Головная боль у новорожденных детей. Почему появляется головная боль у детей? Если у новорожденного болит голова что делать

Мигрень может причинить много неприятностей, особенно, если поразит ребёнка и, тем более, грудничка, который не может понять проблему и справиться с ней.

Если неприятное состояние у ребёнка/грудничка сопровождает рвота или головокружение, вместе с паникой приходит самый худший сценарий. Тем не менее, возможно, присутствует «всего лишь» мигрень.

Мигрень: чего мы не знаем


Мигрень – это заболевание, при котором голова болит наряду с вегетативными и иногда даже моторическими симптомами; является относительно распространённым детским заболеванием. Как правило, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, но в препубертатном периоде заболеваемость (около 2,5%) одинакова среди мальчиков и девочек. До 11-летнего возраста начинает быть очевидным превосходство девочек.

Но не следует путать мигрень у ребёнка (и, тем более, у грудничка) с той, которая известна взрослым. Заболевание у детей младшего возраста не аналогично подростковому или взрослому. В то время, как у взрослого человека голова болит, как правило, в определённом месте, у ребёнка боль имеет довольно размытый характер. Это означает, что она охватывает одновременно фронтальную и височную область области, у детей старшего возраста проявляется даже гемикрания (голова болит в одной половине, и сопровождается онемением лица и конечностей).

Иногда боль «ходит» по голове и является больше давящей, чем пульсирующей.

У ребёнка (в особенности, у грудничка) мигрень может сопровождаться болью в животе, частой тошнотой или рвотой. Сопровождающие симптомы включают чувствительность к яркому свету, шуму и запахам. У маленьких детей даже часто не болит голова. У них приступ характерен циклической рвотой, которая может длится в течение нескольких часов, но после сна исчезает. Существуют также специфические формы детской мигрени – состояние спутанности, дезориентация и потеря равновесия.

Тем не менее, эти тяжёлые симптомы, кроме мигрени, могут указывать на ряд других серьёзных заболеваний, ввиду чего не так просто установить правильный диагноз.


Головные боли делятся на первичные (которые включают мигрень и головные боли напряжения) и вторичные, которые сопутствуют другим заболеваниям, таким, как синусит, средний отит, но даже и гипер- и гипотония (низкое и высокое давление) или повышенное внутричерепное давление и т.д.

Тензионная, т.е., первичная головная боль, как правило, является долгосрочной проблемой у детей, которые более восприимчивы к стрессовым факторам (школьный период, экзамены и т.д.). Это – наиболее частая причина, почему болит голова у ребёнка. Пусковым фактором является стресс и связанные с ним проблемы, которые дети не могут решить в одиночку. При этом важно устранение провоцирующих факторов и попытки облегчить домашнюю атмосферу.

Вторичные головные боли, как правило, хронические, длительные, иногда находятся в чёткой временной зависимости от какого-либо заболевания. Речь может идти о болях, сопровождающих глазные, зубные, неврологические заболевания, а также анемию, болезнь Лайма и т.д. Основная проблема, в данном случае, заключается в устранении причины, по которой болит голова у ребёнка, диагностика и лечение основной болезни.


Мигрень характерна приступообразной болью. Реже возникает абдоминальная, кардиальная мигрень или психическое расстройство, когда после «вступительных» симптомов (брюшных, сердечных, психологических) наступает боль. Некоторые дети могут иметь приступ мигрени без головной боли, но при полностью развитой болезни она на пике приступа, рано или поздно, происходит.

Фактическому приступу часто предшествуют определённые сигналы, такие, как повышенная активность или, наоборот, утомляемость и раздражительность.

Определённым предвестником приступа мигрени является т.н. аура, которая обычно происходит за несколько минут до фактической головной боли. Часто принимает форму нарушения зрения, например, изменения поля зрения, визуальных вспышек, но может также произойти расстройство двигательных функций глаз и диплопия.


  1. Приступообразные головные боли.
  2. Повышенная чувствительность к свету, шуму, запахам (у детей, как правило, возникает только 1 из 3 симптомов).
  3. Тошнота, рвота.
  4. Боль в животе.
  5. Аура (нарушение поля зрения, вспышки, двойное видение).
  6. Онемение конечностей или лица.
  7. Диарея (не часто).
  8. Повышенное потоотделение (не часто).
  9. Повышенная потребность к мочеиспусканию.
  10. Слёзотечение.
  11. Нарушение равновесия.

