Что такое состояние средней тяжести. Что вы знаете о реанимации? Лечение в реанимации

• | E-mail |
• | Печать

Тяжесть состояния пострадавших (ТСП), унифицированные критерия. Необходимо различать «тяжесть ЧМТ» и «тяжесть состояния пострадавшего». Понятие тяжесть состояния пострадавших, хотя и является во многом производным от понятия «тяжесть травмы», тем не менее гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической формы ЧМТ в зависимости от периода и направленности ее течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка тяжести травмы и оценка тяжести состояния пострадавших в большинстве случаев при поступлении больного совпадают. Но нередко возможны ситуации, когда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, при вдавленных переломах, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий, и т. д.

Тяжесть состояния пострадавших есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической формы ЧМТ, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогична роль оценки ТСП и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Оценка тяжести состояния пострадавших в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трех слагаемых, а именно состояния:

1. сознания,
2. жизненноважных функций,
3. очаговых неврологических функций.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

1. удовлетворительное,
2. средней тяжести,
3. тяжелое,
4. крайне тяжелое,
5. терминальное.

Удовлетворительное состояние.

Критерии:

1. ясное сознание;
2. отсутствие нарушений жизненно важных функций;
3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести.

1. состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;
2. жизненно важные функции - не нарушены (возможна лишь брадикардия),
3. очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; недостаточность со стороны отдельных черепных нервов; снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении) - незначительна: прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2. жизненно важные функции - нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - выражены умеренно (анизокория , снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
• полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Выявление нарушений жизненно важных функций по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания - умеренная или глубокая кома;
2. жизненно важные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);
• полушарные и краниобазальные - выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов). Угроза для жизни - максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние.

Критерии:

1. состояние сознания - терминальная кома;
2. жизненно важные функции - критические нарушения;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
• полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании проведенной шкалой оценки тяжести состояния пострадавших для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 час, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.

При следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия , интоксикация и др.).

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

/ КЕЙСЫ клиническая патфиз для студентов / СПОН / Методический материал / Критерии оценки степени тяжести

Критерии оценки степени тяжести пациента

Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

Прогноз по шкале Глазго

8 баллов и более – хорошие шансы на улучшение;

5-8 баллов – ситуация, угрожающая жизни;

3-5 баллов – потенциально летальный исход, особенно при выявлении фиксированных зрачков

Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS

(J. R. Le Gall et al., 1984)

По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тем самым тяжесть состояния больного

Прогнозирование вероятности летального исхода

по балльной системе SAPS

Обязательные условия применения стандартов.

1. Выбор стандарта должен соответствовать клинической ситуации.

2. Уровень оказания помощи должен соответствовать квалификации персонала и возможностям ЛПУ.

3. Медицинская сестра обязана знать и понимать стандарт в целом (включая примечания).

4. Стандарт может изменяться с учетом специфики состояния пациента, его индивидуальных особенностей и преобразуется в индивидуальный план ухода.

5. Уход, согласно стандарту, оказывается в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.

6. Своевременный вызов врача, организация консультирования.

Следует учитывать, что попытки стандартизовать лечебный процесс, сестринский процесс вызывают определенный негативизм у многих врачей; сестринского персонала. Слово «стандарт» подразумевает наличие стандартных ситуаций, заболеваний, пациентов, которых, как известно, не бывает.

Совершенно очевидно, что стандарты в большей степени нужны молодым специалистам, администрации ЛПУ, так как «стандарты» являются инструментом управлен­ческой деятельности, благодаря стандартам сокращается время оказания помощи и ухода, улучшается качество оказываемой помощи, объективно оценивается труд медицинской сестры.

ТЕМА № 6: «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ № 15:

1. Роль медсестры в наблюдении за больными.
2. Определение общего состояния больного.
3. Наблюдение за состоянием сознания больного: ясное, помраченное сознание, сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации. Тактика медсестры при возникновении бреда и галлюцинаций.
4. Режимы активности больного, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное).
5. Наблюдение за выражением лица, осмотр кожных покровов.

В современных условиях всё большее значение приобретает качество работы медицинской сестры, повышаются требования к её профессиональной подготовке.

Успех лечения пациентов в значительной степени зависит от правильного, непрерывного наблюдения и качественного ухода за ними.

