Физический осмотр. Физикальное обследование (осмотр): что это такое. Исследование эякулята позволяет

При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

59Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Классификация травм живота

травма может быть:механической ; химической; лучевой; комбинированной. Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой , в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает: А. Открытые повреждения (ранения). I. По характеру повреждения брюшной стенки. 1. Непроникающие ранения живота:а) с повреждением только тканей брюшной стенки;б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара. 2. Проникающие ранения живота:а) без повреждения внутренних органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением паренхиматозных органов;г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета. 1. Повреждения острыми орудиями и предметами: а) Резаные раны;б) Колотые раны;в) Колото-резаные раны;г) Рубленые раны;д) Рваные раны;е) Укушенные и скальпированные раны. 2. Огнестрельные ранения: а) дробовые;б) пулевые;в) осколочные. Б. Закрытые повреждения. I. Без повреждения внутренних органов. II. С повреждением внутренних органов и сосудов: а) с повреждением паренхиматозных органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. Дифференциальная диагностика: Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Повреждения толстой кишки . Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.

Лечение закрытых повреждений живота Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.

В настоящее время врачи практического здравоохранения уделяют большое внимание различным современным функциональным и ультразвуковым методам исследования сердца и сосудов и довольно часто несправедливо забывают и не учитывают некоторые физикальные навыки обследования пациента, нередко играющие важную роль в постановке правильного диагноза.

Как известно, физикальные методы исследования относятся к числу объективных методов и включают осмотр, пальпацию, перкуссию и аскультацию.

Осмотр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы служит первым приемом объективного исследования больного и осуществляется на протяжении всего обследования. Осмотр необходимо проводить при достаточном освещении и в определенной последовательности, которая включает:

оценку состояния;

оценку уровня сознания;

оценку положения;

оценку общего вида пациента;

осмотр лица и области шеи;

исследование подкожной жировой клетчатки;

осмотр кожи, фаланг пальцев рук и ног, области сердца.

Состояние пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым.

Сознание пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями подразделяется на ясное, неясное, ступор, сопор, кому.

Положение пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть активным, вынужденным и пассивным.

В кардиологической практике вынужденное положение, как правило, занимают пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (положение ортопноэ или с высоким изголовьем), оно заключается в том, что пациент сидит на кровати или в кресле с опущенными ногами, откинувшись на его спинку. При этом положении у данных пациентов происходит уменьшение одышки, связанное с депонированием большого объема крови в венах нижних конечностей и уменьшением ее притока в малый круг кровообращения.

Общий вид пациента (habitus ) включает оценку телосложения, походки, наличие видимых дефектов тела, нарушения координации движения, степень развития подкожной жировой клетчатки.

Как известно, избыточное развитие подкожной жировой клетчатки относится к независимым факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому оценка данного показателя должна в обязательном порядке включаться в обследование кардиологического пациента. Для оценки степени ее развития определяют толщину кожной складки на различных участках тела, чаще у нижнего угла лопатки (в норме 1-1,5 см) и на передней брюшной стенке (в норме до 2 см).

Рис. 2. Определение толщины кожной складки (а, б)

Увеличение толщины кожной складки - это один из признаков ожирения. Степень ожирения рассчитывается по формуле для определения индекса массы тела:

индекс массы тела = вес (кг)/рост (м 2).

Данные об интерпретации значений индекса массы тела представлены в таблице 1.

Таблица 1. Интерпретация значений индекса массы тела

При осмотре лица прежде всего оценивается внешний вид, который может иметь характерные особенности при различных заболеваниях. У кардиологических пациентов при митральных пороках сердца может наблюдаться facies mitralis - неестественный румянец лица с сопутствующим цианозом губ, кончика носа и мочек ушей.

При осмотре области шеи у кардиологических пациентов можно выявить набухание яремных вен и их видимую пульсацию, связанные с застоем крови в большом круге кровообращения. О положительном венном пульсе говорят, когда во время систолы желудочков происходят набухание и пульсация яремных вен. Его возникновение связано с повышением давления в правом предсердии и затруднении опорожнения яремных вен во время систолы правого желудочка (например, при недостаточности трикуспидального клапана).

При осмотре области шеи также можно выявить усиленную пульсацию сонных артерий (симптом "пляски каротид"), возникающую при недостаточности аортального клапана.

При исследовании состояния подкожной жировой клетчатки можно выявить наличие отеков, которые у кардиологических пациентов обычно вначале определяются на нижних конечностях, а затем по мере прогрессирования заболевания распространяются на область передней брюшной стенки, на верхние конечности вплоть до развития анасарки, представляющей собой распространенные отеки со скоплением свободной жидкости в полостях.

Измерение окружности голеней проводится на симметричных участках с помощью сантиметровой ленты. Также важно провести измерения на одинаковых расстояниях от костных ориентиров с обеих сторон. При необходимости подобные измерения проводят в динамике. Это исследование может быть информативным при тромбофлебите глубоких вен голени, сопровождающемся нарушением оттока крови по глубоким венам и развитием одностороннего отека. В этом случае будет наблюдаться увеличение объема и окружности пораженной нижней конечности.

Рис. 3. Отеки нижних конечностей

Осмотр кожи включает в себя оценку напряжения, эластичности, степени влажности, а также наличия сыпи и рубцов. Цвет кожи зависит преимущественно от кровенаполнения и количества пигмента. Нормальный цвет кожи - бледно-розовый.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно увидеть цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.

У пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью может определяться выраженный цианоз, когда синюшную окраску приобретают также и периферические отделы конечностей, кончик носа и мочки ушей (акроцианоз).

Осмотр кардиологического пациента должен обязательно включать осмотр разгибательных поверхностей крупных суставов , а также осмотр век с целью выявления ксантом и ксантелазм.

Ксантома представляет собой очаговое отложение в коже, внутренних органов и тканях холестерина и триглицеридов. Ксантомы, как правило, локализуются на коже разгибательных поверхностей суставов, в области шеи, ягодиц, подбородка.

Довольно часто ксантомы могут локализоваться на ахилловом сухожилии, а также сухожилиях разгибателей ладоней и стоп (сухожильные ксантомы). Локализация ксантомы на веках или в периорбитальной области указывает на наличие ксантелазм.

Ксантелазма представляет собой доброкачественное образование в виде слегка возвышающейся бляшки, как правило, имеющее желтоватую окраску. Наиболее частая локализация - на верхнем веке у внутреннего угла глаза.

У пациентов с врожденными или приобретенными пороками сердца при осмотре области сердца можно обнаружить "сердечный горб", представляющий собой выбухание левой половины грудной клетки в области сердца как следствие кардиомегалии.

Также при осмотре области сердца может определяться пульсация левожелудочкового толчка в области срединно-ключичной линии в пятом межреберье, которая при гипертрофии и дилатации левого желудочка может определяться вплоть до средней подмышечной линии и смещаться вниз в пятое-восьмое межреберье. Видимая пульсация правожелудочкового толчка в третьем-пятом межреберье слева от грудины обычно обусловлена его гипертрофией и дилатацией. Развитие аневризмы левого желудочка может сопровождаться видимой пульсацией в третьем-четвертом межреберье слева между парастернальной и срединно-ключичной линией по левому контуру сердца. При значительной аневризме легочной артерии иногда определяется видимая пульсация во втором межреберье слева от грудины. При значительной аневризме аорты иногда выявляется выпячивание в яремной ямке.

