Обезболивающие препараты после операции на кишечнике. Наркотические обезболивающие средства после операций

Во время хирургического вмешательства повреждаются ткани, мышцы, кости, поэтому человек ощущает боль. Обезболивающие препараты после операции помогают избавить человека от боли, что благотворно влияет на процесс восстановления.

Всякая операция является огромным стрессом для человека, а особенно такого, у которого болевой порог низок. Послеоперационный период обязательно сопровождается значительными болями, это нужно понять, но вот терпеть их не нужно. Поэтому после процедуры обязательно требуется назначение мощных анальгетических средств, которые помогут улучшить самочувствие человека и сделать период восстановления более кратким и эффективным. Болеутоляющие таблетки, которые имеются в каждом доме, здесь вряд ли помогут. Непосредственно после операции обычно используются сильные обезболивающие уколы, а в дальнейшем врач может назначить препараты для обезболивания в таблетках.

Способы обезболивания

В послеоперационный период возможно использование нескольких видов анальгезирующих средств:

Наиболее легким и удобным является пероральный способ. Когда используется эпидуральный катетер, человек может испытывать боль, возможно возникновение неприятных ощущений, иногда развивается воспаление близлежащих тканей, но бывают случаи, когда этот метод просто необходим.

Суть этого метода заключается в том, что анальгетик вводится с помощью пункционной иглы в область спинного мозга, а затем присоединяется катетер. Часто применение этого метода сопровождается неприятными ощущениями:

• тошнотой и рвотой;
• головной болью;
• падением артериального давления;
• слабостью в ногах.

Наименее часто побочные эффекты наблюдаются, когда используется анестезирующий гель или мазь.

Таблетки помогают снять болевые ощущения примерно через полчаса, тогда как обезболивающие уколы после операции оказывают свое действие уже в течение 2-3 минут. Поэтому, для того чтобы снять боль после операции, врачи назначают инъекции. Мази и гели чаще используются в качестве дополнительного средства.

Наиболее современным методом является автоанальгезация, но для того чтобы использовать его, медицинское учреждение должно обладать соответствующей материально-технической базой. При этом способе для подачи в кровь анальгетиков используется инфузионный насос. Он имеет кнопку, с помощью которой больной может самостоятельно регулировать количество поступившего лекарства.

Препараты снимающие боль

Современные анальгетики делятся на 2 основные группы – они могут быть наркотическими и ненаркотическими. Наркотические средства бывают:

• на основе природных веществ;
• полусинтетические;
• синтетические.

Эти средства обладают рядом отличительных особенностей:

Но эти препараты высокоэффективны как сильные обезболивающие средства. Если правильно подобрать дозу и применять их непродолжительное время, риск возникновения побочного действия минимален. Наркотические средства аптеки отпускают исключительно по специальному рецепту врача.

У ненаркотических препаратов обезболивающий эффект выражен намного меньше, но они оказывают также противовоспалительное и жаропонижающее действие, что немаловажно сразу после операции. Но, кроме несомненной пользы, эти средства способны при неправильном использовании нанести и вред. Их побочные действия – негативное влияние на слизистую оболочку желудка и кишечника, почки.

Наркотические болеутоляющие средства

Одним из наиболее сильных наркотических анальгетиков является Морфин. Инъекция этого препарата практически полностью избавляет человека от любой боли. Морфин снимает боль через несколько минут и действует в течение 5 часов.

Морфин – это мощный анальгетик, с которым другие препараты не могут конкурировать. Поэтому обычно сразу после операции назначаются более легкие средства, и только в случае их недостаточной эффективности используется Морфин. Для его применения имеются серьезные противопоказания:

• тяжелые дыхательные и печеночные патологии;
• эпилепсия;
• сильное алкогольное опьянение.

Морфин выпускается в форме уколов и таблеток, эффективность которых практически одинакова.

Морфин в числе других составляющих входит в состав такого препарата, как Омнопон. Это средство имеет такой же сильный анальгезирующий эффект, как и Морфин. Его отличие – в меньшем количестве побочных эффектов. Выпускается он только в форме инъекций.

