Предварительный и клинический диагноз. Как поставить правильный диагноз? Секреты мастерства Может поставить точный диагноз заболевания

Следующим этапом диагностического процесса является установление диагноза на основании синтеза результатов проведенного обследования и дифференциального диагноза.

Правильное и методологически грамотное построение диагноза имеет первостепенное теоретическое и практическое значение. По степени достоверности диагнозы делят на предварительный, клинический и заключительный.

Предварительный диагноз – это субъективное по форме медицинское заключение, выражающее гипотезу объективной сущности болезни у данного больного (В.А.Германов, 1981). Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного и базируется на результатах расспроса, имеющейся у больного медицинской документации и физикального обследования. Предварительный диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования. Предварительный диагноз может быть подтвержден уточнен, может стать основой клинического, но может и быть

отвергнут; он представляет собой гипотезу и имеет вероятностное значение. Предварительный диагноз устанавливают в первые же часы поступления больного в стационар. При этом всегда используется метод аналогии, когда распознавание болезни возможно путем выявления сходства и отличия симптомов, наблюдающихся у конкретного больного с симптомами известных болезней.

Нозологическая единица – это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющее определенные этиологию, патогенез или характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделяемое в самостоятельную статистическую рубрику на данном этапе развития медицины и здравоохранения в целях изучения заболеваемости, смертности и более эффективной профилактики и лечения.

Клинический диагноз – это полноценное, полученное в ходе дифференциального диагноза субъективное заключение, являющееся объективной относительной истиной, которая по мере накопления наших знаний приближается к абсолютной истине, никогда не достигая абсолютного значения последней. Клинический диагноз всегда детерминирован определенной степенью достоверности, которая в процессе наблюдения за больным непрерывно возрастает.

Клинический диагноз должен быть поставлен в сроки не превышающие 3 суток пребывания больного в стационаре, и должен быть вынесен на титульный лист с указанием даты его установки и подписи врача, установившего диагноз. Дата установки клинического диагноза и дата его обоснования в истории болезни должны совпадать. Если диагноз не вызывает сомнения уже при первичном обследовании больного (особенно в случаях частой госпитализации больного в данное отделение), то клинический диагноз можно обосновать и сформулировать в день поступления больного в стационар.

При обосновании и оформлении клинического (и предварительного) диагноза необходимо соблюдать следующие требования:

1. Диагноз должен формулироваться на основе нозологического принципа и вместе с тем обеспечивать единообразное и полное шифрование с учетом Международной классификации болезней последнего пересмотра. Следует избегать терминов и выражений, допускающих двойственную, противоречивую шифровку. Нежелательны также эпонимические (названные по имени) обозначения болезней и синдромов.

2. Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристикой (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения).

3. Обоснование диагноза должно проводиться соответственно каждому фрагменту сформулированного диагноза. В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки, а также результаты проведенного дифференциального диагноза с указанием заболеваний, включавшихся в круг дифференциальной диагностики. Путь распознавания должен быть наиболее экономным.

4. Клинический диагноз по ходу наблюдения и лечения должен критически пересматриваться, дополняться и уточняться, отражая динамику структурно-функциональных повреждений, изменений состояния больного (смена фаз, стадий, степени компенсации), присоединение осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также благоприятные и неблагоприятные следствия лечения и реабилитации (включая осложнения терапии).

5. Диагноз должен быть своевременным и поставленным в предельно короткий срок.

6. При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте – основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем – сопутствующие болезни.

Основным из имеющихся у больных нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой трудоспособности и жизни и становится непосредственной причиной смерти.

Осложнение болезни – это вторичное структурно-функциональное повреждение, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием, либо соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, повышают вероятность или степень нетрудоспособности; способствуют смертельному исходу или являются непосредственной его причиной; требуют существенного изменения или дополнения лечения.

Сопутствующее заболевание – это нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение, значительно уступает ему по степени влияния на трудоспособность и опасности для жизни, по степени необходимости в лечении и не имеет значения в танатогенезе.

Фоновое заболевание – это нозологическая единица, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствует развитию тяжелых осложнений и наступлению смерти и поэтому требует вместе с основным заболеванием лечения в данное время.

