Клинические аспекты и коррекция дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции

Под термином «дисбактериоз кишечника» понимают изменения в микрофлоре, возникающие под влиянием самых разнообразных факторов . Как известно, в кишечнике человека содержится около 500 видов микроорганизмов, общее количество которых достигает 10 14 , что даже превышает общую численность всех клеток организма человека . Естественно, что изменения в составе микробной флоры кишечника, качественные и/или количественные, не могут пройти бесследно для функционального состояния этой важнейшей системы организма и не отразиться на состоянии организма в целом. Поэтому не случайно, что к проблеме дисбактериоза кишечника в течение многих десятилетий приковано внимание исследователей самых различных специальностей.

Впервые понятие «дисбактериоз кишечника» появилось в начале ХХ века, точнее, в 1916 г., в период бурного развития микробиологии. Оно было предложено A. Nestle и обозначало появление в кишечнике человека под влиянием неблагоприятных факторов (в основном кишечных инфекций) «неполноценных» штаммов кишечной палочки, в отличие от «полноценных», свойственных здоровым людям. Для «полноценных» штаммов было характерно наличие выраженной антагонистической активности по отношению к возбудителям кишечных инфекций. Позже, в 50-х г. прошлого столетия, А. Nestle , Л. Г. Перетц и другие исследователи расширили это понятие. Под кишечным дисбактериозом стали подразумевать изменение кишечной микрофлоры, характеризующееся снижением общего количества типичной кишечной палочки (с нормальной ферментативной и антагонистической активностью), бифидобактерий и лактобактерий и появлением

лактозо-негативных эшерихий, гемолизирующих кишечных палочек, увеличением количества гнилостных, спороносных, гноеродных и других бактерий.

Значительно расширилось представление о перечне разнообразных факторов, обусловливающих развитие дисбактериоза кишечника (см. рисунок 1).

Во-первых, не только кишечные инфекции становятся причиной возникновения этого состояния: практически все воспалительные заболевания слизистой кишечника инфекционной и неинфекционной природы могут вызвать дисбактериоз. Здесь особо следует отметить аллергическое поражение слизистой кишечника, аутоиммунные заболевания, ферментопатии и необластические процессы. Более того, длительно сохраняющиеся функциональные расстройства желудочно-кишечного и желчевыделительного трактов также способны стать причиной изменения микробиоценоза кишечного содержимого.

Во-вторых, состав микрофлоры кишечника может существенно меняться под влиянием новых условий обитания и питания пациента, а также под воздействием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, тяжелых заболеваний других органов и систем и избыточных физических и психических нагрузок, т. е. под влиянием факторов, которые рассматриваются в качестве стрессовых воздействий на организм. Ярким примером этого являются изменения биоценоза кишечника в условиях космических полетов, когда в течение всего космического полета у космонавтов отмечаются нарастающие изменения микрофлоры кишечника, вплоть до появления гноеродных бактерий .

Но особо неблагоприятное воздействие на микробиоценоз кишечника оказывает длительная и интенсивная антибактериальная терапия, которая способна вызывать тяжелейшие изменения микробиоценоза, вплоть до полного исчезновения нормальной микрофлоры, что, в свою очередь, обусловливает бурное размножение нетипичной для кишечника микрофлоры, повышение ее вирулентности и развитие, вследствие этого, антибиотико-ассоциированного воспалительного поражения кишечника.

Наконец, следует помнить и о возрастном факторе. Давно отмечено, что кишечный дисбактериоз особенно часто возникает в старческом и детском возрастах. В старческом возрасте развитие дисбактериоза обусловлено самим старением организма, ослаблением ферментативной и иммунологической активности слизистой кишечника, обусловленным возрастом, изменением образа жизни и питания. Более быстрое и легкое развитие кишечного дисбактериоза у детей связано, прежде всего, с ферментативной, иммунной и двигательной незрелостью кишечника. Кроме того, дети больше подвержены острым инфекционным заболеваниям, особенно свойственным раннему возрасту. При них желудочно-кишечный тракт, так или иначе, вовлекается в общий инфекционный процесс, а в лечении часто используются антибиотики.

В-третьих, в детском возрасте микроэкологическая система кишечника переживает период становления и адаптации к расширяющейся пищевой нагрузке. Это делает саму микроэкологическую систему нестабильной и особо уязвимой по отношению к воздействию неблагоприятных факторов.

В то же время роль нормального биоценоза кишечника чрезвычайно велика . Во-первых, в силу своих антагонистических по отношению к патогенным кишечным микроорганизмам свойствам, нормальная кишечная микрофлора является одним из основных факторов противоинфекционной защиты организма. Во-вторых, нормальная микрофлора способствует образованию короткоцепочечных жирных кислот, которые, являясь основными энергоносителями, обеспечивают нормальную трофику слизистой кишечника, снижают его проницаемость по отношению к различным антигенам. Ферменты нормальной микрофлоры участвуют в деконъюгации желчных кислот, преобразовании первичных желчных кислот во вторичные, большая часть из которых реабсорбируется, а меньшая (приблизительно 5—15%) определяет уровень гидратации кала, соответственно, нормальный транзит каловых масс по кишечной трубке и адекватный акт дефекации. Избыточное микробное обсеменение тонкой кишки, свойственное дисбактериозу, способствует преждевременной и избыточной деконъюгации желчных кислот и вызывает разжижение стула (секреторная диарея).

Хотелось бы подчеркнуть, что нормальная микробная флора кишечника весьма различается в разных его отделах . Большая часть микроорганизмов сосредоточена в пристеночном слое кишечника. Здесь их концентрация достигает 1011 кл/г, что на несколько порядков выше концентрации микроорганизмов в полости кишечника. Причем в различных отделах кишечной стенки концентрация и видовая характеристика микробного пейзажа отличаются . Очевидно, что видовое разнообразие пристеночной микрофлоры значительно варьирует на протяжении кишечника и существенно отличается от состава микрофлоры фекалий.

В полостном содержимом тощей кишки основными видами микроорганизмов являются стрептококки (в основном группы C и D), стафилококки, молочнокислые палочки. Могут встречаться аэробные бактерии и грибы. Общее содержание бактерий достигает 10 5 в 1 мл кишечного содержимого.

В полости дистального отдела подвздошной кишки количество микробов достигает уже 10 7 -10 8 на 1 мл. В 1 г фекалий толстой кишки — 10 11 на 1 г. Микробный пейзаж здесь представлен кишечной палочкой, энтерококками, бактероидами и анаэробными бактериями.

Таким образом, совершенно очевидно, что при лабораторном микробиологическом исследовании фекалий мы, определяя из более чем 500 видов микроорганизмов только 10—15, иногда 20 видов, которые характеризуют в основном состояние биоценоза содержимого толстой кишки, получаем весьма ориентировочное представление об истинной картине микробиоценоза кишечника в целом. Не случайно многочисленные классификации кишечного дисбактериоза, предложенные различными авторами на протяжении последних 50 лет (Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанская, 1967; А. Ф. Билибин, 1970; В. Н. Красноголовец, 1986 и др.) так и не нашли всеобщего признания. В большинстве из них выделялась так называемая компенсированная форма кишечного дисбактериоза (дисбактериоз первой-второй степени), которая не имела клинического эквивалента. Она могла быть случайной находкой либо отражать обратимые транзиторные изменения микробиоценоза, не требующие медицинского вмешательства. В некоторых случаях, если причину, обусловливающую нарушения со стороны микрофлоры кишечника, устранить не удается, например при функциональных запорах, при непереносимости белков коровьего молока и т. д., такие изменения кишечного биоценоза длительно наблюдаются у пациента и создают иллюзию самостоятельной болезни.

Выраженные нарушения микробиоценоза кишечника («декомпенсированный дисбактериоз», «дисбактериоз третьей-четвертой степени» по различным классификациям) могут приводить к появлению клинической картины кишечной дисфункции, чаще обусловленной секреторной диареей. Но важно, что при этом выраженные явления кишечного дисбактериоза создают предпосылки для развития хронического инфекционно-воспалительного процесса в слизистой кишечника и повышают проницаемость кишечного барьера по отношению к инфекционным и неинфекционным антигенам, способствуя формированию пищевой аллергии.

Таким образом, более чем 80-летний период, прошедший с момента начала исследований роли кишечной микрофлоры для человеческого организма и последствий ее изменения, убедил врачей и исследователей в огромной значимости нормального кишечного микробиоценоза для нормальной жизнедеятельности человека. Однако и по сей день многие стороны «взаимоотношений» человеческого организма и микроэкологии кишечника не до конца изучены и даже спорны. Так, в период широкого внедрения антибиотикотерапии в практику здравоохранения (70—80 гг.) дисбактериоз стал диагностироваться значительно чаще, чем прежде. В нашей стране он даже превратился в самостоятельный клинический диагноз, причем весьма популярный. Хотя совершенно очевидно, что по своей природе кишечный дисбактериоз — это вторичное явление, отражающее функциональное состояние ЖКТ и билиарного тракта, возникающее в процессе взаимодействия с окружающей средой и зависящее от других проблем, связанных со здоровьем. Однако в то же время дисбактериоз может провоцировать развитие заболевания, в частности инфекционно-воспалительное поражение различных отделов кишечника, поддерживать или усугублять патологические изменения в ЖКТ. Поэтому относиться к нему как к несущественному явлению было бы неправильно.

Особенно сложно трактовать микробиологические находки в раннем детском возрасте. Микробиоценоз кишечника претерпевает в первые дни и недели жизни существенные изменения. Причем существует устойчивое мнение, что эти изменения наблюдаются только на протяжении первого месяца жизни ребенка. Так, А. М. Запруднов и Л. Н. Мазанкова выделяют три фазы микробного заселения кишечника ребенка в первый месяц после рождения: первая фаза, асептическая, продолжается 10—20 ч, вторая фаза — фаза заселения — до двух—четырех дней, и, наконец, третья фаза представляет собой период стабилизации микрофлоры. При этом авторы подчеркивают, что продолжительность первых двух фаз варьирует, в зависимости от множества факторов: в частности, от состояния здоровья новорожденного, времени и условий, в которых произошло первое прикладывание его к груди и т. д.

Анализ клинического материала позволил нам выделить две основные группы факторов, оказывающих непосредственное влияние на становление кишечного микробиоценоза не только в неонатальном периоде жизни, но и в последующем: социально-бытовые и медицинские. К социально-бытовым факторам относятся:

• изменение состояния здоровья матерей и характера их питания;
• использование матерью экологически загрязненных продуктов питания и воды;
• снижение частоты грудного вскармливания;
• использование различных смесей для вскармливания детей (сухих, жидких, обогащенных пробиотиками, среднецепочечными жирными кислотами, олигонуклидами и т. д.);
• совместное или раздельное пребывание матери и ребенка в родильном доме и стационаре;
• увеличение доли недоношенных новорожденных в популяции, в том числе рост числа детей с экстремально низкой массой тела.

К медицинским факторам можно отнести:

• превентивное использование антибиотиков в родильных домах у детей группы риска;
• проведение различных лечебных манипуляций у довольно большого числа новорожденных, включая введение желудочного зонда и проведение парентерального питания;
• рост заболеваемости новорожденных детей.

Исследования показывают, что у здоровых новорожденных детей при совместном пребывании их с матерью в родильном доме уже в первые сутки жизни в 23% случаях в меконии обнаруживаются бифидобактерии в количестве 10 4 /г (собственные данные). При раздельном пребывании в родильном доме новорожденного и матери, а также у детей, родившихся больными, отмечается колонизация мекония не только бифидобактериями, но и энтерококками (67% детей первых двух суток жизни), коагулазоотрицательными стафилококками (66% детей), гемолитическими штаммами кишечной палочки (33%) и грибами рода Candida (в 1/3 случаев). Причем в последние два-три года отмечается явное преобладание тотальной колонизации фекалий энтерококками.

Пролонгированные исследования характера и степени микробной колонизации фекалий, проведенные нами у 235 детей, родившихся в родильных домах г. Москвы, показали, что у здоровых детей на протяжении первого года жизни «идеальный», т. е. нормальный, биоценоз кишечника встречается редко. У значительного числа детей (не менее 30-40% наблюдаемых детей, а в возрасте от одного до трех-четырех месяцев — не менее чем у 50% клинически здоровых детей) в фекалиях, наряду с типичной кишечной палочкой, бифидобактериями и лактобактериями, выявлялись стафилококки (10 4-5 /г), энтерококк (10 4-6 /г), такие энтеробактерии, как Klebsiella, Proteus (10 2-4 /г), грибы рода Candida (см. рисунок 2).

С микробиологических позиций полученные нами данные свидетельствуют о наличии кишечного дисбактериоза первой-второй степени у половины наблюдаемых здоровых грудных детей и дисбактериоза третьей-четвертой степени — у 1/5-1/4 детей. Причем дисбиотические изменения в микрофлоре фекалий преобладали в возрасте от одного до шести месяцев. Во втором полугодии жизни лишь у 10—15% детей можно было выявить подобные изменения.

Характерно, что, несмотря на обнаруженные отклонения микробного состава фекалий, эти дети нормально развивались. Средняя прибавка массы на протяжении первого года жизни составила 610 г (в первом триместре — 820 г, во втором — 790 г, в третьем и четвертом — в среднем 420 и 400 г).

Лишь у четверти наблюдаемых детей (24%) периодически отмечались кратковременные эпизоды послабления стула, не сопровождавшиеся отчетливым нарушением общего состояния. Микробиологические исследования, проведенные прицельно во время этих эпизодов, выявляли увеличение концентрации первого или второго видов условно-патогенной аэробной микрофлоры (до 109/г), снижение содержания молочнокислых бацилл при сохранении на нормальном или субнормальном уровне степени колонизации фекалий бифидобактериями.

Известно огромное влияние, которое оказывает на становление нормального кишечного микробиоценоза грудное вскармливание. Сопоставление микробиологических находок с характером вскармливания детей показало, что, несмотря на то что практически всех детей прикладывали к груди в родильном доме, к возрасту двух недель только 60% из них получали преимущественно грудное вскармливание, 30% докармливались смесями, а 10% оказались полностью переведены на искусственное вскармливание (см. рисунок 3).

К месячному возрасту грудное молоко получали 46% детей, на смешанном находились — 34%, а искусственное питание — 20%. К трехмесячному возрасту лишь 5% наблюдаемых детей находились на грудном вскармливании, 35% — на смешанном, а искусственное питание получали 60%. К шести месяцам частота грудного вскармливания сократилась до 3%, уменьшилась и частота смешанного вскармливания, 4/5 детей полностью были переведены на искусственное вскармливание.

Таким образом, проведенные исследования показали, что период становления кишечного биоценоза не ограничивается только неонатальным периодом жизни ребенка. У 85-90% детей он продолжается на протяжении всего первого года жизни, а у 10-15%, по-видимому, охватывает еще больший по продолжительности период жизни. Но и в том и в другом случае первое полугодие жизни представляет собой наиболее ответственный и напряженный период становления кишечного микробиоценоза, и именно в этот период издавна стремились максимально обеспечить ребенка грудным молоком — естественным и единственным физиологическим для него видом вскармливания. К сожалению, в настоящее время столь важный стабилизационный фактор почти не учитывается. Возможно, это и есть одна из ведущих причин столь явного кишечного дисбиоза у детей первого года жизни.

Другой, не менее важной, причиной является высокий процент развития малых дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни, что обусловлено ферментативной (в основном лактазной) недостаточностью и незрелостью вегетативной нервной системы, регулирующей моторику кишечника. К этим дисфункциям относятся синдром рвоты и срыгивания, синдром функциональных запоров и синдром кишечной колики. Кстати, дисфункции ЖКТ — проблема детей в возрасте от одного до четырех-шести месяцев жизни . Выявление подобных симптомокомплексов в более старшем возрасте обычно свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения ЖКТ (врожденные пороки развития и т. п.).

Итак, фаза стабилизации микробиоценоза кишечника у подавляющего большинства детей грудного возраста растягивается на несколько месяцев.

В связи с этим встает вопрос о целесообразности и необходимости коррекции микробиологических изменений, нередко обнаруживаемых при обследовании грудных детей. Сегодня, когда медицина располагает большим арсеналом препаратов и пищевых добавок с пробиотическим и пребиотическим действием, это далеко не праздный вопрос. Не секрет, что «дисбактериоз» превратился сегодня в «расхожий» диагноз, которым прикрывают длительное, нередко малооправданное и малоэффективное назначение пробиотиков.

Рассматривая показания к коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста, хотелось бы еще раз остановиться на основных положениях этой статьи.

Первое и основное: кишечный дисбактериоз практически никогда не следует рассматривать как самостоятельно возникшее состояние. Поэтому коррекция дисбактериоза требует прежде всего выявления и устранения фактора, вызвавшего его развитие. В противном случае терапия пробиотиками будет в лучшем случае малоэффективной, иногда и бессмысленной.

При выявлении причин развития кишечного дисбактериоза у грудных детей, особое внимание следует уделить выявлению функциональных нарушений деятельности ЖКТ, таких, как синдром срыгивания и рвоты, функциональные запоры, кишечная колика.

Второе место по значимости занимают ферментопатии и, прежде всего, лактазная недостаточность. По данным различных авторов, от 10 до 75% населения России (в зависимости от национальности) имеют признаки пищевой непереносимости, обусловленной частичным или полным отсутствием фермента лактазы в тонком кишечнике . Дефицит лактазы может носить как врожденный (наследственная алактазия, гиполактазия), так и приобретенный, вторичный, характер (вторичная лактазная недостаточность): например, возникать на фоне или в результате перенесенного энтероколита. Вторичная лактазная недостаточность встречается значительно чаще наследственной энзимопатии и клинически протекает намного легче.

Для лактазной недостаточности и алактазии характерны следующие клинические проявления: стойкая длительная, но умеренно выраженная диарея или длительная неустойчивость стула (при алактазии и гиполактазии — с рождения, при вторичной лактазной недостаточности — после перенесенного энтероколита), выраженный метеоризм, повторные приступы так называемых инфантильных (младенческих) кишечных колик, срыгивания, а в более поздний период — рвота. Для алактазии и гиполактазии характерно отставание от нормальных темпов прибавки массы тела. При вторичной лактазной недостаточности прибавка массы тела обычно не отличается или незначительно отличается от нормы.

В анамнезе таких пациентов, как правило, удается выявить связь между возникновением желудочно-кишечной дисфункции и перенесенным острым кишечным заболеванием (при вторичной лактазной недостаточности) или указания на непереносимость молочных продуктов другими членами семьи (при наследственной энзимопатии).

Кишечный дисбактериоз является одним из обязательных патогенетических звеньев развития пищевой аллергии и воспалительных заболеваний кишечника, в том числе и антибиотико-ассоциированной диареи.

У детей первых шести месяцев жизни обнаружение микробиологических изменений в биоценозе фекалий при отсутствии клинических симптомов кишечной дисфункции, при наличии стабильной прибавки массы тела, удовлетворительном аппетите и нормальном состоянии ребенка не служит основанием к назначению лечения, так как эти отклонения, скорее всего, представляют собой вариант нормы. Однако очень важно создать наиболее благоприятные условия для формирования у ребенка нормального биоценоза. Прежде всего, следует пропагандировать преимущества грудного вскармливания и рационального введения прикормов, а при отсутствии у матери грудного молока необходим оптимальный выбор заменителей женского молока. В частности, у детей, имеющих риск развития кишечного дисбактериоза, с профилактической целью рекомендуется шире использовать кисломолочные смеси. Их доля в суточном рационе может быть увеличена до 1/2-2/3 всего объема. Из пресных смесей лучше использовать те, которые обладают с пребиотическим эффектом: т. е. продукты на сывороточной, а не на казеиновой основе, низколактозные и безлактозные смеси. К таким смесям относятся: омнео нутрилон (нутриция), нутрилон низколактозный (нутриция). Смеси АЛ-110 (Нестле), мамекс безлактозный (International nutrition, Дания) также могут быть использованы в питании таких детей. Показано также использование смесей, обогащенных пробиотиками. В настоящее время имеется довольно широкий выбор этих продуктов питания. Среди отечественных кисломолочных смесей можно назвать «Агушу», бифилин, бифидолакт, биокефир (последний — для детей старше семи месяцев). Они обогащены штаммами лактобактерий (Агуша) и бифидобактерий (Бифилин, Бифидолакт), кефирным грибком. В отличие от них, смесь Лактофидус (Данон) обогащена лакто- и бифидобактериями, НАН кисломолочный и НАН 6-12 — бифидобактериями и симбионтными энтерококками.

Хотелось бы подчеркнуть, что выявление у ребенка лактазной недостаточности — это не повод для ограничения, а тем более исключения грудного вскармливания. В таких случаях рекомендуется сочетание грудного вскармливания с назначением фермента лактазы, который представлен на российском рынке пищевыми ферментативными добавками — лактраза, лактаза, тилактаза, лакт-аида, керулак, лактейк, максилак и др. Доза пищевой добавки подбирается индивидуально, в зависимости от потребностей ребенка, и может колебаться от 1/5 до 1/2 капсулы на прием и от одной до четырех капсул в сутки. Препарат принимается внутрь непосредственно перед кормлением или с первыми глотками молока.

Показаниями к целенаправленной терапии кишечного дисбактериоза являются сохранение секреторной диареи или запоров при устранении причин, их обусловливающих, наличие антибиотико-ассоциированной диареи, кишечного дисбактериоза, поддерживающего и/или отягощающего течение основного заболевания (например, пищевой аллергии, порока развития ЖКТ, ферментопатии и т. д.).

Обычно лечение включает следующие направления :

• снижение избыточного микробного обсеменения тонкой кишки;
• восстановление нормальной микрофлоры;
• улучшение кишечного пищеварения;
• восстановление нормальной моторики кишечника.

Для снижения микробного обсеменения тонкой кишки у взрослых принято использовать антибиотики и другие антисептики (нитрофураны, налидиксовую кислоту). Однако у детей раннего возраста при отсутствии клинически и лабораторно очерченных признаков энтероколита предпочтительно применять не антибиотики, а препараты, относящиеся к группе пробиотиков. Это, прежде всего, споровые монокомпонентные пробиотики — флонивин БС, бактисподвух лет — монокомпонентный пробиотик, содержащий дрожжевые грибы, — энтерол. Длительность терапии этими препаратами обычно составляет семь—десять дней.

На втором этапе терапии основное внимание уделяется восстановлению нормальной микрофлоры. С этой целью используются как монокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, витанар), так и поликомпонентные (примадофилус, флорадофилюс) и комбинированные пробиотики. В некоторые поливалентные препараты, наряду со штаммами бифидо- и лактобактерий, включены штаммы энтерококков, обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным и патогенным возбудителям (например, линекс, в котором оптимально сочетаются лакто-, бифидобактерии и энтерококки). Это значительно повышает активность препаратов по сравнению с монокомпонентными пробиотиками и такими поликомпонентными препаратами, как примадофилус и флорадофилюс. Комбинированные препараты (бифиформ, аципол, гиалакт) содержат также добавки, стимулирующие рост нормальной микрофлоры: лизоцим (аципол), лактулозу (бифиформ), экстракт рожкового дерева, нормализирующий моторику кишечника (бифиформ), гиалуроновую кислоту, обладающую противовоспалительным действием (гиалакт). Желательно применять многокомпонентные пробиотики, такие, как хилак форте, который обладает пребиотическим эффектом. Длительность второго этапа терапии дисбактериоза должна составлять не менее трех недель.

К сожалению, в настоящее время мы не располагаем серьезными рандомизированными исследованиями, позволяющими достоверно оценить эффективность различных препаратов и схем терапии кишечного дисбактериоза в детском возрасте. Поэтому эффективность терапии во многом зависит от правильности оценки клинической ситуации, адекватного лечения основного заболевания и вскармливания ребенка, а также рационального выбора препаратов.

Литература

Г. А. Самсыгина , доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва.

Значение микрофлоры кишечника

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играет микробиоценоз кишечника – симбионтные микроорганизмы, активно участвующие в формировании иммунобиологической реактивности организма, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и целого ряда биологических соединений. Нормальная флора, проявляя антагонистическую активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является важнейшим фактором, препятствующим развитию инфекций.

Нарушение подвижного равновесия симбионтных микроорганизмов нормальной микрофлоры, причиной которого может явиться массивное, а порой и бесконтрольное употребление антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, экологическое или социальное неблагополучие (хронические стрессы), широкое использование человеком химических продуктов, попадающих в окружающую среду, так называемых ксенобиотиков, повышенный радиационный фон и неполноценность питания (употребление рафинированной и консервированной пищи) принято называть дисбиозом, или дисбактериозом. При дисбиозе нарушается состояние динамического равновесия между всеми ее компонентами (макро- и микроорганизмом и средой обитания) обозначают как эубиотическое. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

В настоящее время доминирует представление о микрофлоре организма человека как о еще одном «органе», покрывающем кишечную стенку, другие слизистые оболочки и кожу человека. Масса нормальной микрофлоры около 5% массы взрослого человека (2,5–3,0 кг), и насчитывает порядка 1014 клеток (сто биллионов) микроорганизмов. Это число в 10 раз больше количества клеток организма хозяина.

Основным резервуаром микроорганизмов является нижней отдел толстой кишки. Число микробов в толстой кишке достигает 1010–1011 на 1 г кишечного содержимого, в тонкой – их количество значительно меньше, благодаря бактерицидности желудочного сока, перистальтике и, вероятно, эндогенным антимикробным факторам тонкой кишки, хотя может достигать у человека 108.

У здоровых лиц около 95–99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (105–1012 в 1 г фекалий) и бифидобактериями (108–109 бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (106–109), энтерококк (103–109), лактобациллы (до 1010). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.

Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма, и представляет собой неспецифический барьер – биопленку, которая, как перчатка, выстилает внутреннюю поверхность кишечника и состоит, помимо микроорганизмов, из экзополисахаридов различного состава, а также муцина. Биопленка регулирует взаимоотношения между макроорганизмом и окружающей средой.

Нормальная микрофлора кишечника оказывает важное влияние на защитные и обменно-трофические адаптационные механизмы организма:

– уменьшение потенциала патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезнетворных микроорганизмов;

– потенцирование созревания механизмов общего и локального иммунитета;

– повышение концентрации неспецифических факторов иммунитета и их антибактериальной активности;

– формирование на поверхности интестинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника и препятствующего проникновению в кроваток токсинов болезнетворных возбудителей;

– выделение органических кислот (молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная), которые способствуют подкислению химуса, препятствуя размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике;

– синтезируемые кишечной аутофлорой различные антибиотические вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим и др.) непосредственно оказывают бактерицидное или бактериостатическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы.

Нормальная кишечная микрофлора принимает активное участие в процессах пищеварения и в биохимических процессах жирового и пигментного обмена. Отмечено благоприятное влияние кишечной микрофлоры на процессы всасывания и обмена веществ, утилизации кальция, железа, витамина D.

Естественная микрофлора кишечника тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, а следовательно, снижает риск пищевой аллергии у детей. Благодаря нормальной кишечной аутофлоре осуществляется витаминосинтезирующая функция микроорганизмов, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот, а также улучшается всасывание витаминов D и Е, поступивших в организм с пищей. Важная роль отводится естественной флоре кишечника в синтезе незаменимых для организма аминокислот.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1) облигатную часть, к которой относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав индигенной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции;

2) факультативную часть, к которой относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности микроорганизма;

3) транзиторную часть, обнаружение или выявление представителей которой носит случайный характер, так как они неспособны к длительному пребыванию в макроорганизме. Кроме того, в просвете кишечника здорового человека периодически могут находиться в небольших количествах возбудители инфекционных заболеваний, не вызывая формирования патологического синдрома до тех пор, пока защитные системы организма хозяина препятствуют их избыточному размножению.

Нередко возникают трудности в трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с широкими колебаниями их даже у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что микрофлора фекалий не всегда отражает содержание пристеночной, криптовой и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной) микрофлоры кишечника.

Нарушение микробиоценоза кишечника

Разнообразные неблагоприятные воздействия на человека приводят к формированию различных патологических состояний и нарушений, происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника. Однако если после исчезновения неблагоприятного внешнего фактора эти изменения самопроизвольно исчезают, их можно отнести к категории ""дисбактериальных реакций"". Понятие ""дисбактерия"" кишечника является более широким, при этом качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника более выраженные и стойкие. Дисбактерию рассматривают как проявление дисгармонии в экологической системе.

Дисбиоз же представляет собой состояние экосистемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов взаимодействия, в результате чего развивается заболевание человека. Дисбиозами страдают пациенты практически всех клиник и стационаров, жители экологически неблагоприятных регионов, рабочие вредных производств. Нарушения нормальной микрофлоры этих категорий населения формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов. Нерациональной питание, особенно в зимнее время, чрезмерное использование рафинированных продуктов, ежегодный переход с зимней на летнюю форму питания и возврат к ней можно отнести к факторам риска дисбиоза.

Микрофлора кишечника называется дисбиотической только в том случае, если выраженные и стабильные качественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни.

Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры. Дисбактериоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника. Согласно ОСТу 91500.11. 0004–2003 дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Дисбактериоз наиболее часто проявляется уменьшением общего числа микробов, иногда до полного исчезновения отдельных видов нормальной микрофлоры с одновременным преобладанием видов, которые в норме присутствуют в минимальных количествах. Это преобладание может быть длительным или возникать периодически.

Выделяется четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника. На первой (начальной) фазе резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных (обычных) местах обитания. Во второй фазе резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. Третья фаза характеризуется тем,что меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. В четвертую фазу у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности. Дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной) и распространенной (генерализованной) формах (стадиях). При латентной форме изменение нормального состава симбионтов в кишечнике не приводит к возникновению видимого патологического процесса. При распространенной форме дисбактериоза, которая может сопровождаться бактериемией, генерализацией инфекции, вследствие значительного снижения общей резистентности организма поражается ряд органов, в том числе паренхиматозных, нарастает интоксикация, нередко возникает сепсис. По степени компенсации выделяют компенсированную (чаще протекающую латентно), субкомпенсированную (как правило, местную) и декомпенсированную (генерализованную) формы.

В возникновении дисбактериоза существенную роль играют антагонистические взаимоотношения представителей естественных ассоциаций. Небольшие временные колебания числа отдельных микроорганизмов устраняются самостоятельно, без каких-либо вмешательств. Причинами дисбактериоза могут быть заболевания, создающие условия, при которых увеличивается скорость размножения некоторых представителей микробных ассоциаций или накапливаются специфические вещества, подавляющие рост других микроорганизмов. Эти патологические состояния приводят к значительным изменениям состава микрофлоры и количественных соотношений различных микробов.

Наиболее часто дисбактериоз развивается на фоне заболеваний желудка, протекающих с ахлоргидрией, хронического энтерита и колита, хронического панкреатита, болезней печени и почек, В12-фолиеводефицитной анемии, злокачественных новообразований, резекции желудка и тонкой кишки, нарушения перистальтики, в частности толстокишечного стаза.

Нарушение функций тонкой и толстой кишки может приводить к возникновению диареи, в патогенезе которой существенную роль играют повышение осмотического давления в полости кишечника, расстройство процессов абсорбции и кишечная гиперсекреция, нарушение пассажа кишечного содержимого, кишечная гиперэкссудация. Для большинства форм диареи, связанных с поражением тонкой и толстой кишки, характерно значительное увеличение концентрации электролитов в фекалиях, которая достигает содержания их в плазме крови. Однако при нарушении всасывания лактазы в патогенезе диареи преобладает осмотический компонент, когда потери воды превышают потери солей.

У больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также у перенесших обширную резекцию подвздошной кишки, нарушается процесс всасывания жиров. При этом жирные и желчные кислоты стимулируют секреторную функцию толстой кишки путем активации кишечной аденилатциклазы и увеличения проницаемости слизистой оболочки, что ведет к развитию диареи у больных с указанной патологией.

При хронических состояниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и слизистой оболочки кишки. При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывающей поверхности и всасывательной способности приводит к нарушению процессов кишечного всасывания. Этот патологический процесс в тонкой кишке, возникающий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризуется истончением слизистой оболочки кишки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением бактериями верхних отделов тонкой кишки.

Недостаточно сбалансированное питание в последнее время является причиной заболеваний тонкой кишки, при которых нарушаются обменные процессы и развивается дисбактериоз. Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Развивается картина патологического процесса в тонкой кишке, обусловленного белковой недостаточностью, напоминающая таковую при заболеваниях кишечника. Причиной развития дисбактериоза у больных являются ревматические заболевания, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани. Поражение кишечника при системных болезнях соединительной ткани определяется атрофией мышечных волокон, замещением их фиброзной соединительной тканью, инфильтрацией мышечного слоя стенки кишки лимфоидными элементами. Характерны также изменения сосудов: артерииты, пролиферация интимы артерий среднего и малого калибра с выраженным сужением их просвета. Наиболее часто поражаются подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В результате этих изменений возникают нарушения двигательной, всасывательной и пищеварительной функций кишечника. Возникающие нарушения двигательной функции, лимфообразования и кровоснабжения кишечной стенки ведут к стазу содержимого кишечника, развитию синдрома нарушенного всасывания и росту патогенной и условно-патогенной флоры с ее дисбалансом.

Возникновению дисбактериоза способствуют необоснованное и бессистемное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, которые уничтожают нормальные симбионты и приводят к размножению устойчивой к ним флоры, а также аллергические реакции, в том числе обусловленные сенсибилизацией микроорганизма штаммами микробов, ставших устойчивыми к указанным средствам.

Таким образом, в патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций кишки. Развивается дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. При резком ослаблении иммунитета эти микробы способны вызывать локализованные гнойно-воспалительные и генерализованные процессы.

Активное вмешательство в течение большинства заболеваний химиопрепаратами при условии множества протекающих одновременно заболеваний – полиморбидности очень часто приводит к нарушению микробиоценоза. Так, например, известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений.

Нормальная микрофлора кишечника

Представителями нормальной микрофлоры кишечника человека являются:

1. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии:

Бифидобактерии – грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры, присутствующие в кишечнике на протяжении всей жизни здорового человека, с высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, препятствуют проникновению микробов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы, оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника;

Лактобактерии – грамположительные бактерии, микроаэрофилы. Относятся к облигатной флоре кишечника, подавляют гнилостные и гноеродные бактерии, за счет антибактериальной активности предохраняют слизистую оболочку кишечника от возможного внедрения патогенных микробов;

Эубактерии – грамположительные неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, участвуют в реакциях трансформации холестирола в копростанол и в деконъюгации желчных кислот;

Пептострептококки – грамположительные кокки, строгие анаэробы, принадлежат к облигатной микрофлоре кишечника, могут стать этиологическим фактором различных инфекций;

Клостридии – грамположительные спорообразующие, часто подвижные, палочковидные бактерии, строгие анаэробы, относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника, участвуют в деконъюгации желчных кислот, многие лецитиназонегативные клостридии участвуют в поддержании колонизационной резистентности, подавляя размножение в кишечнике патогенных клостридий, некоторые клостридии при расщеплении белков способны дать токсичные продукты обмена, которые при снижении резистентности организма могут стать причиной эндогенной инфекции.

2. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии:

Бактероиды – неспорообразующие полиморфные палочки, строгие анаэробы, принимают участие в пищеварении и в расщеплении желчных кислот, способны секретировать гиалуронидазу, гепариназу, нейроминазу, фибринолизин и _-лактамазу и синтезировать энтеротоксин;

Фузобактерии – неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, обладают гемагглютининами, гемолизинами, способны секретировать лейкотоксин и фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболиты при тяжелых септицемиях;

Вейлонеллы – облигатно-анаэробные кокки, слабо сбраживающие сахара и способные к редукции нитрата и продукции газа, что при избыточном размножении в кишечнике может вызвать диспепсические расстройства.

3. Факультативно-анаэробные микроорганизмы:

Эшерихии – грамотрицательные подвижные палочки, условно-патогенные микроорганизмы входящие в семейство Enterobactericae, могут продуцировать колицины, тормозящие рост энтеропатогенных штаммов этого вида бактерий и поддерживать систему местного иммунитета в физиологически активном состоянии, принимают участие в витаминообразовании;

Стафилококки – грамположительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae, присутствуют в кишечнике в небольших концентрациях, обладают патогенными свойствами, не вызывают формирования патологических процессов до тех пор, пока в результате каких-либо неблагоприятных воздействий не снизится резистентность макроорганизма;

Стрептококки – грамположительные кокки, входят в состав факультативной микрофлоры, закисляют среду обитания сбраживания углеводы, участвуют в поддержании колонизационной резистентности на оптимальном уровне;

Бациллы – грамположительные палочковидные спорообразующие бактерии, их основная экологическая ниша – почва, при попадании в кишечник в больших концентрациях бациллы способны вызывать пищевые токсикоинфекции;

Дрожжеподобные грибы рода Candida редко в небольших концентрациях обнаруживаются в испражнениях.

Режим дозирования лекарственного средства

ЛИНЕКС (комбинированный препарат)

Применять после еды.

Для грудных детей и детей до 2 лет: 3 раза в сутки по 1 капсуле (содержимое капсулы можно развести в молоке или воде).

Для детей от 2 до 12 лет: 3 раза в сутки по 1 или 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Для взроcлых: 3 раза в сутки по 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного

Средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Коррекция нарушенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта

Необходимость стабилизации или коррекции нарушенной нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнения. Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пребиотики оказывают позитивное влияние на кишечную микрофлору, способствуя нормализации внутренней среды кишечника, что ухудшает условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но являются лишь вспомогательными. В настоящее время наиболее распространенными средствами поддержания микробиоценоза человека на оптимальном уровне и его коррекции являются пробиотики.

Впервые термин ""пробиотик"" был предложен в 1965 г. как антоним антибиотика для обозначения микробных метаболитов, обладающих способностью стимулировать рост микроорганизмов. Пробиотики – это вещества микробного или немикробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические и биохимические функции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Это определение предполагает, что любые живые или убитые микроорганизмы, их структурные компоненты, метаболиты, а также вещества другого происхождения, оказывающие позитивное влияние на функционирование микрофлоры хозяина, способствующие лучшей адаптации последнего к окружающей среде в конкретной экологической нише, могут рассматриваться как пробиотики.

Отечественные исследователи наряду с термином ""пробиотики"", широко используют в качестве его синонима термин ""эубиотики"". Чаще всего этим термином обозначают бактерийные препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако по своей сути эубиотики, согласно современным представителям, следует рассматривать как частую разновидность пробиотиков, а сам термин ""эубиотик"" не используется в зарубежной специальной литературе

Выделяют следующие основные группы пробиотиков:

Препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы);

Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры или их метаболиты;

Препараты микробного или иного происхождения, стимулирующие рост и активность микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры;

Препараты на основе живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками;

Продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способных поддерживать и восстанавливать здоровье через коррекцию микробиоценоза организма хозяина.

Положительный эффект пробиотиков на основе живых микроорганизмов на организм хозяина осуществляется через нормализацию микробиоценоза за счет: ингибирования роста потенциально вредных микроорганизмов в результате продукции антимикробных субстанций; конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества; активации иммунокомпонентных клеток; стимуляции роста представителей индигенной флоры в результате продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов, нормализации рН, нейтрализации токсинов; изменения микробного метаболизма, проявляющегося в повышении или снижении активности ферментов. Пробиотики на основе компонентов микробных клеток или метаболитов реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции, или непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизмах.

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микробной экологии хозяина, возрастной, половой и видовой принадлежности последнего, условий его проживания и др.

Наиболее часто для изготовления пробиотиков используют следующие виды микроорганизмов: Bacillus subtilis, Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. breve, B. longum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Escherichia coli; LactoBacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. Helveticus, L. fermentum, L. lactis, L. salivarius, L. plantarum; Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium acnes; Streptococcus cremoris, S. lactis, S. salivarius subsp. thermophilus.

Среди пробиотиков особую роль играют бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов. Бифидосодержащие, монокомпанентные препараты применяются с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах.

Кроме монокомпонентных препаратов, чрезвычайно широко распространены препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидоколибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), кисломолочный бифилакт, линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium).

Например Линекс представляет собой комбинированный препарат, содержащий 3 компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочно-киcлый стрептококк группы D поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры (микробиоценоз) и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминную, пищеварительную) во всех отделах кишечника – от тонкой кишки до прямой. Лактобактерии и молочно-киcлый стрептококк чаще встречаются в тонком, а бифидобактерии – в толстом кишечнике. Попадая в кишечник, компоненты Линекса выполняют все функции собственной нормальной кишечной микрофлоры:

Создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов,

Участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты, нормальная микрофлора полностью обеспечивает потребности человека в витаминах В6 и Н (биотин); витамин В12 в природе синтезируется только микроорганизмами,

Продуцируя молочную киcлоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D,

Молочно-киcлые микроорганизмы, населяющие тонкую кишку, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности у детей), не всосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в том чиcле бифидобактериями),

Выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока),

Участвуют в метаболизме желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Терапевтический эффект связан с широким спектром антагонистической активности каждой из включенных в состав пробиотика культур, подавляющих рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Линекс наиболее эффективен при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. В тяжелых случаях показано его совмещение с химио- и антибиотикотерапией с учетом спектра антибиотикорезистентности пробиотических культур.

В меньшей степени спользуются комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), рекомбинантные препараты (субалин).

Большинство известных пробиотиков используют в медицинской практике в виде порошков, таблеток, суспензий, паст, кремов, суппозиториев, спреев.

Однако наиболее эффективными оказались капсулированные формы пробиотиков, капсула кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином, что обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка.

Препараты-пробиотики являются самыми физиологичными и эффективными при терапии и профилактике дисбиоза кишечника, однако назначение их требует дифференцированного подхода, при котором учитываются не только микроэкологические показатели, но и степень компенсаторных возможностей организма. В среднем курс лечения пробиотиками составляет 2–4 нед под контролем показателей микрофлоры. Назначать пробиотические препараты целесообразно с учетом микробиологических нарушений, фазы и стадии дисбиоза кишечника, а также состояния и характера основного заболевания. Следует отметить, что опыт дифференцированного применения пробиотических препаратов при различных дисфункциях ЖКТ неоспоримо свидетельствует об их явном клинико-микробиологическом эффекте и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко

Микрофлора пищеварительного тракта представляет собой сложную экологическую систему, ведущая роль которой состоит в защите организма от колонизации условно–патогенной и патогенной микрофлорой. Кишечная микрофлора подразделяется на облигатную (синонимы: главная, резидентная, индигенная, аутохтонная), факультативную (сапрофитная и условно–патогенная) и транзиторную (случайная).

В состав облигатной микрофлоры входят анаэробы: бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки и аэробы: лактобактерии, энтерококки, эшерихии (кишечные палочки). Факультативная микрофлора представлена сапрофитами (бактериоиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые грибы) и аэро– и анаэробными бациллами. К условно–патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др. Основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой. Незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры находится внутри просвета кишки. В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10*3 –10*4 клеток в 1 г. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка.

В тонкой кишке микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10*5 –10*9 в 1 г кишечного содержимого и к описанным выше обитателям присоединяются облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды в количестве 10*10 –10*12 , бифидобактерии – в 10*8 –10*10 , энтерококки и клостридии – 10*7 –10*8 , лактобациллы – в 10*6 –10*9 , кишечные палочки – в 10*6 –10*8 , стрептококки и кандиды – в 10*4 –10*5 , стафилококки – в 10*2 –10*4 бактериальных клеток на 1 г и ряд других бактерий.

Стабильность состава кишечной микрофлоры у здорового человека поддерживается с участием ряда механизмов . К ведущим факторам хозяина, лимитирующим бактериальный рост в тонкой кишке, относятся соляная кислота и кишечная моторика. На состав кишечной микрофлоры определенное влияние оказывают целостность слизистой оболочки кишечника, секреция слизи, пищеварительных ферментов, иммуноглобулинов (особенно секреторного IgА), объем десквамированного кишечного эпителия, а также компоненты пищи. К факторам бактерий, поддерживающим их нормальный состав в кишке, относятся: конкуренция за использование питательных веществ; изменение внутрипросветного уровня рН; продукция метаболитов (короткоцепочечные жирные кислоты, молочная кислота и др.), энзимов, антибиотиков типа «колицинов»; утилизация кислорода аэробами. Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек желудочно–кишечного тракта.

Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь; иммуноглобулины А 1 и А 2 , связанные с гликопротеинами слизи; гликокаликс с его нормальными реологическими параметрами, обеспечивающими резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам; ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров.

Большую защитную роль выполняет кишечная лимфатическаясистема, включающая внутриэпителиальные Т–лимфоциты, Пейеровы (Peyer) бляшки и собственную пластинку (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, а также ряд регуляторных субстанций (простагландины, энкефалины, факторы роста, секретин, сульфидрилы и др.), которые усиливают защитные функции слизистого барьера. Нормальная кишечная микрофлора выполняет ряд важных функций в организме человека. Она является антагонистичной по отношению к патогенной и условно патогенной микрофлоре, что предупреждает развитие острых кишечных инфекций. Кишечная микрофлора синтезирует витамины (В 1 , В 2 , В 6 , К, фолиевую, никотиновую кислоту и др.); способствует активации иммунных реакций, создавая иммунологическую резистентность. Кишечные бактерии участвуют в процессах пищеварения, и прежде всего в гидролизе клетчатки. Компоненты пищи расщепляются широким спектром бактериальных полисахаридаз, гликозидаз, протеаз и пептидаз до олигомеров глюкозы и аминокислот. Последние, в свою очередь, ферментируются до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, водорода, углекислого газа и др. продуктов. Конечные продукты гидролиза оказывают различное действие на функцию толстой кишки: стимулируют моторику, способствуют задержке жидкости в просвете кишки. Органические кислоты, всасываясь в толстой кишке, увеличивают энергетический потенциал макроорганизма. Бактериальная продукция Д–лактата может приводить к накоплению в крови Д–молочной кислоты, вызывающей развитие состояния, похожего на алкогольную интоксикацию.

Продукты микробного гидролиза белка (аммиак, амины, индол, скатол) усиливают эндогенную интоксикацию. Микрофлора разрушает пищеварительные ферменты, различные стеролы и стероиды, включая холестерин, деконъюгированные желчные кислоты, андрогены и эстрогены. Учитывая, что три последних вещества включаются в энтерогепатическую циркуляцию, разрушение их микрофлорой приводит к уменьшению в крови андрогенов и эстрогенов и повышению уровня холестерина. Причины нарушения кишечного биоценоза разнообразны. Основными из них являются болезни желудочно–кишечного тракта, неполноценные диеты, перенесенные острые кишечные инфекции, лекарства, включая антибиотики, которые нарушают иммунный статус кишки и ее моторику.

Термин дисбактериоз кишечника включает: 1) изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка); 2) появление факультативных (условно патогенных) штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus , Morganella , Klebsiella , Enterobacter , Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Следует отметить, чтодисбактериоз кишечника (синонимы: избыточный бактериальный рост в кишечнике, дисбиоз кишечника и др.) не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней органов пищеварения и других органов.

Клинические проявления кишечного дисбиоза включают местные (кишечные) симптомы и синдромы, а также системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др. Формирование кишечных проявлений синдрома избыточного бактериального роста обусловлено тремя механизмами. Первый из них связан с избыточной продукцией органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки. Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24– или 48–часового голодания, потеря массы тела. Второй фактор – бактериальная деконьюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот, с которыми связаны стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, химические повреждения слизистой оболочки. Клинические проявления: секреторная диарея, которая не купируется после 24–часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке. Оба вышеуказанных механизма приводят к снижению содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет падения внутрикишечного уровня рН, разрушения ферментов бактериями, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого и структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов. Клинически данные нарушения проявляются синдромами мальдигестии и мальабсорбции, включая дисахаридазную (лактазную) недостаточность. Третий механизм связан с моторными расстройствами кишечника, основными из которых являются: гипермоторная дискинезия с наличием поносов; гипомоторная дискинезия с наличием безболевых запоров; гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм); спастическая дискинезия толстой кишки с развитием запоров с бобовидным калом и болями в животе. Кроме того, наличие условно–патогенной микрофлоры в тонкой и толстой кишке может приводить к развитию воспалительных процессов.

К факторам риска развития системных поражений при дисбактериозе, приводящим к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры, относятся: присутствие условно–патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия), нарушения целостности эпителия слизистой оболочки кишечника и др. Основными органами–мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы с развитием мезаденитов; мочевыводящая система с наличием бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни. У части больных формируются неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внутрипеченочный холестаз, печеночно–клеточная дисфункция, воспалительные процессы внепеченочного билиарного тракта. Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов с активацией гуморальных иммунных реакций и формированием перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже – реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии. Определенная роль в формировании клиники дисбактериоза кишечника отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро– и микроэлементов.

Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического и микробиологического исследования кишечного содержимого . Для установления этиологии дисбактериоза кишечника необходимо исследование желудочно–кишечного тракта, включая, в частности, эндоскопическое с биопсией из слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (по показаниям), рентгенологическое – в первую очередь для изучения характера моторных нарушений пищеварительного тракта. Определенное значение имеет исследование копрограммы после предварительной пищевой нагрузки, по результатам которой определяется тип диспепсии, а также выявляются косвенные признаки дисбактериоза толстой кишки (наличие перевариваемой клетчатки, йодофильной микрофлоры, внеклеточного крахмала). Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются снижение или отсутствие основных бактериальных симбионтов – бифидобактерий и молочнокислых палочек, энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, появление условно–патогенных штаммов. Одним из направлений в диагностике избыточного бактериального роста является исследование экскреции с дыханием различных метаболитов, которые продуцируются с участием кишечных бактерий, например, дыхательный тест с С 14 холеглицином, Д–ксилозой, или с лактулозой с определением в выдыхаемом воздухе водорода. Кроме того, в настоящее время внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс–спектрометрии.

Принципы лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике включают : 1) лечение основного заболевания (этиологическое лечение); 2) восстановление нормального состава кишечных бактерий. В процессе лечения необходимо создать условия для роста и функционирования нормальной микрофлоры.С этой целью используется ряд лечебных мероприятий, направленных на: 1) восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов и др.); 2) нормализацию моторной функции кишечника; 3) снижение агрессивности кишечного содержимого (связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, нормализация интракишечного уровня рН); 4) назначение пробиотиков и/или пребиотиков; 5) при наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками или предшествующих назначению пробиотиков. Важная роль в терапии дисбактериоза кишечника принадлежит диетическому питанию. Диета назначается с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника и основного заболевания. При бродильной диспепсии на 7–10 дней необходимо ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко.

При гнилостной диспепсии на период обострения рекомендуется питание с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке. В комплекс лечения дисбактериоза кишечника обязательно входят пробиотики – биологические препараты, содержащие нормальные кишечные бактерии и пребиотики – неперевариваемые ферментами пищевые ингредиенты, или продукты жизнедеятельности нормальных кишечных бактерий, которые стимулируют ее рост и функциональную активность. Пробиотики и пребиотики оказывают прямой антагонистический эффект в отношении ненормальных штаммов кишечной микрофлоры (ведущая роль отводится продукции или содержанию органических кислот). Они конкурируют с патологическими штаммами кишечных бактерий за нутриенты (даже кратковременное лишение только одного питательного субстрата, необходимого для жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста). Данные препараты участвуют в стимуляции иммунного ответа. Так, живые микроорганизмы или их растворимые антигены повышают титр антител, функциональную активность макрофагов и Т–киллеров, увеличивают количество плазматических клеток, продуцирующих IgА, во всех слизистых оболочках, стимулируют продукцию интерферонов. Продукты жизнедеятельности нормальной микрофлоры, растворимые бактериальные компоненты и частички диаметром менее 150 мкм, проникая в лимфатическую систему, инициируют созревание В–лимфоцитов, их трансформацию в плазматические клетки и расселение последних во все слизистые оболочки с повышением в них синтеза IgА (хоминг–эффект). Одним из важных механизмов действия является их конкуренция за рецепторы для адгезии бактерий (повышение колонизационной резистентности).

Особая роль принадлежит метаболитам нормальных кишечных бактерий – молочной кислоте и короткоцепочечным жирным кислотам. Молочная кислота препятствует адгезии ненормальной микрофлоры к кишечному эпителию, оказывает прямой антагонистический эффект в отношении условно–патогенных бактерий. Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации, росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника. Они улучшают всасывание Na и Н 2 О в кишке, участвуют в адаптации толстой кишки к его содержимому, которое зависит от характера питания и состава микрофлоры, влияют на моторику желудочно–кишечного тракта, а именно снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концентрациях ингибируют моторику толстой кишки.

Пробиотики включают препараты, содержащие: аэробные бактерии (колибактерин, лактобактерин и др.); анаэробную флору (бифидумбактерин, пробифор и др.); и их комбинации. Препараты, содержащие бифидобактерии, предпочтительно использовать при нарушениях микробного состава толстой, а аэробные штаммы – тонкой кишки. В то же время комбинированные препараты имеют преимущество в восстановлении микробного биоценоза всех отделов кишечника. Любой пробиотик назначается, как правило, 2 раза в день в течение не менее 2 недель со строгим соблюдением прилагаемой инструкции по его приему. Пробиотики целесообразно использовать на фоне пребиотиков. К пребиотикам относятся лактулоза, пищевые волокна и Хилак–форте. Лактулоза – синтетический неадсорбируемый дисахарид, который не расщепляется пищеварительными ферментами и в неизмененном виде поступает в толстую кишку. Являясь питательной средой, она стимулирует рост нормальных кишечных бактерий, и в первую очередь бифидумбактерий. В подвздошной кишке лактулоза расщепляется нормальной сахаролитической микрофлорой с образованием молочной и других кислот. Вследствие этого снижается рН в просвете кишки, что вызывает раздражение ее рецепторов и стимулирует моторику. Лактулоза назначается преимущественно больным с запороми по 15–30 мл 1 раз в сутки в течение 2–4 недель.

Хилак–форте (ratiopharm, Германия) представляет собой биологически активные вещества, вырабатываемые нормальной микрофлорой кишечника. Основными компонентами препарата являются продукты метаболизма основных представителей нормальной микрофлоры, короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота. Молочная кислота создает неблагоприятные условия для роста патогенной микрофлоры; продукты метаболизма стимулируют размножение симбионтов; короткоцепочечные жирные кислоты способствуют регенерации слизистой оболочки и устраняют ее воспаление и атрофию. В результате комплексного воздействия препарата восстанавливается баланс кишечной микрофлоры. На фоне развития нормальных симбионтов кишечника быстро устраняются кишечные проявления дисбиоза, нормализуется пищеварение и естественный синтез витаминов группы В и К, улучшаются физиологические функции и регенеративные процессы в слизистой оболочке ЖКТ, восстанавливаются защитные иммунологические процессы в слизистых оболочках и нарушенный водно–электролитный баланс в просвете кишки. Хилак форте назначается больным с синдромом избыточного бактериального роста с преобладанием диареи и с нормальным стулом по 30–60 капель 3 раза в день в течение 2–4 недель. В ряде случаев перед назначением пробиотиков требуется прием антибактериальных средств (кишечных антисептиков). Показания для проведения деконтаминации кишечника: наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке; выявление условно–патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого; транслокация кишечных бактерий во внутреннюю среду; отсутствие эффекта от предшествующей терапии пробиотиками. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, и в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микрофлоры толстой кишки – невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп препаратов.

Нитрофураны обладают широким спектром действия в отношении грам (+) кокков, а также грам (–) микроорганизмов, в том числе патогенных. Используются, в основном, невсасывающийся нифуроксазид по 200 мг 4 раза в сутки и всасывающийся в желудочно–кишечном тракте фуразолидон по 100 мг 3–4 раза в сутки. Сульфаниламиды, из которых используются комбинированные всасывающиеся, содержащие сульфаметоксазол и триметоприм и невсасывающиеся препараты. Первые назначаются по 960 мг 2 раза в сутки, вторые – 0,5–1,0 г 4 раза в сутки. Препараты оказывают антибактериальное действие в отношении широкого спектра грам (+) и грам (–) микроорганизмов, включая и патогенные.

Фторхинолоны обладают широким спектром действия в отношении большинства грам (–) микроорганизмов, исключая анаэробы. Используются ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в сутки и пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки.

Метронидазол – препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении анаэробов и, в частности, бактероидов и некоторых других микроорганизмов. Помимо антибактериального действия, препарат оказывает противопротозойный эффект в отношении лямблий, амеб, трихомонад. Препарат используется в дозе 250 мг 3–4 раза в сутки, нередко в сочетании с антибактериальными средствами, воздействующими на аэробные штаммы.

Интетрикс – кишечный антисептик широкого спектра действия. Оказывает противомикробное, противогрибковое и противопротозойное действие. Эффективен в отношении большинства грам (+) и грам (–) патогенных кишечных бактерий. Нормальная кишечная микрофлора не чувствительна к интетриксу. Назначается по 1– 2 капсулы 3–4 раза в день во время еды. В ряде случаев используются биологические «антибактериальные» препараты: бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры, а также бактериофаги. С этой целью возможно назначение бактисубтила или фланивина БС от 2–х до 4–х капсул в сутки или соответствующих бактериофагов от 15 и более мл/сутки. Антибиотики для деконтаминации кишечника используются редко, преимущественно при патологии тонкой кишки и при транслокации кишечных бактерий с развитием воспалительных процессов в других органах. В основном это препараты тетрациклинового ряда (тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 4 раза в день и доксициклин по 100 мг 2 раза в день), аминогликозиды (канамицин, неомицин, мономицин по 250–500 мг 3–4 раза в день), левомицетин (по 500 мг 3–4 раза в сутки). Все антибактериальные средства назначаются внутрь. Продолжительность приема препарата – 5–7 дней. Возможно проведение 2 или 3 курсов антибактериальной терапии с последующим назначением пробиотиков. Одновременно назначаются кишечные адсорбенты (буферные антациды, белая глина и др.), ферменты, препараты, нормализующие моторику кишечника, витаминотерапия (группа В).

Примерная схема лечения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке : 1) диета в зависимости от основного заболевания и типа диспепсии; 2) ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день – 7 дней (или фуразолидон 0,1 г 3 раза в день или интетрикс 1 капсула 4 раза в день); с 8–го дня – бифиформ – 1 капсула 2 раза в день – 2 недели; 3) Хилак–форте – 40–60 капель 3 раза в день до или во время еды, 2–3 недели; 4) панкреатин 1 капсула/драже 3 раза в день с едой 7–10 дней (далее в зависимости от основного диагноза); 5) лечение основного заболевания; 6) витаминотерапия и препараты, нормализующие кишечную моторику – по показаниям. Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) – определяется рациональным питанием, ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и заболеваний желудочно–кишечного тракта, в частности.

Литература

1. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожалостина Л.В. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. Пособие для врачей и студентов. М. 1999. 44 с.

2. Григорьев П.Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М: Медицинское информационное агенство, 1998 г. 647 с. 3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие. М. 2000. 15 с.

4. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003. № 9. С. 18–91.

5. Fuller R., Gibson GR. Modification of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics. Scand I. Gastroenterol. –1997.–Vol.32, suppl.222.–Р.28–31.

6. Goldin B.R., Gorbach S.L. Probiotics for humans. In: Fuller R., Editor A. Probiotics. The scintific basis. London: Chapman and Hall. –1992.–Р.355–376.