Промедол – синтетический аналог Морфина. Эффект обезболивания выражен несколько слабее, длительность воздействия меньше, чем у Морфина. Побочные действия он имеет практически такие же, за одним исключением – меньшее угнетение дыхательного центра. Поэтому Промедол используется в случаях, если применение Морфина невозможно, например, когда у больного имеется тяжелая дыхательная недостаточность. Промедол выпускается в таблетках и в ампулах для инъекций.

Еще одним синтетическим опиатом является Трамадол. Он имеет сильный анальгетический эффект, отличается продолжительностью действия – около 8 часов. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций, они обладают практически равным эффектом. Отличительная особенность Трамадола: при его применении почти не развиваются побочные эффекты. Противопоказан он лишь при сильном алкогольном опьянении и его использование запрещено беременным женщинам.

Ненаркотические анальгетики

Эти препараты значительно слабее снимают боль, чем наркотические аналоги. Поэтому в первое время после операции их не используют. Сначала назначаются инъекции опиоидов, а затем, по истечении некоторого времени, используются средства в таблетках.

Обезболивающие таблетки Диклофенак оказывают свое действие примерно через 30 минут. Препарат обладает хорошей всасывающей способностью, благодаря чему его анальгезирующий эффект может проявиться в любом органе. Золотой стандарт – так вполне оправданно называют это средство среди аналогов.

Обычно сначала назначают инъекции препарата, постепенно совершается переход на таблетированную форму лекарства.

У Диклофенака есть один серьезный недостаток – широкий спектр побочных действий. Если его применять в течение длительного времени, поражается слизистая оболочка пищеварительного тракта, может возникнуть язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Меньшим побочным действием обладает Нимесулид. Это более современное средство, отличающееся большей безопасностью. Болеутоляющие свойства почти равны Диклофенаку, однако Нимесулид обладает более продолжительным сроком действия. Но препарат не выпускается в форме инъекций, а только в таблетках. Поэтому непосредственно после операции его применение неоправданно. Если использовать средство длительное время, риск возникновения побочных эффектов увеличивается.

Наиболее современным, надежным, безопасным и удобным из обезболивающих средств является Рофекоксиб. Он выпускается, кроме таблеток, также в ампулах. Поэтому его часто используют в первые дни после операции. Огромным плюсом препарата является то, что он практически безопасен. Он не воздействует на пищеварительную систему, поэтому даже пациенты, имеющие язвенную болезнь, могут принимать его без опаски. Он отличается длительностью воздействия, хорошо уменьшает болевые ощущения.

Препараты, имеющиеся в каждом доме

Средства из этой группы можно без рецепта приобрести в аптеке, и наверняка они имеются дома у каждого человека. Конечно, эффективность их довольно спорна, так как они обладают слабыми анальгезирующими свойствами. Но если после операции прошло уже некоторое время, человек выписан из стационара, возможно применение и этих анальгетиков для снятия остаточных слабых послеоперационных болей.

К таким препаратам относится Кетанов. При его назначении существуют определенные ограничения. Например, его не должны принимать дети до 16 лет, беременные и кормящие женщины, люди, страдающие астмой, язвой желудка и некоторыми другими заболеваниями. В остальном же препарат довольно эффективен.

Когда человек испытывает крайне сильные и стойкие болевые ощущения, то применяют различные средства разного уровня эффективности, чтобы эту боль облегчить. Дискомфорт может быть при какой-либо сильной болезни, например, при онкологии, а также после операции, при лечении тех или иных зубов и так далее. Один из наиболее простых и прямолинейных методов обезболивания является укол.

Почему важны инъекции?

Укол для снятия болевых ощущений играет важную роль. Это не просто метод, как при лечении облегчить страдания человека, это ещё и метод, как минимизировать различные осложнения – иначе, например, может произойти потеря сознания или проявиться болевой шок. Для каждой ситуации, для каждого подвида болевых ощущений могут применяться разные средства.

Стоматология

При лечении зубов инъекции применяются почти что в обязательном порядке, потому что часто могут возникнуть ситуации, когда нерв находится близко к поверхности зубов, а потому он бывает задет. При лечении такого зубов, а также до и после операции, производимой на них, применяются препараты, которые содержат:

• лидокаин;
• артикаин;
• мепивокаин.

Реже для устранения болезненного ощущения у зубов применяются и другие инъекции, но этим наиболее распространённые.

Онкологические заболевания

Когда у человека имеется некая форма онкологии, то требования, налагаемые на инъекции, возрастают. Уколы должны быть особенно сильные, потому так важно подобрать оптимальное средство, укол которого поможет человеку справиться в рамках его проблемной ситуации.

Когда имеется одна из форм онкологии, то наиболее распространённые препараты, что назначаются человеку – это средства на основе кеторолака, например, это бывает Кеторол, укол которого эффективно избавит от боли. Он же может применяться и при иных разнотипных ситуациях, как пример, при остеохондрозе, после операции, при невралгии, ожогах, переломах и т.д.

Реже врачи могут при онкологии выписать наркотические препараты, например, Гидрохлорид морфина, укол которого будет очень сильным. Наркотические препараты – самые эффективные, но, бесспорно, и самые опасные.

Операция

После операции может применяться как вышеупомянутый Кеторол, так и Кетонал, в основе которого находится кетопрофен, действие которого не только анестезирующее, но и противовоспалительное и жаропонижающее. При некоторых разнотипных случаях, например, при родах, также в период лактации и при излишне юном возрасте, его назначать нельзя, но всё же при операции это, возможно, самое лучшее средство.

Месячные

Порой во время месячных бывает просто нестерпимая боль, причём, иногда это не является нормальным. Интенсивность болезненных ощущений после и во время месячных бывает ну очень высока. Потому порой не обойтись без подбора обезболивающих, которые помогут во время месячных чувствовать себя намного лучше.

Но врачи часто утверждают, что при месячных лучше не прибегать к излишне интенсивной анестезии. Могут применяться обычные обезболивающие, употребляемые внутрь, например, «Но-шпа». Этот же препарат может вводиться в виде инъекции, существует его специальная инъекционная форма, идеально подходящая для месячных. Реже во время и после месячных вводятся какие-либо препараты на основе кеторолака.

Прочее

Почти что все ситуации, от онкологии до сложной хирургической операции или лечения зубов, покрывают формы кеторолака, кетопрофен, а также диклофенак. Иногда применяют обезболивающие капельницы. Обычно капельницы делаются на основе новокаина, но иногда капельницы могут содержать в себе и другие препараты. Чаще всего капельницы ставят при остеохондрозе, но и в других ситуациях часто предпочитают поставить не обезболивающий укол, а какие-либо капельницы, которые есть в многообразии.

Уколы на дому — обзор цен и качество от профессионалов
Прививочный сертификат что включает документ

После операции геморроя потребуется определенное время обезболивать поврежденные участки тканей. Поскольку наиболее эффективными являются локальные средства, обычно назначаются именно местные обезболивающие - мази, свечи.

На то, насколько успешно будет проведено оперативное лечение геморроя, влияют многие условия. Если доктором назначается хирургическая терапия заболевания, это сигнализирует о том, что недуг на очень запущенном этапе своего развития, при котором консервативные варианты лечения оказались малоэффективными, поэтому требуются радикальные варианты лечения.

Эффективные инвазивные вмешательства не дают гарантии на полное избавление от проблем с венозной системой. После больному назначаются врачебные рекомендации, которые предполагают применение медикаментов:

Врач проктолог Лобанов:

Больше 30 лет моей практики, показали, что чудес при лечении геморроя не бывает, и в тоже время, есть средства которые могут помочь очень многим с этой деликатной проблемой.

• мазей;
• суппозиториев;
• таблетированных средств.

Правильное использование анестетиков и иных предписаний напрямую повлияет на сроки восстановительного времени и длительность восстановления после операции геморроя.

Ключевыми направлениями реабилитации после операции удаления геморроя выступают:

1. Повышение скорости регенерации поврежденных тканей анального участка, которые пострадали от операции.
2. Избавление от воспалительных реакций. Предупреждение возникновения нагноений и отечности.
3. Предотвращение кровоточивости ран сразу после операции по удалению геморроя.
4. Предупреждение накапливания фекалий в полости толстого и тонкого кишечника, соответственно, появление запоров.
5. Устранение болевого синдрома после операции по геморрою.

В состав медикаментов, которые применяются для лечения геморроя после операции, входят природные составные элементы, которые помогут остановить кровь, ликвидируют микробы, снимут воспаление и раздражение. Если боль очень интенсивная, доктор применяет анальгетики (Кетанов, Найз, Нимид, Диклоберл и др.).

Врач проктолог Колесова:

Геморрой это серьезное заболевание, которое причиняет много беспокойства, к счастью, есть средства которые помогают как снять симптомы, так и помогают исцелится. Одно из них...

Использование любых медикаментозных препаратов, которые не согласовывались с лечащим доктором, категорически запрещается. Период восстановления после проведения операции напрямую обусловлен тем, какой радикальный метод выбран для избавления от геморроя.

Восстановительный период в среднем длится до полутора месяцев. В том случае, если хирургическое вмешательство открытое, для полной реабилитации потребуется не менее двух месяцев. Если вмешательство проводилось не инвазивное, срок восстановления сокращается до трех недель.

Какие мази используют после операционного лечения

После операции геморроя чтобы обезболить область заболевания, применяются такие средства, как мази. Подобные лекарства помогают в том, что оказывают обезболивающее, антивоспалительное, противомикробное и анестетическое действие.

К ним относится мазь Левомеколь. С помощью его щадящего, но эффективного воздействия, происходит быстрое восстановление и заживление после того, как была проведена операция.

Левомеколь, благодаря мягкому воздействию, назначается даже женщинам в период вынашивания ребенка, поскольку не впитывается в кровяную жидкость и действует локально. Левомеколь прекрасно устраняет болезненные ощущения, снижает интенсивность воспалительных процессов, избавляет от гнойного инфекционного процесса.

Лекарства в форме выпуска мазь являются эффективными для локального применения. Одной из самых результативных является мазь Релиф. Она помогает восстановиться и устранить боли после операции на геморрой. Разновидность мазей и количество нанесений определяется лечащим доктором.

Еще одной противовоспалительной мазью является Троксевазин. Она может быстро убрать болезненные ощущения. Также с ее помощью устраняется отечность, воспалительный процесс после того, как были удалены варикозные наросты в ректальной области.

Другие обезболивающие препараты

Какие обезболивающие применяют после операции на геморрой – такой вопрос является актуальным для тех людей, которые перенесли удаление образований или малоинвазивные методы лечения.

Для того чтобы купировать интенсивные болевые ощущения, сразу после проведения хирургического лечения и в постоперационный период целесообразно использовать обезболивающие средства. Наиболее распространенными и одними из самых эффективных являются ректальные обезболивающие суппозитории. Они действуют локально:

1. Суппозитории Анестезол – их действие направлено на то, чтобы купировать боль, предотвратить появление запора. Применение этих свечей помогает заживить трещинки в анальном отверстии. Благодаря этим суппозиториям восстановление происходит значительно быстрее.
2. Прокто-Гливенол назначается для купирования интенсивных болезненных ощущений, это хороший анестетик. Ключевой задачей этого препарата является усиление тонуса стенок венозной и сосудистой системы, а также устранение воспалительных реакций.
3. Свечи Релиф являются универсальными и для лечения геморроя и для того, чтобы ускорить восстановление в постоперационный период. Такое средство призвано обезболивать на время лечения и восстановления.