Внимание! Каждый случай имеет индивидуальное прогрессирование заболевания. В то время, как у одного ребёнка может иметь место один из этих симптомов, у другого проявляются все сразу.


Если ребёнок жалуется на частые головные боли, или вы сами наблюдаете проблему, важно посетить педиатра, а затем специалиста – детского невролога.

Прежде всего, исследуются основные параметры крови (общий анализ, воспалительные маркеры). Также проходятся ЛОР и офтальмологическое обследования, поскольку головная боль может быть признаком расстройств глаз, и ребёнок нуждается в очках. Необходимым является неврологическое и КТ или МРТ обследование.

Большую помощь в диагностике оказывает записывание частоты приступов и обстоятельств, при которых возникает боль (в какое время суток, возможные провоцирующие факторы – усталость, стресс, изменение погоды), какой характер имеет боль, где она локализируется, как долго длится и, какой эффект оказывают обезболивающие препараты. У мигрени определённую роль играет генетика, поэтому важно знать, происходила ли болезнь у других членов семьи.


Точная причина мигрени неизвестна. Хотя это заболевание не угрожает жизни и для ребёнка не опасно, оно может негативно повлиять на качество жизни. Поэтому болезнь не рекомендуется недооценивать.

Основным средством лечения является соблюдение правильных принципов питания (ограничение или исключение из рациона раздражающих и ароматических продуктов, таких, как шоколад, какао, цитрусовые и т.д.), устранение факторов стресса, обеспечение полноценного сна и избегания провоцирующих факторов, если они известны, ограничение на игры/работу за компьютером и просмотр телевидения.

Нередко уже после коррекции питания частота приступов мигрени значительно снижается. Медикаментозное лечение зависит от возраста пациента и частоты приступов. У детей, в сравнении со взрослыми, приступы случаются реже, а их продолжительность – короче. После сна, боли, в большинстве случаев, утихают или исчезают. Как правило, рекомендуется одноразовый приём препарата с активным ингредиентом парацетамол или ибупрофен, в случае необходимости, спазмолитическое средство.

При частых приступах рекомендуется профилактическое лечение, целью которого является минимизация головной боли и устранение таких сопровождающих проблем, как рвота. Регулярное и длительное применение препаратов используется только в тех случаях, когда приступы происходят слишком часто (4 или более раз в месяц) или являются нечувствительными к обычным анальгетикам.

В целом, однако, эксперты советуют: сначала попытайтесь поместить ребёнка в прохладное, проветриваемое тёмное помещение, обеспечив ему достаток спокойствия и комфорта. Дайте ему обезболивающее и позвольте отдохнуть. Если боль после сна не утихнет, следует рассмотреть другой тип лечения. Часто случаются ситуации, когда с наступлением половой зрелости проблемы утихают или исчезают полностью.


Травы играют незаменимую роль в решении многих проблем со здоровьем. Головные боли не являются исключением. При недугах этого типа рекомендуется мята, ромашка, имбирь.

Мята. Употребление мятного чая может облегчить головную боль, помогает и при воспалении пазух носа.

Ромашка. Если ребёнок не страдает аллергией на ромашку, это растение можно применять для успокоения нервной системы, уменьшения давления и боли. Рекомендуется, как ромашковый чай, так и ванна.

Имбирь. Применяется в виде чая.


При мигрени хорошо себя проявила также акупрессурная терапия, которая влияет на определённые точки на ногах или руках. На эти точки уместно воздействовать более, чем один раз в течение дня.

В любом случае, если ребёнок чувствует боль и что-то беспокоит его, это является сигналом для родителей, чтобы уделять этому больше внимания. Нахождение родителей рядом с ребёнком снимает испытываемый стресс.


Ребёнок должен знать о важности отдыха. А это значит – начерпать новую энергию и силу. Однако, сложно просто отправить его в комнату и объявить «отдых». Вам не придётся иметь дело с воплями и ужасающими криками малыша, если приляжете отдохнуть с ним вместе, и поговорите спокойно, без эмоций. Ребёнок не будет иметь ощущение, что он наказан. Учите своих детей уже с малых лет определённым ритуалам. Впоследствии вы сами извлечёте из этого пользу.

