Лекции по акушерству для IV курса лечебного факультета

Здесь приводятся все лекции по акушерству и гинекологии IVдлякурса лечебного

сокращения и аббревиатуры, к большинству из которых даны расшифровки при использовании их в первый раз. За весь курс лекций была лишь 1 схема – ромб Михаэлиса, ввиду трудности передачи графики, она здесь не приводится. Некоторые лекции не были представлены либо представлены в усеченном варианте, т.к. они были не под запись, а лишь для прослушивания. В местах, где в скобках поставлен знак«?», есть какие-либо несоответствия, либо я в чем-то не согласен с лектором(это всего лишь мое мнение). Выполнил Ниязов Равиль Рашидович, Казань, 2005

VII семестр.

Лекция №2 (13.09.2004)

Первую лекцию читал профессор Лев Александрович, онаКозловкасалась организационных моментов, в том числе студенческого научного кружка.

Obstetrics (др. греч.) – стоящий рядом.

Акушерство – наука, изучающая изменения, происходящие в организме женщины при беременности, родах и послеродовом периоде.

Клетки эпителия влагалища по мере созревания накапливают гликоген для микрофлоры влагалища, например, влагалищная палочка Додерляйна(из семейства молочнокислых бактерий) создает во влагалище рН 3,5-4,5 С 1949 года в России у всех женщин в раннем послеродовом периоде осматривается

шейка матки на предмет разрыва, и если он есть, то разрыв ушивается. Хроническое воспаление матки может трансформироваться в рак шейки матки.

Лекция №3 (20.09.2004)

Лектор – к.м.н., доцент Журавлева Вера Ивановна Менструально-овариальный цикл (маточно-овариальный цикл).

Половая система женщины является саморегулирующейся системой, ей присущи 4 функции:

1. Менструальная;

2. Детородная;

3. Секреторная;

4. Сексуальная.

Репродуктивная функция является функциональной систем, подобной сердечнососудистой системе и.др, однако она обеспечивает воспроизводство, тогда как все остальные направлены на поддержание гомеостаза, необходимого для существования индивида.

Функциональная активность репродуктивной системы возрастает к14 годам, а угасает к 45, а к 55 годам гормональная функция репродуктивной системы. Гормональная функция репродуктивной системы построена по иерархическому принципу: существует 5 звеньев, каждое из которых регулирует нижележащее: кора-гипоталамус-гипофиз (высшие звенья регуляции), яичники, матка, органы-мишени: молочные железы, волосяные фолликулы, влагалище, кости, сосуды, нейроны головного мозга и др.

Менструальная функция – постоянная циклически повторяющаяся подготовка организма женщины к беременности. Менструация – результат циклической деятельности всей половой системы. Менструальный цикл – физиологический процесс в организме женщины (небеременной), начинающийся с первого для последней менструации и заканчивающийся началом следующей менструации, в течение которого в яичниках

гипоталамус, стимулируя выброс гонадотропин рилизинг фактора. Гипоталамус в цирхоральном режиме секретирует гонадотропин рилизинг фактор(ГТРФ). В норме 1 акт секреции происходит через каждые60-90 минут, в ответ на это гипофиз через2-5 минут

выбрасывает гонадотропные гормоны. ГТРФ является либерином и статином для фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов(ФСГ и ЛГ), за счет них обеспечивается фолликулогенез и овуляция. Изменяя частоту и амплитуду рилизинг фактора, можно изменить секрецию ФСГ и ЛГ. Так, если частота пульсации ГТРФ чаще чем через 1 час концентрация ЛГ падает на50%, а концентрация ФСГ на65%. Если каждые 15 минут, то ФСГ и ЛГ в крови не определяются. Пролактин-рилизинг фактор – тиролиберин, влияет также на щитовидную железу через тиреотропный гормон. Статин для пролактина – пролактинингибирующий фактор (ПИФ – дофамин). При повышении концентрации пролактина снижается менструальная функция вплоть до аменореи, при снижении его уровня – уменьшается концентрация глюкокортикоидов.

Соотношения ФСГ и ЛГ каждый день менструального цикла регулируется гонадальными факторами. Повышение концентрации эстрогенов ведет к снижению концентрации ФСГ; а повышение концентрации прогестерона ведет к снижению уровня ЛГ.

Существует 3 вида ритма секреции гонадотропных гормонов:

1. В ответ на стимуляцию ГТРФ,

2. Циклический вид секреции. ФСГ перед овуляцией, ЛГ во второй половине цикла.

3. Базисный вид секреции.

Значение ФСГ – рост и развитие фолликула. Примордиальный фолликул, овоцит II порядка, доминантный фолликул диаметром20 мм – преовуляторный фолликул. 90% фолликулов погибает до 14 лет – 10% созревает.

Зрелая гранулеза синтезирует эстрогены. Незрелая гранулеза вырабатывает андрогены. Эстрогены (эстриол, эстрол, эстрадиол) – сильнейшие митогены эндометрия– фаза пролиферации. Эстриол – гормон беременной женщины, эстрон – негонадная секреция (адипоциты и др.), эстрадиол влияет на миометрий 14до дня. Овуляция – пик концентрации эстрадиола и выработка ЛГ. Лютеиновая гранулеза под действием ЛГ продуцирует гестагены.

Вторая фаза не должна быть короче 11 дней, если короче, то наступает бесплодие. Прогестерон – фаза секреции. Утероглобулины для питания бластоцисты.

Овуляция. Симптом зрачка – расширение диаметра канала матки, там много прозрачной слизи, чем больше эстрогенов, тем слизь более вязкая– симптом растяжения цервикальной слизи. Симптом кристаллизации (арборизации). Картина папортника под микроскопом – много эстрогенов (?). исследование влагалищного эпителия– кольпоцитология переднебокового свода влагалища– чем более зрелые клетки, тем больше эстрогенов. Кариопикнотический индекс (макс. 70-80%). Прогестерон повышает температуру на 0,6-0,8° С; снижается диурез, поэтому возникают отеки, адинамия.

Лекция №4 (27.09.2004)

Лектор – к.м.н., доцент Журавлева Вера Ивановна Оплодотворение и беременность

После коитуса сперма засасывается в цервикальный канал. Там происходит капацитация (созревание) сперматозоидов в течение 24 часов.

