Комментариев:

• Симптомы желудочного кровотечения
• Признаки патологии
• Причины желудочного кровотечения
• Диагностические мероприятия
• Лечение желудочно-кишечного кровотечения
  • Лечение без хирургического вмешательства
  • Хирургическое лечение

Кровотечение в желудке, симптомы которого можно распознать по определенным признакам, относится ко всем кровотечениям, которые возникают в пищеводе, желудке, тонкой, толстой и прямой кишке. Кровотечение (синоним геморрагия) — истечение крови из кровеносного сосуда. Кровотечение желудочное (в медицине его называют гастроррагия) — это внутреннее излияние в полость желудка из сосудов его стенки.

При кровотечении кровь поступает в полость желудка и кишечника. Количество потери крови может доходить до 3-4 литров! Конечно же, это опасно для жизни больного. Даже если больной чувствует себя в целом неплохо, но симптомы налицо, нужно срочно обращаться к врачу. Промедление опасно для жизни!

Симптомы желудочного кровотечения

1. Общие симптомы (ранние): ярко выраженная слабость и головокружение, темнеет в глазах, возникает одышка, шум в ушах, бледная кожа и холодный пот (временами), падает артериальное давление, появляется синдром слабости синусного узла (тахикардии), пульс учащается, можно потерять сознание.
2. Частные симптомы зависят от причины и вида кровотечения: если излияние в пищеводе, то появляется рвота с кровью; если в желудке — тоже рвота, которая напоминает кофейную гущу, то есть кровь коричневого цвета (источником такого кровотечения является разрыв слизистой оболочки желудка).
3. Если кровотечение сильное, то может быть кровавый стул. Это происходит из-за содержимого кишечника, которое быстро продвигается под нажимом крови (за одну минуту потеря крови может, доходит до 100 мл, обычно такое происходит в желудке из-за язвы или двенадцатиперстной кишки). Если в течение 4-6 часов кровотечение не остановить, то стул становится черного цвета. Черный кал может являться единственным симптомом скрытого кровотечения. Черный дегтеобразный стул является симптомом хронического кровотечения в желудке. В этом случае нужно сразу обращаться к врачу-хирургу
4. Если кровотечение произошло в желудке или в тонкой кишке, то кровь равномерно перемешана с калом. Если же в прямой кишке, то кровь находится отдельными сгустками на фоне кала.

Скрытое кровотечение проявляет себя только примесями в рвоте черных хлопьев, а в остальных случаях отмечается лишь усиливающаяся анемия. Для диагностики скрытого излияния необходимо провести исследование желудочного сока и кала в лаборатории. Скрытые симптомы себя не проявляют, это характерно для хронических желудочных кровотечений — при таком диагнозе наблюдается лишь бледность больного. Незначительные кровотечения обнаруживаются с трудом, чаще всего лишь при специальном обследовании.

Чем больше больной теряет кровь, тем тяжелее его состояние. Если состояние дошло до критической точки, то начинается кровавая рвота, в которой содержатся сгустки крови коричневого цвета. Рвота с кровью и кал черного цвета — наиболее достоверные признаки желудочного кровотечения. Первые 2 дня, а иногда и один, стул имеет алый цвет, что свидетельствует о том, что кровь еще свежая. После наблюдается дегтеобразный стул. Если у вас есть симптомы кровотечения, нужно обращаться за врачебной помощью.

Вернуться к оглавлению

Признаки патологии

У больного появляется страх и беспокойство. Кожа бледнеет, становится влажной, холодной. Пульс учащен. Артериальное давление в некоторых случаях понижается. Учащается дыхание.

При большом количестве потери крови пациент испытывает жажду, во рту появляется сухость. Гемоглобин, ЦВД (центральное венозное давление), ОЦК (объем циркулирующей крови) позволят более точно установить тяжесть кровопотери и назначить правильное и эффективное лечение.

Если кровь исследуют в первые часы после начала тяжелого кровотечения, то показатель гемоглобина может оставаться на нормальном проценте.