После завершения осмотра грудной клетки и области сердца переходят к пальпации области сердца.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Пальпация области сердца позволяет оценить левожелудочковый и правожелудочковые толчки, выявить сердечное дрожание.

Под левожелудочковым толчком понимаются ритмичные толчкообразные движения верхушки сердца в сочетании с придаточным смещением прилегающих к ней мягких тканей.

Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой).

Правила определения левожелудочкового толчка

Указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в четвертое, пятое и шестое межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти обращено к грудине.

При обнаружении пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту зону и определяют характеристики толчка.

Пальпацию левожелудочкового толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же во время глубокого выдоха. В этом случае сердце более плотно прилегает к грудной стенке.

Обращают внимание на локализацию (местоположение), площадь, силу, высоту, характер и резистентность (упругость) левожелудочкового толчка.

Площадь толчка определяется областью грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчок бывает локализованным (прикрывается подушечкой одного или двух пальцев) и разлитым (располагается в нескольких межреберьях). У разлитого толчка определяют эпицентр пульсации.

Сила толчка измеряется тем сопротивлением, которое оказывает левый желудочек пальпирующим его пальцам. По силе различают слабые, средней силы и усиленные (приподнимающие) толчки .

Под высотой подразумевают амплитуду грудной клетки, производимую левым желудочком во время систолы. Левожелудочковый толчок бывает средней высоты и высокий (куполообразный).

По характеру верхушечный толчок может быть положительным (т.е. при сердечном сокращении грудная стенка движется вперед) и отрицательным (при сокращении сердца грудная стенка движется внутрь). Отрицательный левожелудочковый толчок определяется при наличии плевроперикардиальных спаек.

Резистентность левожелудочкового толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Резистентность измеряется давлением, которое оказывает левый желудочек на пальпирующий палец, и силой, которую необходимо приложить для его преодоления. Высокая резистентность встречается при гипертрофии левого желудочка.

Локализация левожелудочкового толчка. В норме левожелудочковый толчок определяется в пятом межреберье на расстоянии 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

У кардиологических пациентов при выраженной гипертрофии левого желудочка с его дилатацией отмечается смещение толчка влево вплоть до средней подмышечной линии и вниз в шестое-седьмое межреберье, с увеличением его площади и силы. Такие изменения наблюдаются у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При недостаточности митрального клапана происходит смещение левожелудочкового толчка влево и (реже) вниз.

Правожелудочковый толчок обусловлен сокращением прилегающего к грудной стенке правого желудочка. Правожелудочковый толчок наиболее доступен при пальпации в положении пациента лежа на спине.

Правила определения правожелудочкового толчка

Предварительно производят осмотр грудной клетки в области абсолютной сердечной тупости.

Если там обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации).

При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного) указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в третьем, четвертом и пятом межреберье слева от грудины между стернальной и парастернальной линией.

Резко выраженный правожелудочковый толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка и может встречаться при легочной гипертензии (митральный стеноз, дефект межжелудочковой перегородки, эмфизема легких) или при стенозе устья легочной артерии.

Сердечное дрожание представляет собой вибрацию мягких тканей, обусловленную проведением на переднюю поверхность грудной клетки колебаний, возникающих при сердечных сокращениях. Механизм его образования связан с прохождением крови через узкое отверстие и возникновением низкочастотных колебаний, которые передаются на поверхность грудной клетки. Сердечное дрожание появляется при пороках сердца. В зависимости от периода сердечного цикла, когда возникает и пальпируется сердечное дрожание, выделяют систолическое, диастолическое и систоло-диастолическое дрожание.

Систолическое сердечное дрожание пальпируется:

при стенозе устья аорты во втором межреберье у правого края грудины;

стенозе устья легочной артерии во втором межреберье у левого края грудины;

дефекте межжелудочковой перегородки в четвертом межреберье у левого края грудины.

Диастолическое сердечное дрожание пальпируется:

при митральном стенозе в области верхушки (рис. 7 г);

стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в области мечевидного отростка справа от грудины (рис. 7 д).

Систолодиастолическое дрожание возможно пропальпировать при открытом артериальном (боталловом) протоке во втором межреберье слева от грудины.

Пальпаторно также можно выявить шум трения перикарда (см. соответствующий раздел). При ощупывании околосердечной области иногда определяется так называемый симптом двух молоточков (первый удар соответствует усиленному I тону и пальпируется на верхушке сердца, а второй удар служит эквивалентом акцента II тона на легочной артерии и ощущается во втором межреберье слева от грудины), который наблюдается у больных митральным стенозом. При появлении ритма галопа в области верхушки сердца можно пропальпировать характерный толчок, соответствующий патологическому III тону.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца должна проводиться по определенным правилам:

в вертикальном положении пациента;

при определении границ относительной сердечной тупости используется тихая перкуссия, а при определении границ абсолютной сердечной тупости - тишайшая;

перкуссия сердца должна быть припечатывающей, т.е. первый перкуторный удар короткий, отрывистый, второй перкуторный удар - длительный, задерживается на плессиметре;

палец-плессиметр при перкуссии сердца всегда располагается параллельно предполагаемой границе;

отметка границы при перкуссии всегда проводится по краю пальца, обращенного в сторону ясного (громкого) звука;

перкуторные удары наносятся по ногтевому валику.

С помощью перкуссии сердца оцениваются:

границы относительной сердечной тупости;

границы абсолютной сердечной тупости;

ширина сосудистого пучка;

конфигурация сердца.

Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем слева по моменту появления укорочения перкуторного звука.

Правила определения правой границы относительной тупости сердца

Вначале определяют высоту стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого.

Перкуссию ведут по межреберью в направлении края грудины (рис. 8).

Отметку границы осуществляют по стороне пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука.

Правая граница в норме располагается в четвертом межреберье по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см.

Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи.

Причины смещения правой границы

Внесердечные - гидроторакс или пневмоторакс левосторонний.

Кардиальные - все заболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.

Правила определения верхней границы относительной тупости сердца

Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье таким образом, чтобы его кончик располагался на левой парастернальной линии.

Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления притупленного звука (рис. 9).

Отметку границы осуществляют по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия.

В норме она располагается в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Диагностическое значение имеет ее смещение вверх, что наблюдается при гипертрофии и дилатации левого предсердия (митральный стеноз и недостаточность митрального клапана).

Правила определения левой границы относительной тупости сердца

Вначале необходимо определить левожелудочковый толчок, который служит ориентиром.

Перкуссию начинают отступя кнаружи на 2 см от определенного левожелудочкового толчка.

В том случае, если левожелудочковый толчок обнаружить не удается, перкуссию проводят в пятом межреберье, начиная от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

В этом случае палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе, проводят тихую перкуссию до появления притупления (рис. 10).

Отметку левой границы относительной тупости сердца делают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Данная граница образована левым желудочком.

В норме определяется в пятом межреберье на 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с левожелудочковым толчком.

Для диагностики важно смещение этой границы влево. В патологии причинами этого бывают все заболевания, сопровождающиеся формированием гипертрофии и дилатации левого желудочка. Значительно реже умеренное смещение влево может быть связано с выраженной гипертрофией правого желудочка .

Для выявления границ абсолютной тупости сердца (участка сердца, не прикрытого легкими) применяется тишайшая перкуссия. При этом ориентируются на переход притупленного перкуторного звука в тупой от границ относительной тупости сердца. Однако следует сказать, что информация об абсолютной тупости имеет ограниченное значение и на практике ее границы редко определяют.

Правила определения границ сосудистого пучка

Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии по концевой фаланге во втором межреберье справа и слева.

Палец-плессиметр устанавливается параллельно соответствующему краю грудины по срединно-ключичным линиям.

Перкуссию проводят в сторону грудины до появления притупленного звука.

Границы отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

В норме правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по соответствующим краям грудины, а размер его поперечника составляет 4-6 см.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия.

Расширение тупости сосудистого пучка может возникать при опухоли средостения.

Увеличение тупости во втором межреберье справа возможно при расширении или аневризме аорты, во втором межреберье слева - при расширении легочной артерии.

Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М.Г. Курлову.

Вначале определяют правый контур сердца, затем - левый. Правый контур сердца в норме образован с первого межреберья до III ребра верхней полой веной, а ниже до V ребра - правым предсердием. Левый контур сердца образован с первого межреберья до II ребра нисходящей дугой аорты, во втором межреберье - стволом легочной артерии, на уровне III ребра - ушком левого предсердия, а книзу до пятого межреберья - левым желудочком. Определив конфигурацию сердца, можно измерить длинник и поперечник сердца. Исходная точка длинника - место пересечения правого контура сердца с нижним краем III ребра, а конечная точка - наиболее удаленная точка левого контура сердца в пятом межреберье. В норме размер длинника у мужчин составляет 12-14 см, у женщин - 11-13 см. Поперечник сердца представляет собой сумму перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию из наиболее удаленных точек правого и левого контуров сердца. В норме у мужчин размер поперечника сердца составляет 10-12 см, у женщин - 9-11 см. Между длинником и поперечником слева можно измерить величину угла, которая дает представление о положении сердца. В результате определения контура у пациента можно сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение. В то же время следует отметить, что в настоящее время в связи с довольно большим субъективизмом в оценке результатов определения конфигурации сердца данная методика применяется в клинической практике сравнительно редко.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Выслушивание сердца - один из наиболее ценных физикальных методов его исследования.

При проведении аускультации сердца необходимо соблюдать определенные правила и методические приемы:

при проведении аускультации необходимо соблюдение тишины;

исследование больного осуществляется в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания;

в некоторых случаях во время аускультации пациенту предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по коридору;

врач располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания;

в некоторых случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).

При проведении аускультации необходимо знать проекцию отверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания:

митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева;

аортальный клапан - по середине грудины на уровне III реберных хрящей;

клапан легочной артерии - во втором межреберье у левого края грудины;

трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа.

Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников (клапанов и закрываемых ими отверстий). Места выслушивания клапанов следующие:

митральный клапан - область левожелудочкового толчка (пятое межреберье на расстоянии 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии);

клапан аорты - второе межреберье у правого края грудины, а также зона Боткина-Эрба (третье-четвертое межреберье у левого края грудины);

клапан легочной артерии - второе межреберье у левого края грудины;

трехстворчатый клапан - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.

Таким образом, для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности. Предложен различный порядок выслушивания этих точек, однако наиболее распространен тот, который отражает убывающую частоту поражения клапанов сердца.

Выслушивание сердца проводится в следующей последовательности (рис. 11 ):

1-я точка - верхушка сердца;

2-я точка - второе межреберье справа от грудины;

3-я точка - второе межреберье слева от грудина;

4-я точка - основание мечевидного отростка;

5-я точка или зона Боткина-Эрба (третье-четвертое межреберье слева от грудины).

Рис.11.Точки аускультации сердца

Аускультация сердца позволяет выявить два вида звуковых явлений - тоны и шумы, которые различаются по слуховому восприятию. Однако в любом случае для характеристики того или иного звука следует определить:

эпицентр звука;

отношение к фазам сердечной деятельности;

громкость или интенсивность;

продолжительность.

При аускультации сердца здорового человека во всех точках обязательно выслушиваются I и II тоны . Они различны по своим аускультативным свойствам, поэтому основная задача исследователя - научиться их диагностировать.

Говоря о механизмах образования сердечных тонов, бессмысленно рассматривать вибрации стенок сердца, клапанов, стенок сосудов и крови отдельно, ибо в действительности они образуют взаимосвязанную кардиогемодинамическую систему . Механизм образования I тона достаточно сложен, к настоящему времени имеется несколько точек зрения на этот счет.

Основные составляющие компоненты I тона:

мышечный (сокращение миокарда в начале систолы);

клапанный (вибрация атриовентрикулярных клапанов, клапанов аорты и легочной артерии при повышении внутри желудочкового давления, а также вибрация хорд);

сосудистый (вибрация начальных отделов аорты и легочной артерии вследствие их растяжения поступающей кровью под высоким давлением).

Основные составляющие компоненты II тона:

клапанный (вибрация закрытых клапанов аорты и легочной артерии, формирующейся разницей давлений на поверхности клапанных мембран, обращенных в просвет сосуда и в полость желудочков);

сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии).

При аускультации сердца прежде всего исследователь должен научиться распознавать I и II тоны. Как говорилось ранее, оба тона выслушиваются во всех точках аускультации и характеризуются разными свойствами.

Свойства I тона:

определяется в начале систолы (звучит после длительной паузы);

совпадает с верхушечным толчком;

несколько опережает пульсацию сонных артерий;

громче II тона в области верхушки сердца и у основания мечевидного отростка справа от грудины;

продолжительный, низкий.

Свойства II тона:

выслушивается в начале диастолы (звучит после короткой паузы);

громче I тона во втором межреберье справа и слева от грудины;

короткий, высокий;

не связан с пульсацией сонных артерий.

Изменения тонов сердца:

усиление;

ослабление;

раздвоение.

Интерпретация основных изменений тонов сердца:

об усилении I тона говорят в том случае, когда его громкость в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается увеличенной по отношению к II тону по сравнению с нормой;

об ослаблении II тона сердца в зоне аорты или легочной артерии говорят в том случае, если громкость II тона оказывается сниженной по сравнению с I тоном во 2-й или 3-й точках асукультации соответственно;

в тех случаях, когда при сравнительной аускультации во 2-й или 3-й точке выявляется преобладание II тона, говорят о его усилении или акценте в зоне аорты или легочной артерии;

наибольшее диагностическое значение имеет изолированное изменение тонов сердца.

Основные изменения тонов сердца и их причины

Помимо основных I и II тонов, в некоторых ситуациях можно выслушать дополнительные тоны или экстратоны - III, IV и тон открытия митрального клапана (OS) .

