Вирильный синдром в гинекологии – заболевание эндокринной системы, характеризующееся появлением у женщин вторичных половых признаков, присущих мужскому полу. Патологическое состояние также имеет название вирилизация или маскулинизация. Заболевание может проявить себя как в раннем возрасте, так и намного позже.
Причина развития вирилизации – избыточное производство женским организмом андрогенов, мужских половых гормонов. В норме их небольшое количество вырабатывается яичниками и надпочечниками. Но под воздействием определенных негативных факторов количество андрогенов значительно превышает допустимую норму, что и ведет к нетипичным изменениям во внешности.
Подробнее об этиологии
Вирильный синдром свидетельствует о гормональном дисбалансе в организме. Патогенез выяснен не до конца. Повышенная выработка андрогенов может иметь следующие причины:
- прием некоторых лекарственных препаратов или стероидов для формирования мускулатуры при занятии культуризмом;
- врожденные патологии яичников или надпочечников;
- синдром Иценко-Кушинга;
- злокачественные или надпочечников;
- патологии щитовидной железы;
- наследственность.
Определенные признаки вирилизации могут развиваться в , когда организм женщины переживает резкие изменения в гормональной системе.
Симптоматика
Девочки, страдающие врожденным вирильным синдромом, могут опережать своих сверстников в росте и наборе массы тела. Заметны патологии строения наружных половых органов: увеличенный в размерах клитор, зауженный вход во влагалище, половые губы напоминают мошонку.
В период полового созревания у девочки грубеет голос, начинают расти волосы на лице и других частях тела, отсутствуют менструации.
К другим характерным признакам относятся:
- маскулинизация фигуры (широкие плечи и узкий таз);
- недоразвитие молочных желез;
- облысение по мужскому типу в старшем возрасте;
- повышенная жирность кожи и появление угревой сыпи;
- снижение чувства полового влечения;
- грубые .
Менструации становятся скудными, могут отсутствовать несколько месяцев, а иногда полностью прекращаются. Их отсутствие свидетельствует о сбоях в работе яичников и бесплодии. Невозможность зачатия отмечают в 75 % случаях.
У большинства женщин заболевание сопровождается депрессивным состоянием и развитием психологических проблем. Изменения во внешнем виде доставляют сильный внутренний дискомфорт, заставляют чувствовать неуверенность в себе и своей привлекательности.
Классификация вирильного синдрома
В медицине принято выделять две клинические формы вирильного синдрома: надпочечникового и яичникового генеза.
Вирилизация надпочечникового генеза
Первая из перечисленных форм бывает врожденной и пубертатной, когда начало приходится на период полового созревания. Ее причины – опухоли надпочечников или гиперплазия коркового вещества органов.
При врожденной форме признаки заметны сразу при рождении. Анатомические нарушения внешних половых органов могут даже затруднять определение пола новорожденного. При пубертатной форме симптомы болезни проявляют себя после 9-10 лет, когда девочка начинает интенсивно расти, у нее развивается крупная мужская мускулатура и отсутствуют характерные для женского пола жировые накопления в области бедер.
Первая менструация при вирилизации надпочечникового генеза происходит не ранее, чем в 14 лет, выделения обычно скудные, цикл нерегулярный с промежутками в 3-5 месяцев. Тело ребенка развивается непропорционально: вытянутая верхняя часть туловища и короткие толстые ноги. Наряду с этим наблюдаются вышеупомянутые характерные изменения внешности: появление сильного оволосения на лице и теле, наличие жирной кожи с угревой сыпью.
Вирильный синдром яичникового генеза
Это патологическое увеличение яичников, вызванное эндокринными расстройствами. Среди предполагаемых причин развития называют нарушение корреляции между яичниками, гипофизом и надпочечниками.
Проявления вирильного синдрома
Патология проявляется в молодом возрасте (чаще всего в 20-30 лет) и характеризуется следующими признаками:
- регулярные задержки менструации, длительные перерывы между циклами;
- гирсутизм (появление волос на груди, животе, подбородке);
- ожирение;
- бесплодие.
Для синдрома яичникового генеза не характерно изменение внешних половых органов, а нарушения менструальной функции может возникать уже после установившегося цикла, а иногда даже после родов. В ряде случаев наблюдается незначительное увеличение или уменьшение размеров матки, как правило, отмечают двустороннее увеличение яичников.
Помимо специфических признаков, у женщины отмечают общие симптомы: повышенную утомляемость, головные боли, снижение артериального давления, общую слабость, раздражительность и агрессивность.
Арренобластома яичника, как одна из причин заболевания
Среди причин, провоцирующих вирильный синдром, следует также выделить редкую опухоль яичников, арренобластому. Ее появление вызвано избытком мужских половых гормонов и повышенной чувствительностью яичников к их воздействию.
Опухоль может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте. У ребенка происходит преждевременное половое созревание, а через несколько лет появляются черты маскулинизации: увеличение клитора, рост волос на щеках и подбородке, пониженный тембр голоса, появление кадыка.
Чаще заболевание развивается во взрослом возрасте после 20 лет. Опухоль всегда злокачественная и требует радикального лечения.
Диагностика
Диагностика предусматривает консультации гинеколога, эндокринолога, онколога. Несмотря на то, что на наличие патологии указывают очевидные внешние признаки, пациентке назначают полное обследование. Большое значение имеет не только диагностирование изменений, но и определение причины, которые их вызвали.
Среди диагностических мер необходимо выделить следующие:
- оценку физического развития и состояния наружных и внутренних половых органов;
- изучение менструальной функции;
- общий и биохимический анализ крови;
- УЗИ, КТ и МРТ надпочечников и органов малого таза;
- рентгенография надпочечников;
- фармакологические функциональные пробы для определения источника верилизации.
При диагностике учитывают уровень возрастания в крови тестостерона и снижения «женских» половых гормонов – и эстрадиола. Концентрация тестостерона определяет уровень тяжести верилизации.
Лечение
Если причина – наличие опухоли в надпочечниках или яичниках, единственный действенный метод лечения – хирургическое вмешательство. Новообразование может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Но даже при доброкачественном характере процесса без операции не обойтись, поскольку новообразование будет и в дальнейшем стимулировать выработку мужского гормона, а в отдельных случаях может приобретать злокачественные формы.
После проведения операции прогноз по излечению благоприятный. Признаки маскулинизации постепенно сглаживаются, а со временем исчезают. Женщина должна находиться под наблюдением эндокринолога и онколога и периодически сдавать анализы на уровень гормонов в крови.
При других клинических формах применяют медикаментозное лечение вирильного синдрома. Назначаются и антиандрогены. Они подавляют выработку мужского гормона, таким образом сглаживая внешние признаки заболевания. Лечение вирилима должно быть комплексным и продолжительным.
Флутамид
Антиандрогенное средство нового поколения, блокирующее выработку мужских половых гормонов, носит накопительный характер и оказывает пролонгированное действие. Форма выпуска – капсулы или таблетки.
Стандартный курс терапии – 1 таблетка трижды в день в течение 6-12 месяцев. Полное выведение из организма происходит в течение шести часов после приема. В редких случаях возможно появление негативных реакций, таких как тошнота, рвота, понижение аппетита, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. При ярко выраженных побочных эффектах нужно сообщить о них врачу.
Флутамид противопоказан при склонности к образованию тромбов, тяжелых патологиях печени, почек, сердечно-сосудистой системы, повышенной чувствительности к компонентам препарата, а также в детском возрасте.
Верошпирон
Препарат обладает антиандрогенным действием и подавляет выработку тестостерона. Его назначают при синдроме поликистозных яичников, гирсутизме, плохом состоянии кожи, нарушениях менструального цикла. Препарат часто используют в комплексном лечении вместе с противозачаточными средствами.
Прием Верошпирона помогает стабилизировать менструальный цикл, уменьшить рост волос на теле, устранить угревую сыпь. Препарат не назначают при сахарном диабете, почечной недостаточности, в период подготовки к плановым операциям, пациенткам пожилого возраста.
Длительность приема, дозировка должна определяться исключительно лечащим врачом с учетом тяжести симптомов и индивидуальных особенностей женщины. Самолечение в этом случае недопустимо!
