-77.

81 Савилов Е.Д., Астафьев В.А., Мамонтова Л.М., Володин Ю.Ф.Эпидемиологические особенности дизентерии в Восточной Сибири. //Новосибирск «Наука», 1994. – С.42-43.

82 Иванов К.С., Иванов А.И. Диагностика острых диарейных инфекции //Клин. мед. – 1992. — №7-8 – С. 64-69.

83 Каральник Б.В. Эритроциты, их рецепторы и иммунитет. //Усп.совр.биол., М. – 1992. – т.112, №1. – С.52-61.

84 Гариб Ф.Ю., Залялиева М.В. Методы изучения субпопуляции лимфоцитов у человека при различных патологических состояниях // Метод.рекомендации. – Ташкент, 1989. – 17с.

85 Bahrg. Modabber F.Z. // J. Immunol.Meth. – 1980. — V. 38, №3-4. – P. 203-216.

86 Тяготин Ю.А. // Вопросы обследования и лечения больных сзаболеваниями системы крови. – Л., 1975. – С. 21-25.

87 Новиков Д.К., Новикова В.И. Клеточные методы иммунодиагностики. // Минск, 1979. – 222 с.

88 Смирнов Б.Н., Торопова Н.И., Мохова Г.А. и др. // Материалы Всесоюзной научной конференции «Проблемы мед.биотехнологии». Окт. 1988. – Л., 1990. – С. 114-116.

89 Славко Е.А., Дерябин П.Н., Каральник Б.В. Определение антигенсвязывающих лимфоцитов как метод ранней диагностики сальмонеллеза идизентерии // Здравоохранение Казахстана.-Алматы.- 1999. — №5-6.-С.43-45.

90 Каральник Б.В., Кожагельдиева А.А., Карабеков А.Ж., Денисова Т.Г.,Раипов О.Р. Контроль эффективности лечения иерсиниоза, вызванногоYersinia enterocolitica // Медицина. — Алматы.- 2004.- №4.- С.51-53.

91 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Плазун А.А. и др. Антигенсвязывающиелимфоциты туберкулиновой специфичности у кроликов, зараженных M. bovis, в динамике лечения туберкулеза // Проблемы туберкулеза иболезни легких. -М.-2006.- №5.-С.48-53.

92 Каральник Б.В., Карабеков А.Ж., Денисова Т.Г., Кожагельдиева А.А.,Жунусова Г.Б. Дифференциальная диагностика бруцеллеза и кишечногоиерсиниоза, вызванного Yersinia enterocolitica серовара О9 // Медицина.-Алматы.-2004.- №3.- С.155-157.

93 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Жунусова Г.Б., Федосов С.А., ЖанкинА.А., Оспанов К.С., Мизанбаева С.У. Эффективность различныхреакций определения антител и теста антигенсвязывающих лимфоцитовв диагностике бруцеллеза у людей. // Мед.иммунология. – С.-П. — 2006. – т 8. — №4. — С. 567 — 572.

94 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Грушина Т.А., Тугамбаев Т.И. Анализиммунного ответа морских свинок, инфицированных Brucella melitensis // Ж. микробиол.- М.-2002.- №1.- С.54-56

95 Каральник Б.В., Березин В.Е., Денисова Т.Г., Дерябин П.Н., Славко Е.А. и др. Динамика содержания лимфоцитов с рецепторами к вирусу Sendai при иммунизации вирусом и иммуностимулирующим комплексом из егогликопротеидов // Извест. Мин.науки и высшего образования РК. Сер.биол. и мед.-Алматы.-1999.- №3.- С.50-51.

96 Гариб Ф.Ю., Гурарий Н.И., Алиев Ш.Р. Характеристика антигенсвязывающих лимфоцитов при хроническом гепатите у детей // Иммунология– 1988. — №5. С. 91-93.

97 Finlay B.B., Falkow S.A. A comparison of microbial strategies of Salmonella,Shigella and Jersinia species // Bacterial – Host cell interaction, Alban R.Liss. Inc. – 1988. – P. 227-243.

98 Каральник Б.В., Денисова Т.Г., Кешилева З.Б., Пшеничная Л.А. и др.Антигенсвязывающие лимфоциты и антитела в диагностике сифилиса //Инфекции, передающиеся половым путем. – М. – 1999. — №5. — С. 34 –36.

99 Саканова Л.М., Каральник Б.В., Укбаева Т.Д. и др. Иммунореагенты для выявления антигенсвязывающих лимфоцитов и их апробация при диагностике менингококковой инфекции // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология.- Алматы. -2002.- №1-2.-С.69-72.

100 Славко Е.А., Дерябин П.Н., Каральник Б.В., Карабеков А.Ж. О специифичности антигенсвязывающих лимфоцитов, выявляемых у больныхострыми воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. – Алматы. — 1999. – №2. — С. 102 — 105.

А.М. Садыкова

Дизентерияның лабораторлы диагностикасы

Т ү йін: Жедел ішек инфекцияларын бақылауда, дизентерияның нақты диагностикасы ең өзу мәселесі болып табылады. Бактериальды дизентерияның дұрыс қойылған диагнозы науқасқа уақытында ем жүргізуге және эпидемияға қарсы шараларды өткізу үшін маңызды. Обзордағы көрсетілген мәліметтер, дизентерияның кең таралуын негіздей отырып, сезімталдығының жеткіліксіздігі және көп деген диагностикалық әдістердің оң нәтижесінің кеш анықталуына байланысты, осы инфекцияны анықтауда диагностикалық потенциалды мақсатты түрде дамыту керек екенін көрсетеді.

Т ү йінді с ө здер: диагностика, дизентерия, антигенбайланыстырушы әдіс.

A.M. Sadycova

Laboratory diagnostics of dysentery

Resume: Reliable diagnosis of diarrhoe is one of the most important issue to control the accute intestinal infection. Exact diagnosis of bacteriosis diarrhoe have vitae meaning for correct and accurate treatment of a patient and to take necessary antiepidemic measures aswell. The members given in the survey, taking into concideration the widespread diarrhoe, shows the lack of sensibility and late occurrence of positive results of many diagnostic methods. It is essential aimly to develop the diagnostic potential to desine the infection.

Keywords: diagnostics, dysentery, antigen binding lymphocytes method.