Головные боли у младенцев возникают по различным причинам: из-за повышенного внутричерепного давления, сложной адаптации к новой среде после рождения, травмы при родах или через кислородное голодание. Груднички чаще всего чувствуют дискомфорт в первые две недели жизни. Высказать жалобы они могут только с помощью плача и беспокойного состояния. Как определить, что у ребенка болит голова, а также, что нужно предпринимать родителям может рассказать только врач.

Основные признаки недуга: как понять, болит ли голова у ребенка




Когда у малыша болит голова, он беспрерывно плачет и может запрокидывать голову назад. Болевые ощущения могут возникать даже от простого поворота головы. Это сигнализирует о повышенном внутричерепном давлении. Если после рождения у младенца диагностированы проблемы неврологического характера, он может плохо спать, быть вялым и часто срыгивать без причины.

Как узнать, что у ребенка болит голова? Об этом чаще всего свидетельствует:

  • продолжительный плач в любое время суток;
  • плохой сон и вялость;
  • крик при прикосновениях к голове или при массаже;
  • частое срыгивание;
  • судороги с запрокидыванием головы назад;
  • выраженное проявление вен в области черепа;
  • метеоризм в животе, отказ от пищи.

Если у малыша урчит в животе, но он отказывается от еды, это также может указывать на высокое внутричерепное давление. Врачи доказали, что у новорожденных головные боли часто сопровождаются дискомфортом в желудочно-кишечном тракте.

Важно!

При обнаружении симптомов необходимо обязательно показать ребенка педиатру. Иначе это может привести к серьезным заболеваниям и патологиям, неправильному развитию центральной нервной системы.

Чтобы голова болела не так часто, нужно больше времени проводить на свежем воздухе. Для интересных и продолжительных прогулок можете предложить малышу детский автотранспорт. Хорошим вариантом станет электромобиль для катания на улице.

Для улучшения общего состояния младенцу нужен крепкий сон. Успокаивающее действие на малыша могут оказать специальные травяные чаи, например, «Бабушкино лукошко» с витаминно-минеральным составом .

Выводы

Как узнать, болит ли у ребенка голова? На это обычно указывает продолжительный сильный плач и угнетенное настроение, резкий крик при прикосновении к голове, метеоризм в животе, отсутствие нормального сна и обильное срыгивание. Кроме того, если боли провоцируют судороги, ребенок может запрокидывать голову. При выявлении перечисленных сигналов следует сразу же обращаться к педиатру. Он должен назначить лечение и посоветовать профилактические меры.

К сожалению, головная боль - это явление, которое встречается не только среди взрослых, но и среди людей. Родители чаще всего считают, что ночной плач, ворочание в кроватке и беспокойство ребенка вызваны коликами, однако дело не всегда обстоит именно так. Иногда такое поведение малыша бывает вызвано и головными болями. Головные боли у ребенка достаточно тяжело диагностируются, однако есть некоторые внешние признаки, которые могут указывать на эту проблему. Например, самый распространенный симптом головных болей у малышей - это громкий и затяжной плач, при котором ребенок может потягивать ручки к голове и трепать себя за волосики. Если родители наблюдают такое поведение за своим ребенком, необходимо без замедления обратиться к невропатологу, который назначит малышу тщательное обследование головного мозга, позволяющее выявить имеющиеся патологии. Если не уделить головным болям и неврологическим заболеваниям должного внимания, это чревато самыми разными последствиями, начиная с болей в шее, ушах, и заканчивая отставанием ребенка от школьной программы в более старшем возрасте.

Почему у малышей возникают головные боли?

Достаточно часто головные боли у малышей бывают связаны с их адаптацией к окружающему миру, ведь все предыдущие девять месяцев малыш развивался в утробе матери, где условия далеки от внешнего мира. Именно поэтому в первые 2 недели происходит адаптация ребенка в новому миру. Такая адаптация может сопровождаться повышенным внутричерепным давлением, что сопровождается головными болями. Также внутричерепное давление может наблюдаться при некоторых врожденных патологиях - врожденные аномалии в строении черепа, родовая травма, гипоксия и другие.

Головные боли, не вызванные адаптацией новорожденного к внешней среде, указывают на наличие в черепной коробке патологических процессов, приводящих к повышению или понижению внутричерепного давления. Также головные боли у новорожденных могут возникать при внечерепных процессах, затрагивающих мягкие ткани головы, кости черепа и центральную нервную систему.

Симптомы головных болей у грудничков

Если головная боль у малыша вызвана повышенным внутричерепным давлением, то болезненные ощущения, как правило, проявляются при малейшем движении или перемещении. Также малыш может реагировать плачем на изменение погодных условий и при массаже. Если у малыша имеются какие-либо неврологические нарушения, это может проявляться вялостью, скованностью, частыми спонтанными срыгиваниями, беспокойством и плачем ребенка, а также спонтанными вздрагиваниями и запрогидыванием головы назад.

Вовремя вылеченные головные боли у грудничка уберегут от развития серьезных заболеваний центральной нервной системы.

– это не только проблема взрослых людей, но, к сожалению, и совсем маленьких детей. Часто родители полагают, что если их малыш беспокоится, плачет и ворочается в кроватке, то, скорее всего, во всем виноваты газы, из-за которых у крохи болит животик. Однако далеко не всегда причиной беспокойства малышей является кишечная колика. Нередко у младенцев болит голова.

Как и множество других заболеваний в этом возрасте, головные боли – это сложно диагностируемый недуг. Тем не менее, есть несколько внешних признаков, по которым вы сможете выявить проблему и обратиться за помощью к специалисту. Например, явный признак головных болей в младенческом возрасте является громкий высокий и затяжной плач, при этом ребенок часто протягивает ручки к голове, и может дергать себя за волосы, тереть или даже царапать лицо. Указанные внешние признаки являются поводом для тщательного обследования нервной системы и головного мозга младенца, так как причиной такого поведения малыша могут быть и боли в ушах, шее, глазах или при прорезывании зубов.

Почему болит голова у младенцев?

У детей грудного возраста головные боли чаще всего связаны с адаптацией малыша к новому миру. До рождения ребенок развивался в утробе матери, где совершенно другие условия. Поэтому первые несколько недель новорожденному необходимы для того чтобы адаптироваться к внешней среде. Привыкание к новым условиям нередко сопровождается повышением внутричерепного (давление, оказываемое спинномозговой жидкостью, заполняющей желудочки мозга), так как черепная коробка у грудничков еще совсем нежная. К повышению давления могут приводит врожденные аномалии в строении черепа, сотрясение мозга, травмы, недостаток кислорода и другие причины.

В других случаях частые головные боли могут указывать на наличие патологических процессов в черепной коробке, которые чаще всего ведут к повышению (реже к снижению) внутричерепного давления. Головные боли у грудничка могут возникать и при внечерепных болезненных процессах, затрагивающих кости черепа или же мягкие ткани головы, а также при заболеваниях центральной нервной системы и на фоне общих нарушений.

Как проявляется головная боль у грудничков

Если причиной головных болей у малыша стало повышение внутричерепного давления, то ребенок может испытывать болезненные ощущения при перемене положения тела, а также при перемене погодных условий или при массаже. Часто родители отмечают, что при наличии подобных факторов ребенок бывает вялым, скованным, часто плачет и срыгивает, а также спонтанно вздрагивает и запрокидывает голову назад.

У малышей с повышенным внутричерепным давлением окружность головы может быть большей, нежели у их сверстников. Кроме того, у таких детей, как правило, плохой сон, повышенный тонус мышц и имеется склонность к судорогам. На коже головы могут четко просматриваться подкожные вены, а роднички, как правило, увеличены и долгое время не закрываются. В некоторых случаях возможно расхождение швов между костями черепа.

Когда к врачу

Как только у вас возникло подозрение на головную боль, нужно незамедлительно обратиться к врачу-педиатру, который в дальнейшем направит вас на осмотр у других врачей. Для того чтобы подтвердить наличие повышенного внутричерепного давления, малыша нужно также показать неврологу, офтальмологу, а также провести некоторые исследования в условиях стационара. При необходимости малышу проводят нейросонографию – метод ультразвукового обследования внутричерепных структур. После этого обследования врач назначает лечение.

Если нет противопоказаний, то для коррекции состояния малыша педиатр может назначить курсы массажа, гимнастику и грудничковое плавание. Если указанные меры не приводят к улучшению состояния ребенка, то врач назначает медикаментозную терапию, а в некоторых случаях возможно и проведение нейрохирургической операции.

Родители должны знать, что своевременное лечение у детей младше 12-ти месячного возраста предотвращает от развития органических поражений центральной нервной системы (детский церебральный паралич, младенческая эпилепсия, микроцефалия, гидроцефалия). Поэтому важно не откладывать лечения в долгий ящик, и принять все необходимые меры до того, пока не малышу не исполнится год.

Заместитель директора научно-практического центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения Москвы, детский невролог, доктор медицинских наук

Почему у ребенка может болеть голова? Насколько это тревожный сигнал – и на какие проблемы со здоровьем он может указывать? Как помочь ребенку снять боль? Какие исследования вам вероятнее всего назначат, чтобы понять причину головных болей?

– детский невролог, доктор медицинских наук, заместитель директора научно-практического центра детской психоневрологии департамента здравоохранения Москвы.











С какого возраста ребенок может начать чувствовать головную боль?

Головная боль может появиться у ребенка в любом возрасте – вопрос в том, сможет ли он оформить это ощущение в конкретную жалобу. Иногда ребенок чувствует дискомфорт, но не может четко объяснить, где именно болит.

Обычно к шести-семи годам ребенок может понять, что у него болит голова, и пожаловаться именно на головную боль.

Отчего начинает болеть голова?

В основе явления всегда лежит нарушение кровоснабжения головного мозга. А вот почему это происходит – на этот вопрос может быть очень много ответов, например:

Голова может болеть по-разному. Можно ли понять, в зависимости от жалоб, какова причина боли?

Боль в затылке. Если ребенок, жалуясь на головную боль, показывает на темя и затылок – чаще всего, мы имеем дело с головной болью напряжения. Обычно она возникает во второй половине дня, связаны с осанкой, когда ребенок уже довольно сильно устал: в течение дня много времени проводил сидя . Примерно треть обращений к врачу с жалобой на головную боль приходится именно на этот тип боли.

Головная боль напряжения бывает связана с перегрузкой шейных мышц. Предложите ребенку размять шею и плечи, сделать спокойную зарядку, лечь на пол, чтобы снять напряжение со спины и шеи.

Боль в висках. Боли в височной области часто свидетельствуют о вегетативном расстройстве. Здесь стоит поискать индивидуальный метод, но чаще всего помогает либо отдых в хорошо проветренном помещении, либо небольшая прогулка.

Болит лоб и макушка. Обычно это боль первой половины дня, и причиной ее может быть повышенное внутричерепное давление. Если подобная боль повторяется систематически, вам стоит обратиться к врачу – педиатру, ЛОР-врачу и пройти дополнительные обследования.

Болит половина головы . Похоже, что это проявление мигрени: к несчастью, она может начаться и в раннем возрасте. Это резкая боль, которая возникает внезапно, в любое время для и ночи, и усиливается в течение 10-15 минут от слабой до практически нестерпимой. В этом случае самое главное – как можно скорее купировать приступ. Если у ребенка уже случались мигрени, лучше дайте ему болеутоляющее средство сразу, как только он начинает жаловаться на нарастающую боль.

Ситуации, когда нужно быть особенно внимательными

Самые тревожные симптомы при головной боли – тошнота, рвота, светобоязнь, гиперокузия (когда раздражают звуки), повышенная возбудимость или вялость. Все это признаки серьезных нарушений, при которых вам нужно обязательно показать ребенка неврологу и пройти ряд обследований.

Нужно ли в момент приступа вызывать скорую помощь, срочно ехать в больницу?

Прежде всего нужно постараться снять боль: успокоить ребенка, уложить его в постель, дать болеутоляющее, притушить свет и создать тишину. «Скорую помощь» стоит вызывать, если приступ очень силен и вы не можете с ним справиться – но нет никакой необходимости прямо в момент приступа госпитализировать ребенка без особых причин.

Как часто может болеть голова у здорового ребенка?

Время от времени голова может болеть у каждого человека, в том числе и у ребенка. Примерно 12% школьников пропускают 1 школьный день в месяц из-за головной боли. Умеренная головная боль 1-2 раза в неделю во второй половине дня – не слишком большой повод для беспокойства. В пубертатный период это даже отчасти норма. Если ребенок жалуется на головную боль чаще трех раз в неделю или каждый день, вам стоит пристальнее понаблюдать за его состоянием.

Ведите дневник головной боли. Всякий раз, когда ребенок пожалуется на головную боль, отмечайте дату и время жалобы: так вы сможете отследить частоту жалоб. Кроме того, просите ребенка оценить головную боль по шкале от одного до десяти. Если ребенок еще слишком маленький, используйте визуальную шкалу.


Понаблюдав головную боль в течение нескольких недель, вы получите достаточно полную картину. Возьмите дневник на прием к врачу: это существенно облегчит ему процесс постановки диагноза.

Скачать дневник головной боли с инструкцией по заполнению

К какому врачу обратиться, если болит голова?

К педиатру – если головная боль сопровождается повышением температуры или другими симптомами (затрудненное мочеиспускание, сыпь, симптомы респираторного заболевания).

К отоларингологу – чтобы исключить хронические патологии и воспалительные заболевания пазух (синусов). Иногда бывает, что, например, из-за искривленной носовой перегородки или аллергического насморка у ребенка постоянно затруднено дыхание и головной мозг не получает достаточно кислорода.

К неврологу , который посмотрит на картину в целом и решит, какие назначить исследования.

К окулисту – по направлению от невролога, если у ребенка подозревают повышенное внутричерепное давление. Окулист проведет ребенку исследование глазного дна.

Какие исследования назначают ребенку, чтобы выявить природу головной боли?

УЗДГ сосудов головного мозга – чтобы выявить асимметрию или другие аномалии развития сосудов головного мозга.

Рентгенография шейного отдела позвоночника – чтобы диагностировать патологии шейных позвонков, которые тоже могут провоцировать головную боль.

МРТ, КТ головного мозга – если есть подозрение на травму, опухоль или что-то серьезное.

Можно ли подождать, пока головная боль пройдет сама? Обязательно ли пить таблетки?

При разовой головной боли можно просто уложить ребенка в постель и дать отдохнуть. Но если головная боль существенно влияет на качество жизни, если она носит систематический характер - нужно подумать о медикаментозном лечении.

Если вам не назначили никаких специальных препаратов, выбирайте препарат с одним из трех действующих веществ (указываем МНН): ибупрофен, нимесулид, парацетамол (расположены по степени эффективности в порядке убывания). Ни один из этих препаратов не вызывает привыкания и не имеет серьезных побочных эффектов при правильном разовом приеме. Рассчитывайте дозировку лекарства в соответствии с возрастом и весом ребенка.

Пожалуйста, не давайте ребенку других препаратов, которыми, возможно, пользуетесь сами. Это может нанести серьезный вред его здоровью.

Если у ребенка болит голова – он утомлен?

Вполне возможно, но необязательно. Попробуйте ограничить у ребенка психоэмоциональные нагрузки и посмотрите на реакцию: если частота головных болей уменьшится, значит, ваши опасения были обоснованы. Но головная боль может быть связана не с переутомлением, а с эмоциональным перенапряжением: ребенок может быть и не устает, зато много волнуется и это его изматывает. Такое бывает у детей, которые только недавно пошли в школу. В этом случае задача родителя – по возможности снимать значимость школьных успехов, оказывать ребенку психологическую поддержку. Если мы имеем дело с психосоматической головной болью, то очень важно дать ребенку понять, что его жизнь и счастье не зависят всецело от того, насколько он справляется с новыми задачами.

Верно ли, что голова может болеть от голода? Правильно ли снимать головную боль сладким чаем или кофе?

Чаще всего голод не является причиной головной боли, однако само чувство голода – эмоция, которая влияет на общее самочувствие ребенка и вызывает у него дискомфорт. Что касается сладкого теплого напитка в качестве средства от головной боли, то это вполне адекватная мера, правда, нужно понимать, что чай или конфета в данном случае играют роль не более чем отвлекающей терапии. Мы просто направляем внимание ребенка от головной боли на прием пищи. Это может помочь здесь и сейчас, но если у головной боли есть конкретная причина, то лучше ее выявить и начать лечить, а не отвлекать.

Еще один нюанс. Если головная боль легко снимается приемом пищи или сладким питьем, то я бы посоветовал на всякий случай последить за уровнем глюкозы в крови. Возможно, ваши головные боли связаны с метаболическим расстройством.