Постоянное наблюдение за пациентами необходимо для того, чтобы своевременно заметить изменения в состоянии их здоровья, обеспечить надлежащий уход и при необходимости оказать неотложную медицинскую помощь.

Ознакомившись с жалобами больного, историей развития болезни и т.д. приступают к объективному исследованию, по другому говоря, к определению «состояния в настоящее время» (Status presents).

Общее состояние пациента оценивается на основании его сознания, положения в постели, выражения лица и проявления симптомов заболевания.

Общее состояние пациента может быть удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.

При удовлетворительном состоянии положение пациента в постели активное, выражение лица без особенностей, сознание ясное. Пациент может обслужить себя, активно беседует с соседями по палате. Могут определяться многие симптомы болезни, но они не мешают пациенту проявлять активность.

При состоянии средней тяжести сознание пациента ясное, выражение лица болезненное. Большую часть времени он находится в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Более выражены симптомы основного заболевания и патологические изменения внутренних органов и систем.

При тяжелом состоянии положение пациента в постели пассивное, возможны различные степени угнетения сознания, жалобы и симптомы заболевания выражены значительно, лицо страдальческое.

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохраняет свое значение для медработника любой специальности, несмотря на увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, - «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Нарушение сознания – как правило, преходящее расстройство, чаще возникающее как осложнение соматических болезней, инфекций или интоксикаций.

Для них характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений и более или менее выраженные расстройства памяти.

Ступор – оглушение или частичное выключение сознания. Начальная стадия потери сознания. Характеризуется сонливостью, пациент частично дезориентирован в пространстве, времени, ситуации. Хорошо ориентируется в собственной личности. На вопросы отвечает односложно. Словесный контакт затруднен. Защитная реакция на боль сохранена.

Сопор – (беспамятство) выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения. Сознание угнетено. Пациент отвечает на сильные болевые, звуковые и световые раздражители. Пациент может гримасничать. Команды не выполняет.

Кома – глубокий сон (греч.) – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов на фоне глубокого угнетения коры и подкорки. Словесный контакт отсутствует. На раздражители не реагирует. Взгляд блуждает. Привлечь внимание невозможно. Жизненно важные функции отсутствуют.

Бред – это ложное, абсолютно не корригируемое суждение. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с постели, в таком состоянии могут принести вред как себе так и окружающим их пациентам. Для ухода и наблюдения за такими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.

Галлюцинации – ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Они бывают зрительными, осязательными, обонятельными, тактильными.

В других случаях могут встретиться галлюцинации, бред (ирритативные расстройства сознания), при которых больной может травмировать себя и окружающих. К такому больному нужно быть особенно внимательным, следует находиться около него постоянно, не отлучаясь. По возможности около такого больного устраивают индивидуальный сестринский пост. В обязанности медсестры входит наблюдение за дыханием (его частотой, глубиной и ритмом), пульсом (частотой, ритмом, напряжением, наполнением, величиной), величиной артериального давления. Кроме того, медсестра выполняет все назначения врача по уходу за больными, поэтому рядом должны быть все предметы по уходу за тяжелобольными: шприцы, необходимые лекарственные вещества. При резком нарушении жизненно важных функций медсестра должна немедленно вызвать врача.

Нарушение сознания может быть длительным или коротким:

- короткое – вследствие временного расстройства мозгового кровообращения;

- длительное - вследствие серьёзного заболевания ЦНС, кровоизлияния в мозг и т.д.

В стационаре больной может находиться:

Ø на свободном (активном) режиме;

Ø палатном режиме;

Ø полупостельном режиме;

Ø постельном режиме;

Ø строгом постельном режиме.

Свободный режим – это когда больной может ходить в столовую, туалет, на прогулки.

Палатный режим ограничивается передвижением больного в пределах палаты.

Полупостельный режим – больной может садиться в постели, сам принимает пищу, может сам взять судно, мочеприёмник. Пациент находится рядом с кроватью.

Постельный режим – ограничивается только поворотами больного в постели, он не может сам себя обслуживать.

При строгом постельном режиме больному запрещается поворачиваться в постели без помощи медперсонала. Режим активности зависит от степени тяжести больного.

Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания и может быть: активное, пассивное, вынужденное.

При активном положении больной может свободно менять свою позу в постели и даже ходить.

При пассивном положении больной не может самостоятельно изменить своё положение, лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события. Оно наблюдается при тяжёлых травмах, ранениях, параличе, коме и др.

Вынужденное положение, с помощью которого больной облегчает своё состояние, встречается при прободной язве желудка, выпотном перикардите, бронхиальной астме. При некоторых заболеваниях лёгких (абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь) очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку её задержка усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному создают так называемое, дренажное положение – на том или ином боку, на спине, при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Это положение больной должен принимать несколько раз в день в течение 2-30 минут.

Для удобного положения больного используются функциональные кровати и различные приспособления (подголовник, валик, подставка для упора ног и др.). Современная функциональная кровать предусмотрена не только для приведения головного и ножного конца в нужное положение, но и легка для передвижения, предусматривает вмонтированные в неё прикроватные столики, штативы для капельниц, гнёзда для хранения суден и мочеприёмника. Подъём или опускание головной части кровати осуществляется путём нажатия специальной ручки, самим больным не прикладывая для этого никакого усилия.

Выражение лица зависит от различных патологических психических и соматических состояний, возраста, пола. Известную диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные – у женщин (при некоторых эндокринных нарушениях), а также следующие изменения лица:

1. Одутловатое лицо наблюдается:

Вследствие общего отека при болезни почек;

В результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля;

В случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, при опухолях средостения, увеличении медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»)

1. Лицо Корвизара – характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отёчное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.
2. Лихорадочное лицо (facies febrilis) – гиперемия кожи, блестящие глаза, возбуждённое выражение.
3. Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:

- Акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности;

- Микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно заплывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы;

- Лунообразное , интенсивно-красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.

1. «Львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.
2. «Маска Паркинсона» - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.
3. Лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающейся кожей характерно для больных анемией Аддисона-Бирмера.
4. Сардонический смех (risus sardonicus) – стойкая гримаса, при которой рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.
5. Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) – описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мёртвенно-бледная с синеющим оттенком кожа лица, иногда покрытая крупными каплями холодного пота.
6. Ассиметрия движений мышц лица , остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.

В процессе осмотра медицинская сестра обращает внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

К ТЕМЕ «ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО»

Критерии оценки общего состояния

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных мероприятий.

3. Ближайший прогноз.

Тяжесть состояния определяется при полном обследовании пациента

1. при расспросе и общем осмотре (жалобы, сознание, положение, цвет кожи, отеки…);

2. при исследовании по системам (ЧД, ЧСС, АД, асцит, бронхиальное дыхание или отсутствие дыхательных шумов над участком легкого…);

3. после дополнительных методов (бласты в анализе крови и тромбоцитопения, инфаркт по ЭКГ, кровоточащая язва желудка по ФГДС…).

Различают: удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние и крайне тяжелое состояние.

Удовлетворительное состояние

Функции жизненно важных органов компенсированы.

Нет необходимости неотложной госпитализации.

Нет угрозы для жизни.

Не нуждается в уходе (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно- двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Удовлетворительное состояние встречается при многих хронических заболеваниях при относительной компенсации жизненно важных органов и систем (сознание ясное, положение активное, температура нормальная или субфебрильная, гемодинамических нарушений нет…), или при стабильной утрате функции со стороны ССС, дыхательной системы, печени, почек, ОДА, нервной системы но без прогрессирования, или при опухоли, но без значимого нарушения функции органов и систем.

При этом:

Функции жизненно важных органов компенсированы,

Нет ближайшего неблагоприятного прогноза для жизни,

Нет необходимости в срочных лечебных мероприятиях (получает плановую терапию),

Пациент себя обслуживает (хотя может быть ограничение из-за патологии ОДА и заболеваний нервной системы).

Состояние средней тяжести

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий.

3. Нет непосредственной угрозы для жизни, но есть вероятность прогрессирования и развития опасных для жизни осложнений.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное), но могут обслуживать себя.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с состоянием средней тяжести:

Жалобы: интенсивные боли, выраженная слабость, одышка, головокружение;

Объективно: сознание ясное или оглушенное, высокая лихорадка, выраженные отеки, цианоз, геморрагические высыпания, яркая желтуха, ЧЧС более 100 или менее 40, ЧД более 20, нарушение бронхиальной проходимости, местный перитонит, многократная рвота, выраженная диарея, умеренное кишечное кровотечение, асцит;

Дополнительно: инфаркт на ЭКГ, высокие трансаминазы, бласты и тромбоцитопения менее 30 тыс./мкл в ан. крови (может быть состояние средней тяжести даже без клинических проявлений).

Тяжелое состояние

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий (лечение в условиях палаты интенсивной терапии).

3. Есть непосредственная угроза для жизни.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное, пассивное), не могут себя обслуживать, нуждаются в уходе.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с тяжелым состоянием:

Жалобы: нестерпимые затяжные боли в сердце или животе, выраженная одышка, выраженная слабость;

Объективно: сознание может быть нарушено (угнетение, возбуждение), анасарка, выраженная бледность или диффузный цианоз, высокая лихорадка или гипотермия, нитевидный пульс, выраженная артериальная гипертония или гипотония, одышка свыше 40, затянувшийся приступ бронхиальной астмы, начинающийся отек легких, неукротимая рвота, разлитой перитонит, массивное кровотечение.

Крайне тяжелое состояние

1. Выраженная декомпенсация функций жизненно важных органов и систем

2. Есть необходимость срочных и интенсивных лечебных мероприятий (в условиях реанимации)

3. Есть непосредственная угроза для жизни в ближайшие минуты или часы

4. Двигательная активность значительно ограничена (положение чаще пассивное)

Примеры симптомов, выявляемых у пациента в крайне тяжелом состоянии:

- Объективно: лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, холодный пот, пульс и АД едва определяются, тоны сердца едва выслушиваются, ЧД до 60, альвеолярный отек легких, «немое легкое», патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса…

Примеры состояний

В основе лежат 4 критерия (в обосновании к примерам обозначены цифрами):

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных

мероприятий.

3. Прогноз.

4. Двигательная активность и необходимость в уходе.

Двусторонний коксартроз III–IVст. ФН 3.

Удовлетворительное состояние (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Бронхиальная астма, приступы 4-5 раз в день, купирует самостоятельно, в легких сухие хрипы.

Удовлетворительное состояние.

Железодефицитная анемия, Hb100г/л.

Удовлетворительное состояние.

ИБС: стабильная стенокардия. Экстрасистолия. НК II.

Удовлетворительное состояние.

Сахарный диабет с ангиопатией и нейропатией, сахар 13 ммоль/л., сознание не нарушено, гемодинамика удовлетворительная.

Удовлетворительное состояние.

Гипертоническая болезнь. АД 200/100 мм.рт.ст. Но не криз. АД снижается при амбулаторном лечении.

Удовлетворительное состояние.

Острый инфаркт миокарда без нарушения гемодинамики, по ЭКТ: STнад изолинией.

Состояние средней тяжести (2,3).

Инфаркт миокарда, без нарушения гемодинамики подострый период, по ЭКГ: STна изолинии.

Удовлетворительное состояние.

Инфаркт миокарда, подострый период, по ЭКГ: STна изолинии, с нормальным АД, но с появившимся нарушением ритма.

Состояние средней тяжести (2, 3)

Пневмония, объем – сегмент, неплохое самочувствие, субфебрильная температура, слабость, кашель. Одышки в покое нет.

Состояние средней тяжести (2, 3).

Пневмония, объем – доля, лихорадка, одышка в покое. Пациент предпочитает лежать.

Состояние средней тяжести (1,2,4).

Пневмония, объем – доля или больше, лихорадка, тахипное 36 в мин., снижение АД, тахикардия.

Состояние – тяжелое (1,2,3,4).

Цирроз печени. Самочувствие неплохое. Увеличение печени, селезенки. Асцита нет или небольшой асцит по УЗИ.

Удовлетворительное состояние.

Цирроз печени. Печеночная энцефалопатия, асцит, гиперспленизм. Больной ходит, себя обслуживает.

Состояние средней тяжести (1,3)

Цирроз печени. Асцит, нарушение сознания и/или гемодинамики. Нуждается в уходе.

Состояние тяжелое (1,2,3,4).

Гранулематоз Вегенера. Лихорадка, инфильтраты в легких, одышка, слабость, прогрессирующее снижение функции почек. Артериальная гипертония медикаментозно контролируется. Предпочитает находиться в постели, но может ходить, обслуживает себя.

Состояние средней тяжести (1,2,3,4).

Гранулематоз Вегенера. Сохраняются отклонения в анализах крови, ХПН IIст.

Удовлетворительное состояние.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Определение медицинского возраста, значение для диагностики .

1) Определение медицинского возраста имеет немаловажное значение, например к судебно-медицинской практике. К врачу могут обратиться с просьбой определить возраст в связи с утратой документов. При этом учитывается, что кожа с возрастом теряет эластичность, становится сухой, шероховатой, морщинистой появляется пигментация, ороговение. В возрасте около 20 лет уже появляются лобные и носогубные морщины, около 25 лет – у наружного угла век, к 30 годам – под глазами, в 35 лет – на шее, около 55 – в области щек, подбородка, вокруг губ.

На кистях рук до 55 лет кожа, взятая в складку, быстро и хорошо расправляется, в 60 лет она расправляется уже медленно, а в 65 самостоятельно уже не расправляется. Зубы с возрастом стираются на режущей поверхности, темнеют, выпадают.

Роговица глаз к 60 годам начинает терять прозрачность, по краям появляется белесоватость /arcussenilis/, а к 70 годам старческая дуга уже отчетливо выражена.

Следует помнить, что медицинский возраст не всегда соответствует метрическому. Встречаются вечно юные субъекты, с другой стороны – преждевременно состарившиеся. Моложе своих лет выглядят больные с повышением функции щитовидной железы – обычно худощавые, стройные, с нежной розовой кожей, блеском в глазах, подвижные, эмоциональные. К преждевременному старению приводят мекседема, злокачественные опухоли и некоторые длительные тяжелые заболевания.

Определение возраста важно и потому, что каждому возрасту свойственны определенные заболевания. Существуют группа детских болезней, которые изучаются в курсе педиатрии; с другой стороны – геронтология – наука о болезнях пожилого и старческого возраста /75 лет и более/.

Возрастные группы /Руководство по геронтологии, 1978 г./:

Детский возраст – до 11 - 12 лет.

Подростковый – от 12 - 13 лет до 15 - 16 лет.

Юношеский – 16 - 17 лет до 20 - 21 лет.

Молодой – от 21 - 22 лет до 29 лет.

Зрелый – от 33 лет до 44 лет.

Средний – от 45 лет до 59 лет.

Пожилой – от 60 лет до 74 лет.

Старый – от 75 лет до 89 лет.

Долгожители – от 90 и более.

В молодом возрасте часто болеют ревматизмом, острым нефритом, легочным туберкулезом. В зрелом возрасте организм наиболее устойчив, меньше всего подвержен заболеваниям.

Возраст больного необходимо учитывать также в связи с тем, что он оказывает существенное влияние на течение заболевания и прогноз /исходы/: в молодом возрасте заболевания большей частью протекают бурно, прогноз их хорош; в старческом – реакция организма вялая, и те заболевания, которые в молодом возрасте заканчиваются выздоровлением, например, пневмония, у старых людей нередко являются причиной смерти.

Наконец, в определенные возрастные периоды происходят резкие сдвиги как в соматической так и в нервно-психической сфере:

а) период полового созревания /пубе6ртатный период/ - от 14 – 15 лет до 18 – 20 лет – характеризуется повышенной заболеваемостью, но относительно малой смертностью;

б) период полового увядания /климактерический период/ - от 40 – 45 лет до 50 лет отмечается склонностью к сердечно-сосудистым, обменными и психическими заболеваниями /появляются функциональные нарушения вазомоторного, эндокринно-нервного и психического характера/.

в) Период старения – от 65 лет до 70 лет – в этот период трудно отделить чисто возрастные явления изнашивания от симптомов определенного заболевания, в частности атеросклероза.

Соответствие пола и возраста паспортным данным врач определяет уже при расспросе больного, в истории болезней фиксирует отклонения, если они выявлены, например: «больной выглядит старше своих лет» или «медицинский возраст соответствует метрическому».

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели.

Общее состояние больного.

Положение больного.

Состояние сознания больного.

Антропометрические данные.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.

В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:

· удовлетворительное

· средней тяжести

· тяжелое

· крайне тяжелое (предагональное)

· терминальное (атональное)

· состояние клинической смерти.

Первое представление об общем состоянии больного медицинский работник получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов.

Общее состояние больного определяют как удовлетворительное , если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания при этом не резко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями.

Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое , обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями.

Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту

При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Агония может длиться несколько минут или часов.