Система кровообращения является одной из самых сложных и разветвленных во всем организме человека. В разных случаях и под действием ряда факторов может проявляться недостаточность артериального тока крови. В такой ситуации актуальными станут функциональные пробы при диагностике заболеваний сосудов, перечень которых огромен.
Методы при клапанном нарушении поверхностных вен
Самой распространенной является проба по Троянову-Тренделенбургу.
Человек, находясь в горизонтальном положении, поднимает вверх исследуемую специалистом конечность, в результате чего опорожняются ее поверхностные сосуды. После этого на верхнюю бедренную часть помещается жгут, сдавливающий вены.
Поверить то, что данное приспособление наложено по всем правилам, поможет проверка пульсации в периферических артериях дистальнее относительно места его закрепления. Далее человек выпрямляется вертикально. Жгут убирается и визуально фиксируется скорость наполненности в поверхностных бедренных сосудах.
При поступлении крови ретроградной волной можно говорить про клапанную недостаточность.
Часто назначается проба Гаккенбруха, в ходе которой человек пребывает в вертикальном положении. В месте сафено-бедренного анастомоза на проблемной конечности располагаются пальцы специалиста. После этого пациент должен выполнить несколько кашлевых толчков.
Если имеет место несостоятельность клапанов в поверхностных сосудах, специалист в ходе пальпации ощутит отчетливые толчкообразные движения. Они производятся кровяными массами по ходе следования поверхностных вен.
Известной является проба Шварца, во время которой человек располагается вертикально. При этом левая рука размещается на поверхностные сосуды нижней трети бедра.
Далее исследователь при помощи правой руки обеспечивает толчкообразные движения по ретроградному направлению. Это выполняется посредством поколачивания подкожного сосуда, находящегося в верхней бедренной части.
О чем говорит проведение функциональных проб таким способом? По отчетливости пальпаторного прощупывания образованной волны делается вывод про наличие клапанной недостаточности.
Мероприятия, определяющие нарушение в коммуникантных венах
Метод функциональной диагностики по принципу Претта II. Человек удобно располагается в лежачем положении. Далее его исследуемая конечность поднимается на высоту до достижения угла в 60°. Так происходит отток кровяных масс из поверхностных вен.
Врач аккуратно забинтовывает нижнюю конечность специальным эластичным полотном по направлению от пальцев и до бедренного участка (верхняя треть). Когда человек переходит в вертикальную позу, аналогичным бинтом затягивается вторая конечность от паховой части и по направлению к стопе.
Между забинтованными участками постоянно выдерживается промежуток не менее 10 см. Так постепенно снимается нижний бинт и наматывается верхний, исследуя все ногу. При появлении в свободном пространстве венозного узла можно утверждать про наличие коммуникативного нарушенного сосуда.
Стоит упомянуть про модифицированную пробу типа Барроу-Шейниса. Человек занимает горизонтальное положение, как и в вышеописанных случаях конечность поднимается вверх для обеспечения оттока кровяных масс из поверхностных вен.
После это профессионалом накладываются жгута в месте ниже и выше по отношению к коленному суставу, над лодыжкой, на верхней бедренной зоне. Заняв вертикальную позу, пациент выполняет процедуру по поднятию на носочки.
Это делается для сокращения мышечной массы на исследуемой ноге. Когда между перетянутыми линиями проступают венозные уплотнения, можно с уверенностью утверждать про нарушение состояния коммуникантных сосудов. Подобная функциональная диагностика – это отличный способ выявить патологию без инструментальных дорогостоящих процедур.
Обследование проходимости глубоких вен
Проведение пробы Пратта. Пациенту, расположившемуся на горизонтальной плоскости, при помощи эластичного полотна перебинтовывается пораженная конечность. После этого человек на протяжении часа выполняет медленную ходьбу. Если отсутствуют в забинтованной области болевые, распирающие ощущения, в глубоких венах происходит нормальное прохождение крови.
Описание маршевой пробы типа Дельбе-Пертеса. Заключается в вертикальном пребывании человека, которому в месте чуть ниже от коленного сустава закрепляется жгут, перехватывающий поверхностные сосуды.
Обследование верхних конечностей
Во время пробы Ратшова человек в вертикальном положении поднимает над головой руку, согнутую чуть-чуть в локте. В размеренном режиме на протяжении 30 секунд сжимает/разжимает пальцы. Побледнение ладоней и интенсивность данного процесса указывает на сбой кровяного течения в руках.
Выполнение пробы Боголепова требует вытягивания обеих рук перед собой в положении стоя. В этот момент специалист отмечает окрас на тыльной стороне кистей, степень расширенности вен. Далее одна рука опускается вдоль тела, вторая – поднимается вверх.
По истечению 30 секунд человек занимает исходное положение. Далее при помощи секундомера врач наблюдает изменениями оттенка кожи на тыльном покрытии кистей. Если патология в структуре сосудов отсутствует, а кровоток функционирует в нормальном режиме, изменения по кровенаполнению стабилизируются очень быстро (не более 1 минуты).
Если же имеет место венозная недостаточность, побледневшая кожа поднятой конечности и цианотичный кожный покров опущенной вниз руки восстанавливаются медленно. Чем большему поражению подвержены сосуды, тем медленнее медленней происходит данный процесс.
Показатели функциональных нагрузочных проб наглядно демонстрируют общее состояние кровообращения человека.
Так без специальных дорогостоящих методик и аппаратов определяется первичная венозная недостаточность в сосудах.
Что касается противопоказаний функциональных проб, они определяются специалистом во время первичного осмотра пациента.
Полезное видео: Как проходит диагностика вен
5346 0
При изучении анамнестических данных следует учитывать все этиологические факторы посттромботической болезни. Осмотр больной конечности необходимо производить обнаженной, в сравнении со здоровой и в вертикальном положении больного. Некоторые сведения о состоянии глубокой венозной системы конечности могут быть получены при проведении функциональных проб.
Функциональные пробы
Проба Мэйо-Пратта (Mayo-Pratt) заключается в следующем. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого конечность бинтуют эластичным бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит в течение 20-30 мин. Отсутствие в ноге неприятных ощущений при ходьбе свидетельствует о хорошей функции глубоких вен. Если при ходьбе появляются сильно распирающие боли в области голени, проходимость глубоких вен нарушена. Однако в клинической практике эта проба не нашла широкого применения, так как основана на субъективных ощущениях больного и не всегда может быть правильно выполнена.
Более достоверные сведения о состоянии глубоких вен дает маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes). Она выполняется следующим образом. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 мин или марширует на месте. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен полное опорожнение вен наступает в течение одной минуты (положительный результат пробы). Неполное опорожнение вен свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен (сомнительный результат). При непроходимости глубоких вен отмечается еще большее напряжение расширенных вен, появляется распирающая боль в голени (проба считается отрицательной). При сомнительном результате маршевой пробы в одной трети случаев возможны ошибки. Поэтому сомнительные и отрицательные результаты пробы служат показанием для флебографии.
Флеботонометрия
Измерение давления в венозной системе пораженной конечности дает возможность судить о характере гемодинамических нарушений. Венозное давление может быть измерено водным манометром Вальдмана и с помощью мингографа. В положении лежа в покое на одном уровне измерения давление в глубоких и поверхностных венах приблизительно одинаковое и колеблется в довольно широких пределах - от 6 до 25 мм рт. ст. Давление выше 25-30 мм рт. ст. свидетельствует или о переполнении кровью системы нижней полой вены, или об окклюзии глубоких магистральных вен. Венозное давление в покое при вертикальном положении больного колеблется от 70 до 150 мм рт. ст. в зависимости от места измерения. При измерении венозного давления в горизонтальном положении больного аппаратом Вальдмана давление в поверхностных венах тыла стопы в норме составляет 100-120 мм вод. ст. Подъем давления выше этих цифр свидетельствует о нарушении функции глубоких вен.
Более ценные сведения дает функциональная флеботонометрия, когда венозное давление измеряется с помощью мингографа в покое и при нагрузке (проба Вальсальвы, движение стопой, ходьба на месте и т.д.). Маршевая проба приводит к снижению давления в поверхностных венах здорового человека приблизительно на одну треть исходного уровня.
При реканализованных формах посттромботической болезни ходьба на месте дает быстрый подъем давления (систолический пик до 180 мм рт. ст.), связанный со значительным депонированием крови в глубоких венах и потерей тонуса стенок магистральных вен. Такое же быстрое падение давления до исходных цифр отмечается после прекращения ходьбы.
Венозное давление при распространенных окклюзиях магистральных вен характеризуется более высокими цифрами в горизонтальном и вертикальном положениях, медленным нарастанием давления до высоких цифр (систолический пик до 250 мм рт. ст.) при физических нагрузках и очень медленным возвратом к исходному уровню в конце упражнений.
Таким образом, функциональная флеботонометрия позволяет дифференцировать разные формы поражения глубокой венозной системы нижних конечностей.
Реовазография
Это исследование проводится в основном при сочетанном поражении артериальной и венозной систем конечностей. Целесообразность его выполнения определяется выбором метода лечения и необходимостью назначения соответствующей лекарственной терапии.
Ультразвуковые методы
Как показали исследования последних лет, диагностические возможности ультразвуковых методов во флебологической практике очень высокие (Г.И. Кунцевич, 1996 и 2004 гг.; А.Н. Веденский и др., 1996 г.; К.А. Абалмасов и др., 1996 и 2004 гг.; Н.Ф. Дрюк и др., 1996 г.; и др.). В зависимости от характера патологии задачи ультразвуковой диагностики могут варьировать от определения проходимости магистральных вен и оценки их клапанного аппарата до выявления причин рецидива варикозной болезни (В.Г. Гладких и др., 1995 г.; Г.Д. Константинова и др., 1996 г.; Т.В. Алекперова, 2003 г.; Е.П. Кохан и др., 2003 г.; Y.Y. Bergan, 1996 г.; и др.). Эти задачи решают ультразвуковая допплерография, дуплексное и триплексное сканирование. По достоверности полученной информации ультразвуковые методы не уступают традиционным ангиографическим исследованиям, а в ряде случаев могут их заменить. По данным P.M. Григоряна и соавт. (1995 и 1996 гг.) информативность дуплексного сканирования при варикозной болезни составляет 100%, при посттромботической - 92%.
Исследования проводятся чаще на аппаратах фирмы «Acuson 10М» (США), «Аlоса» (Япония), «Ultramak 4 Plus» (США). Ультразвуковые методы, как показали исследования многих авторов, позволяют определить степень проходимости магистральных глубоких и подкожных вен, состояние их стенок и просвета, характер и протяженность поражения клапанного аппарата, локализацию несостоятельных коммуникантных вен, оценить эффективность произведенной операции, в частности коррекции клапанной недостаточности глубоких вен (И.К. Заварина, М.Е. Саргин, В.Н. Дан, 1986 г.).
Дальнейшее совершенствование ультразвуковой аппаратуры и методик исследования расширит диагностические возможности методов и сделает их в большинстве случаев незаменимыми.
Флебография
Флебография относится к числу наиболее объективных методов оценки состояния глубокой венозной системы при посттромботической болезни. Она дает возможность получить полное представление о локализации, характере, протяженности поражения глубоких вен, функции клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен, а также о развитии коллатерального кровообращения. Однако несмотря на большую ценность этого исследования, флебографию не следует производить в тех случаях, когда хирург уверен в проходимости вен и имеет четкое представление о характере предполагаемого хирургического вмешательства. Даже при соблюдении всех правил выполнения флебографии можно получить серьезные тромботические осложнения.
Флебография показана:
- при сомнительных результатах функциональных методов исследования;
- для установления характера и локализации перенесенного тромботического процесса и выбора тактики хирургического лечения;
- с целью дифференциальной диагностики при отеках конечности неясной этиологии.
Противопоказания к исследованию:
- непереносимость иодосодержащих веществ;
- тяжелое общее состояние больного, исключающее хирургическое вмешательство;
- обострение заболевания, не позволяющее произвести операцию в момент обострения.
Выбор метода флебографии определяется задачами исследования. Дистальная восходящая флебография применяется для изучения проходимости глубоких вен голени, бедра и таза, функции их клапанного аппарата, состояния коммуникантных и глубоких вен. Проксимальная тазовая флебография (илиокавография) осуществляется при наличии клинических признаков поражения тазовых и нижней полой вен. Она выполняется чаще путем введения контрастного вещества через бедренную вену или притоки большой подкожной вены в верхней трети бедра. Бедренную вену можно пунктировать обычной внутривенной иглой или катетеризировать по Сельдингеру. Это наиболее надежный способ контрастирования тазовых вен. Более простой способ - катетеризация через маленький разрез одной из подкожных вен в верхней трети бедра. При показаниях выполняется двусторонняя пункционная или катетеризационная тазовая флебография. Впервые флебографию тазовых вен путем введения контрастного вещества в общую бедренную вену осуществил С. Olivier (1948 г.).
Вертикальная ретроградная флебография нижних конечностей применяется для определения состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей и решения вопроса о необходимости их коррекции при наличии несостоятельности. Ретроградная флебография была предложена в 1941 г. Дж. Люком (J. Luke). Она выполняется следующим образом. Бедренная вена пунктируется или катетеризируется на стороне поражения. На высоте пробы Вальсальвы в вертикальном положении больного вводится контрастное вещество. При дееспособных клапанах контрастируются общая бедренная вена и начальный сегмент поверхностной бедренной вены. При недостаточности клапанов глубоких вен ретроградное распространение контрастного вещества наблюдается до берцовых вен и ниже в зависимости от степени клапанной недостаточности. Верхний уровень окклюзии нижней полой вены определяется ее ретроградным контрастированием через систему верхней полой вены.
Дистальная функционально-динамическая флебография, которая в последнее время заслуженно получила наибольшее распространение, позволяет выявить не только морфологические изменения, но и функциональное состояние венозной системы конечности. Она выполняется на специально оборудованном столе при вертикальном положении больного в различных состояниях и положениях конечности.
Методика дистальной флебографии. Накануне исследования проводится проба на переносимость иодосодержащих препаратов. С этой целью в вену вводится 2,0 мл контрастного вещества. При непереносимости лекарства появляется тошнота, аллергический насморк, крапивница. Пункция вены тыла стопы - наиболее простой способ флебографии. Его применяют в тех случаях, когда нет отека стопы и вены достаточно хорошо выражены. При отеке стопы производится катетеризация одной из подкожных вен тыла стопы или задней большеберцовой вены, выделенной через разрез позади внутренней лодыжки. На стопе катетер целесообразно вводить в дистальном направлении вены, так как контрастное вещество при такой методике попадает непосредственно в глубокую венозную систему. Над лодыжками накладывается венозный жгут.
При выполнении функционально-динамической флебографии также катетеризируются вены тыла стопы или задняя большеберцовая вена. Затем столу придается наклонное или вертикальное положение. Флебоскопия и флебография проводятся с выполнением пробы Вальсальвы и с функциональными нагрузками на мышцы стопы и голени. Дистальная функционально-динамическая флебография с флебоскопией позволяет определить локализацию и характер поражения глубоких, коммуникантных и поверхностных вен конечности на всем протяжении, состояние клапанного аппарата и функциональные возможности мышечно-венозного насоса.
Внутрикостная флебография с введением контрастного вещества в пяточную кость применяется по строгим и ограниченным показаниям, когда имеются выраженные отеки и трофические нарушения в области лодыжек и на стопе.
Количество контрастного вещества, необходимого для заполнения вен одной конечности, составляет 40,0-80,0 мл 50%-ной концентрации. В конце исследования в венозное русло конечности вводится 200,0-300,0 мл физиологического раствора с 5000-10 000 ЕД гепарина. После флебографии конечность бинтуется эластичными бинтами, больному предлагают походить, если позволяет общее состояние. На 3-5 дней назначаются антиагрегантные препараты (аспирин 0,25 г 2 раза в сутки и другие) и подкожные инъекции гепарина по 2500 ЕД или по 5000 ЕД 2 раза в сутки в зависимости от массы тела больного и показателей коагулограммы.
Вены нижних конечностей здорового человека на рентгенограмме изображены нерасширенными, гомогенно контрастированными, с четкими ровными контурами, с хорошо выраженными клапанами на всем протяжении. Кровь из глубоких вен в поверхностные не переходит, глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Флебографическая картина глубоких вен при посттромботической болезни весьма характерна: глубокие вены умеренно извиты, их контуры неровные, видны «дефекты наполнения», клапанный аппарат глубоких и коммуникантных вен не выявляется. Отмечается также выраженная недостаточность коммуникантных вен, выражающаяся в рефлюксе контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные. При наличии язв наблюдается несостоятельность коммуникантных вен в месте расположения язвы. Выведение контрастного вещества из глубоких вен замедленно. При окклюзии глубоких вен окклюзированный участок вены контрастным веществом не заполняется (симптом «резинки» по Бауэру), т.е. создается впечатление, что вена как бы стерта резинкой. Контрастируется коллатеральная сеть, причем характер коллатерального кровообращения определяется уровнем и протяженностью окклюзии магистральных вен.
Лимфография
Лимфография проводится в тех случаях, когда необходимо выявить характер поражения лимфатических сосудов и, наряду с хирургическим вмешательством на венах, решить вопрос о целесообразности коррекции лимфооттока. Лимфангиографическое исследование осуществляется, как правило, одновременно с дистальной флебографией. Для контрастирования лимфатических сосудов применяются те же водорастворимые контрастные вещества (кардиотраст, уротраст, верографин, омнипак и др.), что и для флебографии. Окрашивание сосудов поверхностного медиального лимфатического коллектора производится внутрикожным введением 0,5-1,0 мл раствора метиленового синего (Эванса) на уровне первого межпальцевого промежутка непосредственно перед исследованием. На тыльной поверхности стопы под местным обезболиванием на 4-5 см проксимальнее первого межпальцевого промежутка делается разрез кожи в поперечном направлении длиной 2-3 см. Выделяется наиболее крупный лимфатический сосуд и пунктируется тонкой иглой. Далее в него медленно вводится 1 мл 0,5%-ного раствора новокаина, затем 5-6 мл контрастного вещества. Этого количества препарата достаточно для контрастирования поверхностного медиального лимфатического коллектора. Распространение контрастного вещества по лимфатическим сосудам иногда ощущается больными в виде легкого жжения. Снимки целесообразнее делать под контролем лимфоскопии. При отсутствии экрана снимки делают после окончания введения контрастного вещества и спустя 5-10 мин после этого в зависимости от выраженности индуративного процесса или степени нарушения лимфооттока. После окончания лимфографии через этот же разрез выделяется и катетеризируется подкожная вена для флебографического исследования. Глубокий лимфатический коллектор контрастируется через разрез позади внутренней лодыжки. Сосуды этого коллектора окрашивают путем внутримышечного введения синьки в пяточную область на 2-3 см ниже разреза. При одновременном контрастировании венозной системы конечности, глубоких и поверхностных лимфатических коллекторов выявляется их взаимоотношение, развитие коллатералей между лимфатическими сосудами.
В норме лимфатические сосуды ровные, с четкими контурами, гомогенно контрастируются, на всем их протяжении прослеживаются клапаны. В поверхностном медиальном коллекторе на голени имеется 6-7 сосудов, на бедре - от 8 до 12. Глубокие лимфатические сосуды в количестве двух-трех сопровождают глубокие вены, их диаметр несколько больше, чем у поверхностных. Клапанный аппарат также хорошо выражен. Клинические формы посттромботической болезни по характеру изменений в лимфатической системе отличаются друг от друга, но для всех форм характерны такие общие признаки, как расширение и извилистость лимфатических сосудов, увеличение их числа, развитие со временем клапанной недостаточности. В зоне индурации при индуративно-язвенных формах наблюдается экстравазация контрастного вещества в тканях, что является одной из причин прогрессирования индуративного процесса. Экстравазация обусловлена повышенной проницаемостью стенок лимфатических сосудов, гипертензией в венозной и лимфатической системе. Давление в лимфатических сосудах при посттромботической болезни повышается до 20-22 мм вод. ст. при норме 13-14 мм вод. ст. Область плотной индурации и язвы лимфатические сосуды часто обходят. Между сосудами много анастомозов. Анастомозы выявляются также между поверхностными и глубокими коллекторами, что свидетельствует о компенсаторно-приспособительной функции лимфатической системы при нарушениях венозного оттока. Лимфатические сосуды поверхностного медиального и латерального коллекторов повторяют ход расширенных подкожных вен и во время операции удаления большой и малой подкожных вен и операции Линтона повреждаются. Увеличение отечности голени и стопы в послеоперационном периоде может быть обусловлено нарушением лимфооттока и носит чаще временный характер. Соответствующая терапия со временем компенсирует отток.
Более выраженные изменения при посттромботической болезни отмечаются в глубоких лимфатических коллекторах. Расширение лимфатических сосудов и экстравазация контрастного вещества в тканях голени наблюдались нами у всех обследованных больных (И.К. Заварина, 1980 г.), причем отмечалось соответствие между описанными изменениями и степенью субфасци-ального отека.
Для вторичных нарушений лимфооттока по типу псевдослоновости характерно значительное увеличение числа и расширение лимфатических сосудов с развитием их клапанной недостаточности. При таких изменениях показана лимфангиэктомия одновременно с коррекцией венозного оттока.
Таким образом, данные лимфоангиографического исследования указывают на то, что нарушения лимфооттока имеют существенное значение в патогенезе развития симптомов посттромботической болезни и в определенной степени влияют на выбор лечебной тактики.
Флебосцинтиграфия
Метод радионуклидной флебографии применяется или как дополнение к рентгеноконтрастному методу исследования, или в тех случаях, когда прямая флебография по каким-либо причинам противопоказана. Радионуклидный метод позволяет получить изображение вен всей конечности, определить их проходимость, наличие и характер обходного кровотока, выявить патологический рефлюкс из глубокой венозной системы в поверхностную Исследование проводится на гамма-камере. Применяется препарат ТСМК-5, меченный Тс-99 м (макроагрегаты альбумина), активностью 200 МБк, растворенный в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Радиоактивный препарат вводится через подкожные вены тыла стопы дробно по мере этапного выполнения флебосцинтиграмм голени, бедра и таза. С целью повышения качества изображения глубоких вен конечности и таза нога бинтуется эластичным бинтом от стопы до верхней трети бедра.
При интерпретации радионуклидных флебосцинтиграмм следует учитывать то обстоятельство, что интенсивность изображения сосудов и ширина их просвета зависят не только от величины радиоактивного болюса, но и от скорости кровотока. Чем ниже кровоток, тем более интенсивным оказывается изображение сосуда, тем шире будет его просвет на флебосцинтиграммах. И наоборот, ускорение кровотока, например у места впадения в магистральные вены крупных венозных ветвей, приводит к ослаблению интенсивности изображения сосуда и видимому уменьшению его просвета.
Нормальная флебосцинтиграмма представляет собой полосу сцинтилляций, соответствующих магистральным венозным сосудам. Плотность сцинтилляций но ходу этой полосы не вполне равномерна. В области голени наблюдается сгущение сцинтилляций, вызванное суммацией изображения глубоких вен голени. В проксимальном направлении интенсивность изображения сосудов несколько снижается, хотя просвет их закономерно увеличивается. Подкожные вены, как правило, у здоровых людей не визуализируются.
При посттромботической болезни на флебосцинтиграммах облитерированные участки глубоких вен не видны, и на этом уровне выявляется коллатеральное шунтирование. В местах пониженного кровотока, задержки радиоактивного болюса перед частичным препятствием или вследствие возникновения волны ретроградного тока крови отмечаются зоны повышенной сцинтилляции. Этот участок сосуда на флебосцинтиграммах имеет не только усиленное изображение, но и представляется как бы расширенным. Нередко обнаруживается патологический сброс из глубокой венозной системы в поверхностную.
Исследование гемостаза
Гемостаз обусловлен сложной физиологической системой, представляющей совокупность и взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов и органов, принимающих участие в синтезе и разрушении факторов коагуляции. На процесс свертывания крови оказывают влияние различные агенты внешней и внутренней среды. Наиболее точное представление о состоянии гемостаза можно получить на основании полной коагулограммы.
Исследование системы гемостаза при посттромботической болезни имеет значение в определении характера лекарственной терапии и сроков хирургического вмешательства. У большинства больных данной патологией наблюдается гиперкоагуляция как в общем, так и в регионарном кровотоке, причем в последнем она выражена в большей степени. Гиперкоагуляция характеризуется укорочением времени свертывания крови, высоким уровнем фибриногена, положительной реакцией на фибриноген В, высокой степенью тромботеста, замедлением фибринолитической активности. Замедление фибринолитической активности при выраженной гиперкоагуляци объясняется снижением уровня местных факторов фибринолитической активности, в чем существенную роль играет венозная стенка. Важный диагностический тест в распознавании тромбофлебитического процесса представляет фибриноген В, который в норме не определяется. Другие показатели коагулограммы имеют меньшую диагностическую ценность - они или не изменяются, или незначительно отклоняются от нормы в сторону гиперкоагуляции.
Подводя итоги диагностическим методам исследования, следует отметить, что все методы исследования имеют вспомогательное значение. Основными в диагностике посттромботической болезни являются тщательно собранный анамнез и правильный осмотр больного. Существенную роль в постановке диагноза и определении лечебной тактики играют ультразвуковые методы исследования и флебография.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Указывает на клапанную недостаточность в венах. Лежа на спине больной поднимает ногу вверх. Поглаживания от стопы к паху способствуют опорожнению подкожных вен. Затем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную, не отнимая пальца, просят больного встать. У здоровых лиц наполнение подкожных вен происходит с дистальной стороны. Если для наполнения вен требуется более 2 сек, то проба протекает нормально. Если вена наполняется быстро снизу, имеется клапанная недостачность коллатеральных вен, следует тут же провести пробу Пертеса . Если после отнятия пальцев вены наполняются сверху вниз, проба считается положительной.
Проба Алексеева
Позволяет установить 3 степени недостаточности клапанов вен. Вначале проверяется проба Броди -Троянова -Трепделенбурга. Если она оказывается положительной, больного укладывают на спину, исследуемую конечность поднимают вверх и просят делать движения стопой в голеностопном суставе (происходит опорожнение венозной системы конечности). Затем у паха накладывают жгут до сдавления вен и артерий. После этого больной встает и опускает конечность в специальный сосуд, имеющий форму сапога, наполненный теплой водой, у верхнего края которой имеется отводная трубка для воды. Вытесненная вода измеряется в миллилитрах. Этот объем конечности отмечается (У). Затем быстро снимают жгут и ждут 15 сек. Кровь по артериям и венам (при клапанной недостаточности) устремляется вниз, объем конечности увеличивается и вытесняет воду, которую снова измеряют в миллилитрах. Это будет общий объем артерио-венозного притока за 15 сек (У 1). Дальше определяют только артериальный приток (объем капиллярно-венозного заполнения) за 15 сек. Для этого больного снова укладывают в постель. После опорожнения вен накладывают жгут до сдавлепия вен и артерий, ниже его — манжетку тонометра и устанавливают давление в 70 мм рт. ст. (для сдавлепия только вен). Затем больной встает, опускает ногу в сосуд, быстро снимает жгут. Через 15 сек измеряют объем вытесненной воды (У 2). Производят подсчет:
а) объем ретроградного венозного заполнения:
У = У 1 — У 2 мл крови за 15 сек;
б) объем скорости ретроградного венозного заполнения:
S = (У 1 — У 2) / 15 мл/сек;
в) объемы конечностей у людей всегда бывают разными. Для точности необходимо рассчитывать на 1000 см исследуемой конечности.
Определение сброса крови из артерий в варикозные вены
Определение сброса крови из артерий в вены при варикозном расширении производится следующими функциональными пробами:
1) определение насыщения венозной крови кислородом. Забор крови производится одновременно из кубитальной, варикозной вен и бедренной артерии. При наличии сброса содержание кислорода в кубитальной вене равно 50—60 %, в варикозно расширенной вене — 70—90 % (почти достигает уровня артериальной крови),
2) определение венозного давления в положении больного лежа. В норме в этом положении давление в кубитальных венах чаще равно таковому в варикозных венах. При сбросе крови из артерий оно бывает значительно больше, иногда в 2—5 раз превышая давление в кубитальной вене;
3) проба Пратта со шприцем: при прокалывании варикозной вены кровь алого цвета поступает в шприц под давлением, иногда пульсирующей струей (широкий анастомоз);
4) контрастная флебография в положении стоя. При наличии сброса наблюдается быстрое освобождение вен от контрастной массы;
5) артериография: в случае широких анастомозов она показывает почти одновременное заполнение артерии и вен;
6) определение скорости кровотока по венам; пробами с радиоактивными изотопами, хлористым кальцием , лобелином — они позволяют отличить варикозную болезнь, возникающую от недостаточности клапанов вен (замедление кровотока), от варикоза вследствие сброса крови из артерий в вены (ускорение кровотока). Указанные вещества вводят в вену у лодыжки в положении стоя.
Лобелиновая проба Фирта-Хижала
В положении лежа на поверхностные вены нижней конечности накладывается эластический бинт. В положении стоя в тыльную вену стопы вводят 1% раствор лобелина из расчета 1 мг на 1 кг веса больного и отмечают время появления кашля. В течение 45 сек больной стоит спокойно. Если кашель не появится, то больному предлагают сделать на месте несколько шагов и снова выжидают 45 сек. При отсутствии кашля больного укладывают на спину, а ногу высоко поднимают.
В норме, при хорошей проходимости глубоких вен, ответная реакция на введение лобелина появляется в первые 45 сек или сразу после того, как больной сделает 2—3 шага. Появление кашля в положении лежа с приподнятой ногой указывает на затруднение оттока по глубоким венам.
Маршевая проба Делбе-Пертеса
В положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем больному предлагают пройти. Если клапаны коллатаралей, соединяющих поверхностные вены с глубокими, функционируют и глубокие вены проходимы, то застойные вены опорожняются.
Пратта проба
После измерения окружности голени больного укладывают на спину, поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу от пальцев стопы накладывают эластический бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают 10-минутную ходьбу. Появление болей в течение этого времени указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также указывает на непроходимость глубоких вен.
Куянова пассивная пальцевая проба
В положении стоя сдавливается ствол расширенной большой подкожной вены. Не отнимая пальцев, больного с поднятой ногой под углом в 60—80 ° укладывают на кушетку. При проходимости глубоких вен кровь моментально полностью покидает расширенную вену, по ходу которой образуется бороздка западения.
Куянова активная пальцевая проба
В положении стоя больному пальцем сдавливают ствол большой подкожной вены. Затем, стоя па здоровой ноге и опираясь на какой-либо предмет, в темпе шага больной производит 15—20 сгибаний и разгибаний в коленном суставе больной ноги. После прекращения движений в случаях полной проходимости глубоких вен наступает запустевание расширенной подкожной вены.
Иванова проба
Больной стоит па кушетке. Ждут пока варикозно расширенные вены наполнятся кровью . Затем усаживают больного так, чтобы голени не изменили вертикального положения. Несмотря на сохранившееся вертикальное положение голени, варикозно расширенные вены спадутся.
Ортостатическая проба
Больной отдыхает в постели в течение 0,5—1 часа. Снизу вверх ему бинтуют ноги эластическим бинтом. Многократно считают пульс и измеряют артериальное давление, затем больной встает, ему повторно считают пульс и измеряют давление. Через 5 мин бинты снимают, в результате чего артериальное давление скачкообразно снижается и больной при этом жалуется на головокружение. Результат пробы позволяет решить вопрос о необходимости ношения эластических чулок.
Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса
Больной ложится на спину и поднимает ногу. После опорожнения подкожных вен накладывают 3 жгута: вблизи паховой складки, на середину бедра и ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое набухание вен до снятия жгутов на каком-либо участке конечности указывает на наличие в этом отделе перфорирующих вен с недостаточностью клапанов. Быстрое заполнение варикозных узлов на голени указывает на наличие измененных перфорирующих вен ниже жгута.
Тальмана проба
Жгут длиной в 2—3 м из мягкой резиновой трубки накладывают снизу вверх на поднятую ногу в положении лежа на спине. Расстояние между витками жгута — 5—6 см. Больной встает. Появляющиеся варикозные узлы указывают на наличие в данном участке перфорирующих вен. Затем снимают жгут снизу вверх, отмечая новые участки перфорирующих вей.
Майерса проба
На уровне колена нога охватывается рукой исследующего, кончики пальцев помещаются на большой подкожной вене и последняя прижимается к внутренней поверхности мыщелка бедра. Кончики пальцев другой руки располагаются на вене в паховой области или ниже голени. После удара по вене второй рукой — первая ощущает силу тока крови . По мнению автора, с помощью этой пробы можно судить о калибре сосуда и состоянии клапанов вен.
Мэйо проба
В положении лежа, в верхнем отделе бедра накладывают жгут, сдавливающий только подкожные вены, и затем нога бинтуется резиновым бинтом от пальцев до паха. Если при длительной ходьбе (от 0,5 часа и больше) появляются сильные боли и утолщение голени, то глубокие вены непроходимы.
Морнера-Окснера проба
По существу она является модификацией пробы Пертеса , состоит из 3 проб: жгут во время ходьбы должен быть наложен первый раз в верхней трети бедра; второй — в средней трети бедра и третий раз — в нижней трети бедра. Применяется еще перемещение жгута. Получается возможность выявить и установить локализацию коммуникационных вен с недостаточностью клапанов, а также определить проходимость глубоких вен.
Шварца проба
Больной стоит так, чтобы варикозные узлы были максимально растянуты. Врач кладет одну «слушающую» руку на верхний конец большой подкожной вены, а пальцем другой руки наносит легкие толчки по узлам внизу. Передача толчка говорит о недостаточности клапанов. определяется пальцами, положенными на расширенные вены.
Сикара симптом
Больному предлагают покашлять в положении стоя. При недостаточности клапанов в большой подкожной вене видна на глаз волна.
Астрова симптом
Служит дифференциальным симптомом диагностик между бедренной грыжей и варикозным узлом. После вправления узла ниже его прижимают большую подкожную вену. Если это вправимая бедренная грыжа — узел остается, если это аневризматический узел большой подкожной вены — узел исчезает и появляется вновь после прекращения прижатия вены.
СИНДРОМЫ
Крувелье-Баумгартена синдром
Резкое расширение вен передней брюшной стенки, спленомегалия , умеренный цирроз печени . Прослушивается шум в области пупка. Боли локализуются не только в стопах и голенях, но и часто, что очень характерно, в бедрах, ягодицах и поясничной области. Нередко развивается тяжелая форма перемежающейся хромоты . Характерны для синдрома: кожа конечности цвета слоновой кости, отсутствие оволосения на нижней трети бедра.
БОЛЕЗНИ
Болезнь Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки
Характеризуется сбросом артериальной крови в вены через артерно-венозные анастомозы сетевидного характера. Это является основной причиной варикоза.
Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова
Сброс артериальной крови в вены через артериально-венозные анастомозы более крупного калибра, чем при болезни Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки.
По данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы венозных нарушений встречаются настолько часто, что входят в список «болезней цивилизации». Поэтому значимость этого направления в медицине неоспорима.
Функциональные пробы в флебологической практике
Чтобы определить причину болезни, связанной с венами, современная медицина использует функциональные пробы и инструментальные методы. Первый вид исследования широко используется в настоящее время и дает гарантированные результаты, опираясь на которые происходит дальнейшее лечение пациента.
Пробы и специфические симптомы дают возможность исследовать изменение показателей функций различных систем организма и, опираясь на данные об этих изменениях, оценить степень тяжести заболевания, нагрузку, реакцию организма на определённое воздействие, его компенсаторные возможности.
Функциональная проба призвана изучить реакцию определенной системы на воздействие какого-то фактора, чаще всего это физические нагрузки. Любые функциональные пробы начинаются с определения исходных данных исследуемых показателей венозной системы.
Затем сравнивают их с такими же показателями сразу или после воздействия определённого фактора и до состояния покоя. Эти данные и определяют характер и длительность лечебных мероприятий.
Если клиническая проба выполнена в соответствии с правилами и квалифицированным специалистом, то можно точно определить диагноз у большинства пациентов, имеющих патологии вен. Квалификация врача имеет большое значение, т.к. для взятия функциональных проб требуется специальный навык.
Все известные современной медицине функциональные пробы можно разделить на три категории:
- для определения проходимости глубоких вен;
- оценка клапанной недостаточности поверхностных вен;
- изучение клапанной недостаточности коммуникативных вен.
Назначение каждой клинической пробы проводится с целью анализа венозного состояния какого-либо вида из вышеупомянутых категорий.
Оценка состояния глубоких вен
Клинические пробы на проходимость глубоких вен:
Пробы, определяющие несостоятельность поверхностных вен
Проба считается наиболее распространенной.
Пациент лежит на спине, опорожняет вены поднятием ноги. Конечность поглаживается рукой от стопы к району паха, тем самым освобождая вены от крови. После этой процедуры вену занимают жгутом или надавливанием пальца в самом верхнем участке. Далее проводят пятнадцатисекундное наблюдение за пораженными венами, после того как больной стал на ноги.
Результат можно интерпретировать по четырем признакам:
- Отрицательный результат . Большая подкожная вена быстро заполняется кровью в течение 5-10 секунд и после устранения жгута её степень наполнения не увеличивается. Результат указывает на то, что клапана перфорантных вен несостоятельны.
- Нулевой результат . Если, независимо от снятия жгута, кровь заполняет вену постепенно и медленно, то можно говорить о том, что состоятельность поверхностных и перфорантных вен не вызывает сомнений.
- Положительный результат . Если после того, как пациент стал на ноги и ему сняли жгут, большая подкожная вена быстро наполняется, это говорит об общей недостаточности клапанов этой вены.
- Двойной положительный результат . Вена при этом заполняется быстро и после удаления жгута степень её наполнения увеличивается. Это свидетельствует о том, что большая подкожная и клапанная вена не в порядке.
Иные пробы этого плана:
Оценка клапанной недостаточности коммуникативных вен
С этой целью берутся пробы:
Диагностика при трофических язвах
Поэтому для диагностики применяют маршевую пробу, Мейо-Пратта, Шварца, Алексеева-Богдасарьяна, выявляются симптомы Хоманса и Мозеса.
Кашлевый симптом Гаккенбруха отчётливо характеризует тромбофлебит, т.к. при кашле возникает боль в ногах.
Пробы с целью определения венозной недостаточности
Характеризует первую стадию варикозного расширения вен. Болезнь может локализироваться в поверхностных, глубоких венах или в обеих.
Обследование включает 3 задачи: узнать о том, насколько расширены подкожные вены, проанализировать состояние глубоких (функциональное и анатомическое), определить, где расположены коммуникативные вены с несостоятельностью. Исходя из этих задач, выполняются любые пробы из вышеперечисленных, которые врач посчитает нужными провести.
Оценка состояния вен при подозрении на варикоз
При варикозе используют множество функциональных проб, но есть наиболее результативные. Чаще всего используются: проба Троянова-Тренделенбурга, Мейо-Претта, Дельбе-Пертеса, Пратта — 2.
Пробы для диагностики варикоцеле
Характеризуется патологическим состоянием вены семенного канатика в результате неправильного функционирования яичка. Изначально болезнь протекает бессимптомно и распознать её можно только с помощью пробы Вальсальвы. Иногда проводится кашлевый тест (проба Геккенбруха- СикаСикара).
Функциональные пробы могут допускать погрешности, поэтому специалисты используют на ряду с ними другие , называющиеся «инструментальные» (ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидная и , клиренс — метод и др.).
После клинических проб, показывающих степень клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, коммуникативных вен и проведения других необходимых исследований, складывается окончательный анамнез. И только после этого может быть назначено индивидуальное лечение.