Клинические испытания лекарств. Мифы и реальность клинических испытаний лекарственных средств. О пациентах, которые готовы на все

»» № 3"99

Клиническая фармакология Л.С. Страчунский, М.М. Кандалов
Смоленская государственная медицинская академия

Одним из основных видов клинических исследований являются клинические испытания лекарственных препаратов, принципам проведения которых посвящена данная статья.

Врачи и больные хотят быть уверенными в том, что назначенные препараты облегчат симптомы или исцелят больного. Они хотят также, чтобы лечение было безопасным. Именно поэтому необходимо проведение клинических испытаний у человека. Клинические испытания - это необходимая часть процесса разработки любого нового препарата или расширения показаний для применения лекарства, уже известного врачам. Результаты клинических исследований представляются в официальные инстанции. (В нашей стране это Министерство здравоохранения РФ и подведомственные ему Фармакологический государственный комитет и Институт доклинической и клинической экспертизы лекарств.) Если исследования показали, что препарат эффективен и безопасен, Минздрав РФ дает разрешение на его применение.

Незаменимость клинических испытаний.

Клинические испытания невозможно заменить исследованиями на тканях (in vitro) или на лабораторных животных, включая приматов. Организм лабораторных животных отличается от человеческого по фармакокинетическим характеристикам (всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственного препарата), а также по реакции органов и систем на лекарство. Если препарат вызывает падение артериального давления у кролика, это не значит, что в такой же мере он будет действовать у человека. Кроме того, некоторые заболевания свойственны только человеку и их невозможно моделировать у лабораторного животного. Более того, даже в исследованиях на здоровых добровольцах трудно достоверно воспроизвести те эффекты, которые будет вызывать лекарственный препарат у больных.

Клинические исследования являются неизбежным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и безопасных лекарств, а также "очищение" медицины от устаревших малоэффективных препаратов. В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований.

Последовательность проведения исследований.

При изучении нового лекарства всегда соблюдается последовательность проведения исследований: от клеток и тканей к животным, от животных к здоровым добровольцам, от небольшого числа здоровых добровольцев к больным.

Несмотря на несомненную ограниченность сведений, полученных при исследованиях на лабораторных животных, препарат исследуется на них, прежде чем будет впервые применен у человека (доклинические испытания). Основной их целью является получение информации о токсичности нового лекарства. Изучают острую токсичность при приеме одной дозы и подострую токсичность при многократном приеме препарата; исследуют мутагенность, влияние на репродуктивную и иммунную системы.

Таблица 1. Фазы клинических исследований

Фазы разработки, препарата

Далее проводятся клинические исследования, подразделяемые на четыре фазы. В табл. 1 и на рисунке представлены их основные характеристики. Как видно из таблицы, разделение на фазы позволяет проводить изучение нового лекарства у человека постепенно и последовательно. Вначале оно исследуется у небольшого числа здоровых добровольцев (I фаза) - (добровольцами могут быть только совершеннолетние), а далее на все большем и большем числе пациентов (II-III фазы). Недопустимо "перескакивать" через фазы клинических испытаний, изучение идет последовательно от I фазы к IV. Цели и задачи проводимых испытаний должны изменяться в зависимости от информации, полученной в ходе предыдущих исследований. Клинические исследования могут быть прекращены на любой фазе в случае появления данных о токсичности препарата.

Гарантия прав пациентов и соблюдение этических норм,

которые являются частным случаем соблюдения прав человека, представляют собой краеугольный камень во всей системе клинических исследований. Они регламентируются международными соглашениями (Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации) и российским Федеральным Законом "О лекарственных средствах" .

На местном уровне гарантом соблюдения прав пациента является этический комитет, одобрение которого должны получить до своего начала все исследования. В его состав входят медицинские и научные работники, юристы, священнослужители и др. На своих заседаниях члены этического комитета рассматривают информацию о препарате, протокол клинического исследования, текст информированного согласия и научные биографии исследователей с точки зрения оценки риска для пациентов, соблюдения и гарантии их прав.

Добровольность участия в клинических исследованиях подразумевает, что пациент может участвовать в исследовании только при полном и сознательном добровольном согласии. Получение информированного согласия от вероятного пациента, возможно, является одной из наиболее трудных задач, которая стоит перед исследователем. Однако в любом случае каждый пациент должен быть полностью информирован о последствиях своего участия в клиническом исследовании. В информированном письменном согласии языком, понятным для неспециалиста, излагаются цели исследования, преимущества, которые получит пациент от участия в нем, описываются известные нежелательные явления, связанные с исследуемым препаратом, условия страхования пациента и т.д.

Врач-исследователь должен ответить на все вопросы пациента. Пациенту должна быть предоставлена возможность обсудить исследование с семьей и друзьями. В Федеральном законе "О лекарственных средствах" указано, что в случае проведения клинического исследования у детей подобное согласие должно быть дано их родителями. Проведение клинических исследований лекарственных средств, включая вакцины и сыворотки, на несовершеннолетних, не имеющих родителей, запрещается.

Одной из основных сторон защиты прав пациентов является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся пациента. Таким образом, личные данные пациента (фамилия, имя, отчество, место проживания) могут быть доступны только лицам, непосредственно участвующим в исследовании. Во всей документации отмечаются только индивидуальный номер пациента и его инициалы.

Единство методического подхода.

Все клинические исследования должны проводиться по определенным правилам. Исследование, которое проводится в России, не должно отличаться от исследований, проводимых в других странах, по методическим подходам независимо от того, испытывается отечественный или зарубежный препарат, спонсорируется исследование фармацевтической компанией или государственной организацией.

Подобные правила уже созданы и называются качественной клинической практикой (ККП), что является одним из возможных переводов английского термина Good Clinical Practice (GСР) .

Основными правилами ККП

(GCP) являются защита прав пациентов и здоровых добровольцев, принимающих участие в клиническом исследовании, а также получение достоверных и воспроизводимых данных. Последнее достигается при соблюдении следующих принципов: 1) распределение обязанностей между участниками исследования; 2) участие квалифицированных исследователей; 3) наличие внешнего контроля; 4) научный подход к планированию исследования, регистрации данных, анализу и представлению его результатов.

В правилах ККП указано, что при проведении клинического испытания все обязанности и ответственность за выполнение отдельных разделов работы должны быть четко распределены между всеми участниками исследования еще до его начала. Выделяют три основные стороны, принимающие участие в исследовании: организатор, исследователь и монитор (лицо или группа лиц, контролирующие непосредственное проведение исследования в клинике).

Ответственность организаторов исследования.

Организаторами исследования (спонсорами) могут быть фармацевтические компании или сами исследователи. Спонсор несет ответственность за организацию и проведение исследования в целом. Для этого он должен разработать протокол исследования, предоставить исследователю изучаемый препарат, произведенный и упакованный в соответствии со стандартами ККП, и полную информацию о нем. Информация должна включать данные всех доклинических и ранее проведенных клинических испытаний, включая подробные сведения о всех нежелательных лекарственных реакциях. Страховка пациентов и исследователей также является обязанностью спонсора.

Ответственность исследователей.

Исследователи прежде всего несут ответственность за соблюдение этических норм и практическое проведение работы в клинике, а также за здоровье и благополучие пациентов во время исследования. Клинические испытания могут проводить только врачи, имеющие соответствующую квалификацию и официальное разрешение заниматься врачебной деятельностью. Составными элементами подготовки исследователей являются их профессиональная подготовка и специальная подготовка по клиническим испытаниям и правилам ККП.