Помимо свечей, другой обезболивающий лекарственный вариант – таблетированные средства, которые призваны устранить боль, воспалительные процессы, повысить тонус венозных и сосудистых стенок. Среди них можно выделить искусственные (Флебодиа, Детралекс, Венарус) и растительные (Асклезан, Пайлекс).

Такие лекарственные средства назначают для улучшения циркуляции кровяной жидкости, для предупреждения застойных явлений, для тонуса стенок вен и сосудов, чтобы избавиться от болевого синдрома и отечности.

Уже на следующий день неприятные ощущения становятся меньше. Любые лекарства должны использоваться только после предварительной консультации лечащего врача и коррекции схемы лечения.

В том случае, если боль очень сильная, если другие методы неэффективны, используются обезболивающие уколы, инъекция вводится непосредственно в область прямой кишки. После введения лекарственного средства боль исчезает практически спустя несколько минут, после всасывания препарата в ткани.

Слабительные препараты

Во время восстановительного периода в постоперационное время нередко наблюдаются застойные явления – скопление фекалий в толстом кишечнике.

Для того чтобы свежие рубцы после хирургического лечения не травмировались твердыми каловыми массами, врачами рекомендуется назначение слабительных препаратов в постоперационный период.

Наиболее результативными выступают такие препараты:

1. Дюфалак – с помощью содержания в составе средства лактулозы происходит мягкое опорожнение кишечного тракта, фекалии размягчаются и выводятся мягко, без травм слизистой.
2. Мал Пар – это лекарство содержит в своем составе жидкий парафин и гидроксид магния. Он оказывает мягкое слабительное действие, прекрасно устраняет запоры, в том числе и хронические.
3. Одним из натуральных средств для устранения запоров является трава сенны. Из нее готовят отвар или настой.

Такие средства тоже должны назначаться только лечащим доктором, параллельно проводится корректировка рациона, который является немаловажным фактором при лечении геморроя и в период восстановления после операции.

Бабаянц А.В., Котаев А.Ю., ММА имени И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва

Борьба с болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде. Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.

В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования, проведенные в разных странах, выявили недостаточную анальгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных . Поэтому знание современных принципов обезболивания после операции имеет большое практическое значение.

Этапами адекватного обезболивания являются:

1. Предоперационная оценка интенсивности и длительности болевого синдрома (табл. 1, табл. 2) .

Таблица 1 . Факторы, влияющие на интенсивность болей и выбор анальгетиков после операции

Таблица 2 . Влияние оперативного вмешательства на длительность обезболивания после операции

1. Построение плана лечения боли (анальгетик(и), пути введения, частота и т.д.) (табл. 3) .

Таблица 3 . Лекарственные препараты, применяемые для лечения острой боли

* Метамизол натрия применяется в России, однако в ряде стран запрещен в связи с токсичностью.

1. Лечение боли .
2. Послеоперационная оценка эффективности обезболивания (для корректировки плана лечения боли при недостаточном обезболивании).

Для определения качества обезболивания после операции наибольшее распространение получила визуальная аналоговая шкала (рис. 1) . Больной ставит на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли. Обезболивание признается адекватным, если больной не отмечает болей в покое, а при движении, кашле возникает умеренная боль, не ограничивающая их.

Рис. 1 . Визуальная аналоговая шкала

Опиоидные анальгетики реализуют свое действие через опиатные рецепторы, расположенные на спинальном и супраспинальном уровнях, и являются основной группой лекарственных средств для лечения боли в послеоперационном периоде.

В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые . Увеличение дозы опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными реакциями (сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания), поэтому в настоящее время признано, что монотерапия опиоидными анальгетиками не всегда достаточно эффективна, а иногда даже опасна.

Кроме того, при традиционном подкожном и внутримышечном введении трудно поддерживать оптимальную концентрацию опиоидов в плазме, что может сопровождаться либо угнетением дыхания, либо недостаточным обезболиванием. Болюсное введение опиоидных анальгетиков интратекально или эпидурально обеспечивает хорошее обезболивание до 24 часов, однако даже небольшие дозы вводимых препаратов (в десятки раз меньше, чем при внутримышечном введении) могут сопровождаться побочными и токсическими эффектами.

Трамадол (Трамал) — это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала.

В отличие от других опиоидных агонистов трамадол имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная трамадолом, полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонин- и адренергической систем. Т.е. по механизму анальгетического действия трамадол не полностью идентичен другим опиоидным агонистам.

Анальгетический потенциал трамадола по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола, т.е. трамадол принадлежит к анальгетикам, предназначаемым для лечения боли сильной и умеренной интенсивности.

В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием Трамала в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО 2 в выдыхаемом воздухе.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия связан с ингибированием циклооксигеназы, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Кроме того, НПВП оказывают влияние на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе. НПВП считаются эффективными анальгетиками при легкой или умеренной боли. Побочные эффекты связаны с основным действием НПВП — подавлением синтеза простагландинов и развиваются, как правило, при длительном применении. К ним относят НПВП-гастродуоденопатию (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); нефротоксичность; нарушение свертывающей активности крови (торможение аггрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени); гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови). Выраженность побочных эффектов уменьшается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 .

Методы регионарной анестезии широко применяются при выполнении оперативных вмешательств для уменьшения побочных эффектов системного обезболивания и могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Существует несколько способов применения местных анестетиков :

• инфильтрационная анестезия ран;
• блокада периферических нервов и сплетений;
• эпидуральная или интратекальная (спинномозговая, спинальная) анестезия.

Инфузия местных анестетиков позволяет обеспечить эффективную анальгезию, однако может сопровождаться артериальной гипотензией, моторным блоком, тошнотой и расстройствами мочеиспускания.

При выраженном болевом синдроме применяют катетеризацию эпидурального пространства для многократного введения анальгетика — длительная эпидуральная анестезия (реже применяется длительная спинальная анестезия).

Клонидин является агонистом a-норадренергических рецепторов и тормозит передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические рецепторы.

Кетамин и сульфат магния снижают проведение болевых импульсов и препятствуют возбудимости нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).

Несмотря на большое число обезболивающих препаратов, применение каждого из них сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время одним из основных принципов послеоперационного обезболивания является принцип сбалансированного обезболивания, когда используется комбинация опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков и препаратов других групп (кетамин, сульфат магния).

Одновременное применение препаратов разных групп (трамадол и ацетаминофен (Залдиар)) позволяет блокировать проведение ноцицептивных (болевых) импульсов на всех уровнях, уменьшает дозу каждого из анальгетиков, улучшает качество обезболивания и значительно снижает число побочных эффектов. Препарат может применяться после малотравматичных оперативных вмешательств (грыжечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы и т.д.), при этом многие авторы до сих пор полагают, что монотерапия НПВП достаточна для эффективного обезболивания .

При более травматичных операциях (большинство полостных операций) наиболее оптимальным является сочетание НПВП с опиоидными анальгетиками (Залдиар). Синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП позволяет на 20-60%. снизить потребность в опиоидных анальгетиках и уменьшить их побочные эффекты (улучшение функции внешнего дыхания, быстрое восстановление моторики желудочно-кишечного тракта) .

Трамадол и ацетаминофен (парацетамол) — два анальгетика, доказавшие свою эффективность при широком спектре заболеваний, и послужили основой для создания комбинированного препарата Залдиар (трамадол 37,5 мг/ацетаминофен 325 мг). Использование такой комбинации препаратов оправдано, в первую очередь, с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов.

Механизм действия ацетаминофена (парацетамола) недостаточно понятен. Предполагают, что он имеет центральное действие, при этом анальгезия достигается за счет повышения порога боли, а антипиретическое действие — через торможение простагландин-синтетазы в гипоталамусе. Ацетаминофен назначают при слабых и умеренных болях, чаще при артрозе крупных суставов при небольшой выраженности воспаления.

Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Т max) у ацетаминофена и у трамадола различные. Исходя из фармакокинетических особенностей, применение комбинации препаратов является обоснованным: ацетаминофен развивает ранний аналгетический эффект, в то время как трамадол реализует свое действие позже, и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает пролонгацию аналгезии. Использование указанной комбинации лекарственных средств проявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии.

По результатам проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у 1783 больных (одонтогенный болевой с-м, послеоперационные больные ортопедического, гинекологического профиля), комбинация трамадол/ацетаминофен оказалась более эффективна, чем применение обоих препаратов в отдельности . По данным других авторов, применение 2 таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетаминофен 750 мг) у больных при одонтогенных оперативных вмешательствах оказывало более быстрый и длительный эффект, чем монотерапия трамадолом.

Наиболее часто принцип сбалансированной анальгезии применяется после хирургических вмешательств, сопровождающихся большой травматичностью (расширенные онкологические операции с лимфаденэктомией; операции, выполняемые торакоабдоминальным доступом; резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой; обширные резекции печени и т.д.).

Для повышения качества послеоперационного обезболивания в последние годы применяется методика контролируемой пациентом анальгезии (КПА) . Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного.

Применение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков (и их побочных и токсических эффектов) и нивелировать индивидуальные особенности действия препаратов у различных больных.

КПА на основе внутривенного введения морфина показана больным с низким риском развития сердечно-легочных осложнений и требуется введение опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2 суток после операции. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных .

Условием проведения КПА являются восстановление сознания и адекватность больного, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций, что вместе с высокой стоимостью устройств для КПА ограничивает применение метода.

Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагала использование анальгетиков только после появления сильных болей. Однако в настоящее время доказано, что обезболивания достичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось.

Во время оперативного вмешательства возникает травма тканей, которая сопровождается формированием большого количества ноцицептивных (болевых) импульсов. Затем из поврежденных тканей выделяются медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, которые, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний ноцицептивных рецепторов, повышают их чувствительность к механическим и термическим факторам. Развивается сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов в области повреждения, что проявляется снижением порога их активации (периферическая сенситизация) .

Поток ноцицептивных импульсов, возросший вследствие периферической сенситизации, приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов (центральная сенситизация).

При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься, как болевые, а болевые стимулы начинают восприниматься, как гиперболевые (гиперальгезия). Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов ЦНС может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.

Принцип предупреждающего обезболивания (профилактика боли) заключается в применении анальгетиков (как правило, НПВП) до начала операции, что позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации (рис. 2) .

Рис. 2 . Стратегия лечения боли (цит. по Kissin I., 2000, с изменениями)

Толщина стрелок соответствует эффективности воздействия

Оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время не существует. Выбор лекарственных препаратов и методов обезболивания определяется опытом анестезиолога, материальными возможностями и другими факторами.

Приводим пример возможной схемы обезболивания при операции гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией в объеме D2.

Премедикация — накануне операции в 22:00 и за 20-60 минут до операции внутримышечно вводится мидазолам (0,07-0,1 мг/кг) и 100 мг кетопрофена. Катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне ThVII-ThIX. Начальная доза местного анестетика составляет 6-10 мл ропивакаина (или бупивакаина 0,25%) с добавлением 50-100 мг фентанила, затем постоянная инфузия ропивакаина (8-12 мл/час) и фентанила (2-2,5 мкг/кг/час). Поддержание анестезии осуществляется любым доступным способом (нейролептоанестезия, тотальная внутривенная анестезия). В послеоперационном периоде для эпидуральной анестезии применяются меньшие концентрации местных анестетиков (0,2% ропивакаин или 0,2% бупивакаин). Минимально эффективная доза подбирается путем титрования (скорость инфузии при этом может варьировать от 4 до 12 мл в час). При недостаточной анальгезии не следует увеличивать скорость инфузии или концентрацию анестетика, а необходимо применить НПВП, другие ненаркотические анальгетики или опиоиды.

Важно отметить, что некупирующийся болевой синдром в послеоперационном периоде требует исключения осложнений после операции (несостоятельности швов, панкреонекроза и др.).