Сочетанные заболевания и травмы – это имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обусловливают возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и летального исхода вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одним из этих заболеваний), неблагоприятного влияния терапии одной из болезней на течение другой, тогда как порознь каждое из этих заболеваний не могло бы привести к подобным осложнениям или летальному исходу в данное время.

Конкурирующими заболеваниями следует назвать имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, независимые друг от друга по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Примерами формулирования полного клинического диагноза могут быть:

1. Ишемическая болезнь сердца. Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, острая стадия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Острый перикардит. Атрио-вентрикулярная блокада ІІ степени (периоды Самойлова-Венкебаха). Недостаточность кровообращения II «Б», IV ФК по NYHA. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Псориаз.

2. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, IV стадия, бронхитический вариант, обострение. Хроническая дыхательная недостаточность 3 ст. Хроническое лёгочное сердце, декомпенсированное. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. НК II «А» по правожелудочковому типу. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Врач, завершив формулировку диагноза, должен спросить себя не ошибается ли он. Вдумчивый врач всегда проверяет себя с сознанием высокой ответственности врачебной диагностики.

Врачи утверждают, что существует масса довольно серьезных заболеваний, которые протекают бессимптомно для пациента. И действительно, часто случается так, что человек не подозревает у себя болезни, ведет привычный (и часто неправильный) образ жизни, питается вредными продуктами, и в определенный момент осознает, что болен.

Но можно ли распознать тревожные признаки по, казалось бы, никак не связанным с патологией вещам? Постановка диагноза по языку – верный способ определить, что в организме происходят какие-либо нежелательные изменения и нарушения.

О чем может рассказать вам ваш язык?

Этот метод может проводиться самостоятельно, в домашних условиях. Если вы достаточно осведомлены о том, как может выглядеть ваш орган на фоне того или иного заболевания, есть шанс распознать его на ранних этапах развития, что поможет своевременно обратиться за квалифицированной помощью и начать адекватное лечение. Что примечательно, и сами доктора часто обращают внимание на состояние данного органа, что помогает им вынести максимально точный и объективный вердикт.

Поставить диагноз по языку может каждый человек, который осведомлен о его возможных видоизменениях при том или ином недуге. Зачастую наличие патологии определяется по цвету органа, наличию плотного налета на нем, нарушению его формы и структуры.

Проводить подобные мероприятия целесообразно в утреннее время, натощак. Естественное освещение обязательно. Перед тем, как осматривать свой рот, ополосните его теплой водой (чистить зубы пока не нужно).

Повернитесь лицом к окну и возьмите увеличивающее зеркало. Прямо сейчас вы узнаете, какие болезни могут прогрессировать или зарождаться в вашем организме, либо удостовериться в том, что ваше здоровье в полном порядке.

Объективная оценка оттенка и структуры органа

Язык здорового человека выглядит как гладкий, бледно-розовый или розовый орган с ровной складкой и наличием мелких сосочковых образований. На нем не имеется налета, а его оттенок практически полностью равномерный. Сосочки имеются на поверхности здорового органа и у взрослых, и у детей. На кончике они мелкие, едва заметные, к середине – более крупные, а на корешке – наиболее массивные.

Летом и поздней весной они, как правило, имеют интенсивный красный цвет. По этой причине в теплое время года их легче всего различить. Зимой и осенью могут становиться бледными, желтоватыми или серыми, как бы «сливаясь» с поверхностью. Эти самые сосочки представляют собой целый комплекс тепловых, вкусовых и биохимических анализаторов, которые самым непосредственным образом связаны с органами пищеварительного тракта и центральной нервной системой.

Как правильно поставить диагноз по языку?

Прежде всего, следует быть проявить максимальную объективность. Учтите, что существует масса экзогенных факторов, способных повлиять на визуальное состояние органа.

Например, если вы только что выпили свежеотжатый морковный сок и ваш язык приобрел соответствующий оттенок, не следует принимать этот факт за наличие тяжелой патологии.

Языки курильщиков также имеют свои особенности – на них почти всегда присутствует плотный белесый или сероватый налет. Да и сам орган может изменять цвет на фоне постоянного контакта с никотином и смолами. Если перед проведением диагностики вы почистите зубы при помощи пасты или порошка, орган может стать бледным, или вовсе белым. Все эти вещи нельзя оценивать как потенциальные признаки заболевания.

Изменение цвета языка может произойти по следующим причинам:

Употребление слишком горячей или холодной пищи накануне;
Употребление продуктов с красящими природными пигментами (черника, свекла, морковь, апельсин);
Употребление вина и винных напитков;
Употребление сладких газированных напитков с красителями («Coca-Cola» , «Fanta» и пр.);
Ношение зубных протезов (причем изменение оттенка органа напрямую зависит от качества и характеристик композита, из которого изготовлены искусственные зубы);
Схематический прием определенных медикаментозных препаратов;
Активное курение.

Прежде чем проводить адекватную диагностику, убедитесь в том, что все перечисленные факторы устранены. Если вы курите, с вечера очистьте язык от налета, а утром откажитесь от сигарет, пока не осмотрите его.

Устанавливаем предварительный диагноз по оттенку языка

Постановка самостоятельного диагноза по цвету языка – хороший способ определить заболевание на ранней стадии его развития. Если вы заподозрите «неладное» , обратитесь к врачу и озвучьте свои мысли. По оттенку поверхности можно определить наличие патологий как в острой, так и в хронической форме.

О чем говорит непривычный цвет:

Малиновый – сигнализирует о наличии обширных интоксикаций, которые нередко сопровождаются стойким повышением температуры тела. Также этот симптом может говорить об инфекционном процессе в организме, либо тяжелых формах пневмонии;
Красный – указывает на возможные патологии в дыхательной или сердечнососудистой системе, заболевания крови, инфекционные инвазии;
Темно-красный – говорит о тех же расстройствах, что имеют место при красном оттенке, но положение при этом гораздо более серьезное. Изменение также может быть связано с тяжелыми почечными и токсическими нарушениями;
Синеватый – предупреждает о возможных дефектах сердца. Если синий оттенок локализован преимущественно в нижней части, это может говорить о наличии нарушений кровообращения, сопряженных с сердечно-легочной недостаточностью. Если же синюшный оттенок приходится на среднюю или верхнюю треть языка, это указывает на возможное развитие сердечных приступов в дальнейшем. Причем такой симптом появляется задолго до ощущения «тяжести» и болей в сердце, а также внезапной слабости, характерной для уже начавшегося приступа;
Фиолетовый – свидетельствует о наличии тяжелых патологий со стороны легких или крови;
Черный – может говорить о возможной холерной инфекции;
Бледный, «бескровный» — предупреждает о наличии анемии, а также может стать верным признаком общего истощения организма. Беловатый оттенок при этом может указывать на явный дефицит форменных элементов крови – красных кровяных телец.

После того, как вы определили изменение оттенка языка, важно понаблюдать за его структурой, а также обратить внимание на характер и плотность налета, который его покрывает. Любое странное изменение формы и текстуры – это признак внутреннего заболевания. А чем раньше вы станете его лечить, тем вероятнее благоприятный прогноз и исход терапии.

Структура и налет

Внимательно рассмотрите налет во рту, если таковой имеется.

У здорового человека язык чистый и гладкий, без избыточного скопления слизи на поверхности органа. Если у вас отмечается тонкий налет – значит, в вашем организме только зарождается патология, либо она уже проходит в острой форме. Если же налет слишком плотный и рыхлый – заболевание протекает достаточно давно, и уже успело приобрести хроническую форму.

Налет также бывает разных оттенков, и каждый из них свидетельствует о принципиально разных расстройствах в организме.

Установка диагноза по состоянию языка и налету на нем также должна быть максимально объективной.

Налет может иметь разнообразный характер:

Если он покрывает весь язык, это говорит о том, что в желудке и кишечнике человека имеется скопление токсинов;
Если он локализуется преимущественно на корне, можно предположить наличие хронических патологий почек или кишечника;
Если он тонкий и хорошо снимается, а также отдает металлическим привкусом, это почти всегда сигнализирует о развитии гастроэнтерита. В этом случае важно как можно скорее обратиться к врачу. Хронический гастроэнтерит характеризуется липким налетом сероватого оттенка с гнилостным запахом;
Если он жирный и «илистый» , это говорит о скоплении слизи и застое пищи в органах ЖКТ;
Если он пенообразный и локализуется на боковых частях органа, это может сигнализировать о наличии хронического бронхита;
Если он имеет голубоватый тон, это может говорить о наличии тифа или дизентерии;
Если он белесый, и располагается преимущественно у корня, пациент может страдать хроническим энтероколитом;
Если он коричневый, есть смысл говорить о тяжелых заболеваниях легких и органов пищеварительного тракта в хронической форме;
Если он желтый, это сигнализирует о наличии проблем с печенью, селезенкой или желчным пузырем;
Если он располагается в основном на средней трети органа – есть смысл проверить состояние двенадцатиперстной кишки.

Старайтесь подходить к осмотру языка максимально адекватно и внимательно, с учетом внешних факторов. Будьте здоровы!

Нередко во врачебной практике приходится сталкиваться со случаями, когда пациенту не могут поставить правильный диагноз. Обычно таких пациентов или направляют от одного врача к другому по кругу, направляют на все новые и новые анализы, но правильный диагноз поставить не удается.

…не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию…

Оговоримся сразу, что как бы это цинично ни звучало, но отсутствие диагноза - это намного лучше, чем неправильный диагноз, ведь в последнем случае пациенту пропишут неправильное лечение и он будет лечиться, будучи уверен, что симптомы скоро исчезнут, а на самом деле они будут становиться все сильнее и сильнее. Еще хуже, если неправильное симптоматическое лечение на время снизит остроту проявлений и пациент будет уверен, что все идет нормально и чем дольше он будет так «лечиться» тем хуже будет ситуация и тем более агрессивное и травматичное лечение потребуется.

В самых плохих ситуациях болезнь может стать неизлечимой и прогноз выживания пациента снизится с нескольких десятков лет до нескольких месяцев.

Поэтому, если возникает такая ситуация, то не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию.

Причины

Описанная выше ситуация могла стать следствием одной или нескольких из следующих причин:

Низкая квалификация врача. Важно понимать, что бытующее у многих мнение, что молодой врач – это плохо, т.к. у него нет опыта и знаний, а пожилой врач – это хорошо, асболютно ложное. Дело в том, что врачи в возрасте зачастую абсолютно перестают развиваться, изучать новые методики, следить за исследованиями заболеваний и как следствие они отстают от времени на многие годы, иногда десятилетий. Для медицины это катастрофически большой срок. В то время как молодой врач, если он заканчивает хороший вуз, уже в интернатуре или ординатуре может познакомиться с современной медициной - читать новейшие клинические рекомендации, исследования эффективности препаратов, и т. д. Хотя у молодых врачей меньше опыта, и они могут делать ошибки. Это тоже правда.
Ошибки в лабораторных и инструментальных исследованиях. Нередко в наших клиниках стоит довольно старое оборудование, которое несколько морально устарело и имеет массу погрешностей. Это же касается лабораторного оборудования. Кроме того, на результаты обследований может влиять то, насколько правильно лаборант или, например, специалист по УЗИ, квалифицированно сделали свою работу. Если лечащему врачу поступят неправильные данные анализов крови или УЗИ поставить правильный диагноз будет невозможно, особенно если эти результаты войдут в противоречие с другими данными.
Ошибочная трактовка результатов исследований. Часто это может происходить в тех случаях, когда врач, не имеющий достаточного опыта в анализе результатов МРТ или КТ-сканирования, особенно в случае нечасто встречающихся заболеваний.

Что делать?

Первое, что нужно запомнить: забота о собственном здоровье в первую очередь забота самого пациента. Поэтому, если вы понимаете, что ходите по кругу, начните разрывать этот порочный круг и в первую очередь получите альтернативное мнение. Для этого обратитесь с результатами анализов и обследований к другому врачу того же профиля. Желательно делать это не в той же самой больнице, т.к. вы можете попасть в ситуацию, когда в солидарность с коллегой новый врач только подтвердит невозможность постановки диагноза и ситуация станет только хуже. Обратитесь в другую клинику.

Необходимо, чтобы врач, к которому вы пойдете за альтернативным мнением, имел более высокую квалификацию. Проверять диагноз у менее квалифицированного специалиста может быть путем в никуда. Также вы можете попросить собрать врачебную комиссию. В результате такого мозгового штурма может родиться правильный диагноз или правильное направление поисков такого диагноза.

В случае, если второй врач назначил вам повторное или дополнительное исследование, обязательно их сделайте. Не важно, что вы их уже делали. Возможно, будет логично обратиться в другую лабораторию или сделать МРТ на другом томографе. Это позволит убрать влияние некачественного оборудования и непрофессионализма работников.

Проблема может быть в ситуации, когда вам необходимо получить второе мнение по поводу результатов КТ и МРТ, а вы живете в небольшом городке, в котором просто нет второго специалиста, а если и есть, то его квалификация не выше, чем у первого. В этом случае лучше всего обратиться к помощи в Национальную телерадиологическую сеть (НТРС).

Второе мнение от НТРС

…получить второе мнение можно так просто и быстро…

– сеть, которая связывает лучших специалистов ведущих клиник и медицинских институтов страны, и позволяющая каждому желающему получить от них квалифицированную консультацию относительно результатов КТ и МРТ. Вам не нужно ждать в очереди, получать направление или приезжать на консультацию. От вас требуется только загрузить результаты сканирования на наш сервер и уже через сутки вы получите подробное описание.

Таким образом, НТРС является лучшей возможностью получить второе мнение, а, учитывая то, что при многих болезнях именно томография является наиболее точным диагностическим инструментом, второе мнение будет означать и постановку правильного диагноза.

Не стоит терять драгоценное время, когда получить второе мнение можно так просто и быстро.

Врачи призваны помогать людям. К сожалению, в тяжелых ситуациях спасти пациента им удается не всегда, ведь отсчет ведется на секунды, и каждое принятое решение может оказаться роковым. Судить врачей за то, что они не способны исцелить всех, – неправомерно, поскольку они всего лишь люди.

Однако в некоторых случаях плачевного исхода удалось бы избежать, если бы не халатность и невнимательность медицинского персонала. Такое поведение в обязательном порядке должно быть пресечено, а виновный – наказан. Ведь !

Итак, что делать, если врач ставит неправильный диагноз?

Особенности преступления

Дела, в которых рассматриваются врачебные ошибки, считаются одними из наиболее сложных случаев в юридической практике. Пациенты нередко остаются недовольны работой врачей, но не всегда решаются начать разбирательство, ведь чтобы установить неправоту медицинского сотрудника, нужны доказательства.

Так, необходимо, в первую очередь, установить, был ли диагноз поставлен неправильно по вине доктора (из-за его невнимательности или ). С этой целью проводится медицинская экспертиза.

Специалисты, используя результаты анализов, воссоздают ситуацию, в которой оказался обвиняемый врач при постановке диагноза. Если, исходя из этих данных, эксперты заключают, что любой врач соответствующей квалификации мог бы поставить правильный диагноз, появляются основания для призвания нерадивого доктора к ответственности.

Таким образом, постановка неправильного диагноза карается тогда, когда была допущена по вине врача. Это может быть простая лень, незнание (нередки случаи профессиональной безграмотности), невнимательность или предвзятое отношение к пациенту, одним словом, безответственное отношение к своим обязанностям.

О том, чем так опасен неправильный диагноз, поставленный врачом, смотрите в следующем видео:

Алгоритм действий пациента при медицинской ошибке

Когда у больного появляются причины подозревать, что диагноз ему был вынесен некорректно (чаще всего, это становится понятно по ухудшению состояния человека), следует подтвердить или опровергнуть данное предположение.

Куда обращаться?

Существует несколько инстанций, в которые Вы можете обратиться в случае обнаружения ошибки лечащего врача.

Логичнее всего начинать с администрации самой больницы, поскольку если Вы сразу обратитесь в вышестоящие учреждения, Вас все равно перенаправят туда, с целью выяснить обстоятельства на месте.