Во время лечения Верошпирона нельзя принимать алкогольные напитки, выполнять действия, требующие повышенной концентрации внимания, употреблять продукты с повышенным содержанием калия.
Диане-35
Контрацептивный препарат с антиандрогенным действием. Обычно назначается как дополнительное средство в комплексной терапии вирильного синдрома. Применение Диане-35 способствует устранению угревой сыпи и повышенного роста волос, нормализует менструальный цикл. Однако, такой положительной динамики можно добиться только в результате длительного курса.
Начало приема препарата должно произойти в первый день менструального цикла. Допускается перенос срока на 2 или 3 день цикла. В дальнейшем прием должен быть регулярным, по одной таблетке в сутки. Перерыв между приемами не должен превышать семи дней.
Препарат Диане-35 очень эффективен, однако он имеет ряд противопоказаний:
- склонность к образованию тромбов;
- сахарный диабет;
- тяжелые формы патологии печени;
- заболевания поджелудочной железы;
- злокачественные опухоли;
- повышенная чувствительность к компонентам средства.
В первые дни приема возможно появление болей в животе, головокружения, набухания молочных желез, мажущих кровянистых выделений в межменструальный период. При длительном лечении эти побочные эффекты, как правило, проходят.
Ципротерон
Гормональное средство с антиандрогенным эффектом. Обычно принимается вместе с Диане-35. Дозировка определяется врачом в индивидуальном порядке. При появлении тошноты, болей в желудке, головокружения, расстройства пищеварения следует сообщить о побочных эффектах врачу.
Витаминотерапия
Женщины, находящиеся в стадии лечения вирильного синдрома, должны принимать витамины В, Е и С, магний В6, фолиевую кислоту. Они оказывают общеукрепляющее действие, способствуют нормализации гормонального баланса.
46. ГИРСУТИЗМ И ВИРИЛИЗАЦИЯ
1.
Что такое гирсутизм?
Гирсутизмом называется избыточный рост волос в андроген-зависимых
зонах: кончике носа (в ноздрях), над верхней губой, подбородке,
на щеках (бакенбарды), ушных раковинах, спине, груди, ареолах, в
подмышечных впадинах, внизу живота, на лобке, на передней поверхности
бедер. Гирсутизм часто сочетается с нерегулярными менструациями
и акне. Гирсутизм следует дифференцировать с гипертрихозом, андро-геннезависимым
увеличением роста пушковых волос.
2.
Что такое вирилизация?
Вирилизация включает в себя гирсутизм, акне и нерегулярные менструации
в сочетании с признаками маскулинизации: снижение тембра голоса,
увеличение мышечной массы, залысины на висках, увеличение клитора
и усиление либидо. Вирилизация является результатом высокого уровня
циркулирующих гормонов, близкого к таковому у мужчин, как правило,
вследствие наличия андроген-секретирующей опухоли.
3.
Какова причина гирсутизма?
Гирсутизм - следствие гиперандрогении. Андрогены превращают тонкие,
мягкие, мало пигментированные пушковые волосы в андроген-чувствительных
зонах в грубые, пигментированные стержневые. Источником 25% тестостерона
являются яичники, 25% - надпочечники, 50% - периферическая конверсия
андростендиона, продуцируемого, как надпочечниками, так и яичниками.
Тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ) при участии
фермента 5-альфа-редуктазы, присутствующей в волосяных фолликулах.
ДГТ отвечает за трансформацию пушковых волос в стержневые. Волосяные
фолликулы также содержат фермент, конвертирующий де-гидроэпиандростерон
(ДГЭА), вырабатываемый надпочечниками и андростендион в тестостерон.
Следовательно, увеличение каких-либо из андрогенных стероидов приводит
к увеличению уровня ДГТ в волосяных фолликулах, и в результате,
к гирсутизму.
Низкий уровень половой гормон-связывающего глобулина (ПГСГ) также
может способствовать развитию гирсутизма. 80% циркулирующего тестостерона
связано ПГСГ, 19% связано с альбумином, и 1% - свободный. Снижение
ПГСГ приводит к увеличению свободной фракции, действующей на андроген-чувствительные
волосы.
Увеличение активности 5-альфа-редуктазы, даже при нормальных уровнях
циркулирующих андрогенов также может вызывать гирсутизм по механизму
избыточной конверсии тестостерона в ДГТ.
4.
Какие состояния приводят к гирсутизму?
-
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
-
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)
-
Синдром Кушинга
-
Гипотиреоз
- Пролактинома
-
Гипертекоз яичников (стромальный текоматоз - Прим. ред.)
-
Идиопатический/семейный гирсутизм
- Лекарственные препараты
5.
Какова патофизиология СПКЯ?
СПКЯ встречается у 5-10% женщин в пременопаузе и является наиболее
частой причиной гирсутизма и олигоменореи. Гирсутизм постепенно
прогрессирует, обычно начинаясь в пубертате, и у большинства пациенток
с самого начала отмечаются нерегулярные менструации. Однако в одном
исследовании пациенток с регулярным циклом и гирсутизмом в 50% случаев
отмечался поликистоз яичников. Таким образом, проявления СПКЯ широко
варьируют: у некоторых отмечаются минимальные признаки, в то время,
как у других - целый набор, включающий гирсутизм, акне, ожирение,
бесплодие, аменорею или олигоменорею, облысение по мужскому типу,
acantosis nigricans, гиперинсулинемию и гиперлипидемию.
Точная причина СПКЯ неизвестна, но было показано, что у пациентов
с данной патологией отмечается пульс-секреция гонадотропин-рилизинг
гормона (ГнРГ) гипоталамусом в ускоренном ритме. Секреторный профиль
гонадотропинов в значительной мере зависит от частоты пульс-активности
ГнРГ. Ускоренная пульс-секреция ГнРГ стимулирует секрецию гипофизом
лютеинизирующего гормона (ЛГ), но не фолликуло-стимулирующего гормона
(ФСГ). Возросшее соотношение ЛГ/ФСГ приводит к недостаточности развития
фолликула и гипертрофии тека-клеток, приводя к хронической ановуляции
с образованием незрелых фолликулов и кист и к постоянной выработке
эстрогенов и андрогенов.
Умеренный подъем пролактина неясной этиологии наблюдается у 5-10%
пациенток. У некоторых также отмечается небольшой подъем дегидроэпиандростерон
сульфата (ДГЭА-с) вследствие внутренних расстройств надпочечниковой
стероидогенной ферментной активности.
У пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями часто отмечается
инсулино-резистентность и гиперинсулинемия. Проводимые исследования
показывают снижение чувствительности адипоцитов и мышечных клеток
к инсулину без выявленной патологии связывания инсулина, но в сравнении
с контрольной группой такого же веса изменений в чувствительности
печени выявлено не было. Было показано, что пострецепторный дефект
сигнальной трансдукции, опосредованной инсулиновыми рецепторами,
приводит к дефектному аутофосфорилированию у некоторых пациентов.
У остальных отмечается нормальное фосфорилирование, что свидетельствует
о возможном дефекте в последующих звеньях патогенеза. Снижение транспортера
глюкозы, ГЛЮТ4, также было продемонстрировано у части пациентов.
Исследования ДНК еще не раскрыли общий генетический дефект, объясняющий
эти находки. Однако, поскольку инсулин снижает ПГСГ и усиливает
андрогенный ответ на стимуляцию ЛГ; гиперинсулинемия вследствие
инсулинорезистентности способствует повышению уровней свободных
андрогенов при СПКЯ.
6.
Какова патофизиология гиперандрогении при ВДКН?
ВДКН является результатом дефицита одного из ключевых ферментов
пути биосинтеза кортизола; она часто проявляется преждевременным
половым развитием и детским гирсутизмом. Частичная, или с поздним
началом, ВДКН вследствие умеренной недостаточности подобных ферментов
может приводить к постпубертатному гирсу-тизму. Причиной 90% ВДКН
является дефицит 21-гидроксилазы (21-ОН), ведущий к дефекту конверсии
17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) в 11-дезоксикортизол и прогестерона
в дезоксикортикостерон (ДОК). Как результат, низкая продукция кортизола
стимулирует гиперсекрецию гипофизом адренокортикотропного гормона
(АКТГ), который стимулирует избыточную продукцию 17-ОНР и прогестерона,
как и надпочечниковых андрогенов, в частности, андростендиона. Вследствие
избытка андрогенов возникает гирсутизм.