Вернуться к оглавлению

Причины желудочного кровотечения

Быстрый темп современной жизни, стрессы, неправильное питание, бесконтрольный прием нестероидных обезболивающих и противовоспалительных средств, язвенные болезни желудка и просто рвота из-за алкогольного отравления могут быть причинами кровотечения желудка. Фактором возникновения внутреннего кровотечения у молодых обычно является язва двенадцатиперстной кишки, а у пациентов старше сорока лет — язва желудка.

Причины кровотечения желудка можно условно разделить на следующие категории:

1. Кровотечение из язвы (то есть из-за язвенных болезней, которые образуются на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки).
2. Причиной кровотечения может быть поверхностное изменение слизистой оболочки желудка (эрозия).
3. Стрессовые язвы, возникающие при тяжелых травмах, операциях, ожогах. Сегодня каждый второй житель планеты подвергается стрессовому состоянию, что очень плохо отражается на здоровье. Когда человек находится в стрессовом состоянии (экстрим, переживания, нервы и все т.п.), он не замечает, что происходит с его организмом, а в это время начинают вырабатываться гормоны, которые усиливают выделение желудочного сока, из-за чего происходит нарушение кровообращения в органе. Вследствие чего появляются поверхностные язвы. Стрессовая язва опасна тем, что она себя не проявляет, и поэтому кровотечение может открыться незаметно для больного, но с серьезными последствиями.
4. Язвы лекарственные, которые связаны с длительным приемом, особенно противовоспалительных и обезболивающих средств.
5. При многократной рвоте тоже может открыться кровотечение, например, при алкогольном отравлении (синдром Маллори-Вейсса).
6. Воспаление кишечника.
7. Воспаление и рост геморроя прямой кишки.
8. Трещины в заднем проходе.
9. Опухоли в желудке.
10. Если нарушена свертываемость (как наследственное, так и возникшее).
11. Тупые травмы живота.
12. Инфекционные заболевания (например, дизентерия)

Чем скорее вы обратитесь к специалисту, тем больше шансов избежать тяжелых последствий болезни.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Диагноз желудочного кровотечения устанавливается в первую очередь со слов больного, к примеру, если пациент жалуется на боли. Но на одних жалобах диагноз еще не утверждается. Если есть подозрения на желудочное кровотечение, то должен соблюдаться ряд правил.

ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — осматривается пищевод желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального прибора. Какая бы степень ни была, больного нужно незамедлительно госпитализировать в стационар. До госпитализации нельзя (запрещено!) принимать жидкость и пищу, на верхнюю часть живота кладут что-нибудь холодное (холодную грелку). Больной должен находиться в лежачем положении.

Если кровотечение не удается остановить, то производится хирургическое вмешательство.

Чем быстрее начать лечение, тем оно будет безопаснее и эффективнее.

Желудочно-кишечное кровотечение представлено выделением определенного количества крови поврежденными патологией или эрозией сосудами непосредственно в пищеварительные органы. В зависимости от того, какова степень потери крови и последующая ее локализация, могут проявляться следующие яркие признаки:

• дегтеобразный или черный кал;
• рвота, по консистенции напоминающая кофейную гущу;
• тахикардия;
• холодный пот;
• бледность и головокружение;
• обмороки и общая слабость.

Диагностика описываемого заболевания осуществляется посредством проведения колоноскопии, энтероскопии, лапаротомии. Что касается купирования кровотечения, оно осуществляется хирургическим либо консервативным путем.

По сути, кровотечение ЖКТ является осложнением хронических или острых болезней, которые поражают пищеварительные органы. В большинстве случаев оно несет явную угрозу для жизни человека. Источником столь нежелательного явления может быть толстый или тонкий кишечник, желудок, пищевод и пр.

Причины возникновения

Желудочно-кишечное кровотечение может носить язвенный и неязвенный характер. К первой группе стоит отнести:

1. Повторно возникшие язвы впоследствии проведения резекции части желудка.
2. Многочисленные язвы толстого и тонкого кишечника щелевидной формы, которые появились на фоне сильного воспаления (болезнь Крона).
3. Язвенный неспецифический колит.

Злокачественные и доброкачественные опухоли обычно образуются в поперечно-ободочной кишке, вернее, в ее нисходящем отделе.

Ко второй группе относятся:

• трещины, обнаруженные в прямой кишке;
• на фоне обострения;
• дивертикулы в кишечнике.