Характеристики III тона:

возникает в конце периода быстрого наполнения;

происхождение до настоящего времени окончательно не установлено;

по наиболее распространенной точке зрения, бывает результатом низкочастотной вибрации миокарда в конце быстрого наполнения;

при аускультации выслушивается через короткий интервал времени после II тона в конце протодиастолы;

выявляется в 1-й и 5-й точках аускультации;

III тону, как правило, сопутствует уменьшение громкости I тона;

при тяжелых поражениях сердца может выслушиваться трехчленный ритм (наличие I, II и дополнительного III тонов сердца). Это звуковое явление, напоминающее топот скачущей лошади, получило название "ритм галопа". Особенно хорошо он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку.

Характеристики IV тона:

диастолический;

выслушивается в пресистолу перед I тоном;

выслушивается чаще в 1-й точке аускультации;

ухом воспринимается наличие I, II тонов с IV тоном как мелодию "тра´-та";

возникновение связывают с вибрацией миокарда желудочков при усиленном сокращении предсердий;

обнаруживается при заболеваниях, сопровождающихся повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке - стеноз устья аорты, артериальная гипертензия, диффузный миокардит, постинфарктный кардиосклероз и др.

Характеристики тона открытия митрального клапана (OS):

звук, выявляемый после II тона в протодиастолу;

выслушивается только в патологии у больных с митральным стенозом;

эпицентр аускультации этого звука находится в области верхушки и точке Боткина, но нередко он может выявляться во всех точках аускультации;

ухом мы воспринимаем наличие I, II тонов с тоном открытия митрального клапана как мелодию "та´-та-та", или "ритм перепела"; в данном примере выслушивается также диастолический шум.

возникновение OS связывают с большим градиентом давления между предсердием и желудочком, характерным для этого порока, и уплотнением клапана вследствие воспалительного процесса.

Другие изменения ритмического рисунка тонов сердца:

▪ значительно изменяется ритмический рисунок тонов сердца при резком учащении сердечных сокращений (до 140 в минуту и более), что может наблюдаться при пароксизмальной тахикардии;

▪ при этом за счет укорочения диастолической паузы и приближения ее продолжительности к систолической нормальный ритм сердца ("та-та-м", "та-та-м") превращается в маятникообразный ритм или эмбриокардию ("та-та-та-та-та-та");

▪ в ряде случаев при аускультации сердца на фоне редких и "глухих" тонов появляется одинокий, очень громкий тон, который получил название "пушечного тона" Стражеско;

▪ механизм возникновения данного тона связывают с одновременным сокращением предсердий и желудочков сердца при полной атриовентрикулярной блокаде, когда в какой-то из кардиоциклов происходит совпадение их сокращений.

После характеристики тонов сердца оценивают частоту сердечных сокращений (в одну минуту) и их ритм:

▪ при правильном сердечном ритме подсчет числа сердечных сокращений проводят за 30 с с последующим умножением полученной величины на 2;

▪ при неправильном ритме сердца (экстрасистолия, фибрилляция предсердий) подсчет частоты сердечных сокращений проводят в течение одной минуты;

В диагностике заболеваний сердца большую роль отводят правильной оценке сердечных шумов. Сердечными шумами называют своеобразные патологические звуковые явления, возникающие вследствие поражений клапанов и закрываемых ими отверстий (табл. 3 ).

Таблица 3. Классификация шумов сердца

Гемодинамика

Наряду с нормальным потоком крови из левого желудочка в аорту (рис. 12, сплошная стрелка) регургитация потока крови из левого желудочка в полость левого предсердия во время систолы (рис. 12, пунктирная стрелка).

Рис. 12. Гемодинамика при недостаточности митрального клапана

Характеристика шума

Эпицентр в области верхушки сердца.

Систолический шум.

Частая иррадиация в левую подмышечную область.

Может занимать всю систолу (постоянный шум) или часть систолы (убывающий шум) - зависит от степени выраженности недостаточности митрального клапана).

Ослабление I тона сердца.

Гемодинамика

Укорочение и деформация створок клапана вследствие воспалительного процесса (при органическом поражении).

Наряду с нормальным потоком крови из правого желудочка в легочную артерию (рис. 13, сплошная стрелка) регургитация потока крови из правого желудочка в полость правого предсердия во время систолы (рис. 13, пунктирная стрелка).

Рис. 13. Гемодинамика при недостаточности трикуспидального клапана

Характеристика шума

Эпицентр у основания мечевидного отростка справа от грудины.

Систолический шум.

Чаще всего сливается с I тоном (шум регургитации).

Без иррадиации.

Усиливается на вдохе.

В ряде случаев ослабление I тона сердца.

Гемодинамика

Сужение отверстия клапана аорты при его кальцинозе, воспалительном процессе или аномалиях развития (двустворчатый аортальный клапан).

Затруднение нормального тока крови из левого желудочка в аорту вследствие сужения отверстия клапана (рис. 14, пунктирная стрелка).

Рис. 14. Гемодинамика при стенозе устья аорты

Характеристика шума

Эпицентр во втором межреберье у правого края грудины.

Грубый систолический шум.

Иррадиация в яремную ямку, над сонными артериями.

Усиливается при наклоне вперед.

Гемодинамика

Сужение отверстия клапана легочной артерии преимущественно при срастании створок клапана по комиссурам (чаще врожденный порок), выраженном кальцинозе створок.

Затруднение нормального тока крови из правого желудочка в легочную артерию вследствие сужения отверстия клапана (рис. 15, пунктирная стрелка).

Рис. 15. Гемодинамика при стенозе устья легочной артерии

Характеристика шума

Эпицентр во втором межреберье слева от грудины.

Систолический шум.

Возникает после I тона (шум изгнания).

Без иррадиации.

Шум постепенно нарастает к середине систолы, затем уменьшается ко II тону (ромбовидный шум).

Гемодинамика

Наличие отверстия в межжелудочковой перегородке.

Перемещение крови через данное отверстие из левого желудочка в правый (по градиенту давления) (рис. 16, пунктирная стрелка).

Рис. 16. Гемодинамика при дефекте межжелудочковой перегородки

Характеристика шума

Эпицентр в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины.

Как правило, систолический шум.

Громкий и грубый шум.

Как правило, сливается с I тоном.

Шум имеет одинаковую громкость на протяжении всей систолы (пансистолический).

Может определяться акцент II тона в зоне легочной артерии.

Гемодинамика

Сужение отверстия митрального клапана вследствие развития спаечного процесса между его створками.

Затруднение нормального тока крови из левого предсердия в левый желудочек вследствие сужения отверстия клапана (рис. 17, пунктирная стрелка).

Рис. 17. Гемодинамика при митральном стенозе

Характеристика шума

Выслушивается в зоне верхушки и в зоне Боткина-Эрба.

Шум выслушивается в конце первой трети диастолы (поздний протодиастолический) и в конце диастолы (пресистолический). При выраженном стенозе шум может занимать всю диастолу.

Часто выслушивается щелчок открытия митрального клапана после II тона.

Гемодинамика

Сужение отверстия трикуспидального клапана вследствие развития спаечного процесса между его створками.

Затруднение нормального тока крови из правого предсердия в правый желудочек вследствие сужения отверстия клапана (рис. 18, пунктирная стрелка).

Рис. 18. Гемодинамика при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия

Характеристика шума

Выслушивается у основания мечевидного отростка справа от грудины.

Возникает после II тона (шум изгнания).

Диастолический шум.

Шум убывает к середине диастолы, затем к концу диастолы нарастает.

Гемодинамика

Укорочение и деформация створок аортального клапана (при органической недостаточности).

После окончания изгнания крови в аорту происходит регургитация (обратное движение) крови из аорты в левый желудочек в диастолу (рис. 19, пунктирная стрелка).

Рис. 19. Гемодинамика при недостаточности аортального клапана

Характеристика шума

Диастолический шум.

Выслушивается во втором межреберье у правого края грудины (эпицентр) и в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины (зона Боткина-Эрба).

Гемодинамика

Укорочение и деформация створок клапана легочной артерии (при органической недостаточности).

После окончания изгнания крови в легочную артерию происходит регургитация (обратное движение) крови из легочной артерии в правый желудочек в диастолу (рис. 20, пунктирная стрелка).

Рис. 20. Гемодинамика при недостаточности клапана легочной артерии

Характеристика шума

Сливается со II тоном (шум регургитации).

Диастолический шум.

Выслушивается во втором межреберье у левого края грудины.

Шум, как правило, носит убывающий характер.

Функциональные шумы

Возникают при морфологически неизмененных клапанах сердца, без нарушений их строения.

Высокоизменчивые.

Как правило, мягкие, дующие.

Как правило, систолические.

Выслушиваются обычно в области верхушки сердца или в зоне легочной артерии.

Встречаются при анемиях, лихорадочных состояниях, дисфункции папиллярных мышц, при относительной недостаточности клапанов сердца за счет дилатации полостей левого и правого желудочков, легочной артерии, аорты.

Описаны лишь два вида диастолических функциональных шумов: Грехэма Стилла и Остина Флинта.

Шум Грехэма Стилла

Диастолический шум.

Выслушивается в зоне легочной артерии во втором межреберье у левого края грудины.

Связан со II тоном (шум регургитации).

Возникает при относительной недостаточности клапана легочной артерии за счет выраженной легочной гипертензии (например, при тяжелом митральном стенозе).

Шум Остина Флинта

Диастолический шум.

Выслушивается в области верхушки.

Возникает при тяжелой органической недостаточности аортального клапана.

Наиболее вероятный механизм появления шума заключается в формировании относительного митрального стеноза за счет приподнимания створки митрального клапана струей аортальной регургитации.

Шум трения перикарда

Возникает, как правило, у больных фибринозным перикардитом, может возникать при выраженном обезвоживании организма (холера, малярия), при уремии, а также при сращении перикардиальных листков и образовании на них бугорков.

В основе появления шума лежит уменьшение количества перикардиальной жидкости и отложение фибрина (появление бугорков) на перикардиальных листках.

Шум возникает при движении измененных перикардиальных листков при работе сердца.

Шум напоминает царапанье неровных поверхностей.

При аускультации часто определяется как близкий к уху.

Систолодиастолический шум, может усиливаться во время систолы.

Непостоянен как по локализации, так и по продолжительности.

Как правило, без иррадиации.

Усиливается при надавливании фонендоскопом (стетоскопом) и при наклоне вперед.

Плевроперикардиальный шум

Возникает в результате воспалительных изменений в плевре, прилегающей к перикарду.

Шум связан с сокращением сердца и соответственно уменьшением его объема, что сопровождается расправлением прилегающего края легкого.

Шум появляется при наличии воспаления плевральных листков (шум трения плевры) и выслушивается одновременно с сокращениями сердца.

Выслушивается по левому контуру сердца.

Имеет четкую связь с дыханием.

Сочетается с шумом трения плевры.

Кардиопульмональный шум

Возникает при уменьшении объема сердца в систолу и формировании полости отрицательного давления, заполняющегося легкими.

Шум производится воздухом, заполняющим альвеолы, синхронно с деятельностью сердца.

Усиливается во время вдоха.

Как правило, систолический, однако может быть систолодиастолическим при сращении плевральных листков вдоль легочного края, граничащего с сердцем.

Как правило, выслушивается по переднему краю долей легких (на границе с сердцем).

В редких случаях может выслушиваться в зоне аорты и легочной артерии в диастолу за счет уменьшение диаметра этих сосудов в диастолу.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВПри отсутствии разницы пульса дальнейшее его исследование проводят на одной из артерии. (pulsus paradoxsus , или pulsus respiration intermittens ), когда во время вдоха он становится очень слабым или вовсе исчезает (при слипчивом медиастиноперикардите, спайках перикарда и диафрагмы).

Наполнение пульса

О наполнении пульса судят по пульсовому изменению объема пальпируемой артерии.

Для определения наполнения пульса после надавливания на артерию проксимальный палец быстро отпускается, а дистальный палец в это время ощутит наполнение артерии кровью.

Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus ), а противоположный ему - пустым (pulsus vacuus ).

Напряжение пульса

Напряжение пульса - сопротивление артерии нажиму давящего пальца.

Для определения напряжения пульса необходимо поместить на лучевую артерию 2-3 пальца правой руки. Проксимальный палец надавливает на артерию, а дистальный палец в это время пальпирует пульс.

низким или малым (pulsus parvus ).

Очень слабый пульс (мягкий и пустой) называется нитевидным (pulsus filiformis ).

Форма (скорость) пульса

Форма (скорость) пульса зависит от быстроты изменения объема пальпируемой артерии.

Быстрое растяжение и такое же быстрое спадение стенки артерии приводит к появлению скорого пульса (pulsus celer ). Скорый пульс может наблюдаться при кратковременном психогенном возбуждении сердечной деятельности, при недостаточности аортального клапана, гипертиреозе.

Медленный подъем и медленный спад пульсовой волны способствует возникновению медленного пульса (pulsus tardus ). Он наблюдается при стенозе устья аорты.

Виды пульса

При пульсе низкого напряжения и достаточного наполнения зачастую вслед за главной пульсовой волной следует отчетливая вторая волна, которая как эхо следует за первой. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dycroticus ) , и он часто наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и др.).

При частом пульсе вторая волна нередко приходится на подъем следующей основной волны. Такой пульс носит название анакротического (pulsus anacroticus ).

При некоторых заболеваниях (например, при недостаточности клапана аорты) можно обнаружить так называемый капиллярный (артериолярный) пульс (симптом Квинке).

Он объясняется быстрым изменением объема мелких артериол (быстрым расширением и спадением их стенок) во время систолы и диастолы сердца.

Для выявления капиллярного пульса необходимо несильно надавить на кончик ногтя (до образования белого пятна) или можно потереть кожу лба. При наличии капиллярного пульса во всех случаях появляется ритмичное побледнение и покраснение исследуемого участка.

Аускультация артерий

При проведении аускультации артерий чаще всего ограничиваются выслушиванием сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерий.

Сонную артерию выслушивают кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Подключичную артерию выслушивают под ключицей в области дельтовидно-грудного треугольника (ямка Моренгейма).

Плечевую артерию выслушивают в локтевом сгибе при вытянутой руке.

Бедренную артерию выслушивают под пупартовой связкой, в положении больного лежа при немного ротированном кнаружи бедре.

У здорового человека можно выслушать два тона на сонной и подключичной артериях, которые связаны с напряжением стенки артерий во время систолы (I тон) и проведением звуковых колебаний со створок клапана аорты при их закрытии (II тон).

При аускультации других артерий тоны, как правило, не выслушиваются.

Если II тон на аорте отсутствует (недостаточность аортального клапана), то он не выслушивается и над артериями.

В редких случаях при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии можно обнаружить два тона (двойной тон Траубе), появление которых объясняют колебаниями стенок бедренной артерии во время систолы и диастолы сердца.

Кроме этого, тоны на периферических артериях могут возникать при выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе вследствие усиленной пульсации сосудов.

При выслушивании артерий в некоторых случаях могут определяться и шумы (чаще систолические), которые иногда носят проводной характер (на сонных и подключичных артериях при стенозе устья аорты), в ряде случаев возникают при ускорении кровотока и снижении вязкости крови (аневризма артерии) или при сужении артерии (за счет сдавления извне).

При недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении фонендоскопом может выслушиваться так называемый двойной шум Дюрозье . Первая фаза этого шума возникает во время систолы в результате сужения просвета артерии при сдавлении, вторая фаза - во время диастолы за счет обратного тока крови.

Осмотр вен

У здоровых людей, особенно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, зачастую можно обнаружить расширение вен на руках, причем эти вены при подъеме рук вверх быстро спадаются.

При развитии у больных правожелудочковой недостаточности расширенные вены верхних конечностей плохо спадаются при возвышенном положении рук.

Расширение вен голеней наблюдается у многорожавших женщин, что может приводить к появлению локальных отеков на нижних конечностях, появлению гиперпигментации и трофических расстройств.

Венозный застой, возникающий в результате компрессии вены извне (опухолью) или ее закупоркой (тромбом), приводит к расширению коллатералей, представляющих собой систему венозных анастомозов.

При опухолях средостения в результате сдавления верхней полой вены может происходить расширение вен шеи, грудной клетки и верхних конечностей.

При тромбозе нижней полой вены, при развитии портальной гипертензии появляется расширение вен боковой поверхности брюшной стенки, связывающих системы верхней и нижней полых вен (симптом "головы медузы").

При развитии воспалительных изменений стенки вены (флебит, тромбофлебит) во время пальпации можно выявить инфильтраты по ходу вены в виде плотных и болезненных тяжей. Чаще всего это становится возможным при исследовании поверхностных вен стопы, голени, бедра (ветви большой подкожной вены ноги).

Аускультация вен

У здорового человека при аускультации вен каких-либо звуковых явлений выслушать не удается.

При резко выраженной анемии над луковицей яремной вены (bulbus v. jugularis ) в надключичной области, чаще справа, можно выслушать непрерывный (почти вне зависимости от сокращения сердца) низкий музыкальный шум ("шум волчка").

Этот шум усиливается при глубоком вдохе и повороте головы в противоположную сторону. Появляется он в результате ускоренного протекания крови с пониженной вязкостью через луковицу яремной вены, стенки которой плотно прикреплены к окружающим тканям и представляют постоянное расширение кровяного русла.

Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более, что в ряде случаев он может наблюдаться и у здоровых людей.

Измерение артериального давления

Артериальное давление представляет собой силу, с которой кровь воздействует на стенки сосудов.

Величина артериального давления зависит от сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, количества и вязкости крови, объема сосудистого русла.

Различают артериальное давление систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее.

Систолическое артериальное давление возникает в артериальной системе вслед за систолой сердца в момент максимального подъема пульсовой волны.

Диастолическое артериальное давление возникает в период диастолы сердца, когда происходит спадение пульсовой волны.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.

Среднее артериальное давление - усредненное по времени кардиоцикла давление, характеризующее движущую силу кровотока.

Методика измерения артериального давления

В практической медицине для измерения артериального давления применяют аускультативный метод Н.С. Короткова с помощью сфигмоманометра (тонометра).

Прежде чем приступать к измерению артериального давления у пациента, необходимо убедиться в исправности самого аппарата (целостность манжетки, сохранность груши и т.д.). При использовании ртутного тонометра следует обратить внимание, чтобы уровень ртути в стеклянной трубке соответствовал нулевой отметке.

При выборе манжетки нужно помнить, что оптимальная ее ширина должны составлять 13-14 см, а длина - 50 см.

Перед наложением манжетки из нее предварительно необходимо выпустить воздух, край манжетки, к которому примыкает резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки.

Манжетка закрепляется таким образом, чтобы между ней и кожей можно было поместить один палец.

Рука пациента (несколько согнутая в локтевом суставе) лежит на ровной поверхности с ладонью обращенной вверх, мышцы ее должны быть расслаблены.

Мембрана фонендоскопа прикладывается к локтевой ямке достаточно плотно, но без сильного давления.

Далее (при закрытом вентиле) начинают нагнетать воздух в манжетку, создавая давление на 20-30 мм рт.ст. выше того уровня, при котором исчезают все звуки на сосуде и перестает определяться пульс ниже места компрессии.

Последующее "сбрасывание" давления в манжетке должно осуществляться медленно (примерно со скоростью 3-5 мм рт.ст. в секунду).

После определения уровня систолического давления, которому соответствует момент появления четких тонов Короткова, последующий сброс давления может быть более быстрым (примерно 5-10 мм рт.ст. на каждый выслушиваемый тон).

Диастолическое давление соответствует тому давлению в манжетке, при котором тоны начинают резко стихать.

При первом измерении артериального давления у пациента желательно определить его на обеих руках, поскольку полученные показатели могут отличаться друг от друга. В ряде случаев может потребоваться повторное (с интервалом в несколько минут) троекратное измерение артериального давления (особенно у возбужденных больных) с последующим определением средних величин.

Для диагностики некоторых заболеваний большое значение имеет определение артериального давления на нижних конечностях. В данном случае манжетка накладывается на бедро, а воронку фонендоскопа помещают на подколенную артерию. Больной при этом находится в положении лежа на животе. Полученные цифры систолического давления (измеренные таким образом на бедренной артерии) примерно на 10-40 мм рт.ст. превышают систолическое давление на плечевой артерии, а диастолическое давление набедренной артерии оказывается таким же, как и на плечевой артерии.

Отклонение артериального давления от нормы наблюдается достаточно часто.

Повышение артериального давления выше нормы (до 140 и 90 мм рт.ст. и более) носит название гипертонии.

Стойкое повышение артериального давления наблюдается при эссенциальной гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях.

Снижение артериального давления носит название гипотония. Наблюдается она при острой сосудистой недостаточности, инфаркте миокарда, диффузном миокардите.

Резкое увеличение пульсового давления (в результате умеренного повышения систолического давления и выраженного снижения диастолического давления) характерно для недостаточности аортального клапана (во время диастолы часть крови возвращается обратно к сердцу, что приводит к быстрому снижению диастолического давления), для гипертиреоза (в результате снижения тонуса артериол).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Физикальное обследование

Физикальное обследование --комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

§ Пальпация

§ Перкуссия

§ Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

Оценка общего состояния больного

Положение в постели

Состояние сознания

Выражение лица

Возраст (по внешнему виду)

Телосложение (конституция)

Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

Кожные покровы и видимые слизистые

Волосистые покровы

Состояние ногтей

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка

Регионарные лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система

Суставы

Размер и консистенция щитовидной железы

Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

Виды: физикальный обследование диагностика

Выделяют:

обзорную аускультацию , при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. -Сравнительную аускультацию , позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; -топическую аускультацию , осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; - стереоаускультацию , позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости:- динамическую аускультацию , которая позволяет исследовать динамические процессы в органах - прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. - активную аускультацию , при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную . Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия -- это громкая , а поверхностная -- тихая . С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни , добавлен 15.09.2015


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014


Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни , добавлен 26.09.2012


Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.

презентация , добавлен 17.12.2014


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Выявление злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. Деление процесса развития опухоли на 3 этапа. Физикальное и дополнительные методы обследования больного. Синдром малых признаков. Осмотр и обследование полости рта. Метастазирование в кости.

реферат , добавлен 01.03.2009


Диагностика туберкулеза органов дыхания по протоколу: жалобы, анамнез, физикальное обследование. Основные задачи лабораторной диагностики заболевания. Техника проведения пробы Манту. Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами.

презентация , добавлен 09.05.2017


Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни , добавлен 26.02.2013


Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те органы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период родов обследование проводится между схватками.

Общий осмотр

Основные физиологические показатели. Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз.

Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.

Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.

Редкое, но тяжелое осложнение при родах - венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систоли ческого шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.

Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.

При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.

Наружное акушерское исследование

Размеры матки. К концу 1 го акушерского месяца (4 й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2 го месяца (8 й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3 го месяца (12 й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4 го месяца (16 й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5 го месяца (20 й недели) дно матки располагается на 11-12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6 го месяца (24 й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22-24 см над лоном. К концу 7 го месяца (28 й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25-28 см над лоном. К концу 8 го месяца (32 й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30-32 см. К концу 9 го месяца (36 й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10 го месяца (40 й недели) дно матки опускается до уровня 32 недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.

Наружное акушерское исследование включает в себя четыре приема Леопольда.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой - спинка, а так же его шевеление, тонус матки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна. При подвижной головке отмечается симптом баллотирования. При тазовом предлежании над входом в таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.

Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом предлежании затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.

Расположение плода в матке. Согласно основным методи кам исследования можно без затруднений определить положение плода в матке, членорасположение его, позицию и вид плода.

Положение плода - это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает продольным (при тазовом или головном предлежании), поперечным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположением является сгибательный тип, при котором плод по внешнему виду напоминает овоид.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежащая часть - эта часть тела плода, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встречающимся и физиологичным считается головное предлежание. При сгибании головки плода предлежание будет считаться затылочным. При разгибательном положении головки образовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание называется тазовым. Тазовое предлежание может быть чисто ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе ножки) и неполным (предлежит одна ножка). При ножных предлежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз располагается плечико плода. При нормальной доношенной беременности очень редко может быть одновременное предлежание нескольких частей тела плода (головки и мелких частей).

Позицией плода называется отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вторую (правую) позиции плода.

Вид плода - отношение его спинки к передней стенке матки.

Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая - с задним видом.

Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации).

Проведение влагалищного исследования

Начинается с осмотра и пальпации области промежности и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевременного отхождения околоплодных вод вагинальное обследование проводят только после УЗИ.

Осмотр промежности заключается в выявлении герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.

Диагностика отхождения околоплодных вод практически никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осматривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При отхождении околоплодных вод могут обнаруживаться при вагинальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пуповины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде, содержит околоплодные воды, то при микроскопическом исследовании высохшего мазка наблюдается феномен папоротника. Околоплодные воды окрашивают тест полоску в темносиний цвет при положительном результате, так как имеют щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так же возможная примесь мекония. Меконий - это первичное каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивается на поздних сроках беременности. Наличие мекония в околоплодных водах - признак гипоксии плода. Наличие крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки плаценты. При наступлении преждевременных родов и подозрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном отхождении околоплодных вод необходимо определить степень зрелости легочной системы плода с помощью пенного теста.

Шейка матки

Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).

Сглаживание шейки матки является одним из показателей ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки матки - 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание происходит постепенно и становится максимальным к началу родов (100% ная степень сглаживания). У первородящих женщин сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки матки происходит практически одновременно.

Пальпация предлежащей части плода

Предлежание плода определяется пальпаторно. При затылочном предлежании можно пропальпировать швы и роднички на головке плода, при тазовом - определить ягодицы и стопы, при лицевом - лицевую часть головки плода, но более точные данные о предлежании дает УЗИ.

Степень вставления предлежащей части в малый таз.

Для того чтобы определить положение предлежащей части, за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седалищные ости женщины. Если при затылочном предлежании головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).

Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см ниже остей - как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то это означает подвижность ее над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на дне таза и во время потуг видна в половой щели.

Позиция плода - это расположение определенных точек предлежащей части плода по отношению к анатомическим структурам малого таза. При передней позиции предлежащая часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции - к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция - предлежащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.

Позицию при затылочных предлежаниях можно определить по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.

При тазовом предлежании - по крестцу плода, при лицевом - по расположению подбородка. При передней позиции затылочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания - к правой влагалищной стенке.

Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет такие особенности, что при прохождении через него доношенного плода образуются механические препятствия. Наружное измерение таза не всегда дает возможность выявить форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода можно установить только в процессе родов. Размеры таза - один из трех основных факторов, определяющих физиологическое течение родов. Другие немаловажные факторы - это размеры плода и нормальная родовая деятельность.

Вход в малый таз спереди образован верхним краем лобкового сочленения симфиза, сзади - вершиной промонториума, боковые границы - дугообразные линии подвздошных костей. Прямой размер малого таза определяется по величине диагональной конъюгаты - расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме составляет 12 см и более.

Полость малого таза спереди образована задней поверхностью лобкового симфиза, сзади - передней поверхностью крестцовых позвонков, а боковые стенки - седалищными костями. Поперечный размер полости малого таза в норме более 9 см. Это расстояние между седалищными остями определяют при влагалищном исследовании.

Выход из малого таза спереди находится в области нижнего края лобковой дуги, сзади - в области верхушки копчика, по бокам - между седалищными буграми. Поперечный размер малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах.

Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика.

Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об узком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех размеров малого таза.

Физикальное исследование является широко применяемой в сфере практической медицины методикой предварительной оценки состояния больного и постановки первичного диагноза. Процедура осмотра базируется на органах чувств специалиста и не подразумевает использования вспомогательных врачебных инструментов. В настоящее время физикальные методы исследования постепенно утрачивают свою актуальность ввиду инструментального и технического оснащения медицинских учреждений. Но в условиях отсутствия возможности применения таковых метод является единственным способом постановки диагноза.

Как проводится: особенности процедуры

Фактически вся процедура основана на сборе анамнеза и оценке внешнего состояния больного. Опытный специалист, проводящий осмотр, имея в распоряжении только указанные данные, может поставить соответствующий диагноз и прописать прием адекватной терапии. При отсутствии достаточного для диагностики количества данных проводится ряд дополнительных обследований, в том числе не физикальных, а инструментальных.

Осмотр пациента предусматривает визуальное и физическое обследование больного и включает ряд манипуляций, являющихся обязательными на догоспитальном этапе. В их числе называются следующие:

• Оценка сознания.
• Осмотр внешнего состояния кожных покровов и слизистых тканей.
• Аускультация.
• Перкуссия.
• Пальпация.

Осмотр практически всегда является предварительным этапом полного обследования, независимо от применения инструментальных методов и лабораторных исследований. Процедура позволяет получить основные объективные данные о состоянии, что в некоторых случаях является достаточным для начала проведения экстренной терапии.

Сознание

Первоначальным этапом физикального обследования является оценка сознания больного. При наличии ряда заболеваний психологическая составляющая нередко является наиболее важным моментом и требует обязательного терапевтического вмешательства. В противном случае существует вероятность нанесения пациентом травм самому себе ввиду неадекватной оценки реальности.

В сфере практической медицины принято различать четыре основных стадии патологии сознания, каждая из которых характеризуется набором определенных нарушений и некоторой дезориентацией в пространстве:

• Помрачение.
• Ступор.
• Сопор.
• Кома.

Первые три стадии нарушения сознания характеризуются, как правило, замедленной реакцией со стороны больного на происходящее вокруг либо полным отсутствием таковой. При этом лицо практически всегда находится в сознании. Кома характеризуется полным отсутствием сознания и является наиболее опасным состоянием, влекущим необратимые изменения.

Первым что врач обследует — сознание больного.

Указанные выше расстройства сознания отнесены к категории так называемых пассивных, тогда как существуют и противоположные варианты нарушений. В подобных ситуациях у человека не только отсутствует адекватная оценка происходящего вокруг, но также возможны проявления агрессии, стремление убежать и другое. Выявление подобных нарушений возможно именно при помощи физикального обследования.

Кожные покровы

Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек больного также может помочь при сборе анамнеза для постановки диагноза. Значительная часть заболеваний характеризуется наличием визуальных проявлений, в том числе появлением сыпи, покраснений, сухости и раздражений. В совокупности данные факторы физикального обследования и осмотра могут дать более полную оценку.

Дополнительные признаки

К числу дополнительных признаков, определяемых при осмотре методом физикального обследования, относят такие, например, как наличие или отсутствие отечностей и припухлостей, выражение лица, состояние лимфатических узлов. Каждый из указанных аспектов, определяемых визуально, имеет определенное значение при постановке предварительного диагноза.

Отсутствие визуальных признаков каких-либо заболеваний, а также сохранение сознания не являются показателем отсутствия патологий. Однако в подобных ситуациях для выявления заболевания и постановки предварительного диагноза требуются дополнительные способы, заключающиеся в более полном осмотре больного.

В этом случае особенности физикального и инструментального обследования заключаются в привлечении таких методик, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Данные способы осмотра больного позволяют провести более полное обследование и показывают точную и полную картину относительно его самочувствия, наличия или отсутствия возможных патологий.

При отсутствии визуальных признаков заболевания нет гарантий что пациент полностью здоров.

Пальпация

Пальпация представляет собой физический способ обследования, позволяющий специалисту получить достаточно четкую картину относительно патологий внутренних органов, а также их положения. Этот способ физикального обследования включает оказание непосредственного воздействия ладоней или пальцев специалиста на кожные покровы лица.

Давление и прощупывание внутренних органов позволяет выявить их болезненность, правильность анатомического расположения, возможную деформацию и другие признаки, не отнесенные к вариантам нормы. Есть два варианта пальпации: поверхностный и глубокий. Нередко эти виды физикального обследования используются в том случае, если повреждены внутренние органы или какая-либо мышца.

Перкуссия

В настоящее время перкуссия, нередко именуемая в быту «простукиванием», используется достаточно редко, что обусловлено появлением более совершенных методик. Кроме того, для определения состояния лица требуется идеальное владение техникой перкуссии, но на сегодняшний день количество таких специалистов физикального обследования существенно сократилось.

Метод базируется на осуществлении легких простукиваний, не причиняющих дискомфорт пациенту, и последующем анализе возвратных звуковых явлений. То есть элементарный звук может дать специалисту полную и четкую картину относительно состояния внутренних органов больного.

Физикальные методы обследования включают несколько основных разновидностей перкуссии, в числе которых перестукивания при помощи одного либо нескольких пальцев либо специальных инструментов. Преимущественно перкуссия применяется для первичного выявления патологий органов тракта пищеварения, легких и сердца.

Аускультация

Метод аускультации, более известный как метод прослушивания, подразумевает определение состояния внутренних органов исходя из производимых ими звуковых колебаний. В современной медицине нередко используются вспомогательные инструменты, ранее же подобный метод физикального обследования проводился без наличия таковых.

Метод аускультации основан на звуковых колебаниях внутренних органов.

Метод аускультации предусматривает выявление динамики в колебаниях звука, производимого внутренними органами, сравнение звуков, а также иные варианты определения наличия или отсутствия возможных патологий. Проведение данного осмотра практически всегда проводится в совокупности с иными, контактными методами физикальных исследований.

Анамнез

Расспрос и физикальное обследование больных могут помочь специалисту дать полную объективную картину относительно их состояния, выявить заболевания и возможные патологии. Причем именно расспрос или анамнез имеет в данном случае едва ли не первостепенное значение наряду с визуальным осмотром.

На основании устных данных больного врач может определить длительность протекания заболевания, его характерные особенности, этап и возможные осложнения. Кроме того, провести схожее исследование можно и посредством опроса лиц, находящихся в непосредственной близости от больного в течение длительного периода времени.

Однако сбор анамнеза как метод физикального обследования может быть неэффективным в том случае, если пациент находится в бессознательность состоянии и не имеет возможности озвучивания жалоб на собственное самочувствие. В этом случае физикальная терапия на догоспитальном этапе базируется исключительно на осмотре лица.

Большинство методов, в том числе аускультация и перкуссия, требуют соблюдения полной тишины в помещении, где проводится осмотр лица или иная физиотерапия. В противном случае не исключены некоторые ошибки и расхождения с реальным состоянием больного.

Несмотря на то, что физикальный способ обследования утрачивает популярность пропорционально развитию современных технологий, этот способ все же имеет право на существование. Специалисты, в совершенстве владеющие техникой физикального исследования, способны составить полную картину относительно состояния больного, не используя при этом вспомогательных инструментов и лабораторных методов исследования. В экстренных случаях своевременное применение данного вида осмотра может спасти пациенту жизнь.