Исследователи всегда должны быть готовы к проведению проверок качества их работы. Проверки подразделяются на несколько типов: мониторинг, аудит и инспекция. Монитор регулярно проверяет, как соблюдаются этические нормы проведения исследования и протокол исследования, а также качество заполнения документации. Аудит обычно проводится только 1 раз, в самых важных исследованиях. Целью аудита является проверка соблюдения правил ККП, протокола и местного законодательства. Длительность аудита зависит от сложности исследования и может занимать несколько дней. Инспекция преследует те же самые цели, ее проводят официальные контрольно-разрешительные инстанции.

Планирование исследований.

Очень важно, чтобы исследование было спланировано и проводилось в соответствии с самыми современными научными стандартами. Формальное соблюдение правил ККП не гарантирует, что будут получены значимые данные. В настоящее время принимаются во внимание только результаты, полученные в ходе проспективных, сравнительных, рандомизированных и, желательно, двойных слепых исследований (табл. 2). Для этого перед началом исследования должен быть разработан протокол (программа), являющийся письменным планом исследования. В табл. 3 указаны разделы, которые должны быть обязательно отражены в протоколе.

Не существует исследований, проведенных без ошибок, однако никогда нельзя нарушать правила проведения клинических испытаний (табл. 4).

Таблица 2. Характеристики исследований

Таблица 3. Основные разделы протокола

Таблица 4. При проведении клинических испытаний нельзя:

• Проводить исследование без тщательно разработанного протокола
• Начинать исследования без одобрения его материалов независимым этическим комитетом
• Включать пациента в исследование без получения письменного информированного согласия
• Нарушать при проведении исследования требования протокола:
  • включать пациентов с нарушением критериев включения и исключения;
  • нарушать график посещений пациентов;
  • изменять схему приема исследуемых препаратов;
  • назначать запрещенные сопутствующие препараты;
  • проводить измерения (обследования) разными приборами, нарушать схему обследований
• Не сообщать о нежелательных явлениях

Говоря о проведении клинических исследований в педиатрии, следует отметить, что клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних проводятся в тех случаях, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения детей. Клиническим исследованиям лекарственного средства у детей должны предшествовать клинические исследования его у взрослых и тщательный анализ полученных данных. Полученные у взрослых результаты являются основой для планирования исследований у детей.

При этом всегда следует учитывать сложность фармакокинетики, фармакодинамики и дозирования лекарственных средств у детей. Исследования фармакокинетики лекарственных средств необходимо проводить у детей различных возрастных групп, с учетом быстро изменяющихся процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств, особенно в периоде новорожденности. При выборе методов обследования и целевых измерений следует отдавать предпочтение неинвазивным методам, необходимо ограничивать частоту исследований крови у детей и общее количество инвазипных методов обследования.

Правовая основа для проведения клинических исследований.

Проведение клинических испытаний в нашей стране регулируется Федеральным Законом "О лекарственных средствах" от 22.06.1998, имеющим отдельную главу IX "Разработка, доклинические и клинические исследования лекарственных средств" . Согласно данному закону клинические исследования могут проводиться лишь в клиниках, имеющих соответствующие лицензии. Лицензии выдаются только тем клиникам, которые могут обеспечить проведение клинических исследований лекарственных средств в соответствии с правилами ККП.

Федеральный орган контроля качества лекарственных средств выдает разрешение на проведя те клинического испытания, после этого заключается договор между клиникой, где планируется проведение исследования, и организатором испытания. В том случае, если предусмотрена оплата испытания, она может быть произведена организатором исследования только по безналичному расчету, в соответствии с заключенным договором с клиникой.

В конце нашего столетия все стали осознавать могущество современных лекарств, благодаря которым решаются не только чисто медицинские (уменьшение страданий пациента, спасение или продление жизни), но и социальные проблемы (улучшение качества жизни). Каждый год разрешаются для широкого применения сотни новых лекарственных средств. Без проведения клинических испытаний невозможен прогресс в разработке новых лекарств. Но ничто: ни интересы ученого, ни интересы фармацевтической компании, ни интересы клинической фармакологии в целом - не должно быть выше прав и интересов ребенка, который может быть, говоря юридическим языком, субъектом исследования.

Литература

1. The Declaration of Helsinki. Recommendations guiding medical doctors in biomedical research involving human subjects, The World Medical Association, 1964 (revised 1996).
2. Федеральный Закон от 22.06.98. N86 ФЗ "О лекарственных средствах" (принят Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации 05.06.98), Собрание законодательства РФ, N26, 29.06.98, статья 3006.
3. ICH Topic 6 - Guideline for Good Clinical Practice, Good Clinical Practice J., 1996, v.3,N.4 (Suppl.).

Клинические исследования лекарственного средства являются необходимым этапом разработки любого нового препарата, или расширения показаний для применения лекарственного средства, уже известного врачам. На начальных этапах разработки лекарственных средств проводятся химические, физические, биологические, микробиологические, фармакологические, токсикологические и другие исследования на тканях (in vitro) или на лабораторных животных. Это так называемые доклинические исследования , целью которых является получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств. Однако эти исследования не могут дать достоверной информации о том, как изучаемые препараты будут действовать у человека, так как организм лабораторных животных отличается от человеческого и по фармакокинетическим характеристикам и по реакции органов и систем на лекарства. Поэтому необходимо проведение клинических испытаний лекарственных средств у человека.

Итак, что такое клиническое исследование (испытание) лекарственного средства ? Это системное изучение лекарственного препарата посредством применения его у человека (пациента или здорового добровольца) с целью оценки его безопасности и/или эффективности, а также выявления и/или подтверждения его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, оценки всасывания, распределения, метаболизма, выведения и/или взаимодействия с другими лекарственными средствами. Решение о начале клинического исследования принимает Спонсор/Заказчик , который несет ответственность за организацию, контроль и/или финансирование исследования. Ответственность за практическое проведение исследования возложена на Исследователя (лицо или группу лиц). Как правило, спонсором являются фармацевтические компании – разработчики лекарственных средств, однако в роли спонсора может выступать и исследователь, если исследование начато по его инициативе и он несет полную ответственность за его проведение.

Клинические исследования должны проводиться в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GCP (Good Clinical Practice , Надлежащая Клиническая Практика) и действующими нормативными требованиями. До начала клинического исследования должна быть проведена оценка соотношения предвидимого риска с ожидаемой пользой для испытуемого и общества. Во главу угла ставится принцип приоритета прав, безопасности и здоровья испытуемого над интересами науки и общества. Испытуемый может быть включен в исследование только на основании добровольного информированного согласия (ИС), полученного после детального ознакомления с материалами исследования.

Клиническое исследование должно быть научно обосновано, подробно и ясно описано в протоколе исследования . Оценка соотношения рисков и пользы, а также рассмотрение и одобрение протокола исследования и другой документации, связанной с проведением клинических исследований, входят в обязанности Экспертного Совета Организации / Независимого Этического Комитета (ЭСО / НЭК). После получения одобрения от ЭСО/НЭК можно приступать к проведению клинического исследования.

Виды клинических исследований

Пилотное исследование предназначено для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании, необходимой мощности исследования и т.д.).

Рандомизированное клиническое исследование , в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (процедура рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо). В нерандомизированном исследовании процедура рандомизации не проводится.

