В правое предсердие впадают следующие сосуды. Сосуды, входящие и выходящие из сердца. Механизм развития и виды гипертрофии правого предсердия

Анатомические особенности

Правое предсердие расположено спереди и справа относительно левого. Снаружи оно покрыто эпикардом, под которым находятся тонкий слой миокарда и внутренний слой — эндокард. Изнутри предсердия поверхность гладкая, не считая внутренней поверхности ушка и части передней стенки, где заметена ребристость. Эта ребристость обусловлена наличием гребенчатых мышц, которые отграничены пограничным гребнем от остальной внутренней поверхности. Правое ушко представляет собой добавочную полость в форме пирамиды.

Ушко выполняет функцию резервуара крови и камеры декомпрессии во время систолы желудочка. Так же ушко имеет рецепторную зону, которая позволяет ему принимать участие в регуляции сокращений сердца. Недалеко от ушка, на передней стенке, находится атриовентрикулярное отверстие, по средствам которого происходит сообщение с желудочком. Медиальная стенка предсердия играет роль межпредсердной перегородки. В ней имеется овальная ямка, которая закрыта тонкой соединительнотканной мембраной.

До рождения и в период новорожденности на ее месте находится овальное отверстие, принимающее участие в фетальном кровообращении. После рождения функция овального отверстия утрачивается, и оно закрывается, оставляя при этом ямку. У четверти населения закрытия отверстия не происходит и формируется дефект межпредсердной перегородки именуемый овальным окном.

В большинстве случаев дефект не вызывает никаких проблем, но с течением времени, при больших размерах овального окна, существует риск парадоксальной эмболии и инфарктов. Так же овально окно обеспечивает сброс крови из левого в правое предсердие, что обуславливает смешение артериальной и венозной крови и снижение сердечного выброса.

2 Впадающие сосуды

Верхняя и нижняя полые вены являются двумя самыми большими венами организма, к которым оттекает кровь от всех органов и тканей. Наряду с полыми венами в правое предсердие впадают наименьшие вены сердца и венечный синус. Наименьшие вены сердца открываются в предсердие по всей его поверхности. Венечный синус представляет собой коллектор вен сердца, который при помощи устья открывается в полость предсердия между отверстием нижней полой вены и атриовентрикулярным отверстием. Вены, впадающие в венечный синус, представляют основной путь оттока венозной крови от сердца. Пройдя через предсердие, она направляется в желудочек.

3 Начало проводящей системы сердца

Между устьем верхней полой вены и правым ушком находится синусно-предсердный узел. Он координирует работу разных отделов сердца, обеспечивая нормальную сердечную деятельность. Синусно-предсердный узел генерирует импульсы и является водителем ритма первого порядка (70 в минуту). От него направляются к миокарду правая и левая ветви синусно-предсердного узла.

4 Физиология и значимость в сердечном цикле

Именно анатомические особенности строения предсердия обеспечивают беспрерывность и постоянство тока крови даже во время сокращения желудочков. Постоянному венозному притоку способствует ряд факторов, одним из которых являются тонкие стенки. Тонкие стенки обуславливают растяжение предсердия, вследствие которого оно не успевает переполниться кровью. За счет тонкого мышечного слоя, в систолу правое предсердие не полностью сокращается, что обеспечивает транзиторный ток крови из вен через предсердие в желудочек.

Так как сокращения достаточно слабы они не вызывают значительного повышения давления, которое затрудняло бы венозный поток или способствовало бы обратному забросу крови в вены. Еще одни фактором, обеспечивающим беспрерывную циркуляцию, является отсутствия впускных клапанов устья полых вен, для открытия которых требовалось бы повышение венозного давления. Кроме того, значимую роль в поддержании кровотока играет наличие предсердных рецепторов объема.

Это барорецепторы низкого давления, которые посылают сигналы в гипоталамус, когда давление снижается. Снижение давления указывает на уменьшение объема крови. На это гипоталамус реагирует высвобождением вазопрессина. Обобщая вышесказанное можно сделать вывод, что без правого предсердия, из-за периодического повышения давления во время сокращения желудочков, приток крови к сердцу проходил бы толчкообразно, что повлияло бы на общую скорость циркуляции крови в сторону ее уменьшения.