Помимо указанных причин, кал с примесью крови обнаруживается при инфекционных поражениях кишечника, например, туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе.

Симптомы

Первый и тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение, это кровь, обнаруживаемая при дефекации или выходящая самостоятельно. Обычно в самом начале заболевания она не выделяется. При этом важно принимать во внимание изменение цвета каловых масс во время приема активированного угля, лекарственных средств, содержащих железо. К подобному изменению приводят и некоторые продукты питания, это может быть гранат, черноплодная рябина, черника, черная смородина.

Необходимо помнить, что подобное изменение у детей происходит на фоне заглатывания мокрот или крови во время носового кровотечения, а у взрослых – во время легочного.

Степень кровотечения в ЖКТ обнаруживается по первым признакам:

• резкому ;
• побледнению кожи;
• «мушкам» в глазах, головокружению.

Этиология возникновения данной болезни бывает разной и проявляется индивидуально на фоне того или иного диагноза. Основные симптомы желудочно-кишечного кровотечения представлены следующими факторами:

1. Рак прямой или ободочной кишки приводит к хронической анемии, выделение крови не является сильным. Поэтому злокачественные опухоли часто обнаруживаются в результате обследования человека с малокровием. Кал смешивается с кровью и слизью в том случае, если опухоли расположены в левой части толстого кишечника.
2. Язвенный неспецифический колит вызывает у пациента частые позывы к ложной дефекации. Стул становится водянистым, обнаруживается примесь слизи, гноя, крови. На фоне длительного подобного состояния существует риск развития малокровия.
3. На наличие геморроя указывает кровотечение при дефекации или при резкой физической нагрузке, выделения имеют характерный алый цвет. Обычно каловые массы не смешиваются с кровью. К другим признакам данной болезни стоит отнести боль в анальном отверстии, жжение, сильный зуд.

Симптомы заболевания у детей

Желудочно-кишечные кровотечения у детей в большинстве случаев происходят в возрасте до трех лет. Могут проявляться врожденные патологии в виде:

• частичного инфаркта толстого кишечника, связанного с непроходимостью или заворотом;
• удвоения тонкой кишки;
• язвенно-некротического энтероколита.

В таком случае у ребенка ярко выраженным является вздутие живота, наблюдается постоянная рвота, срыгивание. Кал зеленоватого цвета смешан с кровью и слизью. В желудочно-кишечном тракте — острое кровотечение.

Что делать при обнаружении симптомов болезни

Доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит из нескольких важных пунктов:

• вызова скорой помощи;
• расположения больного строго в горизонтальном положении со слегка поднятыми ногами;
• предотвращения поступления внутрь организма каких-либо веществ (еды, воды, лекарственных препаратов);
• фиксирования на животе грелки со льдом;
• наличия в помещении свежего и прохладного воздуха;
• регулярного наблюдения за больным.

Если говорить об оказании неотложной помощи при внутреннем кровотечении у детей, она практически ничем не отличается. Усложняется ситуация тем, что малыша успокоить гораздо сложнее, нежели взрослого человека. В том случае, если заболевание вызвано травмой, необходимо максимально точно описать травмирующий фактор доктору. Это может быть химическое вещество, острый предмет и пр.

Что касается оказания экстренной врачебной помощи, она напрямую зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния больного. Наличие артериальной алой крови в большом объеме, которую не удается остановить обычными средствами, является предпосылкой того, что пациент срочно должен быть доставлен в хирургическое отделение.

Лечение заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение устраняется двумя способами – использованием консервативных средств или хирургическим путем.

В том случае, если в короткие сроки не удается устранить кровотечение, показана экстренная операция. Желательно до хирургического вмешательства восстановить количество потерянной крови путем инфузионной терапии. В частности, это внутривенное вливание крови либо препаратов, ее заменяющих. Подобная подготовка не проводится, когда имеется явная угроза жизни пациента.

Существует два вида проведения операции, все зависит от медицинских показаний:

• эндоскопический метод, включающий лапароскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
• открытая классическая операция.

Суть лечения представлена тем, что осуществляется перевязка вен желудка и пищевода, устраняется пораженный участок и проводится коагуляция поврежденных сосудов.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения подлежит и медикаментозному лечению. В первую очередь больному вводятся кровоостанавливающие препараты. Далее, из ЖКТ эвакуируется скопившаяся кровь, что осуществляется посредством очистительных клизм или при помощи назогастрального зонда. Следующий шаг – восстановление кровопотери и одновременное обеспечение нормальной деятельности жизненно важных органов. Далее, диагностируется непосредственно заболевание и проводится его лечение.

В зависимости от последствий купирования кровотечения пациенту назначается диета, способствующая восстановлению крови, повышению ее свертываемости и улучшающая общее состояние организма.

При заполнении истории болезни в настоящее время принято использовать специальные коды. Данная процедура необходима для удобства и стандартизации диагноза, а также для его конфиденциальности. Поэтому создана система, классифицирующая болезни, она отображается цифровой кодировкой. Так, всевозможные заболевания, касающиеся органов пищеварения, относятся к классу XI: К00-К93.

Кровотечение органов ЖКТ может проявиться в любом возрасте. Оно носит патологический, врожденный, инфекционный характер, часто является угрозой для жизни. Важно при первых же симптомах оказать больному помощь и поместить его в медучреждение.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

– истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).

Общие сведения

Кишечное кровотечение – это кровотечение, которое происходит в просвет тонкой или толстой кишки. Кишечные кровотечения составляют около 10-15% всех кровотечений из пищеварительного тракта. Обычно не имеют явной клинической симптоматики, не приводят к геморрагическому шоку. Чаще всего факт кишечного кровотечения выявляется случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Определить уровень кровотечения можно по цвету и консистенции каловых масс: кишечное кровотечение из тонкой кишки проявляется жидким, черным, зловонным калом; кровь из верхних отделов толстой кишки темная, равномерно перемешана с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из нижних отделов толстой кишки алая кровь обволакивает каловые массы сверху. Незначительные кровотечения могут никак не проявляться клинически, выявить их можно только при проведении анализа кала на скрытую кровь.

Причины кишечного кровотечения

Причиной кровотечения могут быть разнообразные заболевания кишечника и мезентериальных сосудов. Ангиодисплазии сосудов тонкого и толстого кишечника могут проявляться только кровотечением и не иметь никаких других клинических признаков. Дивертикулез кишечника является наиболее частой причиной кровотечения. Также кишечные кровотечения часто сопровождают хронические (болезнь Крона , неспецифический язвенный колит) и острые воспалительные заболевания кишечника (псевдомембранозный колит); специфическую патологию тонкой или толстой кишки (туберкулезный колит).

Также к кишечному кровотечению могут приводить поражения брыжеечных сосудов – ишемия кишечника вследствие спазма или тромбоза мезентериальных артерий . Массивными кровотечениями заканчивается опухолевая патология (рак, полипы кишечника). Источником кишечных кровотечений могут являться геморрой , анальные трещины . У детей частой причиной кишечных кровотечений бывают инородные тела пищеварительного тракта.

К более редким факторам, провоцирующим кишечные кровотечения, относят радиационный колит после лучевой терапии , аорто-кишечные свищи , анкилостомидоз , сифилис кишечника, амилоидоз , длительные марафонские забеги у спортсменов. Менее чем в 10% случаев выявить причину кишечного кровотечения не удается.

Симптомы кишечного кровотечения

Кишечные кровотечения редко бывают массивными, вызывающими явную клинику гиповолемии, геморрагического шока. Достаточно часто пациенты упоминают о периодическом появлении крови в стуле только после тщательного сбора анамнеза. Наиболее распространенная жалоба при кишечном кровотечении – выделение крови с калом. При кровотечении из тонкой кишки кровь длительное время контактирует с пищеварительными ферментами, что приводит к окислению гемоглобина и придает крови черный цвет. Если крови много, она раздражает стенки кишечника и приводит к усилению пассажа содержимого по пищеварительной трубке. Проявляется это наличием жидкого, черного, зловонного стула – мелены .

Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае – алый.

Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии , кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.

Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника . Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.

Диагностика кишечного кровотечения

Для точного установления факта кишечного кровотечения требуется не только консультация гастроэнтеролога, но и врача-эндоскописта . Для установления степени тяжести и риска неблагоприятного исхода при кишечном кровотечении в экстренном порядке производится клинический анализ крови (определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, нормоцитов, гематокрита), анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Во время осмотра гастроэнтеролог обращает внимание на частоту пульса, уровень артериального давления. Обязательно выясняется, нет ли у пациента в анамнезе эпизодов потери сознания.

При наличии в стуле алой крови проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов. Однако следует помнить о том, что подтверждение диагноза геморроидального расширения вен прямой кишки не исключает кишечного кровотечения из других отделов пищеварительной трубки.

Наиболее простым и доступным методом, позволяющим выявить источник кишечного кровотечения, является эндоскопический. Для установления диагноза может проводиться колоноскопия (осмотр верхних отделов толстой кишки), ректороманоскопия (визуализация сигмовидной и прямой кишки). Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину кишечного кровотечения в 90% случаев, провести одновременное эндоскопическое лечение (полипэктомию , электрокоагуляцию кровоточащего сосуда). Пристальное внимание уделяется описанию кровотечения (остановившееся или продолжающееся, наличие тромба и его характеристики).

Если кровотечение продолжается, а его источник выявить не удалось, проводят мезентерикографию , сцинтиграфию брыжеечных сосудов с использованием меченых эритроцитов. Мезентерикография позволяет выявить источник кишечного кровотечения в 85% случаев, но только при его интенсивности более 0,5 мл/мин. Введенный в брыжеечные сосуды контраст выходит с током крови в просвет кишечника, что видно на рентгеновском снимке. В этом случае катетер, находящийся в сосудах брыжейки, можно использовать для их склерозирования либо введения вазопрессина (он вызовет сужение сосудов и остановку кровотечения). Данный метод наиболее актуален при выявлении кишечных кровотечений на фоне дивертикулеза кишечника, ангиодисплазий.

Если же интенсивность кишечного кровотечения низкая (0,1 мл/мин.), выявить его источник поможет сцинтиграфия с мечеными эритроцитами . Данная методика требует определенного времени и подготовки, однако с высокой точностью позволяет поставить диагноз низкоинтенсивного кишечного кровотечения. В отличие от мезентерикографии, сцинтиграфия позволяет выявить источник кровотечения, но не его причину.

Прогноз и профилактика кишечного кровотечения

Прогнозировать исход кишечного кровотечения очень сложно, так как он зависит от многих факторов. Смертность при кишечных кровотечениях колеблется в разных странах, однако остается достаточно высокой. В США за 8 лет, начиная с 2000 года, кишечное кровотечение как причина смерти было зафиксировано почти в 70 000 случаев. Профилактика кишечных кровотечений включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению этого осложнения.

Когда возникает желудочное кровотечение, симптомы могут иметь разную степень выраженности в зависимости от основной болезни и тяжести ее течения. Данное явление считается серьезным осложнением ряда заболеваний, требующее принятия срочных мер. Большие кровопотери могут быть опасны для жизни человека, а потому знание приемов оказания первой помощи поможет избежать трагических последствий. Важно неукоснительно соблюдать запреты на употребление ряда продуктов, т. к. именно неправильное питание часто провоцирует патологию.

Сущность проблемы

Желудочно-кишечное кровотечение представляет собой кровяное излияние в просвет кишок или желудка. Данное явление не считается самостоятельным заболеванием, а обычно выражает патогномоничные признаки разного генезиса. Установлено, что кровотечение в желудок может возникнуть при развитии более 100 различных заболеваний, а потому нередко возникает проблема в части постановки диагноза.

Для того чтобы понять механизм кишечного кровотечения, надо познакомиться с анатомией органа. Человеческий желудок - это своеобразный полый «мешок», в который поступает пища из пищевода, где она частично перерабатывается, смешивается и направляется в двенадцатиперстную кишку. Орган состоит из нескольких отделов:

• входной отдел, или кардия;
• желудочное дно (в форме свода);
• тело;
• (переход желудка в двенадцатиперстную кишку).

Желудочная стенка имеет трехслойное строение:

• слизистая оболочка;
• мышечный слой;
• внешняя оболочка из соединительной ткани.

Объем желудка у взрослых людей обычно составляет 0,5 л и растягивается при приеме пищи до 1 л.

Кровоснабжение желудка обеспечивается артериями, проходящими по краям - справа и слева. От крупных отходят многочисленные небольшие ответвления. В районе кардии проходит венозное сплетение. Кровотечение возможно при повреждении любых перечисленных сосудов. Наиболее часто источником кишечного кровотечения может являться венозное сплетение, т. к. по ряду причин вены расширяются, что повышает риск их повреждения.

Разновидности патологии

В зависимости от этиологического механизма разлиют 2 основных типа желудочного кровотечения: язвенные (возникающие при язве желудка) и неязвенные. По характеру течения патологии выделяются острая и хроническая форма. В первом случае внутреннее кровотечение развивается очень быстро с интенсивными кровопотерями, что требует срочных медицинских мер. Хроническая клиника характеризуется длительным протеканием с небольшими постоянными просачиваниями крови в желудочный просвет.

С учетом выраженности явления выделяются 2 разновидности: явное и скрытое кровотечение. При первом варианте все признаки желудочного кровотечения интенсивны и легко обнаруживаются. Скрытое течение характерно для хронического процесса, при этом определение болезни затрудняется отсутствием выраженных симптомов, а о наличии патологии, как правило, указывают лишь косвенные признаки, в частности бледность человека. По тяжести проявления выделяются следующие степени: легкая, средняя и тяжелая.

Клиника кишечного кровотечения зависит и от локализации источника кровоизлияния. Выделяются следующие основные варианты:

1. Кровотечения в верхней части ЖКТ: пищеводные, желудочные, дуоденальные.
2. Кровотечения в нижних отделах: тонкая, толстоя и прямая кишка.

Этиология явления

Наиболее часто причины желудочные кровотечения связаны с развитием язвенной болезни в самом органе или двенадцатиперстной кишке. Они фиксируются практически у каждого пятого больного человека с такой патологией. В этом случае происходит непосредственное повреждение кровеносных сосудов желудочным соком или развиваются осложнения в виде формирования тромба, приводящего к разрыву сосуда.

Рассматриваемую проблему могут вызывать и причины, не связанные с язвенной болезнью:

• эрозии слизистой оболочки желудка;
• язвы, провоцируемые при травмами, ожогами, хирургическим вмешательством (так называемые, стресс-язвы);
• язвы, обусловленные продолжительным курсом лечения с применением сильнодействующих лекарственных препаратов;
• синдром Меллори-Вейсса, т. е. повреждение слизистой оболочки при интенсивной рвоте;
• язвенный колит;
• опухолевые образования, полипы;
• дивертикул желудка, вызванный выпячиванием стенки желудка;
• диафрагмальная грыжа, связанная с выпячиванием части желудка в брюшную полость.

Фиксируются также причины, обусловленные нарушением структуры кровеносных сосудов:

• формирование атеросклеротических бляшек в сосудистых стенках;
• сосудистые аневризмы;
• венозное расширение при гипертензии портального типа из-за дисфункции печени;
• заболевания соединительной ткани: ревматизм, красная волчанка;
• васкулиты системного характера: узелковый периартериит, пурпура Щенляйна-Геноха.

Иногда причиной кровотечения является нарушение свертываемости крови. К основным патологиям этого типа можно отнести тромбоцитопению и гемофилию. Кроме того, кровопотеря может обуславливаться механическим травмированием при попадании в желудок твердого тела, а также инфекционными поражениями - сальмонеллез, дизентерия и т. п.

Симптоматические проявления

Выделяется несколько групп признаков наличия кровотечений в желудке. При любых внутренних кровотечениях в человеческом организме развиваются симптомы общего характера:

• бледность кожи;
• общая слабость и апатия;
• холодное потоотделение;
• артериальная гипотония;
• появление учащенного, но ослабленного пульса;
• головокружение;
• шум в ушах;
• спутанность сознания и заторможенность.

При интенсивных кровопотерях человек может потерять сознание.