Контролируемое (иногда используется синоним «сравнительное») клиническое исследование, в котором исследуемое лекарственное средство, эффективность и безопасность которого до конца еще не изучены, сравнивают с препаратом, эффективность и безопасность которого хорошо известны (препарат сравнения). Это может быть плацебо, стандартная терапия или отсутствие лечения вообще. В неконтролируемом (несравнительном) исследовании группа контроля / сравнения (группа испытуемых, принимающих препарат сравнения) не используется. В более широком смысле под контролируемым исследованием имеется в виду всякое исследование, в котором контролируются (по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок (т. е. оно проводится в строгом соответствии с протоколом, мониторируется и т.д.).

При проведении параллельных исследований испытуемые в различных группах получают либо только изучаемое лекарственное средство, либо только препарат сравнения / плацебо. В перекрестных исследованиях каждый пациент получает оба сравниваемых препарата, как правило, в случайной последовательности.

Исследование может быть открытым , когда все участники исследования знают, какой препарат получает пациент, и слепым (замаскированным ), когда одна (простое слепое исследование) или несколько сторон, принимающих участие в исследовании (двойное слепое, тройное слепое или полное слепое исследование) держатся в неведении относительно распределения пациентов по группам лечения.

Проспективное исследование проводится с делением участников на группы, которые будут или не будут получать исследуемое лекарственное средство, до того, как наступили исходы. В отличие от него, в ретроспективном (историческом) исследовании изучаются исходы проведенных ранее клинических исследований, т.е. исходы наступают до того, как начато исследование.

В зависимости от количества исследовательских центров, в которых проводится исследование в соответствии с единым протоколом, исследования бывают одноцентровыми и многоцентровыми . Если исследование проводится в нескольких странах, его называют международным.

В параллельном исследовании сравниваются две или более группы испытуемых, одна или более из которых получают исследуемый препарат, а одна группа является контрольной. В некоторых параллельных исследованиях сравнивают различные виды лечения, без включения контрольной группы. (Такой дизайн называют дизайном независимых групп).

Когортное исследование – это обсервационное исследование, в котором выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени. Исходы у испытуемых в разных подгруппах данной когорты, тех кто подвергался или не подвергался (или подвергался в разной степени) лечению исследуемым препаратом сравниваются. В проспективном когортном исследовании когорты составляют в настоящем и наблюдают их в будущем. В ретроспективном (или историческом ) когортном исследовании когорту подбирают по архивным записям и прослеживают их исходы с того момента по настоящее время.

В исследовании случай-контроль (синоним: исследование сходных случаев ) сравнивают людей с определенным заболеванием или исходами («случай») с людьми из этой же популяции, не страдающими данным заболеванием, или у которых не наблюдался данный исход («контроль»), с целью выявления связи между исходом и предшествующему воздействию определенных риск-факторов. В исследовании серии случаев наблюдают несколько индивидуумов, обычно получающих одинаковое лечение, без использования контрольной группы. В описании случая (синонимы: случай из практики, история заболевания, описание единичного случая ) ведется исследование лечения и исхода у одного человека.

В настоящее время предпочтение отдается такому дизайну клинического исследования лекарственных средств, при котором обеспечивается получение наиболее достоверных данных, к примеру, при проведении проспективных контролируемых сравнительных рандомизированных и, желательно, двойных слепых исследований.

В последнее время роль клинических исследований лекарственных средств возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. И главным среди них является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента на основе строго доказанных научных данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных, контролируемых клинических исследований.

Сегодня в России проходит большое число международных клинических исследований лекарств. Что это дает российским пациентам, какие требования предъявляются к аккредитованным центрам, как стать участником исследования, и можно ли сфальсифицировать его результаты, рассказала МедНовостям директор по клиническим исследованиям в России и странах СНГ международной фармацевтической компании MSD (Merck Sharp & Dohme) Татьяна Серебрякова.

Татьяна Серебрякова. Фото: из личного архива

Какой путь проходит лекарство с момента его изобретения до поступления в аптечную сеть?

— Начинается все с лаборатории, где проходят доклинические исследования. Чтобы убедиться в безопасности нового лекарства, его испытывают на лабораторных животных. Если в ходе доклинического исследования выявляются какие-то риски, например, тератогенность (способность вызывать врожденные уродства), то такой препарат использоваться не будет.

Именно недостаток исследований привел к страшным последствиям применения препарата «Талидомид» в 50-е годы прошлого века. У принимавших его беременных женщин рождались дети с уродствами. Это яркий пример, который приводится во всех учебниках по клинической фармакологии и который подтолкнул весь мир к усилению контроля за выводом новых препаратов на рынок, сделал обязательным проведение полноценной программы исследований.

Клинические исследования состоят из нескольких фаз. В первой, как правило, участвуют здоровые добровольцы, здесь подтверждается безопасность применения препарата. Во второй фазе оценивается эффективность препарата для лечения заболевания на небольшом числе пациентов. В третьей их число расширяется. И если результаты исследований показывают, что препарат эффективен и безопасен, его можно регистрировать для применения. Занимается этим Минздрав.

Препараты, разработанные за рубежом на момент подачи документов на регистрацию в России, как правило, уже зарегистрированы в США (Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA) или в Европе (Европейским агентством по лекарственным средствам, EMA). Для регистрации препарата в нашей стране требуются данные клинических исследований, проведенных в России.

Производство препарата начинается еще на стадии исследований — в небольших количествах — и после регистрации масштабируется. В производстве одного препарата могут участвовать несколько заводов, расположенных в разных странах.

Почему так важно, чтобы в исследованиях принимали участие россияне?

— Речь идет именно о российских пациентах, страдающих конкретными заболеваниями, на здоровых добровольцев эти требования не распространяются. Необходимо убедиться, что для российских пациентов препарат так же безопасен и эффективен, как и для участников исследований в других странах. Дело в том, что эффекты лекарства могут варьироваться в разных популяциях и регионах, в зависимости от различных факторов (генотип, резистентность к лечению, стандарты медицинской помощи).

Особенно важно это, когда речь идет о вакцинах. У жителей разных стран иммунитет может различаться, поэтому для регистрации новой вакцины проведение клинических исследований в России является обязательным.

Принципы проведения клинических исследований в России как-то отличаются от принятых в мировой практике?

— Все проходящие в мире клинические исследования проводятся по единому международному стандарту, называемому Надлежащая клиническая практика (GoodClinicalPractice, GCP). В России этот стандарт включен в систему ГОСТ, его требования закреплены в законодательстве. Каждое международное многоцентровое исследование проводится в соответствии с протоколом (детальная инструкция по проведению исследования), единным для всех стран и обязательным для всех участвующих в нем исследовательских центров. В одном исследовании может участвовать и Великобритания, и Южная Африка, и Россия, и Китай, и США. Но, благодаря единому протоколу, его условия будут одинаковы для участников из всех стран.

Успешно проведенные клинические исследования гарантируют, что новый препарат действительно эффективен и безопасен?

— Для того они и проводятся. Протокол исследования определяет, в том числе, статистические методы обработки полученной информации, количество пациентов, требующееся для получения статистически достоверных результатов. Кроме того, заключение об эффективности и безопасности препарата не дается по результатам только одного исследования. Как правило, проводится целая программа взаимодополняющих исследований — на разных категориях пациентов, в разных возрастных группах.

После регистрации и применения в рутинной медицинской практике наблюдение за эффективностью и безопасностью препарата продолжается. Даже самое широкомасштабное исследование включает в себя не больше нескольких тысяч пациентов. А принимать этот препарат после регистрации будет значительно большее число людей. Компания-производитель продолжает собирать информацию о возникновении любых побочных эффектов лекарства вне зависимости от того, были они зарегистрированы и включены в инструкцию по применению или нет.