Администрация медучреждения, врач которого поставил неверный диагноз

Первое, что нужно сделать, — написать жалобу на имя заведующего отделением, в котором Вас неправильно лечили, или сразу на имя главврача, если ситуация сложная.

Чаще всего, возникшие проблемы решаются на данном этапе. Действия доктора рассматриваются руководством, и, если они будет признаны неправильными, Ваши претензии удовлетворяются.

Если же администрация больницы не идет на встречу, отвечая отказом (в ответ на жалобу должен быть оформлен письменно), следует жаловаться дальше.

Минздрав

Территориальное отделение министерства здравоохранения можно найти в каждом субъекте РФ. При данном органе всегда имеется общественная приемная, в которой принимаются к рассмотрению жалобы от населения. Ведь целью данной организации является контроль работы медицинских учреждений.

Подать жалобу в Минздрав можно несколькими способами:

Лично;
Отослать бумагу по почте;
Отправить письмо с жалобой по e-mail;
Оставить текст жалобы на официальном сайте.

Как и в случае с администрацией больницы, ответить Вам должны обязательно, причем в той форме, которую Вы указали в жалобе. На рассмотрение заявления дается 30 дней.

Прокуратура

Поскольку в обязанности прокуратуры входит контроль соблюдения действующего законодательства гражданами и организациями, обращение с жалобой на врача в данный орган является вполне закономерным.

Суд

Чтобы отстоять свои права, каждый человек может обратиться с иском в суд. Однако следует помнить, что Ваша претензия должна быть обоснована и подкреплена доказательствами в виде больничного листа, амбулаторной карты, результатов анализов, а также назначений.

Именно при помощи суда можно добиться возмещения ущерба, когда руководство поликлиники отказывается решать проблему мирным путем.

Материальная компенсация в пользу истца будет затребована с организации, в которой работает врач, поставивший неверный диагноз. После чего больница может взыскать данные средства с нерадивого работника.

Иск составляется в обычном порядке. Все необходимые документы прилагаются к нему.

Отделение полиции

В некоторых случаях халатность врачей приводит к значительным последствиям, описываемым как тяжкий вред, нанесение которого по неосторожности карается согласно 118 статье УК РФ.
Кроме того, причиной обращения в полицию может стать халатность (293 статья), несоблюдение принятых санитарно-эпидемиологических норм (236 статья) и утаивание неких обстоятельств, приведшее к ухудшению здоровья человека (237 статья).
Крайне редко встречаются случаи умышленного нанесения тяжелого вреда (111 статья).

О том, что Вас неправильно лечат, следует, также, сообщить в страховую службу, которая обеспечит проведение экспертизы.

Если ошибка была совершена врачом частной клиники, все вышеуказанные меры тоже применимы. Кроме того, Вы можете обратиться в отделение Роспотребнадзора, которое следит за работой всех предприятий и юридических лиц.

Правила составления жалобы

Фиксированного образца жалобы на врача (в т.ч. педиатра) о неправильном диагнозе нет, поэтому назовем лишь несколько рекомендаций по ее составлению, которые позволят лаконично и точно изложить все факты:

Шапка заявления. Пишется, как принято, в правом верхнем углу листа. Здесь должны содержаться такие сведения:
- Наименования органа, в который направляется данная жалоба;
- ФИО и должность лица, которому бумага адресована;
- Личные данные, включающие ФИО, телефон и адрес;
В центре листа под шапкой необходимо указать названия документа: «Жалоба на врача» или «Претензия»;
Основная часть. Здесь нужно кратко и емко изложить ситуацию, по возможности сослаться на закон, который, по Вашему мнению, нарушен. Здесь же следует указать на имеющиеся доказательства;
Оформление требований (принятие мер в связи с халатным отношением к работе медперсонала, призвание к ответственности, наказание, возмещение ущерба);
Дата и подпись заявителя;
Список приложенных документов.

Правила составления иска в суд Вы можете найти в 131 статье ГПК РФ. В принципе, в нем будут содержаться те же сведения. Кроме того, необходимо будет указать на факт принятия досудебных мер, то есть на попытку урегулировать вопрос с администрацией больницы до подачи иска.

О том, что грозит врачу за неправильный диагноз в соответствии со статьями законодательства, читайте напоследок.

Ответственность врача и медучреждения за неправильный диагноз и лечение

К уголовной ответственности за ошибку в назначениях, приведшую к тяжелым последствиям для здоровья больного, и за преступную халатность врачей осуждают редко, и, как правило, такое дело получает широкий резонанс.

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Всю свою врачебную жизнь, начиная с сельской участковой больницы и далее в больших клиниках, в процессе работы и преподавания занимался
вопросами методологии постановки диагноза и обучения навыкам клинического диагностического мышления.

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других.

То есть, чувствительность и специфичность этих симптомов равна ста процентам. Такой симптом — золотой стандарт диагностики: есть он — есть болезнь. Нет его — нет болезни. Таких симптомов, к сожалению, мало. Это могут быть и простые физикальные симптомы, например, диастолический шум на верхушке при митральном стенозе или диастолический шум на аорте при недостаточности аортального клапана. И сложные аппаратные или лабораторные. Другие симптомы всегда бывают при данной болезни, но часто встречается и при других — чувствительные, но низко специфические.

Еще большую часть в образе болезни занимают симптомы, которые только могут быть при данном заболевании, имея чувствительность и специфичность невысокую — далеко менее ста процентов. Идентификация образа болезни пациента успешна при условии, что все симптомы, которые должны быть, есть у пациента. Все остальные симптомы, которые найдены у пациента, также могут быть при этой болезни. У пациента нет симптомов, которые не описаны при этой болезни(1).

Поиск правильного диагноза очень близок к поиску в криминалистике. Может быть, поэтому прообразом Шерлока Холмса был знаменитый врач.

Мы позволим себе привести иллюстрацию этого.

Представьте себе, что в большом городе разыскивается машина, совершившая наезд на пассажира. По показаниям свидетеля известна марка, серия, цвет и наличие вмятины. Авто может иметь следы крови или обрывки одежды жертвы. Используются для поиска простые «физикальные» симптомы. По картотеке ГИБДД, используя цвет, марку, серию, отобрали пятьсот авто. Осмотрев их, нашли тридцать машин с вмятиной. На пятнадцати обнаружили следы крови. У трех группа крови пятен совпала с группой крови пациента. У одного из них стопроцентное алиби — он был в другом городе (т.е есть сиптом, который не должен быть). Проведена генетическая идентификация крови пятен и пострадавшего. В одном случае совпадение. Виновный найден. Совпадение не найдено – диагноз развалился. Причина: свидетель перепутал цвет машины. В версию попал ложноположительный симптом и развалил ее как троянский конь. В поиске на равных участвовали все симптомы: на первом этапе простые, но высокочувствительные. На последнем этапе сложные, но с высокой специфичностью. Конечно можно было сразу пятнадцать проверить на генетическую идентификацию? Но ведь это долго и дорого. Хотя это симптом с стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Итак, клиническая диагностика состоит из этапа сбора информации и этапа формирования диагностического заключения. Данные можно разделить на простые клинические: анамнез и данные физикального обследования. Рутинные аппаратно-лабораторные и специальные. Важнейший принцип культуры клинической диагностики на этом этапе следующий: ценность симптома не определятся современностью оборудования, при помощи которого он получен, а его чувствительностью и специфичностью. А также и надежностью его получения. В этом плане ценность простых анамнестических и физикальных данных высока и, наряду с рутинными и сложными, они на равных участвуют в постановке диагноза. Именно поэтому так необходимо совершенствовать искусство сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации.
Итак, простые клинические приемы получения информации ценны по следующим причинам.

При алгоритмическом и неалгоритмическом подходе они помогают уже на самом начальном этапе сузить круг возможных заболеваний и дают направление в назначении единственно необходимых специальных исследований.
Владение ими дает огромные преимущества в экстренных ситуациях ночных дежурств, работы приемного покоя и скорой помощи.
Невысокая чувствительность и специфичность простых симптомов компенсируется их количеством. Вероятность суммируется(4). Это придает надежность диагностике. Простые дублируют сложные. Их совпадение делает заключение надежным. Их расхождение заставляет перепроверить данные специальных исследований.
Они неоценимы и в плане ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
Только исследование динамики жалоб, анамнеза и физикальных данных позволяет создать цельный пространственный во времени образ болезни.

Имея такой образ, легче обращаться с информацией, получаемой из вторых рук. Вовремя заподозрить и перепроверить ее на ложноположительность, или ложноотрицательность и принять правильное диагностическое решение.

Пример

Больной 41 год отмечает нарастающую в течение года одышку при ходьбе. В последний месяц дважды были эпизоды потери сознания во время игры в тенис. При аускультации грубый систолический шум на аорте. При призыве в армию и ранее шумов в сердце не находили.

Предварительный диагноз: кальциноз аортального клапана с критическим стенозом и синкопальным синдромом.

При эхокардиографии диагноз полностью подтвердился.

Простые физикальные данные и анамнез дали почти окончательный диагноз.

Пример

Больной 47 лет. Жалоб нет, обследован профилактически. Экг –норма. На аорте незначительный систолический шум.

При эхокардиографии обнаружен кальциноз устья аорты с якобы со значительным стенозом. Такое несовпадение простых и специальных данных заставило провести совместное повторное исследование.

Заключение о стенозе было ошибочным.

Это хороший урок: перед обследованием посмотри экг, поговори с больным, послушай сердце.

Пример

Больная 16 лет, жалоб нет. При осмотре случайно обнаружен тихий, высокий, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Легкая степень аортальной недостаточности сомнений не вызывала. Однако, при первом эхокадиографичечском исследовании аортальная недостаточность обнаружена не была. Повторное совместное обследование выявило редкую патологию – пролапс аортального клапана с его недостаточностью.

Аускультация сердца обязательна перед эхокардиографическим исследованием.

Пример

Больной 38 лет. Поступил в отделение реанимации с острой загрудинной болью, начавшейся около пяти часов назад. На экг –подъем ST в грудных и стандартных отведениях на 2-3 мм. с неглубокими отрицательными зубцами Т. Тропониновый тест положительный. Казалось бы, диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений. Однако, было обращено внимание на подъем температуры до 37,4 градусов, что при инфаркте бывает не ранее второго дня болезни, и тесная связь боли с дыханием (что не может быть при инфаркте). Это позволило поставить и позже подтвердить диагноз вирусного перикардита.

Простые клинические симптомы сыграли решающую роль в постановке правильного диагноза.

Пример

Больная 25 лет поступила с высокой температурой, болью в правом боку при дыхании, перкуторной тупостью справа под лопаткой и бронхиальным дыханием. Диагноз лобарной пневмонии не вызывал сомнений, но лечащий врач придерживался мнения о наличии острого пиелонефрита, поскольку рентгенолог не обнаружил отклонений, а в моче были лейкоциты.

Совместный просмотр рентгенограмм показал типичную лобарную пневмонию, которая была не описана по недоразумению. Простые клинические данные позволили избежать досадной ошибки.

Пример

Больная 30 лет поступила с жалобами на похудание и постоянные боли в правом подреберье. При глубокой пальпации неуверенно пальпировалось плотное неподвижное образование под правой долей печени. УЗ исследование обнаружило диффузные изменения печени по типу хронического гепатита. Повторное совместное УЗ исследование позволило обнаружить опухоль забрюшинного пространства. Ложноположительная информация о гепатите противоречила данным пальпации и это позволило избежать роковой ошибки.

Пример

Больной 50 лет. Внезапно на работе почувствовал острейшую боль за грудиной, от которой на несколько секунд потерял сознание. Боли продолжались и был доставлен в приемный покой. На ЭКГ подъем ST в грудных отведениях на 4-5 мм. В приемном покое произошла остановка сердца и была проведена успешная реанимация.

Диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений, однако было обращено внимание на странные симптомы: острейшее начало болезни и наличие тихого диастолического шума на аорте. Была заподозрена расслаивающая аневризма аорты. Поддерживалась гипотония. На седьмой день больной внезапно скончался от тампонады сердца. Диагноз расслаивающей аневризмы подтвердился.

В следующей статье мы подробней остановимся навтором этапе диагностики — непосредственной постановке диагноза.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.