Предсердия являются воспринимающими кровь камерами, желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется сообщение в виде правого предсердно-желудочкового отверстия, ostium atrioventriculare dextrum; между левым предсердием и левым желудочком - ostium atrioventriculare sinistrum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков.

Правое предсердие , atrium dextrum, имеет форму куба. Сзади в него вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток - правое ушко , auricula dextra. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гребенчатых мышц, musculi pectinati. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется овальной формы углубление - fossa ovalis , которое вверху и спереди ограничено краем - limbus fossae ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия - foramen ovale , посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой. В!/з случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смещение артериальной и венозной крови в случае, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его.

Между отверстиями v. cava inferior и ostium atrioventriculare dextrum, в правое предсердие впадает sinus coronarius cordis , собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца, самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, foramina vendrum minimorum, разбросаны по поверхности стенок предсердия. В нижнепереднем отделе предсердия широкое правое предсердно-желудочковое устье, ostium atrioventriculare dextrum, ведет в полость правого желудочка.

Левое предсердие , atrium sinistrum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены; левое ушко, auricula sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы ведет в полость левого желудочка.

Правый желудочек , ventriculus dexter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis.

Ostium atrioventriculare dextrum , ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном , valva atrioventricularis dextra s. valva tricuspidalis, который не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол. Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis. Свободными краями створки обращены в желудочек. К ним прикрепляются тонкие сухожильные нити, chordae tendineae , которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц , musculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками своими выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки. В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы. В области conus arteriosus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются мясистые трабекулы, trabeculae carneae.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis , который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных заслонок. На внутреннем свободном краю каждой заслонки имеется посередине маленький узелок, nodulus valvulae semilunaris . Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок.

Левый желудочек , ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2 - 3 раза превосходят стенки правого желудочка (10-15 мм против 5 - 8 мм). Эта разница происходит за счет мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердий соответственно их функции еще менее значительна (2 - 3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы, снабжено левым предсердно-желудочковым (митральным) клапано м, valva atrioventricularis sinistra (mitralis), из двух створок. Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются chordae tendineae. Musculi papillares имеются в левом желудочке в числе двух - передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке valvae mitralis. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка - conus arteriosus.

Клапан аорты , valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола.

зывается кровообращением. Благодаря кровообращению кровь осуществляет связь

всех органов тела человека, происходит снабжение питательными веществами и

кислородом, выведение продуктов обмена, гуморальная регуляция и др.

Кровь движется по кровеносным сосудам. Они представляют собой

эластические трубки разного диаметра. Главным органов кровообращения является

сердце – полый мышечный орган, совершающий ритмические сокращения.

Благодаря его сокращениям происходит движение крови в организме. Учение о

регуляции кровообращения разработано И.П. Павловым.

Существует 3 вида кровеносных сосудов: артерии, капилляры и вены.

Артерии – сосуды, по которым кровь течет от сердца в органы. Они имеют

толстые стенки, состоящие из 3-х слоев :

Наружного слоя (адвентиции ) – соединительнотканной;

- среднего (медиа ) – состоит из гладкой мышечной ткани и содержит

соединительнотканные эластические волокна. Сокращение этой оболочки

сопровождается уменьшением просвет сосудов;

Внутреннего (интимы ) – образована соединительной тканью и со стороны

просвета сосуда выслана слоем плоских клеток эндотелия.

Артерии расположены глубоко под мышечным слоем и надежно защищены от

повреждений. По мере удаления от сердца артерии ветвятся на более мелкие сосуды,

а затем на капилляры.

В зависимости от кровоснабжаемых органов и тканей артерии делятся:

1. Париетальные (пристеночные ) – кровоснабжающие стенки тела.

2. Висцеральные (внутренностные ) – кровоснабжающие внутренние органы.

До вступления артерии в орган она называется органной, войдя в орган –

внутриорганной. В зависимости от развития различных слоев стенки артерии

подразделяются на сосуды:

- мышечного типа – в них хорошо развита средняя оболочка, волокна

располагаются спирально по типу пружины;

Смешанного (мышечно-эластического ) типа – в стенках примерно равное

количество эластических и мышечных волокон (сонная, подключичная);

- эластического типа, у которых наружная оболочка тонкая, чем внутренняя.

Это аорта и легочный ствол, в которые кровь поступает под большие давлением.

У детей диаметр артерий больше чем у взрослых. У новорожденных артерии

преимущественно эластического типа, артерии мышечного типа еще не развиты.

Капилляры представляют собой мельчайшие кровеносные сосуды с

просветом от 2 до 20 мкм. Длина каждого капилляра не превышает 0,3 мм. Их

количество очень велико, так на 1мм2 ткани приходится несколько сотен

капилляров. Общий просвет капилляров всего тела в 500 раз больше просвета аорты.

В покоящемся состоянии органа большая часть капилляров не функционирует и ток

крови в них прекращается. Стенка капилляра состоит из одного слоя

эндотелиальных клеток. Поверхность клеток, обращенная в просвет капилляра

неровная, на ней образуются складки. Обмен веществ между кровью и тканями

происходит только в капиллярах. Артериальная кровь на протяжении капилляров

превращается в венозную, которая собирается вначале в посткапилляры, а затем в

Различают капилляры :

1. Питающие – обеспечивают орган питательными веществами и О2 , и

2. Специфические – создают возможность органу выполнить его функцию

(газообмен в легких, выделение в почках).

Вены – это сосуды, по которым кровь течет из органов к сердцу. Они,

подобно артериям, имеют трехслойные стенки, но содержат меньше эластических и

мышечных волокон, поэтому менее упруги и легко спадаются. Вены имеют

клапаны, которые открываются по току крови. Это способствует движению крови в

одном направлении. Движению крови в одном направлении в венах способствуют

не только полулунные клапаны, но и разность давления в сосудах и сокращения

мышечного слоя вен.

Каждая область или орган получает кровоснабжение из нескольких сосудов.

Различают:

1. Главный сосуд – самый крупный.

2. Добавочные (коллатеральные ) – это боковой сосуд, осуществляющий

окольный ток крови.

3. Анастомоз – это третий сосуд, который соединяет 2 других. Иначе

называют соединительные сосуды.

Анастомозы имеются и между венами. Прекращения тока в одном сосуда

приводит к усилению тока крови по коллатеральным сосудам и анастомозам.

СХЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровообращение необходимо для питания тканей, где совершается обмен

веществ через стенки капилляров. Капилляры составляют главную часть

микроциркуляторного русла, в которое происходит микроциркуляция крови и

Микроциркуляция – это движение крови и лимфы в микроскопической

части сосудистого русла. Микроциркуляторное русло по В.В.Куприянову включает

5 звеньев:

1. Артериолы – наиболее мелкие звенья артериальной системы.

2.Прекапилляры – промежуточное звено между артериолами и истинными

капиллярами.

3. Капилляры .

4. Посткапилляры .

5. Венулы .

Все кровеносные сосуды в теле человека составляют 2 круга кровообращения:

малый и большой.

Лекция 9. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Она представлена лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами, в

которых циркулирует лимфа.

Лимфа по своему составу напоминает плазму крови, в которой взвешены

лимфоциты. В организме происходит постоянное образование лимфы и отток ее по

лимфасосудам в вены. Процесс лимфаобразования связан с обменов веществ между

кровью и тканями.

Когда кровь протекает по кровеносным капиллярам, часть ее плазмы,

ткани и составляет тканевую жидкость. Тканевая жидкость омывает клетки, при

этом между жидкостью и клетками происходит постоянный обмен веществ: в

клетки поступают питательные вещества и кислород, а обратно – продукты обмена.

Тканевая жидкость, содержащая продукты обмена, частично снова поступает в

кровь через стенки кровеносных сосудов. Одновременно другая часть тканевой

жидкости поступает не в кровь, а в лимфасосуды и составляет лимфу. Таким

образом, лимфатическая система является добавочной системой оттока,

дополняющей функцию венозной системы.

Лимфа – полупрозрачная жидкость желтоватого цвета, образующаяся из

тканевой жидкости. По своему составу она близка к плазме крови, но белков в ней

меньше. Лимфа содержит много лейкоцитов, которые попадают в нее из

межклеточных пространств и лимфатических узлов. Лимфа, оттекающая из разных

органов, имеет различный состав. По лимфатическим сосудам она поступает в

кровеносную систему (около 2 л в сутки). Лимфаузлы выполняют защитную

впадает в правый венозный угол. В него оттекает лимфа от правой половины

грудной клетки, правой верхней конечности, правой половины головы, лица и шеи.

По лимфатическим сосудам вместе с лимфой могут распространяться

болезнетворные микробы и частицы злокачественных опухолей.

На пути лимфасосудов в некоторых местах располагаются лимфаузлы. По

приносящим сосудам лимфа притекает к узлам, по относящим – оттекает от них.

Лимфаузлы представляют собой небольшие кругловатые или продолговатые

тельца. Каждый узел состоит из соединительнотканной оболочки, от которой внутрь

отходят перекладины. Остов лимфа узлов состоит из ретикулярной ткани. Между

перекладинами узелков находятся фолликулы, в которых происходит размножение

лимфоцитов.

Функции лимфа узлов:

Являются кроветворными органами,

Выполняют защитную функцию (задерживаются болезнетворные микробы);

в таких случаях узлы увеличиваются в размере, становятся плотными и могут

прощупываться.

Лимфаузлы располагаются группами. Лимфа от каждого органа или области

преждевременному половому созреванию.

ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА

Вилочковая железа расположена в верхнем участке переднего средостения

непосредственно за грудиной. Она состоит из двух (правой и левой) долей, верхние

концы которых могут выходить через верхнее отверстие грудной клетки, а нижние

нередко простираются до перикарда и занимают верхний межплевральный

треугольник. Величина железы в течение жизни человека неодинакова: ее масса у

новорожденного в среднем 12 г, в 14-15 лет – около 40, в 25 лет – 25 и в 60 лет-

близко 15 г. Иначе говоря, вилочковая железа, достигнув наибольшего развития ко

времени наступления половой зрелости, в последующем постепенно редуцируется.

Вилочковая железа имеет огромное значение в иммунных процессах, ее гормоны до

наступления половой зрелости тормозят функцию половых желез, регулируют __________рост

костей (остеосинтез) и др.

НАДПОЧЕЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Надпочечная железа (glandiila suprarenalis ) парная, относится к так

называемой адреналовой системе. Расположена в забрюшинном пространстве –

непосредственно на верхнем полюсе почки. Эта железа по форме напоминает трех-

гранную пирамиду, обращенную верхушкой к диафрагме, а основанием к почке.

Размеры ее у взрослого человека: высота 3-6 см, поперечник основания около 3 см

и ширина близко 4-6 мм, масса – 20 г. На передней поверхности железы имеются

ворота – место входа и выхода сосудов и нервов. Железа покрыта

соединительнотканной капсулой, которая является частью почечной фасции. От-

ростки капсулы проникают в нее через ворота и образуют как бы органную строму.

На поперечном разрезе надпочечная железа состоит из наружного коркового

вещества и внутреннего мозгового вещества.

Мозговое вещество надпочечников выделяет группу гормонов адреналиново-

го ряда, которые стимулируют функцию симпатической нервной системы : сужи-

вают кровеносные сосуды, возбуждают процесс расщепления гликогена в печени и

др. Гормоны, выделяемые корковым веществом надпочечных желез, или

холиноподобные вещества, регулируют водно-солевой обмен и влияют на функцию

половых желез.

Лекция 11. УЧЕНИЕ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ (НЕВРОЛОГИЯ)

РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1 этап – сетевидная нервная система . На этом этапе (кишечно-полостные)

нервная система состоит из нервных клеток, многочисленные отростки которых

соединяются друг с другом в разных направлениях, образуя сеть. Отражением этого

этапа у человека является сетевидное строение нервной системы пищеварительного

2 этап – узловая _________нервная система. На этом этапе (беспозвоночные) нервные

клетки сближаются в отдельные скопления или группы, причем из скоплений

клеточных тел получаются нервные узлы – центры, а из скоплений отростков –

нервы. При сегментарном строении нервные импульсы, возникающие в любой точке

тела, не разливаются по всему телу, а распространяются по поперечным стволам в

пределах данного сегмента. Отражением этого этапа является сохранение у человека

примитивных черт в строении вегетативной нервной системы.

3 этап – трубчатая нервная система . Такая нервная система (НС) у хордовых

(ланцетник) возникла в виде нервной трубки с отходящими от нее сегментарными

нервами ко всем сегментам тела, включая аппарат движения – туловищный мозг. У

позвоночных и человека туловищный мозг становится спинным. Филогенез НС

обуславливает эмбриогенез НС человека. НС закладывается у зародыша человека на

второй-третьей неделе внутриутробного развития. Она происходит из наружного

зародышевого листка – эктодермы, которая образует мозговую пластинку. Эта

пластинка углубляется, превращаясь в мозговую трубку. Мозговая трубка

представляет собой зачаток центральной части НС. Задний конец трубки образует

зачаток спинного мозга. Передний расширенный конец путем перетяжек

расчленяется на 3 первичных мозговых пузыря, из которых происходит головной

144

Нервная пластинка первоначально состоит из одного слоя эпителиальных

клеток. Во время ее замыкания в мозговую трубку количество клеток увеличивается

и возникает 3 слоя:

Внутренний, из которого происходит эпителиальная выстилка мозговых

полостей;

Средний, из которого развивается серое вещество мозга (зародышевые

нервные клетки);

Наружный, развивающийся в белое вещество (отростки нервных клеток). При

отделении мозговой трубки от эктодермы образуется ганглиозная пластинка. Из нее

в области спинного мозга развиваются спинномозговые узлы, а в области головного

мозга – периферические нервные узлы. Часть ганглиозной нервной пластинки идет

на образование узлов ганглиев) автономной НС, расположенных в теле на

различном расстоянии от центральной нервной системы (ЦНС).

Стенки нервной трубки и ганглиозная пластинка состоят из клеток:

Нейробластов, из которых развиваются нейроны (функциональная единица

нервной системы);

Клетки нейроглии делятся на клетки макроглии и микроглии.

Клетки макроглии развиваются как и нейроны, но не способны проводить

возбуждение. Они выполняют защитную функций, функцию питания и контакта

между нейронами.

Клетки микроглии происходят из мезенхимы (соединительной ткани). Клетки

вместе с кровеносными сосудами попадают в ткань мозга и являются фагоцитами.

ЗНАЧЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1. НС регулирует деятельность различных органов, систем органов и всего

организма.

2. Осуществляет связь всего организма с внешней средой. Все раздражения из

внешней среды воспринимаются НС при помощи органов чувств.

3. НС осуществляет связи между разными органами и системами и

координирует деятельность всех органов и систем, обусловливая целостность

организма.

4. Головной мозг у человека является материальной основой мышления и

связанной с ним речи.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

НС подразделяется на две тесно связанные друг с другом части.

Данный порок образовывает 2% от общего числа врожденных пороков сердца у детей первого года жизни; легочные вены наряду с этим пороке не сообщаются с левым предсердием. Они впадают конкретно в правое предсердие либо соединяются с ним через одну либо пара вен громадного круга, таких, как правая верхняя полая вена, непарная вена, левый плечеголовной ствол, коронарный синус и венозный проток. Наряду с этим легочные вены практически в любое время сливаются в единый коллектор, который проходит за левым предсердием, но не соединяется с ним. Это является залогом успешной хирургической коррекции.

Порок появляется по причине того, что в эмбриогенезе неспециализированная легочная вена не соединяется с левым предсердием; в следствии легочное венозное сплетение соединяется с одной из лежащих рядом вен громадного круга. Обрисовано три основных анатомических типа этого порока: супракардиальный, интракардиальный и субкардиальный (либо поддиафрагмальный); помимо этого, возможно смешанный тип. Приблизительно у четверти больных кровь из легких возвращается в сердце через неспециализированный коллектор, расположенный конкретно за левым предсердием и впадающий через вертикальную вену в левую плечеголовную вену, которая уже впадает, как и в норме, в верхнюю полую вену. У другой четверти больных неспециализированный коллектор легочных вен спускается ниже диафрагмы, соединяется с венозным протоком и возвращает кровь в сердце через нижнюю полую вену. При интракардиальном типе легочные вены впадают конкретно в правое предсердие либо коронарный синус.

Характерные нарушения гемодинамики и клинические проявления появляются при обструкции легочного венозного возврата у детей с полным аномальным впадением легочных вен. При субкардиальном типе тяжелая обструкция не редкость практически в любое время. Она может появляться из-за длины и узости неспециализированного коллектора легочных вен, его сдавления в пищеводном отверстии диафрагмы, а значительно чаще из-за сужения венозного протока (что есть нормой); кровь из легочных вен в этом случае вынуждена проходить через воротную систему печени. При супракардиальном впадении легочных вен обструкция появляется значительно менее. Ее обстоятельством возможно ограниченное сужение просвета сосуда, но чаще она появляется при сдавлении вертикальной вены между левой легочной артерией спереди и левым главным бронхом сзади. Это происходит в том случае, если вертикальная вена проходит не перед, а сзади левой легочной артерии. При интракардиальном и смешанном типах аномального впадения легочных вен также бывает обструкция.

Сопутствующие пороки сердца отмечаются у 30% больных с полным аномальным впадением легочных вен. Это в большинстве случаев сложные пороки, такие, как неспециализированный АВ-канал, транспозиция магистральных артерий. единственный желудочек и situs ambiguus (правопредсердная и левопредсердная изомерия).

Гемодинамика

Вся кровь из легочных вен возвращается в правое предсердие, где смешивается с венозной кровью. Некоторая часть данной крови после этого поступает через растянутое овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту; оставшаяся часть поступает через правые отделы сердца в сосуды легких. В следствии облигатного сброса крови справа налево на уровне предсердий падает SaО 2 ; в редких случаях через овальное окно сбрасывается кровь в основном из легочных вен, тогда SaО 2 практически не понижается. Понижение SaО 2 зависит от соотношения легочного и системного кровотока и редко бывает таким выраженным, дабы нарушалось снабжение тканей кислородом. Потому, что кровь из легочных вен смешивается с венозной кровью на уровне правого предсердия либо кроме того проксимальнее, содержание кислорода в крови всех четырех камер сердца и в магистральных артериях в большинстве случаев не редкость однообразным.

При супракардиальном и интракардиальном типе порока обструкция легочного венозного возврата как правило отсутствует либо мелка, исходя из этого легочный кровоток повышен, легочная гипертензия возможно выражена в различной степени, а легочное сосудистое сопротивление относительно низкое. Наряду с этим дети переживают первые недели либо месяцы жизни, но в отсутствие коррекции порока смогут умереть от тяжелой сердечной недостаточности на первом году жизни. Практически в любое время при субкардиальном типе порока и приблизительно в трети случаев супракардиального типа имеется выраженная обструкция легочного венозного возврата, что ведет к тяжелой легочной гипертензии, ограничению легочного кровотока, застою в малом круге и интерстициальному отеку легких. Давление в легочной артерии довольно часто превышает системное Преисподняя, без коррекции порока смерть наступает в первые недели жизни. При всех типах порока давление в правом предсердии неизменно выше, чем в левом; время от времени сопротивление легочному венозному возврату появляется из-за ограничения сброса через овальное окно.

Клинические проявления

У 8090% больных имеются тахипноэ, сердечная недостаточность и задержка развития. Цианоз возможно минимальным, в случае если нет обструкции легочного венозного возврата, но по мере нарастания сердечной недостаточности он делается более выраженным. У новорожденных пульс учащен, определяется сердечный толчок, но тоны сердца простой громкости; шумы выслушиваются редко. В будущем аускультативная картина изменяется. Часто появляется четырехтактный ритм галопа. Вдоль левого края грудины выслушивается негромкий мезосистолический шум, а снизу у левого края грудины и на вершине рокочущий мезодиастолический шум. Время от времени возможно слышен постоянный сосудистый шум от легочных вен.

При обструкции легочного венозного возврата весьма рано появляется тяжелая одышка. Она быстро прогрессирует, развиваются застой по малому кругу, цианоз и правожелудочковая недостаточность. Второй тон сердца громкий, незначительно расщепленный, возможно слышен ритм галопа. Громких шумов нет, но снизу у левого края грудины возможно услышать негромкий дующий систолический шум митральной регургитации.

Рентгенография грудной клетки

В отсутствие обструкции легочного венозного возврата сердечная тень увеличена, сосуды легких полнокровны. У детей старше года возможно патогномоничный симптом тень в виде восьмерки либо снежной бабы; она образована расширенными вертикальной, левой плечеголовной и верхней полой венами, сидящими верхом на увеличенном сердце.

При обструкции легочного венозного возврата рентгенографическая картина очень характерна. Сердечная тень обычная либо легко расширенная, а легочные поля подернуты густой сетчатой дымкой. Такие трансформации легочных полей при обычных размерах сердечной тени и отсутствии легочных шумов часто наводят на идея о первичной патологии легких (болезни гиалиновых мембран, интерстициальных воспалениях легких). Для дифференциальной диагностики, особенно в случае если трансформации на рентгенограмме не разрешаются, требуется раннее проведение ЭхоКГ.