Дефицит 11-бета-гидроксилазы приводит к дефекту превращения 11-дезоксикорти-зола
в кортизол и ДОК в кортикостерон. Опять же, сниженная продукция
кортизола вызывает гиперсекрецию АКТГ с последующей избыточной продукцией
11-дезокси-кортизола, ДОК и надпочечниковых андрогенов, преимущественно
андростендиона. Помимо гирсутизма, у пациентов часто возникает гипертензия
из-за высокой продукции минералокортикоида ДОК.
Дефицит 3-бета-гидроксистероид дегидрогеназы приводит к дефекту
превращения прегненолона в прогестерон и 17-гидроксипрегненолона
в 17-ОНР. Как результат этого дефекта, повышается продукция прегненолона,
17-гидроксипрегненолона, ДГЭА, ДГЭА-с и андростендиола, что приводит
к развитию гирсутизма.
Дефицит 17-кетостероид редуктазы приводит к дефекту конверсии андростендиона
в тестостерон, ДГЭА в андростендиол и эстрона в эстрадиол. У пациентов
с этой патологией отмечаются повышенные базальные уровни андростендиона,
ДГЭА и эстрона.
7.
Какова причина гирсутизма при синдроме Кушинга?
Все причины синдрома Кушинга могут приводить к гипертрихозу, так
как гиперсекреция кортизола вызывает рост пушковых волос на лице,
лбе, конечностях и теле. При синдроме Кушинга вследствие опухоли
надпочечника также возникает гирсутизм и вирилизация из-за повышенной
секреции андрогенов и кортизола.
8.
Какова патофизиология гиперандрогении при пролактиномах и гипотиреозе?
Гиперпролактинемия уменьшает пульс-секрецию ЛГ гипофизом, приводя
к снижению продукции эстрогенов яичниками и аменорее. Пролактин
также увеличивает надпочечниковые андрогены, ДГЭА и ДГЭА-с. Гипотиреоз
уменьшает ПГСГ, приводя к увеличению свободного тестостерона.
9.
Какова патофизиология гиперандрогении при стромальном текоматозе?
Стромальный текоматоз - патология яичников неопухолевого генеза
с пролифери-рующими островками лютеиновых клеток белочной оболочки
стромы яичников. Текоматоз приводит к избыточной продукции (более
выраженной даже, чем при СПКЯ) тестостерона, андростендиона и ДГТ.
ЛГ и ФСГ могут быть нормальными или низкими, инсулинорезистентность
и гиперинсулинемия отмечаются в большей степени, чем при СПКЯ.
10.
Какова патофизиология идиопатического и семейного гирсутизма?
Предполагается, что идиопатический гирсутизм связан с повышением
активности 5-альфа-редуктазы кожи или с повышенной чувствительностью
кожи к андрогенам. Семейный гирсутизм связан с тенденцией в определенных
этнических группах повышения плотности волосяных фолликулов на единицу
поверхности кожи. Подобное явление часто встречается у жительниц
Средиземноморья и испанок, в то время, как у азиаток наоборот редко.
Идиопатический или семейный гирсутизм возникает вскоре после полового
созревания, медленно постепенно прогрессируя. Женщины имеют нормальные
менструации и фертильность, также, как и нормальный гормональный
профиль.
11.
Какие лекарственные препараты вызывают гирсутизм?
Данаэол, тестостерон, глюкокортикоиды, метирапон, фенотиазины, анаболические
стероиды и пероральные контрацептивы, содержащие норгестрел и норэтиндрон
могут вызывать гирсутизм. Фенитоин, диазоксид, миноксидил, глюкокортикоиды,
стрептомицин, пеницилламин и псоралены вызывают гипертрихоз.
12.
Какие состояния вызывают вирилизацию?
Опухоли яичников
Текома
Фибротекома
Гранулезоклеточные и гранулезо-текаклеточные опухоли
Арренобластома (опухоли клеток Сертоли-Лейдига)
Опухоли хилюсных клеток
Опухоли яичников из зачатков надпочечника
Лютеома беременности
Патология коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Аденома
Карцинома
13.
Когда надо обследовать пациента для выявления причин гиреутизма?
Каждый пациент с быстрым развитием гиреутизма при наличии аменореи,
нерегулярных менструаций или вирилизации должен пройти обследование.
Пациентки с регулярными менструациями с признаками гиреутизма также
имеют основания для обследования.
14.
Какая информация важна при сборе анамнеза?
-
Начало, прогрессирование и длительность роста волос
-
Меры, предпринимаемые для удаления волос и частота использования
-
Возраст менархе, регулярность менструаций и фертильность
-
Изменение либидо, изменение голоса
-
Семейный анамнез гиреутизма
-
Симптомы болезни Кушинга, пролактиномы или гипотиреоза
- Прием лекарственных препаратов.
15. Какие признаки, выявленные при осмотре, важны для диагностики?
-
Распределение и степень гиреутизма
-
Увеличение мышечной массы, височное облысение, клиторомегалия,
акне
-
Ожирение
-
Acantosis nigricans
-
Дефекты полей зрения
-
Лунообразное лицо, плетора, "бычья шея", надключичные
жировые подушки, стрии, истончение кожи
-
Галакторея
-
Зоб, облысение латеральных частей бровей, периорбитальные отеки,
сухая кожа, замедленные рефлексы
- Пальпируемые образования в области живота и таза
16.
Какие лабораторные тесты необходимо проделать пациентке с гирсутизмом?
Лабораторные тесты должны быть продиктованы результатами анамнеза
и физи-кального обследования. Многие авторы выступают против лабораторного
обследования пациенток с регулярными менструациями при наличии только
постепенно прогрессирующего гирсутизма. Однако определение тестостерона,
ДГЭА-с, 17-ОП, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови может быть целесообразным
для ряда пациенток. Больным с симптомами гипотиреоза, пролактиномы
или синдрома Кушинга также следует определить соответственно плазменный
ТТТ, пролактин, суточную экскрецию кортизола. Разумеется, эти тесты
необходимы не каждому пациенту.
У пациенток с признаками вирилизации важно отдифференцировать идиопатический
гирсутизм, СПКЯ и ВДКН, поскольку каждое из этих заболеваний лечится
по-разному. Дифференциальной диагностике помогает определение общего
тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОП. При идиопатическом гирсутизме все
показатели в норме. При СПКЯ выявляется небольшое увеличение тестостерона,
нормальный или несколько повышенный ДГЭА-с и нормальный 17-ОП. При
ВДКН выявляется повышение тестостерона, ДГЭА-с и незначительное
повышение 17-ОП. Определенный в фолликулиновую фазу ранним утром
уровень 17-ОП >500 нг/дл (при нормальном значении <200 нг/дл)
- диагностически значимый. При пограничных значениях необходимо
проведение АКТГ-стимулирующе-го теста с определением базального
уровня 17-ОП и через 60 минут после стимуляции АКТГ. Показатели
затем заносятся в номограмму для определения нормальных гетерозиготных
и пациентов с поздним началом дефицита 21-ОН. У некоторых пациенток
с поздним началом дефицита 21-ОН базальные уровни 17-ОП - нормальные;
однако, стимуляция АКТГ позволяет поставить диагноз.
У большинства пациенток с СПКЯ ЛГ повышен, ФСГ - нормальный или
низкий, а соотношение ЛГ к ФСГ более 2. Однако не у всех больных
с СПКЯ выявляется повышенный ЛГ; таким образом, показания ЛГ и ФСГ
важны для подтверждения, но не исключают диагноз СПКЯ.
17.
Какие лабораторные тесты следует проводить больным с вирилизацией?
У пациентки с вирилизацией необходимо определить, имеет ли у нее
место опухоль яичника, опухоль надпочечника или ВДКН. Как и у пациентов
без вирилизации, обследование должно включать определение общего
тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОНР. Значительное повышение уровня тестостерона
(> 200 нг/дл) с нормальными показателями других тестов свидетельствует
об опухоли яичника. Высокий уровень ДГЭА-с с высоким или нормальным
уровнем тестостерона указывает на опухоль надпочечника. Повышенный
уровень 17-ОНР с умеренным повышением ДГЭА-с и тестостерона более
характерны для ВДКН. Подозрение на опухоль по лабораторным показателям
должно быть подтверждено УЗИ или КТ надпочечников или яичников.