Бластоциста питается гликогеном эндометрия, а яйцеклетка – пируватом маточных труб. Перистальтику маточных труб обеспечивают эстрогены. Блокада перистальтики – прогестерон (через 72 часа). На 5-6 день бластоциста находится в матке. На 8-9 день происходит нидация. Стимуляция выработки белков бластоцистой. Имплантация осуществляется при высокой чувствительности эндометрия.

Контакт в другие сроки не вызывает децидуальной реакции эндометрием. Типичное место имплантации – задняя стенка матки. Трофобласт лизирует эндометрий, и бластоциста очень быстро погружается в толщу эндометрия. К 22 дню образуется 2 слоя трофобласта: цитотрофобласт и синцитиотрофобласт. Первичные ворсины хориона. Хорион (мембрана, оболочка). Вторичные ворсины хориона– врастания мезенхимы. Третичные ворсины хориона – есть сосуды, образуются на 12 неделе, ворсины хориона, которые находятся на

decidua capsularis дегенирируют – chorion laevae, остальная часть хориона с ворсинами– ворсинчатый хорион (chorion froddosum). К десятому месяцу chorion froddosum и decidua basalis занимают 1/3 поверхности матки. Выделяют 3 структурных элемента плаценты:

Хориальная мембрана, базальная мембрана, межворсинчатое пространство.

Котиледон – основная функциональная единица плаценты. Комплекс ворсина + котиледон

– маточный участок, где раскрывается 1 спиральная артерия. Котиледоны объединяются в плацентоны. Гемохориальный тип – тесный контакт крови матери и хориона.

Морфогенез плаценты зависит от развития маточно-плацентарного кровообращения, а не от кровообращения у плода. Ведущее значение придается спиральным артериям– конечные ветви маточной артерии. С 12 недели гестации начинается период плацентации

– критический период эмбриогенеза, т.к. происходит васкуляризация ворсин. Якорные ворсины, которые находятся на decidua basalis.

К 140 дню гестации формируется плацента. 10-12 больших, 40-50 мелких и 140-150 рудиментарных котиледонов: размеры и толщина 1,5-2,0 см, далее увеличение происходит за счет гипертрофии спиральных артерий на границе миометрия и эндометрия. Они снабжены мышечным слоем, диаметр 20-50 мм, в межворсинчатом пространстве теряют ГМК, диаметр 200 мкм, всего насчитывается 150-200 спиральных артерий.

Отток крови происходит через72-170 вен. Диффузия крови осуществляется за счет разности давления, т.к. нет ГМК – нет чувствительности к адренергической регуляции, способности к вазоконстрикции. Пупочный канатик формируется из мезенхимы – тяжа, в который врастает аллантоис, несущий пупочные сосуды.

пуповины.

Перед родами плацента в диаметре составляет 15-18 см, толщиной 2-3 см, массой 500-600 г. Плацентарный барьер состоит из 5 слоев:

1. Синцитиотрофобласт (тонкий слой);

2. … базальная мембрана;

3. Рыхлая соединительная ткань с ретикулярными волокнами;

4. Базальная мембрана капилляра;

5. Эндотелий капилляра плода (эмбриона).

На 33-35 недели беременности проницаемость плаценты повышается, .к. исчезает синцитиотрофобласт.

Функция плаценты – питание плода. 6 мг/мин глюкозы на1 кг массы плода. Сахара, молекулярная масса которых не превышает вес глюкозы, проходят путем диффузии. Сложные молекулы расщепляются ферментами. Синтез белка в плаценте интенсивен на третьем месяце гестации. Аминокислоты переносятся активным транспортом. Плацента синтезирует многие белки. Липиды проникают в виде триглицеридов и высших жирных кислот. Проницаемость для витаминов различна, для витамина А плацента непроницаема. В начале гестации рост плаценты превышает рост плода, в середине гестации масса плода увеличивается в 800 раз, а плаценты в15-20 раз. Эндокринная функция плаценты: продуцент – синцитиотрофобласт. Защитная функция: неполная, зависит от свойства повреждающего фактора, срока гестации, состояния организма матери.

Патология плаценты. Экстрахориальная плацентация, при котором хориальное плато по размерам уступает базальному плато. Ободочно-краевая плацента, вально-краевая плацента. Инфаркт плаценты (белые бляшки), при некрозе более 10% наступает гипоксия плода, вплоть до антенатальной гибели. Следствие тромбоза маточно-плацентарных сосудов. Поздний некроз, атероз, кальциноз. Плацентарная инфекция – в 98% случаев генез неясен. Опухоли плаценты. Нетрофобластические: плацентарные метастазы, гемангиомы, хориоангиомы (1% от всех родов). Клиническое значение имеют гемангиомы диметром 5 см, которые служат причинами многоводия, преждевременных родов.

Лекция №5 (4.10.2004)

Лектор – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 д.м.н., профессор Хасанов Албир Алмазович

Женский таз

I. Классификация плоскостей таза веерообразно расходящихся от симфиза. Плоскость входа. Истинная конъюгата (акушерская, conjugata vera) – в норме 11 см (сейчас 11,5-12 см) – мыс – наиближайшая точка лонного сочленения. Мыс – параллельно косому размеру – размер Крассовского (8,8см). Широкая часть II-III крестцовый позвонок

– середина внутренней поверхности симфиза. Узкая часть – горизонтальная часть 9,5-10,5 см; прямой размер – 11 см.

Таз может расширяться– Девентер (фр.). Лежа увеличивается истинная конъюгата. На корточках раскрывается горизонтальный размер узкой. частиЕмкость крестцовой впадины увеличивается на 30%. Поза Мак-Робертса: бедра прижимаются к животу и таз «одевается» головку.

Плоскость выхода.

II. Система параллельных плоскостей:

1. Пограничная плоскость примерно равна плоскости входа в малый таз.

2. Через нижний край лонного сочленения, параллелен первой плоскости(главная плоскость).

3. Через ости седалищных костей (спинальная плоскость).

4. Выходная плоскость.

Все плоскости параллельны друг другу.

III. В Великобритании и США.

происходит трансформация спиральных артерий: диаметр их дистального отдела увеличивается на порядок. На 18 день гестации элементы хориона по типу раковой опухоли внедряются в стенку спиральных артерий(инвазия цитотрофобласта, мышечная ткань заменяется на фибриноид), поэтому спиральная артерия постоянно зияет. Если трансформации не происходит, в ряде случаев повышается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), в результате чего повышается АД.