ЭКГ

На ЭКГ имеются показатели гипертрофии правого желудочка, а довольно часто еще и гипертрофии правого предсердия. Гипертрофия довольно часто превосходит физиологическую гипертрофию правого желудочка у новорожденных, что проявляется комплексом вида qR в правых грудных отведениях, не сильный вектором деполяризации левого желудочка и отсутствием инверсии зубцов Т в первые дни жизни.

ЭхоКГ

Данный способ разрешает с высокой чувствительностью и специфичностью поставить диагноз и установить тип порока, особенно при situs solitus, впадении легочных вен через неспециализированный коллектор и в отсутствие других больших пороков сердца. Исходя из этого всем новорожденным с тяжелыми нарушениями дыхания и цианозом, особенно в случае если их планируется переводить на экстракорпоральную мембранную оксигенацию. нужно провести ЭхоКГ.

Катетеризация сердца

Катетеризация и рентгеноконтрастное изучение сердца малоинформативны, в то время как кроме того при аккуратном проведении они чреваты еще громадным утяжелением состояния. Эти изучения имеет суть проводить лишь при сложных пороках сердца, в то время, когда имеется аномальное впадение легочных вен смешанного типа и уяснить обстановку при помощи ЭхоКГ не удается.

Лечение

При тяжелой обструкции легочного венозного возврата ранняя хирургическая коррекция единственный метод спасти ребенка. Начинают интенсивное лечение гипоксемии и метаболического ацидоза, назначают диуретики, кислород, независимое дыхание под постоянным положительным давлением, в один момент подготавливая больного к операции в условиях неестественного кровообращения.

При впадении легочных вен через неспециализированный коллектор цель операции вернуть неспециализированную легочную вену в левое предсердие. Накладывают широкий анастомоз между передней стенкой коллектора легочных вен и задней стенкой левого предсердия. При мелких размерах левого предсердия межпредсердную перегородку смещают вправо. Аномальное сообщение коллектора легочных вен перевязывают и рассекают. При интракардиальном типе порока возможно достаточно смещения межпредсердной перегородки правее места впадения коллектора легочных вен в правое предсердие.

В отсутствие обструкции легочного венозного возврата радикальная операция восстанавливает обычную гемодинамику, летальность наряду с этим очень умеренная 5% и менее. При обструкции легочного венозного возврата, особенно при субкардиальном типе порока, летальность выше, не смотря на то, что ранняя диагностика, интенсивное лечение метаболического ацидоза и срочная коррекция порока разрешили снизить летальность и взять хорошие отдаленные результаты. Но, направляться подчернуть, что приблизительно у 10% больных в ранние сроки по окончании операции (24 мес) начинается обструкция легочных вен. Ее обстоятельством смогут быть стриктура анастомоза либо же множественные стенозы легочных вен в области устьев либо долевых ветвей. В случае множественных стенозов прогноз очень негативный.

Строение сердца.

Сердце, cor, представляет полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное , сердце по свойству находящейся в нем крови; правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце . Сокращение стенок сердечных камер носит название систолы, расслабление их - диастолы.

Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса. В нем различают верхушку, apex, основание, basis, передневерхнюю и нижнюю поверхности и два края - правый и левый, разделяющие эти поверхности.

Закругленная верхушка сердца , apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8 - 9 см влево от средней линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Основание , basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Оно образуется предсердиями, а спереди - аортой и легочным стволом. Передняя, или грудино-реберная, поверхность сердца, facies sternocostalis, обращена кпереди, вверх и влево и лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI. Венечной бороздой, sulcus coronarius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и отделяет предсердия от желудочков, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями, и на больший нижний, образуемый желудочками. По ней проходит передняя межжелудочковая борозда.

Нижняя, или диафрагмальная, поверхность , facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит задняя продольная борозда, sulcus interventricularis posterior. Края сердца, правый и левый, неодинаковой конфигурации: правый более острый; левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Считают, что сердце по величине равно кулаку соответствующего индивидуума. Средние размеры его: длинник 12-13 см, наибольший поперечник 9-10,5 см, переднезадний размер 6 - 7 см. Масса сердца мужчины равна в среднем 300 г (1/215 массы тела), женщины - 220 г (1/250 массы тела).

Клапан аорты , valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола.