Психическое развитие недоношенного младенца. Нервно-психическое развитие недоношенных детей

Проблема нервно-психического развития ребенка вследствие ее огромной социальной значимости всегда находится в центре внимания врачей и педагогов.
Ориентирование на массу тела при подборе групп для анализа исходов удобно для неонатологов. Однако акушеры при принятии важнейших решений по плановому родоразрешению ориентируются на срок внутриутробного развития. Выбор перинатологом верной тактики становится все более актуальным по мере того, как все большее число детей, родившихся на 28-й неделе гестации и меньше, выживают без грубых неврологических повреждений благодаря развитию перинатального интенсивного лечения. Поэтому необходимо иметь данные об исходах у недоношенных детей в зависимости от сроков их внутриутробного развития.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) опубликовали результаты катамнестического наблюдения до 14 лет 351 ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела в штате Виктория (Австралия) в 1979-1980 гг. Дожило до 14 лет 88 детей - 25%. Из числа выживших 14% имели тяжелую инвалидность, 15% - инвалидность средней тяжести и 25% - легкую. 46% были нормальными, но у половины из них были снижены интеллектуальные способности по сравнению с контрольной группой детей, родившихся с нормальной массой тела. ДЦП выявлен у 10% выживших, слепота - у 6%, глухота - у 5%. Авторы отмечают, что при сравнении частоты выявления инвалидизации детей в возрасте 2, 5, 8 и 14 лет отмечено неуклонное ее возрастание по мере взросления ребенка.
Одним из общих важных факторов, влияющих на состояние и дальнейшее развитие нервной системы, является качество перинатального интенсивного ухода до родов, а также быстрое начало и непрерывное проведение неонатального наблюдения и интенсивного ухода. Дальнейшее улучшение исходов зависит от выбора стратегии, направленной на устранение неблагоприятных влияний перинатальных факторов (дыхательная недостаточность, гипоксия, гипотермия и др.).
Многие исследования разных лет показали, что к повышенной частоте случаев нарушения со стороны нервной системы у недоношенных детей приводят пери- и интравентрикулярные кровоизлияния тяжелой степени, перивентрикулярная лейкомаляция, судорожные приступы, гипербилирубинемия, дородовое кровотечение у матери, задержка в восстановлении первоначальной массы тела после физиологической убыли и постнатальное замедление роста ребенка.
По поводу детского церебрального паралича у недоношенных детей имеются следующие данные. Сообщения о числе случаев ДЦП среди выживших недоношенных в последние годы не отличаются согласованностью показателей. Так, в одном из региональных исследований сообщается, что после внедрения интенсивного неонатального ухода среди детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, число выживших (без ДЦП) увеличилось на 101 ребенка на каждую 1000 выживших, а число детей с развившейся впоследствии тяжелой инвалидностью возросло только на 5 на каждую 1000 выживших (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеции было подсчитано, что ДЦП развивается только у одного из каждых 40 дополнительно спасенных при помощи интенсивного неонатального ухода (Hagberg et al., 1984). В этом исследовании, кроме того, отмечено, что повышение частоты случаев ДЦП имело место главным образом среди детей с массой тела при рождении 2001-2500 гг. Следовательно, не следует переоценивать вклад, вносимый выжившими детьми с ЭНМТ в общее число детей, страдающих ДЦП.
Убедительны данные, основанные на длительном наблюдении (около
15 лет), опубликованные Timothy R., La Pine и соавт. (1995). Наблюдались дети с массой тела менее 800 г (420-799 г, гестационный срок 22-28 нед.). Сравнивались 3 группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 годах.
Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла - 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода - 19, 21 и 22% соответственно. За все три периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался - 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.
По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию у детей с ЭНМТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности. В процессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.
Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особенное значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.
Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5-6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных; возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и , обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.
В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.
По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте - заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни и расстройства органов пищеварения. Однако заболевания органов дыхания у детей с ОНМТ отмечаются чаще только до 2 лет, а с 2 до 8 лет такой взаимосвязи не установлено (Kitchen W. et al., 1992). Чаще болеют дети со ЗВУР. Так, по данным А.А.Баранова и соавт. (2001), в раннем возрасте пневмонию перенесли 24% детей со ЗВУР и только 1,2% детей СГВ.

— дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень — недоношенные, родившиеся с массой тела 2001—2500 г; II степень — с массой 1501—2000 г; III степень — с массой 1001—1500 г, IV степень — 1000 г и менее. Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.

Этиология . Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Анатомо-физиологические особенности . Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).

Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).

Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Н.д. склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.

Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.

Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.

Функциональными особенностями почек у Н.д. являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин?м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой неделижизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.

Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости Н.д. — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.

Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды . Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Н.д. склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у Н.д. отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у Н.д. чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для Н.д. характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для Н.д. характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.

Особенности физического и нервно-психического развития . Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Особенности ухода . Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.

Вскармливание . Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).

Особенности течения различных болезней . Чаще у Н.д. отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.

Клинические проявления рахита у Н.д. могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.

Анемия у Н.д. в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у Н.д. старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.

Для Н.д. характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).

Профилактику рахита у Н.д. начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.

В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех Н.д. должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых Н.д. начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с Н.д. в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.

Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике . Участковый педиатр проводит осмотр Н.д. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.

Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.

При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень - 2500-2001 г,

2 степень - 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло-гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде-ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио-нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко-нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако-вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет-ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо-статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига-ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5... + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда-ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче-ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга-нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде-ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга-низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде-ленные органы и системы у преждевременно родившихся де-тей способны функционировать с первых дней после рожде-ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор-мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со-сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха-рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо-бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля-ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор-ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв-ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре-мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб-людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра-жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха-ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати-ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери-ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не-доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име-ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч-ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы-соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва-иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре-лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз-витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа-нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен-ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод-ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра-гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де-тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус-ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по-следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче-скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме-сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав-нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин-ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно-шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте-ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво-начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз-ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж-ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж-ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен-ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при-ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)

Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно-шенных детей на протяжении первых 1,5 лет жизни снижены. Становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес позже, чем у доношенных, появляются зри-тельное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движе-ния рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить.

Организация медицинской помощи недоношенным детям.

Незрелость организма недоношенного ребенка и быст-рая истощаемость его основных физиологических процессов требуют в течение первых 1,5-2 мес жизни организации ща-дящего режима, который предусматривает резкое ограничение колебания температуры и влажности окружающей среды, воз-действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражи-телей.

Особенности ухода за недоношенными детьми.

При уходе за недоношенными детьми должны соблюдаться все правила асептики и антисептики. Пер-вичную обработку недоношенных детей после рождения про-водят на специальном пеленальном столике с подогревом. Де-тей с массой тела при рождении 1500 г и ниже и с резко вы-раженными нарушениями терморегуляции помещают в закры-тый кувез с температурой 34-32° С, которая регу-лируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1°С). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%. к концу 1-й недели жизни ее снижают до 60-50%.

На 7-8-е сутки недоношенных детей перевозят из родильно-го дома в отделение для недоношенных детей при детской больнице в специально оборудованном автомобиле. Здесь детей выхаживают до тех пор, пока масса тела их не достигает 2500 г. Во избежание перекрестной инфекции больные недоно-шенные дети должны находиться в боксированных отделениях.

Вскармливание недоношенных детей.

Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, необходимого недоношенному ребенку, пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8-му дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14-му дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жиз-ни недоношенные дети должны получать на 1 кг массы тела в сутки 135-140 ккал.

С двухмесячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении ме-нее 1500 г калорийность пищи сохраняется прежней, т. е. 140 ккал/кг в сутки, до возраста 3 мес. К возрасту 4-5 мес недоношенные дети получают 130 ккал/кг в сутки. При сме-шанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношен-ный ребенок, составляет 200 мл/кг в сутки. Нельзя забывать, что при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов пищу и жидкость ребенку дают через зонд, введенный в же-лудок.

Недоношенный ребенок должен получать на 1 кг массы те-ла белка при естественном вскармливании:

до 2 нед жизни - 2-2,5 г, до 1 мес жизни - 2,5-3 г, старше 1 мес - 3-3,5 г;

при искусственном вскармливании адаптированными молоч-ными смесями:

до 2 нед жизни - 2,5-3 г, до 1 мес жизни - 3-3,5 г, старше 1 мес -3,5-4 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей не-доношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Коли-чество углеводов в рационе недоношенного ребенка со-ставляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.- Введение в рацион кормления фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма осуществляется с 4,5-5 мес по общим правилам введения прикорма. Отлучение ребенка от груди проводят по общепризнанным правилам на 11-12-м месяце жизни.

Режим недоношенных детей.

Как известно, основой правиль-ного выхаживания и воспитания является четкий, физиологиче-ски обоснованный режим, который зависит от возраста и со-стояния здоровья ребенка. Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по заболеваемости. В группу высо-кого риска входят дети с массой тела при рождении менее 1500 г, а также дети, перенесшие в период новорожденное™ сепсис, пневмонию, внутричерепную родовую травму. Особого внимания заслуживают дети, рано переведенные на искусствен-ное вскармливание. Дети с выявленной патологией должны на-ходиться на учете у специалистов соответствующего профиля.

Прогулки недоношенным детям разрешаются не ранее трех-месячного возраста. Они назначаются индивидуально в зависи-мости от степени недоношенности и состояния здоровья ребен-ка. Зимой прогулки проводятся с грелкой под одеялом при тем-пературе воздуха не ниже -7...-10°С.

В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии (в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.

Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:

• в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
• в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют "лица с пограничными интеллектуальными способностями"); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
• в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
• в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).

Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).

Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.

Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.

Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки - 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.

После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.

Результаты

Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. - 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 2\3 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.

Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 2\3 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 1\3 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).

Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом

Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей - 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей - в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% - соответствует норме, 82% - значительной задержке и 7.8% - средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.

Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% - в группу значительной задержки, а 11.1% - в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки - 2.6%, а 7.7% - в группу опережающего развития.

Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает - у 13.1%; на втором обследовании: соответствует - у 46.2% и отстает - у 53%; на третьем обследовании: соответствует - у 12.5%, отстает - у 37.5% и опережает - у 50% детей.

Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста - 25%, опережает - 25%. На втором обследовании - уже 70% детей соответствует возрасту, 10% - отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании - 37.5% соответствует возрасту, 37.5% - отстает и 25% - опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.

Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом

Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.

Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития - 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).

Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни

Выводы

1. Таким образом, мы видим, что при оценке психического развития недоношенных детей необходимо учитывать степень их недоношенности. Показатели моторного и интеллектуального развития этих детей, как правило, отстают от таковых доношенных детей и от их хронологического возраста примерно на срок недоношенности.
2. Благоприятным прогностическим признаком для интеллектуального и моторного развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС, может служить схождение значений, которые они получают для хронологического и скорректированного возраста.
3. Характерными особенностями психического развития исследуемой категории недоношенных детей являются неравномерность и асинхрония интеллектуального и моторного развития на первом году жизни.
4. Монтгомери, Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса // Педиатрия. – 1995. - № 1. - С. 73-76.
5. Петрухин, А.С. Перинатальная патология // Педиатрия. – 1997. - № 5. – С. 36-41.
6. Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальные проблемы перинатологии. - Екатеринбург, 1996. - С. 221-223.
7. Шабалов, И.П. Неонатология. - Т.2. - М., 1997.

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА

З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ

Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 - 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.

Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клиникопсихологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник . Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми , . Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими , .

В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором " дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка . Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком . Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска " патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния .

Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия . Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.

Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 - 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур ". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами , , , . Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых " и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания " последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено "). Роль теплых, "безопасных " отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. , , , ).

Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., , ). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать недоношенный " значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая ", "тревожная ") . Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожноамбивалентного "). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.

Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.

А. Неспецифические факторы:

1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.

2. Психосоциальные: состав и социальноэкономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.

Б. Специфические факторы:

1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионногидроцефальный синдром).

2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного ".

Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные " методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:

СВ=ПНВ+ГВ 40 нед.,

где СВ скорректированный возраст, ПНВ постнатальный возраст, ГВ гестационный возраст, 40 нед. нормальная продолжительность беременности.

При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной ", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности . Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные " нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы .

На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Вопервых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Вовторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший " доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной . Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового .

Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся

недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных . Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли . При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) ; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении .

Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук до трех лет жизни ребенка . Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 - 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей . Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.

В то же время эмоциональнокоммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., ). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать недоношенный " более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель .

Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) . В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.

На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни . При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,

что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие . У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.

Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 - 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота " затрудняет формирование объектной константности . Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль . Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.

Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный родители " в период нахождения ребенка в стационаре, например:

1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.

2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.

3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать недоношенный ".

Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто . Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.

Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. ). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе отнесены и описанные в ней

34-типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья " ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности " ничуть не страдает . Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.

Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки . Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители недоношенный ". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный " фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе " и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.

Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Вопервых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Вовторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.

В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут поновому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.

1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.

2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Издво МГУ, 1986.

3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.

4. Бомбардирова Е.П. Нервнопсихическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.

5. Вагнер К.Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.

6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.

7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 - 1980 гг. М.: Издво МГУ, 1981.

8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издво МГУ, 1986.

9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.

10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.

11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Издво МГУ, 1985.

12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Издво МГУ, 1990.

13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издво МГУ, 1973.

14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервнопсихического развития детей раннего возраста. М.: Издво ВУНМЦ, 1996.

15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.

16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.

17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.

18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.

22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.

23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.

24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.

25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.

26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 - 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 - 199.

28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby"s picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 - 505.

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.

31. Oller D.K. et al. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.

32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and fullterm infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.

34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.

35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 - 240.

36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 - 450.

Поступила в редакцию 26.II 1999 г.

источник неизвестен