К патогномоническим признакам рассматриваемого явления можно отнести рвоту и дефекацию с кровью. Определить кровотечение можно по характерному виду рвотной массы: она напоминает «кофейную гущу». В этом случае выделяется кровь, на которую в желудке воздействовала кислота. В то же время, при кровотечениях из пищевода или сильном повреждении желудочных артерий возможен выход с рвотной массой алой, неизмененной крови. Кровяные примеси в кале придают ему вид дегтеобразного вещества.

Тяжесть состояния больного человека при желудочном кровотечении оценивается по 3-м степеням:

1. Легкая степень определяется при удовлетворительном общем состоянии больного. Возможно небольшое головокружение, пульс - до 76–80 ударов в минуту, давление - не ниже 112 мм рт.ст.
2. Средняя степень устанавливается при наличии выраженной бледности кожного покрова с холодным потоотделением. Пульс может возрасти до 95–98 ударов, а давление опуститься до 98–100 мм рт.ст.
3. Тяжелая степень требует оказания экстренной помощи. Она характеризуется таким признаком, как явная заторможенность. Пульс превышает 102 удара, а давление становится ниже 98 мм рт.ст.

Если лечение не проводится или осуществляется неправильно, то патология прогрессирует быстро.

Оказание экстренной помощи

При развитии острого желудочного кровотечения симптомы нарастают очень быстро. Если не начать своевременное лечение, то последствия могут стать очень тяжелыми. При резком ухудшении состояния человека, сильной слабости и бледности, помутнении сознания, появлении рвоты в виде «кофейной гущи» необходимо срочно вызвать скорую помощь.

До прибытия врачей оказывается первая помощь при желудочном кровотечении. Как остановить кровопотери в экстренном порядке? Обеспечивается полный покой и ледяной компресс. Больной укладывается в лежачее положение с немного приподнятыми ногами. Лед укладывается в область живота. При тяжелых обстоятельствах проводится внутримышечная инъекция глюконата кальция и Викасола. Возможно применение таблеток Дицинон.

Принципы лечения патологии

Лечение желудочного кровотечения направлено на борьбу с основной болезнью и на устранение самого симптома и его последствий. Оно может осуществляться консервативными или оперативными методами в зависимости от типа патологии и тяжести ее течения.

Лечение строится на следующих принципах:

1. При легкой степени поражения. Обеспечивается жесткая диета при желудочном кровотечении, назначается инъекция Викасола, принимаются препараты на основе кальция, а также витамины.
2. При средней степени тяжести. Лечение включает эндоскопию с химическим или механическим воздействием на источник кровотечения. Возможно переливание крови.
3. При тяжелом течении патологии. Обеспечиваются экстренные реанимационные мероприятия и, как правило, хирургическая операция. Лечение проводится в стационарных условиях.

Консервативная терапия направлена на прекращение кровотечения. Для этого принимаются следующие меры:

1. Промывание желудка холодным составом. Проводится с помощью трубки-зонда, вводимой через рот или нос.
2. Введение препаратов для вызывания сосудистых спазмов: Адреналин, Норадренанлин.
3. Внутривенная инъекция (капельница) кровоостанавливающих средств.
4. Переливание с применением донорской крови или кровезаменителей.

Эндоспические методы осуществляются с помощью специальных инструментов. Наиболее часто применяются такие способы:

• обкалывание язвенного очага адреналином;
• электрокоагуляция разрушенных небольших сосудов;
• лазерное воздействие;
• зашивание участка повреждения нитями или специальными клипсами;
• использование специального клея.

Важным элементом лечения является правильное питание. Диета после желудочного кровотечения должна поддерживаться строго. Что можно потреблять после принятия экстренных мер и устранения острого течения? В первые сутки вообще нельзя есть и пить. На следующий день можно начать потреблять жидкость (100–150 мл). Питание в течение последующих 3–4 дней включает постепенное введение бульонов, протертых супов, кисломолочных изделий, разжиженных каш. Можно есть нормально, но в пределах щадящей диеты, только на 9–10 день после устранения кровотечения. Последующее питание проводится в соответствии со столом №1 с переходом на менее жесткие рационы. Режим приема пищи устанавливается частым (7–8 раз в день), но дозированными порциями.

Кровотечение в желудке считается очень опасным проявлением некоторых болезней. При обнаружении такой патологии меры должны приниматься в экстренном порядке.