Если опухоль не обнаружена, проводится сканирование надпочечников
с помощью йодхолестерола или забор образцов венозной крови от яичников
и надпочечников для определения локализации поражения по наиболее
высокому уровню гормонов перед оперативным вмешательством.
18.
Каковы методы лечения СПКЯ?
Когда основной проблемой является бесплодие, препаратом выбора обычно
является кломифен. Если кломифен не вызывает овуляцию, целесообразно
назначение гона-дотропинов в циклическом режиме. С некоторым успехом
также используется ГнРГ в пульсовом режиме. Как было показано, у
пациентов с ожирением, само по себе снижение веса способно восстановить
овуляцию. При наличии компонента гиперсекреции надпочечниковых андрогенов
(ДГЭА-с) добавляются небольшие дозы дек-саметазона (0,125-0,375
мг на ночь). Эта схема способна восстановить овуляции, также, как
и уменьшить проявления гирсутизма.
Если беременность не актуальна, применяются оральные контрацептивы
или циклические прогестины для индукции регулярного менструального
цикла и, вследствие этого, снижения риска рака эндометрия. Прогестинов,
обладающих андрогенной активностью, таких, как норгестрел и норэтиндрон
следует избегать. Если эти меры не приводят к улучшению течения
гирсутизма, могут понадобиться препараты, описанные в вопросе 20.
Также пациентам необходимо проводить оценку перорального глюкозотолерантного
теста и липидного профиля из-за большей распространенности нарушения
толерантности к глюкозе, диабета и гиперлипидемии. Эти проблемы
необходимо решать отдельно, поскольку они не ликвидируются только
лечением гиперандрогении.
19.
Какие методы применяются для лечения гирсутизма?
Какая бы терапия не была выбрана, пациент должен ожидать результатов
не раньше, чем через 3-6 месяцев. Хотя применяется множество различных
препаратов и комбинаций, ни одна из них не нашла одобрения FDA для
лечения гирсутизма.
1. Эстрогены
. Пероральные контрацептивы (ПОКП)
- наиболее часто используемая терапия. Они повышают уровень эстрогенов
и ПГСГ в плазме, что снижает уровень тестостерона. Монофазные и
трехфазные препараты одинаково эффективны. Препараты, содержащие
прогестины дезогестрел и норгестимат, считаются наилучшими, поскольку
обладают наименьшей андрогенной активностью.
2. Антиандрогены
.
(а) Спиронолактон блокирует
рецепторы андрогенов, и является слабым ингибитором продукции тестостерона.
В комбинации с ПОКП оказывает дополнительные эффекты. Может использоваться
как монотерапия при непереносимости ПОКП; однако, необходимо избегать
беременности, так как спиронолактон может вызывать феминизацию плода
мужского пола. К прочим побочным эффектам относится увеличение диуреза
в первые несколько дней, усталость и дисфункциональные маточные
кровотечения. Начальные дозы составляют 25-100 мг дважды в день
с последующим снижением до 25-50 мг/день по достижении эффекта.
(б) Флутамид может применяться
как монотерапия или в комбинации с ПОКП. Комбинированная терапия
дает значительно лучший эффект, чем только флутамид, и рецидив гирсутизма
после отмены препаратов в значительно меньшей степени. К побочным
эффектам относится феминизация плода мужского пола, повышение печеночных
ферментов и гепатотоксичность. При одном сравнительном исследовании
флутамида со спиронолактоном были представлены больший эффект и
меньшие побочные эффекты; однако, другие исследования различий не
показали. 1 Доза составляет 125-250 мг дважды в день.
(в) Финастерид, ингибитор 5-альфа-редуктазы,
также эффективен для лечения 1 гирсутизма. К побочным эффектам относится
феминизация плода мужского пола, o головная боль и депрессия. Проведенное
исследование не показало разницы между финастеридом и спиронолактоном
(100 мг/день). Доза составляет 5-7,5 мг/день.
(г) Циметидин является слабым
антиандрогеном, хотя эффективность его в лечении гирсутизма не доказана.
3. Агонисты ГнРГ
. Обеспечивая скорее постоянное,
нежели в пульсовом ритме, влияние ГнРГ на гипофиз, ГнРГ агонисты
снижают секрецию гонадотропинов, в связи с чем снижают продукцию
яичниками, как эстрогенов, так и андрогенов. Во избежание приливов,
сухости влагалища и потери костной массы необходима заместительная
терапия эстрогенами. Леупролид (3,75 мг/мес в/м), назальные спреи
басрелина или нафарелина (3 раза в день) и подкожные имплантаты
госрелина эффективно уменьшают гирсутизм. Некоторые исследования
продемонстрировали большую эффективность, чем при использовании
только ПОКП, в то время, как другие не показали разницы. Препараты
дорогие, поэтому используются как резерв при лечении тяжелой формы
СПКЯ.
4. Препараты прогестерона.
Ципротерона ацетат
является прогестином и умеренным антиандрогеном, применяется в Канаде
и Европе, но не нашел широкого применения в США. Используется как
монотерапия или в комбинации с эстрогенами. К побочным эффектам
относятся прибавка в весе, задержка жидкости, перемены настроения,
снижение либидо и увеличение липидов. Исследования показали хорошие
результаты в сравнении с контрольными группами, хотя одно из исследований
не показало различий между ципротероном и ПОКП, комбинированными
с спиронолактоном (100 мг/день). Возможны также комбинации с ГнРГ
агонистами, правда без преимущества над комбинацией ципротерон плюс
эстроген.
5. Косметические меры.
(а) Обесцвечивание, бритье,
выщипывание, удалени воском, депиляция и электролиз - эффективные
меры, используемые сами по себе или в комбинации с другими методами
лечения. Они удаляют стержневые волосы до того, как начнут действовать
лекарственные препараты, снижающие новый рост и трансформацию в
стержневые волосы.
(б) Лазерное удаление волос
- новейший метод лечения гирсутизма. Это - амбулаторная процедура,
использующая, как рубиновый, так и YAG лазер для повреждения волосяных
фолликулов. Рубиновый лазер действует прямо на волосяные фолликулы.
Использование YAG лазера требует предварительной аппликации минеральных
масел, содержащих карбоновые частицы. Обе методики приводят к удалению
волос на период 2-6 месяцев, после чего происходит новый рост более
тонких и светлых волос. К побочным эффектам относятся минимальный
дискомфорт, локальный отек и покраснение в течение 24-48 часов,
редко петехии и нечасто гиперпигментация, проходящая менее, чем
через 6 месяцев.
(в) Поскольку с помощью диеты
можно эффективно снизить уровень андрогенов у тучных женщин, пациентам
с ожирением рекомендуется диета.
Таким образом, большинству пациентов рекомендуют курсы лечения ПОКП
со спиронолактоном или без него с использованием косметических мер
до начала действия препаратов. В связи с серьезными побочными эффектами
и высокой стоимостью, прочие препараты применяются как резерв в
более тяжелых случаях.
В это понятие объеденены всевозможные проявления маскулинизации, которыми могут страдать атлетки при приеме а/а стероидов. Так же как и у мужчин, стероиды вызывают у женщин подавление гонодального регульного круга. Гипофизарное высвобождение лютеинизирующего гормона и гормона FSH ущимляется, что проявляется в аменорее, т.е. в отсутствии менструации млн в нерегулярном менструальном цикле. По мере прекращения приема препарата это явление становится обратимым.
Внешние проявления вирилизации - акне вульгарис, гирсутизм (усиленный рост волос на лице и ногах), алопезия (андрогеннообу словленное выпадение волос) и структурные изменения кожи по мужскому типу. Хотя эти явления обратимы, не исключено, что после прекращения приема стероидов при соответствующей генетической предрасположенности, высоких дозах, преимущественно андрогенных стероидах и длительном их применении эти явления не пройдут. Первыми признаками возможной вирилизации часто являются легкие изменения в голосе в форме хрипоты. Снижение тембра голоса - явление необратимое и остается на всю жизнь. Женщины должны считаться и с повышенным либидо. У некоторых наблюдается повышенная агрессивность и депрессии в конце стероидного курса. Причина повышенной агрессивности - повышенный уровень андрогенов, в то время как причина депрессий - обратный эстрагонный эффект, возникающий по прекращении приема стероидов. Т.к. выработка эстрогенов подавляется вследствие угнетения процесса высвобождения LH и FSH, в конце стероидного курса может начаться их усиленная выработка. Если стероиды принимаются во время беременности, возможны явления маскулинизации эмбриона женского пола.
Проявления и общая картина этих явлений сильно зависят от генетических факторов, доз, продолжительности приема, типа стероида. Несмотря на выдающийся эффект а/а стероидов, атлетки должны взвесить риск и пользу их применения, т.к. некоторые потенциальные побочные явления необратимы.
Задержка роста.
Прием а/а стероидов может угнетать процессы роста у детей и подростков. В этом отношении интересно то, что часто возникает краткосрочный ускоренный рост кости. При продолжении приема стероидов может возникнуть преждевременное закрытие эпифизарных сращений на концах костей, что проявится в приостановке процесса роста. Дальнейший рост исключен, так что здесь речь идет о необратимых явлениях. Атлеты - подростки, которые решаются на прием стероидов из-за своего тщеславия, должны хорошенько обдумать это решение. Единственный стероид, не создающий этой серьезной проблемы, - Оксандролон (см. главу: Оксандролон), так что остается только надеяться, что его изготовитель не приостановит его производство.
Увеличение простаты.
Нельзя ни исключать, ни утверждать возможность увеличения простаты и ее карциномы вследствие приема стероидов. Исследования не находят паралелли между этими явлениями и приемом стероидов. Т.к. проблемы с простатой возникают главным образом у пожилых атлетов, совет: если атлету за 40, следует отказаться от сильноандрогенных стероидов. Большинство производителей стероидов все же советуют "регулярные ректальные обследования простаты в целях профилактики" (инструкции по применению, Тестовирон Депот, 250, Шеринг).
Нередкой жалобой больных является заметное оволосение ног (главным образом голеней), появление волос на подбородке верхней губе и т. п.
В выяснении причин вирилизации женского организма и в развитии гинекологической эндокринологии вообще большую роль сыграло изучение адреногенитального синдрома (АГС). Как самостоятельная форма этот вид патологии был выделен в начале 50-х годов (Н. Т. Старкова). Основным симптомом АГС является прогрессирующая вирилизация женской особи, обусловленная повышенным образованием апдрогенов, главным образом, в коре надпочечников, причиной чего является генетически обусловленная недостаточность ферментных систем, участвующих в синтезе кортизола, и резкое снижение функций яичников, опосредованное через гипоталамо-гипофизарную систему. Андрогены выделяются в избытке в результате раздражения АКТГ сетчатой зоны надпочечников и превращения оксипрогестерона в андрогенные соединения. Кроме того, андрогены блокируют выделение ФСГ гипофизом, в результате чего падает функция яичников.
Виды гиперандрогении. Имеется несколько классификаций этого синдрома, причем в зависимости от сроков его возникновения различают врожденную (антенатальную) и пост-натальную формы. Наиболее целесообразной следует признать классификацию, основанную на патологоанатомических изменениях. По этой классификации различают на почве гипертрофии коры надпочечников и на почве опухолевых заболеваний последней.
Наиболее часто встречающейся является неосложненная форма, характеризующаяся повышенным выделением андрогенов с мочой (17-КС) и повышенным содержанием стероидов в крови, в то время как при опухолевом поражении коры надпочечников повышенное выделение андрогенов имеет первичный характер.
Антенатальную вирилизацию удается установить сразу после рождения. В случае постнатальной вирилизации у девочек половые органы продолжают после рождения развиваться по мужскому типу: клитор может достигать длины 5-7 см, большие половые губы усиленно разрастаются, напоминая как бы разделенную пополам мошонку; у девочек старшего возраста кожа половых губ сильно пигментирована и морщиниста.
Особенно заметными становятся явления вирилизации у девочек старше 6 лет. У них появляются участки пигментации
серокоричневого цвета на строго определенных участках кожи (губы, околососковые кружки молочных желез, подмышечные впадины, аногенитальная область); сальные железы выделяют повышенное количество секрета; образуются множественные угри.
Пигментация кожи напоминает иногда таковую при болезни Аддисона, когда в крови больных содержится большое количество АКТГ и меланофорного гормона. Уже на 2-5-м годах жизни появляются волосы на лобке и далее по белой линии живота по мужскому типу. В 3-4 года начинается оволосение подмышечных областей, а в 8 лет и позже - рост волос на лице, причем обычно усиливается, хотя интенсивность его у детей различная.
Симптомы простой вирилизирующей формы различны в зависимости от периода онтогенеза, в котором происходило нарушение гормональной функции надпочечников.
При врожденном АГС избыточное образование андрогенов начинается во внутриутробном периоде жизни; при гиперсекреции андрогенов с 13-14-й недели внутриутробной жизни происходит резкая вирилизация наружных половых органов, что подчас является причиной ошибки при определении пола новорожденного.
В случае развития гиперандрогении во втором триместре беременности имеет место гипертрофия клитора, отсутствуют малые и недоразвиты большие половые губы, образующие сливаясь в нижней трети, высокую промежность. Наружное отверстие уретры и резко суженный вход во влагалище открываются в непосредственной близости друг от друга. При избыточном образовании андрогенов в течение последней трети беременности отмечаются умеренное увеличение клитора, гиперплазия малых и больших половых губ. Отмечается низкое расположение наружного отверстия уретры.
Нарушения развития внутренних половых органов (матки, труб и яичников) при врожденном АГС не происходит, поскольку к этому времени они уже сформированы. Из-за патологии развития наружных половых органов врожденный АГС считают одной из форм гермафродитизма, точнее ложного женского гермафродитизма, поскольку имеются нормально сформированные яичники. Клитор нередко достигает неестественно больших размеров.
Повышенное образование андрогенов продолжается и в дальнейшем развитии девушки, оказывая особое влияние на костную и мышечные ткани и на волосяные фолликулы. Типичным является бурный рост ребенка в первое десятилетие, причем костный возраст по данным рентгенографии кистей рук превосходит к 7-11 годам жизни календарный на 5-6 лет. К 12 годам рост резко замедляется и к 13 достигает 150-155 см. В это время процесс окостенения скелета полностью закончен, соответствуя костному возрасту лиц 21-23 лет. В результате девушки оказываются низкорослыми и телосложение их обнаруживает характерные вирильные черты (узкий таз и широкие плечи).
Вследствие раннего прекращения роста длинных трубчатых костей руки и ноги относительно коротки при длинном туловище, мускулатура развита хорошо и телосложение является типично вирильным. Уже с 3-4-летнего возраста у девочек начинается оволосение лобка и подмышечных впадин. К 8-ми годам появляется оволосение на лице, а к 12-14 годам развивается вирильный гипертрихоз. Кора надпочечников функционирует в условиях гиперстимуляции, что ведет к гиперплазии коркового слоя.
Диагностика врожденного АГС у девочек обычно не представляет особых трудностей. Рентгенологическая картина надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума позволяет выявить характерный вид резко увеличенных в размерах надпочечников, сохраняющих, однако, свою треугольную форму. Если в первые месяцы жизни они увеличены в 2-4 раза против нормы, то у старших детей это увеличение может быть десятикратным и даже большим. Важное значение имеет определение 17-КС, уровень которых при АГС повышен в 5-10 раз против возрастной нормы.
Как уже упоминалось, непосредственной причиной недостаточности коры надпочечников является слишком малое количество кортизола в результате расстройства синтеза кортикостероидов. Если тем не менее больные находятся в состоянии относительной компенсации, то повышение нагрузки нередко вызывает отчетливые симптомы декомпенсации.
Вследствие патологического синтеза стероидов в повышенном количестве образуются, кроме производных гликокортикоидов, эстрогенные вещества и первичные С19-стероиды, обладающие непосредственным андрогенным действием. Повышенное выделение андрогенов и тормозит продукцию гонадотропинов, из-за чего гонады остаются в инфантильном состоянии. Вторичные половые признаки развиваются не за счет стимуляции яичиков, а под влиянием повышенной продукции стероидов в надпочечниках; поэтому наблюдаемое нередко раннее половое созревание не является . При дифференциальном диагнозе врожденного АГС с гипоспадией и крипрхизмом у мальчиков решающее значение имеет определение полового хроматина, отсутствие которого говорит о генетически мужском поле.
Если у ребенка определяется женский , речь идет о женском ложном гермафродитизме и только в редких случаях возможны неадреналовые формы гермафродитизма. Существенное значение в диагностическом отношении имеет также гинекография в условиях пневмоперитонеума; она позволяет установить наличие матки, труб, яичников, часто недоступных при ректальном исследовании у маленьких девочек. Важным клиническим симптомом, позволяющим отвергнуть диагноз вирилизия рующей опухоли надпочечников, является наличие урогепитального синуса, что свидетельствует о врожденном характере данной патологии. Если у ребенка до периода полового созревания в моче содержится до 8-10 мг 17-КС, то имеется гермафродитизм адреналового происхождения.
Развитие в коре надпочечника маскулинизирующей опухоли ведет к преждевременному половому развитию по мужскому типу с увеличением клитора, уменьшением размеров матки, прекращением месячных, атрофией молочных желез. При этом выделение 17-КС значительно (в 5-10 и более раз) превышает норму. Характерными признаками новообразования у девочек являются кровянистые выделения из половых частей, раннее развитие молочных желез и увеличение матки. В некоторых случаях наблюдаются признаки феминизации, синдром Кушинга, альдостеронизм и др. Подобные опухоли встречаются значительно чаще у девочек, чем у мальчиков. Характер и степень развития маскулинизации, обусловленной опухолью коры надпочечников, разнообразны, что в основном касается выраженности оволосения.
Вирилизация , таким образом, может быть обусловлена различными факторами: в первую очередь эндогенными, зависящими от патологии коры надпочечника (гиперплазия ее или опухоль), от некоторых видов поражений яичников (склерокистоз; вирилизирующая опухоль яичника) и только в редких случаях она является результатом экзогенных воздействий (развитие у беременной вирилизирующей опухоли, способной оказать влияние на состояние плода в смысле появления симптомов его вирилизации); прием беременной препаратов андрогенного действия: наконец, прием активных андрогенных препаратов как тестостерон-пропионат, метилтестостерон и др. с лечебной целью (например, при климактерических или дисфункциональных маточных кровотечениях, при и т. п.).
С точки зрения дифференциальной диагностики пубертатной и постпубертатной форм АГС приходится иметь в виду вирилизирующую опухоль яичников или надпочечников и .
Опухоль яичника даже небольших размеров большей частью можно определить с помощью гинекографии. Увеличение тени одного из надпочечников и измене треугольных очертаний его указывают на наличие опухоли.
Важную помощь оказывает преднизолоновая проба; падение выделения 17-КС до нормального уровня позволяет с уверенностью говорить об отсутствии вирилизирующей опухоли надпочечника. Известные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике между АГС и синдромом склерокистоза яичников.
При так называемой мягкой форме АГС симптомы вирилизации носят стертый характер; месячные иногда бывают регулярными, но имеют стойкий ановуляторный характер. Выделение 17-КС незначительно повышено. Преднизолоновая проба в подобных случаях не имеет большой диагностической ценности; более важны комбинированные пробы, например одновременная стимуляция функции яичников при подавлении функции надпочечников.
Хотя гинекография имеет определенную ценность в дифференциальной диагностике между синдромом склерокистозных яичников и АГС, однако возможны ошибки при оценке рентгенограммы органов малого таза, поскольку при АГС вследствие гипоплазии матки яичники могут казаться непропорционально увеличенными.
Как следует из вышесказанного, АГС, начинаясь в различные периоды жизни, сопровождается различной симптоматикой - от ложного женского гермафродитизма с резко выраженной вирилизацией до ановуляторной дисфункции яичников.
При сравнительно редкой форме женского ложного гермафродитизма неадреналового происхождения признаки андрогенного действия отсутствуют. Эндогенные причины происхождения такого состояния почти неизвестны, кроме того, что оно нередко встречается в сочетании с другими аномалиями развития.
При женском ложном гермафродитизме неадреналового происхождения вторичные половые признаки развиваются нормально. Внешность чисто женская, в большинстве случаев имеются менструации.
Маскулинизирующая опухоль яичника (арренобластома) может обусловить быстрое развитие дефеминизации и появление признаков вирилизации. Опухоль чаще развивается в одном яичнике, что при небольших ее размерах устанавливается с помощью рентгенографии малого таза. В ряде случаев вирилизирующая опухоль развивается в неполноценных дисгенетических яичниках.
Если раньше предполагали, что адреногенитальный синдром является результатом усиленного выделения андрогенов, то новейшие исследования показали, что это лишь вторичное явление, так как нарушается синтез кортизола из-за недостатка необходимого фермента, и поэтому кора надпочечников продуцирует вместо кортизола андрогены.
Наиболее ярко гипофункция коры надпочечников проявляется при так называемой сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, напоминающей по своим расстройствам клиническую картину болезни Аддисона.
При адреногенитальном синдроме
самым частым клиническим признаком является пигментация кожи, а также повышенная
чувствительность многих детей к инсулину и пониженное содержание сахара в крови. Эта тяжелая форма встречается примерно у небольшого числа больных и, что особенно интересно, возникает у детей с генетически мужским полом.
Первым частным проявлением заболевания являются отсутствие аппетита, затем рвота и эксикоз. Характерна усиленная потеря поваренной соли и воды; нарастающее обезвоживание приводит к нарушению объема циркулирующей крови и скорости кровотока. У ребенка возникают аритмия тахикардия, цианоз, потеря сознания, судороги. Содержание 17-КС в моче значительно повышено, а в некоторых случаях повышено и выделение эстрогенов. Основным субстратом адреногенитального синдрома с потерей солей является нарушение равновесия между натрий-диуретическим гормоном и альдостероном. Больные с простой формой адреногенитального синдрома не теряют большого количества соли благодаря выделению значительного количества альдостерона. Это ведет к удовлетворительной компенсации баланса.
Наиболее редкой является третья - гипертоническая - форма синдрома, при которой кровяное давление у детей повышается до 150/100-250/150 мм рт. ст., что в ряде случаев ведет к острой сердечной недостаточности, отекам и даже кровоизлияниям в головной мозг.
При гиперандрогении диэнцефального происхождения определяются, помимо вирильных симптомов, вегетативно-обменные нарушения.
Признаки вирильного синдрома чаще всего проявляются вскоре после вирусных и стафилококковых инфекций. При заболевании у девочек до наступления месячных отмечается ускорение полового созревания. При гиперандрогении диэнцефального происхождения у больных (в отличие от страдающих постнатальной формой АГС или ) гирсутизм менее выражен, появляются только длинные редкие волосы на подбородке, на ареолах и на белой линии живота. Нередко отмечается ожирение, а также гипертрофия молочных желез. На коже молочных желез, живота и на бедрах определяются полосы растяжения. Вес тела увеличивается, повышается окружность грудной клетки и размеров таза. Кроме того, наблюдаются множественные вегетативно-сосудистые нарушения, а также характерные изменения электрической активности мозга. Нередко уровень сахара в крови повышен.
Интеллектуальные способности у детей с адреногенитальным синдромом не ниже, а даже обычно несколько выше, чем у нормальных детей. Дети, страдающие этим заболеванием, нередко трудно вступают в контакт с окружающими, отличаясь замкнутостью и стеснительностью вследствие своего физического недостатка, который они особенно начинают сознавать в период полового созревания, например, при интенсивном оволосении, появлении угрей и др.
Идиопатический гирсутизм
Необходимо добавить, что гирсутизм у женщин не всегда бывает обусловлен избытком андрогенов; он может зависеть от повышенной чувствительности волосяных луковиц к нормальной концентрации этих гормонов в крови (так называемый конституциональный идиопатический гирсутизм). Увеличение роста волос часто отмечается в возрасте старше 40 лет и в летнее время.
Как подчеркивает М. Г. Сичинава (1973), у женщин рассматривают 3 типа гирсутизма; первый этап - с признаками вирилизации и облысения по мужскому типу и т. д.; второй тип - без признаков вирилизации, но в сочетании с себореей и акне, бесплодием, нарушениями менструального цикла; наконец, третий тип - идиопатический гирсутизм - без отчетливых патологических изменений эндокринной системы.
Таким образом, гирсутизм - это патологическое состояние, обусловленное специфическим нарушением функций какой-либо одной эндокринной железы, так как на клиническую картину могут влиять функциональные изменения и в таких органах, как печень, кожа и др.
По мнению некоторых авторов, гирсутизм может быть вызван либо избыточным образованием андрогенов, либо относительным недостатком эстрогенов. Необходимо, однако, учитывать, что стероиды группы C2i ( , кортикостероиды) могут потенциально оказывать андрогенное действие на волосяные фолликулы. У человека на циклическое выделение и могут влиять и психогенные факторы; в частности, в литературе описаны случаи возникновения гирсутизма после тяжелой психической травмы.
Самым важным из циркулирующих в крови андрогенов, влияющих на естественный рост волос, является тестостерон. Андрогенное влияние могут оказывать и другие стероиды, переходящие в процессе метаболизма в тестостерон. Повышенное содержание тестостерона у женщин с гирсутизмом является следствием либо избыточного образования надпочечниками или яичниками тестостерона, или его предшественника-андростендиола, или повышенной трансформацией на периферии слабых андрогенных стероидов, как дегидроэпиандростерон и андростендиол в тестостерон.
Кожа человека обладает способностью изменять процесс обмена вышеуказанных слабых стероидных гормонов в тестостерон. У женщин, страдающих гирсутизмом, тестостерон может быть выработан и локально: в коже или в печени при ненормальных путях обмена андрогенов. При гирсутизме высокая концентрация тестостерона в крови и коэффициент его выработки являются следствием прямой экскреции этого гормона яичниками или надпочечниками. Самыми важными фракциями 17-КС являются андростерон, обладающий андрогенной активностью, и этиохоланолон, хотя он в андронном отношении неактивен. При гирсутизме яичникового происхождения уровень 17-КС в крови и моче нормальный. При этом отмечено, что повышенноe количество тестостерона не влияет на содержание 17-КС.
На этом вопросе подробно останавливаются И. А. Мануйлова, М. Н. Кузнецова, Е. А. Богданова (1973). Указанные авторы подчеркивают, что одной из сравнительно частых причин стертой вирилизации являются врожденные нарушения синтеза гормонов яичников на почве дефекта ферментативной системы при синдроме Штейна - Левенталя. Однако, по-видимому, более частыми являются постнатальная форма адреногенитального синдрома, различные нарушения центральной регуляции функции яичников и коры надпочечников.
Таким образом, весьма различные заболевания могут клинически проявляться в виде стертой вирилизации , диагностика которой в настоящее время еще представляет значительные трудности.
В смысле дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют гормональные пробы, сущностью которых является последовательная активация или подавление функции яичников и коры надпочечников.
Существенное значение для уточнения диагноза имеют, помимо тщательного анализа семейного анамнеза, история развития заболевания, клиническая антропометрия, а также гинекологическое, рентгенологическое и гормональное обследование.
18.12.2018 0
Вирилизация у женщин
Вирилизация у женщин – это изменения синтеза гормонов у женщины, с преобладанием мужских половых гормонов. Как это происходит?
Все половые гормоны имеют общего предшественника, хорошо знакомого всем людям – холестерина. Из него образуются все стероидные гормоны: андреналин, глюкокортикодиды и половые гормоны. Цепь превращений половых гормонов начинается с синтеза прогестерона – гормона, отвечающего за созревание клеток репродуктивной системы и плода.
Необходимое количество прогестерона выходит в кровь и выполняет свои функции в организме. Остальное количество преобразуется в андрогены – мужские половые гормоны.
В свою очередь, из андрогенов образуются эстрогены, которые отвечают за рост новых клеток для того, чтобы поддерживать организм женщины в постоянной готовности к зачатию ребенка. Эстрогены являются основными гормонами молодости и женственности.
Биохимические изменения происходят по одинаковой схеме, независимо от половой принадлежности организма. Генетически обусловленная программа регулирует количественное соотношение мужского и женского начала. Женские гормоны, циркулирующие в крови мужчины, придают его организму способность регенерации тканей после травм, способствуют сдерживающим факторам иммунной защиты организма.
Симптомы вирилизации
- Гирсутизм – рост волос в типично «мужских» местах: на кончике носа и в области усов, на щеках в виде бакенбардов, в ушных раковинах и на ареолах вокруг сосков, на ногах.
- Появление акне – угревой сыпи.
- Снижение тембра голоса, огрубение его.
- Наращивание мышечной массы.
- Появление залысин.
- Уплощение молочных желез и увеличение клитора.
- Повышение полового влечения.
- Изменения внутренних половых органов женщины проявляются недоразвитием матки, отсутствием регулярных месячных. Иногда кровотечения происходят ежемесячно, но им не предшествует овуляция, поэтому такие кровянистые выделения не являются полноценными месячными.
Причиной вирилизации у женщин чаще всего служат опухоли, продуцирующие стероидные гормоны. Оперативное лечение опухолей с последующей заместительной гормональной терапией, дает стойкий положительный эффект.
Вирильный синдром или вирилизация у женщин: что это, как лечить один из видов гиперандрогении и появление мужских половых признаков
Вирильный синдром – один из типов гиперандрогении. Появление мужских половых признаков у девочек и женщин – следствие гормонального дисбаланса. Негативное явление развивается не только в пубертатном периоде и в репродуктивном возрасте, но и у новорожденных.
Отсутствие своевременной терапии создает немало проблем с формированием вторичных половых признаков, становлением менструального цикла, снижает уровень фертильности. Проявления гиперандрогении негативно сказываются на внешности. Причины, симптомы и методы лечения вирильного синдрома описаны в статье.
Общая информация
Избыток андрогенов у женщин нарушает многие процессы в организме, отрицательно влияет на состояние кожи, волосяного покрова, функционирование репродуктивной системы. Вирилизация возникает при резком увеличении концентрации тестостерона и других андрогенов. Омужествление облика женщины, изменения строения и размеров органов половой системы в сочетании с гирсутизмом, угревой сыпью создает немало проблем.
В какие периоды развивается вирилизация у женщин? Гиперандрогения формируется в период внутриутробного развития, с началом полового созревания, в возрасте 20–30 лет и у зрелых женщин. Даже во время климакса пациентки сталкиваются с гиперандрогенией на фоне гормональных сбоев.
Причины развития
Факторы, повышающие риск формирования вирильного синдрома:
- нарушение периферического обмена половых гормонов мужского типа,
- в период беременности у женщины развивается андрогенпродуцирующее новообразование,
- употребление анаболических стероидов. Желание нарастить мышцы, избавиться от излишней (по мнению женщины) жировой прослойки в сочетании с интенсивными силовыми тренировками резко повышает уровень тестостерона и других андрогенов, вирилизация организма активно прогрессирует,
- патологические процессы, повышающие общий и свободный тестостерон,
- беременная принимает препараты, содержащие андрогены,
- избыточное продуцирование дигидротестостерона и дегидроэпиандростерона,
- нарушение процесса связывания мужских гормонов с белками плазмы.
Нарушение секреции и обмена андрогенов – следствие патологий различного рода. Характерная особенность течения заболеваний – продуцирование тестостерона при опухолевом процессе.
О признаках раннего климакса у женщин и о методах лечения гормонального дисбаланса прочтите по этому адресу.
Вирилизация развивается на фоне патологий:
- склерокистоз яичников,
- опухолевый процесс вне надпочечников и яичников,
- вирилизирующая форма врожденного нарушения функций надпочечников,
- доброкачественная или злокачественная опухоль в яичниках/надпочечниках.
Вирилизация нередко сочетается с патологиями эндокринной системы. Длительный прием оральных контрацептивов, содержащих андрогены – еще одна причина формирования мужских признаков.
Симптоматика
Основные признаки вирильного синдрома:
- скелетная мускулатура формируется по мужскому типу,
- увеличивается клитор,
- малые половые губы заметно уменьшаются либо атрофируются,
- на лице, груди, спине появляется множество гнойников,
- формируется урогенитальный синус,
- резкое повышается либидо,
- голос становится более низким и грубым,
- на лице и теле активно растет волосяной покров.
Вирильный синдром в детском возрасте
Внутриутробная гиперандрогения – опасное явление, провоцирующее развитие псевдогермафродитизма. Причина – дисфункция коры надпочечников. В тяжелых случаях медикам сложно определить пол новорожденного. Для уточнения назначают генетическую экспертизу: сочетание хромосом YX – признак мужского пола, ХХ – женского.
При гиперандрогении врожденного типа у плода женского пола наружные половые органы формируются по мужскому типу: клитор гипертрофирован, вход во влагалище меньше допустимых размеров, находится близко к отверстию мочеиспускательного канала, увеличенные половые губы похожи на мошонку
Важно начать своевременное гормональное лечение, чтобы избежать тяжелых осложнений и нарушений репродуктивной функции в будущем. При отсутствии коррекции половые органы у девочки по мере взросления будут напоминать мужские. После 2 лет появляются другие внешние признаки гиперандрогении: заметны волосы на лобке, в 8–9 лет волосяной покров активно растет на лице. Позже развиваются другие признаки вирилизации: низкий тембр голоса, угревая сыпь, гиперпигментация эпидермиса. В подростковом возрасте ярко выражены дополнительные проявления вирильного синдрома: таз узкий, надбровные дуги массивные, плечи широкие, мышцы хорошо развиты, повышена выносливость.
В чем опасность вирилизации для женщин
Гиперандрогения негативно сказывается не только на внешности, но и на репродуктивной функции. При отсутствии грамотного и комплексного лечения женщина сталкивается с множеством проблем: снижается социальная адаптация, затруднен поиск сексуального партнера, возникают сложности с уровнем фертильности.
Нарушения на фоне вирильного синдрома:
- ановуляция,
- бесплодие,
- скудные и редкие менструации,
- невынашивание беременности,
- прогрессирование гирсутизма,
- развитие алопеции,
- повышенная сальность кожи,
- увеличение площади, покрытой угревой сыпью,
- уменьшение размера либо атрофия молочных желез,
- психологические проблемы.
О симптомах опухоли гипофиза у женщин, а также о методах устранения образования узнайте из этой статьи.
Диагностика
Признаки вирильного синдрома ярко выражены, сложно спутать проявления гиперандрогении с симптомами других заболеваний. Акне в сочетании с гирсутизмом, огрубением голоса, изменение внешности по мужскому типу, нарушение размера наружных половых органов – повод для консультации с эндокринологом и гинекологом.
Пациентка сдает анализ на тестостерон общий и свободный. Важно уточнить уровень ДЭАС-сульфата и дигидротестостерона, эстрогенов, гормонов гипофиза. Обязательно провести МРТ и УЗИ надпочечников, яичников для уточнения характера опухолевого процесса. Важно обследовать гипофиз с применением компьютерного томографа. При подозрении на злокачественное новообразование проводят биопсию клеток из пораженной зоны.
Направления терапии
При выявлении опухолевого процесса в эндокринных железах назначают операцию. Иссечение новообразования – обязательный шаг: даже доброкачественная опухоль со временем может перерождаться в рак. Пока новообразование продуцирует дополнительную порцию андрогенов, невозможно восстановить гормональный фон, стабилизировать уровень половых гормонов.
Склерокистоз яичников – повод для назначения гормонального лечения с применением гестагенов и эстрогенсодержащих составов, чтобы нормализовать цикл. В тяжелых случаях проводят оперативное вмешательство.
При врожденном нарушении работы надпочечников эндокринолог назначает гормональную терапию. На протяжении определенного периода женщина получает глюкокортикоиды. Дозировку препаратов для стабилизации функций надпочечников, устранения симптомов гиперандрогении врач подбирает строго индивидуально.
Вирилизация – что это такое?
Вирилизация – это состояние у женщин, связанное с избытком мужских половых гормонов (андрогенов). Симптомы могут наблюдаться уже у новорожденных девочек или появиться позже. В тяжелых случаях вирилизация приводит к бесплодию, нарушению строения наружных половых органов и т. д.
Причины появления мужских черт у женщин
Андрогены вырабатываются и у женщин, и у мужчин. Обычно у представительниц слабого пола этих гормонов совсем немного.
Увеличение концентрации андрогенов происходит по следующим причинам:
- доброкачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона),
- злокачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона),
- доброкачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона),
- злокачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона),
- склерокистоз яичников,
- врожденная дисфункция коры надпочечников (вирилизирующая форма),
- опухоль вне яичников и надпочечников (с секрецией андрогенов).
Кроме того, вирилизация может появиться у женщин при поступлении андрогенов извне. Например, девочка внутриутробно может получить мужские черты, если ее мать имеет андроген-секретирующую опухоль или принимает андрогены.
У девушек и женщин синдром гиперандрогении иногда связан с лечением половыми стероидами. Тестостерон пропионат, метилтестостерон и их аналоги могут быть назначены при дисфункциональных и климактерических кровотечениях, фибромиоме матки, анемии. Вероятно, спортсменки могут самостоятельно принимать подобные препараты с целью улучшения результатов тренировок.
Вирилизация у детей
У новорожденных девочек внутриутробная гиперандрогения проявляется псевдогермафродитизмом. Это значит, что наружные половые органы по строению похожи на мужские. У таких девоче к к литор сильно гипертрофирован и напоминает половой член, половые губы увеличены и напоминают мошонку, вход во влагалище резко сужен и расположен очень близко к уретре. Основная причина синдрома у детей – врожденная дисфункция коры надпочечников. В ряде случаев вирилизация настолько сильная, что определить пол ребенка сложно. Тогда проводится генетическая экспертиза. У девочек определяют две Х хромосомы, а у мальчиков – X и Y.
Если девочку с такими нарушениями не лечить, то ее половые органы со временем будут все больше напоминать мужские. К 2–5 годам на лобке начинают появляться волосы, к 8 годам – на лице. Кроме того, наблюдается гиперпигментация кожи, угри, снижение тембра голоса.
У детей и подростков строение скелета может приближаться к мужскому типу:
- узкий костный таз,
- широкие плечи,
- выраженные надбровные дуги и т. д.
Если синдром развивается у взрослых
Если гиперандрогения впервые появляется во взрослом возрасте, то внутренние и наружные половые органы выглядят нормально. Они уже полностью сформированы к началу заболевания. Иногда наблюдается небольшая гипертрофия клитора. Телосложение также меняется незначительно. Может иметь место перераспределение подкожно-жировой клетчатки (уменьшение слоя на ягодицах и бедрах, увеличения – в области талии и плечевого пояса).
Симптомы вирилизации у взрослых:
- угревая сыпь,
- повышенная работа сальных желез,
- облысение,
- истончение и поредение волос,
- избыточный рост волос на лице и теле,
- бесплодие,
- отсутствие овуляций,
- самопроизвольные аборты,
- нарушение менструального цикла,
- атрофия и заболевания молочных желез.
Как диагностируют синдром
У новорожденных и детей диагноз можно заподозрить на основании осмотра наружных половых органов. У взрослых женщин основное внимание уделяют менструальному циклу, росту волос на лице и теле, облысению.
Если у девочки или женщины предполагается гиперандрогения, то требуется внимательное обследование.
- педиатры,
- эндокринологи,
- гинекологи и врачи других специальностей.
Для подтверждения синдрома требуется исследовать кровь на андрогены. Кроме того, оценивают уровень эстрогенов, гормонов гипофиза (гонадотропинов). Далее выполняют УЗИ надпочечников, малого таза, томографию гипофиза.
Лечение синдрома гиперандрогении
Лечение вирилизирующих опухолей (яичников, надпочечников, другой локализации) – оперативное. Новообразование нужно удалить обязательно, так как оно не только меняет внешность женщины, но и повышает риск онкологических болезней, само склонно к перерождению.
Если причина вирилизации другая – эндокринолог, гинеколог или педиатр подбирают адекватную терапию.
При врожденной дисфункции коры надпочечников, например, требуется ежедневный прием синтетических глюкокортикостероидов в нужной дозе.
При склерокистозе требуется гормональное лечение эстрогенами и гестагенами для восстановления цикла или хирургическое вмешательство.