Лекция №6 (11.10.2004)

Лектор – к.м.н., доцент Нуруллина Диляра Владимировна Иммуноконфликтная беременность. Гемолитическая болезнь новорожденных Иммуноконфликтная беременность. Гемолитическая болезнь новорожденных– причина

перинатальной заболеваемости и смертности в 8-11% случаев. Известны 4 главные разновидности эритроцитов человека:

Резус-фактор был открыт в1940 году (Ландштейнер и Винер). Разновидности резусантигенов. Rh0 , rh’, rh’’. Если на эритроците располагается последние2 варианта антигенов, кровь считается резус отрицательной. Естественные антитела к системе резус в крови отсутствуют, они могут появиться только при иммунизации. 2 основные причины их появления:

1. Переливание резус несовместимой крови.

2. Беременность резус положительным плодом (мать резус отрицательна).

Группы риска беременных с резус-отрицательной кровью.

1. Резус отрицательная беременная с резус-положительным мужем(отцом ребенка), но без осложненного акушерского анамнеза(ОАА), без наличия антител(АТ) – обследование проводиться 1 раз в месяц до 32 недель, после 32 недель 2 раза в месяц.

2. Резус отрицательные беременные с резус-положительным мужем(отцом ребенка), без наличия АТ, но с ОАА.

3. Беременная с наличием специфических антирезусных АТ. Наблюдение 2 раза в

месяц в первой половине гестации и 3 раза в месяц во второй половине гестации. ОАА – внутриутробная смерть плода на26-28 неделе с мацерацией; рождение детей с желтухой; мертворождение в анамнезе – эти женщины наблюдаются в резус-центре (РКБ). Здесь исследуют скрытые АТ, в случае их обнаружения осуществляется наблюдение по3 группам риска, при не обнаружении скрытых АТ проводится обследование2 раза в месяц + общеукрепляющая терапия.

Гипосенсибилизирующая терапия:

1. Витаминотерапия (С, В 6 , В12 , Е, Р (рутин));

2. 2% раствор новокаина внутримышечно;

3. метионин в таблетках;

4. гормональная терапия после12 недели (глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон);

5. инфузионная терапия во второй половине гестации(реополиглюкин, повидон – гемодез);

6. плазмоферез при ОАА;

7. подсадка кожного лоскута и лимфоцитов мужа(отца ребенка) – отвлекающий фактор, идет подавление клеточным иммунитетом гуморального, АТ фиксируются на антигене трансплантата, блокируют их и снижают реактивность хозяина.

Патогенез гемолитической болезни новорожденных

1. Изоиммунизация матери.

2. Проникновение образовавшихся антител через плаценту в организм плода.

3. Действие АТ на плод.

переливании крови. Чаще иммунизация происходит в третьем периоде родов.

2. Прорыв АТ происходит во время родов, возникает неонатопатия – послеродовая желтушная форма гемолитической болезни новорожденных (ГБН).

3. АТ через плаценту не проходят, рождается здоровый резус-положительный плод (ребенок).

Собственно ГБН. Тяжесть ГБН неодинакова и зависит от многих факторов: количества АТ, когда и как долго происходила экспозиция, реактивности, компенсаторных возможностей плода.

Резус-АТ могут фиксироваться на эритроцитах, поэтому возникает гемолиз, на резус-Аг тканей, в результате чего образуются тканевые повреждения.

Существует 5 основных форм ГБН:

1. Внутриутробная смерть плода с мацерацией

2. Отечная

3. Врожденная желтушная

4. Анемическая

5. Послеродовая желтушная

1. Результат фетопатии. Проникновение АТ на сроке5-7 месяцев. Массивное прохождение АТ. В основном поражаются ткани. Образование иммунных комплексов Аг-АТ → дистрофические процессы, сменяющиеся некротическими изменениями. Больше всего подвержены органы, которые богаты ферментами (печень, поджелудочная железа), происходит аутолиз в первые2 суток после гибели плода.

2. Всегда фетопатия, но количество АТ гораздо меньше, чем при первой форме.

Внутрисосудистые и тканевые изменения. Внутрисосудистый гемолиз, повышение концентрации непрямого билирубина; отсутствие конъюгации в печени → непрямой билирубин попадает в организм матери и околоплодные воды. Тканевые реакции – компенсаторные реакции → декомпенсация: повышается проницаемость сосудистой стенки, снижается белоксинтезирующая функции печени, выраженная гипопротеинемия плода → массивный отечный синдром. Выраженная анемия. Нарушение синтеза фибриногена → тромбогеморрагический синдром. Смерть плода антенатально или интранатально. Плод всегда гибнет.

3. Возникает как фетопатия, но АТ действуют на достаточно зрелый плод (8-9 месяцев гестации). Нет декомпенсации, плод рождается с признаками желтухи или

4. Одна из самых легких форм. Низкие дозы АТ за короткое время (во время родов). Из-за полноценности печеночных ферментов нет желтухи, только гемолиз.

барьера), поэтому может возникнуть ядерная желтуха.

Конфликт по АВ0 системе (II и III группы крови у плода и I группа крови у матери). Прорывы АТ только во время родов → анемическая или послеродовая желтушная формы. Особенности течения беременности при резус-изосенсибилизации.

Повышается риск перенашивания беременности. Наиболее часто при внутриутробной гибели плода. … Частое осложнение: анемия. Это связано с тем, что потребности плода в железе повышаются. ГБН ухудшается при наличии позднего токсикоза или гестоза; хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН); сахарного диабета (СД). Диагностика ГБН до родов:

1. Акушерский анамнез. Изучается исходы предыдущих беременностей, гемотрансфузионный анализ, исследования крови на резус-АТ. По типам титра резус-АТ выделяют:

· Стабильный титр,

· Равномерное снижение титра,

· Равномерное повышение титра,

· Резкое повышение титра,

· Резкое снижение титра,

· Чередования повышения и снижения титра.

Первые три варианта могут быть при легких формах ГБН и норме. Последние три формы всегда тяжелые формы ГБН.

2. Исследования билирубина в сыворотки крови беременной, женщ определение активности щелочной фосфатазы у матери, ее термостабильная фракция продуцируется плацентой. При патологических процессах резко повышается концентрация щелочной фосфатазы.

3. Исследование на УЗИ:

· Утолщение плаценты: (40-42 мм в норме) утолщение на 1-1,5 см – тяжелые формы ГБН.

· Увеличение площади плаценты до 4/5 (в норме 1/3 матки).

· При отечной форме: двойной контур головки, увеличение живота плода, гепатомегалия, асцит у плода.

4. Изменения на ФКГ и КТГ – внутриутробное страдание плода.

Диагностика ГБН после рождения плода:

1. Данные осмотра: бледность, иктеричность, вялость, увеличение печени и селезенки, общая отечность и асцит.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Определение билирубина в пупочной крови.

4. Определение гемоглобина в пупочной и капиллярной крови. В норме 170-180 г/л и 200-250 г/л соответственно.

5. Прямая проба Кумбса (Титры АТ в организме плода, которые попали от матери во время родов).

6. Повтор исследования количества и его почасового роста.

Лечение ГБН

1. Замещающее переливание крови (ЗПК). 180-200 мл крови на 1 кг ребенка.

2. Инфузионная терапия (плазма, альбумин, гемодез, реополиглюкин).

3. Интрагастральное введение жидкости.

4. Фототерапия.

5. Фенобарбитал – индуктор микросомального окисления в печени.

6. При тяжелом течении – преднизолон.

7. Витаминотерапия (С, В 1 , В6 , глутаминовая кислота).

8. Ингаляция кислорода.

До 5-7 дня жизни вскармливание донорским молоком(соляная кислота разрушает резусАТ) при АВ0 конфликте – кормление донорским молоком или пастеризованным.

Профилактика резус-изосенсибилизации

1. Соблюдение правил гемотрансфузии.

2. Профилактика аборта у женщин с резус-отрицательной кровью.

3. применение антирезус IgD в течение 72 часов после родов(аборта) при резусотрицательной крови.

Лекция №7 (18.04.2004)

Лектор – к.м.н., доцент Нуруллина Диляра Владимировна Нормальные физиологические роды

Физиологическая сущность родов – изгнание плода и элементов плодного яйца за пределы

преждевременные, более 42 недель – запоздалые. За рубежом нормальные срочные роды протекают, начиная с 37 недель.

Матка женщины обладает спонтанной сократительной способностью. Эта активность наблюдается с момента наступления менструальной функции вплоть до менопаузы. В различные сроки гестации сократительная активность различна. В начале гестации спонтанная сократительная способность резко снижена. С 30 недели гестации появляются более интенсивные сокращения матки, т.н. ложные схватки – схватки Бренстона-Гикса, с частотой 1 схватка в час. Женщина их не чувствует. Одну из основных ролей подготовки женщины к родам играет ЦНС. С первых недель формируется гестационная доминанта– очаг возбуждения, вокруг которого формируется очаг торможения(прогестероновый блок). В конце гестации в ЦНС формируется родовая доминанта.

Биологическая готовность женщины к родам– формирование родовой доминанты+ изменения, которые происходят в организме женщины.

Роды – физиологический акт, к которому эволюционно женщина подготовлена. Формирование перинатальных матриц. Первая матрица формируется в начале первого периода родов, вторая – при усилении родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 4-5 см, третья – во втором периоде родов при прохождении плода по родовому каналу,

Хорионический гонадотропин (ХГТ) начинает вырабатываться в ворсинах хориона с ранних сроков формирования трофобласта. Продуцируется в высоких концентрациях,

старением плаценты. Плацентарный лактоген продуцируется в высоких концентрациях до 36 недели, синергист ХГТ.

Значение эстрогенов

1. Активация синтеза сократительных белков (актомиозин).

2. Повышение синтеза катехоламинов.

3. Активация холинэргической системы.

4. Угнетение окситоциназы и моноокситоциназы.

Концентрация эстрогенов повышается в последние2 недели гестации. При гипоэстрогении наблюдается перенашивание беременности. Эстрогены повышают синтез простагландинов.

Значение простагландинов. Продуцируются в децидуальной оболочке, амнионе.

1. Деполяризация клеточных мембран миометрия.

2. Освобождение связанного кальция.

Акушерство и гинекология (лекции)

тюмень 2000

Общие понятия в акушерстве

Акушерство зародилось с рождением человека. Основоположником отечественного акушерства является Н.М. Максимович-Амбодик, который написал труд “Искусство появления или наука о бабичьем деле”.

Акушерство - наука о физиологических и патологических процессах, возникающих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом.

Гинекология - это наука о заболеваниях органов половой системы женщины вне беременности, родов и послеродового периода.

Основоположником научной отечественной школы гинекологов является проф Снегирёв (г. Москва).

Особенности акушерской науки :

Собственная терминология.

Оказание помощи не только больным, но и здоровым.

Массовость населения, нуждающегося в оказании акушерской помощи.

Ответственность и за женщину, и за ребёнка.

Это специальность хирургического профиля.

Типы родильных домов (по степени риска материнской смертности):

I степени риска. Контингент: здоровые беременные женщины с физиологической беременностью, максимум, что может быть в анамнезе - один медицинский аборт. К роддомам I степени риска относятся:

ЦРБ сельского типа, где есть акушерское отделение; акушер-гинеколог ЦРБ возглавляет службу района, выезжает в район, осматривает там беременных женщин, осуществляет этапность обслуживания этих женщин, консультативную помощь.

Участковая больница, имеющая в своём составе акушера-гинеколога;

Колхозный род дом;

Небольшой городской род дом или небольшое городское объединение;

Фельдшерско-акушерские пункты с акушерскими койками.

2. II степень риска. Контингент: женщины с осложнённой беременностью (но вынашивание беременности им не противопоказано). К роддомам II степени риска относятся:

Крупный городской род дом;

Акушерское отделение многопрофильной больницы;

Родильное отделение ЦРБ городского типа.

Обязательным считается наличие в этих учреждениях консультантов разных специальностей, развёрнутой анестезиологической службы.

III степень риска. Контингент: беременные, которым беременность противопоказана. К роддомам III степени риска относятся:

Акушерские отделения многопрофильных больниц (всероссийских центров и тд);

Крупные род дома или отделения, на базе которых развёртываются кафедры;

Специализированные род дома.

Новые формы акушерско-гинекологических учреждений :

Дневной стационар.

Специализированные консультации (например, “семья и брак”).

Санатории для беременных.

Структура род дома :

Сначала женщина поступает в фильтр, где работает акушерка и определяет показания для госпитализации. Из фильтра - в I или II акушерское отделение (отделение патологии беременных). В каждом есть смотровая, душевая, сан узел. Всё это вместе называется приёмно-пропускной блок. Затем женщина поступает в родовой блок (свой в каждом отделении), послеродовые и выписные палаты (свои в каждом отделении). II акушерское отделение ещё имеет палаты для беременных. Оба отделения имеют детские палаты. Кроме того, в род доме есть операционно-анестезиологический блок.

Принципы санитарно-эпидемического режима в род домах :

определяются приказом 691 “О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах”. Основное в профилактике - санитарно-эпидемиологический режим.

Показания для помещения женщины во II акушерское отделение:

Женщины с генитальными и экстрагенитальными острыми и хроническими воспалительными процессами специфической и неспецифической этиологии.

Повышение температуры неясной этиологии.

Внутриутробная гибель плода.

Роды дорожные, домашние и тд.

Женщины с кожными заболеваниями.

Женщины с злокачественными новообразованиями.

Женщины не наблюдавшиеся в женской консультации.

Женщины, вынашивающие плод с врождённым пороком развития (ВПР).

Прерывание беременности в поздние сроки.

Длительный безводный период (более 12 часов)

Принцип поточности - женщина не должна переходить из более “грязного” отделения (II акушерское отделение) в более “чистое” (I акушерское отделение), можно только наоборот.

Принцип цикличности: во-первых, это касается работы род блока (он разделён на 2 половины - одна обрабатывается, а другая работает), во-вторых - работы послеродовых палат (женщины помещаются в одну палату только если день родов близкий).

Принцип индивидуальности - всё, что соприкасается с женщиной во время и после родов должно быть стерильным и индивидуальным для каждой женщины.

Кроме того, в приказе определяется организация эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой:

постоянное наблюдение за заболеваемостью, летальностью родильниц и новорождённых;

забор бак. посева из носа, зева, с различных предметов (планово 1 раз в 3 мес и по эпид. показаниям (вспышка- одновременное возникновение 3 и более заболеваний)). При плохих результатах род дом можно закрыть по эпид. показаниям.

контроль за проведением профилактических чисток род дома (2 раза в год, 1 раз с косметическим ремонтом), капитального ремонта (1 раз в 5 лет).

Показатели работы род дома :

Материнская смертность (МС):

МС = количество умерших беременных, рожениц и родильниц в

течение первых 42 дней после родов независимо от срока

и локализации беременности

количество живорождённых детей х 100 тыс живорожденных детей.

У нас МС = 70-90 (это большая цифра).

Перинатальная смертность (ПС).

ПС = количество умерших в перинатальном периоде (28 нед

беременности - 168 часов после родов) на 1000 родов.

У нас ПС - 17-19 %о .

Виды перинатальной смертности:

антенатальная (с 28 нед беременности до родов);

интранатальная (в родах);

постнатальная (в течение первых 7-ми суток).

Структура материнской смертности:

Аборты (в основном криминальные).

• Кровотечения.

  Гнойно-септические формы.

Структура перинатальной смертности:

асфиксия н/р;

родовая травма;

пороки развития н/р и др.

Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):

Социально-биологические признаки (возраст родителей, употребление ими алкоголя и тд).

Отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, аборты и тд).

Экстрагенитальные заболевания.

Осложнения данной беременности

Патология плода и плацентарной системы.

До 5 баллов - низкая степень риска;

5 - 10 баллов - средняя степень;

10 баллов и выше - высокая степень (такие женщины должны наблюдаться в род домах III степени риска).

Ранняя явка - явка в женскую консультацию до 12 нед беременности.

Значение ранней явки :

До 12 нед можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов.

Если женщине беременность противопоказана, то до 12 нед беременности можно сделать мед аборт.

Обучение беременной в “школе матери” (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности.

До 12 нед нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.

Приказ № 430 - “Организация работы женской консультации”.

Законодательство об охране труда беременной женщины:

Отпуска для беременных:

Дородовый - 70 дней;

Послеродовой - 70 дней (если были осложнения, то его

удлиняют до 86 дней, если родились 2 и более ребёнка - до

Отпуска по уходу за ребёнком:

Частично оплачиваемый отпуск до 1,5 лет;

Дополнительный неоплачиваемый отпуск до 3 лет.

Освобождение (сразу же после установления диагноза беременности) от тяжёлого физического, вредного, ночного, сверхурочного, командировочного труда.

1. Аномалии сократительной деятельности матки. Узкий таз. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родильных травм матери и плода - 2016 год
2. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА - 2016 год
3. ГАБАРАЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИСЛАВОВНА. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ подход к выбору протокола КОНТРОЛИРУЕМОЙ ОВАРИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ДОНОРОВ ООЦИТОВ И ПАЦИЕНТОК С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2016 - 2016 год
4. КОСОВА АННА СЕРГЕЕВНА. ПРЕЭКЛАМПСИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Орел 2015 - 2015 год
5. КУЗНЕЦОВ ВАДИМ ПЕТРОВИЧ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ НАРУШЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. Москва 2015 - 2015 год
6. Михайлова Кристина Павловна. ВЛИЯНИЕ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва –2015 - 2015 год
7. КАЗАКОВЦЕВА СОФЬЯ БОРИСОВНА. Оценка эффективности консервативных, пункционных и оперативных методов лечения тубоовариальных образований малого таза. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА –2015 - 2015 год
8. КУШЛИНСКИЙ Дмитрий Николаевич. Клиническое значение факторов ангиогенеза и матриксных металлопротеиназ у больных новообразованиями яичников. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва –2015 - 2015 год
9. МАГОМЕДОВА Людмила Аццикадиевна. Ранняя этапная диагностика послеоперационных абдоминальных осложнений в гинекологии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва-2015 - 2015 год
10. ГЕРКУЛОВ ДМИТРИЙ АНДРЕЕВИЧ. ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ К ПРОТОКОЛУ ЭКО У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОМ ЯИЧНИКОВ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург 2015 - 2015 год

Акушерство и гинекология : конспект лекций

«Ильин и гинекология. Конспект лекций»: Эксмо; Москва; 2007

Аннотация

Представленный вашему вниманию конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских вузов к сдаче зачетов и экзаменов. Книга включает в себя полный курс лекций по акушерству и гинекологии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Лекция № 1. Анатомия и физиология женских половых органов

1. Анатомия женских половых органов

Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. К внутренним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.

Наружные половые органы

Лобок представляет собой область, богатую подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого волосяным покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.

Большие половые губы образованы двумя складками кожи, содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью. В толще нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – бартолиниевы железы, щелочной секрет которых увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость. Выводные протоки этих желез открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой.

Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от больших половых губ. В норме внутренние поверхности больших и малых половых губ соприкасаются, половая щель сомкнута.

Клитор представляет собой орган, аналогичный мужскому половому члену, находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровеносными сосудами и нервными сплетениями.

Преддверие влагалища – пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.

Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-тканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние половые органы. В ней имеется отверстие, в зависимости от его формы и расположения плева бывает полулунной, кольцевидной, зубчатой, лопастной формы. Девственная плева надрывается при первом половом сношении, остатки ее носят название гименальных сосочков, а после дополнительных разрывов в родах – миртовидных сосочков.

Внутренние половые органы

Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной 8–10 см. Оно располагается в полости малого таза, примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади – к прямой кишке. Стенки влагалища соприкасаются между собой и в верхнем отделе, вокруг влагалищной части шейки матки образуют куполообразные углубления – передний, задний, правый и левый боковые своды влагалища. Наиболее глубоким из них является задний свод. В нем скапливается содержимое влагалища. Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клетчатки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, имеет розовый цвет и многочисленные поперечные складки, которые обеспечивают растяжимость его в родах. Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и присоединения секреташеечных, маточных желез, отторгающихся клеток эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов. У здоровой женщины эти выделения имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию. В соответствии с характером микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалищного содержимого. При первой степени чистоты во влагалищном содержимом, имеющем кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки. При второй степени чистоты влагалищных палочек становится меньше, появляются отдельные кокки, единичные лейкоциты, реакция остается кислой. Обе степени чистоты считаются нормальными. Третья степень чистоты характеризуется щелочной реакцией, преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий. При четвертой степени чистоты влагалищные палочки отсутствуют, в содержимом обнаруживаются разнообразная микробная патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.

Матка – полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит в перешеек и заканчивается внутренним зевом.

Шейка матки – это узкая цилиндрической формы нижняя часть матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюся во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю часть, располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1–1,5 см, верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом, а нижний – наружным. Канал шейки матки содержит слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой женщины составляет в среднем 7–9 см, толщина стенок 1–2 см. Масса небеременной матки 50–100 г. Стенки матки состоят из трех слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпителием. В слизистой оболочке различают два слоя: слой, прилегающий к мышечной оболочке (базальный), и поверхностный слой – функциональный, который подвергается циклическим изменениям. Большую часть стенки матки составляет средний слой – мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои. Наружный – серозный (периметрий) слой представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза. Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия матки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексия матки), открытый кпереди. Шейка матки обращена кзади, наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.

Маточные трубы начинаются от углов матки, идут в стороны к боковым стенкам таза. Имеют длину 10–12 см, толщину 0,5 см.

Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего – слизистого, покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки, среднего – мышечного и наружного – серозного. В трубе различают интерстициальную часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую – наиболее суженную среднюю часть и ампулярную – расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронки имеют вид бахромок – фимбрий.

Яичники являются парными железами миндалевидной формы, размером 3,5–4, 1–1,5 см, массой 6–8 г. Располагаются по обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия, под которым располагается белочная оболочка, глубже размещается корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой, состоящий из соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами. В период половой зрелости в яичниках ежемесячно ритмично происходит процесс созревания и выхода в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению. Этот процесс направлен на осуществление репродуктивной функции. Эндокринная функция яичников проявляется в выработке половых гормонов, под влиянием которых в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов. Эти гормоны участвуют в циклических процессах, подготавливающих организм женщины к беременности .

Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза

Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.

Молочные железы

Они являются видоизмененными потовыми железами. В период половой зрелости молочная железа имеет гроздьевидное строение и состоит из множества пузырьков – альвеол, образующих крупные дольки. Число долек – 15–20, каждая из которых имеет свой выводной проток, самостоятельно открывающийся на поверхности соска. Каждый молочный проток перед выходом на поверхность соска образует расширение в виде мешочка – молочный синус. Междольковые пространства заполнены прослойками волокнистой соединительной и жировой ткани. Дольки молочных желез содержат клетки, продуцирующие секрет – молоко. На поверхности железы располагается сосок, покрытый нежной, морщинистой кожей и имеющий коническую или цилиндрическую форму. Функцией молочных желез является продукция молока.

2. Физиология женской половой системы

Женская половая система обладает четырьмя специфическими функциями: менструальной, половой, детородной и секреторной.

Менструальный цикл.

Менструальным циклом называются ритмически повторяющиеся сложные изменения в половой системе и во всем организме женщины, подготавливающие ее к беременности. Продолжительность одного менструального цикла считают от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации. В среднем он составляет 28 дней, реже 21–22 или 30–35 дней. Продолжительность менструации в норме составляет 3–5 дней, кровопотеря – 50–150 мл. Менструальная кровь имеет темный цвет и не свертывается. Изменения во время менструального цикла наиболее выражены в органах половой системы, особенно в яичниках (яичниковый цикл) и слизистой оболочке матки (маточный цикл). Важная роль в регуляции менструального цикла принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ). ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела, а ЛТГ – выработку гормона желтого тела (прогестерона) и секрецию молочных желез. В первую половину менструального цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину – ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят циклические изменения в яичниках.

Яичниковый цикл.

Этот цикл составляют 3 фазы:

1) развитие фолликула – фолликулярная фаза;

2) разрыв созревшего фолликула – фаза овуляции;

3) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание фолликула, что соответствует первой половине менструального цикла. Происходят изменения всех составных частей фолликула: увеличение, созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула, дифференцировка соединительно-тканной оболочки на наружную и внутреннюю. В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная жидкость, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке, с другой – к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом . По мере созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, оказывающие сложное воздействие на половые органы и весь организм женщины. В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков, в период половой зрелости – повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают половое чувство.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12–24 ч яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для зачатия.

Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название желтого тела беременности .

Маточный цикл.

Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы – пролиферацию и секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия. Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.

3. Анатомия женского таза

Строение костного таза женщины имеет очень важное значение в акушерстве, так как таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость состоит из трех сросшихся между собой костей: подвздошной, лонной и седалищной. Кости таза соединены посредством парного, почти неподвижного крестцово-подвздошного сочленения, малоподвижного полусустава – симфиза и подвижного крестцово-копчикового сочленения. Сочленения таза укреплены прочными связками, имеют хрящевые прослойки. Подвздошная кость состоит из тела и крыла, расширенного кверху и заканчивающегося гребнем. Спереди гребень имеет два выступа – передневерхнюю и передненижнюю ости, сзади имеются задневерхняя и задненижняя ости. Седалищная кость состоит из тела и двух ветвей. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху. На задней поверхности ее имеется выступ – седалищная ость. Лонная кость имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. На передней поверхности основания крестца выступ – крестцовый мыс (промонторий). Верхушка крестца подвижно соединена с копчиком , состоящим из четырех – пяти неразвитых сросшихся позвонков. Различают два отдела таза: большой и малый таз, между ними проходит пограничная, или безымянная линия. Большой таз доступен для наружного исследования и измерения в отличие от малого таза. По размерам большого таза судят о размерах малого таза. В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости таза имеются узкая и широкая части. Соответственно этому условно выделяют четыре плоскости малого таза. Плоскость входа в малый таз является границей между большим и малым тазом. Во входе в таз наибольшим размером является поперечный. В полости малого таза условно выделяют плоскость широкой части полости малого таза, в которой прямой и поперечный размеры равны, и плоскость узкой части полости малого таза, где прямые размеры несколько больше поперечных. В плоскости выхода малого таза и плоскости узкой части малого таза прямой размер преобладает над поперечным. В акушерском отношении важными являются следующие размеры малого таза: истинная конъюгата, диагональная конъюгата и прямой размер выхода таза. Истинная, или акушерская, конъюгата представляет собой прямой размер входа в малый таз. Это расстояние от мыса крестца до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. В норме она равна 11 см. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании. Это расстояние между крестцовым мысом и нижним краем симфиза. В норме она равна 12,5–13 см. Прямой размер выхода малого таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза и равен 9,5 см. В процессе родов при прохождении плода через малый таз этот размер увеличивается на 1,5–2 см за счет отклонения верхушки копчика кзади. Мягкие ткани таза покрывают костный таз с наружной и внутренней поверхности и представлены связками, которые укрепляют сочленения таза, а также мышцами. Важное значение в акушерстве имеют мышцы, расположенные в выходе таза. Они закрывают снизу костный канал малого таза и образуют тазовое дно.

Акушерской (передней) промежностью называют ту часть тазового дна, которая находится между анусом и задней спайкой половых губ. Часть тазового дна между заднепроходным отверстием и копчиком называется задней промежностью . Мышцы тазового дна вместе с фасциями образуют три слоя. Эти три слоя могут растягиваться и образовывать широкую трубу – продолжение костного родового канала, что играет большую роль при изгнании плода во время родов. Наиболее мощным является верхний (внутренний) слой мышц тазового дна, который состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход, и называется диафрагмой таза. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, нижний (наружный) – несколькими поверхностными мышцами, сходящимися в сухожильном центре промежности: луковично-губчатой, седалищно-пещеристой, поверхностной поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером прямой кишки. Тазовое дно выполняет важнейшие функции, являясь опорой для внутренних и других органов брюшной полости. Несостоятельность мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки.

Лекция № 2. Беременность физиологическая

1. Оплодотворение и развитие плодного яйца

Оплодотворение – процесс соединения мужской и женской половых клеток. Оно происходит в ампулярной части маточной трубы. С этого момента начинается беременность.

Миграция оплодотворенного яйца

Оплодотворенное дробящееся яйцо продвигается по трубе в сторону матки и на 6–8-ой день достигает ее полости. Продвижению яйца способствуют перистальтические сокращения маточных труб, а также мерцание ресничек эпителия.

Имплантация оплодотворенного яйца

Слизистая оболочка матки ко времени попадания в полость матки оплодотворенного яйца резко утолщенная и рыхлая. В эндометрии вследствие влияния гормона желтого тела накапливается гликоген. Слизистая оболочка матки во время беременности называется децидуальной , или отпадающей оболочкой . Оплодотворенное яйцо, наружный слой которого представляет собой трофобласт, благодаря наличию протеолитических ферментов расплавляет децидуальную оболочку, погружается в ее толщу и прививается.

Плацента

В конце 1-го месяца беременности плодное яйцо со всех сторон окружено ворсинами хориона, которые вначале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. На 2–3-м месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположном участке хориона, погруженном в слизистую оболочку, ворсины пышно разрастаются и в начале 4-го месяца превращаются в плаценту. Помимо ворсин хориона, составляющих основную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка матки (материнская часть плаценты). Плацента выделяет в материнский организм сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ. Особое значение имеет прогестерон, способствующий развитию и сохранению беременности. Для развития беременности большое значение имеют также эстрогенные гормоны: эстрадиол, эстриол и эстрон. К концу беременности плацента имеет диаметр 15–18 см, толщину 2–3 см и массу 500–600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю (плодовую) и наружную (материнскую). На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15–20 долек. Плацента осуществляет функцию обмена веществ между матерью и плодом, барьерную функцию, а также является мощной железой внутренней секреции. Материнская кровь изливается в межворсинчатое пространство и омывает ворсины хориона. Кровь матери и плода не смешивается.

Пуповина

Представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см. Послед образуется из плаценты, пуповины, оболочек плода (амниона и хориона) и изгоняется из матки после рождения плода.

Околоплодные воды

Образуются в результате секреции эпителием амниона, транссудации из крови матери и деятельности почек плода. К концу беременности накапливается примерно 1–1,5 л вод. В водах содержатся гормоны, белок в количестве 2–4 г/л, ферменты, макро– и микроэлементы, углеводы и другие вещества.

2. Изменения в организме женщины во время беременности

В связи с развитием плода в организме беременной происходит большая перестройка деятельности важнейших систем и органов. При беременности происходят физиологические изменения, подготавливающие организм женщины к родам и кормлению, а также способствующие правильному развитию плода. Масса тела женщины увеличивается, особенно во второй половине беременности. Еженедельная прибавка в этот период составляет 300–350 г. В среднем масса тела к концу беременности увеличивается на 12 кг, из них 75% приходится на массу плода, плаценты, матки, околоплодных вод и увеличение количества циркулирующей крови.

Сердечно-сосудистая система

В матке значительно увеличивается количество сосудов, появляется новое (маточно-плацентарное) кровообращение. Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего стенка сердечной мышцы немного утолщается, возрастает сила сердечных сокращений. Частота пульса увеличивается на 10–12 ударов в минуту. Объем циркулирующей крови начинает возрастать еще в I триместре. Во II триместре беременности прирост ОЦК максимальный. В конце III триместра ОЦК в 1,4–1,5 раза превышает исходный. Изменение объема циркулирующей плазмы и эритроцитов в сторону увеличения имеет неодинаковые пропорции. Так, объем плазмы в среднем увеличивается в 1,5 раза к 40-й неделе беременности, а объем циркулирующих эритроцитов – только в 1,2 раза. В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции, или анемии разведения. Благодаря гемодинамическим изменениям в сердечно-сосудистой системе обеспечиваются оптимально комфортные условия для жизнедеятельности матери и плода. В системе свертывания крови также происходят некоторые изменения, за которыми необходимо наблюдать. Происходит увеличение концентрации плазменных факторов свертывания крови, т. е. подготовка организма женщины к кровопотери в родах.

Органы дыхания

Во время беременности выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния, которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.

Органы пищеварения

Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явления обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию, что обусловлено обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, поступающих в организм матери.

Органы мочевыделения

Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза.

Нервная система

В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.

Эндокринная система

С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело . Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша. Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции – плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов: эстрогенов, прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и многих других. В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения. Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде – функцию молочных желез. В конце беременности, особенно в родах, значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза.

Кожа

У беременных часто появляется пигментация кожи, которая связана с повышенной функцией надпочечников. Отложение пигмента меланина особенно выражено на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках. Во второй половине беременности на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах появляются синевато-багровые дугообразные полосы, называемые рубцами беременности . После родов эти рубцы не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются в виде белых блестящих (перламутровых) полосок.

Половые органы

Во время беременности претерпевают большие изменения. Наружные половые органы, влагалище, шейка матки разрыхляются, становятся сочными, легкорастяжимими, приобретают синеватую окраску. Особенно сильно размягчается и растягивается перешеек матки, который на 4-м месяце беременности вместе с частью нижнего отдела матки превращается в нижний маточный сегмент. Масса матки к концу беременности увеличивается с 50–100 г до 1000–2000 г. Объем полости матки увеличивается, превышая в 520–550 раз ее объем вне беременности. Длина небеременной матки составляет 7–9 см, а к концу беременности достигает 37–38 см. Увеличение массы матки в основном связано с гипертрофией и гиперплазией ее мышечных волокон. Сочленения малого таза размягчаются, что создает благоприятные условия для рождения плода. Связочный аппарат подвергается значительному утолщению и удлинению.

Лекция № 3. Диагностика беременности

Диагностика ранних сроков беременности производится на основании выявления предположительных (сомнительных) и вероятных признаков беременности.

1. Предположительные (сомнительные) признаки

Связаны с общими изменениями в организме беременной. Наблюдается изменение аппетита и вкуса, обоняния, появляются тошнота, иногда рвота по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, плаксивость. К этим же признакам относится появление пигментации кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков и наружных половых органов.

2. Вероятные признаки беременности

Это объективные изменения, которые обнаруживаются со стороны половых органов женщины, молочных желез или выявляются при постановке тестов на беременность. Вероятные признаки могут появляться как при беременности, так и независимо от нее. К этим признакам относятся прекращение менструальной функции у женщин детородного возраста, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки. Беременность ранних сроков характеризуется определенными признаками.

1. Увеличение матки становится заметным с 5–6-й недели. В конце 2-го месяца размеры матки достигают величины гусиного яйца. К концу 3-го месяца дно матки определяется на уровне верхнего края симфиза.

2. Признак Горвица – Гегара – появление размягчения в области перешейка.

3. Признак Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной).

4. Признак Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца.

5. Признак Гентера – на передней поверхности матки по cредней линии прощупывается гребневидный выступ.

Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.

Биологические и иммунологические методы диагностики беременности

Реакция Ашгейма – Цондека

С наступлением беременности в моче женщины появляется большое количество хориального гонадотропина, экскреция которого достигает максимума на 8–11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации. Для исследования берут утреннюю порцию мочи. При щелочной или нейтральной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой и фильтруют. Мочу вводят нескольким (5) неполовозрелым мышам массой 6–8 г: первой в количестве 0,2 мл, второй – 0,25 мл, третьей и четвертой – по 0,3 мл, пятой – 0,4 мл. В 1-й день мочу вводят 2 раза – утром и вечером, на 2-й день – 3 раза (утром, днем и вечером) и на 3-й день – 1 раз. Таким образом, всего вводят подкожно 1,2–2,2 мл мочи. Через 96–100 ч от момента первого введения мочи мышей забивают, вскрывают и исследуют половые органы. В зависимости от полученных данных различают три реакции. Первая реакция: в яичниках выявляют несколько зреющих фолликулов, рога матки цианотичны. Такая реакция сомнительна. Вторая реакция: в яичниках обнаруживают множественные кровоизлияния в фолликулы – кровяные точки; реакция специфична для беременности. Третья реакция: в яичниках находят атретические желтые тела (лютеинизация фолликулов), рога матки без особых изменений; реакция специфична для беременности. Достоверность реакции достигает 98%.

Сперматозоидная (сперматоурическая) реакция Галли – Майнини

Проводится на озерных лягушках-самцах. Основана на том, что у лягушек вне естественного периода их размножения в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Перед инъекцией мочи беременной необходимо получить и исследовать содержимое клоаки лягушки, чтобы исключить возможность спонтанной сперматореи. Через 30–60–90 мин после введения 3–5 мл мочи беременной женщины в лимфатический мешок, расположенный под кожей спины, у лягушки в клоачной жидкости появляется большое количество сперматозоидов. Их получают с помощью стеклянной капиллярной пипетки и исследуют под микроскопом. Точность реакции колеблется от 85 до 100%.

Реакция Фридмана

Для диагностики беременности используется половозрелая крольчиха в возрасте 3–5 месяцев массой от 900 до 1500 г. В связи с тем что овуляция у крольчих происходит не спонтанно, а спустя 10 ч после спаривания, самка и самец должны содержаться в отдельных клетках. В ушную вену половозрелой крольчихи 6 раз в течение 2 суток вводят по 4 мл мочи, взятой у обследуемой женщины. Через 48–72 ч после последней инъекции под эфирным наркозом с соблюдением правил асептики вскрывают брюшную полость и осматривают половые органы. При положительной реакции в яичниках и матке наблюдаются изменения, аналогичные выявленным у мышей. Операционную рану брюшной стенки крольчихи зашивают обычным способом. Через 6–8 недель при положительной реакции и через 4 недели при отрицательной крольчиха может быть взята для повторного исследования. Точность реакции – 98–99%.