Кто имеет право проводить клинические исследования?

— Планируя исследование, компания-производитель должна получить разрешение на его проведение в конкретной стране. В России такое разрешение выдает Минздрав. Он же ведет специальный реестр аккредитованных медицинских учреждений для проведения клинических исследований. И в каждом таком учреждений должно быть соблюдено множество требований — к персоналу, оборудованию, опыту врачей-исследователей. Из числа аккредитованных Минздравом центров производитель выбирает подходящие для своего исследования. Список центров, подобранных для проведения конкретного исследования, также требует одобрения Минздравом.

А много в России таких центров? Где они сосредоточены?

— Аккредитованных центров сотни. Эта цифра непостоянная, потому что у кого-то истекает аккредитация, и он уже не может работать, а какие-то новые центры, наоборот, присоединяются к исследованиям. Есть центры, которые работают только по какому-то одному заболеванию, есть многопрофильные. Находятся такие центры в разных регионах страны.

Кто оплачивает проведение исследований?

— Компания-производитель препарата. Она выступает заказчиком исследования и в соответствии с нормами законодательства оплачивает расходы на его проведение исследовательским центрам.

А кто контролирует их качество?

— Надлежащая клиническая практика (GCP) предполагает, что для обеспечения качества все исследования ведутся по стандартным правилам. Контроль за их соблюдением проводится на разных уровнях. Законодательно обеспечивать надлежащее качество при проведении исследования обязан сам исследовательский центр, и это контролируется назначенным главным исследователем. Компания-производитель, со своей стороны мониторит проведение исследования, регулярно направляя в исследовательский центр своего представителя компании. Существует обязательная практика проведения независимых, в том числе международных, аудитов для проверки соблюдения всех требований протокола и стандартов GCP. Кроме того, Минздрав также проводит свои инспекции, контролируя соблюдение требований аккредитованными центрами. Такая многоуровневая система контроля гарантирует, что получаемая в исследовании информация достоверна, и права пациентов соблюдены.

А возможна ли фальсификация результатов исследований? Например, в интересах фирмы-заказчика?

— Компания-производитель в первую очередь заинтересована в получении достоверного результата. Если из-за некачественно проведенного исследования уже после применения препарата у пациентов ухудшится здоровье, это может закончиться судебным разбирательством и многомиллионными штрафами.

В процессе исследования новое лекарство проверяется на людях. Насколько это опасно?

«Беременная Элисон Лаппер» (скульптор Марк Куинн). Художница Элисон Лэппер - одна из самых известных жертв фокомелии, врожденного дефекта, связанного с приемом талидомида матерью во время беременности. Фото: Gaellery/Flickr

— Опасность есть всегда и везде. Но новое лекарство исследуется на людях тогда, когда выгоды от лечения превышают риски. Для многих пациентов, особенно с тяжелой формой онкологического заболевания, клинические исследования — это шанс получить доступ к новейшим препаратам, лучшей в настоящее время терапии. Сами исследования организованы таким образом, чтобы минимизировать риски для участников, сначала препарат проверяется на небольшой группе. Существуют также жесткие критерии отбора для пациентов. Для всех участников исследования оформляется специальная страховка.

Участие в исследовании — осознаный выбор пациента. Врач рассказывает ему о всех рисках и возможных преимуществах лечения исследуемым препаратом. И пациент подписывает документ, подтверждающий, что он проинформирован и согласен участвовать в исследовании. Включаются в исследования и здоровые добровольцы, получая за участие плату. Но нужно сказать, что для добровольцев особое значение имеет морально-этическая сторона, понимание, что своим участием в исследованиях они помогают больным людям.

Как больному человеку принять участие в исследовании новых лекарств?

— Если пациент лечится в клинике, на базе которой проводится исследование, то, скорее всего, ему предложат стать его участником. Можно также обратиться в такую клинику самостоятельно и узнать о возможности включения в исследование. Например, в России сейчас проходят около 30 исследований нашего нового иммуноонкологического препарата. В них принимают участие более 300 аккредитованных исследовательских центров по всей стране. Мы специально открыли «горячую линию» (+7 495 916 71 00, доб. 391), по которой врачи, пациенты и их родственники могут получить информацию о городах и медучреждениях, где проводятся эти исследования, а также о возможности принять в них участие.

Клиническое исследование (КИ) - это изучение клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств исследуемого препарата у человека, включая процессы всасывания, распределе­ния, изменения и выведения, с целью получения научными мето­дами оценок и доказательств эффективности и безопасности ле­карственных средств, данных об ожидаемых побочных явлениях и эффектах взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Целью КИ лекарственных средств является получение научны­ми методами оценок и доказательств эффективности и безопасно­сти лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных эф­фектах от применения лекарственных средств и эффектах взаимо­действия с другими лекарственными средствами.

В процессе КИ новых фармакологических средств выделяют 4 взаимосвязанные фазы:

1. Определяют безопасность лекарственных средств и устанав­ливают диапазон переносимых доз. Исследование проводят на здо­ровых мужчинах-добровольцах, в исключительных случаях - на больных.

2. Определяют эффективность и переносимость лекарственных средств. Подбирается минимальная эффективная доза, определя­ются широта терапевтического действия и поддерживающая доза. Исследование проводят на больных той нозологии, для которой предназначен исследуемый препарат (50-300 лиц).

3. Уточняют эффективность и безопасность препарата, его вза­имодействие с другими лекарственными средствами в сравнении со стандартными методами лечения. Исследование проводят на большом числе пациентов (тысячи больных), с привлечением осо­бых групп больных.

4. Пострегистрационные маркетинговые исследования изуча­ют токсические действия препарата при длительном приеме, вы­являют редкие побочные эффекты. В исследование могут быть включены разные группы больных - по возрасту, по новым пока­заниям.

Виды клинических исследований:

Открытое, когда все участники испытаний знают, какой пре­парат получает больной;

Простое «слепое» - больной не знает, а исследователь знает, какое лечение было назначено;

В двойном «слепом» - ни штат исследователей, ни больной не знают, получает ли он препарат или плацебо;

Тройное «слепое» - ни штат исследователей, ни проверяю­щий, ни больной не знают, каким препаратом он лечится.

Одной из разновидностей КИ являются исследования на биоэк­вивалентность. Это основной вид контроля воспроизведенных ле­карственных средств, не отличающихся лекарственной формой и содержанием действующих веществ от соответствующих оригиналов. Исследования биоэквивалентности позволяют сделать обоснованные

заключения о качестве сравниваемых препаратов по меньшему объе­му первичной информации и в более сжатые сроки. Проводятся в основном на здоровых добровольцах.

На территории России осуществляются клинические исследо­вания всех фаз. Большая часть международных клинических ис­следований и исследований зарубежных лекарственных средств относится к 3-й фазе, а в случае клинических исследований отече­ственных лекарственных средств значительную их часть составля­ют исследования 4-й фазы.

В России за последние десять лет сложился специализированный рынок клинических исследований. Он хорошо структурирован, здесь работают высококвалифицированные профессионалы - врачи-ис­следователи, научные работники, организаторы, менеджеры и др., активно действуют предприятия, строящие свой бизнес на органи­зационных, сервисных, аналитических аспектах проведения КИ, среди них - контрактно-исследовательские организации, центры медицинской статистики.

За период с октября 1998 г. по 1 января 2005 г. были поданы документы с просьбой разрешить 1840 клинических исследований. В 1998-1999 гг. отечественные компании составляли крайне не­значительную долю заявителей, но начиная с 2000 г. их роль за­метно возросла: в 2001 г. было 42%, в 2002 г. - уже 63% заявите­лей, в 2003 г. - 45,5%. Среди зарубежных стран-заявителей пер­венствуют Швейцария, США, Бельгия, Великобритания.

Объектом изучения клинических исследований являются ле­карственные средства как отечественного, так и зарубежного про­изводства, область применения которых затрагивает практически все известные разделы медицины. Наибольшее количество ле­карственных средств применяется для лечения сердечно-сосуди­стых и онкологических заболеваний. Далее следуют такие облас­ти, как психиатрия и неврология, гастроэнтерология, инфекци­онные болезни.

Одной из тенденций в развитии сектора клинических испыта­ний в нашей стране следует признать быстрый рост числа КИ на биоэквивалентность препаратов-дженериков. Очевидно, что это вполне соответствует особенностям российского фармацевтичес­кого рынка: как известно, он представляет собой рынок воспроиз­веденных препаратов.

Проведение клинических испытаний в России регулируется Кон­ституцией Российской Федерации, которая гласит, что «... никто не

может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам».

Некоторые статьи Федерального закона «Основы законодатель­ства РФ об охране здоровья граждан» (от 22.07.1993, № 5487-1) оп­ределяют основы проведения КИ. Так, в статье 43 указано, что не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке лекарственные средства, могут использо­ваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.

Федеральный Закон «О лекарственных средствах» № 86-ФЗ име­ет отдельную главу IX «Разработка, доклинические и клинические исследования лекарственных средств» (статьи 37-41). Здесь указан порядок принятия решения о проведении КИ ЛС, правовые осно­вы проведения КИ и вопросы финансирования КИ, порядок их проведения, права пациентов, участвующих в КИ.

Клинические исследования проводятся в соответствии со Стан­дартом отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (утверждено Мин­здравом России 29 декабря 1998 г.) (Good Clinical Practice - GCP). Правила проведения качественных клинических испытаний в Рос­сийской Федерации представляют собой этический и научный стан­дарт качества планирования и проведения исследований на чело­веке, а также документального оформления и представления их результатов. Соблюдение этих правил служит гарантией достовер­ности результатов клинических испытаний, безопасности, охраны прав и здоровья испытуемых в соответствии с основополагающи­ми принципами Хельсинкской декларации. Требования данных Правил должны соблюдаться при проведении клинических испы­таний лекарственных средств, результаты которых планируется представить в разрешительные инстанции.

GCP устанавливают требования к планированию, проведению, документальному оформлению и контролю клинических исследо­ваний, призванных гарантировать защиту прав, безопасность и охрану здоровья лиц, в них участвующих, при проведении кото­рых нельзя исключить нежелательного влияния на безопасность и здоровье человека, а также обеспечить достоверность и точность получаемой в ходе исследования информации. Правила обязательны для выполнения всеми участниками клинических исследований лекарственных средств на территории Российской Федерации.

В целях совершенствования методических основ проведения исследований биоэквивалентности лекарственных средств, явля­ющихся основным видом медико-биологического контроля вос­произведенных лекарственных средств, Министерством здраво­охранения и социального развития Российской Федерации 10.08.2004 г. утверждены методические указания «Проведение ка­чественных клинических исследований биоэквивалентности лекар­ственных средств».

Согласно нормативным документам, КИ ЛС проводятся в уч­реждениях здравоохранения, аккредитованных федеральным ор­ганом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере об­ращения лекарственных средств; он же составляет и публикует перечень учреждений здравоохранения, имеющих право проводить клинические исследования лекарственных средств.

Правовую основу проведения КИ ЛС составляют решение феде­рального органа исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств, о проведении КИ лекарствен­ного средства и договор о его проведении. Решение о проведении КИ ЛС принимается Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с законом «О лекарственных средствах» и на осно­вании заявления, положительного заключения комитета по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств, отчета и заключения о доклинических исследованиях и инструк­ции по медицинскому применению лекарственного средства.

При федеральном органе контроля качества лекарственных средств создан Комитет по этике. Учреждение здравоохранения не начинает исследование, пока Комитет по этике не одобрит (в пись­менном виде) форму письменного информированного согласия и другие материалы, предоставляемые испытуемому или его закон­ному представителю. Форма информированного согласия и дру­гие материалы могут пересматриваться по ходу исследования, если открываются обстоятельства, способные повлиять на согласие ис­пытуемого. Новая редакция перечисленной выше документации в обязательном порядке проходит одобрение Комитета по этике, а факт доведения ее до испытуемого должен быть документально подтвержден.

Впервые в мировой практике государственный контроль за про­ведением клинических исследований и соблюдением прав участ­ников эксперимента был разработан и осуществлен в Пруссии. 29 октября 1900 г. Министерство здравоохранения обязало универ­ситетские клиники проводить клинические эксперименты при обя­зательном условии предварительного получения от пациентов письменного согласия. В 1930-е гг. в отношении прав человека си­туация в мире кардинально изменилась. В концлагерях для воен­нопленных в Германии, Японии эксперименты на людях проводи­лись настолько масштабно, что со временем в каждом концлагере даже определилась своя «специализация» по медицинским экс­периментам. Лишь в 1947 г. международный Военный Трибунал вер­нулся к проблеме защиты прав людей, принимающих участие в про­ведении клинических исследований. В процессе его работы был вы­работан первый международный кодекс «Свод правил о проведении экспериментов на людях», так называемый Нюрнбергский кодекс.

В 1949 г. в Лондоне был принят Международный Кодекс Меди­цинской Этики, провозгласивший тезис о том, что «врач должен действовать лишь в интересах пациента, оказывая медицинскую помощь, которая должна улучшать физическое и умственное со­стояние пациента», а Женевская конвенция Всемирной Ассоциа­ции Врачей (1948-1949 гг.), определила долг врача словами: «забо­та о здоровье моего пациента является моей первой задачей».

Поворотным моментом в становлении этической основы кли­нических испытаний стало принятие 18-й Генеральной Ассамбле­ей Всемирной Медицинской Ассоциации в Хельсинки в июне 1964 г. Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской ассоциа­ции, которая вобрала в себя весь мировой опыт этического содер­жания биомедицинских исследований. С тех пор Декларация неод­нократно пересматривалась, в последний раз - в Эдинбурге (Шот­ландия) в октябре 2000 г.

В Хельсинкской декларации записано, что биомедицинские исследования с участием людей обязаны соответствовать обще­принятым научным принципам и основываться на адекватно про­веденных лабораторных исследованиях и экспериментах на жи­вотных, а также на достаточном знании научной литературы. Они должны проводиться квалифицированным персоналом под наблю­дением опытного врача. Во всех случаях ответственность за паци­ента несет врач, но не сам пациент, несмотря на данное им ин­формированное согласие.

При любых исследованиях с участием людей в качестве субъек­тов каждый потенциальный участник должен быть соответствую­щим образом информирован о целях, методах, ожидаемой пользе исследования и о сопряженных с ним риске и неудобствах. Люди должны быть информированы о том, что они имеют право воздер­жаться от участия в исследовании и могут в любое время после его начала аннулировать свое согласие и отказаться от продолжения исследования. Затем врач должен получить от субъекта свободно данное информированное согласие в письменном виде.

Другим важным документом, определяющим этические нормы проведения клинических испытаний, стало «Международное руко­водство по этике биомедицинских исследований с вовлечением чело­века», принятое Советом Международных организаций по меди­цинской науке (CIOMS) (Женева, 1993 г.), которое содержит ре­комендации для исследователей, спонсоров, представителей здравоохранения и этических комитетов о том, как внедрять эти­ческие стандарты в область медицинских исследований, а также этические принципы, касающиеся всех лиц, включая пациентов, участвующих в клинических исследованиях.

Хельсинкская декларация и «Международное руководство по этике биомедицинских исследований с вовлечением человека» показывают, как фундаментальные этические принципы могут быть эффективно применены в практике медицинских исследований во всем мире, при этом учитываются различные особенности куль­тур, религий, традиций, социальных и экономических условий, законов, административных систем и прочих ситуаций, которые могут иметь место в странах с ограниченными ресурсами.

19 ноября 1996 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы была принята «Конвенция о защите прав человека и человеческого досто­инства в связи с применением биологии и медицины». Нормы, зало­женные в Конвенции, имеют не только силу морального призы­ва - каждое государство, присоединившееся к ней, берет на себя обязательство воплотить «основные ее положения в националь­ном законодательстве». Согласно положениям данной Конвенции интересы и благо отдельного человека превалируют над интереса­ми общества и науки. Всякое медицинское вмешательство, вклю­чая вмешательство с исследовательскими целями, должно осуще­ствляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами. Испытуемый обязан заранее получить соответствую­щую информацию о цели и характере вмешательства, а также о

его последствиях и рисках; его согласие должно быть доброволь­ным. Медицинское вмешательство в отношении лица, не способ­ного дать на это согласие, может осуществляться исключительно в непосредственных его интересах. 25 января 2005 г. был принят Дополнительный протокол к Конвенции, касающийся биомеди­цинских исследований.

Для обеспечения гарантий соблюдения прав испытуемых в на­стоящее время международное сообщество выработало эффектив­ную систему общественного и государственного контроля за обес­печением прав и интересов субъектов исследований и этичностью клинических испытаний. Одним из основных звеньев системы общественного контроля является деятельность независимых эти­ческих комитетов (ЭК).

Комитеты по этике являются сегодня структурами, в поле зре­ния которых скрещиваются научные интересы, медицинские фак­ты и нормы морали и права. Комитеты по этике осуществляют функции экспертизы, консультирования, рекомендаций, побуж­дения, оценки, ориентирования в моральных и правовых вопросах КИ. Этические комитеты играют решающую роль в определении того, что исследование безопасно, проводится добросовестно, что соблюдаются права пациентов, в нем участвующих, иными слова­ми, эти комитеты гарантируют обществу, что каждое проводимое клиническое исследование соответствует этическим стандартам.

ЭК обязаны быть не зависимы от исследователей и не должны получать материальную выгоду от проводимых исследований. Ис­следователь должен получить совет, благоприятный отзыв или раз­решение комитета перед началом работы. Комитет осуществляет дальнейший контроль, может вносить поправки в протокол и мониторировать ход и результаты исследования. Этические комите­ты должны обладать полномочиями запретить проведение иссле­дования, прекратить его проведение или просто отклонить или прекратить действие выданного разрешения.

Основными принципами деятельности комитетов по этике при осуществлении этической экспертизы КИ являются независимость, компетентность, открытость, плюрализм, а также объективность, конфиденциальность, коллегиальность.

ЭК должны быть не зависимы от органов, принимающих реше­ние о проведении КИ, в том числе от государственных органов. Непременным условием компетентности комитета является высо­кая квалификация и четкая работа его протокольной группы (или

секретариата). Открытость деятельности комитета по этике обес­печивается прозрачностью принципов его работы, регламента и т.п. Стандартные операционные процедуры должны быть открыты для всех желающих ознакомиться с ними. Плюрализм комитета по этике гарантируется разнородностью профессий, возраста, пола, конфес­сий его членов. В процессе экспертизы должны учитываться права всех участников исследования, в частности, не только пациентов, но и врачей. Соблюдение конфиденциальности требуется в отно­шении материалов КИ, лиц, участвующих в нем.

Независимый этический комитет обычно создается под эгидой национального или местного департаментов здравоохранения, на базе медицинских учреждений или других национальных, регио­нальных, местных представительных органов - в качестве обще­ственного объединения без образования юридического лица.

Основными целями работы этического комитета являются защита прав и интересов испытуемых и исследователей; беспристрастная этическая оценка клинических и доклинических исследований (ис­пытаний); обеспечение проведения качественных клинических и доклинических исследований (испытаний) в соответствии с меж­дународными нормами; обеспечение уверенности общественнос­ти в том, что будут гарантированы и соблюдены все этические принципы.

Для выполнения указанных целей этический комитет должен решать следующие задачи: независимо и объективно оценивать безопасность и неприкосновенность прав человека по отношению к испытуемым, как на стадии планирования, так и на стадии про­ведения исследования (испытания); оценивать соответствие ис­следования гуманистическим и этическим нормам, целесообраз­ность проведения каждого исследования (испытания), соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) про­ведения исследования, подбора субъектов исследования, качества рандомизации правилам проведения качественных клинических испытаний; осуществлять контроль за соблюдением стандартов качества проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных.

Оценка соотношения риска и пользы является наиболее важ­ным этическим решением, которое принимает ЭК при эксперти­зе исследовательских проектов. Для определения разумности рис­ков по отношению к пользе надо учесть ряд факторов, причем каждый случай следует рассматривать индивидуально, принимать

во внимание особенности испытуемых, участвующих в исследо­вании (дети, беременные женщины, неизлечимые больные).

Для проведения оценки рисков и ожидаемой пользы ЭК дол­жен убедиться, что:

Необходимые данные не могут быть получены без привлече­ния к исследованию людей;

Исследование рационально спланировано с учетом миними­зации дискомфорта и инвазивных процедур для испытуемых;

Исследование служит получению важных результатов, направ­ленных на совершенствование диагностики и лечения или способствующих обобщению и систематизации данных о за­болеваниях;

Исследование базируется на результатах лабораторных дан­ных и экспериментов на животных, углубленном знании ис­тории проблемы, а ожидаемые результаты лишь подтвердят его обоснованность;

Ожидаемая польза от исследования превышает потенциаль­ный риск, а потенциальный риск является минимальным, т.е. не большим, чем при выполнении обычных лечебных и диаг­ностических процедур при данной патологии;

Исследователь обладает достаточной информацией о предска­зуемости любых возможных неблагоприятных последствий ис­следования;

Испытуемым и их законным представителям предоставлена вся информация, необходимая для получения их осознанного и добровольного согласия.

Клинические исследования должны осуществляться в соот­ветствии с положениями международных и государственных за­конодательных документов, гарантирующих защиту прав испы­туемого.

Записанные в Конвенции о защите прав человека положения стоят на страже достоинства и индивидуальной целостности чело­века и гарантируют каждому без исключения соблюдение непри­косновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины, в том числе в области трансплантологии, генетики, психиатрии и др.

Никакое исследование на человеке не может быть проведено без одновременного соблюдения всех перечисленных условий:

Не существует альтернативных методов исследования, сопо­ставимых по своей эффективности;

Риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не пре­вышает потенциальной выгоды от проведения данного иссле­дования;

Проект предлагаемого исследования был утвержден компетен­тным органом после проведения независимой экспертизы на­учной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотре­ния его приемлемости с этической точки зрения;

Лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформиро­вано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотрен­ных законом;

Получено письменное информированное согласие на прове­дение эксперимента, которое может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» и в ФЗ «О лекарственных средствах» закреплено положение, что любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта обязано проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Человек не может быть при­нужден к участию в биомедицинском исследовании.

При получении согласия на биомедицинское исследование граж­данину должна быть предоставлена информация:

1) о лекарственном средстве и сущности его клинических ис­следований;

2) об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарствен­ного средства, степени риска для пациента;

3) о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья;

4) об условиях страхования здоровья пациента.

Пациент имеет право отказаться от участия в клинических ис­следованиях на любой стадии их проведения.

Информация об исследовании должна быть доведена до паци­ента в доступной и понятной форме. Исследователь или его сотрудник обязаны до получения информированного согласия дать испытуемому или его представителю достаточно времени для принятия решения об участии в исследовании и предоставить воз­можность получить подробную информацию об испытании.

Информированное согласие (согласие информированного паци­ента) гарантирует, что будущие испытуемые понимают характер исследования и могут со знанием дела и добровольно принять решение

о своем участии или неучастии. Эта гарантия защищает все стороны: как испытуемого, к самостоятельности которого проявляется уваже­ние, так и исследователя, который в противном случае вступает в противоречие с законом. Информированное согласие является од­ним из главных этических требований к исследованиям с участием людей. Оно отражает фундаментальный принцип уважения личнос­ти. К элементам информированного согласия относятся полное рас­крытие информации, адекватное понимание и добровольный выбор. К медицинским исследованиям могут привлекаться различные группы населения, но запрещается проведение клинических ис­следований лекарственных средств на:

1) несовершеннолетних, не имеющих родителей;

2) беременных женщинах, за исключением случаев, если про­водятся клинические исследования лекарственных средств, пред­назначенных для беременных женщин и когда полностью исклю­чен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду;

3) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на находящихся под стражей в следственных изоляторах без их письменного информированного согласия.

Допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних только тогда, когда исследуемое средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических испытаний является получение данных о наилучшей дозировке препарата для лечения несовершеннолет­них. В последнем случае клиническим исследованиям на детях должны предшествовать аналогичные испытания на совершенно­летних. В ст. 43 Основ законодательства РФ «об охране здоровья граждан» отмечено: «Не разрешенные к применению, но находя­щиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагно­стики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непо­средственной угрозе их жизни и с письменного согласия их закон­ных представителей». Информация об исследовании должна быть передана детям на языке, доступном для их понимания с учетом возраста. Подписанное информированное согласие может быть по­лучено от детей, достигших соответствующего возраста (с 14 лет, что определяется законодательством и этическими комитетами).

Допускаются клинические испытания препаратов, предназна­ченных для лечения психических заболеваний, на лицах с психи­ческими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке,

установленном Законом Российской Федерации №3185-1 от 02.07.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании». Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного со­гласия законных представителей указанных лиц.

В настоящее время четко определены новые подходы и требования к биомедицинским исследованиям. Научные цели клинических испытаний при лечении больного и неклинических медико-биологических испытаниях при выполнении чисто научных медицинских исследований на людях должны быть обоснованы, ясно изложены в специальном протоколе, одобрены независимым этическим комитетом.

Эксперименты с участием человека должны основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на животных. Это положение присутствует уже в Нюрнбергском Кодексе . Эксперименты на животных позволяют не только лучше понять законы жизни и механизмы отдельных жизненных процессов, но и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения болезней, как человека, так и животных. Кроме этого, многие созданные человеком вещества, например, лекарства, пищевые добавки, химикаты необходимо испытать на биологическую активность, и совершенно очевидно, что такие испытания можно проводить только на животных, хотя, в конечном счете, они предназначены для выяснения воздействия на человека.

В связи с этим появляется ряд проблем морального порядка, однако, по общему мнению, умышленно жестокое обращение с животными недопустимо. Гуманное обращение с животными позволяет усилить формирование высоких моральных принципов у врача.

Основные принципы «Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных», принятых в 1985 году Советом международных медицинских научных организаций сводятся к следующим предпочтениям и рекомендациям:

Использовать минимальное количество животных;

Сводить к минимуму причиняемые неудобства, страдания и боли;

Применять седативные, наркотические и другие болеутоляющие вещества.

Если по условиям эксперимента, требуется обходиться без них, то необходимо заключение этического комитета .

Если после эксперимента животное обречено на страдания, его следует безболезненно умертвить.

Из всех приводимых аргументов за клинический экспери-мент и против него, прежде всего, вытекает необходимость выяснения принципиального вопроса, а именно: оправдан ли, справедлив ли эксперимент, проводимый на человеке? Ответ однозначен. Необходимость проведения эксперимента на человеке не подлежит сомнению и призна-ется всеми.

Медицина не может идти вперед без этого. Эксперименты, проводимые на людях, помогают разработке более действенных профилактических и лечебных методов для человека будущего. Разумеется, много ценного приносят и эксперименты на животных,— с этого всегда следует начинать. Но окончательная проверка предлагаемых методов может быть сделана лишь наблюдением на человеке. Таким образом, вопрос не в том, проводить ли эксперимент, а как его проводить, т. е. как при эксперименте получить наиболь-шую информацию и соблюсти при этом этические нормы.

Любая проблема медицинской этики рассматривается исходя из основополагающих принципов:

Автономности;

Информированности пациента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства;

Конфиденциальности;

Безопасности для пациента;

Уважения достоинства и ценности жизни каждого пациента;

Социальной справедливости.

Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением.

Согласно этому принципу при-нятие надежного в этическом отношении медицинского реше-ния основано на взаимном уважении врача и больного и их ак-тивном совместном участии в этом процессе, требующем ком-петентности , информированности пациента и добровольности принятия решения. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее незави-симости и права на самоопределение.

Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здо-ровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни. Принцип автономии лично-сти тесно связан с другим основополагающим принципом био-этики — информированным согласием.

Под врачебной тайной понимают:

Сведения о больном, полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения, не подлежат разглашению;

Сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать ему (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологическую травму больному и т.д.).

Целью сохранения профессиональной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба. При обращении за медицинской помощью и её получении, пациент имеет право на сохранение врачебной тайны. Врачебная тайна должна быть сохранена в любом случае. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей запрещено.

Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. С согласия пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований и т.д.

Если в древности и даже в более близкие к нам времена соблюдение врачебной тайны было абсолютным по отношению ко всему, что делалось известным врачу, то в настоящее время моральные и правовые отклонения от соблюдения правил врачебной тайны умножились. Деонтология и врачебное право констатируют ограничения этой тайны, вызванные общественной необходимостью.

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается:

В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю:

По запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет - для информирования его родителей;

При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных мер.

Лица, которым в установленном порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Первейшая обязанность каждого медицинского работника не причинение вреда, ущерба здоровью пациента. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности.

Ятрогения (греч. yatros - врач и genia - возникаю) — болезнь, вызванная нежелательными или неблагоприятными последствиями медицинских вмешательств и приводящая к различным нарушениям функций организма, ограничениям привычной деятельности, к инвалидности или смерти. Издавна врачи знают, что неумелое обращение со словом или назначение каких-то лекарств может нанести вред пациенту. Термин «ятрогения» получил широкую известность в медицине благодаря статье «Врач как причина душевных болезней» (1925, О. Бумке).

Уважение человеческого достоинства пациента обязанность каждого врача.

В общении с больным врачу не следует забывать о следующих правилах:

Всегда внимательно выслушать пациента, задавая ему вопрос;

Всегда обязательно дождаться ответа;

Излагать свои мысли ясно, просто, доходчиво.

Проявлять высокомерия, пренебрежительное или унизительное обращение с пациентом не допустимо.

Все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства . В биомедицинской практике этот принцип охватывает более широкий круг ситуаций, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятель-ность личности. Уважение же человеческого достоинства связа-но не только с наличием чувства и сознания своего достоинст-ва, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, самоуважении (их может и не быть).

Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического рас-стройства он совершенно не способен к автономным действи-ям, когда приходится говорить даже не о человеческой лично-сти, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатриче-ского состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.

Особую роль в системе биоэтических принципов играют в этой связи принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно свя-заны с уважением достоинства личности и затрагивают как фи-зическую, так и психическую стороны жизнедеятельности ин-дивида.

Целостность - это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она свя-зана с "жизненной историей" индивида, которая создается па-мятью о наиболее важных событиях собственной жизни и ин-терпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности — это ее уникальность, индивидуальность и неповто-римость.

К сожалению, некоторые медицинские вмешательст-ва, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улуч-шить его состояние, часто бывают связаны с нарушением цело-стности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требуют сегодня разработки этических и правовых норм, относящихся, в частно-сти, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования частей человеческого тела — органов и тканей и т.п.

Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение: она может стать связующим зве-ном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уяз-вимости. В определенной мере весь прогресс в области медици-ны и биологии может рассматриваться как борьба с человече-ской уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или "отодвинуть" ее.

При этом уязвимость — в том числе смертность и конечность — оптимистически расценивается как некое об-стоятельство, которое может и должно быть преодолено. Прав-да, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страда-ний, которые очень значимы в нашем восприятии действитель-ности. Второе понимание уязвимости — в более узком смысле относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). Здесь данный принцип лежит в основе особой заботы, от-ветственности, симпатии по отношению к другому, более слабо-му и зависимому, и требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики — принципа справедливости.

Справедливость — принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фар-макологических средств, необходимых для поддержания здоро-вья, защита при проведении биомедицинских исследований наи-более уязвимых слоев населения. Согласно принципу справед-ливости польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.

Таким образом, рассмотренные основополагающие принципы биоэтики не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в биомедицине. К ее базисным основаниям отно-сят также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов (Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Свобода и Ответственность, Долг и Совесть, Честь и Достоинство).

Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения врач-пациент

На протяжении многих лет медицинское сообщество выработало ряд этических критериев и правил, которые необходимо соблюдать врачу при оказании медицинской помощи пациенту.

Этические правила: правило справедливости, правило правдивости, правило конфиденциальности и правило информированного согласия.

Правило справедливости раскрывается достаточно полно и в то же время сжато в Клятве врача Республики Беларусь. Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорит о том, что врач клянётся «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».

Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента является непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство. Право граждан на информацию о состоянии здоровья провозглашается в статье тридцать первой «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения».

Раньше чаще господствовал подход скрывать правду о неизлечимом заболевании, в особенности больного раком. Сейчас всё больше врачей признают пациента равноправным партнёром и говорят правду. Споры и дискуссии ведутся по вопросу “о праве пациента на правду о последнем диагнозе”. На наш взгляд моральная атмосфера, которая складывается вокруг больного в ситуации лжи, унижает и пациента и врача и негативно влияет на состояние пациента. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом.

Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает её, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких». (Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика. Учебник. М., 2002, с.362-363). Конечно, надо учиться тому, как говорить правду, как подготовить к этому больного, с тем, чтобы не причинить ему вреда. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остаётся целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» (там же).

Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила справдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного.

Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе, сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе.

В клинических исследованиях лекарственных средств возникает вопрос о сокрытии правды от пациента при применении в качестве контроля таблетки пустышки - плацебо, но даже и в таких случаях иногда наблюдался положительный результат. Многие специалисты рассматривают вопрос о плацебо скорее как исследовательский метод, не рассматривая его в контексте этического правила правдивости.

И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.

Правило правдивости тесно связано с проблемой конфиденциальности. Правило конфиденциальности гласит: «Нельзя передавать медицинскую информацию третьим лицам без согласия пациента». Гарантия конфиденциальности провозглашается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В статье 61-ой о врачебной тайне говорится: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

Врачебная тайна защищает частную жизнь пациента, его социальный статус и экономические интересы. Это имеет первостепенное значение при психических, злокачественных, венерических и других заболеваниях. Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на свободу распоряжаться своей собственной жизнью.

Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам. С одной стороны конфиденциальность является правилом поведения врача. С другой стороны врач должен хорошо представлять себе ситуации, когда сохранение врачебной тайны не является благом для пациента или представляет угрозу для окружающих. В статье 61-ой о врачебной тайне «Основ законодательства Российской Федерации об охране Здоровья граждан» об этом говорится следующее:

«С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».

Права пациентов при медицинских вмешательствах защищаются не только исполнением правила правдивости и правила конфиденциальности, но и правилом добровольного информированного согласия. По этому правилу любое вмешательство, в том числе при проведении экспериментов на человеке должно включать добровольное согласие пациента. В свою очередь врач должен информировать пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Впервые правило «добровольного согласия» формулируется в Нюрнбергском Кодексе (1947 год) - первом «Своде правил о проведении экспериментов на людях».

Затем принцип «добровольного согласия» стали учитывать в США при разбирательстве судебных дел о возмещении вреда при небрежном лечении. Термин «информированное согласие» закрепился в Европе спустя 10 лет. В практике действительно между врачом и пациентом складывается ситуация естественного неравенства. Больной, не обладая специальными медицинскими знаниями, доверяет врачу свою жизнь. Но врач сам не застрахован от медицинских ошибок. Правовая защита пациента нивелирует это неравенство, и принцип добровольного информированного согласия закрепляет новые нормы взаимоотношений между врачом и пациентом.

В Российском законодательстве это отражено в Конституции РФ статье 21 « …Никто не может без добровольного согласия быть подвергнут медицинским, научным или другим испытаниям», а также в «Основах Законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство. «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина», в ст. 31.

Право граждан на информацию о состоянии здоровья и в ст.43, где конкретизируется порядок получения письменного согласия гражданина. Понятие добровольного информированного согласия закрепляет обязанность врача информировать пациента, а также уважать неприкосновенность частной жизни пациента, быть правдивым и хранить врачебную тайну с одной стороны, но с другой стороны этот принцип обязывает врача принять субъективное решение пациента к исполнению. Некомпетентность больного может сделать такую модель взаимоотношения между врачом и пациентом бесплодной и даже вредной для самого пациента, а также вызвать отчуждение между больным и врачом.

Положительная особенность добровольного информированного согласия в том, что она направлена на защиту пациента от экспериментальных и испытательных намерений врача и исследователя, на снижение риска нанесения морального или материального ущерба. В то же время в ситуации, когда наступил вред, хотя было оформлено добровольное информированное согласие между врачом и пациентом, оно является формой защиты врача, ослабляя правовые позиции пациента.

«В связи с этим необходимо подчеркнуть, что современная медицина - это в значительной мере медицина исследований, экспериментов и клинических испытаний, проводимых на животных и на человеке. В вересаевских «Записках врача» почти столетие назад в предельно острых формах ставились проблемы этичного и гуманного отношения к испытуемым - участникам медицинских экспериментов.

С тех пор и сама медицина, и осмысление её этических проблем прошли громадный путь. Сегодня этика биомедицинских экспериментов - отнюдь не один лишь перечень благих пожеланий. Существуют выработанные и проверенные практикой нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм.